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CDA-CH-SMCP - Document médico-social de trans-

mission

Guide d’implémentation pour le DMST V2.1

Profil de contenu basé sur les normes CDA-CH-II (eCH-0121) et IHE Patient Plan of Care (PPOC)

05 juin 2014 | Version 1.0 | [2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21.2]

CDA-CH-SMCP - Document médico-social de transmission | Guide d’implémentation pour le DMST V2.1

Seite 2 von 158 | 05.06.2014 | Version 1.0

Impressum

Client Etat de Vaud

Département de la santé et de l'action sociale

Service de la santé publique

Bâtiment administratif de la Pontaise

Avenue des Casernes 2

1014 Lausanne

Contact du client Pierre Valentin, Chef de projet eHealth

Auteur Tony Schaller, medshare Sarl

Revue par Cornelia Schmid, medshare Sarl

Etat au Version 1.0 du 05 juin 2014

Approuvé au Aucune approbation officielle

Disclaimer Cette œuvre est mise à disposition selon les termes de la « Licence Crea-

tive Commons Attribution - Partage dans les Mêmes Conditions 3.0

Suisse ». Texte de la licence: http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/ch/deed.fr

Il convient de noter que certaines parties de ce document sont basées sur la norme HL7

pour lesquelles il y a un droit d'auteur de HL7 Inc. USA. Tous les membres du Groupe

d'utilisateurs HL7 Suisse ont accès aux documents pertinents de http://hl7.org par la zone

de membres sur http://hl7.ch.

Ce document fait référence aux différentes parties de SNOMED CT. Une licence de

l'IHTSDO (International Health Terminology Standards Development Organisation) est né-

cessaire pour l'utilisation des codes SNOMED CT1. Voir: http://www.ihtsdo.org/licensing

Même si cette publication a été élaborée avec le plus grand soin, les auteurs, les com-

mentateurs et medshare Sarl déclinent toute responsabilité pour des dommages directs

ou indirects qui pourraient survenir du contenu de cette spécification.

Révisions V0.1 10.06.2012 Brouillon du sommaire

V0.2 02.07.2013 Brouillon de la spécification CDA Header

V0.3 06.07.2013 Brouillon de la spécification CDA Body

V.04 24.07.2013 Brouillon du cas d’application et première revue interne

V0.5 29.07.2013 Révision pour la revue par l’Etat de Vaud

V0.6 18.01.2014 Intégration des commentaires de l’Etat de Vaud

V0.7 21.03.2014 Intégration des précisions selon les règles Schematron

V0.8 07.04.2013 Intégration des OID et des fragments de code (exemples)

V1.0 05.06.2014 Achèvement du projet

1 Note: Actuellement, un permis spécial en Suisse et disponible selon les négotiations entre la IHTSDO et eHealth Suisse.

http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/ch/deed.fr

http://www.ihtsdo.org/licensing

http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/ch/



Sommaire

Impressum ................................................................. 2

Sommaire ................................................................... 3

1 Résumé .............................................................. 5

2 Introduction ....................................................... 6

2.1 Situation initiale et motivation .................................... 6

2.2 Statut et but du document ........................................... 6

2.3 Lecteurs concernés ...................................................... 6

2.4 Objectifs et limites ....................................................... 6

2.5 Principes et technologies de base ................................ 7

2.5.1 HL7 V3 .......................................................................... 7

2.5.2 IHE ................................................................................ 7

2.6 Responsabilités ............................................................ 7

3 Dispositions formelles ........................................ 8

3.1 Notation ....................................................................... 8

3.2 Rapport à d’autres normes et profils ........................... 8

3.2.1 HL7 Clinical Document Architecture (CDA) .................. 9

3.2.2 Recommandations normes et architecture ................. 9

3.2.3 IHE Patient Care Coordination (PCC) TF ....................... 9

3.3 Traductions .................................................................. 9

4 Cas d’application .............................................. 10

4.1 Le document médico-social de transmission en

général .................................................................................. 10

4.2 Le DMST dans le canton de Vaud ............................... 10

4.3 L‘exemple ................................................................... 12

5 Spécification (normative) ................................. 13

5.1 Généralités ................................................................. 13

5.1.1 Hiérarchie du guide d’implémentation ...................... 13

5.1.2 Mots-clés .................................................................... 14

5.1.3 Optionalité ................................................................. 14

5.1.4 nullFlavor ................................................................... 14

5.2 Acteurs, transactions et contenus.............................. 15

5.3 Structure CDA............................................................. 16

5.3.1 Règles générales CDA ................................................. 20

5.4 En-tête CDA (Header) ................................................. 20

5.4.1 Exemple d’en-tête CDA (Header) ............................... 23

5.5 Corps CDA (Body) ....................................................... 30

5.5.1 Housing status ............................................................ 30

5.5.2 Assessments ............................................................... 32

5.5.3 Physical Examination .................................................. 34

5.5.4 Review of Systems...................................................... 34

5.5.5 Coded Functional Status Assessment ......................... 49

5.5.6 Family History ............................................................ 71

5.5.7 Coded Social History .................................................. 72

5.5.8 Active Problems ......................................................... 81

5.5.9 Allergies and Intolerances .......................................... 86

5.5.10 Care Plan .................................................................... 91

5.5.11 Provider Orders ........................................................ 100

5.5.12 Advance Directives ................................................... 103

5.5.13 Procedures and Interventions .................................. 106

5.5.14 Medications Administered ....................................... 107

5.5.15 Fluids Administered ................................................. 113

5.5.16 History of Past Illness ............................................... 113

5.5.17 Coded List of Surgeries ............................................. 113

5.5.18 Immunizations .......................................................... 113

5.5.19 Ability to Work ......................................................... 113

5.5.20 Mode of Arrival ........................................................ 118

5.5.21 Coded Results ........................................................... 124

5.5.22 Coded Hospital Studies Summary ............................ 127

5.5.23 Comments ................................................................ 129

5.6 Codes et domaines de valeurs ................................. 131

5.6.1 CDA Body Level 2 Section Codes .............................. 131

5.6.2 Rôles HL7 .................................................................. 131

5.6.3 Rôles IHE .................................................................. 135

5.6.4 Droits fédéral ........................................................... 135

5.6.5 Observations au moment du transfert ..................... 136

5.6.6 Problèmes au moment du transfert ......................... 139

5.6.7 Type du problème .................................................... 139

5.6.8 Activités de la Vie Quotidienne (AVQ)...................... 140

5.6.9 Accessories ............................................................... 141

5.6.10 PLAFA ....................................................................... 141

5.6.11 Statut social .............................................................. 141

5.6.12 Statut salaire ............................................................ 142

5.6.13 Type d’intolérance ................................................... 142

5.6.14 Score de sévérité ...................................................... 143

5.6.15 Type d’admission ..................................................... 143

5.6.16 Type de directive du patient .................................... 143

5.6.17 Type de médication .................................................. 144

5.6.18 Durée de présence ................................................... 144

5.6.19 Charge de travail ...................................................... 144

5.6.20 Mode du transport ................................................... 145



5.6.21 Effets ........................................................................ 145

5.6.22 Cas particuliers en cas de problèmes ....................... 146

5.6.23 Cas particuliers en cas d’allergies/intolérances ....... 146

5.6.24 Cas particuliers en cas de médication ...................... 146

5.6.25 Cas d'indications manquantes (nullFlavor) .............. 147

5.6.26 Réponse structurée oui/non .................................... 147

5.6.27 Réponse structurée et particulier pour le DMST ...... 147

6 Validation, technologies et outils ....................148

7 Annexe ............................................................149

7.1 Tutoriel pour profils d’intégration IHE ..................... 149

7.1.1 IHE TF „ Patient Care Coordination (PCC) “ .............. 149

7.1.2 IHE Patient Plan of Care (PPOC) ............................... 149

7.2 Documents référencés ............................................. 151

7.3 Abréviations et glossaire .......................................... 155

7.4 Sommaire des illustrations ....................................... 157

7.5 Sommaire des tableaux ............................................ 158



1 Résumé

Le document médico-social de transmission (DMST) au format papier est aujourd’hui utilisé par l´ensemble des parte-

naires sanitaires du canton de Vaud (hôpitaux, soins à domicile, bureaux régionaux d’information et d’orientation des

réseaux de soins, établissement médico-sociaux, etc.). Ce document a été uniformisé et structuré en 2009 et a été

utilisé comme premier document pilote pour les échanges eHealth du canton. Actuellement, pour l’intégration du do-

cument d’une application à une autre, il n’existe pas de standard commun technique. En conséquence, un change-

ment technique d’une application peut avoir une conséquence sur le format et sur la réception et l’intégration de ce-

lui-ci en aval par une autre institution. En raison du nombre de documents échangés par année de manière électro-

nique (plus de 10 000 documents échangés de manière électronique et plusieurs centaines de milliers au format pa-

pier), cette situation pilote ne peut plus durer dans le temps et un format commun technique doit être mis en place

dans le canton de Vaud pour permettre le développement du eHealth.

Le DMST du futur sera par conséquent un document numérique standardisé. Les propositions de mise en œuvre

adoptée au sein du comité de pilotage « eHealth Suisse » prévoient des formats d’échange unifiés pour le dossier élec-

tronique du patient. CDA-CH-SMCP est la nouvelle dénomination de la version électronique du DMST. Il devrait repro-

duire toutes les informations de transmission nécessaires au sujet du domaine médico-social d’un patient et être con-

sidéré comme le plus petit dénominateur commun pour l’échange électronique de données en lien avec les presta-

teurs de soins. La présente spécification définit la norme technique et sémantique pour l’échange électronique et

structuré des données médico-social de transmission concernant le dossier électronique du patient (DEP). Elle s’aligne

sur des normes et des standards internationaux et permet à l’émetteur et au récepteur de se comprendre sans arran-

gement préalable.

La technologie de base choisie est le profil de contenu «Patient Plan of Care (PPOC) » qui se base sur l’IHE Technical

Framework « Patient Care Coordination (PCC) ». L’IHE PCC fait quant à lui référence à la norme HL7 Clinical Document

Architecture (CDA). Le présent cas d’application peut ainsi être mis en œuvre de manière exemplaire en respectant les

recommandations de la stratégie eHealth Suisse. Par ailleurs, l’utilisation du DMST pourrait être étendue à d’autres

cantons, notamment aux cantons impliqués régulièrement dans le transfert de patients avec le canton de Vaud (can-

ton du Valais, canton de Genève, canton de Fribourg, etc.). Il sera par ailleurs possible à l’avenir de procéder à un

échange de données à l’échelle nationale et internationale à travers d’un « National Contact Point (NCP) ».

Le chapitre 5 définit la spécification normative. Celle-ci documente les indications concrètes de mise en œuvre, les

contenus des champs et les suppléments liés à un DMST, IHE PPOC et HL7 CDA. Les spécifications CDA-CH et CDA-CH-II

du groupe d’utilisateurs HL7 Suisse (HL7 Benutzergruppe Schweiz) sont également prises en compte dans ce cadre.

L’interopérabilité technique est abordée aux chapitres 5.3 à 5.5 avec la description des éléments corps CDA (Header)

et en-tête CDA (Body). L’interopérabilité sémantique est quant à elle traitée au chapitre 5.6 avec la présentation con-

crète de tableaux de valeurs en lien avec les systèmes de codes référencés. Le concept de validation référencé à trois

niveaux permet d’obtenir une conformité élevée des données médico-sociales avec ce guide d’implémentation et les

normes et technologies qui y sont référencées. Il est prévu d’élaborer des règles Schematron qui reflète les règles ad-

ministratives dans le présent document. Les règles Schematron permettent une validation automatisée des docu-

ments CDA. Grâce à ce système, les mêmes règles de validation s’appliquent pour tous les logiciels et leurs fournis-

seurs et sont utilisées de la même manière aussi bien par l’émetteur que par le récepteur. Par ailleurs, le document du

chapitre 7.1 comporte un tutoriel au sujet des profils d’intégration IHE référencés. Ce chapitre intéressera surtout les

lecteurs qui ne sont pas encore familiarisés avec IHE ou ceux qui souhaitent connaître plus précisément le domaine

Patient Care Coordination (PCC). De la même manière, le Whitepaper « CDA-CH - Validation, technologies et outils »

[CDA-CH Tech&Tools] référencé au chapitre 6 comporte une description des technologies et des outils qui s’adresse

aux lecteurs chargés de la mise en œuvre du présent guide d’implémentation.

L’Etat de Vaud recommande à tous les prestataires informatiques pour les institutions de santé de se pencher sur

cette spécification.



2 Introduction

Afin de faciliter la lecture de ce document et sauf mention contraire, le masculin générique est utilisé pour désigner

les deux sexes.

2.1 Situation initiale et motivation

Le DMST est utilisé par l´ensemble des partenaires du domaine sanitaire (hôpitaux, Bureaux Régionaux d’Information

et d’Orientation des réseaux de soins, soins à domicile, Etablissement Médico-Sociaux, etc.) pour la transmission des

informations médico-sociales lors d’un transfert de patients. C’est une photographie au moment du transfert du pa-

tient. Ce document existe depuis plus de vingt ans dans le canton de Vaud. En 2009, le document est harmonisé et

structuré afin de permettre les premiers échanges électroniques de données (échanges entre BRIO et EMS) avec inté-

gration des données dans le système d’information des receveurs.

Actuellement, la cybersanté avec l’échange électronique de document s’est étendue dans le canton aux hôpitaux et

plus récemment aux soins à domicile. Aujourd’hui même si le même document « métier » est utilisé, les standards

techniques XML sont différents d’un partenaire à un autre ce qui peut poser des problèmes de compatibilité.

Pour continuer le développement de la cybersanté dans le canton et de manière inter cantonale, un format d’échange

technique commun doit être mis sur pied. C’est la raison de ce présent document.

2.2 Statut et but du document

Le présent document décrit le contenu numérique du document médico-social de transmission (DMST). Il contient le

texte tel qu’il a été élaboré par l’équipe du projet et comporte la spécification normative basée sur la norme HL7 CDA.

2.3 Lecteurs concernés

Le présent guide d’implémentation s’adresse aux professionnels des soins ainsi qu’aux producteurs et aux fournis-

seurs de logiciels.

Les spécialistes ICT trouveront la spécification au chapitre 5 à partir de la page 13 et des références à des documents

traitant des technologies et des outils de validation ainsi que d’autres documents d’aide (« Supporting Documents »)

au chapitre 6 à la page 148.

Une description d’un cas d’application est proposée au chapitre 4 à partir de la page 10.

2.4 Objectifs et limites

Une implémentation judicieuse des déclarations électroniques suppose une interopérabilité des systèmes partici-

pants. Dans ce domaine, le « HL7 EHR Interoperability Work Group » a fait la distinction entre interopérabilité tech-

nique, interopérabilité sémantique et interopérabilité de processus2.

Les systèmes interopérables au niveau technique sont des systèmes qui peuvent échanger des données entre eux.

L’interopérabilité sémantique signifie que l’information peut être correctement interprétée par le système récepteur.

L’interopérabilité de processus traite l’intégration des systèmes dans le déroulement du travail.

2 HL7 Interoperability Work Group. Coming To Terms - Scoping Interoperability for Health Care. 2007; Available from: http://www.hln.com/assets/pdf/Coming-to-Terms-February-2007.pdf

http://www.hln.com/assets/pdf/Coming-to-Terms-February-2007.pdf



Le présent guide d’implémentation comporte les spécifications concernant l’interopérabilité sémantique des systèmes

liés au document médico-social de transmission (DMST).

L’interopérabilité technique est nécessaire pour que l’interopérabilité sémantique puisse être abordée. Elle couvre

notamment le mécanisme de transport des informations médico-social. Le guide d’implémentation ne définit aucune

disposition en matière de mécanismes de transport, mais fournit des recommandations là où elles sont judicieuses.

A partir de la page 10, le chapitre 4 présente des cas d’application pertinents et fournit des indications pour une im-

plémentation appropriée. Ces indications se fondent sur des réflexions en matière d’interopérabilité de processus. Les

dispositions à ce sujet et le traitement approfondi de ce thème ne font cependant pas l’objet du guide d'implémenta-

tion.

2.5 Principes et technologies de base

Le présent guide d’implémentation se base entièrement sur la spécification HL7 V3, HL7 CDA et des profils IHE.

2.5.1 HL7 V3

HL7 (abréviation de « Health Level Seven ») désigne une norme internationale d’échange électronique de données

dans le système de santé. Le chiffre « 7 » se rapporte à la septième couche du modèle OSI et précise ainsi que la

norme HL7 standardise avant tout la communication au niveau des applications. Né en 1987 aux Etats-Unis, HL7 est

devenu une organisation commerciale (HL7.org) qui propose aujourd’hui la norme HL7 en versions 2.x (Flat files) et

3.0 (XML). HL7.org est également l’organisation faîtière de tous les utilisateurs HL7 et coordonne leurs activités au

niveau international. Les « HL7 Affiliates » sont aujourd’hui présents dans plus de 30 pays, dont la Suisse.

Le présent guide d’implémentation se base sur HL7 version 3. Basée sur du XML, cette 3ème version repose sur un mo-

dèle d’objet important nommé « Reference Information Model » (RIM). Ce modèle constitue le fondement de spécifi-

cations telles que la Clinical Document Architecture (CDA) et donc également de ce guide d’implémentation.

2.5.2 IHE

IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) est une initiative internationale visant à améliorer l’échange électronique

de données entre systèmes informatiques dans le système de santé. IHE élabore des profils d’intégration qui définis-

sent comment implémenter des normes existantes (par exemple : HL 7, DICOM, OASIS) afin que les systèmes des dif-

férents producteurs puissent communiquer les uns avec les autres.

IHE a été lancé en 1998 aux Etats-Unis ; l’Europe et l’Asie ont suivi peu après. IHE Suisse a été fondé en 2010.

2.6 Responsabilités

Les éditeurs approuvent expressément l’utilisation du présent guide sans droits de licence ni redevances pour la trans-

mission du document médico-social de transmission (DMST) et indique que cette approbation a été donnée avec l’ac-

cord de tous les collaborateurs qui ont participé à l’élaboration de ce guide. L’utilisateur est responsable de l’utilisa-

tion du guide et de respecter les Copyrights de HL7 et les termes de conditions pour l’utilisation de SNOMED CT.

Le codage des informations liées à des observations médicales se base sur plusieurs ensembles de valeurs (Value Set)

spécifiques qui définissent les codes acceptés. L’entretien des Value Set spécialisées pour le DMST est de la responsa-

bilité de la section Service de la santé publique de l’Etat de Vaud, Département de la santé et de l'action sociale. La

section Service de la santé publique de l’Etat de Vaud, Département de la santé et de l'action sociale publie les Value-

Set (voir chapitre „5.6 Codes et domaines de valeurs“ à partir de la page 131).



3 Dispositions formelles

3.1 Notation

Les représentations abrégées et les pictogrammes suivants sont employés dans le présent document.

Tableau 1: Notations utilisées dans ce document

Notation Signification Exemple

XXXX Variable alphanumérique

[N/A] Not available (non disponible)

[XXXX] Indication de documents référencés [VHitG Arztbrief]

<CH-XXXX> Désignation de règles CDA helvétiques <CH-SMCP-DATE>

[xx] Désignation des langues: de = allemand fr = français it = italien en = anglais

[de]

[XX] Niveau d’optionalité (voir également chapitre « 5.1.3 Optionalité » à la page 14): M = Mandatory / Obligatoire NP = Not permitted / Non autorisé R = Required / Nécessaire R2 = Required if known / Nécessaire si connu O = Optional / Optionnel C = Conditional / Nécessaire sous conditions

[O]

[X..X] Cardinalités : 0..1 = une fois au maximum 0..* = multiple sans minimum 1..1 = exactement une fois 1..* = multiple, mais au moins une fois

[1..*]

3.2 Rapport à d’autres normes et profils

Cette spécification (abréviation : « CDA-CH-SMCP » pour « Social medical care plan ») repose sur les bases suivantes :

Illustration 1: Rapport à d’autres normes et profils - pyramide de référence



3.2.1 HL7 Clinical Document Architecture (CDA)

La norme HL7 Clinical Document Architecture est une norme officielle ANSI et HL7 qui a été créé en 2005. Sur cette

base ont été définies les normes eCH-0089 (voir [CDA-CH]) et eCH-0121 (voir [CDA-CH-II]) en suivant le processus de

standardisation eCH (normes concernant la cyberadministration).

La base de la Clinical Document Architecture (CDA) est constituée par un modèle d’objet important nommé Reference

Information Model (RIM).

La norme HL7 Clinical Document Architecture et le Reference Information Model (RIM) ont également servi de base à

l’union des producteurs de solutions informatiques pour le système de santé en Allemagne VHitG (Verband der Hers-

teller von IT Lösungen fur das Gesundheitswesen in Deutschland) pour la création du rapport médical VHitG qui a été

à son tour à l’origine des documents suisses CDA-CH susmentionnés. La VHitG a depuis été rebaptisée bvitg.

3.2.2 Recommandations normes et architecture

Par ailleurs, le présent document se rapporte à des recommandations qui ne peuvent pas être directement intégrées

dans la pyramide de référence représentée ci-dessus et ont déjà été fournies par eHealth Suisse (eHealth Organe de

coordination Confédération-cantons) :

Normes et architecture

Recommandations I (Edition 2009)

Recommandations II (Edition 2010)

Recommandations III (Edition 2011)

Recommandations IV (Edition 2013)

Concept OID (Edition 2011)

Sémantique et métadonnées

Recommandations I (Edition 2013). En particulier « Recommandation 9 : Orientation vers HL7 CDA comme format de document »

La présente spécification est conforme aux recommandations susmentionnées d’eHealth Suisse et ainsi à l'architec-

ture et la stratégie eHealth en Suisse. En choisissant IHE et HL7 pour bases, les documents créés sont de plus interopé-

rables au-delà des limites usuelles.

3.2.3 IHE Patient Care Coordination (PCC) TF

L’IHE Patient Care Coordination (PCC) Technical Framework (TF) est un ensemble de profils d’intégration IHE qui

contient des spécifications utiles en particulier lors du transfert d’un patient sous la garde (responsabilité) d’un autre

professionnel de la santé et/ou d’une autre institution.

Le présent guide d’implémentation se base notamment sur le profil de contenu « Patient Plan of Care (PPOC) ». De

plus amples informations sont disponibles au chapitre « 7.1.1 IHE TF „ Patient Care Coordination (PCC » à la page 149.

3.3 Traductions

Cette version du document est pour le moment uniquement disponible en français.

Il est prévu de proposer des traductions en allemand, en italien et en anglais, mais celles-ci n’ont pas encore été réali-

sées à l’heure actuelle.



4 Cas d’application

4.1 Le document médico-social de transmission en général

Le document médico-social de transmission est une « photographie » à un instant « t » d’informations administratives

et d’évaluation médico-sociale concernant une personne.

Ce document est un outil important de transmission d’information lors de la prise en charge d’un patient dans les ré-

seaux de soins et plus précisément lors du transfert d’un patient d’un prestataire de soin à un autre.

