check up en la practica medica

CHECK-UP EN LA PRACTICA MÉDICA

ROTACIÓN MEDICINA INTERNAOCTUBRE-DICIEMBRE 2015

INSTITUTO SÍRIO-LIBANÊS DE ENSINO E PESQUISA – CHECK-UP NA PRÁTICA MÉDICA - EDICION 2011

CONCEPTOO¨Quien busca encuentra¨OMas exámenes mejor es el check-up y más

capacitado es el médico. O1915 primer screening poblacional- campaña

contra tuberculosis.O1921 el director medico de Metropolitan Life

Insurance muestra reducción de mortalidad de 28% de sus asegurados al final de 5 años.

O1989 Departament of Helth and Human Services- EUA revolucionaran la evaluación periódica de la salud o check-up.


EL TERMINO CHECK-UP RENACE DE UN NUEVO CONCEPTO:

1. Se trata de una evaluación médica periódica;2. No se resume en la realización de

diagnósticos y enfermedades;3. Cantidad indiscriminada de exámenes, riesgo

de iatrogenia (falso-positivo);4. Orientación previa sobre las indicaciones de

los exámenes.5. No es un certificado de salud. 6. Todo individuo debe pasar por evaluación

medica o check-up en sus etapas de vida.


Cherrington, Corbie-Smith y Pathman 2007

OEvaluación 4.879 personas.OValor de los exámenes están

asociados con mayor chance de recibir la prevención adecuadamente.


Hospital Sirio Libanés, 2008.

O 1.386 executivos fueran sometidos al programa check-up, con edad media de 45 años:O 68% presentaban sobrepeso o obesidad;O 24% moderado y alto riesgo a eventos

cardiovasculares;O 25% hipertensos;O 17% Sd. Metabólico;O 40% dislipidemia;O 7% fumadores ;

Posterior a 6 meses: 40% habían iniciado actividades física y 30% siguieran las recomendaciones.


“Datos que muestran que aún con amplio acceso a informaciones y

servicios de salud el cambio del estilo de vida es una tarea difícil, un desafío para los pacientes y para un equipo

multiprofesional involucrado”


CONCLUSIONES

1. El check-up no previene enfermedades.2. El check-up no debe ser realizado solo

cuando haya síntomas.3. La cantidad de exámenes no es indicativo

de eficacia.4. No debe ser considerado una evaluación

puntual que garantice un certificado de salud por determinado tiempo.


DETECCIÓN DE ENFERMEDAD CORONARIA


Detección de la enfermedad coronaria

O La mayoría de las veces, el proceso arterioesclerótico se mantiene clínicamente silencioso por años y la primera manifestación puede ser un evento cardiovascular mayor.


“ 50% de los primeros infartos son muertes súbitas y 60% de las muertes

cardiacas ocurren fuera de un hospital”


Factores de RiesgoOSedentarismo.OObesidad.ODieta rica en

grasas.OHerencia.OCondiciones

psicosociales adversas.

OEstrés.OEdad avanzada.OTabaquismo.ODiabetes mellitus.OHipertensión

arterial sistémica.ODislipidemias.


TABLA 1


ESQUEMA 1


Factores de RiesgoO La identificación de individuos asintomáticos

que están más predispuestos a una enfermedad cardiovascular es crucial para la prevención.

O La subestimación o la sobreestimación era frecuente, por lo que se crearon algoritmos en base a análisis poblacionales.


Framingham, Massachusetts.

O National Heart Institute estudió 5.209 habitantes sin enfermedad cardiovascular aparente, clínica y laboratorialmente y se hizo un seguimiento de los mismos cada 2 años.

O Se identificaron los factores de riesgo mencionados y se creó el “score of risk of Framingham”


PASOS EN LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CORONARIO

1°: evaluar la presencia de enfermedad ateroesclerótica.

O El identificador de riesgo más importante es la manifestación previa de la propia enfermedad.

O Identificar manifestación clínica de enfermedad ateroesclerótica o equivalentes (como diabetes mellitus).

O Los individuos identificados tienen 20% más riesgo en 10 años de presentar eventos cardiovasculares.

2°: utilización de escores de riesgo.

O En individuos sin enfermedad aterosclerótica manifiesta, se estima su riesgo con ERF:O Riesgo bajo: <10% en 10 años.O Riesgo moderado: 10 al 20% en 10 años.O Riesgo alto: >20% en 10 años.

3°: evaluación de factores agravantes.

O La estimación de riesgo con ERF es menos precisa en grupo de riesgo moderado, evaluación a corto plazo, jóvenes y mujeres.

O Los pacientes en grupo de riesgo bajo o moderado + factor agravante puede ser clasificado en una categoría de riesgo superior de aquella estimada solo por el escore.

Tabla 2

4°:utilización de nuevos marcadores o test diagnósticos para estratificación de riesgo

cardiovascular

O ERF tiene ciertas limitaciones:O No es un instrumento hecho ni adaptado para

nuestro contexto.O Puede subestimar el grupo de riesgo moderado

y es necesario identificar factores agravantes.O Debido a esto, nuevos marcadores deben ser

aplicados para rastrear el riesgo cardiovascular.

