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CESACION TABAQUICA ANTES DE UNA CIRUGIA CESACION TABAQUICA ANTES DE UNA CIRUGIA

¿QUE NOS DICE LA EVIDENCIA CIENTIFICA?¿QUE NOS DICE LA EVIDENCIA CIENTIFICA?

Dra. María Inés MedínNeumonóloga

Coordinadora del Programa de Cesación Tabáquica del Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza - Fundación

FavaloroPresidente de ASAT

Sección Clínica AAMR

Alrededor de un tercio de todos los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica son fumadores

Diferentes estudios han evaluado la importancia del hábito tabáquico como factor de riesgo de complicaciones intra y postoperatorias

Actualmente el tabaquismo está considerado como una enfermedad adictiva crónica susceptible de recibir diferentes tipos de tratamiento

Schwilk B, Bothner U, Schraag S, Georgieff M. Perioperative respiratory events in smokers and nonsmokers undergoing general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 348-55

El abordaje terapéutico del fumador deberá realizarse con diferentes tipos de intervenciones, según el nivel asistencial y adecuadas a las características individuales del fumador para conseguir un mayor grado de eficiencia de las mismas

Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998; 113:883-9.

La motivación del paciente fumador es un factor predictor del éxito terapéutico

El abandono del tabaco se asocia a una clara disminución de las complicaciones perioperatorias


COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS:

FACTORES DE RIESGO:

El riesgo de complicaciones es mayor en aquellos sujetos que tienen enfermedad pulmonar clínica o subclínica

Los dos factores más importantes desde el punto vista respiratorio son:

El tabaquismo La obstrucción de la vía aérea, ya sea Asma o EPOC

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dpendence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. 2000.

COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS:

Otros factores de riesgo conocidos, además del tabaquismo, que se asocian a un aumento de la probabilidad de desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias son:

-Cirugía Torácica-Cirugía de abdomen superior-Edad superior a 60 años -Obesidad-Duración del tiempo de anestesia superior a 3 horas


TABACO Y RIESGO PULMONAR POSTOPERATORIO: FISIOPATOLOGIA

Efecto sobre el aparato respiratorio:

a) Alteraciones del epitelio respiratoriob) Cambios de enfermedad respiratoria crónicac) Broncoconstricciónd) Enfermedad de la pequeña vía aérea

Efectos de la carboxihemoglobina:

El aumento de la concentración de carboxihemoglobina (3-10%) se asocia a un descenso de la oxigenación tisular y por ello a una peor performance del paciente durante el ejercicio

Celli B. Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery. Clinic in Chest Medicine. Philadelphia. WB Sanders 1993; 14:253-61

TABACO Y RIESGO PULMONAR POSTOPERATORIO: FISIOPATOLOGIA

Retraso en la cicatrización de la heridas quirúrgicas:

Este aspecto se verá favorecido por la mala circulación periférica y por un retraso en el proceso normal de fibrogénesis y cicatrización

También se describe una clara disminución de la producción de colágeno asociada al consumo de tabaco

Alteraciones del sistema inmune:

El tabaco tiene efecto inmunodepresor

Ferson M, Edwards A, Lind A, Milton GW, Hersey P. Low natural-killer cell activity and inmunoglobulin levels associated with smoking in human subject. Int J Cancer 1979; 23: 603-9

¿CUANDO DEBERA REALIZARSE LA INTERVENCION?

Empeoramiento de la función cardiovascular:

Está claramente descripta la mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares (cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares)

Interferencia con la farmacocinética de los medicamentos

El tabaco puede perturbar la farmacocinética de un gran número de fármacos como consecuencia del efecto inductor de determinadas enzimas hepáticas

Knut-Olaf Haustein. Tobacco o Health? Physiological and Social Damags Caused by Tobacco Smoking. Springer (eds). 2001; 6:118-47

PREGUNTAS FRECUENTES ANTES DE UNA CIRUGIA EN UN PACIENTE TABAQUISTA

La mayor parte de los trabajos publicados recomienda el cese del hábito tabáquico ,en un período que oscila entre 1 y 8 semanas previas a la cirugía

Siendo lo óptimo entre 6 y 8 semanas

Knut-Olaf Haustein. Tobacco o Health? Physiological and Social Damags Caused by Tobacco Smoking. Springer (eds). 2001; 6:118-47


¿Cuál será el beneficio de la cesación antes de intervención ?