Plusieurs dizaines de milliers de DMST sont transmis entre partenaires sanitaires dans le canton de Vaud par année.

4.2 Le DMST dans le canton de Vaud

Le document médico-social de transmission dans le canton de Vaud est dans sa forme et son contenu commun à tous

les acteurs et a été standardisé au niveau cantonal dans sa forme actuelle (DMST V2.1).

Ce document est amené à évoluer, dans son contenu (ex. nouvelle section), sa forme (ex. tableau) et son support (ex.

papier/électronique) tout en restant un outil important et commun à tous les acteurs.

Evolution :

Version 1, utilisée par l´ensemble des acteurs, sous forme papier exclusivement, transfert principalement par fax.

Version 2, est une « évolution » et non une « refonte » de la version 1, avec pour objectif une proposition de ver-

sion 2 fin 2009 et une validation début 2010.

Version 2.1 fin 2011, Version intégrant les évolutions demandées par les utilisateurs actuels et certaines données

nécessaires à la psychiatrie adulte

Illustration de l’intégration du DMST dans le réseau de soins de l’Etat de Vaud:

Illustration 2 : Réseau de soins dans l’Etat de Vaud



Le DMST a été élaboré en forme d’un formulaire papier accompagné par un mode d’emploi :

Illustration 3 : DMST - formulaire en forme papier et mode d’emploi

La forme numérique décrit dans la présente spécification support les mêmes informations qu’en forme papier. Le

mode d’emploi reste le même tandis que la présente spécification fournit les précisions pour la forme numérique du

DMST.

Illustration 4 : Transmission du DMST sous forme papier ou électronique



4.3 L‘exemple

Le cas d’application est une histoire illustre, qui décrit une trajectoire du patient. Le cas est fictif, mais reflète la com-

plexité typique de cas réels en essayant de tenir compte de la réalité dans le domaine des soins et du médico-social.

Contexte et habitude de vie

Monsieur Dupont, 65 ans, vit avec sa femme dans un appartement au premier étage sans ascenseur à Hameau des

malades. Il a une fille sur Airolo, Tessin. Il était autonome et travaillait à temps partiel comme peintre. Monsieur Du-

pont a fait une chute dans les escaliers de son appartement. Il est resté par terre toute la nuit, sa femme n’a rien re-

marqué. Le 01.01.2013, il est admis à l’hôpital en traumatologie pour une fracture du tibia droit et un état confusion-

nel en raison d’une commotion cérébrale. Au laboratoire insuffisance rénale. CT cérébral dans la limite normale.

Traitement conservateur de la fracture par un plâtre, il peut se déplacer en décharge pendant 6 semaines. L’état con-

fusionnel persiste. Le patient refuse l’alimentation, ce qui motive la mise-en-place d’une sonde gastrique. Une inconti-

nence urinaire est traitée par une sonde vésicale à demeure afin d’éviter des escarres. Il a besoin de l’aide pour s’ha-

biller et se laver. Il est transféré dans l’établissement médico-social (EMS) Guérison-ville pour un séjour prolongé.

Médication permanente : Lisinopril HCT Streuli 10/12.5 mg, 1 comprimé le matin pour une hypertension artérielle. Il

est appareillé depuis de nombreuses années pour une sourdité bilatérale. Il porte des lunettes pour une myopie et

presbytie.

Bilan de Santé somatique et psychique au moment du transfert/de la sortie

Diagnostic infirmier :

Respiration : Patient eupnéique en air ambiant avec O2 Saturation à 97%. Normocard et normotendu.

Alimentation : Par sonde gastrique.

Elimination : Continence anale et incontinence urinaire traitée par une sonde vésicale. Le patient souffre d’une in-

suffisance rénale.

Mobilisation : Ne peut que se déplacer à l’aide d’une chaise roulante ou des cannes pendant 6 semaines. Douleurs

importantes à la mobilisation.

Résultats attendus :

Amélioration des douleurs par la prise des antidouleurs par voie orale 3 fois par jours.

Surveillance de l’insuffisance rénale.

Peau non irritée.

Planification :

Diminuer les douleurs.

Surveiller l’élimination urinaire.

Mobilisation régulière.

Mise en œuvre des actions du plan de soins :

Régulièrement demander le patient s’il a des douleurs, observer son expression.

Le patient est régulièrement pesé.

Le patient est mobilisé en chaise roulante ou à l’aide de cannes, 2 fois par jour une à deux heures.

Evaluation (résultats obtenus) :

Monsieur Dupont a 3 points sur 10 sur l’échelle de la douleur.

La peau est intacte.

Le poids est stable. La créatine est augmentée à 150µmol/l.



5 Spécification (normative)

Ce chapitre définit la spécification normative. Cette spécification règle concrètement l’implémentation, les contenus

des champs et les compléments.

5.1 Généralités

Un « Document médico-social de transmission » est un document HL7 CDA et constitue ainsi un objet d’information

défini et complet qui peut contenir des textes, des images et d’autres éléments multimédia. Les documents CDA don-

nent des informations sur l’état de santé d’un patient à un moment donné. Ils contiennent des données administra-

tives (en-tête ou Header) et médicales (corps ou Body) et sont codés en eXtensible Mark-up Language (XML).

La présente spécification définit le « Document médico-social de transmission » comme modèle CDA se basant sur

[CDA-CH-II].

Cette spécification a pour objectif de permettre aux producteurs de logiciels d’implémenter des systèmes assurant la

communication des documents médico-sociaux de transmission entre émetteurs et récepteurs sans arrangement par-

ticulier. Par ailleurs, les règles Schematron fournies dans ce cadre permettent la validation automatisée et harmonisée

des documents CDA spécifiques.

5.1.1 Hiérarchie du guide d’implémentation

La présente spécification se base sur les principes suivants selon la hiérarchie suivante :

1. HL7 Version 3 http://www.hl7.org/implement/standards/v3messages.cfm

2. HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 http://www.hl7.org/implement/standards/cda.cfm

3. VHitG Arztbrief V1.5 (Rapport médical) http://download.vhitg.de/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf

4. Spécification [CDA-CH] http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH_fr_V1.2a.pdf

5. Spécification [CDA-CH-II] http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-II_fr_V1.2a.pdf

6. IHE Patient Care Coordination Technical Framework http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm#PCC

7. IHE Patient Plan of Care (PPOC) http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_Suppl_PPOC_Rev1-3_TI_2011-09-09.pdf

L’implémentation des règles Schematron est basée sur ISO Schematron:

http://www.iso.org/iso/iso_catalogue/catalogue_tc/catalogue_detail.htm?csnumber=40833

http://www.hl7.org/implement/standards/v3messages.cfm

http://www.hl7.org/implement/standards/cda.cfm

http://download.vhitg.de/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf

http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH_fr_V1.2a.pdf

http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-II_fr_V1.2a.pdf

http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm#PCC

http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_Suppl_PPOC_Rev1-3_TI_2011-09-09.pdf

http://www.iso.org/iso/iso_catalogue/catalogue_tc/catalogue_detail.htm?csnumber=40833



5.1.2 Mots-clés

La présente spécification utilise les mots-clés suivants toujours écrits en majuscules pour indiquer les obligations. Voir

également [ELGA Généralités], chapitre 4.1 ou RFC 2119.

DOIT (angl. MUST) désigne une prescription qui doit impérativement être respectée.

Correspond aux critères de conformité [R] et [M].

NON AUTORISÉ (angl. NOT PERMITTED) désigne une interdiction qui doit impérativement être respectée.

Correspond au critère de conformité [NP].

DEVRAIT ou RECOMMANDÉ (angl. SHOULD) désigne une recommandation pragmatique. Il est souhaitable et re-

commandé que la demande soit implémentée, mais il peut y avoir des raisons pour lesquelles celle-ci n’est pas

concrétisée.

Correspond au critère de conformité [R2].

PEUT ou OPTIONNEL (angl. MAY, OPTIONAL). L’implémentation de la demande est optionnelle, elle peut aussi ne

pas être concrétisée sans raison valable.

Correspond au critère de conformité [O].

5.1.3 Optionalité

Le tableau suivant définit l’utilisation d’éléments contraignants, recommandés et optionnels ainsi que les cardinalités

y relatives, utilisation de nullFlavor comprise. Voir également à ce sujet [epSOS WP Appendix B1].

La définition suivante a été reprise du chapitre 4.3 de [ELGA Généralités] et a également été déclarée normative pour

la présente spécification. Celle-ci précise les dispositions IHE (réalisées sur le modèle du chapitre 2.3.1 [IHE PCC-TF2])

concernant [R] et complète les éléments [M] et [NP].

Tableau 2: Optionalité

Optionalité Cardinalités pos-sibles

Utilisation de nullFla-vor

Description

[M] 1..1 1..*

NON AUTORISÉ L’élément DOIT être indiqué avec une « véritable » valeur cor-recte. nullFlavor ou valeurs « Dummy » : NON AUTORISÉ.

[NP] 0..0 NON AUTORISÉ L’élément est NON AUTORISÉ.

[R] 1..1 1..*

PEUT être utilisé L’élément DOIT être disponible dans l’instance. L’utilisation de nullFlavor est prescrite si non connue. Valeurs « Dummy » : NON AUTORISÉ.

[R2] 0..1 0..*

NON AUTORISÉ L’élément DEVRAIT être disponible dans l’instance pour autant qu’il soit connu. S’il n’est pas connu, il ne peut pas être codé dans l’instance. nullFlavor : NON AUTORISÉ.

[O] 0..1 0..*

PEUT être utilisé L’élément est OPTIONNEL. Les émetteurs peuvent signaler l’élé-ment. Les éléments optionnels vides ne sont pas autorisés tant qu'aucun nullFlavor n’est appliqué.

[C] [N/A] [N/A] Critère de conformité CONDITIONNEL. La conformité de l’élément varie en fonction des autres éléments, situations ou états. Les dé-pendances concrètes sont à chaque fois signalées.

5.1.4 nullFlavor

Lorsqu’une valeur n’est pas connue, il est possible de préciser le motif du manque d’indications en utilisant le code

nullFlavor dans le Tableau 29 à la page 147, là où cela est autorisé conformément au tableau ci-dessus.



5.2 Acteurs, transactions et contenus

Sur la base du cas d’application présentés au chapitre « 4 Cas d’application » à partir de la page 10, la communication

du DMST se passe entre des logiciels des prestateurs dans le réseau de soins.

Selon la loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP), un patient peut demander la mise à disposition des

documents dans son propre dossier médical.

Pour ces deux types de communication, un DMST est la plus petite unité d’information commune échangée selon le

présent guide d’implémentation.

Illustration 5: Echange d’informations via le dossier électronique du patient conformément aux [Recommandations IV N&A]

Les cas d’application et les déroulements de processus logiques en matière de profils de contenu médicaux sont dé-

crits au chapitre 2.1 de [IHE PCC TF-1]. IHE PPOC (chapitre « X.3.1 ») désigne la mise en œuvre avec les profils d’inté-

gration IHE XDS, XDR, XDM.

Les profils d’intégration IHE XDS et XDR réalisent l’interaction « Share content » avec la transaction IHE « Provide and

Register Document Set-b [ITI-41] » :

Provide and Register Document Set-b [ITI-41]

Content Creator Content Consumer

Transport

Content



Illustration 6: Acteurs et transactions (concret pour XDS et XDR)

Le profil d’intégration IHE XDM réalise l’interaction « Share content » avec la transaction IHE « Distribute Document

Set on Media [ITI-32] » :

Distribute Document Set on Media [ITI-32]Portable Media

CreatorPortable Media

Importer

Storage

Content

Illustration 7: Acteurs et transactions (concret pour XDM)

Dans le cadre de toutes les transactions mentionnées ci-dessus pour XDS, XDR et XDM, le contenu du document re-

porté (Content) est identique et structuré selon le chapitre « 5.3 Structure CDA » à partir de la page 16. Pour une des-

cription précise des acteurs, transactions et contenus, il est utile de se référer à la documentation IHE [IHE ITI TF-2b],

chapitres « 3.32 Distribute Document Set on Media » et « 3.41 Provide and Register Document Set-b », puisque la

transmission effective / l’enregistrement effectif (Share Content) ne sont pas parties intégrantes de la présente spéci-

fication.

5.3 Structure CDA

Le document CDA est basé sur des spécifications préexistantes et doit par conséquent présenter la conformité néces-

saire avec les modèles (Templates) suivants.

Tableau 3 : Spécifications et modèles pour structure CDA

Spécification templateId

IHE PCC Medical Documents Specification 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1

IHE PCC Patient Plan of Care (PPOC) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1

CDA-CH 2.16.756.5.30.1.1.1.1

CDA-CH-PPOC 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.1



Les dispositions existantes génèrent les dispositions suivantes pour la structure des documents (en-tête CDA ou CDA

Header):

Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)

Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud

ClinicalDocument

realmCode:code=CHE

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.12.16.756.5.30.1.1.1.12.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21

code:code=34746-8codeSystem: LOINC

title:de: Sozialmedizinischer

Pflegeverlegungsberichtfr: Document médico-social

de transmissionen: Social medical care plan

effectiveTime:value: DMST: 0.3 Le

confidentialityCode=R

languageCode:code: de-CH, fr-CH, it-CH, en

authenticator

0..*

legalAuthenticator

0..1

Signataire juridique9.1 Document finalisé par (9.3 Timbre)9.2 Fonction9.4 Le9.5 Validation

informationRecipient

1..*Destinataire0.2 A (destinataire)0.4 No de tél.0.5 No de fax

author

1..*Auteur0.4 No de tél.0.5 No de fax

custodian

1..1

Expéditeur0.1 Adressé par

dataEnterer

0..*

recordTarget

1..1

Patient1.4 N° AVS1.1 Nom1.2 Prénom1.3 Sexe1.5 Date de naissance1.6 Lieu de naissance1.9 Langue(s) parlée(s) couramment1.10 Etat civil1.15 Religion / confession1.16 Adresse du domicile1.17 Téléphone du domicile

participant

0..*

Autres participants1.13 Filiation maternelle1.14 Filiation paternelle2.1 Représentant thérapeutique2.5 Caisse maladie (2.6 No d'assuré)2.7 Caisse accident (2.8 N° d'assuré2.14 Employeur actuel3 Contacts (3.1-3.6)

informant

0..*

Note:

CDA Header:

- CDA-CH

- IHE PCC

- IHE PPOC

relatedDocument

0..*

documentationOf

0..*

inFulfillmentOf

0..*

authorization

0..*

component

1..1

EncompassingEncounter1.11 Date d'entrée1.12 Date de sortie

componentOf

0..1

StructuredBody

Body Sections

Note:

CDA Body:

- CDA-CH-II

- IHE PCC

- IHE PPOC

component

1..*

Illustration 8 : Modèle d’en-tête CDA (Header)



Les contenus effectifs spécifiques à l’examen sont documentés dans le corps CDA (ou CDA Body) selon la structure

suivante :



component

1..* section

CDA Body

Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

1Housing status

Source: Etat de Vaud, DMST

component

1..1 section

2Assessments

Source: IHE PPOC

component

1..1 section

3Physical Examination

Source: IHE PPOC

component

0..0 section

4Review of Systems

Source: IHE PPOC

component

1..1 section

5Coded Functional Status Assessment

Source: IHE PPOC

component

1..1 section

6Family History

Source: IHE PPOC

component

0..0 section

7Coded Social History

Source: IHE PPOC & CDA-CH-SMCP

component

1..1 section

8Active Problems

Source: IHE PPOC

component

1..1 section

9Allergies and Intolerances

Source: IHE PPOC

component

1..1 section

10Care Plan

Source: IHE PPOC

component

1..1 section

11Provider Orders

Source: IHE PPOC

component

1..1 section

12Advance Directives

Source: IHE PPOC

component

1..1 section

Illustration 9 : Modèle de corps CDA (Body), part 1





component

1..* section

CDA Body

Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

13Procedures and Interventions

Source: IHE PPOC

component

0..0 section

14Medications Administered

Source: IHE PPOC

component

0..1 section

15Fluids Administered

Source: IHE PPOC

component

0..0 section

16History of Past Illness

Source: IHE PPOC

component

0..0 section

17Coded List of Surgeries

Source: IHE PPOC

component

0..0 section

18Immunizations

Source: IHE PPOC

component

0..0 section

19Ability to Work

Source: CDA-CH-EDES

component

1..1 section

Mode of Arrival

Source: CDA-CH-EDES

component

1..1 section

20

Coded Results


component

1..1 section

21

Coded Hospital Studies Summary


component

1..1 section

22

Commentaire


component

0..1 section

23

Illustration 10 : Modèle de corps CDA (Body), part 2

Les modèles détaillés des éléments de corps CDA (ou CDA Body) sont abordés au chapitre « 5.5 Corps CDA (Body) » à

partir de la page 30.



5.3.1 Règles générales CDA

Indépendamment du fait qu’il s’agisse d’éléments tirés de l’en-tête CDA (Header) ou du corps CDA (ou CDA Body), les

règles suivantes s’appliquent en complément à [CDA-CH] et [CDA-CH-II].

Illustration 11 : Règles générales CDA

Règle Description Référence

<CH-TZON> Les indications temporelles DOIVENT comporter une indication du fuseau horaire. Cette règle ne s’applique pas aux indications temporelles consti-tuées uniquement d’une date. Le fuseau horaire en Suisse est indiqué par UTC +2 heures à l’heure d’été et UTC +1 heure à l’heure d’hiver.

Exemple heure d’été : <effectiveTime value="201207162100+0200"/>

Exemple heure d’hiver : <effectiveTime value="201211240907+0100"/>

[CDA-CH-EDES]

5.4 En-tête CDA (Header)

Les règles normatives tirées de [CDA-CH] s’appliquent également sans réserve à la présente spécification. Les règles

suivantes doivent en outre être prises en compte.

Tableau 4 : Règles en-tête CDA (Header)

Règle Description Référence

<CH-SMCP-DATE> La date du document DOIT être déclarée dans l’élément suivant :

/ClinicalDocument/effectiveTime/@value

[DMST], 0.3

<CH-SMCP-RECP> Les indications concernant le destinataire sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/ informationRecipient/intendedRecipient

Dans cet’ élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque instance d’un DMST:

A (destinataire):

- No GLN [M]: ./id[@root='1.3.88']

- Nom [M]: ./informationRecipient/name

- Adresse [O]: ./receivedOrganization/ addr

No de tél. [R]: ./receivedOrganization/ telecom[@value='tel:…']

No de fax [O]: ./receivedOrganization/ telecom[@value='fax:…']

[DMST], 0.2

[DMST], 0.4

[DMST], 0.5



<CH-SMCP-AUTH> Les indications concernant l’auteur sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/author/assignedAuthor


Auteur:

- No GLN [M]: ./id[@root='1.3.88']

- Nom [M]: ./assignedPerson/name

- Adresse [O]: ./representedOrganization/ addr

No de tél. [R]: ./receivedOrganization/ telecom[@value='tel:…']

No de fax [O]: ./receivedOrganization/ telecom[@value='fax:…']

[DMST], 0.4

[DMST], 0.5

<CH-SMCP-CUST> Les indications concernant l’expéditeur sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/custodian/ assignedCustodian/representedCustodianOrganization


Adressé par:

- No GLN [M]: ./id[@root='1.3.88']

- Nom [M]: ./name

- Adresse [R]: ./addr

[DMST], 0.1

<CH-SMCP-LAUT> Les indications concernant le signataire juridique sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/legalAuthenticator


Le [M]: ./time/@value

Validation [M]: ./signatureCode

Document finalisé par [M]: ./assignedEntity/ assignedPerson/name

Fonction [M]: ./assignedEntity/ assignedPerson/name/suffix

[DMST], 9.4

[DMST], 9.5

[DMST], 9.1 / 9.3

[DMST], 9.2



<CH-SMCP-PATI> Les indications concernant le patient sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/ recordTarget/patientRole

Dans cet élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque instance d’un DMST:

No AVS (le nouveau) [O]: ./id[@root='2.16.756.5.32']

Nom [M]: ./patient/name/family

Prénom [M]: ./patient/name/given

Sexe [M]: ./patient/ administrativeGenderCode

Date de naissance [M]: ./patient/birthTime

Lieu de naissance [O]: ./patient/birthplace/ place/addr[@city or @country]

Langue(s) parlée(s) [O]: ./patient/languageCommunication [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.1']

Etat civil [O]: ./patient/maritalStatusCode

Religion / confession [O]: ./patient/ religiousAffiliationCode/ @nullFlavor='NAV' ./patient/ religiousAffiliationCode/ originalText

Adresse du domicile [O]: ./addr[@use='HP']

Téléphone du domicile [O]: ./telecom[@use='HP' and @value='tel:…']

[DMST], 1.4

[DMST], 1.1

[DMST], 1.2

[DMST], 1.3

[DMST], 1.5

[DMST], 1.6

[DMST], 1.9

[DMST], 1.10

[DMST], 1.15

[DMST], 1.16

[DMST], 1.17

<CH-SMCP-PART> Les contacts du patient sont déclarés dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/participant/associatedEntity

Pour chaque contact, une instance de cet’ élément DOIT exister. Si dé-claré, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque ins-tance d’un participant:

Rôle [M]: ./code/@code Les valeurs des tableaux suivants sont PER-MIS: Tableau 6 sur la page 131 Tableau 7 sur la page 135 Tableau 8 sur la page 135

No GLN (si connue) [C]: ./id[@root='1.3.88']

Nom [M]: ./associatedPerson/name ou: ./scopingOrganization/name

Adresse [O]: ./addr et si connue: ./scopingOrganization/addr

[DMST], 3.6

Tél, fax, eMail, Web,… [O]: ./telecom et si connue: ./scopingOrganization/telecom

Filiation maternelle [O] : ./@classCode='PRS' ./code/@code='MTH'

Filiation paternelle [O] : ./@classCode='PRS' ./code/@code='FTH'

Représentant thérap. [O] : ./@classCode='CAREGIVER' ./code/@code='HPOWATT'

Caisse maladie [O] : ./id [@root='2.16.756.5.30.1.1.2'] ./@classCode='PAYOR' ./code/@code='832.10'

Caisse accident [O] : ./id [@root='2.16.756.5.30.1.1.2'] ./@classCode='PAYOR' ./code/@code='832.20'

Employeur actuel [O] : ./@classCode='EMPLOYER'

[DMST], 1.13

[DMST], 1.14

[DMST], 2.1

[DMST], 2.6 [DMST], 2.5

[DMST], 2.8 [DMST], 2.7

[DMST], 2.14

<CH-SMCP-ENCR> Les indications concernant le séjour sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/componentOf/ encompassingEncounter

Dans cet élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque instance d’un DMST si connue:

Date d'entrée [C]: ./effectiveTime/low/@value

Date de sortie [C]: ./effectiveTime/high/@value

[DMST], 1.11

[DMST], 1.12

5.4.1 Exemple d’en-tête CDA (Header)

<ClinicalDocument>  <realmCode code='CHE' /> <typeId root='2.16.840.1.113883.1.3' extension='POCD_HD000040'/>   <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1'/>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1'/>  <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1' extension='CDA-CH' />  <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='CDA-CH-SMCP' /> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.2' extension='2A1A1513-11D2-4A7C-BD05-9E63E47DA5F7' /> <code code='34746-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Nursing Evaluation and Management Note'/> <title>Document médico-social de transmission</title>  <effectiveTime value='20130612'/> <confidentialityCode code='N' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25'/> <languageCode code='fr-CH'/> <setId extension='2A1A1513-11D2-4A7C-BD05-9E63E47DA5F7' root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.2'/>

<versionNumber value='1'/> <recordTarget> <patientRole>  <id extension='756.1234.5678.90' root='2.16.756.5.32'/> <id extension='63871' root='2.16.756.5.48.1.1.4.1'/> <addr use='HP'>  <streetName>Chemin du calvaire</streetName> <houseNumber>10</houseNumber> <postalCode>9876</postalCode> <city>Hameau des malades</city> </addr>  <telecom use='HP' value='tel:+41.32.685.12.34'/> <telecom use='PUB' value='tel:+41.32.123.77.88'/> <patient> <name>  <given>Jean</given>  <family>DUPONT</family> </name>  <administrativeGenderCode code='M' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.1'/>  <birthTime value='19480611'/>  <maritalStatusCode code='M' codeSystem='2.16.840.1.113883.11.12212' codeSystemName='MaritalStatus' displayName='Married' />  <religiousAffiliationCode nullFlavor='NAV'> <originalText> catholique </originalText> </religiousAffiliationCode> <birthplace> <place> <addr>  <city>Lausanne</city> </addr> </place> </birthplace> <languageCommunication>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.1'/> <languageCode code='fr-CH'/> <modeCode code='ESP' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.60' codeSystemName='LanguageAbilityMode' displayName='Expressed spoken' /> <proficiencyLevelCode code='E' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.61' codeSystemName='LanguageAbilityProficiency' displayName='Excellent' /> <preferenceInd value='true'/> </languageCommunication> </patient> <providerOrganization> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <name>Dr. med. Théodore Guéri, Cabinet Médical CH</name> </providerOrganization> </patientRole> </recordTarget>

<author> <functionCode code='PCP' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.1'/> <time value='20100215103249'/> <assignedAuthor> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <addr use='WP'> <streetName>Rue de l’hôpital</streetName> <houseNumber>2</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr>  <telecom use='PUB' value='tel:+41.32.234.55.66'/>  <telecom use='PUB' value='fax:+41.32.234.66.77'/> <telecom use='PUB' value='mailto:[email protected]'/> <telecom use='PUB' value='http://www.cabinet-medical.ch'/> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <suffix>Spécialiste de médecine générale</suffix> </name> </assignedPerson> <representedOrganization> <name>Cabinet Médical CH</name> <addr use='WP'> <streetName>Rue de l’hôpital</streetName> <houseNumber>2</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </representedOrganization> </assignedAuthor> </author> <custodian> <assignedCustodian> <representedCustodianOrganization>  <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <name>Cabinet Médical CH</name> <addr use='WP'> <streetName>Rue de l’hôpital</streetName> <houseNumber>2</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian> </custodian> <informationRecipient typeCode='PRCP'>  <intendedRecipient> <id extension='7606666666666' root='1.3.88'/> <informationRecipient> <name>EMS Guérison-ville</name> </informationRecipient> <receivedOrganization>  <telecom use='PUB' value='tel:+41.32.234.22.33'/>  <telecom use='PUB' value='fax:+41.32.234.22.44'/> <telecom use='PUB' value='mailto:[email protected]'/>

<telecom use='PUB' value='http://www.ems-guerison-ville.ch'/> <addr use='WP'> <streetAddressLine>Chemin de soins</streetAddressLine> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </receivedOrganization> </intendedRecipient> </informationRecipient> <legalAuthenticator>  <time value='20100215103249'/>  <signatureCode code='S'/> <assignedEntity> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <assignedPerson>   <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family>  <suffix>Spécialiste de médecine générale </suffix> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </legalAuthenticator> <participant typeCode='IND'> <associatedEntity classCode='PRS'>  <code code='MTH' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='HL7: RoleCode' displayName='mother' /> <associatedPerson> <name> <given>Sandrine</given> <family>MERE</family> </name> </associatedPerson> </associatedEntity> </participant> <participant typeCode='IND'> <associatedEntity classCode='PRS'>  <code code='FTH' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='HL7: RoleCode' displayName='father' /> <associatedPerson> <name> <given>Jaques</given> <family>PERE</family> </name> </associatedPerson> </associatedEntity> </participant> <participant typeCode='IND'> <associatedEntity classCode='PRS'>  <code code='DAUC' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='HL7: RoleCode' displayName='daugther' /> <associatedPerson> <name nullFlavor='UNK' /> </associatedPerson>

<scopingOrganization> <addr use='HP'> <postalCode>6780</postalCode> <city>Airolo</city> <state>TI</state> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity> </participant> <participant typeCode='IND'> <associatedEntity classCode='CAREGIVER'>  <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <id extension='ldskjfnj' root='1.3.88'/> <code code='HPOWATT' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='HL7: RoleCode' displayName='healthcare power of attorney' /> <associatedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> </name> </associatedPerson> <scopingOrganization> <name>Cabinet Médical CH</name> <telecom use='PUB' value='tel:+41.32.234.22.33'/> <telecom use='PUB' value='fax:+41.32.234.22.44'/> <telecom use='PUB' value='mailto:[email protected]'/> <telecom use='PUB' value='http://www.ems-guerison-ville.ch'/> <addr use='WP'> <streetName>Rue de l’hôpital</streetName> <houseNumber>2</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity> </participant> <participant typeCode='COV'> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Head.Insurance'/> <time> <low nullFlavor='NASK' /> <high nullFlavor='NASK' /> </time> <associatedEntity classCode='PAYOR'>  <id extension='23.253-m' root='2.16.756.5.30.1.1.2'/>  <code code='832.10' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.11' codeSystemName='ins-laws' displayName='LAMal' /> <scopingOrganization>   <id extension='7607777777777' root='1.3.88'/> <name>NousPaieronsTous assurances</name> <telecom nullFlavor='NASK' /> <addr use='WP'> <streetName>rue payant</streetName> <houseNumber>89</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity>

</participant> <participant typeCode='COV'> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Head.Insurance'/> <time> <low nullFlavor='NASK' /> <high nullFlavor='NASK' /> </time> <associatedEntity classCode='PAYOR'>  <id extension='23.253-a' root='2.16.756.5.30.1.1.2'/>  <code code='832.20' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.11' codeSystemName='ins-laws' displayName='LAA' /> <scopingOrganization>   <id extension='7607777777777' root='1.3.88'/> <name>NousPaieronsTous assurances</name> <telecom nullFlavor='NASK' /> <addr use='WP'> <streetName>rue payant</streetName> <houseNumber>89</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity> </participant> <participant typeCode='IND'> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Head.Empl'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.2'/> <time> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </time> <associatedEntity classCode='CON'> <code code='EMPLOYER' codeSystem='1.3.5.1.4.1.19376.1.5.3.3' codeSystemName='IHERoleCode'/> <associatedPerson> <name nullFlavor='UNK' /> </associatedPerson> <scopingOrganization>  <name>Soutien de famille Sarl</name> <telecom nullFlavor='UNK' /> <addr use='WP'> <streetAddressLine>bureau de la paie</streetAddressLine> <streetAddressLine>case postale</streetAddressLine> <postalCode>1000</postalCode> <city>Lausanne</city> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity> </participant>



5.5 Corps CDA (Body)

Le corps CDA (Body) est structuré selon [IHE LAB TF-3], l’ordre des entrées selon la règle CDA-CH <CH-BDY1> étant ici

contraignante. Si un autre ordre est souhaité pour une représentation lisible pour l’être humain, l’utilisateur peut l’im-

plémenter en utilisant de feuilles de style correspondantes en assumant lui-même la responsabilité en conséquence.

Toutes les indications sont codées dans le CDA Body Level 3. Le texte libre exigé pour le CDA Body Level 1 DEVRAIT si

possible être généré automatiquement à partir des informations structurées.

Veuillez prendre en compte les modèles de corps CDA (Body) sur les pages suivantes.

5.5.1 Housing status

5.5.1.1 Modèle

entry

0..* simple observation



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

1

Housing status

templateId's:root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='SMCP.HousingStatusL2'


title:de: Wohnverhältnissefr: Habitaten: Housing status

text:DMST: Habitat

component

1..1 section

Simple Observation

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

code:code: see implementation guidecodeSystem: LOINC

id:root/extension required

statusCode:code=completed

text:reference value='#...'DMST: 4.1 Habitat (description)

effectiveTime:nullFlavor='NASK'

value:xsi:type='CD'nullFlavor='NAV'

Illustration 12: Modèle Housing status - Habitat

5.5.1.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2

Type Spécification Référence

Description du con-tenu

Description des barrières architecturales à l'intérieur de l'habitat et au niveau des abords immédiats. Y compris l'accès à l'habitat (par exemple 3 marches extérieures). Y compris itinéraires et accès (par exemple : code d’entrée). Préci-ser l’étage.

[DMST], 4.1

Template ID root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='CDA-CH.SMCP.Body.HousingStatusL2'

Parent Template ID N/A

Code 71802-3 (Housing status) LOINC

Titre [de] Wohnverhältnisse [CDA-CH-SMCP]

[fr] Habitat

[it] Domicilio

[en] Housing status

Optionalité CDA Body Level 1 [R]

CDA Body Level 2 [R]

Pour chaque information un autre content ID DOIT être fourni. Cela permet aux observa-tions au Body Level 3 de référencer le bon texte lisible pour l’être humain assez précis.

CDA Body Level 3 [O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 (Simple Observations)

5.5.1.3 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observation

Voir chapitre « 5.5.4.3 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observations » à la page 35.

5.5.1.4 Exemple

<component> <section> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='CDA-CH.SMCP.Body.HousingStatusL2'/> <code code='71802-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Housing status' /> <title>Habitat</title> <text> <content ID='ha1'> Monsieur Dupont vit avec sa femme dans un appartement au premier étage sans ascenseur à Hameau des malades. </content> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='CD30CE6D-AEFA-4E75-902C-179F3BC6EB3A'/> <code code='71802-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Housing status/Habitat'/> <text> <reference value='#ha1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> </section> </component>



5.5.2 Assessments

5.5.2.1 Modèle



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

2

Assessments

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.4

code:code=X-ASSESScodeSystem: LOINC

title:de: Beurteilungfr: Evaluationit: Valutazioneen: Assessment

text=’Aucune évaluation’

component

1..1 section

Illustration 13: Modèle Assessments - Evaluation




Cette section est REQUISE par [IHE PCC PPOC] mais dans le DMST aucune évaluation n’est présente. La section DOIT être remplie par le texte fixe « Aucune évaluation », alors.

[IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4 [IHE PCC CDA], 6.3.3.9.7

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.4 [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4

Parent Template ID N/A [IHE PCC CDA], 6.3.3.9.7

Code 51848-0 (ASSESSMENT) LOINC

Titre [de] Beurteilung [CDA-CH-EDES]

[fr] Evaluation

[it] Valutazione

[en] Assessments [IHE PCC CDA], 6.3.3.9.7



Optionalité CDA Body Level 1 [R] [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4


CDA Body Level 3 [O] Selon [IHE PCC CDA] les éléments au niveau 3 du CDA Body sont OPTIONNELS. Les spécifica-tions de ces éléments ne sont pas encore « hélvétisées ». Selon [IHE PCC CDA], l’élé-ment suivant PEUT être indiquée:

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.4 (Nursing Assessment Battery)

[IHE PCC CDA], 6.3.3.9.7

5.5.2.3 Exemple

<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.4' /> <code code='51848-0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='ASSESSMENTS' /> <title>Evaluation</title> <text> Aucune évaluation </text> </section> </component>



5.5.3 Physical Examination

La section de l'examen physique doit être présente si effectuée lors de l'évaluation du patient. Cette section est décla-

rée comme CONDITIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant l’examen phy-

sique. La présente spécification ne précise pas cette section, alors. Voir [CDA-CH-EDES] pour informations supplémen-

taires.

5.5.4 Review of Systems

5.5.4.1 Modèle

entryRelationship

0..1 problem entry

entry




Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

4

component

1..1 section Review of Systems

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.18


title:de: Beurteilung Gesundheitszustandfr: Bilan de santéen: Pertinent Review of Systems

text:DMST: - Bilan de santé somatique- Bilan de santé psychique

Simple Observation

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13




text:reference value='#...'DMST Bilan de santé somatique:7.2 Respiration7.3 Alimentation, hydratation7.4 Elimination7.5 Etat de la peau, plaies, cicatrices7.6 Coordination, posture, mobilité, etc.7.7 Chutes7.8 Addiction7.9 Autres, préciser

DMST Bilan de santé psychique:7.10 Humeur7.11 Anxiété7.12 Potentiel suicidaire7.13 Troubles du comportement7.14 Troubles du sommeil7.15 Tendance à fuguer par désorientation7.16 Tendance à fuguer volontairement7.17 Autres, préciser


value:see implementation guide

Problem Entry

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.281.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5

code:code=282291009codeSystem: SNOMED CT


text:reference value='#...'DMST:7.4 Elimination (sonde)7.8 Addiction (consommation de tabac)

effectiveTime:low: nullFlavor='NASK'high: nullFlavor='NASK'

value:xsi:type='CD'code/codeSystem: see implementation guide

Illustration 14: Modèle Review of Systems - Bilan de santé






Bilan de santé somatique et psychique au moment du transfert. Pour les diagnostics et problèmes voir chapitre « 5.5.8 Active Pro-blems » à la page 81.

[DMST], 7.2 - 7.17

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.18 [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4

Parent Template ID N/A [IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.16

Code 10187-3 (REVIEW OF SYSTEMS) LOINC

Titre [de] Beurteilung Gesundheitszustand [CDA-CH-SMCP]

[fr] Bilan de santé

[it] Bollettino medico

[en] Pertinent Review of Systems [IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.16

Optionalité CDA Body Level 1 [R] [CDA-CH-SMCP]


CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC TF-2], les éléments au niveau 3 du CDA Body sont CONDITIONELS. Le présent guide d’implementation REQUIS des observa-tions au niveau 3 du CDA Body :

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 (Simple Observations)

5.5.4.3 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observations

Type Spécification Source


Cet’ élément permet de documenter une observation quel-conque du patient.

Pour le DMST, cet’ élément DOIT être utilisé afin d’indiquer les détails suivants :

- Bilan de santé somatique et psychique au moment du transfert

- Niveau d’autonomie - Prise en charge le jour du transfert

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20

[DMST], 7.2 - 7.17 [DMST], 6.1 - 6.29 [DMST], 8.1, 8.2, 8.5, 8.6, 8.8, 8.17

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.3


Code Un des codes du Tableau 9 à la page 136 DOIT être utilisé. LOINC

Autres éléments du CDA Body Level 3

id [R] Chaque observation doit recevoir un ID.

Si le système producteur ne gère pas d’ID, un GUID devrait être utilisé. Dans ce cas, l’attri-but 'root' DOIT être pourvu de l’OID de cette spécification.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.4



statusCode [M] code='completed'

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.7

text [M] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-quée au moyen de la référence au con-tent[@ID]: reference[@value='#xxx']

Cette référence est en plus utilisée pour la précision des entrées « Autres à préciser »

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.6

[DMST], 7.9 et 7.17

effectiveTime [R] Moment de la mesure. S’il est inconnu, la va-leur effectiveTime DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.

Exemple: <effectiveTime nullFlavor='NASK' />

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.8

value [R] Valeur observée par la mesure. S’il est in-connu, le type xsi:type='CE' DOIT être utilisée et la valeur DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.

Défaut pour ce guide d’implémentation: <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' />

Cas spéciaux: Pour la déclaration structurée du potentiel suicidaire, de l’enveloppe de transfert, d’ob-jet(s) perdu(s), d’objet(s) en recherche et de l’accord du patient avec le transfert le type xsi:type='CD' DOIT être utilisée et la valeur DOIT être indiquée selon le Tableau 30 à la page 147.

Pour la déclaration structurée des effets au moment du transport, le type xsi:type='CD' DOIT être utilisée et la valeur DOIT être indi-quée selon le Tableau 25 à la page 145.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.9

[DMST], 7.12, 8.2, 8.5, 8.6 8.8

[DMST], 8.1

entryRela-tionship (Pro-blem Entry)

[C] La déclaration d’un problème est CONDITIO-NELLE. Le présent guide d’implementation re-quis des problèmes au niveau 3 du CDA Body pour les indications suivants:

- La présence de sondes et stomies - Addiction (consommation de tabac)

Pour la déclaration des problèmes l’élément suivant DOIT être utilisé: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 (Problem Entry)

[CDA-CH-SMCP]

[DMST], 7.4 [DMST], 7.8



entryRela-tionship (An-notation com-ment)

[C] La déclaration d’un commentaire est CONDI-TIONELLE. Le présent guide d’implementation requis des commentaires au niveau 3 du CDA Body pour les indications suivants:

- Autres effets au moment du transfert - Objet(s) perdu(s)

Pour la déclaration des problèmes, l’élément suivant DOIT être utilisé: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 (Annotation Comment)

[CDA-CH-SMCP

[DMST], 8.1 (autre, préciser) [DMST], 8.5

5.5.4.4 Spécification CDA Body Level 3 - Problem Entry



Cet’ élément permet de documenter un problème quelconque du patient.

Pour le DMST, cet’ élément DOIT être utilisé afin d’indiquer les détails suivants :

- Bilan de santé somatique et psychique au moment du trans-fert

o La présence de sondes et stomies o Addiction (consommation de tabac)

- Niveau d’autonomie o La présence de sondes et stomies o L'utilisation d'un moyen auxiliaire o Le port de lunettes ou de verres de contact o Le port d’un appareil acoustique

- Diagnostic(s) médical ou problème(s) connu(s) au moment du transfert

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14

[DMST], 7.4 [DMST], 7.8 [DMST], 6.1 et 6.6 [DMST], 6.15 [DMST], 6.16 [DMST], 6.17 [DMST], 7.1

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.14

Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.2

Code Une valeur du Tableau 11 à la page 139 DOIT être utilisée.

Le code 282291009 (Diagnostic) DOIT être utilisé pour l’indication des problèmes dans le bilan de santé somatique et psychique au moment du transfert, ainsi que pour le niveau d’autonomie.

Le code 248536006 (Limitation fonctionnelle) DOIT être utilisé pour l’indication de l'utilisation d'un accessoire (moyens auxiliaire, lunettes, verres de contact, appareil acoustique).

Le code 55607006 (Problème) DOIT être utilisé pour l’indication d’un problème connu au moment du transfert.

Pour les cas spéciaux, un code du Tableau 26 à la page 146 doit être utilisé.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.7

[DMST], 7.1 7.4, 7.8, 6.1 et 6.6

[DMST], 6.15, 6.16, 6.17

[DMST], 7.1




negationInd [R] @negationInd='false'

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.4 [CDA-CH-SMCP]


Cette référence est en plus utilisée pour la précision des entrées « Autres » à préciser la fréquence de prise (consommation de tabac)

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.8

[DMST], 7.8

statusCode [R] code='completed'

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.9

effectiveTime [R] Désigne la période pendant laquelle l’affecta-tion a été traitée.

low value: Moment de la première mention de l’affecta-tion.

high value: Moment où l’affectation est passée au statut aborted ou completed.

Dans tous les autres cas, la valeur DOIT être indiquée avec le nullFlavor ‘UNK’ selon le [IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.10

Exemple: <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor=' UNK ' /> </effectiveTime>

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.10

value [M] La valeur peut être une valeur codée ou un texte non codé. Le type est toujours xsi:type='CD'.

