SEMIOLOGÍA RESPIRATORIASEMIOLOGÍA RESPIRATORIA: : TOS – EXPECTORACIÓN TOS – EXPECTORACIÓN HEMOPTISIS – VÓMICA HEMOPTISIS – VÓMICA

Dr. Delfin Gavilano BulejeDr. Delfin Gavilano BulejeMédico NeumólogoMédico Neumólogo

Enero, 2012Enero, 2012

Universidad Ricardo PalmaUniversidad Ricardo PalmaFacultad de Medicina HumanaFacultad de Medicina Humana

Introducción a la clínicaIntroducción a la clínica

TOSTOS

Definición: Es un acto voluntario, o bien Definición: Es un acto voluntario, o bien

un acto reflejo, caracterizado en ambos un acto reflejo, caracterizado en ambos

casos por una inspiración profunda casos por una inspiración profunda

seguida de una sacudida espiratoria seguida de una sacudida espiratoria

brusca a través de la glotis, la que al brusca a través de la glotis, la que al

principio esta cerrada, lo que permite el principio esta cerrada, lo que permite el

ruido característico y la expulsión de ruido característico y la expulsión de

aire a presiónaire a presión..

SINTOMAS RESPIRATORIOSSINTOMAS RESPIRATORIOS

TOS

ES EL MOTIVO DE CONSULTA MÁS FRECUENTE•Manifestación capital de la semiología respiratoria.•Es inespecífica.•Es un reflejo que involucra el piso del IV ventrículo y las porciones dorsal y superior de la médula espinal.

SEMIOLOGIA DE LA TOS.SEMIOLOGIA DE LA TOS.•Tiempo de evolución.

•¿A que le atribuye el comienzo?.

•¿Presenta expectoración?

• Intensidad.

•Horario y periodicidad de la tos.

•¿Con que aumenta y con que disminuye?

•¿Ha tomado algún medicamento?

•Síntomas que se agregan.

TOSTOS

CAPITULO RESPIRATORIOCAPITULO RESPIRATORIO

MECANISMO DE LA TOSMECANISMO DE LA TOS::

CAUSAS DE LA TOS:CAUSAS DE LA TOS: La causa más común de la irritación bronquial es La causa más común de la irritación bronquial es

el cigarrillo el cigarrillo El esputo se presenta en el 90% de los que tienen El esputo se presenta en el 90% de los que tienen

tos persistente tos persistente La tos y el esputo son persistentes en fumadores La tos y el esputo son persistentes en fumadores La tos crónica siempre debe estudiarse La tos crónica siempre debe estudiarse Los cambios abruptos del patrón de tos deben ser Los cambios abruptos del patrón de tos deben ser

evaluados evaluados Los cambios mínimos en el patrón de la tos Los cambios mínimos en el patrón de la tos

pueden se debidos a enfermedades infecciosas pueden se debidos a enfermedades infecciosas crónicas crónicas

La tos y el esputo son manifestaciones La tos y el esputo son manifestaciones importantes en la bronquitis crónica importantes en la bronquitis crónica

El mecanismo de la tos tiende a ser inefectivo en El mecanismo de la tos tiende a ser inefectivo en el enfisema (el aire se queda atrapado en el el enfisema (el aire se queda atrapado en el pulmón y no se va a poder expulsar/enfermedad pulmón y no se va a poder expulsar/enfermedad obstructiva).obstructiva).

TOS SECA VS TOS SECA VS PRODUCTIVAPRODUCTIVA

TOS AGUDA VS CRONICATOS AGUDA VS CRONICA

•Color transparenteColor transparente•Purulenta: Purulenta: A A – – VV•Color rojo o caféColor rojo o café•Amarilla no Amarilla no “purulenta”“purulenta”•BroncorreaBroncorrea•HemoptisisHemoptisis•VómicaVómica

Infecciones AgudasInfecciones Agudas

Asma, Edema Asma, Edema pulmonar pulmonar

TEP, Coqueluche,TEP, Coqueluche,

Cuerpo extrañoCuerpo extraño

Bronquitis crónicaBronquitis crónica

Asma, Tumores, Asma, Tumores, TBCTBC

Bronquiectasias, Bronquiectasias, RGERGE

Enf. Interticiales, etcEnf. Interticiales, etc

Reflejo de la tosReceptores V. Aferentes Centro Tos V. EferentesVías aéreas Vago (inerva

