celb000106hdffpra0

Formato para Prepa Sí

Entrega – Recepción Documentos PREPA SÍ 2015-2016

Fecha de registro electrónico: ___________________

Nombre: ____________________________________________________

1.- Solicitud de

2.- Comprobante de domicilio, expedido dentro de los 3 mesesanteriores al mes en el que se realice la entrega de losdocumentos (copia y original para cotejo):.....................................

3.- Comprobante de Inscripcion (vigente), sellado por tu institución educativa (copia y original para cotejo):........................

4.- Comprobante de calificaciones vigente y sellado(copia y original para cotejo):...........................................................

5.- Identificación con fotografia (copia y original para cotejo):..............

Fecha de recepción de expediente: ___________________día/mes/año

Tus documentos y datos, seran revisados en oficinas centrales. Si se detecta algunainconsistencia no procederá tu tramite en tanto no regularices la situación. Te lonotificaremos vía correo electrónico, por lo que consúltalo regularmente, ya que deno regularizarlo no podremos incorporarte al programa.

Formato para el Beneficiario

Entrega – Recepción Documentos PREPA SÍ 2015-2016

Fecha de registro electrónico: ___________________

Nombre: ____________________________________________________

1.- Solicitud de

2.- Comprobante de domicilio, expedido dentro de los 3 mesesanteriores al mes en el que se realice la entrega de losdocumentos (copia y original para cotejo):.....................................

3.- Comprobante de Inscripcion (vigente), sellado por tuinstitución educativa (copia y original para cotejo):.........................

4.- Comprobante de calificaciones vigente y sellado(copia y original para cotejo):...........................................................

5.- Identificación con fotografia (copia y original para cotejo):..............

Fecha de recepción de expediente: ___________________día/mes/año

Entregó expediente _____________________________ ____________Nombre Firma

Recibió / Cotejó: _______________________________ ____________Nombre Firma

Entregó expediente _____________________________ ____________Nombre Firma

Recibió / Cotejó: _______________________________ ____________Nombre Firma

Tus documentos y datos, seran revisados en oficinas centrales. Si se detecta algunainconsistencia no procederá tu tramite en tanto no regularices la situación. Te lonotificaremos vía correo electrónico, por lo que consúltalo regularmente, ya que deno regularizarlo no podremos incorporarte al programa.

F-1516-01 F-1516-01

6.- Número de Monedero Electrónico (Tarjeta Prepa Sí): 6.- Número de Monedero Electrónico (Tarjeta Prepa Sí):

y Recibió Tarjeta y Recibió Tarjeta

03 DE SEPTIEMBRE DE 2015

CEFERINO LOPEZ BRYAN ALEXANDER

Inscripción (impresión):................................................

PS151007077967774

03 DE SEPTIEMBRE DE 2015


Inscripción (impresión):................................................

PS151007077967774

Yo BRYAN ALEXANDER CEFERINO LOPEZ declaro bajo protesta o exhorto de decir verdad que NO CUENTO CON OTRA BECA y/o ayuda igual o similar a la que poreste medio pido me otorgue Prepa Sí (FIDEGAR).

Así mismo, manifiesto mi voluntad de contribuir con el programa Prepa Sí, para lo cual estoy dispuesto y ME COMPROMETO A PARTICIPAR EN ACTIVIDADES ENCOMUNIDAD durante el periodo en el que el estímulo me sea otorgado.

Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales denominado "Sistema de Datos Personales del ProgramaPrepa Sí". Para mayor información sobre la protección de datos personales ingresa a: www.prepasi.df.gob.mx. Conoce tu derecho e infórmate.

Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos loscontribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los

recursos de este programa en el Distrito Federa, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERALFIDEICOMISO EDUCACIÓN GARANTIZADAPROGRAMA DE ESTÍMULOS PARA EL BACHILLERATO UNIVERSAL

SOLICITUD DE INSCRIPCION

FECHA DE TRAMITE:*CURP1.- IDENTIFICACIÓN:

*Apellido Paterno *Apellido Materno *Nombre(s)

*Correo electrónico *Teléfono particular *Teléfono celular

Nombre del padre Nombre de la madre

2.- DOMICILIO:

*Calle *No Exterior No Interior Manzana Lote No Edificio

No Depto Andador Rampa Pasillo Villa Entrada *Colonia

*Delegacion *Código Postal

3.- DATOS ESCOLARES:

*Institución *Plantel

Grado Turno Modalidad Promedio

La inscripción al Programa de Estímulos para el Bachillerato Universal (en lo sucesivo Prepa Sí)queda sujeta al cumplimiento de los requisitos de la Convocatoria y la verificación de datos.

Tu trámite quedará invalidado:

• Si la institución educativa en la que te inscribiste no coincide con la que indicaste en tu hoja de registro.• Si el promedio que señalaste no corresponde con tu comprobante de calificaciones.• Si eres Prepa Sí y te registraste como Universitario Prepa Sí o viceversa.

