CLASE 1 OFTALMOLOGÍAAnatomía y fisiología visual, semiología,

óptica y refracción.¿Qué es la Oftalmología?

Especialidad Médico-Quirúrgica de 3 años de duración, no solamente damos lentes sino que también realizamos cirugías.

La oftalmología es una gran especialidad cuyo conocimiento ha aumentado mucho vertiginosamente sobretodo en los últimos 30 años y eso ha permitido el desarrollo de subespecialidades de 1-2 años de duración, para enfocar la mayor cantidad de conocimiento de los últimos años. Hay subespecialidades en diferentes áreas: cornea, glaucoma, retina, oftalmo pediatría, estrabismo, neurooftalmología. Cada clase teórica del calendario esta enfocada de acuerdo a la subespecialidades.

Es una especialidad que se puede obtener con una beca primaria, cuando ustedes egresan y de retorno como medico general de zona : Santiago, Valparaíso y Concepción.

También existe la opción de formación en el extranjero, ahora con la globalización de los últimos años, mucha gente migra hacia otros países a hacer la beca y existe la posibilidad de revalidación ante SOCHIOF y CONACEM.

¿Qué importancia tiene la Oftalmología para un médico general? Uno pensara que esto es una parte pequeña del cuerpo pero muy importante.

La mayor demanda de interconsultas desde atención primaria a Hospital de referencia, en lista de espera. Por lo tanto es importante tener idea de que puede tener un paciente para derivarlo oportunamente.

La especialidad con mayor número de patologías GES : Retinopatía del prematuro, es una subprestación dentro de la prestación que

es parto prematuro. Vicios de refracción en > 65 años. Tratamiento integral de catarata a cualquier edad, o sea desde un recién

nacido a un adulto mayor. Retinopatía diabética. Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático. Estrabismo en < de 9 años. Trauma Ocular Grave a cualquier edad. Participación en programas de salud primaria y municipal del niño y adulto,

como por ejemplo : Fondo de ojos en hipertensos y diabéticos, programa de salud escolar JUNAEB, y gabinetes psicotécnicos de municipalidades.

La oftalmología va a estar presente en la vida de cada uno de ustedes futuros médicos, por lo tanto es importante tenerla presente.

Historia Clínica OftalmológicaComo todo en medicina, nosotros no estamos exentos de hacer la historia clínica oftalmológica.

1. Anamnesis 2. Antecedentes mórbidos generales: Diabético, HTA, hipotiroidismo,

hipertiroidismo, enfermad del riñón porque todas las enfermedades sistemicas pueden repercutir en menor o mayor parte en el ojo, que tiene una serie de tejidos que son blanco y victimas de cuadros generales.

3. Antecedentes familiares: abuelos, papas que sufrieron ceguera o glaucoma de alguna causa especifica, es importante también.

4. Motivo de Consulta: Es importante saber cual es la queja del paciente, porque a medida que transcurra el relato le va a ir hablando de una serie de sintomas, pero en general ustedes tienen que acotar cual es el motivo de consulta. Ustedes pueden hacer un muy buen examen pero sino le resuelven el motivo de consulta al paciente, éste se va a ir insatisfecho.

5. Hipótesis diagnóstica: Luego de realizar todos estos puntos del examen, se plantea una hipótesis diagnostica de trabajo y se plantea las indicaciones que pueden ser exámenes complementarios, interconsulta a otras especialidades, etc.

6. Indicaciones

Examen físicoObservar el saludo y la marcha, ya que uno de los signos más importantes en la demencia es el compromiso del saludo y la marcha. La facie también indica, por ejemplo la caquéctica, en pacientes con cáncer, ya que existen retinopatías asociadas al cáncer.Tamoxifeno: un bloqueador de receptores de estrógenos, utilizado en el cáncer de mamas, también produce retinopatía. Examen oftalmológico fundamentalmente: Tomamos la visión de lejos y de cerca (agudeza visual), la presión ocular (tonómetro), la motilidad ocular (extrínseca e intrínseca), la retina, estudio del polo anterior del ojo a

través de una lámpara de hendidura (biomicroscopia: permite realizar biopsia en vivo, valorando: transparencia de la córnea y cristalino, profundidad de la cámara anterior y posibles lesiones en el iris) y el fondo de ojo. Esto es lo que se llama la prueba subjetiva y se realiza con un retinoscopio que permite el cálculo del lente sin el autorefractario, hace 25 años la única forma de calcular los lentes era así.

Principios de refracciónIndice de Refracción (IR): es la cualidad física de un medio, la cual altera el desplazamiento de un rayo de luz. De acuerdo a la magnitud de IR el rayo de luz es cambiado de dirección, una vez que toca el medio.

Desplazamiento haz luminoso depende de: IR + ángulo de incidencia + longitud de onda de luz (*factor menos importante)

El ojo recibe el rayo de luz desde el aire, y choca primero con la córnea, que tiene curvaturas distintas en la periferia que en el centro. Al salir de la córnea llega al humor acuoso, que tiene otro IR, es agua, por lo tanto cambia de dirección. Y luego choca con el cristalino y nuevamente cambia de dirección para finalmente ser enfocado en el plano retinal. Rayos pueden converger o divergir.

