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PROTOCOLO DE ATENCIÓN MÉDICA A PACIENTES

EN CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA DE OFTALMOLOGÍA Y RETINA EN EL CONTEXTO DE

PANDEMIA POR ENFERMEDAD POR COVID 19.

Código: PT-02-016

Versión: 001

Fecha: ABRIL 2020

1. INTRODUCCIÓN

El 31 de diciembre del año 2019 se informó a la Organización Mundial de la Salud acerca de 27

casos de neumonía de etiología para entonces desconocida, en Wuhan/Hubei, China que tenían en

común la exposición a un mercado de animales vivos1. El 7 de enero 2020 el agente causal fue

identificado como un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae que denominaron Sars-CoV-2.

Los coronavirus que afectan al ser humano (HcoV) pueden producir una gran variedad de cuadros

clínicos que van desde el resfriado común con patrón estacional hasta cuadros de afectación más

severa como es el caso del síndrome respiratorio agudo severo2.

En cuanto a su transmisión se ha descrito el contacto de las manos con secreciones de personas

infectadas, entre ellas gotas respiratorias de más de 5 micras capaces de transmitirse a distancias

de hasta 2 metros, y de éstas con las mucosas de la nariz, boca y ojos, del mismo modo el contacto

de las manos con secreciones nasofaríngeas y saliva contaminadas del virus presente en superficies

inertes con el posterior roce de las mucosas antes mencionadas, constituyéndose estas en las

principales formas de transmisión3. Aunado a lo anterior, existen descripciones no muy claras del

contagio a través de aerosoles que cada vez cobran más fuerzas4. La posibilidad de transmisión de

la enfermedad a partir de casos asintomáticos, aunque no está muy claro el mecanismo de

transmisión en este contexto ha jugado importante papel como forma de contagio a evaluar a la hora

de dictar medidas5,6.

De la experiencia en China, se observó al inicio de la epidemia un alto índice de transmisión

comunitaria (intrafamiliar) e intrahospitalaria entre trabajadores de la salud, que luego fue

descendiendo7,8.

En cuanto a los síntomas más frecuentes, la OMS ha descrito de acuerdo a las series estudiadas:

fiebre, tos seca, astenia, expectoración, disnea, dolor de garganta, cefalea, mialgias o artralgias,

escalofríos, congestión nasal, náuseas, vómitos, diarrea, hemoptisis, conjuntivitis. Los porcentajes

de cada síntoma han variado según las poblaciones, inclusive hay descripciones en donde por

ejemplo en la fiebre que constituía el síntoma más común, llegó a presentarse solo en el 43.8% de

los casos confirmados6.




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En el caso de oftalmología, casos anecdóticos han descrito el contagio de pacientes a especialistas

ocasionado por el estrecha proximidad entre ambos en el momento del examen físico, lo cual se

convierte en un riesgo para el profesional. Se ha identificado presencia del virus en las lágrimas, y

conjuntivitis como síntoma inicial mucho antes de aparecer otros más frecuentes.

El análisis de estos escenarios por parte de la misión de la OMS en China, llevaron a la

implementación de medidas de protección individual adecuadas que llevaron a la disminución

drástica de la transmisión en los trabajadores de salud.

2. JUSTIFICACIÓN

El 11 de marzo del año 2020 la Organización Mundial de la Salud, categorizó al COVID-19 como una

pandemia, y lo clasificó como una emergencia de salud de interés internacional, que amerita de

acciones contundentes para evitar la propagación.

Para el momento de este protocolo, el número de casos ha ido en aumento se reportan más de

1400000 casos en el mundo con alrededor de 184 países afectados.

Colombia no es ajena a este escenario que ha impactado al mundo, hemos observado como desde

el mes de marzo del 2020, se comenzaron a reportar casos positivos para enfermedad por COVID-

19. El gobierno nacional declaró el 12 de marzo 2020 emergencia sanitaria por causa del COVID-19

adoptando medidas para enfrentar dicha emergencia, actualmente en fase de mitigación con

hallazgo de aproximadamente un 11% de casos que no presentan nexo epidemiológico.

La experiencia mundial ha indicado que una de las maneras de enlentecer el avance de la

propagación de este virus es el aislamiento social preventivo, sumado a las medidas de barrera o

protección individual e higiene (lavado frecuente de manos y superficies) y en ese sentido han sido

desarrolladas estrategias para que en alguna medida muchas actividades continuen y sean

impactadas lo menos posible.