En cas de valeurs codées, les attributs code et codeSystem DOIVENT être indiqués selon le Tableau 10 à la page 139 ou le Tableau 13 à la page 141

Pour les textes non codés, seul le sous-élé-ment originalText est indiqué. D’autres attri-buts sont NON AUTORISÉS à l’exception de xsi:type='CD'. Pour les cas spéciaux, un code du Tableau 27 à la page 146 ou du Tableau 28 à la page 146 doit être utilisé.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.11

[DMST], 7.4, 7.8, 6.1 et 6.6 [DMST], 6.15, 6.16, 6.17



5.5.4.5 Exemple

<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.18'/> <code code='10187-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='REVIEW OF SYSTEMS' /> <title>Bilan de santé</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <th>Bilan de santé somatique</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td> Respiration: </td> <td> <content ID='as2' > Patient eupnéique en air ambiant avec O2 Saturation à 97%. Normocard et normotendu. </content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description de l'activité respiratoire (y.c. oxygénothérapie) </content> </td> </tr> <tr> <td> Alimentation, hydratation: </td> <td> <content ID='as3' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description (nécessité de régime, y.c. nutrition par sonde), présence de troubles alimentaires </content> </td> </tr> <tr> <td> Elimination: </td> <td> <content ID='as4' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description (y.c. présence d’incontinence). La présence de sondes et stomies doit être spécifiée.<br /> </content> <content ID='as4_1' > Colostomie </content>



</td> </tr> <tr> <td> Etat de la peau, plaies, cicatrices: </td> <td> <content ID='as5' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description actuelle de l'état de la peau </content> </td> </tr> <tr> <td> Coordination, posture, mobilité, etc.: </td> <td> <content ID='as6' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description de la coordination </content> </td> </tr> <tr> <td> Chutes: </td> <td> <content ID='as7' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description des chutes récentes (à 6 mois) et description des causes ainsi que des chutes non récentes </content> </td> </tr> <tr> <td> Addiction: </td> <td> <content ID='as8' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Existence de dépendances (exemple : alcool, médicament, etc.). A préciser le type de produit, le mode de prise, la fréquence, les antécédents de sevrage et/ou traitement A préciser la consommation de tabac et la fréquence de prise </content> </td> </tr> <tr> <td> Autres, préciser: </td> <td> <content ID='as9' ></content> </td>



<td> <content styleCode='Italics'> Existence d'autres problématiques importantes pour la prise en charge </content> </td> </tr> <tr> <th>Bilan de santé psychique</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td> Humeur: </td> <td> <content ID='as10' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Explicite. A signaler également les fluctuations dans la journée </content> </td> </tr> <tr> <td> Anxiété: </td> <td> <content ID='as11' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Sentiment de crainte sans objet. A signaler également les fluctuations dans la journée </content> </td> </tr> <tr> <td> Potentiel suicidaire: </td> <td> <content ID='as12' > Non </content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Préciser le potentiel suicidaire et par exemple : préciser les scénarios suicidaires et les antécédents </content> </td> </tr> <tr> <td> Troubles du comportement: </td> <td> <content ID='as13' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Préciser s’il existe des troubles du comportement. Par exemple, agressivité,



relation aux autres, intégration à un groupe, etc. </content> </td> </tr> <tr> <td> Troubles du sommeil: </td> <td> <content ID='as14' > </content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Préciser s’il existe des troubles du sommeil (parle, crie, se lève la nuit, etc.). Préciser par exemple : les insomnies, les hypersomnies, les réveils fréquents, etc. </content> </td> </tr> <tr> <td> Tendance à fuguer par désorientation: </td> <td> <content ID='asx15' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Explicite </content> </td> </tr> <tr> <td> Tendance à fuguer volontairement: </td> <td> <content ID='as16' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Explicite </content> </td> </tr> <tr> <td> Autres, préciser: </td> <td> <content ID='as17' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Existence d'autres problématiques importantes pour la prise en charge (par ex : hallucinations, délire, etc.) </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='408A10C5-0213-4161-AB30-1411185CB6CE'/> <code code='11412-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='RESPIRATORY SYSTEM'/> <text> <reference value='#as2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='59529B07-DB41-4F56-A6EA-2218354A241F'/> <code code='28141-0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Body nutrition deficit/Alimentation, hydratation'/> <text> <reference value='#as3'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='550B6796-7FD1-44EE-9787-E5F73320EDC3'/> <code code='57046-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Elimination status/Elimination'/> <text> <reference value='#as4'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='47657E88-EFEC-4080-A3F2-652234C632D0'/> <code code='282291009' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Diagnostic' /> <text> <reference value='#as4_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime>

</observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='0CA36CDF-F663-460D-9987-529649D0EB60'/> <code code='32709003' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Addiction/Addiction'/> <text> <reference value='#as8'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='8B315580-CA58-450C-AA97-24A0D4A53206'/> <code code='282291009' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Diagnostic' /> <text> <reference value='#as4_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='F17' codeSystem='2.16.756.5.30.1.126.3.2.2013' codeSystemName='icd10ch2013' displayName='Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='A7A7F145-D5CB-481E-BB79-FA6D76C92C48'/> <code code='M99.0' codeSystem='2.16.756.5.30.1.126.3.2' codeSystemName='ICD-10' displayName='Segmental and somatic dysfunction/Autres problématiques somatiques'/> <text> <reference value='#as9'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='DCC47E05-8AEE-4554-B670-C1FBFD7B819C'/> <code code='365086004' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Humor/Humeur'/> <text> <reference value='#as10'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='1E64003B-38A9-42B2-97F7-D4020BF6A7F1'/> <code code='69729-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Patient Health Questionnaire - Somatic, Anxiety, and Depressive Symptoms (PHQ-SADS) [ - Reported]/Anxiété'/> <text> <reference value='#as11'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='115AA416-008B-4123-8CF1-8FAA8875237A'/> <code code='225444004' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='At risk for suicide (finding)/Potentiel suicidaire'/> <text> <reference value='#as12'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='N' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='Nein/Non' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='E8FC300B-5894-430C-B7B7-D04678A03429'/> <code code='67564005' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Social maladjustment (finding)/Troubles du comportement'/> <text> <reference value='#as13'/> </text>



5.5.5 Coded Functional Status Assessment

5.5.5.1 Modèle

entryRelationship

0..1 problem entry

component

1..1 section



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

5

component

1..1 section Coded Functional Status Assessment

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.171.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.1


title:de: Status der Funktionalitätfr: Statut des fonctionsen: Functional Status Assessment

text:[NP]

Pain Severity section

entry

1..1

Pain Severity Observation

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

code:code: 38208-5codeSystem: LOINCtranslation code=406127006codeSystem: SNOMED CT


value:xsi:type=COnullFlavor=NASK

interpretationCode:nullFlavor=NASK

targetSiteCode:nullFlavor=NASK

component

1..1 section

Level of Autonomy section

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5


title:de: Grad der Autonomiefr: Niveau d'autonomieen: Level of Autonomy

text:DMST: Niveau d'autonomie

entry

1..1

Level of Autonomy Observations

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.132.16.840.1.113883.10.20.1.311.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6



Value:xsi:type='CO'code/codeSystem: see implementation guide

text:reference value='#...'DMST Activités de la Vie Quotidienne:6.1 Manger – boire6.2 Se laver6.3 S'habiller6.4 Se déshabiller6.5 Entretenir sa personne6.6 Continence vésicale6.7 Continence anale6.8 Utiliser les toilettes

DMST Mobilité:6.9 Changer de position6.1 Se déplacer à l'intérieur6.11 Se déplacer à l'extérieur6.12 Utiliser les moyens de transport6.13 Utiliser les escaliers6.14 Utilisation élévateur6.15 Utiliser les moyens auxiliaires

DMST Vision, audition:6.16 Voir6.17 Entendre

DMST Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ):6.18 Utiliser le téléphone6.19 Entretenir son logement6.20 Préparer les repas6.21 Faire les courses6.22 Faire la lessive, entretenir le linge6.23 Prendre ses médicaments6.24 Gestion administrative6.25 Gérer ses liens sociaux

DMST Facultés mentales:6.26 Mémoire6.27 Orientation dans le temps6.28 Orientation dans l'espace6.29 Compréhension

Problem Entry

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.281.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5



text:reference value='#...'DMST:6.1 Manger – boire (sonde)6.6 Continence vésicale (sonde)6.15 Utiliser les moyens auxiliaires (cannes,

déambulateur, chaise roulante, autres)6.16 Voir (verres de contact, lunettes)6.17 Entendre (appareil acoustique)


value:xsi:type='CD'code/codeSystem: see implementation guide

Illustration 15: Modèle Coded Functional Status Assessment - Statut de fonctions






Description du niveau d’autonomie du patient dans la vie quoti-dienne. Cette section fournit des détails sur les aspects suivants :

- Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) - Mobilité - Vision, audition - Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne (AIVQ) - Facultés mentales

[IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4 [DMST], 6.1 - 6.29

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17 [IHE PCC-TF2], 6.3.3.2.15

Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.5

Code 47420-5 (Functional Status Assessment) LOINC

Titre [de] Status der Funktionalität [CDA-CH-SMCP]

[fr] Statut des fonctions

[it] Stato delle funzione

[en] Functional Status Assessment [IHE PCC-TF2], 6.3.3.2.15



CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC CDA] les éléments suivants sont permis au niveau 3 du CDA Body :

[R] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.2 (Pain Scale Assessment)

[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.3 (Braden Score Assessment)

[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.4 (Geriatric Depression Scale)

[O], mais [R] par [CDA-CH-SMCP] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5 (Minimum Data Set / Level of Autonomy)

[IHE PCC CDA], 6.3.3.2.22

[CDA-CH-SMCP]



5.5.5.3 Spécification CDA Body Level 3 - Pain Scale Assessment



La section de l'évaluation de la douleur est requise par le mo-dèle IHE « Coded Functional Status Assessment » et contient une observation codée reflétant l'intensité de la douleur signa-lée par le patient sur une échelle de 0 à 10.

Dans le cadre du DMST aucune évaluation de la douleur n’est présente. Cette section ne contient que les déclarations fixes comme décrit dans ce chapitre, alors.

[IHE PCC CDA], 6.3.3.2.22

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.2 [IHE PCC CDA], 6.3.3.2.23


Code 38208-5 (Pain severity) LOINC


text [R] <text />

[CDA-CH]

[IHE PCC CDA], 6.3.3.2.23

entry [R] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.1 (Pain Score Observation)

5.5.5.4 Spécification CDA Body Level 3 - Pain Score Observation



Cet’ élément est une Simple Observation reflétant l'intensité de la douleur signalée par le patient sur une échelle de 0 à 10.

Dans le cadre du DMST aucune évaluation de la douleur n’est présente. Cette section ne contient que les déclarations fixes comme décrit dans ce chapitre, alors.

[IHE PCC CDA], 6.3.4.38

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.1

Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 [IHE PCC CDA], 6.3.4.38.1

Code 38208-5 (Pain severity) avec <translation> à 406127006 (Pain intensity)

LOINC SNOMED CT


id [R] [IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.4

value [R] Dans le cadre du DMST: <value xsi:type='CO' nullFlavor='NASK' />

[IHE PCC CDA], 6.3.4.38.5

interpretation-Code

[R] Dans le cadre du DMST: <interpretationCode nullFlavor='NASK' />

[IHE PCC CDA], 6.3.4.38.6

methodCode [NP] <interpretationCode nullFlavor='NA' />

[IHE PCC CDA], 6.3.4.38.7

targetSiteCode [R] Dans le cadre du DMST: <targetSiteCode nullFlavor='NASK' />

[IHE PCC CDA], 6.3.4.38.8

text [R] text/reference[@nullFlavor='UNK']

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.6 [CDA-CH-SMTP]



5.5.5.5 Spécification CDA Body Level 3 - Level of Autonomy



Cette section présente les scores du niveau d'autonomie [CDA-CH-SMCP]

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5 [IHE PCC CDA], 6.3.3.2.26


Code 46006-3 (Physical functioning and structural problems) LOINC


text [R] <text />

[CDA-CH]

[IHE PCC CDA], 6.3.3.2.26

entry [R] Selon [IHE PCC CDA], les éléments suivants sont permis au niveau 3 du CDA Body :

[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.7 (Survey Panel)

[O], mais [R] par [CDA-CH-SMCP] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6 (Survey Observation)

5.5.5.6 Spécification CDA Body Level 3 - Survey Observation



Cet’ élément est une Survey Observation reflétant les réponses aux instruments d'évaluation.

Dans le cadre du DMST cet element est utilisé pour l’indication du niveau d’autonomie.

[IHE PCC CDA], 6.3.4.44

[DMST], 6.1 - 6.29

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6 [IHE PCC CDA], 6.3.4.44.3.1

Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 2.16.840.1.113883.10.20.1.31



id [R] [IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.4

value [R] Valeur observée par les instruments d'évalua-tion. Le type xsi:type='CO' DOIT être utilisé. Un des codes du Tableau 12 à la page 140 DOIT être utilisé.

Si la valeur est inconnue, le type xsi:type='CE' DOIT être utilisé et la valeur DOIT être indi-quée avec nullFlavor ’UNK’.

[IHE PCC CDA], 6.3.4.44.3.3 [CDA-CH-SMCP]

[VHitG Arztbrief]

methodCode [NP] [IHE PCC CDA], 6.3.4.44.3.5

targetSiteCode [NP]

entryRela-tionship (Pro-blem Entry)

[C] La déclaration d’un problème est CONDITIO-NELLE. Le présent guide d’implementation

[CDA-CH-SMCP]



REQUIS des problèmes au niveau 3 du CDA Body pour les indications suivants:

- La présence de sondes et stomies - L'utilisation d'un moyen auxiliaire - Le port de lunettes ou de verres de con-

tact - Le port d’un appareil acoustique

Pour la déclaration des problèmes, l’élément suivant DOIT être utilisé: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 (Problem Entry)

[DMST], 6.1 et 6.6 [DMST], 6.15 [DMST], 6.16 [DMST], 6.17


Voir chapitre « 5.5.4.4 Spécification CDA Body Level 3 - Problem Entry » à la page 37.

5.5.5.8 Exemple

<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.5'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17'/> <code code='47420-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Functional Status Assessment' /> <title>Statut des fonctions</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <th>Activités de la Vie Quotidienne</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Manger - boire:</td> <td> <content ID='sf1' > dépendent </content> </td> <td> <content ID='sf1_1' > sonde </content> </td> </tr> <tr> <td>Se laver:</td> <td> <content ID='sf2' > exige de l'aide </content> </td> <td></td> </tr> <tr>



<td>S'habiller:</td> <td> <content ID='sf3' > surveillance / stimulation </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Se déshabiller:</td> <td> <content ID='sf4' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Entretenir sa personne:</td> <td> <content ID='sf5' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Continence vésicale:</td> <td> <content ID='sf6' > dépendent </content> </td> <td> <content ID='sf6_1' > sonde </content> </td> </tr> <tr> <td>Continence anale:</td> <td> <content ID='sf7' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Utiliser les toilettes:</td> <td> <content ID='sf8' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <th>Mobilité</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Changer de position:</td>



<td> <content ID='sf9' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Se déplacer à l'intérieur:</td> <td> <content ID='sf10' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Se déplacer à l'extérieur:</td> <td> <content ID='sf11' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Utiliser les moyens de transport:</td> <td> <content ID='sf12' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Utiliser les escaliers:</td> <td> <content ID='sf13' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Utilisation élévateur:</td> <td> <content ID='sf14' > oui </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Utiliser les moyens auxiliaires:</td> <td> <content ID='sf15' > autonome </content> </td> <td> <content ID='sf151' > canne </content> <br />



<content ID='sf152' > déambulateur </content> <br /> <content ID='sf153' > chaise roulante </content> <br /> <content ID='sf154' > autre </content> </td> </tr> <tr> <th>Vision, audition</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Voir:</td> <td> <content ID='sf16' > autonome </content> </td> <td> <content ID='sf161' > porte des lunettes </content> <br /> <content ID='sf162' > porte des verres de contact </content> </td> </tr> <tr> <td>Entendre:</td> <td> <content ID='sf17' > autonome </content> </td> <td> <content ID='sf171' > porte un appareil acoustique </content> </td> </tr> <tr> <th>Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ)</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Utiliser le téléphone:</td> <td> <content ID='sf18' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Entretenir son logement:</td>



<td> <content ID='sf19' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Préparer les repas:</td> <td> <content ID='sf20' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Faire les courses:</td> <td> <content ID='sf21' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Faire la lessive, entretenir le linge:</td> <td> <content ID='sf22' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Prendre ses médicaments:</td> <td> <content ID='sf23' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Gestion administrative:</td> <td> <content ID='sf24' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Gérer ses liens sociaux:</td> <td> <content ID='sf25' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <th>Facultés mentales</th> <th />



<th /> </tr> <tr> <td>Mémoire:</td> <td> <content ID='sf26' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Orientation dans le temps:</td> <td> <content ID='sf27' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Orientation dans l'espace:</td> <td> <content ID='sf28' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Compréhension:</td> <td> <content ID='sf29' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> </tbody> </table> </text> <component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.2'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='8F61EBA1-BEE9-49E2-AF34-33EE69CF384A'/> <code code='38208-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Pain severity' /> <text /> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.1'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='5094C30B-9F05-4C9D-8420-4DC688305EEA'/> <code code='38208-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Pain severity' > <translation code='406127006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Pain intensity' /> </code> <text> <reference nullFlavor='UNK' /> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' />

</observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='82449652-47F5-4E23-8D94-CC71CCD02D5E'/> <code code='45598-0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Locomotion off unit - self-performance' /> <text> <reference value='#sf11'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='0491D5F7-A9A6-4921-9F6E-6B47E8ACACE9'/> <code code='X-USETRSPT' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Use of transport' /> <text> <reference value='#sf12'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='A9B35CAE-2602-487B-A8DF-294B44D01E06'/> <code code='X-USESTRS' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Use of stairs' /> <text> <reference value='#sf13'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='109203CA-0C93-4B90-BE5E-F16A0317EF36'/> <code code='X-USEELVTR' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Use of elevators' /> <text> <reference value='#sf14'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B8CA0179-C6D8-4487-B5DA-F1EE81282905'/> <code code='45536-0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Uses cane, walker or crutch' /> <text> <reference value='#sf15'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='D92E3D08-8226-4AC9-B7C8-410635B8068F'/> <code code='248536006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Limitation fonctionelle' /> <text> <reference value='#sf15_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='CAN' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5' codeSystemName='SMCP_Accessories' displayName='canne' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>

</entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='DF62E1BB-AE6E-4AEF-8960-7EDD1E502229'/> <code code='46529-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Sensory status: vision' /> <text> <reference value='#sf16'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B81C2208-5CBD-4344-980B-BC0BEC40B7CE'/> <code code='248536006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Limitation fonctionelle' /> <text> <reference value='#sf16_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='LNS' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5' codeSystemName='SMCP_Accessories' displayName='verres de contact' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='885E5A16-3F4E-4BB8-AD8B-5647E5E8AB99'/> <code code='248536006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Limitation fonctionelle' /> <text> <reference value='#sf16_2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='GLS' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5' codeSystemName='SMCP_Accessories' displayName='lunettes' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' />

</entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='5E762A36-984E-4BD4-9ADD-4DEC7CA91CBF'/> <code code='46487-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Laundry' /> <text> <reference value='#sf22'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='A189A2C7-C876-4567-851C-89AD7F2D5486'/> <code code='X-TAKMEDI' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Self-application of medications' /> <text> <reference value='#sf23'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='E4CFA111-809A-42B6-B618-FFDBF975A904'/> <code code='X-ADMMGT' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Administrative management' /> <text> <reference value='#sf24'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='10026740-3732-4294-B950-628BFF092366'/> <code code='X-MGTST' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Managing social ties' /> <text> <reference value='#sf25'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='082FF271-CF93-492F-B2FF-4641B9A16E2B'/> <code code='42850-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Memory impairment' /> <text> <reference value='#sf2x'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='9857E58C-A176-481F-9ED5-F4CEAF064AE8'/> <code code='X-ORITME' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Orientation in time' /> <text> <reference value='#sf2x'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21'

extension='B32717B7-F779-4782-8D3D-739652FE1A6F'/> <code code='X-ORISPC' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Orientation in space' /> <text> <reference value='#sf2x'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='E70C5557-E250-478C-ABAE-8423C114041C'/> <code code='57217-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Understanding of verbal content' /> <text> <reference value='#sf2x'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> </section> </component> </section> </component>

5.5.6 Family History

Cette section devrait être présente s’il y a des antécédents familiaux pertinents. Cette section est déclarée comme

OPTIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des antécédents familiaux per-

tinents. La présente spécification ne précise pas cette section, alors. Voir [CDA-CH-EDES] pour d’informations supplé-

mentaires.



5.5.7 Coded Social History

5.5.7.1 Modèle

entry

0..* social History Observation



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

7

component

1..1 section Coded Social History

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.151.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.161.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1


title:de: Sozial Anamnesefr: Anamnèse socialeit: Anamnesi socialeen: Social History

text:texte lisible pour l’être humain des données structurées dans les entrées dessous

Social History Observation

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.132.16.840.1.113883.10.20.1.331.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4




text:reference value='#...'DMST :5.1 Contexte et habitudes de vie1.7 Nationalité1.8 Origine1.19 Patient connu du CMS1.18 Profession2.3 PLAFA2.4 Dates relatives au PLAFA2.9 PC2.1 API2.11 AI2.12 OCC2.13 Statut social2.15 Chômage2.17 Mandat judiciaire2.18 Enfant(s) mineur(s) à charge

effectiveTime:see implementation guide


Illustration 16: Modèle Coded Social History - Anamnèse sociale codée




Cette section décrit le comportement et l'environnement social du patient. En particulier la description du mode de vie, l'état matri-monial, les activités de la société, profession, loisirs, la religion, l'origine nationale, les habitudes et les facteurs de risque pour la santé.

Dans le cadre du DMST cette section contient des données com-plémentaires structurées.

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.14 [IHE PCC CDA], 6.3.3.2.36

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1


Code 29762-2 (SOCIAL HISTORY) LOINC



Titre [de] Sozial Anamnese [CDA-CH-EDES]

[fr] Anamnèse sociale

[it] Anamnesi sociale

[en] Social History [IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.14



CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC CDA] l’élément suivant au ni-veau 3 du CDA Body est REQUIS:

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4 (Social History Observation)

[IHE PCC CDA], 6.3.3.2.36

5.5.7.3 Spécification CDA Body Level 3 - Social History Observation



Cet’ élément est une Social History Observation reflétant l’anamnèse sociale.

Dans le cadre du DMST, cet’ élément est utilisé pour l’indication du contexte et habitudes de vie ainsi que des données complé-mentaires structurées.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.24

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.24.4


1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.20



Value [R] Valeur observée par l’anamnèse sociale.

Le type xsi:type='ST' DOIT être utilisé pour l’indication de la commune d'origine et la profession.

Le type xsi:type='CD' DOIT être utilisé pour les indications suivants. Les attributs code et codeSystem DOIVENT être indiqués selon : nullFlavor='NA' le Tableau 30 à la page 147, le Tableau 14 à la page 141 le Tableau 15 à la page 141 le Tableau 16 à la page 142 le Tableau 31 à la page 147

Le type xsi:type='II' DOIT être utilisé pour la déclaration d’un pays. Les attributs root et extension DOIVENT être indiqués selon ISO 3166 (Country codes ; OID : 1.0.3166)

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.24.7 [CDA-CH-SMCP]

[DMST], 1.8, 1.18

[DMST], 5.1 [DMST], 1.19, 2.17, 2.18 [DMST], 2.3 [DMST], 2.13 [DMST], 2.15 [DMST], 2.9, 2.10, 2.11, 2.12

[DMST], 1.7, 1.8



Si la valeur est inconnue, le type xsi:type='CE' DOIT être utilisé et la valeur DOIT être indi-quée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.

repeatNumber [NP] [IHE PCC TF-2], 6.3.4.24.6

interpretation-Code

[NP] [IHE PCC TF-2], 6.3.4.24.8

methodCode [NP]

targetSiteCode [NP]

effectiveTime [C] Déclaration par défaut : <effectiveTime nullFlavor='NASK' />

Déclaration des Dates relatives au PLAFA:

Date de décision [C]: ./effectiveTime/low/@value

Date de demande [C]: ./effectiveTime/high/@value

Si une des dates est inconnue, la valeur low ou high DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.

