SEGUROS

Una consumidora denuncia a una aseguradora por negarse a otorgar la cobertura de los gastos mdicos derivados del tratamiento de una malformacin arteriovenosa cerebral.

En su defensa, la aseguradora alega que el contrato excluye expresamente de su cobertura a las enfermedades congnitas, como la padecida por la consumidora.

La Sala verifica que la aseguradora brind cobertura de la enfermedad de la denunciante en dos oportunidades previas, renov anualmente la pliza y continu cobrando las primas. Por tanto, determin que al margen de que la enfermedad haya podido estar excluida inicialmente, debido a los hechos antes descritos, un consumidor puede entender que ha operado una modificacin de las condiciones originalmente pactadas.

Ver: Resolucin 0334-2011/SC2-INDECOPI

EXPECTATIVAS GENERADAS EN LOS CONSUMIDORES POR LAS ASEGURADORAS, AL MARGEN DE LAS EXCLUSIONES PACTADAS

Las normas de proteccin al consumidor no prohben la estipulacin de facultades que faculten al proveedor a efectuar modificaciones al contrato, incluso si ello le permite sustraerse de sus obligaciones o perjudicar al consumidor, pero en ambos casos se exige que el consumidor consienta de manera indubitablemente clara la modificacin que se pretende efectuar y que haya sido informado de sus consecuencias, slo as se puede arribar al consentimiento explcito e informado del consumidor.

Ver:Resolucin 1603-2011/SC2-INDECOPIResolucin 1041-2012/SC2-INDECOPI

Por ser contratos aleatorios en los que tanto el asegurado como el asegurador estn sometidos a una contingencia que puede representar para uno una utilidad y para el otro una prdida, la posibilidad de modificar cualquier condicin sin consentimiento puede afectar la naturaleza misma del seguro.

Contratos de seguroMODIFICACIN UNILATERAL DEL CONTRATO DE SEGURO

En caso la compaa aseguradora, dentro de los 30 das siguientes a la presentacin de la solicitud del asegurado, no haya denegado la cobertura reclamada, el siniestro se entender consentido y por tanto se encontrar obligada a pagar la indemnizacin pactada de acuerdo a lo dispuesto por el artculo 332 de la Ley 26702.Ver:Resolucin 1568-2010/SC2-INDECOPIResolucin 1278-2011/SC2-INDECOPI

Las obligaciones del corredor de seguros implican adems de la intermediacin en la contratacin del seguro y la asistencia en caso de siniestro, brindar informacin al asegurado o contratante del seguro, en forma detallada y exacta, sobre las clusulas del contrato, especialmente respecto a las coberturas, exclusiones, deducibles y plazos. Sus obligaciones no podrn extenderse a elementos sustantivos propios del contrato de seguro, tales como la calificacin del siniestro u otorgamiento de coberturas, pues corresponden exclusivamente a la empresa de seguros emisora de la pliza.

Ver:Resolucin 1568-2010/SC2-INDECOPIResolucin 0174-2012/SC2-INDECOPI

CONSENTIMIENTO DEL SINIESTRO OBLIGACIONES DE LOS CORREDORES DE SEGUROS

Los terceros afectados en los seguros de responsabilidad civil tienen la calidad de consumidores en los trminos del Cdigo. En efecto, si bien el tomador fue quien contrat el seguro y ve liberado su patrimonio del pago que tendra que tendra que realizar por concepto de responsabilidad civil, es el tercero quien en ltima instancia recibe la indemnizacin a la que el tomador se vio exonerado de pagar.

Dicha conclusin se ve respaldada en el hecho de que el tercero en el seguro de responsabilidad civil puede verse afectado ante el incumplimiento de las obligaciones por parte de la compaa aseguradora. Por ejemplo, la falta de atencin a sus requerimientos de informacin y la negativa injustificada a la cobertura. Cabe precisar que en este ltimo supuesto, dada la naturaleza de los seguros de responsabilidad civil, el amparo de las denuncias se sujetar a que previamente exista un pronunciamiento judicial o arbitral que determine que el asegurado es civilmente responsable por los daos y perjuicios sufridos por el tercero y que fije la cuanta de la indemnizacin a pagar.