PCRO Más de 20 estudios epidemiológicos prospectivos

demostraron que la PCR predice, de manera independiente, el riesgo de evento cardiovascular.

O Se relaciona con la extensión de la gravedad de la aterosclerosis y a los factores de riesgo cardiovascular hemostáticos, lipídicos e infecciosos.

O Predictor de evento cardiovascular en angina estable e inestable.

PCR

Miocardio isquémico e lesiones

aterosclerótica

Activación local

complemento

Agregación y desgranulación de PMN

Î Coagulación

Inducción factores tisulares

Vesículas precoagulant

es

PCRORiesgo bajo: < 1 mg/dl.ORiesgo moderado: 1 a 3 mg/dl.ORiesgo alto: > 3 mg/dl.

Escore de calcio y angiotomografía coronaria.

O Carga de calcio coronario es considerada una medida de grado de aterosclerosis y en gran cantidad indica alta probabilidad de placa propensa a ruptura en algún lugar de las arterias coronarias.

O Ayuda a prever quien es más susceptible a presentar IAM o muerte súbita entre el grupo de riesgo moderado

Escore de calcio y angiotomografía coronaria.

O Detecta el calcio en el árbol coronario.O Es de rápida obtención, no necesita contraste

ni control estricto de la FC.O Valores elevados del percentil según edad y

sexo o mayores a 100 presentan riesgo adicional para evento cardiovascular.

O No tiene utilidad en pacientes en grupo de riesgo elevado.

Engrosamiento mediointimal carotídeo

O El engrosamiento mediointimal de la carótida es una alteración vascular precoz, que precede la formación de placas.

O Ultrasonografía relaciona la gravedad del engrosamiento mediointimal carotídeo con ateroesclerosis coronaria.

Hiper-homocisteinemiaO Niveles elevados de homocisteina han sido

relacionados con aumento de riesgo de enfermedad coronaria prematura, infarto y tromboembolismo, incluso en pacientes con niveles normales de colesterol.

Hiper-homocisteinemiaEfecto de homocisteina:O Daño tóxico directo a células del endotelio.O Interferencia con factores de coagulación.O Oxidación de LDL-colesterol.

“10 a 20% de casos de enfermedad coronaria han sido relacionados a niveles elevados de

homocisteina”

Hiper-homocisteinemiaO Muy recomendable en pacientes con

enfermedad coronaria desproporcional a sus factores de riesgo o con historia familiar de enfermedad ateroesclerótica prematura.O Normal: 5 a 15 mcmol/LO Riesgo bajo: 16 a 30 mcmol/LO Riesgo moderado: 31 a 100 mcmol/LO Riesgo alto: >100 mcmol/L

Lipoproteina AO Niveles elevados de LP(a) están fuertemente

asociados a ateroesclerosis.O Su metabolismo aún no es claro, pero ciertas

alteraciones metabólicas median su elevación: O Diabetes mellitus.O Insuficiencia renal.O Cáncer.O Hipotiroidismo.

Lipoproteina AO Su determinación es de dificultad técnica y no

es recomendada de rutina.O Indicada en pacientes con enfermedad

coronaria o historia familiar importante sin otra dislipidemia identificada.

5°: metas terapéuticas y reevaluación del riesgo.

O Medidas no farmacológicas y cambio de estilos de vida.

O Tratamiento en personas con riesgo bajo o moderado que posterior a 3 meses (riesgo bajo) o 6 meses (riesgo moderado) de tratamiento no farmacológico no cumplan las metas propuestas.

O En alto riesgo deben ser indicadas las medidas no farmacológicas y el tratamiento hipolipemiante.

O Se recomienda una reducción de LDL = o < a 70 mg/dl para todos los individuos con enfermedad ateroesclerótica.

CONCLUSIONES1. La identificación de los individuos

asintomáticos más predispuestos a enfermedad cardiovascular es crucial para la prevención efectiva.

2. Muchos estudios demostraron que la inflamación desempeña papel fundamental en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular, siendo la PCR el marcador más estudiado, demostrando que predice de forma independiente el riesgo de eventos cardiovasculares.

CONCLUSIONES3. El escore de calcio coronario puede ayudar

a prever quien esta más susceptible a presentar IAM o muerte súbita en pacientes dentro del grupo de riesgo moderado.

4. El engrosamiento mediointimal de la carótida es una alteración vascular precoz que predice formación de placa ateroesclerótica y es predictor independiente de eventos cardiovasculares futuros.

CONCLUSIONES5. En individuos en grupo de alto riesgo

cardiovascular, las medidas no farmacológicas deben ser instituidas junto al tratamiento farmacológico. En los otros grupos solo deben ser instituidas cuando el tratamiento no farmacológico no cumpla las metas propuestas.

GRACIAS!

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