LENTESLentes esféricas: Son una sumatoria de prismas, que pueden estar unidos por su vértice o por su base. El prisma tiene dos superficies que no son paralelas, por lo tanto desvían los rayos de luz, y la capacidad de desviarlos se denomina: dioptría prismática (potencia de los prismas) *unidad de medida*.Entendiendo que las lentes esféricas son la sumatorio de prismas, la potencia de la lente esférica se mide en dioptrías. Potencia Lente esférica: Inversa de la distancia focal expresada en metros (Dioptría)

Ej. Lente Convergente es la sumatoria de dos prismas unidos por la base

Y eso se llama dioptría. Si ustedes por ejemplo son miope, o tienen una hipermetropía y tienen una lente esférica que dice +3 dioptría (D), significa que ese lente desvía el rayo de luz a 33 cm una vez que atraviese la lente porque la distancia focal (f) es igual al inverso de la Dioptría tomada en metros ej: 1/3(D)= 0,33 metros= 33 cm. Lo que quiere decir que un miope de 3 dioptría ( D) ve bien a 33 cm, pero empieza a ver borroso desde los 33 cm en adelante debido a que tiene un poder convergente mayor que lo normal. Es por esto que los miopes son cortos de vista.

En cambio el hipermétrope que tiene 3(D) tiene que recurrir a lo que se llama amplitud de acomodación, tiene que hacer 3(D) de acomodación para poder enfocar los rayos que caen por detrás del plano retinal.Existe también una vicio refracción en la cual el ojo no se considera un cuerpo perfecto, una esfera geométricamente perfecta, y muchas veces la curvatura de este ojo no es el mismo en sentido vertical que el horizontal y eso hace que los rayos se enfoquen en distintas líneas focales o puntos focales y eso es lo que sucede en el astigmatismo. Viene de la palabra “a” “stigma” = sin punto, sin punto focal. Y los rayos se comportan de una forma un poco compleja en el cual se genera una especie de cono unido por sus puntas (conoide) que fue descrito por sturm que en el fondo analizo el comportamiento geométrico de estos rayos y estableció como veía el ojo astigmata. Y este vicio refracción se corrige con un lente cilíndrico, o sea es un lente que se antepone al ojo pero que tiene potencia solo en un meridiano y a 90 grados de ese meridiano no tiene potencia. No es un lente esférico, sino que es la mitad de una esfera, es decir un cilindro.Repasaremos el concepto de dioptría: tenemos un lente delante del ojo. Vemos que vienen los rayos desde el infinito y al pasar por este lente, de acuerdo al ángulo de incidencia, genera un rayo que es desviado de acuerdo al índice de refracción, y acá se enfoca. Entonces la distancia focal, depende de cuantas dioptrías tenga este lente. Ahora no es dioptría prismática, es dioptría porque es un lente (una sumatoria de prismas). Si por ejemplo esta distancia focal es un metro, es 1 dioptría ( D=1/(f) o (f)=1/D). y si por ejemplo la distancia focal es 0,5 mts= 2 D. A más alta la dioptría, mucho más cerca el punto focal. Por eso es que cuando ven a alguien que es muy miope, muy corto de vista, puede leer a 10 cm, pero no ve nada para lejos porque su punto focal está muy cerca. A mas alta dioptría, menor el punto focal debido a que aumenta el denominador de la fracción.

Por eso bastan pequeñas magnitudes en un paciente miope para que vea mal de lejos ej: 0,75-0,50 y ya sentirse que ve mal. Porque ya el foco se reduce a dos metros.Cuando vemos una receta oftalmológica y dice que tienen -2 o -3, esas son las dioptrías y es la potencia del lente que permite corregir a ese paciente, y con la acomodación relajada permitir el enfoque en el plano retinal.Existen los lentes esféricos y los asféricos. Si tuvieran un lente esférico, en la cual consideramos que la curvatura es constante en la cara anterior, pero el ángulo de incidencia es distinto con un índice de refracción estable, no es lo mismo el rayo que pasa por el centro al que pasa por la periferia. Porque el ángulo de incidencia es distinto a una curvatura constante, por tanto no genera un punto focal sino que una majamama de rayos mal enfocados. Por lo tanto poder variable. Como se soluciona esto?? al lente asférico se le hace una corrección diferente, se le cambia la curvatura de la periferia de modo tal de compensar el ángulo de incidencia del rayo de luz y por lo tanto el poder dióptrico es constante y el rayo es enfocado en el punto focal.

Y esta es la imagen que se ve en un lente esférico (es muy parecido a lo que ocurre con una lupa, en la que la imágenes aumenta pero en la periferia se va a ver mal, se va a ver distorsionada) a diferencia de una lupa profesional en que el lente es asférico y no abombada.

Y este es el conoide de Sturm. Un paciente que tiene astigmatismo, tiene una diferencia en la curvatura en un sentido del plano y no en el otro.Tiene una curvatura diferente en este sentido del ojo que en este sentido, por lo que los haces luminosos que pasan por este meridiano estará enfocado acá por ejemplo en la línea focal secundaria y los rayos que pasen por la curvatura más plana estarán acá. Y que hace el paciente dependiendo de la imagen que este enfocando si es vertical u horizontal utiliza la acomodación para acercar esta imagen al centro de los rayos que es el círculo de menor confusión o elige ver por el círculo de menor confusión que es un promedio y generalmente

uno se da cuenta si el paciente está viendo con el promedio de los rayos o con cierto meridiano, por ejemplo si el paciente comienza a equivocarse con las letras como la “O” o la “C”, empieza a confundirlas o las letras “T” o “M” que presentan un patrón de líneas verticales, uno va viendo con que meridiano va viendo el paciente o si el paciente comienza a confundir o ver borroso como pintura de acuarela a veces elige ver con el circulo de menor confusión.

