CITOLOGCITOLOGÍÍA POR PUNCIA POR PUNCIÓÓN N MAMARIAMAMARIA

CCÉÉSAR LACRUZ PELEASAR LACRUZ PELEA

PUNCIPUNCIÓÓN MAMARIAN MAMARIA

??MartinMartin y y EllisEllis (1930s). (1930s). Memorial Hospital. NY.Memorial Hospital. NY.

??Amplia experiencia mundial Amplia experiencia mundial en el diagnen el diagnóóstico de nstico de nóódulos mediante dulos mediante puncipuncióón con aguja.n con aguja.–– Agujas finas (PAAF): CitologAgujas finas (PAAF): Citologííaa

»» Menos de 1 mm de diMenos de 1 mm de diáámetrometro

–– Agujas gruesas (BAG): Biopsia Agujas gruesas (BAG): Biopsia percutpercutááneanea

Dr. Hayes Martin

PAAFPAAF

?? VENTAJASVENTAJAS–– SencillaSencilla–– RRáápidapida–– EconEconóómicamica–– Ausencia de Ausencia de

complicacionescomplicaciones–– Sensible y especSensible y especíífica fica

en manos expertasen manos expertas–– Posibilidad de Posibilidad de

repeticirepeticióónn

?? INCONVENIENTESINCONVENIENTES–– Necesario gran Necesario gran

entrenamientoentrenamiento–– Elevada tasa de Elevada tasa de

tomas insuficientestomas insuficientes–– ““Zona grisZona gris””–– No distinciNo distincióón entre n entre

caca. In situ / invasor. In situ / invasor–– No aceptada para No aceptada para

cirugcirugíía definitivaa definitiva

BAGBAG

VENTAJASVENTAJAS-- Mayor sensibilidad y Mayor sensibilidad y

especificidadespecificidad–– Menor entrenamientoMenor entrenamiento–– Menos casos de Menos casos de

material inadecuadomaterial inadecuado–– Permite tratamiento Permite tratamiento

definitivodefinitivo»» PlanificaciPlanificacióón cirugn cirugííaa»» TTºº neoadyuvanteneoadyuvante

INCONVENIENTESINCONVENIENTES–– ComplejidadComplejidad–– Mayor costoMayor costo–– MMáás complicaciones s complicaciones

( 14:0,3% ( 14:0,3% -- 11:3%) 11:3%) –– Falsos negativos Falsos negativos

(4(4--10%)10%)–– Falsos positivosFalsos positivos–– Zona Zona ““grisgris””

Les. Esclerosantes – Ca. InfiltrantePapiloma – Ca. PapilarFAD – Tumor filodes

Hiperplasia duct. Atpica – DCISDCIS – DCIS con invasión

Sarcomas – Ca. MetaplásicoAngioma - Angiosarcoma

PUNCIPUNCIÓÓN MAMARIAN MAMARIA( INDICACIONES ) ( INDICACIONES )

?? CitologCitologíía (PAAF)a (PAAF)–– LesiLesióón palpable no sospechosan palpable no sospechosa–– Si la la lesiSi la la lesióón es vagamente palpable, muy movible n es vagamente palpable, muy movible óó

profunda (PAAF guiada por ECO)profunda (PAAF guiada por ECO)

?? Biopsia (BAG) Biopsia (BAG) –– LesiLesióón no palpable o palpable sospechosa n no palpable o palpable sospechosa

((BIBI--RADS 4 o superior)RADS 4 o superior)–– Sin calcificaciones (guiada por ECO)Sin calcificaciones (guiada por ECO)–– Con calcificaciones (guiada por Con calcificaciones (guiada por estereotaxiaestereotaxia))

PAAF: PAAF: INDICACIONESINDICACIONES

--EvacuaciEvacuacióón y diagnn y diagnóóstico de quistesstico de quistes--ConfirmaciConfirmacióón de recurrencia o metn de recurrencia o metáástasisstasis--EvaluaciEvaluacióón de nn de nóódulos secundarios a trauma o dulos secundarios a trauma o cirugcirugííaa--Diferenciar nDiferenciar nóódulos linfdulos linfááticos de mama ticos de mama axilaraxilar--ValoraciValoracióón de nn de nóódulos dulos axilaresaxilares bajo control bajo control ecogrecográáficofico en cen cááncer de mama ncer de mama