La abstinencia tabáquica durante 3 semanas previas a la cirugía

Produce sobre el sistema vascular periférico: Recuperación de la estructura del colágeno, aumento de la capacidad inmune, incremento de la oxigenación tisular periférica, y mejoría de la vasoconstricción inducida por la nicotina

Frick WG, Seals RR Jr. Smoking and wound healing: a review. Text Den J 1994; 111:21-3


¿Influye el tiempo de cesación tabáquica sobre aspectos específicos de la cirugía?

1. Un tiempo mínimo de 10 días de abstinencia tabáquica reduce significativamente la sensibilidad de los reflejos de la vía aérea superior, lo cuál tiene su importancia en el proceso de la inducción anestésica

2. En neumonectomías, el abandono del tabaco en un tiempo mínimo de 4 semanas previos a la intervención quirúrgica, es el único factor asociado a un menor riesgo de complicaciones mayores (neumonía y distress respiratorio) y, por lo tanto, de mortalidad

Erskine RJ, Murphy PJ, Langton JA, Sensitivity of upper airway reflexes in cigartte smokers: effect of abstinence. Br J Anaesth 1994:73:298-302


Las principales ventajas de la abstinencia tabáquica en el preoperatorio según el tiempo de intervención:

1. Una interrupción de 12 a 24 horas produce efectos beneficiosos sobre la función cardiovascular como consecuencia del descenso de la concentración de la carboxihemoglobina

2. Si la interrupción es de algunos días (a partir del 3°- 5°), mejorará la fisiología del sistema mucociliar

3. Tras 1-2 semanas del abandono disminuirá la hipersecreción traqueobronquial

Bode FR, Dosman J, Martin RR, Macklem PT. Reversibility of pulmonary functions abnormalities in smokers: a prospective study of early diagnostic test of small airways disease. Am J Med 1975; 59:43-

52


4. A las 4-6 semanas disminuirá el número de complicaciones (atelectasias, neumonías, distress respiratorio)

5. A las 6-8 semanas del abandono se observará un efecto favorable sobre el metabolismo hepático de diferentes fármacos. Se evidencia también mejoría de la capacidad y eficacia del sistema inmune

6. A las 8 semanas, recuperación de la función pulmonar que, en algunos casos, puede llegar a alcanzar valores del 20-30%

Moller AN, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002; 359: 114-7


¿Puede haber efecto contraproducente según el tiempo de abandono?

La cesación tabáquica de corta duración puede ocasionar efectos perjudiciales para el paciente:

a) Como consecuencia de la denominada “remoción ineficaz del esputo” en los primeros días (1-2 semanas), según algunos autores , podrá observarse un incremento del volumen de secreciones respiratorias asociadas a posibles complicaciones (atelectasias, infecciones)

Pearce AC, Jones RM, Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity. Anesthesiology 1984; 61:576-84

EMOCION INEFICAZ DEL ESPUTO

Intervención Terapéutica sobre el Tabaquismo en el Preoperatorio de Cirugía Torácica – J.A. Riesco, N. Sigritz, M. Barrueco, C. Jiménez – Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid


b) En sujetos con alta dependencia farmacológica a la nicotina (test de Fagerström > 6) podrán aparecer signos y síntomas derivados del síndrome de abstinencia nicotínica, que, sin duda alguna, podrían interferir en la evolución normal postoperatoria

Hasta el momento, la mayoría de los estudios publicados recomienda una abstinencia preoperatoria en un tiempo mínimo de 6-8 semanas, es decir, la intervención terapéutica sobre el tabaquismo deberá plantearse con el objetivo de alcanzar el mayor tiempo de abandono previo a la cirugía, a ser posible en ese rango

Pearce AC, Jones RM, Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity. Anesthesiology 1984; 61:576-84

INTERVENCION

2 - 3’2 - 3’

10 - 15’10 - 15’

Intervención especializada cesación superior Intervención especializada cesación superior

5 - 6%5 - 6%

10 a 15 % 10 a 15 %

(consejo mínimo e información escrita)

(consejo mínimo e información escrita) efectividad anualefectividad anual

(consejo, información, modificación conductual y tratamiento)

(consejo, información, modificación conductual y tratamiento)

de efectividad anualde efectividad anual


Español Inglés Acción a realizar

Averiguar Ask Preguntar si el paciente fuma

Aconsejar Advice Advertir al paciente los daños a la salud del tabaquismo

Apreciar - Evaluar

Assess ¿Considera el paciente dejar de fumar?