Esta imagen es para explicar que la imagen que uno ve llega invertida y el cerebro es el que da vuelta la imagen. Acá también hay una imagen del sistema de acomodación del ojo que está formado por el musculo ciliar, zónula de zinn (zónula ciliar) y el cristalino y a través de la contracción o relajación del musculo ciliar tensa las cuerdas de la zónula y cambia el diámetro antero-posterior del cristalino y eso permite que el punto focal o línea focal este en el plano retinal o desenfocado en el plano retinal.

El sistema óptico del ojo está conformado como ya les mencione, por un sistema de lentes, principalmente la cornea y el segundo lente principal es el cristalino, está el diafragma pupilar que también tiene influencia en el enfoque de los rayos y tiene un funcionamiento sincrónico con el musculo ciliar. Existen también cámaras dentro del ojo, que están

determinadas por las siguientes estructuras: Cámara anterior: conformado por este espacio que está delimitado por la

cara posterior de la cornea y la cara anterior del iris. Cámara posterior: de menor volumen, está limitada por la cara posterior

del iris, los procesos ciliares, la zónula y la cara anterior del cristalino.

De la cámara posterior hacia la anterior fluye un liquido constante denominado humor acuoso, cuya función es nutrir las estructuras avasculares del ojo (cristalino y cornea). También tenemos la gran cavidad vítrea, que forma aproximadamente 2/3 del volumen del ojo y que esta rellena del gel vítreo.

Acá se encuentra la fisiología del humor acuoso, este se produce por un epitelio activo ubicado en los extremos de los procesos ciliares y es rico en acido ascórbico, glucosa y oxigeno, permitiendo nutrir al cristalino que no presenta vasos. Esto es importante porque por ejemplo en un diabético, por que liberara mayor cantidad de glucosa y eso hará que el cristalino se sobre-hidrate por osmosis, y que el paciente vea mal con un aumento de la azúcar en sangre.

El humor acuoso pasa desde la cámara posterior a la anterior a través de fuerzas de convección, determinado por una gradiente de temperatura, llegando hasta el sistema trabecular ubicado en este ángulo, y mediante un sistema de salida complejo, permite el drenado del humor acuoso (red trabecular seno venoso de la escleravenas ciliares anteriores), cuando ocurre una alteración en el drenaje, esto provoca un aumento de la presión intraocular, generando daño en el nervio óptico y eso se llama glaucoma.

Histología de Córnea y CristalinoCórnea y cristalino son estructuras avasculares.CórneaEstá formada por:

- Epitelio: mide aproximadamente 50µ

- Menbrana basal

- Membrana de Bowman: es la transición. Son fibras colágenas modificadas.

- Estroma: formada por laminillas que tiene entremedio queratocitos y cél. De Langerhans, entre otras.

- Membrana basal o “mb de Descemet”

- Endotelio corneal

La película lagrimal algunos la consideran como una 7ma. Capa de la córnea. (*)CristalinoFormado por:

Cápsula posterior: formada por la Membrana basal Cápsula anterior: monocapa de células epiteliales. Ecuador del cristalino: es donde se insertan las células musculares que

sostiene al cristalino. Capa de laminillas concéntricas de origen proteico. Su alteración o pérdida de

forma provoca lo que se conoce como “cataratas”, opacidad del cristalino.

Técnicas de exploraciónAgudeza Visual: es la toma de la visión de lejos o de cerca, mediante tablas de Snellen u otros sistemas más sofisticados. En niños se puede tomar con tablas que tienen figuras.Retinoscopía o esquiascopía: técnica que determina de manera objetiva el error de refracción del ojo. Queratometría: medición del poder dióptrico de la córnea. Hay aparatos computacionales automáticos que lo realizan.El principio de la esquiascopía consiste en tomar una distancia de trabajo, que puede ser un brazo extendido, e interponer una lente que generalmente son de 1,5 D. Entonces, se proyecta un haz de luz en estos anteojos y se puede apreciar el comportamiento de las sombras esquiascópicas (brillante, opaco, lento, rápido, directo, inverso, etc), y se van probando los diversos lentes. Es una manera más práctica que se puede utilizar en los consultorios que no cuenten con máquinas computarizadas.Queratómetro de Javal: consiste en neutralizar una imagen que son una línea, cruz y círculos, que permite ver cuantas dioptrías tiene la córnea, calcular si el astigmatismo está dado por al córnea o cristalino.

Dioptrio Ocular- Córnea: +48 D. Es el lente principal del ojo.

- Cámara anterior: -5D. Lente Divergente

- Cristalino: +20 D. Lente convergente. Cuando se saca el cristalino hay que poner un lente intraocular, porque el cristalino tiene un poder bastante importante.

- Longitud Axial: 22-24 mm. (ojo emétrope)

Rayo de luz atraviesa: epitelio mb basalmb. De bowman estroma corneal mb Descemet el epitelio corneal, o sea todo esto atraviesa un rayo de luz.Por lo tanto si un rayo de luz es muy potente como por ejemplo en los soldadores, que tienen queratitis actínica, lo que quiere decir que la energía que tiene este rayo es tanta que parte de esa energía fue tamponada por la córnea y produjo una inflamación, es similar a la piel, que también es travesada por el rayo, en el cristalino pasa lo mismo.