ESQUEMA DE RESPUESTAS ESQUEMA DE RESPUESTAS ((BethesdaBethesda 1996)1996)

??No satisfactorioNo satisfactorio??BenignoBenigno (sin evidencia de malignidad)(sin evidencia de malignidad)??AtAtíípico/Indeterminado pico/Indeterminado ( valorar biopsia)( valorar biopsia)?? Sospechoso de malignidadSospechoso de malignidad ( necesidad de ( necesidad de

biopsia)biopsia)??MalignoMaligno (diagn(diagnóóstico de malignidad)stico de malignidad)

PATRON BENIGNOPATRON BENIGNO

??Fondo limpioFondo limpio??Escasa Escasa celularidadcelularidad (excepto (excepto fibroadenomafibroadenoma))??Placas de cPlacas de céélulas lulas ductalesductales con ncon núúcleos cleos

pequepequeñños y uniformesos y uniformes??Presencia de cPresencia de céélulas lulas mioepitelialesmioepiteliales entre entre

los grupos epitelialeslos grupos epiteliales??NNúúcleos desnudos bipolarescleos desnudos bipolares

PATRÓN BENIGNO

NUCLEOS DESNUDOS BIPOLARES(CEL. MIOEPITELIALES)

PATRON MALIGNOPATRON MALIGNO

??Fondo sucio. Abundante Fondo sucio. Abundante celularidadcelularidad??Una Una úúnica poblacinica poblacióón de cn de céélulas lulas ??Grupos celulares irregularesGrupos celulares irregulares??Gran disociaciGran disociacióón celularn celular??Presencia de cPresencia de céélulas sueltas con lulas sueltas con

citoplasmacitoplasma??Ausencia de nAusencia de núúcleos desnudos bipolarescleos desnudos bipolares??AtAtíípiapia nuclearnuclear

H-E

M.G.G.

PAPPAP--QUICKQUICK

BENIGNO vs. MALIGNOBENIGNO vs. MALIGNO

NIVEL INTERMEDIONIVEL INTERMEDIO

CITOPUNCICITOPUNCIÓÓN DE MAMAN DE MAMA

??No existe una fNo existe una fóórmula universal para rmula universal para hacer la distincihacer la distincióón entre benigno y n entre benigno y maligno. Los diferentes tipos de lesiones maligno. Los diferentes tipos de lesiones muestran un cuadro citolmuestran un cuadro citolóógico propio y gico propio y peculiar.peculiar.

??Grupo de lesiones en las que no se puede Grupo de lesiones en las que no se puede hacer el diagnhacer el diagnóóstico por stico por paafpaaf

PATRONES BENIGNOSPATRONES BENIGNOS

?? LESIONES NO LESIONES NO PROLIF.ERATIVASPROLIF.ERATIVAS–– E.FIBROQUISTICAE.FIBROQUISTICA..–– QUISTESQUISTES

?? LESIONES PROLIFERATIVASLESIONES PROLIFERATIVAS–– FIBROADENOMAFIBROADENOMA–– E.FIBROQUISTICAE.FIBROQUISTICA PROLIFERATIVA PROLIFERATIVA –– GINECOMASTIAGINECOMASTIA

?? LES. INFLATORIASLES. INFLATORIAS–– MASTITISMASTITIS–– NECROSIS GRASANECROSIS GRASA–– ABSCESO RETROAREOLARABSCESO RETROAREOLAR

LESION FIBROQUÍSTICA

QUISTES

FIBROADENOMA

FIBROADENOMA

NECROSIS ADIPOSANECROSIS ADIPOSA

ECTASIA DUCTAL / ABSCESO ECTASIA DUCTAL / ABSCESO RETROAREOLARRETROAREOLAR

PATRONES MALIGNOSPATRONES MALIGNOS

??CARCINOMA INVASIVOCARCINOMA INVASIVO–– DUCTALDUCTAL–– LOBULARLOBULAR

??CARCINOMA IN SITUCARCINOMA IN SITU–– ALTO GRADO ALTO GRADO –– BAJO GRADO BAJO GRADO

CARCINOMA DUCTAL (NOS)

CA. DUCTAL (NOS) - COHESIVIDAD

CA. DUCTAL (NOS) - GRADO

CARCINOMA LOBULAR

COMEDOCARCINOMA

CARCINOMA IN SITU (CIS)CARCINOMA IN SITU (CIS)

DCIS (SÓLIDO)

TUMOR FILODESTUMOR FILODES

DCIS (MICROPAPILAR) LOBULAR CIS

DCIS (CRIBIFORME)

ATATÍÍPICOPICO--INDETERMINADOINDETERMINADO

?? ““Zona grisZona gris””: Entre un 7 y un 20% seg: Entre un 7 y un 20% segúún n series.series.

