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TECNICAS QUIRURGICASTECNICAS QUIRURGICAS

Dr. Orson GarcíaDr. Orson García

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Preparación de la Piel:Preparación de la Piel: Limpieza mecánica de materiales extrañosLimpieza mecánica de materiales extraños Aplicación de jabón o detergente para eliminar Aplicación de jabón o detergente para eliminar

la suciedad y grasa.la suciedad y grasa. Antiséptico tópicoAntiséptico tópico Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos.Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. Preparación de vagina: con solución antiséptica Preparación de vagina: con solución antiséptica

o con solución salinao con solución salina Rasurado del vello: Solo por interferencia Rasurado del vello: Solo por interferencia

mecanica.mecanica.

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Bacterias de la flora cutanea habitual:Bacterias de la flora cutanea habitual: Estaphylococcus aureus y epidermidis.Estaphylococcus aureus y epidermidis. Corynebacterium, PropionibacteriumCorynebacterium, Propionibacterium

Bacterias transitorias: estas pueden variar Bacterias transitorias: estas pueden variar en su tipo dependiendo del medio en su tipo dependiendo del medio ambiente o del tipo de cirugía.ambiente o del tipo de cirugía.

CESAREACESAREA Sutura: reabsorbible:Sutura: reabsorbible: No sintética:No sintética:Catgut simpleCatgut simpleCatgut cromicoCatgut cromicoSintético:Sintético: Acido poliglicolico: DexonAcido poliglicolico: Dexon Poliglactin: VicrylPoliglactin: Vicryl Polidioxanona: PDSPolidioxanona: PDS Poligliconato: MaxonPoligliconato: Maxon MonocrylMonocryl

No Reabsorbible:No Reabsorbible: No sintéticaNo sintéticaSedaSedaAlgodónAlgodón Sintética:Sintética: Monofilamento de Monofilamento de

Polipropileno: ProlenePolipropileno: Prolene Trenzada: Dacron Trenzada: Dacron

MersileneMersilene Gore tex: Gore tex:

PolitetrafluoroetilenoPolitetrafluoroetileno Nylon: Dermalon, Nylon: Dermalon,

EthibondEthibond

CESAREACESAREA TIPOS DE INCISION EN TIPOS DE INCISION EN

PIEL:PIEL: VERTICALES:VERTICALES: Mediana infraumbilical:Mediana infraumbilical: Ventajas:Ventajas: Acceso rapido a la Acceso rapido a la

cavidad abdominalcavidad abdominal Menos perdiadas Menos perdiadas

sanguineassanguineas Posibilidad de extension Posibilidad de extension

paraumbilical paraumbilical Acceso al abdomen Acceso al abdomen

superior.superior.

Desventajas.Desventajas. Mayor riesgo de Mayor riesgo de

Dehiscencia de herida Dehiscencia de herida operatoriaoperatoria

Hernia incisionalHernia incisional Mal resultado cosmeticoMal resultado cosmetico La incision paramediana La incision paramediana

es reportada con mayor es reportada con mayor resistencia pero no tiene resistencia pero no tiene ninguna ventaja ninguna ventaja cosmetica y no tiene la cosmetica y no tiene la ventaja de la velocidad ventaja de la velocidad de acceso por lo que no de acceso por lo que no se utiliza.se utiliza.

CESAREACESAREA TRANSVERSAS:TRANSVERSAS: PfannenstielPfannenstiel MaylardMaylard CherneyCherney Joel CohenJoel Cohen

Ventajas:Ventajas: Mejor resultado cosmeticoMejor resultado cosmetico Menos riesgo de dehiscencia o Menos riesgo de dehiscencia o

de herniacionde herniacion Mejor visualización de cavidad Mejor visualización de cavidad

pelvicapelvica

Desventajas: Desventajas: Mayor perdida sanguíneaMayor perdida sanguínea Mayor tiempo quirúrgicoMayor tiempo quirúrgico Mayor dificultad para Mayor dificultad para

extension.extension.

CESAREACESAREA Pfannenstiel: Pfannenstiel: 2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis 2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis Con una curvatura anatómica del pliegue y de una Con una curvatura anatómica del pliegue y de una

longitud de +- 15cmslongitud de +- 15cms Continua con profundización a todo lo largo del tejido Continua con profundización a todo lo largo del tejido

subcutáneo hasta la fascia de los rectossubcutáneo hasta la fascia de los rectos Se realiza un ojal en la línea media y se incide Se realiza un ojal en la línea media y se incide

transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientesde mayo y con pinzas con dientes

Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los medio de pinzas de Kocher luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.parietal.