Ayudar Assist Intervenir o derivar al paciente para atender su tabaquismo

Acordar Arrange follow up Dar seguimiento a la intervención

Traducción al español de la actualización del año 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo de Michael Fiore


EspañolInglés

AveriguarAsk

Consejo Breve

Brief

Cesación Cessation

A

B

C

Smoking Cessation Guidelines Consortium: Bullen C, F.T., McRobbie H, Whittaker R, Baiabe H, Wallace-Bell M, Barlow

D, K Beverley, D Sellman New Zealand Smoking Cessation Guidelines. 2007.

HERRAMIENTAS TERAPEUTICAS PARA INTERVENCION

PARAMETROS A VALORAR:

1. Cantidad de tabaco consumido: Se expresará con el índice de paquetes/año (N° de cigarrillos consumidos al día x N° de años que lleva fumando esa cantidad, y su resultado se divide entre 20 años)

2. Fases de abandono: Prochaska y Di Clemente establecieron las fases que la mayor parte de los fumadores atraviesan desde que se inician en el consumo hasta que lo abandonan, se distinguen cinco fases: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento

Prochaska J, DiClemente C. Stages and process of self-change of smoking: towards an integrative model of change. J Clin Psychol 1983;3:390-5

Hombres 6 18 36 76

Nº de cigarrillos diarios fumados1 a 10 = 0 p 11-20 = 1 p 21-30 = 2 p >30= 3 p

Tiempo transcurrido desde que se levanta hasta que fuma.

< 5’ = 3 6-30’ =2 p 31-60’ = 0 p >60’=0 pFuma más por la mañana?

Sí = 1 p No = 0 pCantidad de nicotina del cigarrillo

< 0,8 mg = 0 p 0,9-1,2 mg =1 p >1,2 mg = 2 pLe cuesta fumar en sitios donde está prohibido?

Sí=1 p No=0 pFuma cuando está enfermo?

Sí=1 p No=0 pQué cigarrillo le produce mayor placer?

El 1º del día= 1 p Otros = 0 pSe traga el humo?

Siempre = 2 p A veces = 1 p Nunca= 0 p

< 4: poca dependencia4-6: dependiente> 6: fuerte dependencia

DIAGNOSTICO DEL GRADO DE ADICCIONTEST DE FAGESTRÖM

Hombres 6 18 36 76

Nº de cigarrillos diarios fumados

Tiempo transcurrido desde que se levanta hasta que fuma

TEST DE FAGESTRÖM ABREVIADO

Si fuma más de 20 cigarrillos por día Dentro de los 30 minutos de levantarse merece tratamiento farmacológico

TEST RICHMOND(Test Motivacional)

Cero

Uno Dos Tres

Le gustaría dejar de fumar

No

Si

Cuanto interés tiene en dejarlo

Poco

Algo

Bastante

Muy Serias

Intentaría dejar por completo en dos semanas

No

Quizás

Si Si definitivo

Cual es la posibilidad que en los próximos 6 meses sea no fumador

No

Quizás

Si Si definitivo

Puntaje Total:

Hombres 6 18 36 76

ESCALA ANALOGICA VISUAL:

GANAS DE DEJAR DE FUMAR:

10: MUCHAS GANAS

0: NADA



4. Medición de niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado

La cooximetría es una exploración que nos permite conocer la cantidad de CO que en un sujeto tiene en el aire espirado

Esta cifra está en relación directa con la cantidad y el patrón de consumo

Color del LED Descripción Adulto (ppm) Adolescente (ppm)

Verde No fumador 0-6 0-4

Amarillo Zona de peligro

7-10 5-6

1 rojo Fumador 11-15 7-10

2 rojos Fumador frecuente

16-25 11-15

3 rojos Fumador adicto

26-35 16-25

4 rojos Fumador muy adictivo

36-50 26-35

4 rojos parpadeando

Fumadorpeligrosamen

te adictivo

51+ 36+

¿CUANTO MONOXIDO DE CARBONO HAY DENTRO

DE TU ORGANISMO?