??Lesiones complejas del tejido glandular Lesiones complejas del tejido glandular en las cuales existe hiperplasia epitelial en las cuales existe hiperplasia epitelial ((ductalductal, lobular o mixta) con o sin , lobular o mixta) con o sin atatíípiapia..

??La malignidad no puede ser descartada La malignidad no puede ser descartada utilizando solo citologutilizando solo citologíía por puncia por puncióón.n.

PROCESOSPROCESOSINDETERMINADOS /ATIPICOSINDETERMINADOS /ATIPICOS

?? LESIONES PROLIFERATIVAS LESIONES PROLIFERATIVAS –– ADENOSIS (DIFERENTES VARIANTES)ADENOSIS (DIFERENTES VARIANTES)–– CICATRIZ RADIALCICATRIZ RADIAL

?? LESIONES PROLIFERATIVAS INTRADUCTALES LESIONES PROLIFERATIVAS INTRADUCTALES –– HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICAHIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA–– CA. IN SITU BAJO GRADOCA. IN SITU BAJO GRADO

?? NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTALESNEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTALES–– PAPILOMA / PAPILOMA ATIPICOPAPILOMA / PAPILOMA ATIPICO–– CA. PAPILAR INTRADUCTALCA. PAPILAR INTRADUCTAL

LESIONES PAPILARES

ATATÍÍPICO/INDETERMINADOPICO/INDETERMINADO

¿¿ COMO INFORMAR ?COMO INFORMAR ?

DESCRIPTIVO Y VALORAR BIOPSIADESCRIPTIVO Y VALORAR BIOPSIA

NIVEL AVANZADONIVEL AVANZADO

CITOPUNCION DE MAMACITOPUNCION DE MAMA

??LESIONES INFRECUENTESLESIONES INFRECUENTES

??LESIONES MALIGNAS SIN ATIPIALESIONES MALIGNAS SIN ATIPIA

??LESIONES BENIGNAS CON ATIPIALESIONES BENIGNAS CON ATIPIA

CARCINOMA MEDULAR

CARCINOMA COLOIDE

CARCINOMA TUBULAR

ENFERMEDAD DE PAGET

TUMOR FILODES

LESIONES MALIGNAS QUE PUEDEN LESIONES MALIGNAS QUE PUEDEN MOSTRAR ESCASA ATMOSTRAR ESCASA ATÍÍPIAPIA

??Carcinoma de bajo grado (tubular)Carcinoma de bajo grado (tubular)

??Carcinoma de cCarcinoma de céélulas pequelulas pequeññas (lobular)as (lobular)

??Tumor con necrosis o esclerosisTumor con necrosis o esclerosis

CARCINOMA LOBULAR

¡¡En ausencia de cEn ausencia de céélulas lulas mioepitelialesmioepiteliales, valorar , valorar

cuidadosamente la cuidadosamente la atatíípiapiacelular!celular!

LESIONES BENIGNAS QUE LESIONES BENIGNAS QUE PUEDEN MOSTRAR ATPUEDEN MOSTRAR ATÍÍPIAPIA

??FibroadenomaFibroadenoma con cambios reactivoscon cambios reactivos??Adenoma del pezAdenoma del pezóónn??AtipiaAtipia reactiva en inflamacireactiva en inflamacióónn??Cambios Cambios postradiacipostradiacióónn

FAD con FAD con cambios reactivoscambios reactivos

ADENOMA DEL PEZÓN

¡¡En presencia de cEn presencia de céélulas lulas mioepitelialesmioepiteliales abundantes no abundantes no

hacer diagnhacer diagnóósticos de sticos de malignidad!malignidad!

“In omnibus fere minus valentpraecepta quam experimenta”

QUINTILIANO