Cuando un ojo mide menos de 22 mm. Hablamos de un ojo corto que probablemente va a ser hipermétrope o un ojo largo si es mayor a 24 mm. Un ojo miope.

Refracción Subjetiva Agujero estenopeico

Montura de pruebas

Foróptero

Cicloplejia

Una vez que hemos medido con diferentes métodos el ojo, tenemos que hacer una prueba subjetiva, probamos estos lentes con qué ve mejor, peor o sano. Cuando de repente sospechamos que la patología no se debe solamente a un vicio de refracción, sino que por alguna otra patología orgánica por ejemplo una catarata o una patología de retina, uno puede poner un lente que tiene un agujero al medio de 2 mm, que se llama agujero estenopeico, el cual permite compensar la anomalía refractiva del ojo y permitir que el paciente vea mejor, hasta un 100%, entonces con eso descartamos que el paciente tenga como causa de mala visión exclusiva por lentes (problema refractivo) de problemas orgánicos. La postura de prueba, es como su nombre lo dice, para probar los lentes y es un anteojo que tiene unos tornillos para permitir enfocar la cabeza y los ojos del paciente y anteponer los lentes de prueba. Y el que se antepone a los ojos del paciente y va cambiando por un sistema de discos que giran en el exterior y permiten también agilizar la prueba de lentes. Cuando el paciente no colabora o es un niño o discapacitado mental, o si es sordomudo, a veces tenemos que recurrir a la ciclopejia la cual bloquea la acomodación desde el bloqueo del musculo ciliar hasta la pupila por método farmacológico, y permite que uno mida al paciente sin la influencia de la acomodación y por lo tanto ver el estado refractivo verdadero.

Acá vemos las famosas monturas de pruebas (imagen de arriba), la cual tiene ciertos lugares donde uno monta a presión los lentes, tiene tornillos para acomodar tanto la distancia entre los ojos como de la cabeza, de las orejas, etc. Y algún elemento de suspensión personal para el paciente con una serie de agujeros estenopeicos, para ver si corrige o no corrige la visión.

Y este es un foróptero (imagen de arriba), que es un sistema poco utilizado en Chile, pero en el extranjero es muy popular, que permite no tener sobrecarga de lentes que se da por una laxitud de los dedos, por la manipulación y es de no contacto con el paciente y sirve bastante en pacientes que no tienen orejas por ejemplo o que el paciente tiene una aversión por el montaje, por ejemplo en Estados Unidos donde hay policlínicos con conjuntivitis por las pruebas, esto no toca al paciente, ya que existen demandas por infecciones, etc. Entonces esto es otro tipo de medicina, y uno lo que va haciendo es ir moviendo la manecilla, cambiando los lentes, o sea tiene un sistema montado para ser puesto delante del paciente.

Las gotas ciclopéjicas son gotas oftalmológicas que uno coloca en el paciente y que permite bloquear la acción del músculo ciliar en forma farmacológica. El ciclopentolato (nombre comercial  CYCLOGYL) son las gotas que más popularmente usamos, en niños, pacientes que se van a operar de cirugía refractiva u otros. La tropicamida o nombre comercial MYDRIACYL es la gota que usamos para hacer fondo de ojo, porque dura menos su acción, y la Atropina es un gota usamos principalmente para evaluar pacientes que sufren estrabismo en la cual necesitamos bloquear absolutamente la contracción, por ejemplo los niños que sufren de endotropía acomodativa y se usa muy restringidamente porque la duración puede ser tan larga como 2 semanas, es importante porque a veces hay paciente que se han echado una gota por equivocación de atropina de su hijo, etc. Y quedan angustiados porque quedan viendo borroso hasta 10-12 días, debido a la gran acción que tiene la atropina.

Entonces a modo de resumen la cicloplejia es la parálisis del musculo ciliar por medio de gotitas farmacológicas que tienen efecto anticolinérgico.

Y

esto es lo que uno ve en las recetas de lentes: uno ve la parte anterior la esfera, el lente esférico que corrige la miopía o la hipermetropía.

El lente cilíndrico corrige el astigmatismo y acá en el eje, es la posición en la cual debe estar ese lente en el eje cilíndrico.La distancia interpupilar es importante para no desencadenar una folea, que es una desviación o una compensación de la desviación que hace el ojo en virtud de que el lente no está en el centro. Esto es importante en el paciente que no ve bien en un lente que ha sido recientemente cambiado por el oftalmólogo, y es porque a veces hay error en la distancia interpupilar (PD). Acá están las características de los lentes, si es lente orgánico, mineral, fotocromatico, capa-antirreflejo, filtro UV, tinte et, diferentes cosas que un utiliza, como en los daltónicos, en donde uno les puede poner ciertos filtros, para que regule el contraste.

Y en los lentes de contacto, la caijta también posee la información de cuantas dioptrías tiene: aca está el poder de dioptrías, tiene el diámetro para ver si tiene un diámetro amplio y tiene la curva de base, que es importante en un paciente que se queja de disconfort con el uso de los lentes de contacto. Obviamente estos lentes tienen vencimiento, asi como filtro o protección UV, para evitar el daño crónico y acumulativo por radiación UV en las superficies oculares.Por lo tanto los lentes, tienen información importante, y que nos revela lo que esta sufriendo el paciente.