[DMST], 2.4

5.5.7.4 Exemple

<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.15'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1'/> <code code='29762-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='SOCIAL HISTORY' /> <title>Anamnèse sociale</title> <text> <content ID='as1'> Monsieur Dupont, 65 ans, vit avec sa femme. Il a une fille au Tessin.<br /> Il était autnome et travaillait à temps partiel comme peintre.<br /> </content> <br /> <content styleCode='Italics'> Ensemble des informations sociales qui permettent une prise en charge "globale" du patient. Il s'agit notamment: des ressources personnelles et besoins, événements et faits marquants, relations socio-familiales significatives, centres d'intérêts, animaux domestiques, etc. <br /> Historique des divers placements institutionnels (EMS, foyer socio-éducatif, appartement indépendant, protégé, etc.) et raisons des changements si significatifs pour la prise en charge actuelle.<br /> <br /> </content> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr>



<td>Nationalité:</td> <td>CH</td> <td /> </tr> <tr> <td>Pays d'origine:</td> <td>CH</td> <td /> </tr> <tr> <td>Commune d'origine:</td> <td>Lausanne</td> <td /> </tr> <tr> <td>Patient connu du CMS:</td> <td>Non</td> <td> <content ID='cms1'> </content> </td> </tr> <tr> <td>Profession:</td> <td> <content ID='oc1'> Peintre </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>PLAFA:</td> <td>oui</td> <td> <content ID='oc2'> Date de demande: 03.06.2013; Date de décision: 01.06.2013 </content> </td> </tr> <tr> <td>PC:</td> <td>oui</td> <td></td> </tr> <tr> <td>API:</td> <td>non</td> <td></td> </tr> <tr> <td>AI:</td> <td>démarches en cours</td> <td></td> </tr> <tr>

<td>OVAM:</td> <td>ne sait pas</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Statut social:</td> <td>permis</td> <td></td>

</tr> <tr> <td>Statut salaire:</td> <td>autre</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Mandat judiciaire:</td> <td>non</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Enfant(s) mineur(s) à charge:</td> <td>oui</td> <td> <content ID='oc3' styleCode='Italics'> système de garde </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='E75BD8AD-2C2F-454E-A6B8-946E314CF00B'/> <code code='5.1' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Environment and living habits/Contexte et habitudes de vie'/> <text> <reference value='#as1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.NationalityL3' /> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='96879649-287A-4D8E-B73A-542B5D3033A1'/> <code code='66476-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Country of citizenship' /> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='II' root='1.0.3166' extension='CH' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/>

<templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.OriginCountryL3' /> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='DC064A9B-E304-4D2A-AE06-A2AFF7B6434C'/> <code code='67413-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Country of origin' /> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='II' root='1.0.3166' extension='CH' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.OriginCityL3' /> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='67E5DE29-8D76-4779-8EFF-2D1C2FF5741C'/> <code code='67414-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Region of origin' /> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='ST'>Lausanne</value> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='41D0541E-1D16-49BC-91C7-A40277FC67DE'/> <code code='1.19' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Patient connu du CMS'/> <text> <reference value='#cms1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='N' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='non' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='1E3A73F6-5460-4D4E-89B2-D9D9EAEC5023'/> <code code='21847-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Usual occupation' /> <text> <reference value='#oc1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='ST'>Peintre</value> </observation>

</entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='BD40EA67-CD3F-496E-8DDA-599BB2F414A1'/> <code code='2.3' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='PLAFA'/> <text> <reference value='#oc2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime>   <low value='20130601' />  <high value='20130603' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='Y' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.3' codeSystemName='SMCP_PLAFA' displayName='oui' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='2C73352C-685A-44BD-8E65-DAED259D02F3'/> <code code='2.9' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='PC'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='Y' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.1' codeSystemName='SMCP_DefaultResponse' displayName='oui' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='6D9C7304-3E4A-4908-BDA9-A5B8E33A832F'/> <code code='2.10' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='API'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='N' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.1' codeSystemName='SMCP_DefaultResponse' displayName='non' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>



5.5.8 Active Problems

5.5.8.1 Modèle

entry


entryRelationship

1..* problem entry

entry

0..* problem Concern Entry



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

8

component

1..1 section Active Problems

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.111.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6


title:de: Problemlistefr: Liste des problèmesit: Elenco dei problemien: Active Problems


Problem Concern Entry

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.271.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.11.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

code:nullFlavor='NA'


effectiveTime:low nullFlavor='NASK'high nullFlavor='NASK'

Problem Entry

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.281.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5



text:reference value='#...'DMST:7.1 Diagnostic(s) médical ou problème(s)


value:xsi:type='CD'nullFlavor='NASK'

Simple Observation

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13




text:reference value='#...'DMST: 7.1 Diagnostic(s) médical ou problème(s)


value:xsi:type='CD'nullFlavor='NAV'

Illustration 17: Modèle Active Problems - Liste des problèmes






Cette section DOIT être utilisée pour l’indication des diagnostics médicaux ou problèmes connus au moment du transfert.

Voir chapitre « 5.5.4 Review of Systems » à la page 34 pour la dé-claration d’autres éléments du bilan de santé et psychique au mo-ment du transfert.

Selon le mode d’emploi du DMST :

Préciser si le patient est au courant de son diagnostic.

A noter que les informations du DMT peuvent être incluses au DMST ou en annexes, cela dépend des directives de l’institu-tion.

D’autres problèmes PEUVENT également être listés. Les indica-tions sont codées. Le texte libre exigé pour le CDA Body Level 1 de-vrait si possible être généré automatiquement à partir des infor-mations structurées.

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6

Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.11 [HL7/ASTM CCD], 3.5 Problems

Code 11450-4 (PROBLEM LIST) LOINC

Titre [de] Problemliste [CDA-CH-EDES]

[fr] Liste des problèmes

[it] Elenco dei problemi

[en] Active Problems [IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.3



CDA Body Level 3 [R] Problem Concern Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 (Simple Observations)

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.3

[CDA-CH-SMCP]

5.5.8.3 Spécification CDA Body Level 3 - Problem Concern Entry



Cet’ élément décrit l’affectation et documente le laps de temps durant lequel cette affectation est actuelle pour le patient. Il contient par ailleurs un ensemble de références à des pro-blèmes liés à cette affectation. Dans le contexte du DMST, un Problem Concern Entry DOIT à chaque fois être indiqué pour les diagnostics et les problèmes.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.12

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.11



2.16.840.1.113883.10.20.1.27 [HL7/ASTM CCD], 3.5 Problems

Code [NP] Indiquer nullFlavor “NA” (Not applicable).

[HL7/ASTM CCD], 3.5.2.1.1 / CONF-149


statusCode [R]

active: Affectation encore actuelle

suspended: Affectation qui n’a pas été guérie, mais qui n’est plus actuelle pour le moment.

aborted: Affectation qui n’a pas été guérie, mais dont le traitement n’est plus poursuivi. Cette valeur peut par exemple être utilisée si le patient a interrompu un traitement contre l’avis du mé-decin.

completed: Affectation guérie. Traitement terminé. L’en-trée n'est effectuée qu’afin de compléter l’his-torique.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.11.7

effectiveTime [R]

Désigne la période pendant laquelle l’affecta-tion a été traitée.

low value: Moment de la première mention de l’affecta-tion.

high value: Moment où l’affectation est passée au statut aborted ou completed. Dans tous les autres cas, cet´ élément DOIT être ometté.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.11.8

entryRela-tionShip

[R]

typeCode='SUBJ' inversionInd='false'

Référence à un problème lié à cette affecta-tion (Problem Entry): 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5

[HL7/ASTM CCD], 3.5.2.1.1 Problem act, CONF-153 et [IHE PCC TF-2], 6.3.4.12.5


Voir chapitre « 5.5.4.4 Spécification CDA Body Level 3 - Problem Entry » à la page 37.

5.5.8.5 Exemple

<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='86376EE4-F5AA-42BE-841A-57D26F431635'/> <code code='11450-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='PROBLEM LIST' /> <title>Liste des problèmes</title> <text> <content styleCode='Italics'> Diagnostic(s) médical ou problème(s) connu(s) au moment du transfert (ou en annexe du DMST à valider par la lettre de sortie, etc. Préciser si le patient est au courant de son diagnostic. A noter que les informations du DMT peuvent être incluses au DMST ou en annexes, cela dépend des directives de l’institution. <br /> </content> <table> <tbody> <tr> <th>Problème</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <th>Diagnostics médical au moment du transfert</th> <th /> </tr> <tr> <td> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Préciser si le patient est au courant de son diagnostic. A noter que les informations du DMT peuvent être incluses au DMST ou en annexes, cela dépend des directives de l’institution. </content> </td> </tr> <tr> <th>Problèmes connus au moment du transfert</th> <th /> </tr> <tr> <td> <content ID='p1'> Insuffisance rénale </content> </td> <td> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'>  <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.1.1' extension='98BD0CBE-01BB-44C2-AFB6-33BE0FA01EB1'/> <code nullFlavor='NA'/> <statusCode code='completed'/>



5.5.9 Allergies and Intolerances

5.5.9.1 Modèle

entryRelationship

0..1 comment

entryRelationship

0..1 severity

entryRelationship

1..* allergy and Intolerance Entry

entry

0..* allergies and Intolerances Concern



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

9

component

1..1 section Allergies and Other Adverse Reactions

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.132.16.840.1.113883.10.20.1.2


title:de: Allergien und Unverträglichkeitenfr: Allergies et autres réactions

indésirablesit: Allergie e altre reazioni avverseen: Allergies and Other Adverse

Reactions

text:DMST:8.11 Allergie connue

Allergies and Intolerances Concern

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.31.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.12.16.840.1.113883.10.20.1.27



effectiveTime:low nullFlavor='NASK'high nullFlavor='NASK'

Allergy and Intolerance Entry

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.61.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5

code:code/codeSystem: see implementation guide



participant:see implementation guide

Severity

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12.16.840.1.113883.10.20.1.55

code:code=SEVcodeSystem:HL7 ActCode


text:reference value='#...'


Annotation Comment

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.22.16.840.1.113883.10.20.1.40

code:code=48767-8codeSystem:LOINC



Illustration 18: Modèle Allergies and Intolerances - Allergies et autres réactions indésirables






Cet’ élément contient les allergies et les autres réactions indési-rables du patient. Dans le contexte du DMST, les allergies connues au moment du transfert DOIVENT être déclarées dans l’élément Allergy and Intolerance Entry. Ici, il est possible d’indiquer des substances présentes dans des médicaments ou d’autres subs-tances. Dans le cadre du DMST, ces précisions sont OPTIONELLES.

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.11 [DMST], 8.11

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13

Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.2 [HL7/ASTM CCD], 3.8

Code 48765-2 (ALLERGIES, ADVERSE REACTIONS, ALERTS) LOINC

Titre [de] Allergien und Unverträglichkeiten [CDA-CH-EDES]

[fr] Allergies et autres réactions indésirables

[it] Allergie e altre reazioni avverse

[en] Allergies and Other Adverse Reactions [IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.11



CDA Body Level 3 [R] Allergies and Intolerances Concern: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.11

5.5.9.3 Spécification HL7 CDA Body Level 3 - Allergies and Intolerances Concern



Cet’ élément est une spécialisation du « Problem Concern », en ceci que l’objet de l’affectation est focalisé sur une allergie ou une intolérance.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.13

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3

Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.11

2.16.840.1.113883.10.20.1.27 [HL7/ASTM CCD], 3.5 Problems

Code [NP] [HL7/ASTM CCD], 3.5.2.1.1 Problem act CONF-149


entryRela-tionShip

[R] type='SUBJ'

Références d’intolérance à cette allergie ou intolérance du patient.

Allergy and Intolerance Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.13.5



5.5.9.4 Spécification HL7 CDA Body Level 3 - Allergy and Intolerance Entry



Les allergies et les intolérances sont des formes particulières de problèmes qui sont indiqués de manière structurée dans cet élément.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.15

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6

Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.3

Code Une valeur du Tableau 17 à la page 142 DOIT être utilisée pour le type d'allergie/intolérance.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.4


value [M]

La valeur peut être une valeur codée ou un texte non codé. Le type est toujours xsi:type='CD'

En cas de valeurs codées, les attributs code et codeSystem doivent être indiqués.

Pour les textes non codés, seul le sous-élément originalText est indiqué. D’autres attributs sont NON AUTORISÉS à l’exception de xsi:type='CD'.

Pour les cas spéciaux, un code du Tableau 27 à la page 146 doit être utilisé.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.5

participant [R2]

La substance qui déclenche la réaction indési-rable (allergie/intolérance) devrait être indiquée avec cet élément. Les éléments suivants doivent être utilisés ici et le code WHO ATC DOIT être in-diqué pour le système de code (2.16.840.1.113883.6.73) :

<participant typeCode='CSM'> <participantRole classCode='MANU'> <playingEntity classCode='MMAT'> <code> <name>

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.6 et [CDA-CH-EIMD]

entryRela-tionShip

[O]

0..* éléments pour indication des réactions 0..1 éléments pour indication du score de sévé-rité 0..1 éléments pour indication du statut clinique 0..* éléments pour indication de commentaires

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.8 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.11 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.12 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.13



5.5.9.5 Spécification HL7 CDA Body Level 3 - Severity



Cet’ élément permet d’indiquer le score de sévérité de la réac-tion à l’allergie/intolérance.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.3

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1

Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.55 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.3.2.3

Code SEV (Severity) HL7 ActCode (2.16.840.1.113883.5.4)


text [M] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-quée au moyen de la référence au con-tent[@ID] : reference[@value='#xxx'] Le texte lisible pour l’être humain DOIT cor-respondre au code correspondant selon le Tableau 18 à la page 143.

[CDA-CH-EIMD]

statusCode [R] code='completed'

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.3.2.6

value [M] xsi:type='CD'

Une valeur du Tableau 18 à la page 143 DOIT être utilisée.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.3.2.7

5.5.9.6 Spécification CDA Body Level 3 – Comments



Cet’ élément permet d’indiquer un commentaire pour chaque en-trée.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.6

[CDA-CH-II], entity_HL7-cda-ch-0401 et suivants Template ID root: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.1

extension: CDA-CH.Body.Rem


[IHE PCC TF-2], 6.3.4.6.5

Code 48767-8 (ANNOTATION COMMENT) LOINC


statusCode [M] code='completed'

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.6.7


[IHE PCC TF-2], 6.3.4.6.8

5.5.9.7 Exemple

<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.2'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B8BA00B0-2CDB-485A-81A6-C709E01E377D'/> <code code='48765-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Allergies, adverse reactions, alerts' /> <title>Allergies et autres réactions indésirables</title> <text> <content ID='al1'> Allergie au blanc d'oeuf </content> </text> <entry> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'>  <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='252580D8-1B14-458A-B335-83ED93BBA0B0'/> <code nullFlavor='NA'/> <statusCode code='active'/> <effectiveTime> <low value='20010824'/> </effectiveTime>  <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='FE10C38C-AE91-495A-B98E-9D73C21E2BB0'/> <code code='FALG' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ObservationIntoleranceType' displayName='Food Allergy' /> <text> <reference value='#al1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low value='20010824'/> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='303300008' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Egg protein (substance)' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> </act> </entry> </section> </component>



5.5.10 Care Plan

5.5.10.1 Modèle

entry

0..* encounter

entryRelationship

1..1 external Document

entryRelationship

0..* external Reference

entry

0..* procedure

entry

0..1 simple observation



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

10

component

1..1 section Care Plan

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.312.16.840.1.113883.10.20.1.10


title:de: Behandlungsplanfr: Attitudeit: Piano di trattamentoen: Care plan


Simple Observation

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13




text:reference value='#...'DMST:8.8 Patient en accord avec le transfert8.7 Motif du transfert / Objectifs de soins / Projets pour le patient (description)



Procedure

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.192.16.840.1.113883.10.20.1.29 pour moodCode='EVN'2.16.840.1.113883.10.20.1.25 pour moodCode='INT'



statusCode:code:see implementation guide

text:reference value='#...'DMST:8.9 Traitements en cours et soins à effectuer / Moyens et matériel de soins nécessaires / Surveillance (description)

External References

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4




text:reference value='#...'DMST:8.10 Protocole mesures de contrainte en annexe

External Document

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.36


text/reference: value: URL du document

Encounter

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14pour moodCode=’EVN’:2.16.840.1.113883.10.20.1.21pour autres moodCodes:2.16.840.1.113883.10.20.1.25



statusCode:code:see implementation guide

text:reference value='#...'DMST:8.12 Agendées8.13 A prévoir

effectiveTime:low: start of the encounterhigh: end of the encounter

performer:fournisseur de la prestation proposée lors de la rencontre

Illustration 19: Modèle Care Plan - Attitude






L'attitude DOIT contenir la description des attentes en matière de soins, y compris des propositions, des buts et des demandes de surveillance, de suivi ou d'améliorer l'état du patient.

Dans le contexte du DMST, cette section contient les informations sur le motif du transfert, les objectifs de soins, les projets pour le patient, traitements en cours et soins à effectuer, moyens et maté-riel de soins nécessaires, surveillance et les consultations agendées ou à prévoir.

[IHE PCC CDA], 6.3.3.6.15

[DMST], 8.7 - 8.13

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 [IHE PCC CDA], 6.3.3.6.15


Code 18776-5 (TREATMENT PLAN) LOINC

Titre [de] Behandlungsplan [CDA-CH-EDES]

[fr] Attitude

[it] Piano di trattamento

[en] Care plan [IHE PCC CDA], 6.3.3.6.15

Optionalité CDA Body Level 1 [R]

Pour chaque information un autre content ID DOIT être fourni. Cela permet aux observa-tions au Body Level 3 de référencer le bon texte lisible pour l’être humain assez précis.

[IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4

[CDA-CH-SMCP]


CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC CDA], les éléments suivants sont PERMIS au niveau 3 du CDA Body :

[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1 (Observation Requests)

[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 (Medication)

[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 (Immunization)

[O], mais [R] par [CDA-CH-SMCP] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 (Procedure)

[O], mais [R] par [CDA-CH-SMCP] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14 (Encounter)

En plus, [CDA-CH-SMCP] PERMET l’élément suivant au niveau 3 du CDA Body: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

(Simple Observation)

[IHE PCC CDA], 6.3.3.6.15

[CDA-CH-SMCP]

[CDA-CH-SMCP]

[DMST], 8.7 et 8.8



5.5.10.3 Spécification CDA Body Level 3 - Procedure



Cette entrée est utilisée pour enregistrer les procédures qui ont eu lieu ou qui sont prévues pour l'avenir.

Dans le contexte du DMST, cet’ élément DOIT être utilisé pour l’indication des traitements en cours et soins à effectuer, des moyens et matériel de soins nécessaires, ainsi que pour la sur-veillance.

[IHE PCC CDA], 6.3.4.33

[DMST], 8.9

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.29 en cas du moodCode='EVN' 2.16.840.1.113883.10.20.1.25 en cas du moodCode='INT'

[IHE PCC CDA], 6.3.4.33.2.2

Code Un code CHOP DOIT être utilisé pour le codage de la procedure.

codeSystem: En ce qui concerne l'axe du temps, un sous-nœud valable de l'OID 2.16.756.5.30.1.126.3.1 DOIT être utilisé.

Si le code CHOP est inconnu, la valeur effectiveTime DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.

[IHE PCC CDA], 6.3.4.33.2.4


procedure [M] classCode='PROC'

moodCode: INT= Prévu, mais pas encore fait EVN= Déjà fait

[IHE PCC CDA], 6.3.4.33.2.1

statusCode [R]

active: Un traitement qui est toujours en cours

aborted: Un traitement qui a été annulé.

cancelled: Un traitement qui a été prescrit, mais jamais commencé.

completed: Un traitement qui a été terminé.

[IHE PCC CDA], 6.3.4.33.2.6

effectiveTime [C]

en cas du moodCode='EVN' : [R] en cas du moodCode='INT' : [O]

[IHE PCC CDA], 6.3.4.33.2.7

[CDA-CH-SMCP]

entryRela-tionship (References Entry)

[C] A déclarer si un protocole de mesures de con-trainte est annexé 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4 (External Reference)

[CDA-CH-SMCP]



5.5.10.4 Spécification CDA Body Level 3 - External Reference



Cet’ élément permet de documenter une référence à un docu-ment externe.

Dans le contexte du DMST, cet’ élément permet de stipuler s'il existe des protocoles liés aux mesures de contrainte pour une personne.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.9

[DMST], 8.10

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4


Code nullFlavor='NA' [IHE PCC TF-2], 6.3.4.9.5


id [M] Identification de la référence effective. Si le système émetteur ne propose aucun ID pour la référence, un GUID DEVRAIT être indiqué. Dans ce cas, le root Attribut DOIT être pourvu de l’OID de cette spécification.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.9.4

text [R] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-quée au moyen de la référence au con-tent[@ID] : reference[@value='#xxx']

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.9.6

reference [R]

Si le document référencé fait office de maté-riel de support avec caractère de justificatif, la valeur ‚SPRT‘ PEUT être utilisée dans l’attri-but typeCode. Si la valeur ‚SPRT‘ n’est pas uti-lisée, la valeur ‚REFR‘ DOIT être utilisée (réfé-rence normale).

Cas spécial: Si la feuille de synthèse d’entretien de réseau suit, le nullFlavor='NAV' DOIT être utilisé dans l’élément reference.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.9.7

[DMST], 8.17

5.5.10.5 Spécification CDA Body Level 3 - Encounter



Une rencontre est une interaction entre le patient et le presta-taire de soins.

Dans le contexte du DMST, cet’ élément permet de recenser l´ensemble des consultations agendées pour le patient après son transfert, ainsi que des consultations à agender.

[IHE PCC CDA], 6.3.4.31 [DMST], 8.12 et 8.13

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14

Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.25 [IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.2

Code ActEncounterCode (OID : 2.16.840.1.113883.5.4) ‘EMER’ pour des transfers en urgence.

[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.4 [DMST], 0.6



<translation> pour la demande d'admission pour un héberge-ment (valeur du Tableau 19 à la page 143)

[DMST], 0.7


encounter [M] classCode='ENC'

moodCode: PRMS= indiques un rencontre agendé ARQ= indiques un rencontre demandé mais pas encore agendé

[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.1

[DMST], 8.12 [DMST], 8.13

id [R] Chaque rencontre doit recevoir un ID.


[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.3

text [M] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-quée au moyen de la référence au con-tent[@ID] : reference[@value='#xxx']

[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.5

effectiveTime [R]

low value: Date/heure de début du rencontre effectué ou prévu.

high value: Date/heure de fin du rencontre effectué ou prévu.


[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.6

performer [R] Au moins un prestateur doit être présent qui représente le fournisseur de la prestation ef-fectuée ou prévue.