Firma del alumno o alumna


He leído, comprendo y acepto los términos y condiciones generales establecidas en este documento:

Firma del padre/madre o tutor(En caso que el alumno(a) sea menor de edad)


03 DE SEPTIEMBRE DE 2015 CELB000106HDFFPRA0


[email protected] 56536012 40911460

RAUL CEFERINO ORTIZ MARIA DEL CARMEN LOPEZ ESCOBAR

JOSEFA PRTIZ DE DOMINGUEZ 77 ----- ----- ----- -----

----- ----- ----- ----- ----- ----- AMPLIACION NATIVITAS

XOCHIMILCO 16450

CETIS PLANTEL CETIS 039

PRIMER-SEMESTRE VESPERTINO SISTEMA ESCOLARIZADO 6.51 - 7.00

PS151007077967774F-1516-02

Advertencia: Si designas a menores de edad como beneficiarios, no es necesario señalar a un mayor de edad comorepresentante para cobrar el seguro, ya que si lo haces, el representante tiene derecho a disponer de la suma asegurada,pues no queda obligado jurídicamente a entregársela a el o los beneficiarios del seguro.

En el caso de que el beneficiario sea menor de edad, el padre o tutor deberá firmar de manera obligatoria este documentopara su validez.

Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el sistema denominado Sistema de Datos Personales del Programa Prepa Sí del Fideicomiso Educación Garantizadadel Distrito Federal, el cual tiene su fundamento jurídico conforme a lo dispuesto en los artículos 6, 7 y demás relativos de la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal, así comoen el Contrato 21562 y sus convenios modificatorios, cuya finalidad es la integración de las bases de datos de los beneficiarios del Programa de Estímulos para el Bachillerato Universal paraproporcionar los apoyos y estímulos correspondientes a los beneficiarios del Programa Educación Garantizada, Programa de Estímulos para el Bachillerato Universal, Programa de Niñ@s yJóvenes Talento y del Programa de Seguro Contra Accidentes Personales de Escolares, así como aquellos programas que en su caso instruya el C. Jefe de Gobierno y el Comité Técnico de esteFideicomiso apruebe de conformidad con los lineamientos, reglas y/o mecanismos de operación correspondientes y podrán ser transmitidos únicamente al titular de los mismos datos o a surepresentante legal, además de otras transmisiones previstas en la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal.

Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podrá acceder al servicio hasta completar el trámite Solicitud de ingreso o reingreso al Programa de Estímulos para elBachillerato Universal, PREBU, Prepa Sí”. Asimismo, se le informa, que sus datos no podrán ser difundidos sin su conocimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley.El responsable del Sistema de Datos Personales es la Lic. Mónica Pérez Egüis, Subdirectora de Control de Entregas e Incidencias y el domicilio en donde podrá ejercer los derechos de acceso,rectificación, cancelación y oposición, así como la renovación del consentimiento es la Oficina de Información Pública de este Fideicomiso Educación Garantizada, ubicada en Ejército Nacional No.359, Col. Granada, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11520, México, Distrito Federal, Número de Teléfono: 11021730 ext. 4079, Página de Internet: www.fideicomisoed.df.gob.mx y correoelectrónico: [email protected] interesado podrá dirigirse al Instituto de Acceso a la Información Pública del Distrito Federal, donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la Ley de Protección de Datos Personales parael Distrito Federal al teléfono 56364636; correo electrónico: [email protected] o www.infodf.org.mx.

Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido eluso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, será sancionadode acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.

Con fundamento en el artículo 16 de la Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal y el Numeral 23 de los Lineamientos para la Protección de Datos Personales en el DistritoFederal, CEFERINO LOPEZ BRYAN ALEXANDER otorgo mi consentimiento expreso para que mis datos personales tengan un tratamiento específicamente para la operación que desarrolla elPrograma de Estímulos para el Bachillerato Universal durante el tiempo en el cual me encuentre inscrito.

IMPORTANTESi eres menor de edad, debe firmar el padre, la madre o el tutor.

Consentimiento de seguro: ACCIDENTES PERSONALES COLECTIVO

Nombre del contratante BANCO MERCANTIL DEL NORTE, S.A. 1274/01No Certificado

Nombre del Asegurado Sexo Estado Civil

Fecha de Fecha de Ingreso al Vigencia del Seguro Nacimiento Servicio del Contratante Puesto u ocupación Desde Hasta Dia Mes Año Dia Mes Año Dia Mes Año Dia Mes Año

01 09 2015

Datos de (de los) asegurado (s)

Nombre y Apellidos CompletosFecha de Nacimiento Fecha de Alta

Dia Mes Año Sexo Dia Mes Año Parentesco

Regla para determinar la suma asegurada: Suma Asegurada fija igual a $10,000.00Beneficios:

MUERTE ACCIDENTAL

Nombre completo de los Beneficiarios (para efectos de identificación) y porcentaje de participación

FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL FIRMA DEL PADRE O TUTOR FIRMA DEL BENEFICIARIO/ALUMNOCONTRATANTE (BANCO MERCANTIL ASEGURADO

DEL NORTE, S.A.)

CEFERINO LOPEZ BRYAN ALEXANDER HOMBRE SOLTERO(A)

06 01 2000

PS151007077967774

BRYAN ALEXANDER BRYAN ALEXANDERNombre: CEFERINO LOPEZ Nombre: CEFERINO LOPEZ

P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4 P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4 P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4

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P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4 P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4

P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4

P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4 P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4

P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4 P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4

P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4 P S 1 5 1 0 0 7 0 7 7 9 6 7 7 7 4

BRYAN ALEXANDER BRYAN ALEXANDER

BRYAN ALEXANDER BRYAN ALEXANDER

Nombre: CEFERINO LOPEZ Nombre: CEFERINO LOPEZ

Nombre: CEFERINO LOPEZ Nombre: CEFERINO LOPEZ

“Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y susrecursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este

programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebidode los recursos de este programa en el Distrito Federal, será sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante

la autoridad competente.”
















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