Acomodación Ocular

Acá nuevamente para recordar, la acomodación permite enfocar los rayos, y acá tenemos la acomodacion relajada.La acomodación esta compuesta tanto por el mm ciliar, la zonula y el cristalino, o sea, estos elementos cambian la dirección de los rayos de luz, a través, de la contracción el mm ciliar, se relaja la zonula y al relajarse ésta, el cristalino es libre para cambiar su diámetro anteroposterior. Y por lo tanto presentar una curvatura y un ángulo de incidencia diferente a los rayos de luz, y asi por lo tanto permitir el enfoque. El enfoque, es dirigir el haz de luz en el punto que queremos. Y este movimiento es conjugado,esto quiere decir que es sincronico , con la miosis y con la convergencia.Por ejemplo cuando uds están leyendo, están contrayendo el mm ciliar, la pupila se esta achicando (miosis) y los rectos medios que son los músculos extraoculares se están contrayendo y esos movimientos están determinados por el tercer par, que tiene ramas

para los rectos medios así como también fibras autonómicas que viajan al interior de los ojos e inervan al mm ciliar y al esfínter de la pupila, por lo tanto, cuando el tercer par se paraliza, se paraliza en miosis, en convergencia , en acomodación y en la aducción.

Cambio poder dióptrico por aumento de curvatura del cristalino Movimiento conjugado con miosis y convergencia Contracción músculo ciliar relaja zónula y permite que cristalino se abombe

Emetropía:

Es un ojo enfocado, o sea, normal , en cuanto a su curvatura largo, en lo cual en los rayos de luz atraviesan con la acomodación relajada y forman un punto focal en el plano retinal. Esta es la definición física. Es un ojo con la acomodación relajada, cuyos rayos de luz son enfocados en un plano retinal. Pero hablar de plano retinal es relativo, pues la superficie de la retina no es plana , sino curva.Ahora qué pasa cuando la acomodación falla, esta es un fenómeno que es medido con lo que se llama la amplitud de acomodación, cuando uno es niño nada le molesta, pues se posee aprox 10 dioptrias, además el mm ciliar posee una gran elasticidad y flexibilidad, pero cuando uno tiene más de 40 a 45 años, la amplitud de acomodación a disminuido a una cifra de mas o menos 3 dioptrias, por lo tanto cuando tiene que leer a 33 cms y tiene 3 dioptrias de acomodación, tiene que utilizar toda su acomodación para leer( a los 33cm) y si quiere leer mas cerca no lo puede hacer.Ahora supongamos que tiene 1 dioptría de acomodación, y quiere leer a 33 cms. Si utilizamos 1 dioptria, nos están quedando 2, ¿entonces este paciente con 2 dioptrias que tiene que hacer? Tiene que leer a 50 cm, y para leer mas cerca debe usar sus lentes, que es lo que uno hace cuando se tiene 50 años. Y esto es porque cuando uno se hace mas viejo disminuye la amplitud de acomodación, y este fenómeno dinamico se da en emétropes, a partir desde los 40 años y termina alrededor de los 65-70 años, cuando la amplitud de acomodación es cercana al cero, cuando ya esta todo rigido y envejecido, y eso es lo que se llama presbicie. Esta es un fenómeno natural, es parte del envejecimiento, asi como tener canas y arrugas (habla acerca de la ley del año 2009, para legalizar la venta libre de lentes . Ley 20029 , año 2009- Modificación de Código Sanitario- Lentes de igual potencia , sin corrección de astigmatismo).

Sintomas de presbicie :

Alejamiento del plano de lectura.

Dificultad para trabajo de cerca. Retraso del enfoque de lejos tras uso continuo de acomodación. Se acentúa al final del día y con poca luz.

CORRECCION

Anteojos Lentes de Contacto Cirugías refractivas Córnea Cristalino Experimentales Lentes Intraoculares

Por lo tanto no necesita la receta del médico, está bien, pero fue determinado q eran lentes de igual potencia sin corrección para astigmatismo, es importante porque el paciente no tiene idea de eso, y se compra lentes y a veces no ve bien, y eso es porque puede tener diferencias entre un ojo. Entonces es importante q la ley de presbicie fue complementada y q permitió el acceso de la gente de pocos recursos a los lentes a través de un tecnólogo medico debido a q existen muy pocos especialistas oftalmólogos, para la gran necesidad q hay en la población, entonces ampliaron la capacidad para dar lentes a los tecnólogos médicos para poder dar abasto sobre lo q ya les mencione.