Dans cet élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles pour le prestateur:

No GLN [C]: ./id[@root='1.3.88']

Nom [M]: ./assignedEntity/ assignedPerson/name

[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.8

[CDA-CH-SMCP]





5.5.10.7 Exemple

<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.10'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='59F9D9A5-D3C1-4756-91EE-057BFB8CFF76'/> <code code='18776-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='TREATMENT PLAN' /> <title>Attitude</title> <text> Résultats attendus :<br /> • Amélioration des douleurs par la prise des antidouleurs par voie orale 3 fois par jours. <br /> • Surveillance de l’insuffiance rénale.<br /> • Peau non irritée.<br /> <br /> Planification :<br /> • Diminuer les douleurs<br /> • Surveiller l’élimination unrinaire<br /> • Mobilisation régulière<br /> <br /> Mise en œuvre des actions du plan de soins :<br /> • Regulièrement demander le patient s’il a des douleurs, observer son expression.<br /> • Le patient est régulièrement pesé.<br /> • Le patient est mobilisé en chaise roulante ou à l’aide de cannes, 2 fois par jour une à deux heures.<br /> <br /> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <th>Motif du transfert / Objectifs de soins / Projets pour le patient</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Patient en accord avec le transfert:</td> <td> <content ID='att1'> oui </content> </td> <td /> </tr> <tr> <th>Traitement en cours et soins à effectuer / Moyens et matériel nécessaires / Surveillance</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Description:</td> <td /> <td> <content ID='att2' styleCode='Italics'> Explicite. Cette rubrique doit permettre à l'institution qui reçoit la personne de prodiguer les soins nécessaires. </content> </td> </tr>

<tr> <td>Protocole mesures de contrainte en annexe:</td> <td>oui</td> <td> <content ID='extref' styleCode='Italics'> Nom du fichier </content> </td> </tr> <tr> <th>Consultations</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Agendées:</td> <td /> <td> <content ID='att3' styleCode='Italics'> Cette rubrique permet de recenser l'ensemble des consultations agendées pour le patient après son transfert </content> </td> </tr> <tr> <td>A prévoir:</td> <td /> <td> <content ID='att4' styleCode='Italics'> Consultation(s) à agender. </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='3814E2F2-5F03-41A3-B429-DEA8E81A418B'/> <code code='8.7' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Transport motivation/Motif du transfert / Objectifs de soins / Projets pour le patient (description)'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='9FC31CBF-F0BB-48BA-897C-980EC3BE9D9F'/> <code code='8.8' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Patient consent for transfer/Patient en accord avec le transfert'/> <text>

<performer typeCode='PRF'> <assignedEntity> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <suffix>Spécialiste de médecine générale </suffix> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </encounter> </entry> <entry> <encounter classCode='ENC' moodCode='ARQ'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B58D9CA0-884B-420F-8E8B-CC58D3D05B59'/> <code code='AMB' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActEncounterCode' /> <text> <reference value='#att3'/> </text> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <performer typeCode='PRF'> <assignedEntity> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <suffix>Spécialiste de médecine générale </suffix> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </encounter> </entry> </section> </component>



5.5.11 Provider Orders

5.5.11.1 Modèle

entry

0..* encounter



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

11

component

1..1 section Provider Orders

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.1

code:code=46209-3 codeSystem: LOINC

title:de: Anfrage für Aufenthaltfr: Demande d'admission pour

un hébergementen: Provider Orders

text:DMST: 0.6 Transfert en urgence0.7 Demande d'admission pour un hébergement

Encounter

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14pour moodCode=’EVN’:2.16.840.1.113883.10.20.1.21pour autres moodCodes:2.16.840.1.113883.10.20.1.25 pour «Transfert en urgence»:2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21/SMCP.EmergencyTransferpour «Demande d'admission pour un hébergement»:2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21/SMCP.AdmissionType

code:code/codeSystem: see implementation guide


text:reference value='#...'DMST:0.6 Transfert en urgence0.7 Demande d'admission pour un hébergement

effectiveTime:low: start of the encounterhigh: end of the encounter

Illustration 20: Modèle Provider Orders - Demande d’admission pour un hébergement




Les demandes de traitement doivent contenir une liste de toutes les commandes pertinentes aux prestateurs de soins de santé.

Dans le contexte du DMST, cet’ élément DOIT être utilisé pour l’in-dication d’un transfert en urgence, ainsi que pour la demande d'admission pour un hébergement.

[IHE PCC CDA], 6.3.3.6.11

[DMST], 0.6 et 0.7

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.1


Code 46209-3 (PROVIDER ORDERS) LOINC

Titre [de] Anfrage für Aufenthalt [CDA-CH-SMCP]

[fr] Demande d’admission pour un hébergement

[it] Domanda di alloggio

[en] Provider orders [IHE PCC CDA], 6.3.3.6.11





CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC CDA], les éléments suivants sont permis au niveau 3 du CDA Body :

[C] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 (Medications)

[C] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 (Procedure)

[O], mais [R] par [CDA-CH-SMCP] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14 (Encounter)

[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1 (Observation Request)

[IHE PCC CDA], 6.3.3.6.11

[CDA-CH-SMCP]

5.5.11.3 Spécification CDA Body Level 3 - Encounter



Une rencontre est une interaction entre le patient et le presta-taire de soins.

Dans le contexte du DMST, cet’ élément permet d’indiquer un transfert en urgence et la demande d'admission pour un héber-gement

[IHE PCC CDA], 6.3.4.31 [DMST], 0.6 et 0.7

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14 [IHE PCC CDA], 6.3.3.6.11

Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.21 ou 2.16.840.1.113883.10.20.1.25

[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.2

Code IMP (inpatient encounter) ou EMER (emergency) pour transfert en urgence.

Demande d'admission pour un hébergement: Un des codes du Tableau 19 à la page 143 DOIT être utilisé.

ActEncounterCode

SMCP_AdmissionType


encounter [M] classCode='ENC'

moodCode: EVN pour transfert en urgence ARQ pour demande d'admission pour un hé-bergement

[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.1

[DMST], 0.6 [DMST], 0.7

id [R] Chaque rencontre doit recevoir un ID.


[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.3

text [M] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-

[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.5

quée au moyen de la référence au con-tent[@ID] : reference[@value='#xxx']

effectiveTime [R]

low/nullFlavor='NASK' high/nullFlavor='NASK'

[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.6

[CDA-CH-SMCP]

5.5.11.4 Exemple

<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.1'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='DC8ACEB8-8E31-43CE-A2FC-802F317A6B67'/> <code code='46209-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='PROVIDER ORDERS' /> <title>Demande d’admission pour un hébergement</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> </tr> <tr> <td>Transfert en urgence:</td> <td> <content ID='enc1'> Non </content> </td> </tr> <tr> <td>Demande d’admission pour un hébergement:</td> <td> <content ID='enc2'> court séjour </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <encounter classCode='ENC' moodCode='ARQ'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='D1878D3D-A3B1-4488-89B0-F0272E7E5D7E'/> <code code='IMP' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActEncounterCode' displayName='inpatient encounter'>  <translation code='2' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.2' codeSystemName='SMCP_AdmissionType' displayName='hébergement court séjour'/> </code>



<text> <reference value='#enc1'/> </text> <effectiveTime> <low nullFlavor='NASK' /> <high nullFlavor='NASK' /> </effectiveTime> <performer typeCode='PRF'> <assignedEntity> <id nullFlavor='NA' /> <assignedPerson> <name nullFlavor='NA' /> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </encounter> </entry> </section> </component>

5.5.12 Advance Directives

5.5.12.1 Modèle

entryRelationship


entry

0..* advance Directive Observation



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

12

component

1..1 section Coded Advance Directives

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.11.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.341.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.35


title:de: Patientenverfügungenfr: Directives anticipéesit: Direttive anticipateen: Advance Directives

text:DMST:2.2 Directives anticipées

Advance Directive

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.132.16.840.1.113883.10.20.1.171.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7

code:codeSystem: SNOMED CTcode:304251008 Resuscitation52765003 Intubation225204009 IV Fluid and Support89666000 CPR281789004 Antibiotics78823007 Life Support61420007 Tube Feedings116859006 Transfusion of blood product71388002 Other Directive

value:xsi:type='BL'value: true ou false (non autorisé pour le code 71388002)

External Document

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.36



Illustration 21: Modèle Advance Directives - Directives anticipées






Ce paragraphe contient les directives du patient en matière de réa-nimation, de mesures pour maintenir le patient en vie, etc. sous une forme structurée, y compris les éventuelles références à des documents externes correspondants.

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.6.6

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.35


[IHE PCC TF-2], 6.3.3.6.5

Code 42348-3 (ADVANCE DIRECTIVES) LOINC

Titre [de] Patientenverfügungen [CDA-CH-EDES]

[fr] Directives anticipées

[it] Direttive anticipate

[en] Coded Advance Directives [IHE PCC TF-2], 6.3.3.6.6



CDA Body Level 3 [R2] Selon [IHE PCC CDA], les éléments suivants sont permis au niveau 3 du CDA Body :

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7 (Advance Directive Observation)

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.6.6

5.5.12.3 Spécification CDA Body Level 3 - Advance Directive Observation



Cet’ élément permet de déclarer les directives du patient de ma-nière structurée.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.29

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7


[IHE PCC TF-2], 6.3.4.29.3

Code Une valeur du Tableau 20 à la page 143 DOIT être utilisée. [IHE PCC TF-2], 6.3.4.29.4


value [C] L’élément value NE PEUT PAS être utilisé pour le code 71388002 (Other Directive).

Pour tous les autres codes, une value de type xsi:type='BL' DOIT être utilisée, l’attribut value répondant aux définitions suivantes :

true: approbation false: rejet

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.29.5

reference [O] Référence à un document externe : 2.16.840.1.113883.10.20.1.36 (External Reference)

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.29.6

Voir chapitre « 5.5.10.4 Spécification CDA Body Level 3 - External Reference » à la page 94.

5.5.12.5 Exemple

<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.1'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.35'/> <code code='42348-3' displayName='ADVANCE DIRECTIVES' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> <title>Directives anticipées</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Domaine</th> <th>Consentement</th> <th>Date</th> </tr> <tr> <td>Réanimation</td> <td> <content ID='pv1'> Permis </content> </td> <td>23.04.2013</td> </tr> <tr> <td>Intubation</td> <td> <content ID='pv2'> Non autorisé </content> </td> <td>23.04.2013</td> </tr> </tbody> </table> <br/> <content> <linkHtml href="http://www.medshare.net/fileadmin/user_upload/public_downloads/ patientconsent.pdf">Consentement numérisée</linkHtml> <br/> <br/> </content> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.17'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='23CCE4C6-DC5D-445A-AB93-5D052A8C9D54'/> <code code='304251008' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Resuscitation' /> <text> <reference value='#pv1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime value='20130423'/>

<value xsi:type='BL' value='true'/> <reference typeCode='REFR'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.36'/> <externalDocument classCode='DOC' moodCode='EVN'> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='54A4599D-486A-4686-96FD-3B701EB709FB'/> <text> <reference value='http://www.medshare.net/fileadmin/user_upload/public_downloads/ patientconsent.pdf'/> </text> </externalDocument> </reference> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.17'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='55DE5FA3-66CC-43D4-AC89-7FA05183909D'/> <code code='52765003' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Intubation' /> <text> <reference value='#pv2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime value='20130423'/> <value xsi:type='BL' value='false'/> </observation> </entry> </section> </component>

5.5.13 Procedures and Interventions

Cette section doit être présente si des procédures ou des interventions ont été effectuées. Cette section est déclaré

comme CONDITIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des procédures ou

des interventions effectuées. La présente spécification ne précise pas cette section, alors.



5.5.14 Medications Administered

5.5.14.1 Modèle

entryRelationship


entry

0..* encounter



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

14

component

1..1 section Medication administered

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21

code:code=18610-6 codeSystem: LOINC

title:de: Verabreichte Medikamentefr: Médicaments administrésen: Medication administered

text:DMST: 8.14 Derniers médicaments pris le jour du transfert

Medication

templateId's:2.16.756.5.30.1.1.1.1.1/CDA-CH.Body.MediL31.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.12.16.840.1.113883.10.20.1.241.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7

code:Code='DRUG'codeSystem: ActCode

id:root/extension required(GTIN de l'emballage ou swissIndex)


statusCode:code='completed'

effectiveTime (administration):low: start of the administrationhigh: end of the administration

effectiveTime (dosage): xsi:type='PIVL_TS'operator='A'phase/value: heure de l’administrationperiod/value='24'period/unit='h'

priorityCode:codeSystem: ActPriority

routeCode:codeSystem: RouteOfAdministration

doseQuantity:center/value: amountcenter/unit: UCUM unit

rateQuantity:nullFlavor='UNK'

consumable/manufacturedProduct:see implementation guide

participant:see implementation guideDMST: 8.15 Ordonnance remise à

entryRelationship


External References

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4




text:reference value='#...'DMST:8.15 Ordonnance en annexe

External Document

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.36



Illustration 22: Modèle Medications Administered - Médicaments administrés






Cette section doit contenir une description des médicaments ad-ministrés à un patient.

Les indications sont codées. Le texte libre exigé pour le CDA Body Level 1 devrait si possible être généré automatiquement à partir des informations structurées. Si aucun médicament n’est connu, ceci DOIT être indiqué avec le code correspondant du Tableau 28 à la page 146.

Dans le contexte du DMST cette liste contient que des médica-ments administrés dans les derniers 24 heures avant le transfert.

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.3.3

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21


Code 18610-6 (MEDICATION ADMINISTERED) LOINC

Titre [de] Verabreichte Medikamente [CDA-CH-SMCP]

[fr] Médicaments administrés

[it] TORANSLATE

[en] Medication administered [IHE PCC TF-2], 6.3.3.3.3

Optionalité CDA Body Level 1 [C] [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4

CDA Body Level 2 [C]

CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC CDA] l’élément suivant est RE-QUIS au niveau 3 du CDA Body :

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 (Medication)

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.3.3

5.5.14.3 Spécification CDA Body Level 3 - Medications



Cet’ élément contient les indications structurées d’un médica-ment.

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.16

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7

En plus l’un des Template ID suivants : 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1 Dosage normal 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.8 Dosage réduit 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 Dosage réparti 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.10 Dosage relatif 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.11 Dosage combiné

[IHE PCC TF-2], 6.3.4.16.3

Parent Template ID root="2.16.756.5.30.1.1.1.1.1" extension="CDA-CH.Body.MediL3"

[CDA-CH-II Medi], cda-ch_medication-section-0201



Code Une valeur du Tableau 21 à la page 144 DOIT être utilisée.

Le Tableau 28 à la page 146 devrait être utilisé pour indiquer qu’un patient n’a pas besoin de médicaments ou aucune admi-nistration de médicaments n’est connue.


[IHE PCC TF-2], 6.3.4.16.7


id [R] Systèmes de codes pour valeurs valables : 1.3.160 (GTIN de l’emballage) ou 1.3.88 (GLN) ou 2.16.756.5.30.2.6.1 (swissINDEX)


priorityCode [R] nullFlavor='UNK' ou système de code pour valeur valable: 2.16.840.1.113883.5.7 (ActPriority ; indication d’urgence)


routeCode [R] nullFlavor='NA' ou système de code pour valeur valable : 2.16.840.1.113883.5.112 (RouteOfAdministra-tion ; type d’administration ; cf. [CDA-CH-EDES], tableau 10).


effectiveTime [C] Dépend du modèle de dosage (cf. code) selon addendum « Darstellung Medikation » (Repré-sentation médication) au rapport médical VHitG.

[VHitG Arztbrief]

doseQuantity

rateQuantity

consumable [R] Les données de médication doivent être classi-fiées au moyen du code WHO ATC ou du Ge-neric Group Code. Si les données de médica-tion sont classifiées au moyen du Generic Group Code, elles doivent contenir une traduc-tion selon le code WHO ATC.

En cas d’indication de dosage réparti, l’élé-ment consumable doit être nil selon le rapport médical VHitG. Le consumable n’étant pas dé-fini dans le schéma comme nillable, le rapport médical va à l’encontre de la validation du schéma. Nous définissons par conséquent que nullFlavor NA (No proper value is applicable in this context) doit être utilisé pour un tel con-sumable dans le sous-élément manufactu-redProduct/manufacturedMaterial.

[CDA-CH-II Medi], cda-ch_medication-section-0205 et cda-ch_medica-tion-section-0206


participant [O] Cet item permet de spécifier à qui une ordon-nance a été remise. Les indications concernant le destinataire sont déclarées avec l’élément participantRole.

Dans cet’ élément, les informations suivantes DOIVENT être disponibles ([C]: si connue):

[CDA-CH-SMCP] [DMST], 8.15

No GLN [C]: ./id[@root='1.3.88']

Adresse [C]: ./addr

No de tél. [C]: ./telecom[@value='tel:…']

No de fax [O]: ./telecom[@value='fax:…']

Nom [M]: ./playingEntity/name

entryRela-tionship (References Entry)

[O] Cet item permet de spécifier si une ordon-nance est annexée.

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4 (External Reference)

[CDA-CH-SMCP] [DMST], 8.15



5.5.14.5 Exemple

<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='C26420A8-87B0-4F1F-8796-360374552319'/> <code code='18610-6' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='MEDICATION ADMINISTERED' /> <title>Médicaments administrés</title> <text> <content ID='m2_1'>Lisinopril HCT Streuli 10/12.5 mg</content>, <content ID='m2_2'>1 comprimé le matin</content> pour une hypertension artérielle. <br />  <br /> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <td> Ordonnance:

</td> <td> <content ID='m3' > en annexe </content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Nom du fichier </content> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td> <content ID='m4' > remise à </content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Nom du destinataire </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='EVN'>  <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.MediL3' /> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>  <id extension='7680569020096' root='1.3.160' /> <code code='182904002' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='ActCode' displayName='Medikamentöse Therapie'/> <text> <reference value='#m2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime xsi:type='IVL_TS'>  <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <effectiveTime xsi:type='PIVL_TS' operator='A'>  <phase value='190001010800+0100'/> <period value='24' unit='h'/> </effectiveTime> <priorityCode code='R' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.7' codeSystemName='ActPriority' displayName='Routine'/> <routeCode code='PO' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.112' codeSystemName='RouteOfAdministration' displayName='schlucken, oral' /> <doseQuantity>  <center value='1' unit='1'/> </doseQuantity> <rateQuantity nullFlavor='UNK' /> <consumable>

<manufacturedProduct> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.53'/> <manufacturedMaterial>  <code code="C09BA03SETN000000010TABL" codeSystem="2.16.756.5.30.2.6.2"> <originalText> <reference nullFlavor='UNK' /> </originalText>  <translation code="C09BA03" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73"/> </code> <name>LISINOPRIL HCT Streuli Tabl 10/12.5 30 Stk</name> </manufacturedMaterial> </manufacturedProduct> </consumable> <participant typeCode='LOC'>  <participantRole classCode='SDLOC'> <id extension='7605555555555' root='1.3.88'/> <addr use='WP'> <streetName>rue des substances</streetName> <houseNumber>55</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> <telecom nullFlavor='NASK' /> <playingEntity> <name>Pharmacy Pharmaceutica</name> </playingEntity> </participantRole> </participant> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' >  <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='691FFB55-4AD1-4A29-B7F6-825C2EA08B1F'/> <code nullFlavor='NA' /> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <reference typeCode='SPRT'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.36'/> <externalDocument classCode='DOC' moodCode='EVN'> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='691FFB55-4AD1-4A29-B7F6-825C2EA08B1F'/> <text> <reference value='http://foo.bar.ch'/> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entryRelationship> </substanceAdministration> </entry> </section> </component>



5.5.15 Fluids Administered

Cette section doit être présente si des fluides ont été administrés. Cette section est déclarée comme CONDITIONNEL

dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des fluides administrés. La présente spéci-

fication ne précise pas cette section, alors. Voir [CDA-CH-EDES] pour d’informations supplémentaires.

5.5.16 History of Past Illness

Cette section devrait être présente s’il y a des antécédents médicaux pertinents. Cette section est déclarée comme

CONDITIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des antécédents médicaux

pertinents. La présente spécification ne précise pas cette section, alors. Voir [CDA-CH-EDES] pour d’informations sup-

plémentaires.

5.5.17 Coded List of Surgeries

Cette section devrait être présente s’il y a des antécédents chirurgicaux pertinents. Cette section est déclarée comme

CONDITIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des antécédents chirurgi-

caux pertinents. La présente spécification ne précise pas cette section, alors.

5.5.18 Immunizations

Cette section doit être présente pour enregistrer le statut vaccinal pertinent. Cette section est déclarée comme CON-

DITIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des vaccinations. La présente

spécification ne précise pas cette section, alors. Voir [CDA-CH-EIMD] pour d’informations supplémentaires.

5.5.19 Ability to Work

5.5.19.1 Modèle

entry

1..* ability to work



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

19

component

1..1 section Ability to work findings

templateId's:2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 / CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitList

code:code=X-ATWRKcodeSystem: LOINC

title:de: Arbeitsfähigkeitfr: Capacité de travailit: Abilità lavorativaen: Ability to Work


Ability to work

templateId's:2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 / CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3

code:code: X-ATWRKcodeSystem: LOINC



text:reference value='#...'DMST :2.16 Arrêt de travail

effectiveTime:low: Valable à partir duhigh: Valable jusqu'au

value:Durée de présence

interpretationCode:Charge de travail

performer:Evaluée par

Illustration 23: Modèle Ability to Work - Capacité de travail






Cet’ élément contient une liste d'entrées avec des évaluations de la capacité de travail.

[CDA-CH-EDES] [DMST], 2.16

Template ID root: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 extension: CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitList

Parent Template ID [N/A]

Code X-ATWRK (ABILITY TO WORK) LOINC

Titre [de] Arbeitsfähigkeit [CDA-CH-EDES]

[fr] Capacité de travail

[it] Abilità lavorativa

[en] Ability to Work




Selon [CDA-CH-SMCP], l’élément suivant est REQUIS au niveau 3 du CDA Body :

2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 / CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3 (Ability to Work)

5.5.19.3 Spécification CDA Body Level 3 - Ability to Work



Cet’ élément contient une entrée structurée qui indique une période d’évaluation de la capacité de travail.

[CDA-CH-EDES]

Template ID 2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 extension: CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3


Code X-ATWRK (ABILITY TO WORK) LOINC


effectiveTime [R]

low value: Valable à partir du

high value: Valable jusqu'au


[CDA-CH-EDES]

Value [R] La durée de présence au boulot. Une valeur du Tableau 22 à la page 144 DOIT être utilisée.



interpretation-Code

[R] Charge de travail. Une valeur du Tableau 23 à la page 144 DOIT être utilisée.

performer [R] Les indications concernant le prestateur qui a éva-lué la capacité de travail sont déclarées avec l’élé-ment assignedEntity.

Dans cet élément, les informations suivantes DOI-VENT être disponibles ([C]: si connue):

No GLN [C]: ./id[@root='1.3.88']

Adresse [C]: ./addr

No de tél. [C]: ./telecom[@value='tel:…']

No de fax [O]: ./telecom[@value='fax:…']

Nom [M]: ./assignedPerson/name

Cabinet [C]: ./representedOrganization

5.5.19.4 Exemple

<component> <section> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitList'/> <code code='X-ATWRK' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> <title>Capacité de travail</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Valable à partir du</th> <th>Valable jusqu'au</th> <th>Durée de présence</th> <th>Charge de travail</th> <th>Evaluée par</th> </tr> <tr> <td>Date</td> <td>Date</td> <td>Nombre raisonnable d’heures en entreprise</td> <td>% de l’intensité de travail habituelle</td> <td/> </tr> <tr> <td>01.02.2010</td> <td>03.02.2010</td> <td>0 h/jour</td> <td>0%</td> <td>Dr. med. E. Mergency, Service des urgences Hôpital cantonal</td> </tr> <tr> <td>03.02.2010</td> <td>15.02.2010</td> <td>4 h/jour</td> <td>100%</td> <td>Dr. med. Théodore Guéri, Spécialiste de médecine générale</td> </tr>

<tr> <td>15.02.2010</td> <td></td> <td>6 h/jour</td> <td>100%</td> <td>Dr. med. Théodore Guéri, Spécialiste de médecine générale</td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3'/> <code code='X-ATWRK' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> <text>arbeitsunfähig</text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low value='20100201'/> <high value='20100203'/> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='0' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.6.1' /> <interpretationCode code='0' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.7.1' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <performer> <assignedEntity> <id nullFlavor='UNK' /> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>E.</given> <family>Mergency</family> </name> </assignedPerson> <representedOrganization> <name>Hôpital cantonal, Clinique de chirurgie</name> <addr use='WP'> <streetName>Rue de l’hôpital</streetName> <houseNumber>33</houseNumber> <postalCode>1234</postalCode> <city>Villemodèle</city> </addr> </representedOrganization> </assignedEntity> </performer> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3'/> <code code='X-ATWRK' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> <text>halbtags</text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low value='20100203'/> <high value='20100215'/> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='4' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.6.1' /> <interpretationCode code='100' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.7.1' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <performer> <assignedEntity>



<id nullFlavor='UNK' /> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <suffix>Spécialiste de médecine générale</suffix> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3'/> <code code='X-ATWRK' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> <text>75%</text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low value='20100215'/> <high nullFlavor='NA' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='6' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.6.1' /> <interpretationCode code='100' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.7.1' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <performer> <assignedEntity> <id nullFlavor='UNK' /> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <suffix>Spécialiste de médecine générale</suffix> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </observation> </entry> </section> </component>



5.5.20 Mode of Arrival

5.5.20.1 Modèle

entryRelationship

0..1 comment

entry


entry

1..* transport



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

20

component

1..1 section Mode of Arrival

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2


title:de: Angaben zum Eintrittfr: Mode de transportit: Indicazioni sull'entrataen: Transport Mode


Transport

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1

code:codeSystem: DEEDS4.02


text:reference value='#...'DMST :8.3 Transport effectué par

effectiveTime:low value: Moment du départhigh value: Moment de l’arrivée

DMST: 8.4 Le

Simple Observation

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13




text:reference value='#...'DMST Transfert:8.1 Transféré avec8.2 Enveloppe de transfert8.5 Objet(s) perdu(s)8.6 Objet(s) en recherche



Annotation Comment

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.22.16.840.1.113883.10.20.1.40




Illustration 24: Modèle Mode of Arrival - Mode de transport




Description du mode de transport. Cette section fournit des infor-mations sur la façon dont le patient soit transféré.