Dentro de estas, la estrategia del trabajo digital o teletrabajo en algunas profesiones u oficios es

viable, sin embargo en el ámbito de salud no es del todo factible.




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El continuar con atención en consulta externa en el contexto de una pandemia constituye un desafío

para las partes involucradas, ya que originan modificaciones del protocolo de atención y nuevas

medidas de control con el objetivo de garantizar la bioseguridad del paciente y del equipo de trabajo

en todo momento de la atención.

3. OBJETIVO :

El objetivo de este protocolo es continuar brindando al paciente oftalmológico una atención con altos

estándares de calidad y seguridad siempre que el beneficio para el paciente supere el riesgo

impuesto por la pandemia.

4. ALCANCE

El cumplimiento del presente protocolo aplica para todas las áreas y todo el personal de los

consultorios de los Doctores, Claudia Acosta Cadavid, Juan Gonzalo Sanchez Montoya, Juan Pablo

Garcés y Luis Fernando Acosta Mesa. Cada profesional será responsable del reporte, analisis,

vigilancia y cumpliento del Protocolo

5. GENERALIDADES

Presentamos la descripción de tres fases que componen nuestro proceso de optimización de

medidas para la atención del paciente en consulta.

1- Fase de Adecuación de espacios:

1.1Sala de espera: se dispone de rótulo que inhabilita un asiento cada 2 metros aproximados, de

manera que haya una distancia entre pacientes sentados que cumpla con la medida de

distanciamiento social. Cada asiento habilitado contiene en empaque tapabocas y guantes

desechables para uso del paciente que ocupe el mismo.




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1.2 Caneca rotulada (riesgo biológico), para el desecho de los guantes de cada paciente al salir de

consulta.

1.3 Admisión o front desk:

a) Separación de aproximadamente 2 metros entre cada secretaria que ocupe este espacio.

b) Artículos de oficina de uso personal.

c) Dispensadores de producto antibacterial recomendado por la OMS en cada mesa de trabajo en la

admisión.

d) Señalización que indica lugar donde el paciente que es recibido debe pararse para solicitar

información o anunciar su llegada. Estará a 1.5 metros del escritorio de admisión.

e) Area con ventilación adecuada.

f) Areas y superficies estrictamente higienizadas según protocolos con producto recomendado por

la OMS.

g) Limpieza de los equipos médicos del área de admisión con el producto recomendado por la OMS

con cada paciente.(considerar uso de delantal de plástico que tambien debe higienizarse

con cada paciente pero que se puede desechar al final de la jornada)

2) Fase de capacitación contínua:

El personal de esta unidad de consulta externa e investigación ha recibido adiestramiento

relacionado a:

2.1) Equipo de protección individual que debe portar para la atención de pacientes en este centro.

2.2) Frecuencia del lavado de manos y técnica del lavado de manos (higiene de manos por 40

segundos o más con producto recomendado por OMS y agua cada 30 minutos, aplicación

de gel antibacterial con cada atención o exposición,). Ver anexo 1.

2.3) Uso del gel antibacterial.

2.4) Distanciamiento social

2.5) Sanitización frecuente con producto recomendado por la OMS, del espacio físico, superficies

inertes, equipos de trabajo, equipos médicos con cada atención.

2.6) Manejo de la herramienta de teleconsulta y asignación de citas para evitar aglomeración de

pacientes en la sala de espera. Inducción para el uso correcto de plataformas tecnológicas.

2.7) Aplicación de la encuesta para determinar riesgo de enfermedad por COVID-19 e identificación

de contacto. (encuesta de riesgo epidemiológico, ver anexo 2)




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2.8) Manejo del consentimiento informado de atención a ser firmado por cada paciente.

2.9) Personal con síntomas respiratorios que incluyan o no fiebre abstenerse de acudir a su jornada

y cumplir ruta sanitaria para atención de enfermedades respiratorias establecida por

Minsalud.

3) Fase de implementación

3.1) Personal Administrativo:

a) Protocolo llegada al centro, aplicar en las manos gel antibacterial de la entrada, retirar

vestimenta incluído accesorios, lavado de manos con producto de higiene recomendado por

OMS por 40 segundos o más, aplicar de nuevo antibacterial y colocar vestimenta del centro.

( puede usar el uniforme de clofan con delantal plastico, en este caso al finalizar la jornada

debe desechar el delantal plástico en canecas de riesgo biológico).

b) b) Uso de equipo de protección personal:

Secuencia de colocación de equipo de protección personal:

1- Colocación de guantes.

