Cáncer de Esófago

Hay ciertos aspectos importantes sobre la epidemiología como que la incidencia de cáncer no es baja, y Chile y otros países en desarrollo tienen alta incidencia y se asocia a estratos sociales bajos. Por lo que se asocia a tipos de nutrición, desnutrición en etapas infantiles, mala alimentación o tóxicos podrían tener relación. No afecta normalmente a estratos sociales alto. Se da mayoritariamente en hombres. 90% de las veces es de Células Escamosas. Las cel derivadas del ectodermo (escamosas) son más sensibles a la radioterapia, mientras que los más glandulares (adenocarcinoma) son más sensibles a la quimio. También hay otros tipos de cáncer que tendrán distinta evolución según su agresividad.

Ha habido un aumento de los adenocarcinoma, que es una displasia probablemente generada por RGE, esto se ve normalmente en los 2/3 distales. Aún así es muy baja la incidencia de adenocarcinoma por RGE (5% de los casos graves de RGE). Los cánceres de esofago (general) de 1/3 sup, son raros, en general son más comunes los de 2/3 inferiores y en adenocarcinoma es más común en tercio inferior.

Diagnóstico: 14-21 % T1 38-60% T2 50% tienen lesiones irresecables por metástasis.

Esto indica que al diagnostico de cáncer el grado de penetración ya es importante. Entonces el proceso ya es más avanzado. El estado actual es que se diagnostica es estados avanzados y da en los pobres.

Como tratar de disminuir? enseñando factores de riesgo para disminuir estos.

Es principalmente ambiental, no hay relación genética.

Como mejorar la pesquisa? realizando screening (muy caro), estableciendo grupos de riesgo (mas económico), que está asociado a los factores de riesgo, a ellos les hacemos EDA, en teoría todos deberíamos tener EDA. Solo inducir a gente con factores de riesgo cada 1-2 años.

Sintomas conocidos, la disfagia primero (74%), esta requiere una pérdida del lumen de 75% que ya es un estado grave, odinofagia (17%), RGE (21%), baja de peso (50%) importante objetivarla, truco es el cinturon. Una baja de IMC de mas del 10% es un indicador de mal pronostico (puede ser disminucion en la alimentacion o por aumento del metabolismo)

No relacionado con intensidad, es variable, pero con el tiempo aumenta el riesgo de esofago de barrett. Se requiere diagnostico histologico, no solo imagenologico. el RGE no es un tema que interese mucho en la comunidad.-

Hay que tratar el cáncer, la decisión se relaciona con el hallazgo realizado, primero hay que etapificar para ver la posibilidad de resecabilidad. de I a III si se puede hacer tto quirurjico. Objetivo es el R0. En el contexto de no alcanzar el R0 es que nacieron las terapias adyuvantes, que permiten la posibilidad de mejorar este R, como la radioterapia. Luego del tto hay que hacer un seguimiento viendo un periodo libre de enfermedad (por lo menos 5 años). Lo primero que hay que ver es si es operable el tumor y de su aspecto local, su TNM.

También se realiza un TAC de torax, abdomen y pelvis, buscando compromiso mediastinico, tumores pequeños en pulmones, compromiso del T y metastasis aislada. La endosonografía, es una eco donde la camarita va en la punta del endoscopio, es el Gold-Standar para estudio de imagen del T en cáncer esofagico. El PET scan es una tomografia por emisión de positrones, con un colorante indica las zonas de crecimiento celular, coloreando mas estas zonas, mide consumo de energía, es de los mejores examenes para identigicar la actividad tumoral en el mediastino, ayuda a ver el N (compromiso ganglionar)

Tratamiento:

El tto coadyuvante puede ayudar a mejorar la resecabilidad del cáncer, por eso quimio+radio se potencian, generando mayor sensibilidad. La radioterapia perioperatoria es muy importante. En etapa I la radioterapia es poco común, pero de la II a la IV (aqui en paliacion) es muy común el uso de esta.