Constituye un buen instrumento para monitorizar la abstinencia, excluyendo otras causas de producción de CO como la contaminación ambiental o la calefacción doméstica

Supone a un factor motivador para el fumador al comprobar su disminución con la abstinencia

A partir de los datos obtenidos, podemos realizar el diagnóstico del tipo de fumador:


GRADO DE TABAQUISMO:

• Fumadores leves (bajo riesgo):1. Menos de 5 paquetes/año2. CO en aire espirado < 15 ppm (partículas por millón)

Fumadores moderados (riesgo intermedio): 1. Entre 5 y 15 paquetes/año2. CO > 15 Y < 25 ppm

Fumadores intensos (alto riesgo): 1. Más de 15 paquetes/año2. CO > 25 ppm

GRADO DE TABAQUISMO

DEPENDENCIA FISICA POR LA NICOTINA:

Dependencia moderada a intensa:

Consumen más de 20 cigarrillos diarios

Fuman su primer cigarrillo dentro de la primera media hora después de levantarse

GRADO DE TABAQUISMO

DEPENDENCIA FISICA POR LA NICOTINA:

Dependencia leve:

Fuman menos de 20 cigarrillos diarios

Fuman el primero del día después de 30 minutos de levantarse

¿ES MITO O ES REALIDAD QUE DEJAR DE FUMAR

INMEDIATAMENTE ANTES DE LA CIRUGIA DARA EFECTOS NOCIVOS

AL PACIENTE?

Si el paciente llega al preoperatorio fumando implica tener mayor riesgo de tener postoperatorias:

Morbilidad general Infecciones de las heridas Complicaciones pulmonares Complicaciones neurológicas Mayor admisión en unidad de terapia intensiva

Annals of Surgery – Volume 259, Number 1, January 2014

-Radiografía de tórax-Espirometría -Escala de Torrington y Henderson:

ESTUDIOS MINIMOS REQUERIDOS

Factor de Riesgo Puntuación

Espirometría: 0-4 puntosFVC <50% del predicho 1

FEV1/FVC •65-75%•50-65%•<50%

123

Edad •>65 años 1

Obesidad mórbida •IMC>45 1

Sitio quirúrgico •Torax•Abdomen superior•Otro

211

Historia pulmonar •Fumador en los últimos 2 meses•Síntomas respiratorios

1

1

ESCALA DE TORRINGTON Y HENDERSON

Cuantificación de Riesgo para complicaciones y mortalidad:

Score Riesgo Complicaciones %

Mortalidad %

0-3 Bajo 6.1 1.7

4-6 Moderado 23.3 6.3

7-12 Alto 35 11.7

TRATAMIENTO

Fumadores en Precontemplación o Contemplación de Bajo Riesgo:

Este grupo debe recibir consejo antitabáquico, no más de 3 minutos de duración, sencillo y enérgico, insistiendo en lo eficaz del abandono para su salud y alertando del riesgo que suponen los niveles de CO en aire espirado (en nuestro caso, ante la posibilidad de una intervención quirúrgica) Grado de Evidencia A

Fumadores en Precontemplación o Contemplación de Alto Riesgo:

Será necesario el consejo antitabáquico insistiendo en la necesidad del abandono para mejorar y/o curar su enfermedad o proceso patológico


TRATAMIENTO Se le advertirá del importante riesgo de morbimortalidad prematura, pérdida

de calidad de vida y, de forma concreta, posibilidades de complicaciones postoperatorias

Se iniciará el tratamiento farmacológico en el menor tiempo posible, no sobrepasando las 2 semanas tras la primera valoración Grado de Evidencia A

Fumadores en Fase de Preparación:

Este grupo de fumadores debe recibir tratamiento para dejar de fumar

El tratamiento podrá ser llevado a cabo en la consulta de médico de cabecera o una consultorio de atención especializada en tabaquismo


TRATAMIENTO Dada la urgencia de la intervención y los posibles problemas derivados del

tratamiento, comentados anteriormente, obliga a que la intervención terapéutica sobre el tabaquismo en el preoperatorio de cáncer de pulmón deba realizarse en un Centro Especializado en Tabaquismo

El tratamiento de estos fumadores siempre contemplará dos aspectos:

1. El Apoyo psicológico será prestado a lo largo de todas las visitas de seguimiento y tratará de ofrecer consejos al paciente para prepararlo para dejar de fumar y conseguir mantenerlo abstinente

Este apoyo debe ir acompañado de la entrega de material bibliográfico, donde el fumador pueda encontrar por escrito todo tipo de consejos para mantenerse sin fumar Grado de Evidencia A