La presbicie primero empieza con:

-Dificultad para el trabajo de cerca, cuesta enhebrar agujas, coser.-Se aleja del plano de lectura y estiran los brazos-Retraso del enfoque de lejos tras uso continuo de acomodación, cuando no se usan lentes de cerca, el musculo ciliar queda cansado pq tiene q hacer un sobreesfuerzo por tratar de ver de cerca, entonces queda cansado para enfocar de lejos, y el paciente también empieza a decir que le duele la cabeza o q empieza a tener dificultades para ver de lejos sin haber tenido previamente problemas para ver de cerca.-También pueden haber síntomas de presbicie precoz, cuando uno es joven y es hipermétrope y no se ha dado cuenta q lo es, también tienen q estar compensando la hipermetropía y eso le va consumiendo la capacidad de acomodación y puede hacer clínica precoz, a los 25 años o cuando hay un miope por ejemplo sobre corregido, cuando a un paciente miope le damos más lentes de lo necesario, se intenta compensar esto, y de acuerdo a la edad del paciente puede dar síntomas de presbicie, todo depende de la relación entre la amplitud de acomodación y la edad del paciente.-Esto se acentúa al final del día, pq a medida q pasa el día uno se va cansando, por eso nos da sueño, y el ojo es parte del cerebro, o sea es una porción del sistema nervioso, por lo tanto pasa lo mismo q con el cerebro, uno se va cansando y también si lee con poca luz la presbicie aumenta, normalmente con plena luz del día o a primera hora de la mañana el paciente consigue ver mejor no así en la tarde o en la noche.

Bueno entonces acá explica también q el cristalino se envejece y se endurece, entonces ya no tiene la elasticidad para cambiar de diámetro anteroposterior frente a la contracción del músculo ciliar, entonces las imágenes están formadas detrás de la retina

y eso permite o sea es como una “hipermetropía” y eso exige q antepongamos un lente esférico, o sea como una lupa para poder converger estos rayos q están cayendo detrás, o sea necesitamos q se reúnan antes, por lo tanto tenemos q hacerlos converger y eso se hace con lentes positivos (convergentes).

CORRECCION DE LA PRESBICIE

-Ahora q está de moda la cirugía, en la revistas de los aviones y en diferentes cosas se corrige con anteojos, la gente q cada vez mas no quiere usar lentes.- y también hay lentes de contacto para la presbicie, la gente por ejemplo q es animador de TV y no quiere andar leyendo con lentes, o si tiene q animar un programa de TV se pone los lentes de contacto y leen en fondo la pauta sin lentes.- y también se puede corregir con cirugía.- se puede corregir con enfoques en la córnea, q no viene al caso nombrar ahora los procedimientos q están en evolución.- y también con procedimientos en el cristalino, de los cuales acá por ejemplo les muestra una imagen de un lente intraocular q tiene una serie de círculos concéntricos q justamente producen una pseudo-acomodación por medios ópticos en la cual el rayo de luz es dividido en lejos y cerca y permitir enfocar automáticamente de lejos y de cerca, y q es lo q normalmente hacemos en pacientes q desean corregir su problema de lejos y de cerca y no usar más lentes y q cumplan ciertos requisitos.

Bueno vamos a hablar ahora de nuevos problemas de lentes q son las Ametropías, hablamos q Emetropías era normalidad, Ametropía es la anormalidad o conocidos también como vicios de refracción, conocidos por ustedes como MIOPIA, HIPERMETROPIA Y ASTIGMATISMO, esos son los 3 vicios de refracción q hay.El astigmatismo q quiere decir una curvatura diferente o anormal del ojo, puede dividirse en 3 tipos: MIOPICOS cuando la curvatura es mayor q lo normal, HIPERMETROPICO cuando la curvatura es menor q lo normal, o sea es más plana, o MIXTOS cuando existe una combinación de curvaturas mas planas o más curvas de lo normal.

¿Cómo se produce la MIOPIA?

- Se puede producir porque el ojo es más largo de lo normal, se llama MIOPIA AXIAL

- Puede haber una MIOPIA por exceso de curvatura como por ejemplo una patología de CORNEA q se llama QUERATOCONO, en la cual la curvatura del ojo es muy curva.

- O puede ser una MIOPIA de índice, en la cual el INDICE DE REFRACCION esta aumentado, ya vimos q el índice de refracción es una cualidad de los tejidos del medio, por ejemplo cuando hay una catarata nuclear, el núcleo del cristalino aumenta mucho su densidad entonces los rayos de luz al pasar por ese núcleo critaliniano denso son desviados en demasía y se miopiza, y eso es lo q ocurre en los ancianos q leen sin lentes, tienen una catarata nuclear o un principio de catarata y ven sin lentes de cerca, pero eso les va durar solo un tiempo.

- Ahora un ojo que tiene MIOPIA o sea q tiene un largo mayor a 24 y entre más miope sea, es importante que sepa que es un ojos delicado, que con el tiempo va tener el riesgo de sufrir estas enfermedades, o sea mayor riesgo de Glaucoma, de tener cataratas, de problemas de la macula y de tener desprendimiento de retina.

La miopía está aumentando por el aumento de la sobrevida de los prematuros, vida sedentaria, uso computadores, ya que ciertas longitudes de onda de imágenes virtuales contribuyen a que el ojo se miopice.

Tratamiento:CORRECCIÓN ÓPTICA Se corrige quitándole fuerza dióptrica al ojo. Se utiliza lente esférico divergente, ya sea en anteojos o lentes de contacto. CORRECCIÓN QUIRÚRGICA se realiza cuando el ojo termina de crecer, cerca de los 25-30 años.Cirugía refractiva en córnea: se realiza un corte para cambiar la curvatura anterior de la córnea, en el espesor, tal como lo hace el lente de contacto.

Clínica:Puede ser Congénita o adquirida por ciertas enfermedades, por ejemplo niños pequeños que desarrollan glaucoma, el aumento de presión va interferir en el crecimiento del ojo. Tienen mala visión de lejos, pero visión cercana buena. Progresión hasta término crecimiento ocular alrededor de los 25-30 años. Generalmente visión empeora en la noche.