El tratamiento quirúrgico: Hay que recordar que el esófago tiene 3 porciones, una cervial, una toracica y otra cardial. Se puede extraer por cervicotomia o toracotomia, laparotomia tambien sirve, tambien por abdomen(transhiatal). Se abre el torax por lado derecho (a la izquierda esta la aorta) la extraccion va a depender de a que zona se quiere acceder. Pero al cortar el esofago hay que restituir el transito, y dependiendo de esto se usan las tecnicas antes mencionadas. Ejemplo, se sube el estomago y se comunica con esofago cervical. aparecio la version transhiatal, en donde se hace la cervicotomia y la laparotomia, pero no la toracotomia y el cirujano con los dedos tracciona el esofago a ciegas.

TTo quirurjico: Extirpar el esofago, el cruce por el diafragma es una estructura complicada en la resección del esófago. Si hablamos de los de tercio proximal, el de la región proximal es practicamente irresecable, por las estructuras asociadas, actualmetne es una estapa avanzada sin alternativa quirurjica. Extirparlo es relativamente fácil, al no tener vasos importantes directamente asociados, se puede traccionar sin necesidad de ligar vasos. La complicacion es la existencia del hiato esofagico, para la reseccion distal hay que romper este hiato. esofago toracico se llama operacion de esofago puro, y al pensar en región distal se extrae parte del estomago (se plantea al extraer el cardias). Cuando se habla solo del esofago toracico se realiza una reconstitución.

Dentro de la extirpación de esofago cervical, de poca incidencia, es practicamente irresecable, si se encuentra por ejemplo, cercano a la laringe, porque habria acercamiento a estructuras muy nobles del cuello y compromtería la vía aerea, por lo tanto un Ca cervical es una etapa avanzada sin cura. A nivel mediastinico hay mucha irrigación, pero no directa de vasos importantes, y de arterias de pequeño calibre, lo que facilitaria su extirpación, al ser el único organo que se puede traccionar y sacar sin hacer ligaduras, y su hemorragia es bastante autolimitante. Finalmente la transhiatal, cuando se extrae la region distal del esofago, se debe agrandar este hiato y romperlo para extraer el esofago. Se habla de extirpación de esofago puro, para esofago toracico, y para esofago distal con union gastroesofagica, se habla de extirpación conjunta de estómago. Cuando se extrae solo el esofago toracico se habla de reconstitución, manipulando el estomago.-

Estas tecnicas hoy estan apoyadas por cirugia minimamente invasiva, evitando la apertura extensa del torax y abdomen, apoyandose con camaras de vision. En terminos practicos no hay grandes diferencias en la sobrevida de estas tecnicas.-

Siempre hay que tener un patrón en relación al tto. ahi se habla de 4 estandares; Resecabilidad, mortalidad, complicaciones y sobrevida. Las complicaciones se dividen en quirurjicas (hemorragias, ...) y medicas (infartos, pneumonia, etc). Es una cirugia compleja de alta mortalidad, realizada por un grupo reducido de medicos. Generablemente tienen pesima sobrevida a 5 años.

Por lo tanto el cáncer de esofago aun es una patología frecuente en nuestro medio, es de diagnostico tardio, no hay screening poblacional costoeficiente, generalmente se pesquiza en etapas avnazadas con grandes complicaciones quirurgicas, por eso hay mucho cuidado paliativo en este cancer. El sintoma cardinal? Afagia-Disfagia. Objetivo de los cuidados paliativos.

El cancer mata al paciente consumiendolo poco a poco, parte por disfagia y sigue a la afagia. No se extrae el tumor en la paliación porque la mortalidad es altisima. se busca paliar la afagia con cirugia rxt y qxt y endoscopia. La cirugía permite yeyuno/gastrostomia, para nutrir de forma parenteral, no se le hace nada al tumor, se busca que "coma" por otra parte . Tambien se usan procedimientos endoscopicos, como el uso del stent (hay diseños para esofago y colon), requiere una condición, tiene que existir la posibilidad de que pase algo. También sirven la dilatación y el láser.

Como se pesquisa? por grupos de riesgo o endoscopia ante la sospecha.

El seguimiento post resección cada cuanto tiempo es? Importante el seguimiento oncologico, en terminos generales aparecen mas precozmente que tardiamente, controles deberian ser más frecuentes en los primeros 2 años, cada 3-6 meses, luego cada 6 meses o un año.

Principal complicación R0 = Recidiva. en recidiva no se puede reoperar porque generalmente compromete estructuras irresecables.-

Como se controla? unicamente con examenes de lab generales y clínica del paciente. Lo segundo es preguntar cosas.- Importante ir midiendo peso.