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.7.3

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2


Code 11459-5 (TRANSPORT MODE)



Titre [de] Angaben zum Eintritt [CDA-CH-EDES]

[fr] Mode de transport

[it] Indicazioni sull'entrata

[en] Transport Mode [IHE PCC TF-2], 6.3.3.7.3

Optionalité CDA Body Level 1 [R] [CDA-CH-SMCP] [IHE PCC CDA], 6.3.4.34



Selon [CDA-CH-SMCP], l’élément suivant est REQUIS au niveau 3 du CDA Body :

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1 (Transport)

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 (Simple Observation)

5.5.20.3 Spécification CDA Body Level 3 - Transport



Description du transport y compris la date du transfert. [IHE PCC CDA], 6.3.4.34

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1


Code Une valeur du Tableau 24 à la page 145 DOIT être utilisée. [CDAR1AIS0002R021], „Table 5.2 DEEDS4.02: Mode of transport to ED“


act [M] classCode='ACT' moodCode='INT' (Transport prévu) moodCode='EVN' (Transport a déjà eu lieu)

[IHE PCC CDA], 6.3.4.34.1.1

effectiveTime [R]

low value: Moment du départ high value: Moment de l’arrivée


[IHE PCC CDA], 6.3.4.34.1.7, 6.3.4.34.1.8 6.3.4.34.1.9





5.5.20.5 Exemple

<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='88412F13-B709-4786-AA8C-2564149E0CBA'/> <code code='11459-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='TRANSPORT MODE' /> <title>Mode de transport</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <td> Transfert: </td> <td> <content ID='mt1_1' > 23.06.2013 </content> </td> <td> <content ID='mt1_2' > transport privé </content> </td> </tr> <tr> <td> Transféré avec: </td> <td> <content ID='mt2_1' > autre, préciser: </content> </td> <td> <content ID='mt2_2' > Verres de contact </content> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td> <content ID='mt2_3' > Lunettes </content> </td> <td /> </tr> <tr> <td> Enveloppe de transfert: </td> <td> <content ID='mt3' > non </content>

</td> <td /> </tr> <tr> <td> Objet(s) perdu(s): </td> <td> <content ID='mt4_1' > oui </content> </td> <td> <content ID='mt4_2' > Agenda </content> </td> </tr> <tr> <td> Objet(s) en recherche: </td> <td> <content ID='mt5_1' > oui </content> </td> <td> <content ID='mt6_2' > Portemonnaie </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='EA2EFA21-B4A5-44B8-B3D1-A2866DE57D23'/>  <code code='50' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.102.4.2' codeSystemName='DEEDS4.02' displayName='Walk-in following transport via private transportation' > <originalText> <reference value='#mt1_2'/> </originalText> </code> <text> <reference value='#mt1_1'/> </text>  <effectiveTime> <low value='201306231000+0200' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> </act> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B2593552-52D1-4C1B-9CA0-6E78CD874BB2'/> <code code='8.1' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST'

displayName='Transferred with /Transféré avec' /> <text> <reference value='#mt2_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='99' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.9' codeSystemName='SMCP_TransportEffects' displayName='autre, préciser' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' />  <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='true'> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.40'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2'/> <code code='48767-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Annotation comment' /> <text> <reference value='#mt2_2'/> </text> <statusCode code='completed'/> </act> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='320F277B-DED0-4DD4-8557-FEA67F80A905'/> <code code='8.1' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Transferred with /Transféré avec' /> <text> <reference value='#mt2_3'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='01' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.9' codeSystemName='SMCP_TransportEffects' displayName='lunettes' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='93A7CA89-E637-42EF-AC7B-648982259B77'/> <code code='8.2' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Transfer envelope /Enveloppe de transfert' /> <text> <reference value='#mt3'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='N' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='Nein/Non' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry>



5.5.21 Coded Results

5.5.21.1 Modèle

entry




Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

21

component

1..1 section Coded Results

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.271.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28


title:de: Resultatefr: Résultatsen: Results


entryRelationship


External References

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4




text:reference value='#...'DMST:8.17 Feuille de synthèse d’entretien de réseau

External Document

templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.36



Illustration 25: Modèle Coded Results - Résultats codés




La section des résultats doit contenir une description des procé-dures de diagnostic pertinentes que le patient a reçues dans le passé. Elle doit comporter des entrées pour des procédures et des références aux rapports de procédure si connus.

Dans le contexte du DMST, cet’ élément est utilisé pour l’indication de la feuille de synthèse d’entretien de réseau.

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.2

[DMST], 8.17

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28

Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27 [IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.2

Code 30954-2 (Relevant diagnostic tests/laboratory data) LOINC



Titre [de] Resultate [CDA-CH-SMCP]

[fr] Résultats

[it] Risultati

[en] Results [IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.1



CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC TF-2], les éléments suivants sont REQUIS au niveau 3 du CDA Body :

[R], pour [CDA-CH-SMCP]:nullFlavor='NA' 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 (Procedure Entry)

[R2] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4 (External Reference)

[R], pour [CDA-CH-SMCP]:nullFlavor='NA' 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 (Simple Observation)

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.2

[DMST], 8.17

5.5.21.3 Spécification CDA Body Level 3 - Procedure Entry

Voir chapitre « „5.5.10.3 Spécification CDA Body Level 3 - Procedure » à la page 93.





5.5.21.6 Exemple

<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'/> <code code='30954-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='STUDIES SUMMARY' /> <title>Résultats</title> <text> • Monsieur Dupont a 3 points sur 10 sur l’echelle de la douleur.<br /> • La peau est intacte.<br /> • Le poids est stable. La créatine est augementée à 150µmol/l.<br /> <br /> <content styleCode='Italics'> Préciser si la feuille de synthèse d’entretien de réseau est en annexe ou si elle suit. </content> </text> <entry> <procedure classCode='PROC' moodCode='INT'> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='42F8EE22-1931-4E99-858E-5F0A5B2DFD2D'/>



5.5.22 Coded Hospital Studies Summary

5.5.22.1 Modèle



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

22

Hospital Studies Summary

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29


title:de: Austrittsberichtefr: Rapports de sortieen: Hospital Studies Summary

text:DMST: 8.16 Document médical

component

1..1 section

Illustration 26: Modèle Coded Hospital Studies Summary - Rapports de sortie codés




La section de rapports de sortie doit contenir une description des procédures de diagnostic pertinentes que le patient a reçues au cours de l'hospitalisation.

Cet item permet de spécifier si le DMT est renseigné et envoyé en même temps ou si celui-ci est transmis ultérieurement et si celui-ci est envoyé à un médecin (par exemple : au médecin traitant)

[IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.3

[DMST], 8.16

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29


Code 11493-4 (HOSPITAL DISCHARGE STUDIES SUMMARY) LOINC

Titre [de] Austrittsberichte [CDA-CH-SMCP]

[fr] Rapports de sortie

[it] Rapporti di uscita

[en] Hospital Studies Summary [IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.3



CDA Body Level 3 [NP]

5.5.22.3 Exemple

<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29'/> <code code='11493-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='HOSPITAL DISCHARGE STUDIES SUMMARY' /> <title>Rapports de sortie</title> <text> <content styleCode='Italics'> Cet item permet de spécifier si le Document médical de transmission (DMT) est renseigné et envoyé en même temps ou si celui-ci est transmis ultérieurement et si celui-ci est envoyé à un médecin (par exemple : au médecin traitant) </content> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='2308144E-2F85-4771-8AFD-E8C51BF5349C'/> <code code='8.16' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Medical document/Document médical'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> </section> </component>



5.5.23 Comments

5.5.23.1 Modèle

entry

0..* comment



Note:

CDA Header:

- CDA-CH-II

- IHE PPOC

CDA Header

23

Comments

templateId's:root: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.1extension: CDA-CH.Body.Rem


title:de: Kommentarfr: Commentaireit: Osservazioneen: Comment


component

0..1 section Annotation Comment

templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.22.16.840.1.113883.10.20.1.40




Illustration 27: Modèle Comments - Commentaire




Cet’ élément peut être utilisé pour l’indication de toute informa-tion complémentaire qui ne peut pas être déclarée dans les sec-tions précédents.

[CDA-CH-II], entity_HL7-cda-ch-0401

Template ID root: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 extension: CDA-CH.Body.Rem


Code 48767-8 (ANNOTATION COMMENT) LOINC

Titre [de] Kommentar [CDA-CH-EDES]

[fr] Commentaire

[it] Osservazione

[en] Comment [IHE PCC TF-2], 6.3.4.6

Optionalité CDA Body Level 1 [O] [CDA-CH-SMCP]

CDA Body Level 2 [O]

CDA Body Level 3 [R] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 (Annotation Comment)



5.5.23.3 Spécification CDA Body Level 3 – Comments

Voir chapitre « 5.5.9.6 Spécification CDA Body Level 3 – Comments » à la page 89.

5.5.23.4 Exemple

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5.6 Codes et domaines de valeurs

5.6.1 CDA Body Level 2 Section Codes

Système de codes : LOINC (OID : 2.16.840.1.113883.6.1)

Le code au niveau document sera 34746-8 (Nursing Evaluation and Management Note)

Tableau 5 : Domaine de valeurs pour CDA Body Level 2 Section Codes

Code Display Name (en) Description fr

71802-3 Housing status Habitat

X-ASSESS Assessments Evaluation

29545-1 Physical examination Examen physique

10187-3 Review of systems Bilan de santé

47420-5 Functional Status Assessment Statut de fonctions

10157-6 History of family member diseases Anamnèse familiale

29762-2 Social history Anamnèse sociale

11450-4 Problem list Liste des problèmes

48765-2 Allergies, adverse reactions, alerts Allergies et autres réactions indésirables

18776-5 Treatment plan Attitude

46209-3 Provider orders Demande d’admission pour un hébergement

42348-3 Advance directives Directives anticipées

29544-3 Procedures Interventions effectuées

18610-6 Medication administered Médicaments administrés

5.6.2 Rôles HL7

Système de codes : HL7 RoleCode (OID : 2.16.840.1.113883.5.111)

L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-

plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.

Tableau 6 : Domaine de valeurs pour « HL7 RoleCode »


ACC accident site Lieu d‘accident

AUNT aunt Tante

BILL Billing Contact Contact de facturation

BRO Brother Frère

BROINLAW brother-in-law Beau-frère

CHILD Child Enfant

CHLDADOPT adopted child Enfant adopté

CHLDFOST foster child Nourrisson



CHLDINLAW child in-law Bel-enfant

COMM Community Location Endroit de la communauté

COUSN cousin Cousin

CSC community service center Centre de services communautaire

DAU natural daughter Propre fille

DAUADOPT adopted daughter Fille adoptée

DAUC Daughter Fille

DAUFOST foster daughter Fille adoptive

DAUINLAW daughter in-law Belle-fille

DPOWATT durable power of attorney Procuration durable

DOMPART domestic partner Partenaire domestique

ECON emergency contact Contact d’urgence

EXCEST executor of estate Exécuteur testamentaire de la succession

EXT extended family member Membre de la famille éloigné

FAMMEMB Family Member Membre de la famille

FRND unrelated friend Ami sans lien de parenté

FTH Father Père

FTHINLAW father-in-law Beau-père

GGRFTH great grandfather Arrière-grand-père

GGRMTH great grandmother Arrière-grand-mère

GGRPRN great grandparent Arrière-grand-parent

GRFTH Grandfather Grand-père

GRMTH Grandmother Grand-mère

GRNDCHILD grandchild Petit-enfant

GRNDDAU granddaughter Petite-fille

GRNDSON grandson Petit-fils

GRPRN Grandparent Grand-parent

GUADLTM guardian ad lidem Tuteur d’instance

GUARD guardian Tuteur

HBRO half-brother Demi-frère

HPOWATT healthcare power of attorney Directives anticipées

HSIB half-sibling Demi-frères et soeurs

HSIS half-sister Demi-sœur

HUSB husband Mari

MAUNT Maternal Aunt Tante maternelle



MCOUSN Maternal Cousin Cousin maternel

MGGRFTH Maternal Great-grandfather Arrière-grand-père maternel

MGGRMTH Maternal Great-grandmother Arrière-grand-mère maternelle

MGGRPRN Maternal Great-grandparent Arrière-grand-parent maternel

MGRFTH Maternal Grandfather Grand-père maternelle

MGRMTH Maternal Grandmother Grand-mère maternelle

MGRPRN Maternal Grandparent Grand-parent maternel

MTH Mother Mère

MTHINLAW mother-in-law Belle-mère

MUNCLE Maternal Uncle Oncle maternel

NBOR neighbour Voisin

NBRO natural brother Frère naturel

NCHILD natural child Enfant naturel

NEPHEW nephew Neveu

NFTH natural father Père naturel

NFTHF natural father of fetus Père naturel du fœtus

NIECE niece Nièce

NIENEPH niece/nephew Neveu

NMTH natural mother Mère naturelle

NOK next of kin Parent le plus proche

NPRN natural parent Parent naturel

NSIB natural sibling frères et sœurs naturels

NSIS natural sister Sœur naturelle

ORG organizational contact Contact organisationnel

PAUNT Paternal Aunt Tante paternelle

PAYOR Payor Contact Contact payeur

PCOUSN Paternal Cousin Cousin paternel

PGGRFTH Paternal Great-grandfather Arrière-grand-père paternel

PGGRMTH Paternal Great-grandmother Arrière-grand-mère paternel

PGGRPRN Paternal Great-grandparent Arrière-grand-parent paternel

PGRFTH Paternal Grandfather Grand-père paternel

PGRMTH Paternal Grandmother Grand-mère paternelle

PGRPRN Paternal Grandparent Grand-parent paternel

POWATT power of attorney Procuration

PRN Parent Parent



PRNINLAW parent in-law Beau-parent

PTRES Patient’ s Residence Résidence du patient

PUNCLE Paternal Uncle Oncle paternel

RESPRSN responsible party Partie responsable

ROOM Roommate Colocataire

SCHOOL school École

SIB Sibling Frères et sœurs

SIBINLAW sibling in-law Beau-frères et sœurs

SIGOTHR significant other Autre significatif

SIS Sister Sœur

SISINLAW sister-in-law Belle-sœur

SON natural son Fils naturel

SONADOPT adopted son Fils adopté

SONC son Fils

SONFOST foster son Fils adoptif

SONINLAW son in-law Beau-fils, gendre

SPOWATT special power of attorney Procuration spécial

SPS spouse Conjoint

STPBRO stepbrother Demi-frère

STPCHLD step child Bel-enfant

STPDAU stepdaughter Belle-fille, bru

STPFTH stepfather Beau-père

STPMTH stepmother Belle-mère

STPPRN step parent Beau-parent

STPSIB step sibling Demi-frères et sœurs

STPSIS stepsister Demi-sœur

STPSON stepson Beau-fils

UNCLE uncle Oncle

UPC underage protection center Centre de protection pour mineur

WIFE wife Epouse

WORK work site Chantier



5.6.3 Rôles IHE

Système de codes : IHERoleCode (OID : 1.3.5.1.4.1.19376.1.5.3.3)

Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], 5.1.3



Tableau 7 : Domaine de valeurs pour « IHERoleCode »


EM-PLOYER

The employer of a person L’employeur d’une personne

SCHOOL The school in which a person is enrolled L’école dans laquelle une personne est scolarisée

AFFI-LIATED

An organization with which a person is affili-ated (e.g., a volunteer organization)

Une organization dans laquelle une personne est affi-liée (par exemple une organisation volontaire)

PHAR-MACY

The pharmacy a person uses La pharmacie qu’une personne fréquente

5.6.4 Droits fédéral

Système de codes : ins-laws (OID : 2.16.756.5.30.2.1.1.11)

Source du sous-ensemble : [CDA-CH-SMCP]

Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont

PERMIS, si le No RS officiel du droit fédéral (voir admin.ch) est utilisé.

Tableau 8 : Domaine de valeurs pour « ins-laws »


832.10 Federal law on illness insur-ance

Loi fédérale sur l’ assurance-maladie (LAMal)

832.20 Federal law on accident insur-ance

Loi fédérale sur l’ assurance-accidents (LAA)

221.229.1 Federal law on insurance con-tract

Loi fédérale sur le contrat d’ assurance (Loi sur le contrat d’ assu-rance, LCA)

833.1 Federal law on military insur-ance

Loi fédérale sur l’ assurance militaire (LAM)

831.20 Federal law on disability insur-ance

Loi fédérale sur l’ assurance-invalidité (LAI)



5.6.5 Observations au moment du transfert

Système de codes : Divers

Source du sous-ensemble : SMCP_Observations (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.11) [CDA-CH-SMCP]


NON AUTORISÉS.

Tableau 9 : Domaine de valeurs pour « Observations au moment du transfert »

Code Système de codes Display Name Description DMST Référence

66476-3 LOINC OID : 2.16.840.1.113883.6.1

Country of citizenship Nationalité [DMST], 1.7

67413-5 Country of origin Origine

[DMST], 1.8

67414-3 Region of origin

21847-9 Usual occupation Profession [DMST], 1.18

71802-3 Housing status Habitat [DMST], 4.1

11295-3 Current employment Chômage [DMST], 2.15

45602-0 Eating - self-performance Manger - boire [DMST], 6.1

45608-7 Bathing - self-performance Se laver [DMST], 6.2

45600-4 Dressing - self-performance S´habiller [DMST], 6.3

X-UNDRES-SING

Undressing - self-perfor-mance

Se déshabiller [DMST], 6.4

45606-1 Personal hygiene - self-per-formance

Entretenir sa personne [DMST], 6.5

45619-4 Bladder continence Continence vésicale [DMST], 6.6

69667-4 Bowel continence Continence anale [DMST], 6.7

45604-6 Toilet use - self-perfor-mance

Utiliser les toilettes [DMST], 6.8

45588-1 Bed mobility - self-perfor-mance

Changer de position [DMST], 6.9

45596-4 Locomotion on unit - self-performance

Se déplacer à l’intérieur [DMST], 6.10

45598-0 Locomotion off unit - self-performance

Se déplacer à l’extérieur [DMST], 6.11

X-USETRSPT Use of transport Utiliser les moyens de transport

[DMST], 6.12

X-USESTRS Use of stairs Utiliser les escaliers [DMST], 6.13

X-USEELVTR Use of elevators Utilisation élévateur [DMST], 6.14

45536-0 Uses cane, walker or crutch Utiliser les moyens auxi-liaires

[DMST], 6.15

46529-4 Sensory status: vision Voir [DMST], 6.16




46530-2 Sensory status: hearing and ability to understand spo-ken language

Entendre [DMST], 6.17

46490-9 Ability to use telephone Utiliser le téléphone [DMST], 6.18

46488-3 Housekeeping Entretenir son logement [DMST], 6.19

46485-9 Planning & preparing light meals

Préparer les repas [DMST], 6.20

46489-1 Shopping Faire les courses [DMST], 6.21

46487-5 Laundry Faire la lessive, entrete-nir le linge

[DMST], 6.22

X-TAKMEDI Self-application of medica-tions

Prendre ses médica-ments

[DMST], 6.23

X-ADMMGT Administrative manage-ment

Gestion administrative [DMST], 6.24

X-MGTST Managing social ties Gérer ses liens sociaux [DMST], 6.25

42850-8 Memory impairment Mémoire [DMST], 6.26

X-ORITME Orientation in time Orientation dans le temps

[DMST], 6.27

X-ORISPC Orientation in space Orientation dans l´es-pace

[DMST], 6.28

57217-2 Understanding of verbal content

Compréhension [DMST], 6.29

11412-4 RESPIRATORY SYSTEM Respiration [DMST], 7.2

28141-0 Body nutrition deficit Alimentation, hydrata-tion

[DMST], 7.3

57046-5 Elimination status Elimination [DMST], 7.4

8709-8 Physical findings of Skin Etat de la peau, plaies, cicatrices

[DMST], 7.5

71108-5 Mobility Coordination, posture, mobilité, etc.

[DMST], 7.6

69729-2 Patient Health Question-naire - Somatic, Anxiety, and Depressive Symptoms (PHQ-SADS) [ - Reported]

Anxiété [DMST], 7.11

38208-5 Pain Severity N/A [IHE PCC CDA], 6.3.3.2.23

R29.6 ICD-10 OID : 2.16.756.5.30.1.126.3.2

Tendency to fall, not else-where classified

Chutes [DMST], 7.7

M99.0 Segmental and somatic dys-function

Autres problématiques somatiques

[DMST], 7.9




32709003 SNOMED CT OID : 2.16.840.1.113883.6.96

Addiction Addiction [DMST], 7.8

365086004 Humor Humeur [DMST], 7.10

225444004 At risk for suicide (finding) Potentiel suicidaire [DMST], 7.12

67564005 Social maladjustment (find-ing)

Troubles du comporte-ment

[DMST], 7.13

193462001 Insomnia (disorder) Troubles du sommeil [DMST], 7.14

1.19 DMST OID : 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6

Patient already using home care services

Patient connu du CMS [DMST], 1.19

2.3 Hospitalisation for treat-ment or care

PLAFA [DMST], 2.3

2.9 Income subsidy PC [DMST], 2.9

2.10 Invalidity subsidy API [DMST], 2.10

2.11 Invalidity insurance AI [DMST], 2.11

2.12 Healthcare insurance sub-sidy

OVAM [DMST], 2.12

2.13 Social status Statut social [DMST], 2.13

2.17 Warrant Mandat judiciaire [DMST], 2.17

2.18 Dependent child Enfant(s) mineur(s) à charge

[DMST], 2.18

7.16 Tend to run away voluntar-ily

Tendance à fuguer vo-lontairement

[DMST], 7.16

7.17 Other, specify Autres, préciser [DMST], 7.17

8.1 Transferred with Transféré avec [DMST], 8.1

8.2 Transfer envelope Enveloppe de transfert [DMST], 8.2

8.5 Subject(s) lost(s) Objet(s) perdu(s) [DMST], 8.5

8.6 Object(s) search Objet(s) en recherche [DMST], 8.6

8.7 Transport motivation Motif du transfert / Ob-jectifs de soins / Projets pour le patient (descrip-tion)

[DMST], 8.7

8.8 Patient consent for transfer Patient en accord avec le transfert

[DMST], 8.8

8.16 Medical document Document médical [DMST], 8.16

8.17 Network summary sheet Feuille de synthèse d’en-tretien de réseau

[DMST], 8.17



5.6.6 Problèmes au moment du transfert

Système de codes : icd10ch2013 (OID : 2.16.756.5.30.1.126.3.2.2013)



NON AUTORISÉS.