2- Tapabocas o mascarilla (opciones mascarilla ffp3, n95 o quirúrgica)

3- Gafas

4- Aplicar gel antibacterial recomendado por la OMS.

5-

Personal Administrativo funciones:

Asignación de citas telefónicas:

1) Objetivos: disminuir el número de consultas para prevenir contagios por aglomeración. Se hará

énfasis en la asignación de consultas prioritarias y urgentes, las consultas que no estén incluidas

en estas definiciones en lo posible se postergaran evaluando la relación riesgo beneficio en la

atención. Se consideran motivos de consulta presencial prioritarios:

-Disminución Súbita de la visión

-Metamorfopsias

-Escotoma central reciente

-Fotopsias y Miodesopsias

-Dolor ocular postoperatorio




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2) Diligenciar encuesta telefónica para el llenado de formulario de identificación de riesgo de

enfermedad por COVID-19 o contactos estrechos con enfermos de la misma ( ver anexo 2). Los

posibles escenarios luego de esta encuesta se describen a continuación:

- Paciente sin síntomas, ni contacto, ni viajes que lo coloquen en riesgo de enfermedad por COVID-

19: se le asignará cita, con las recomendaciones pertinentes a su salida domiciliaria, se permite un

acompañante por persona de ser necesario y este debe esperar en sala de espera externa excepto

que el paciente requiera asistencia por deambulación o discapacidades visuales o cognitivas.

-Paciente con síntomas, o contacto, o viajes que lo coloquen en riesgo de enfermedad por COVID-

19: no se le asignará cita por este centro, será remitido a seguir línea de atención a pacientes

sospechosos de enfermedad por COVID-19 en hospitales e instituciones seleccionados por el

Ministerio de Salud para tratamiento y seguimiento de esta y sus complicaciones. Dicha institución

se encargará de evaluar la situación oftalmológica de este paciente si la misma es urgente o

prioritaria.

Al finalizar llamada el personal administrativo debe insistir en la no asistencia a cita programada si

presenta síntomas respiratorios que incluyan o no fiebre y asesorar sobre ruta sanitaria a seguir

ante la evidencia de estos en los próximos días. Sabemos que en el entorno se presentaran

infecciones respiratorias por otros patógenos altamente contagiosos no necesariamente por

coronovirus (ejemplo influenza, rinovirus) que pueden hacer compleja y de riesgo la atención.

3) Control del número de pacientes en la sala de espera por hora.

4) Asignación de teleconsulta a los especialistas del área, en los casos identificados como factibles

para esta herramienta, de modo de resolver el mayor número de inquietudes, dudas y consultas sin

que el paciente acuda al centro.

5) Guiar Protocolo de llegada el paciente al centro:

-Al llegar el paciente debe usar producto de sanitización recomendado por la OMS, que estará

colocado en dispensador en la entrada del centro.

- Indicar tomar asiento en los habilitados.

-Pedir al paciente que se coloque guantes y tapabocas que encontrará en su asiento ( se le dan

indicaciones de no manipular el tapabocas o mascarillas).




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-Pedir al paciente se pare en el área de señalización con distancia entre el y personal del front desk

o admisión aproximadamente 1.5 a 2 metros.

-Entregar consentimiento informado para la atención en consulta externa, y formulario o encuesta de

riesgo de enfermedad por COVID 19 o contacto con casos sospechosos. ( ver anexos 2 y FT-02-

053)

-Lectura y firma de consentimiento y formulario por parte del paciente.

-Recepción de ambos documentos por parte de personal administrativo de la admisión quien

corrobora que el paciente puede ser atendido en el área de consulta externa.

-Higiene de manos con producto recomendado por la OMS por parte del personal de admisión a

cargo de la atención.

-Paciente pasa al equipo para refracción ubicado en admisión previamente higienizado, se le hace

refracción, se invita a paciente a aplicar gel antibacterial recomendado por la OMS, se procede a la

limpieza del equipo con producto recomendado al finalizar la atención.

-Paciente toma asiento en espera de ser llamado por el especialista.

-Antes de su atención por especialista se le indica no hablar mientras esté siendo examinado para

evitar riesgos de contagio, no tocar superficies.

-A su entrada al consultorio es examinado, el área, personal y equipos cumplen con estricto protocolo

de sanitización con producto recomendado por la OMS antes y después de la atención.