Laringe laringe y arbolTraquea Vago Traqueobronquial)Bronquios

Otros Nariz Reg. Dorsolateral S. Paranasales Trigémino del bulbo, separado Faringe Glosofaringeo del C. RespiratorioOido Vago Frénico y otrosPleura N.motores

medularesPericardio (I. Diafragma y musc.Diafragma Frénico espiratorios)

Centros Superiores

Reflejo de la tos

ESTÍMULOS • Infecciosos Infecciones virales

Inf. Bacterianas altas (sinusitis, bronquitis)

bajas (neumonía)• Inflamatorios Asma, alveolitis, drogas

Gases irritantes (humo tabaco)• Neoplásicos Ca laringeo, bronquial, pleural• Cuerpo extrañoAspiración (RGE), Partículas (C.Amb.)

• Psicógenos Alteraciones de personalidad (jóvenes)

Tos requiere indemnidad de:

• Vía aferente Alt en trauma o anest tópica• Control central Alt en enf. Neurológica, sedantes,

hipertermia voluntaria:p.ej. dolor de fracturas costales o cirugía

• Vía eferente: Alt de presiones y flujosnervios espinales Alt producción de mucusmúsculos resp.vía aérea Alt de anatomía de la vía aérea

• Efector Alt en enf. Neuromusculares Debilidad muscular: <P <flujos<área de sección EPOC: flujos lentos

Tos Inefectiva

Efectos deletéreos en sistema respiratorio

Acumulación de secreciones

Atelectasias

Infección

Complicaciones de la Tos

• En pacientes la complicaciones de la tos, es evaluada

dependiendo de los sistemas comprometidos (cardiovascular,

constitucional, gastrointestinal, genitourinario, músculo

esquelético, neurológicas, psicológica y complicaciones de la

piel)

• Que pueden llevar a disminuir la calidad del vida del enfermo.

• Los pacientes con tos deberían tener una evaluación

diagnóstica de la causa de la tos, para mitigar o prevenir estas

complicaciones.

Complicaciones de la tos

• Menores: CEG (si interrumpe el sueño) Náusea, vómitos Cefalea Incontinencia

• Mayores: Fracturas costales Dolor muscular Neumotórax retono venoso (semeja Valsalva)--síncope tono vagal: bradiarritmias

Tos AgudaTos Aguda

Dx que compromete la vida del paciente

Historia, exámenes e investigaciones

Dx que no compromete la vida del paciente

INFECCIOSA Exacerbación de una condición preexistente

Bronquiectasia

Asma

Medio ambiente/ Ocupacional

Neumonía, exacerbación severa de Asma o EPOC ,PE , Falla cardiaca, otras enfermedades serias

Tos CrónicaTos Crónica

Investigaciones a considerar

Investigación y tratamiento

Una causa de tos es sugerida

Historia, exámen y Rx de Tórax

Fumadores

Descontinúa

No responde

Inadecuada respuesta a la optima Rx

Inadecuada respuesta a la optima Rx

- Síndrome de la Tos de Vías Aéreas Superiores( UACS )Tratamiento Empírico

- ASMAEvaluado idealmente ( Espirometría, reversivilidad al broncodilatador,reto de la irritación bronquial) ó trata-miento empírico-

- Bronquitis Eosinofílica No AsmáticaIdealmente evaluado por esputo coneosinofilia o tratamiento empirico

- Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico ( GERD )Tratamiento Empírico

Tos CrónicaTos Crónica

Monitorización de 24 horas de Ph esofágico.Endoscopía ó Evaluación VideofluoroscópicaEsofagogramaBroncoscopíaEcocardiogramaConsiderar otras causas de tosImágenes de senos

Investigaciones a considerar:

Consideraciones importantesGenerales:- Optimizar terápia para cada Dx.- Chequear compliance- Debido a la posibilidad de múltiples causas mantener todo el tratamiento parcialmente efectivo.

Células Globet

Capa Epitelial

Sábana Mucociliar

Vaso Sanguíneo Glándula

Bronquial

Fibras Nerviosas Parasimpáticas del VagoMúsculo Bronquial

Fibras Nerviosas del Simpático

Capa - GELCapa Sol

CILIOS

EXPECTORACIÓN

Definición: Es la secreción del aparato respiratorio que se expulsa al exterior por medio de la tos. En dependencia de las características del esputo se facilita el diagnóstico.

Tipos de esputo (expectoración)

Esputo mucoso: formado por moco, y traducen la existencia de una hipersecreción de las vías respiratorias, concretamente de las glándulas de la mucosa bronquial, p.ej. por causa del tabaco.