HipermetropíaSe puede producir por diversas causas:

- Axial: Ojo corto (<22 mm) – Pérdida plano retinal, se acorta ya sea por un tumor o desprendimiento de retina.

- De Curvatura: Córnea plana – Cristalino luxado, por trauma ocular

- De Índice: en pacientes Diabéticos descompensados. Se pierde la capacidad de acomodación.

Clinica:Depende de la edad y de la amplitud de acomodación que se tenga. Si es hipermétrope de 5D, aunque tenga 20 años va a ver muy mal, no hay compensación posible. En cambio si la hipermetropía es mejor puede compensar un poco, pero se cansa la vista.Sistema óptico del ojo no permite que los rayos converjan en el plano retinal, lo hacen en una zona imaginaria, detrás de la retina. Por lo tanto, se utilizan lentes esféricos convergentes.En los niños, hay Cefalea, astenopia (cansancio ocular), mala visión próxima intermitente, niño se queja que no le gusta leer, o incluso comienzan a desviar el ojo hacia dentro.Estrabismo acomodativo. Presbicie precoz en jóvenes (30 años). Mala visión global en adultos

Tratamiento:Tratamiento Médico anteojos y lentes de contacto

Tratamiento quirúrgicocirugía refractiva de la cornea.

AstigmatismoViene de la palabra A estigma, o sea sin núcleo foca, acá existe una línea focal producto de que existe una anomalía en la curvatura del ojo que provoca que los rayos de luz no se enfoquen en un punto focal si no que en distintas líneas focales.

El astigmatismo puede ser regular o sea que la anomalía en la curvatura está a lo largo en todo ese meridiano o puede ser irregular por ejemplo que este en la mitad superior de la córnea en cierto meridiano y la mitad superior en otro meridiano, puede ser simple si está presente solo el astigmatismo como causa de la lesión o puede ser compuesto si está asociada a miopía o hipermetropía. O sea uno puede sufrir de las dos cosas, el astigmatismo puede ser miópico si existe un exceso de curvatura en ese meridiano, una curvatura mayor a lo normal o puede ser hipermetrópico si es más plano que lo normal.

La causa y la clínica depende de la magnitud del astigmatismo como ya dijimos es importante la magnitud, un astigmatismo de 1dioptria puede tenerlo más de alguno de ustedes que no tiene lentes y no se han dado cuenta y no les trae síntomas porque ustedes son jóvenes y sanos, pero si tienen 6 dioptría de astigmatismo les aseguro que no van a poder ver ni siquiera esta proyección bien, producto que es un magnitud que es imposible compensar aunque ustedes achiquen la vista, que es lo que hace el paciente miope o astigmático, achican la vista para generar que los rayos luz pasen por el centro de la cornea y evitar que pase por el área que esta astigmatizada, si ustedes los que usan lentes se sacan los lentes y achican los ojos o miran a través de un circulo de un milímetro van a poder ver a través de ese círculo y eso es lo que usaban los astrónomos antiguamente para observar más el cielo y no recurrir a los telescopios, pero eso es lo que se usaba para observar el cielo, por lo tanto depende de la magnitud del astigmatismo y de la edad del paciente, alguien por ejemplo que es muy niño con 1 dioptría no le van a significar nada, pero si ese niño tiene 6-7 años y lo hacemos leer y tiene 1.5-2 dioptría de astigmatismo ya va a tener síntomas, sobre todo con las exigencias visuales que hay hoy en día. Y también eso se trata con lentes cilíndricos, lentes de contacto que se llaman lentes tóricos y tratamiento quirúrgico que es laser.

El ojo astigmata no tiene puntos focales y como ya les había ejemplificado lo que sucede es como en ciertas letras los pacientes ven un contorno difuso y puede tender a confundirse, se ve como desteñido y a medida que lee el tamaño de esa letra mas desteñido se ve hasta que ya no se puede deducir y el paciente normalmente empieza a arrugar el ojito.Y esta letra, acá está representado el famoso conoide de sturm donde acá, esta combinación de rayos luz al final el paciente va elige ver con el circulo de menor confusión, que es una visión promedia, ese círculo de menor confusión da una cierta borrosidad en los contornos, porque es un promedio en los rayos entonces se empiezan a ver ciertas formas raras.

Generalmente el astigmatismo tiene un componente multifactorial en su herencia y generalmente es altamente heredable aunque a veces puede saltarse generaciones por lo tanto el astigmatismo es como la cara de uno, si uno se parece al papa o a la mama va a heredar y de acuerdo al autosoma en la cual este el gen predominante junto con la interacción del cromosoma sexual van a manifestar el fenotipo o sea sucede a veces que

la mama hereda a su hijo varón el astigmatismo o viceversa, el papa le traspasa a su hija el cromosoma x ,el más poderoso, por lo tanto algunos pueden sentirse reconocidos si es que la mama o el papa usan lentes y heredaron el problema del astigmatismo o miopía a través de ese autosoma o de ese cromosoma sexual y se lo van a pasar a su hijo varón o mujer de acuerdo a ese patrón genético o sea, va pasando así como la cara de uno, el color del cabello, el color de ojos también el vicio de refracción , el único vicio de refracción que quizás que uno no puede adquirir es la miopía, porque la miopía puede ser uno victima de las circunstancias ya sea en el periodo pre natal o peri natal o bien de acuerdo al ambiente que este expuesto, no es lo mismo pasar todo el día en frente del computador diferente a la persona que juega en la calle o que da ciertas horas de descanso al ojo, va a determinar si el paciente va a ser miope o no por razones adquiridas o ambiental y eso está estudiado en hartos modelos de animales mamíferos, animales no mamíferos y también en estudios poblacionales en humanos.