TRATAMIENTO

2. El Apoyo psicológico deberá ser prescrito siempre y se adecuará a las características del fumador: en el caso que nos ocupa, es decir, en el preoperatorio, se recomienda la utilización de terapia sustitutiva con nicotina (TSN), porque, según lo publicado hasta el momento, éste es el tratamiento que ofrece un mejor perfil de seguridad

No hay estudios controlados con bupropión que nos permitan avalar su utilización con un margen de seguridad suficiente, sobre todo en lo que se refiere a interacciones medicamentosas con fármacos utilizados durante la anestesia o en el período peroperatorio

No hay suficientes estudios con Varenicline en prequirúrgicos


TRATAMIENTO

El principal estudio publicado se realizó en Dinamarca en 120 pacientes durante un período de 6-8 semanas previas a la cirugía:

La intervención se realizó utilizando consejo antitabáquico y TSN con parches transdérmicos, obteniendo una reducción significativa en el número de complicaciones relacionadas con la intervención, eventos cardiovasculares, necesidad de una segunda intervención y una importante reducción notable del promedio de días de internación

Como protocolo de actuación, recomendamos:

1. Fumadores < 5 paq./año que consumen el primer cigarrillo después de 30 minutos de levantarse y con CO < 15 ppm:

Chicles de nicotina de 2 mg: 1 pieza cada 90-120 minutos (6 a 8 semanas), reducción a partir de la sexta semana

Parches de nicotina de 24 horas: TSN 21 mg/día durante 6 semanas, TSN 14 mg/día durante 2 semanas, TSN 7 mg/día durante 1 semana


TRATAMIENTO

2. Fumadores > 5 paq./año: Que consumen el primer cigarrillo en los primeros 30 minutos de levantarse y con CO > 15 ppm:

Chicles de nicotina de 4 mg: 1 pieza cada 60-90 minutos (12 semanas), reducción a partir de la décima semana

Parches de nicotina de 24 horas: TSN 21 mg/día durante 6-8 semanas, TSN 14 mg/día durante 2 semanas, TSN 7 mg/día durante 1 semana


TRATAMIENTO

IMPORTANTE:

Iniciar el tratamiento antitabáquico acorde a cada paciente y al tipo de intervención al que se va a someter

En el caso de ser EPOC y no recibir tratamiento se debe iniciar un tratamiento adecuado

Si es EPOC y esta con tratamiento adecuar el tratamiento antes de realizar la intervención

El tabaquismo es un problema de salud pública que ocasiona morbimortalidad evitable

Se sabe que este hábito se asocia a un gran número de complicaciones postoperatorias:

Pulmonares, Cardiovasculares, Retrasos en cicatrización quirúrgica

El período preoperatorio genera un aumento en la motivación para el abandono del tabaco, considerando a esta etapa como de interés especial en los cambios de determinados hábitos (comida, alcohol, ejercicio) que podrán contribuir a una mejoría en la salud y calidad de vida en las personas

CONCLUSION


Actualmente, existe evidencia científica publicada de la eficacia de diferentes programas de intervención terapéutica sobre el hábito tabáquico en el período preoperatorio

Esta eficacia se asocia a un importante descenso de las posibles complicaciones anteriormente mencionadas

En cuanto al tipo de intervención a realizar no existe evidencia publicada sobre cuál podrá obtener mejores resultados:

Terapia conductual y farmacológica

CONCLUSION


La intervención deberá ser:

Individualizada, ajustada a las características de cada sujeto, teniendo en cuenta el riesgo preoperatorio, intensidad de consumo y dependencia farmacológica a la nicotina

No olvidar las posibles interacciones o efectos adversos derivados de la comorbilidad, principalmente

El perfil de seguridad conocido de la terapia sustitutiva con nicotina la hace especialmente recomendable en estos casos, siempre ajustando las dosis con una pauta descendente rigurosa y controlada por una consultorio especializado en tabaquismo

CONCLUSION


La duración de la intervención oscilará entre las 6 y 12 semanas y deberá contar con un mínimo de 4 visitas de seguimiento, aunque esto será variable según las características de cada centro

Aunque falten estudios a más largo plazo, hoy se acepta como en mayor grado de coste-efectividad la intervención con un mínimo de 8 semanas previas al acto quirúrgico

Nunca se debería intervenir un paciente con antecedentes respiratorios sin una RX de tórax, una espirometría y la Escala de Torrington

CONCLUSION


Organizado por

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