Esputo purulento: formado fundamentalmente por pus, y que indican la mayor parte de las veces procesos infecciosos de vías respiratorias (vías aéreas y pulmón).

Esputo muco-purulento: formado por moco y pus; una mezcla de los dos anteriores.

Esputo herrumbroso: formado por mezcla de pus y sangre

modificada, o sea que ya lleva un tiempo almacenada en el

foco de la infección, y tiene un tono más oscuro. Es un signo

“patognomónico” de neumonía.

Esputo hemoptoico: formado por sangre,

independientemente de la cuantía (puede ser con puntos de

sangre, hebras o toda cubierta de sangre). Tiene un color rojo

vivo.

HEMOPTISIS

Definición:

Expectoración con sangre procedente de las vías

aéreas subglóticas, que se expulsa con la tos.

Incluye desde la expectoración con estrías de

sangre hasta la expulsión de sangre franca de

forma masiva.

Va precedido de una sensación de gorgoteo y de

calor retroesternales. La sangre es roja y

espumosa.

• Es de las situaciones clínicas más dramáticas que el médico

enfrenta, y

• despierta emociones que el tiempo y la experiencia no logran borrar.

Lo primero es transmitir serenidad al paciente y a la familia, sin

perder la propia.

• La causa de la hemoptisis puede deberse a hemorragias bronquiales

o alveolares.

• El mecanismo en las de origen bronquial es la rotura de vasos

previamente sanos, como en el carcinoma bronquial, o de vasos

anormales, dilatados y recién formados, como en las

bronquiectasias y la tuberculosis.

• En las hemorragias de origen alveolar se rompen capilares o hay

trasudado de sangre sin solución de continuidad en el endotelio.

• El proceso evoluciona hacia necrosis y por lo tanto aparecen

cavidades que al formar abscesos pueden alojar aneurismas de

Rasmussen.

• Para entender mejor el origen de las hemoptisis conviene

recordar que en el pulmón hay dos circulaciones: sistémica y

pulmonar. La circulación sistémica forma parte del sistema

aórtico y por lo tanto tiene presión elevada, que corresponde a

las arterias bronquiales. La circulación pulmonar tiene presión

mucho menor y está formada por las ramas de la arteria

pulmonar.

• A veces se puede definir de cuál circulación proviene la sangre:

la hemoptisis originada de las arterias bronquiales en general es

abundante, puede ser sangre fresca o no, saturada o no, con

esputo o sin éste. Ocurre en las bronquiectasias, la estenosis

mitral y en las fístulas arteriovenosas. Si la sangre proviene de

ramas de la arteria pulmonar, casi siempre el volumen es menor.

• Ocurre en las neumonías, bronconeumonías, abscesos,

bronquiectasias, micetoma. Si proviene de la arteria bronquial.

• En tanto que si el origen de ramas de la arteria pulmonar, se debe

a problemas generalmente de origen cardiaco.

Clasificación

La clasificación más usada de acuerdo al volumen de la hemoptisis es:– Leve: menos de 30 mL/24 horas– Moderada: de 30 a 200 mL/24 horas– Severa: de 200 a 500 mL/24 horas– Masiva: mayor de 600 mL/día o una pérdida de

150 mL/hora.

VÓMICAVÓMICA

Definición: Es la expulsión brusca al exterior por

la boca (generalmente acompañado de tos) del

líquido que ha entrado por las vías respiratorias.

Ese líquido que se expulsa puede ser:

– Líquido hidatídico: si tiene quiste hidatídico y se le

rompe el quiste, pasando el líquido a vías respiratorias.

– Pus: que haya estado dentro de un absceso (foco

infeccioso que tiene pus) dentro del pulmón y este se

rompa.

Anamnesis útil para Anamnesis útil para diagnósticodiagnóstico

Siempre (>15 días) Productiva Siempre (>15 días) Productiva TBCTBC

Si fumaSi fuma Bronquitis Bronquitis crónicacrónicaSi fuma + exp. HemoptoicaSi fuma + exp. Hemoptoica CáncerCáncerSi broncorrea y matutina Si broncorrea y matutina BronquiectasiasBronquiectasiasSi sibilancias y OBDSi sibilancias y OBD Asma Asma

Si descarga posteriorSi descarga posterior SinusitisSinusitis

Si pirosis y regurgitaciónSi pirosis y regurgitación Aspiración y RGE Aspiración y RGE

Si HTASi HTA ¿ IECA ? ¿ IECA ?