El astigmatismo también puede ser adquirido por algo que cambie la curvatura del ojo por ejemplo un traumatismo corneal o una cirugía corneal, cuando uno entra al ojo tiene que hacer una incisión, y esa incisión generalmente tiene que ser la menor posible de modo tal de no generar lo que se llama un astigmatismo inducido por la cirugía por lo tanto no es lo mismo una incisión de 6 mm en el ojo que una de 2 mm cuando uno opera una catarata eso se va a traducir en que el paciente quede viendo mejor o quede viendo peor. Y va a ser para mí una queja en un paciente post operado de cataratas “no quede tan bien operado o tu quedaste mejor operado” etc. etc. Que es lo que normalmente escucha en algún familiar, en algún vecino que haya sido operado de cataratas entre otras causas.La anisometropía, aniso es también diferente o sea diferencia de magnitud de la cantidad de emisiones en refracción que tiene cada ojo, puede haber una anisometropía que puede ser una antimetropia o sea un ojo que es hipermétrope y el otro ojo miope o bien pueden ser dos ojos miopes pero con una diferencia mayor 1-2 dioptrías. Cuando la diferencia es mayor a una dioptría comienza a ser sintomática, entonces es el límite entre lo sintomático y asintomático. Cuando es mayor a dos dioptrías dependiendo del tipo de anisometropía, si es con hipermetropía o astigmatismo puede determinar lo que se llama ampliopía (falta de desarrollo de la agudeza visual).

Entonces podemos decir que un ojo tiene por ejemplo cuatro dioptrías y este tiene dos, es un anisométrico. Hipermétrope: tiene cinco dioptrías y acá una dioptría, terrible situación

porque va a ser una lente muy gruesa y otra muy fina, este es el problema de la anisometría, se genera una aniseiconia que es una diferencia de tamaño de imagen.Si lo corregimos con anteojos, aparte de estéticamente se ve mal, porque en los miopes se ven los ojos pequeños y en hipermétropes se ven los ojos grandes, entonces esta misma diferencia que se aprecia en el ojo se ve reflejado también en la imagen que recibe la retina y el cerebro que fusiona estas imágenes se encuentra con imágenes de diferente

tamaño, y los puntos de la corteza occipital no son capaces de hacer la congruencia de estos puntos y se genera un conflicto de imagen. Si es niño empieza a haber un fenómeno de supresión y lo que sucede es que empieza a cortar la línea visual y ahí empieza la ampliopía, este fenómeno también ocurre en el adulto siendo una corrección

anisométrope difícil. Por lo tanto acá la indicación son los lentes de contacto (pregunta de prueba), estos permiten que haya una menor diferencia en el tamaño de la imagen.

Entonces cuando uno tiene 10 dioptrías en un ojo y 1 dioptría en el otro no se pueden dar anteojos, tiene que darle un curso corregido a ese ojo como lentes de contacto, o bien se opera si es que cumple requisitos. En los niños es importante determinar esto, por eso nosotros a veces usamos gotas para ver verdaderamente cuál es la diferencia entre un ojo y el otro porque si hay diferencia en hipermetropía o astigmatismo ese ojo puede no articularse adecuadamente y desarrollar una mala agudeza visual para siempre.

Corrección de anisometropía:- Anteojos , si la magnitud lo permite (si la diferencia no es tan clínicamente

significativa).- Lentes de contacto - Cirugía refractiva (los adultos como ya están desarrollados pueden optar a corregir

la agudeza del ojo afectado permitiendo así un mejor desempeño biocular).

Cuando los pacientes son jóvenes, habitualmente menores de 50 o 40 años dependiendo de la situación de la presbicie, a veces uno no puede operar con un lente intraocular que reemplace al cristalino, entonces se coloca un lente intraocular que va puesto en los espacios de la cámara anterior o posterior y se llaman lentes fáquicos (viene de facos que quiere decir cristalino), son lentes que se ponen sin sacar o intervenir el cristalino. Estos lentes pueden ir en la cámara anterior sujetos a través de, por ejemplo, una pincita de cangrejo en el iris, como este lente que va apoyado en el ángulo canicular o puede ir puesto en la cámara posterior pero el espacio es más estrecho y apoyarse en los procesos ciliares. Los procesos ciliares tienen valles y en estos valles va la patita del lente intraocular.

La diferencia entre estos dos es que uno es con pupila miótica y la otra con pupila dilatada porque hay que ver dónde se coloca la patita. Estos lentes se pueden poner si el paciente es miope mayor a 2 dioptrías, hipermétrope mayor a 6 dioptrías, por ejemplo, un paciente que no es

candidato a la cirugía láser cuyas imágenes vieron antes en la córnea, que es un tejido que hay que respetar mucho porque es única, y la forma de corregir una córnea enferma es con trasplante lo que no es fácil en Chile.