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MAYLARD:MAYLARD: Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente

transversal recta.transversal recta. Los músculos rectos abdominales son divididos Los músculos rectos abdominales son divididos CHERNEY: Los músculos rectos son defleccionados CHERNEY: Los músculos rectos son defleccionados

desde la base en el pubis con doble ligaduradesde la base en el pubis con doble ligadura JOEL COHEN:JOEL COHEN: La incisión es a 3 cms de la sínfisisLa incisión es a 3 cms de la sínfisis Se incide inicialmente de manera cortante solo en la Se incide inicialmente de manera cortante solo en la

línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una disección roma.y musculares con los dedos en una disección roma.

CESAREACESAREA INCISION EN ÚTERO:INCISION EN ÚTERO: Segmentaria (Kerr)Segmentaria (Kerr) Menor riesgo de incidir en el Menor riesgo de incidir en el

segmento superiorsegmento superior Apertura mas facilApertura mas facil Menor perdida sanguinea Menor perdida sanguinea Menor diseccion de la vejiga Menor diseccion de la vejiga Menor probabilidad de Menor probabilidad de

adherencias adherencias Menor probabilidad de ruptura Menor probabilidad de ruptura

uterinauterina

Se debe de separar el pliegue Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir vejiga y descubrir adecuadamente el segmento adecuadamente el segmento uterino.uterino.

Luego se debe de incidir el Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2-3 útero en su parte central 2-3 cms por debajo de la inserción cms por debajo de la inserción del ligamento vesicouterino.del ligamento vesicouterino.

Se puede extender la incisión Se puede extender la incisión con tijeras o digitalmente en con tijeras o digitalmente en forma de curvilínea forma de curvilínea extendiéndose lateralmente y extendiéndose lateralmente y alejándose de los vasos alejándose de los vasos uterinos.uterinos.

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Incisión vertical baja y clásica:Incisión vertical baja y clásica: Pacientes sin trabajo de partoPacientes sin trabajo de parto Segmento estrechoSegmento estrecho Feto en transversa o en podálica Feto en transversa o en podálica

prematuro.prematuro. Miomas o malformaciones uterinasMiomas o malformaciones uterinas

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Extraccion Fetal: Extraccion Fetal: Tras la apertura del útero de debe de Tras la apertura del útero de debe de

flexionar la cabeza fetal y elevarla en flexionar la cabeza fetal y elevarla en direccion de la incisión del útero y una vez direccion de la incisión del útero y una vez que el occipucio fetal este en la incision se que el occipucio fetal este en la incision se debe de realizar una moderada presión debe de realizar una moderada presión sobre el fondo uterino para favorecer la sobre el fondo uterino para favorecer la expulsion de la cabeza.expulsion de la cabeza.

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Extraccion de placenta:Extraccion de placenta: Se prefiere la extraccion de la placenta con Se prefiere la extraccion de la placenta con

tension controlada del cordon umbilical ya que tension controlada del cordon umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sanguinea se ha visto asociada a menor perdida sanguinea y menor riesgo de endometritis.y menor riesgo de endometritis.

Se debe de revisar la cavidad uterina para Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revision digital no de puede realizar una revision digital no traumatica y no se recomienda el barrido traumatica y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua.agresivo para no lesionar la decidua.

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CIERRE UTERINO:CIERRE UTERINO: Segmentaria: en dos planos puntos hemoestaticos y Segmentaria: en dos planos puntos hemoestaticos y

puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl. absorbible. Catgut o Vicryl.

Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemoestaticos postoperatorias y con menos puntos hemoestaticos adicionales. adicionales.

Clasica: en tres planos debido al mayor grosor del Clasica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vasculatura del segmento superior. miometrio y mayor vasculatura del segmento superior.

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Cierre de peritoneo:Cierre de peritoneo: La evidencia actual sugiere que el cierre La evidencia actual sugiere que el cierre

del peritoneo de da espontaneamente en del peritoneo de da espontaneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.postoperatorio.

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El cierre de la facia de los rectos se debe El cierre de la facia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon.absorbible como prolene el nylon.

El tejido subcutáneo se debe de afrontar El tejido subcutáneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms.solo si se el grosor es de mas de 2 cms.

Cierre de la piel de debe dar a criterio del Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.del afrontamiento de los bordes de la piel.