-Una vez terminada la atención por especialista, el paciente recibe la indicación de salir del

consultorio, se aplica gel antibacterial con guantes puestos, posteriormente se retiran los guantes y

se desechan en caneca externa rotulada como desechos biológicos.

-Se le informa que recibirá formulacion y demás indicaciones por correo electrónico, se le recuerda

que puede hacer uso de la herramienta teleconsulta. En el material post consulta que recibe el

paciente por correo electrónico se añaden recomendaciones de prevención de contagio por COVID-

19.

-Si el paciente amerita resolución quirúrgica de su cuadro como emergencia, será guiado por

personal del área a quirófano donde cumplirá protocolos de atención generados en esa área para su

tratamiento final.

-Paciente es dirigido a la salida del centro. Atención culminada.

-Personal de admisión procederá al higiene de manos, superficies inertes y equipos con cada

paciente para poder continuar con la jornada.

-Personal de admisión desechará mascarilla o tapabocas cada 6 horas. Desechará guantes cada 6

horas.




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-Al finalizar toda la jornada de trabajo el personal de admisión procede a primera fase de sanitización

de equipos de trabajo, equipo médico del área de admisión, escritorio (la misma que se hace entre

pacientes).

Secuencia de retirada de equipo de protección personal

1-Lavado de manos con los guantes puestos por el tiempo, producto y técnica ya mencionadas.

2-Aplicación de gel antibacterial con los guantes puestos.

3-Retiro de gafas y colocación de las mismas en recipiente para su sanitización,

6- Retiro y desecho de tapabocas o mascarillas y guantes.

7- Lavado de manos por 40 segundos o más con producto de higiene recomendado por OMS,

uso de gel antibacterial. Cambio de vestimenta. Retirada del lugar.

Nota: Personal del centro designado procederá a desinfección de áreas de admisión, sala de

espera, consultorios, sillas y equipos con producto de higiene recomendado por OMS para tal fin.

Luego de la limpieza se hace aspersión con Lysol. De esta manera finaliza el proceso.

3.2 Personal Médico

El personal de este centro tiene completo dominio y manejo de todas las plataformas tecnológicas

que le permitan la atención del paciente con la herramienta de teleconsulta en cuanto esta sea

factible según el caso. Los pacientes que no puedan ser canalizados por esta vía, recibirán atención

personal en nuestro centro siguiendo protocolos de atención seguros y de calidad.

a) A su llegada al centro aplicar gel antibacterial de la entrada en las manos, retirar vestimenta,

proceder al lavado de manos por 40 segundos o más con producto recomendado por la OMS, colocar

uniforme personal.

b) Dada las características de proximidad entre pacientes y especialistas durante el exámen físico

en el área de oftalmología y retina, aunado a la posibilidad de existencia de casos asintomáticos

imposibles de identificar en el triage, este centro esmerado por la seguridad de nuestro personal y

pacientes exige equipo de protección individual en los especialistas. El equipo consta de

tapabocas/mascarilla ffp3,n95 o quirúrgica según su disponibilidad, gafas, escudo facial o careta,

bata, gorro , uso de guantes desechables.




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Secuencia de colocación de equipo de protección personal

1- Higienizar las manos (ya explicada técnica).

2- Colocación de los guantes

3- Colocarse la bata

4- Colocarse el tapaboca/mascarilla

5- Uso de careta facial o escudo

6- Colocación de gorro

c) Asegúrese de aplicar producto de desinfección recomendado por la OMS en superficies inertes,

equipos médicos antes de la atención de cada paciente.

d) Evite saludos que involucren contacto físico adicional con el paciente, indicar que solo va a hablar

cuando se precise.

e) Al terminar la atención aplicar gel antibacterial a los guantes, desecharlos en caneca identificada

para tal fin, proceder al lavado de manos por 40 segundos o más con producto de higiene, colocarse

nuevos guantes para proceder a la próxima atención.

f) Los guantes se desechan con cada paciente, las mascarillas o tapabocas se desechan cada 6

horas.

Secuencia de retiro de equipo de protección personal:

1-Aplicar gel antibacterial con los guantes puestos, retirar y desechar la bata o pechera y con ella

los guantes.

2-Proceder al lavado de manos por el tiempo, producto y técnica ya explicado, aplicar antibacterial.

3-Colocar guantes nuevos, retirar escudo facial y colocarlo en recipiente para su desinfección por

personal del centro dispuesto para tal fin. Aplicar gel antibacterial.