Ver:Resolucin 1043-2013/SPC-INDECOPIResolucin 1044-2013/SPC-INDECOPI

TERCERO AFECTADO EN LOS SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVIL

II. SOAT y CAT

El artculo 34 del Reglamento del SOAT establece cuales son los beneficiarios de la indemnizacin por muerte en orden de precedencia. Por lo tanto, slo las personas naturales mencionadas en dicha norma pueden ser eventuales denunciantes por negativas de cobertura de SOAT, siendo incorrecto que se considere como denunciante a una sucesin intestada.

Documentacin exigibleLa declaratoria de herederos o la declaracin jurada, slo es exigible para acreditar la preferencia en el derecho de acceder a la indemnizacin. Cuando se presenta el primer beneficiario en el orden legal de preferencia, no es exigible ni siquiera la declaracin jurada pues no existe prioridad alguna a acreditarse.

Ver: Resolucin 1654-2010/SC2-INDECOPI

INDEMNIZACIN POR MUERTE: BENEFICIARIOS Y DENUNCIANTES

El derecho a recibir una indemnizacin por incapacidad temporal derivado del SOAT, no est condicionado a la edad o situacin laboral de la vctima del accidente de trnsito, es decir, no debe considerarse como presupuesto para la percepcin de dicho beneficio que la persona se encuentre laborando al momento del siniestro.

Ver: Resolucin 0779-2010/SC2-INDECOPI

Conforme al Reglamento del SOAT, si las aseguradoras tienen alguna discrepancia respecto del diagnstico que presenta el beneficiario del SOAT, deben cuestionar dicho documento ante el Instituto Nacional de Rehabilitacin dentro del plazo de diez das de conocido el diagnstico. De no hacerlo, estn obligadas a pagar la indemnizacin respectiva, pues el siniestro qued consentido. Similar tratamiento tienen las observaciones a las liquidaciones de gastos mdicos que presenten el beneficiario o centro de salud.

Ver: Resolucin 1441-2009/SC2-INDECOPI

INDEMNIZACIN POR INCAPACIDAD TEMPORAL O INVALIDEZ PERMANENTE: NATURALEZA Y PLAZO PARA CUESTIONAR DOCUMENTOS PRESENTADOS

La Sala considera que el artculo 17 del Reglamento del SOAT, que regula la colisin de dos vehculos donde slo uno de ellos tiene dicho seguro, establece la obligacin de la empresa aseguradora del vehculo que s tiene SOA, de cubrir las lesiones corporales y muerte de los ocupantes del mismo y de los terceros no ocupantes, teniendo tambin esta ltima condicin los ocupantes del otro vehculo interviniente que no cuenta con SOAT.

El artculo 17 del Reglamento SOAT no establece una responsabilidad civil solidaria de la aseguradora, sino la obligacin a cargo de esta, en una etapa previa, de otorgar cobertura inmediata a las vctimas ocupantes del vehculo que no contaba con SOAT, teniendo el derecho de repeticin contra propietario, conductor y prestador del servicio de transporte, quienes s son considerados de manera expresa como responsables civiles solidarios.

Ver: 3654-2012/SPC-INDECOPICOLISIN DE DOS VEHCULOS: OCUPANTES DEL VEHCULO SIN SOAT

Un consumidor denunci que una Afocat se negaba a entregarle la indemnizacin por invalidez permanente que le corresponda, alegando que haba pagado gastos mdicos superiores al lmite legal de 5 UIT y por lo tanto poda compensar dicho monto.

La Sala estableci que para que la compensacin, como mecanismo de extincin de las obligaciones, pueda presentarse, era necesario que existan deudas, lo que no suceda en el caso de autos. En efecto, si bien la Afocat efectu el pago en exceso por concepto de gastos mdicos, ello fue en virtud de una liberalidad puesta en prctica debido al delicado estado de salud del denunciante.

Un consumidor colocado en la circunstancia del denunciante esperara legtimamente que el proveedor denunciado, tras haber realizado un pago en exceso por concepto de gastos mdicos por los motivos sealados, no pretenda compensar su deuda descontando el monto de lo que le debe por concepto de indemnizacin por invalidez permanente, mxime si se considera que los gastos mdicos y este son conceptos independientes.

Ver: Resolucin 876-2013/SPC-INDECOPIPAGOS EN EXCESO