4-Retirar tapaboca o mascarilla,gafas y gorro.

5- Aplicar gel antibacterial y desechar guantes.

6-Lavar las manos por 40 segundos o más con el producto de higiene recomendado por la OMS.

Retirar vestimenta del centro, colocar vestimenta propia, proceder al lavado de manos nuevamente

con las recomendaciones arriba explicadas. Salir del centro.

Nota: Personal del centro designado, portando equipo de protección personal compuesto por:

guantes desechables, tapaboca y gafas, procederá a desinfección y sanitización de áreas de

admisión, sala de espera, consultorios,sillas,equipos y demás superficies inertes con producto de

higiene recomendado por OMS para tal fin. Se hace aspersión con Lysol. De esta manera finaliza

el proceso.




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El procedimiento para la colocación y posterior retirada del equipo de protección del personal

encargado de sanitizar todo el centro, es el mismo descrito para el personal administrativo.

3.3 Ambiente:

En relación a los procesos de sanitización de superficies inertes, equipo médicos, areas generales,

este centro cuenta con personal adiestrado para realizar esta función al inicio de la jornada, durante

y al final de la misma. Esta importante labor será apoyada por la intervención de cada actor de esta

ruta de atención durante la duración de la misma desde y en sus áreas respectivas.

Parte de las actividades de este personal, ha sido descrita en otros apartados de este protocolo, sin

embargo ampliaremos a continuación algunas medidas a su cargo.

a) Colocar en los équipos médicos escudos de plásticos.(estos escudos deben ser higienizados

con cada paciente.)

b) Retirada de dispensador de agua para consumo humano

c) Monitoreo y control del estandares de calidad de los productos del centro para higiene de manos,

superficies y demás áreas:

-Lejía doméstica ( 5cc-10cc por litro de agua)

- Solución con alcohol con concentración de 70% o más.

-Productos de la marca Lysol, Lejia y Purell en sus diversas presentaciones.

-Jabón antibacterial.

d) Clausura de los espacios físicos destinados a reuniones con el personal, las mismas se realizan

a través del uso de plataformas digitales creadas para tal fin.

Finalmente este equipo médico, administrativo y de investigación, ha puesto en marcha una serie de

medidas basadas en la evidencia científica de la que hasta ahora disponemos, organizadas en un

protocolo dińamico, sujeto a modificaciones y cambios que surjan de la nueva evidencia aún en

análisis, con la finalidad de continuar brindando atención oftalmológica, en todo momento

minimizando los riesgos, a los pacientes que asi lo requieran. Sabemos que en el proceso, pacientes

y personal se adaptaran a estos lineamientos de atención.




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7. REFERENCIAS

1 Wuhan seafood market pneumonia virus isolate Wuhan-Hu-1, complete genome. 23 de enero de

2020 [citado 7 de febrero de 2020]; Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nuccore/MN908947.3 2 Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Coronavirus Infections—More Than Just the Common Cold.

JAMA [Internet]. 23 de enero de 2020 [citado 6 de febrero de 2020]; Disponible en:

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2759815 3 Saif LJ. Animal coronavirus: lessons for SARS [Internet]. National Academies Press (US); 2004

[citado 6 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92442/ 4Hung LS. The SARS epidemic in Hong Kong: what lessons have we learned? J R Soc Med [Internet].

agosto de 2003 [citado 6 de febrero de 2020];96(8):374-8. Disponible en:

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https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2759815




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ANEXO 1

● Mojarse las manos

● Aplicar suficiente jabón para cubrir toda la mano




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● Frotar las palmas entre si

● Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los

dedos , y viceversa

● Frotar las palmas de las manos entre sí , con los dedos entrelazados

● Frotar el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta , manteniendo

unidos los dedos

● Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano derecha, frotarlo con un movimiento

de rotación, y viceversa.

● Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda,

haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.

● Enjuagar las manos.

● Secarlas con una toalla de un solo uso.

● Utilizar la toalla para cerrar el grifo.




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ANEXO 2

Score: 0-2 PTOS: puede estar relacionado a stress 3-5 ptos: debe seguir ruta de atención en los diversos niveles que ha dispuesto el ministerio de salud, esta ruta de atención determinará la prioridad de atención ocular en el contexto de sospecha de enfermedad por Covid-19. Las preguntas de la encuesta se modificaran según la fase epidemiológica.

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