Tableau 10 : Domaine de valeurs pour « Problèmes au moment du transfert »

Code Display Name (en) Description fr Référence

Z93.1 Gastrostomy status Gastrostomie [DMST], 6.1

Z96.0 Presence of urogenital implants Présence dímplants urogénitaux [DMST], 6.6

Z93.2 Ileostomy status Iléostomie [DMST], 7.4

Z93.3 Colostomy status Colostomie

Z93.4 Other artificial openings of gastrointes-tinal tract status

Autres stomies de láppareil digestif

Z93.5 Cystostomy status Cystostomie

Z93.6 Other artificial openings of urinary tract status

Autres stomies de láppareil urinaire

Z93.9 Artificial opening status, unspecified Stomie, sans précision

F17 Nicotine dependence Troubles mentaux et du comportement liés à lútilisation de tabac

[DMST], 7.8

5.6.7 Type du problème

Système de codes : SNOMED CD (OID : 2.16.840.1.113883.6.96)

Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.7


NON AUTORISÉS.

Tableau 11 : Domaine de valeurs pour « Type du problème »


55607006 Problem Problème

409586006 Complaint Plainte

64572001 Condition Maladie

282291009 Diagnosis Diagnostic

404684003 Finding Résultat

248536006 Functional limitation Limitation fonctionnelle

418799008 Symptom Symptôme



5.6.8 Activités de la Vie Quotidienne (AVQ)

Système de codes: Activity of Daily Living Scale (OID : 2.16.840.1.113883.6.257.755)



Tableau 12 : Domaine de valeurs pour « Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) »

Code Display Name (en) Descrip-tion fr

Référence AVQ [DMST] 6.1 - 6.13 et 6.15 - 6.25

Référence « Utilisation élévateur » [DMST] 6.14

Référence Facultés mentales [DMST] 6.26 - 6.29

0 INDEPENDENT-No help or oversight -OR- Help/oversight provided only 1 or 2 times during last 7 days

Inde-pendent

1. auto-nome

oui 1. auto-nome

1 SUPERVISION-Oversight, encouragement or cue-ing provided 3 or more times during last7 days -OR- Supervision (3 or more times) plus physical assistance provided only 1 or 2 times during last 7 days

Supervi-sion

2. surveil-lance / sti-mulation

N/A 2. troubles légers

2 LIMITED ASSISTANCE-Resident highly involved in activity; received physical help in guided manoeu-vring of limbs or other non-weight bearing assis-tance 3 or more times - OR-More help provided only 1 or 2 times during last 7 days

Assis-tance li-mitée

3. exige de l´aide

N/A 3. troubles moyens

3 EXTENSIVE ASSISTANCE-While resident performed part of activity, over last 7-day period, help of fol-lowing type(s) provided 3 or more times: - Weight-bearing support - Full staff performance during part (but not all) of last 7 days

Assis-tance exten-sive

N/A N/A N/A

4 TOTAL DEPENDENCE-Full staff performance of ac-tivity during entire 7 days

Dépen-dance totale

4. dépen-dant

non 4. troubles sévères

8 ACTIVITY DID NOT OCCUR during entire 7 days Activité n´a pas eu lieu

N/A N/A N/A



5.6.9 Accessories

Système de codes : SMCP_Accessories (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5 )



Tableau 13 : Domaine de valeurs pour « Accessoires »

Code Display Name (en) Description fr Référence

CAN Cane canne [DMST], 6.15

WAL Walker déambulateur

WHC Wheel chair chaise roulante

GLS Glasses lunettes [DMST], 6.16

LNS Contact lenses verres de contact

HAD Hearing aid device appareil acoustique [DMST], 6.17

OTH Other autre [DMST], 6.15

5.6.10 PLAFA

Système de codes : SMCP_PLAFA (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.3 )



Tableau 14 : Domaine de valeurs pour « PLAFA »


N No non

Y Yes oui

A Attached annexé

R Requested démarches en cours

U Unknown ne sait pas

5.6.11 Statut social

Système de codes: Statut social (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.2.201207.4)



Tableau 15 : Domaine de valeurs pour « Statut social »


1 Permitted Permis

2 Decision of non-consideration Décision de non-entrée en matière

3 Asylum seeker Requérant d’asile

4 Homeless Sans Domicile Fixe



5.6.12 Statut salaire

Système de codes: Statut salaire (OID : 2.16.756.5.30.2.1.1.12)



Tableau 16 : Domaine de valeurs pour « Statut salaire »


u unemployed chômeur

e employed employé

o other autre

5.6.13 Type d’intolérance

Système de codes : HL7 ActCode (OID : 2.16.840.1.113883.5.4)



NON AUTORISÉS.

Tableau 17 : Domaine de valeurs pour « Type d’intolérance »


ALG Allergy Hyperréactivité du système immunitaire à certaines substances habituellement inoffensives présentes dans l’environnement

DALG Drug Allergy Hyperréactivité du système immunitaire à certains produits pharmaceutiques (médicaments)

DINT Drug Intolerance Réaction indésirable du système immunitaire lors de l’utilisation de certains mé-dicaments

DNAINT Drug Non-Allergy In-tolerance

Réaction physique indésirable lors de l’utilisation de certains médicaments (mé-canisme autre que celui d’une réaction immunologique)

EALG Environmental Al-lergy

Hyperréactivité du système immunitaire à une autre substance que celle d’un médicament ou d’un aliment. Par exemple : latex, pollen, etc.

EINT Environmental Intol-erance

Réaction indésirable du système immunitaire en cas d’exposition à certaines substances présentes dans l’environnement.

ENAINT Environmental Non-Allergy Intolerance

Réaction physique indésirable en cas d’exposition à certaines substances pré-sentes dans l’environnement (mécanisme autre que celui d’une réaction immu-nologique)

FALG Food Allergy Hyperréactivité du système immunitaire à certaines substances contenues dans des aliments

FINT Food Intolerance Réaction indésirable du système immunitaire en cas d’absorption de certains ali-ments.

FNAINT Food Non-Allergy In-tolerance

Réaction physique indésirable en cas d’absorption de certains aliments (méca-nisme autre que celui d’une réaction immunologique)

OINT Intolerance Hyperréactivité entraînant une réaction physique indésirable après exposition à certaines substances



5.6.14 Score de sévérité

Système de codes : HL7 SeverityObservation (OID : 2.16.840.1.113883.5.1063) ;



NON AUTORISÉS.

Tableau 18 : Domaine de valeurs pour « Score de sévérité »


H high severity Score de sévérité élevé

M moderate severity Score de sévérité moyen

L low severity Score de sévérité bas

5.6.15 Type d’admission

Système de codes : SMCP_AdmissionType (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.2 )



Tableau 19 : Domaine de valeurs pour « Type d’admission »


0 no admission aucun hébergement

1 short stay hébergement long séjour

2 long stay hébergement court séjour

3 observing stay séjour d’observation

5.6.16 Type de directive du patient

Système de codes : SNOMED CD (OID : 2.16.840.1.113883.6.96) ; Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], 6.3.4.29.4


NON AUTORISÉS.

Tableau 20: Domaine de valeurs pour « Type de directive du patient »


304251008 Resuscitation Réanimation

52765003 Intubation Intubation

225204009 IV Fluid and Support Perfusions et autres mesures intraveineuses

89666000 CPR Réanimation cardio-pulmonaire (CPR)

281789004 Antibiotics Antibiotiques

78823007 Life Support Mesures de maintient en vie

61420007 Tube Feedings Alimentation par sondes gastriques

116859006 Transfusion of blood product Transfusion de produits sanguins

71388002 Other Directive Autre directive



5.6.17 Type de médication

Système de codes : ActSubstanceAdministrationCode (OID : 2.16.840.1.113883.5.4)



NON AUTORISÉS.

Tableau 21 : Domaine de valeurs pour « Type de médication »


DRUG Drug therapy Traitement médicamenteux

IMMUNIZ Immunization Vaccination

5.6.18 Durée de présence

Système de codes : ArbeitsfähigkeitStunden (OID : 2.16.756.5.30.2.1.1.6.1)

Source: [CDA-CH-II]



Tableau 22 : Domaine de valeurs pour « Durée de présence »


0 Unable to work incapable de travailler

2 2 hours per day 2 heures par jour



8+ 8 hours per day or even more

8 heures ou plus par jour

5.6.19 Charge de travail

Système de codes : ArbeitsfähigkeitIntensität (OID : 2.16.756.5.30.2.1.1.7.1)

Source: [CDA-CH-II]



Tableau 23 : Domaine de valeurs pour « Charge de travail »


0 Unable to work incapable de travailler

50 Reduced work intensity intensité de travail réduit

100 Full work intensity l´intensité de travail complet



5.6.20 Mode du transport

Système de codes : HL7 DEEDS4.02 (OID : 2.16.840.1.113883.6.102.4.2)

Source du sous-ensemble : HL7



Tableau 24 : Domaine de valeurs pour « Mode du transport »


10 Ground ambulance Véhicule de secours

20 Helicopter ambulance Service de secours en hélicoptère

30 Fixed-wing air ambulance Service de sauvetage d´aéronefs

40 Ambulance, not otherwise specified Ambulance, sans précision

50 Walk-in following transport via private transportation

Transport privé

60 Walk-in following transport via public transportation

Transports publics

70 Walk-in following nonambulance, law enforcement transport

Transport selon de l'application des lois

80 Walk-in, not otherwise specified

Autre transport

5.6.21 Effets

Système de codes : SMCP_TransportEffects (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.9 )




Tableau 25 : Domaine de valeurs pour « Effets »


01 Glasses lunettes

02 Dental prosthetics appareil dentaire

03 Acoustic device appareil acoustique

04 Cane canne

05 Walker déambulateur

06 Wheelchair chaise roulante

99 Other, please specify autre, à préciser



5.6.22 Cas particuliers en cas de problèmes




NON AUTORISÉS.

Tableau 26: Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas de problèmes »


160243008 No Significant Medical History Pas dántécédents médicaux pertinents

160245001 No current problems or disability Patient ná pas de problèmes actuels

396782006 Past Medical History unknown Pas dántécédents connus

407559004 Family History Unknown Aucun antécédent familial connu

5.6.23 Cas particuliers en cas d’allergies/intolérances




NON AUTORISÉS.

Tableau 27: Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas d’allergies/intolérances »


64970000 Substance Type Unknown Le patient présente une allergie/intolérance à une substance inconnue.

160244002 No Known Allergies Aucune allergie connue

409137002 No Known Drug Allergies Aucune intolérance à des médicaments connue

5.6.24 Cas particuliers en cas de médication


Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], Table 6.3.4.16.7-1


NON AUTORISÉS.

Tableau 28 : Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas de médication »


182904002 Drug Treatment Unknown Traitement médicamenteux inconnu

182849000 No Drug Therapy Prescribed Aucun traitement médicamenteux prescrit

408350003 Patient Not On Self-Medications Le patient indique qu’il ne prend pas de médica-ments.



5.6.25 Cas d'indications manquantes (nullFlavor)

Système de codes : Tableau HL7 nullFlavor (OID : 2.16.840.1.113883.5.1008)

Source du sous-ensemble : CDA-CH-II


NON AUTORISÉS.

Tableau 29 : Domaine de valeurs pour « Indications manquantes (nullFlavor) »


ASKU asked but unknown Question posée, mais aucune réponse reçue

MSK masked Données anonymes

NA not applicable Pas applicable

NASK not asked Non demandé

NAV temporarily unavailable Actuellement non connu, sera rempli plus tard.

OTH other Autres

UNK unknown Non connu, sans autre précision

5.6.26 Réponse structurée oui/non

Système de codes : Tableau HL7.ch StandardCDABodySelektion (OID : 2.16.756.5.30.2.1.1.3.1)



Tableau 30 : Domaine de valeurs pour « Réponse structurée oui/non »


Y Yes Oui

N No Non

U Unknown Inconnue

5.6.27 Réponse structurée et particulier pour le DMST

Système de codes : SMCP_DefaultResponse (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.1 )



Tableau 31 : Domaine de valeurs pour « SMCP_DefaultResponse »


N No non

Y Yes oui

D Requested démarches en cours

U Unknown ne sait pas



6 Validation, technologies et outils

Ce domaine thématique a été déplacé dans un document séparé à des fins de réutilisation dans différents guides d’im-

plémentation de profils de contenus basés sur CDA-CH.

Se référer ici au Whitepaper « CDA-CH - Validation, technologies et outils »

[CDA-CH Tech&Tools] disponible en téléchargement sur hl7.ch.

Des exemples de documents et des règles Schematron peuvent être consultés en cliquant sur les liens suivants dans

l’Open Source Repository du groupe d’utilisateurs HL7 Suisse (HL7 Benutzergruppe Schweiz) :

Descriptions des règles Schematron :

http://www.hl7.ch/de/publikationen0/cda-templates.html

Règles Schematron effectives :

https://svn.code.sf.net/p/hl7ch/code/trunk/schematrons/HL7.ch/CDA-CH/v1.2/cda-ch-smcp.sch

Documentation :

https://svn.code.sf.net/p/hl7ch/code/trunk/schematrons/HL7.ch/CDA-CH/v1.2/doc/cda-ch-smcp-sch.html

Exemples de documents :

https://svn.code.sf.net/p/hl7ch/code/trunk/projects/VD/DMST/v2.1/

http://www.hl7.ch/de/publikationen0/cda-templates.html

https://svn.code.sf.net/p/hl7ch/code/trunk/schematrons/HL7.ch/CDA-CH/v1.2/cda-ch-smcp.sch

https://svn.code.sf.net/p/hl7ch/code/trunk/schematrons/HL7.ch/CDA-CH/v1.2/doc/cda-ch-smcp-sch.html

https://svn.code.sf.net/p/hl7ch/code/trunk/projects/VD/DMST/v2.1/



7 Annexe

7.1 Tutoriel pour profils d’intégration IHE

7.1.1 IHE TF „ Patient Care Coordination (PCC) “

Ce chapitre constitue un complément à [CDA-CH-II], chapitre 10 « Introduction IHE Patient Care Coordination (PCC) »

et aux informations disponibles au public sur le site Internet IHE (voir [IHE PCC TF-1] et [IHE PCC TF-2]).

Grâce à l’engagement de nos collègues IHE en France, nous avons pu reprendre une grande partie des traductions

françaises sur le site Internet de ces derniers.

Le Patient Care Coordination Technical Framework a été créé en 2005 avec pour objectif de résoudre aussi bien les

questions d’intégration des contenus sur les pages des prestataires de service et des patients que les aspects temporels

de cette intégration.

L’IHE PCC Technical Framework regroupe fondamentalement tous les sujets d’intégration des services cliniques tels

que l’échange de documents, le traitement des résultats ou la coordination avec d’autres domaines professionnels.

7.1.1.1 Profils d’intégration approuvés

Le domaine Patient Care Coordination met à disposition les profils d'intégration officiels et approuvés suivants :

Cross Enterprise Sharing of Medical Summaries Integration Profile (XDS-MS), y compris Medical Summary Docu-ment Content (MS): Les rapports médicaux forment un groupe à part entière de documents cliniques regroupant les informations les plus importantes au sujet d’un patient en rassemblant aussi bien les contenus pertinents de son dossier électro-nique qu’en résumant les évaluations actuelles le concernant. Ils sont habituellement utilisés à la fin des hospitali-sations, en cas de déplacements ou en cas de transferts de patients.

Emergency Department Referral (EDR): Profils pour une hospitalisation d’urgence afin de garantir un flux d’informations le plus complet possible pour une admission dans un service d’urgences.

Exchange of Personal Health Record Content (XPHR): Profils pour une interopérabilité entre un dossier de santé géré par un patient et un dossier de santé géré par un médecin.

7.1.2 IHE Patient Plan of Care (PPOC)

Le Patient Plan of Care (voir [IHE PCC PPOC]) est un complément de structure concernant la documentation du proces-

sus de traitement. Le Patient Plan of Care Profil s’ajoute au volume 1 du Technical Framework IHE PCC et le Patient

Plan of care Document Content Module et des modules reliés du volume 2.

Ce profil PPOC s’étend sur la structure du contenu du plan des soins et il se base sur les éléments fréquemment utili-

sés dans les processus des soins infirmiers. Afin de rétablir un document clinique, le PPOC comprend les éléments sui-

vants:

Évaluation (assessment)

Diagnostic infirmier (nurse diagnosis)

Résultats attendus (outcomes Identification)

Planification (planning)

Mis en œuvre (implementation)

Évaluation (evaluation)



Illustration 28 : Nursing Process

Ce profil définit la mise en œuvre des documents HL7 CDA avec les profils XDS, XDR et XDM. Le PPOC est un profil de

contenu qui est destiné à stocker des données en relation d’un éventuel pris en charge interdisciplinaire des soins du

patient.

Ce profil définit également les mécanismes permettant de les regrouper dans un simple dossier de logique. Le PPOC

fournit un mécanisme pour l’échange électronique des données à la création et la gestion des soins individualisés

entre et parmi les systèmes health information technologies (HIT). Le PPOC illustre l’échange de ces informations ba-

sées sur le diagnostic, l’intervention et des résultats dans un framework standardisé en utilisant le processus de soins

d’American Nurses Association (ANA) comme référence à faire évoluer son modèle d’information.



7.2 Documents référencés

Toutes les pages Internet suivantes ont été visitées le 28.07.2013 au plus tard. Compte tenu des modifications quoti-

diennes effectuées sur Internet, il n’est pas possible de garantir leur disponibilité future.

Tableau 32: Documents référencés

[CDA-CH] CDA-CH: SPECIFICATION POUR L'ECHANGE ELECTRONIQUE DE DOCUMENTS MEDICAUX

EN SUISSE

Basé sur le document HL7 Clinical Document Architecture (CDA), Release 2

Etape 1, Version 1.2a (approuvée) du 09 février 2009


[CDA-CH-II] CDA-CH-II: SPÉCIFICATION POUR LA CRÉATION DE MODÈLES HEALTH LEVEL 7 CLINICAL

DOCUMENT ARCHITECTURE

Sur la base de HL7 Clinical Document Architecture (CDA), Release 2

Etape 2, version 1.2a (approuvée) du 01 octobre 2011


[CDA-CH-EDES] CDA-CH-EDES - Notfallaustrittsbericht (rapport de sortie d’urgence)

Guide d’implémentation

Profil de contenu basée sur CDA-CH-II (eCH-0121) et IHE EDPN / CTNN

Révision 1.1 du 14 mars 2013

http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-

EDES_de_V1.1.docx

[CDA-CH-EIMD] eHealth Suisse

Format d’échange

Dossier électronique de vaccination (projet)

Rapport pour consultation du 21 mai 2013

http://goo.gl/ZD1HCv

[CDA-CH-LRPH] eHealth Suisse

Format d’échange

Rapports de laboratoire soumis à déclaration en Suisse (Projet)

Rapport pour l’audition du 21 mai 2013

http://goo.gl/PCNLo2

[CDA-CH-LRTP] eHealth Suisse

Format d’échange

Résultats d’analyses de laboratoire dans le processus de la transplantation

Consultation publique prévu dès 9 septembre 2013

[CDA-CH-MSET] CDA-CH-MSET - Medizinische Notfalldaten (Résumé médical pour traitement d'urgence)

Guide d’implémentation

Profil de contenu basée sur CDA-CH-II (eCH-0121), IHE XDS-MS, epSOS PS et OCA-DFI

Révision 1.1b du 9 avril 2013

http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-

MSET_de_V1.1b_changes_ka.docx



http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-EDES_de_V1.1.docx

http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-EDES_de_V1.1.docx

http://goo.gl/ZD1HCv

http://goo.gl/PCNLo2

http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-MSET_de_V1.1b_changes_ka.docx

http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-MSET_de_V1.1b_changes_ka.docx



[CDA-CH-SMCP] CDA-CH-SMCP - Document médico-social de transmission (le présent document)

Guide d’implémentation pour le DMST V2.1

Profil de contenu basé sur les normes CDA-CH-II (eCH-0121) et IHE Patient Plan of Care

(PPOC)

Révision 0.5 du 28 juillet 2013

[CDA-CH Tech&Tools] CDA-CH – Validation, technologies et outils

Whitepaper – Complément au guide d’implémentation pour profils de contenus CDA-CH

Révision 1.0 du 19 octobre 2012

http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/WhitePaperCDATechnolo-

gien_V1.0.pdf

[DMST] Document Médico-Social de Transmission DMST

Formulaire en format papier et mode d’emploi

Révision 2.1 du juillet 2012

http://www.vd.ch/themes/sante-social/services-de-soins/reseaux-de-soins/document-

de-transmission/

[ELGA Généralités] Guides d‘implementation ELGA CDA (Autriche)

Révision 2.01a (Final) du 18.04.2013

http://elga.gv.at/fileadmin/user_upload/uploads/download_Papers/Harmonisierungsar-

beit/upload220413/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Imple-

mentierungsleitfaden_fuer_ELGA_CDA_Dokumente_V2.01a.pdf

[epSOS WP Appendix B1] Smart Open Services for European Patients

Work Package 3.9 - Appendix B1 (D3.9.1)

epSOS Semantic Implementation Guidelines

Révision 1.2 du 21.12.2012

http://www.epsos.eu/uploads/tx_epsosfileshare/D3.9.1_Appendix_B1_Implementa-

tion_01.pdf

[HL7/ASTM CCD] Continuity of Care Document (CCD®) Release 1

HL7/ASTM Implementation Guide for CDA Release 2

http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=6

[HL7 CDA] HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0

ANSI/HL7 CDA, R2-2005 4/21/2005

HL7 Version 3 Standard; Last Published: 03/27/2006 3:35 AM


[IHE ITI TF-1] IHE IT Infrastructure (ITI) Technical Framework

Volume 1 (ITI TF-1)

Integration Profiles

Revision 9.0 - 31. August 2012

http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_ITI_TF_Vol1.pdf

http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/WhitePaperCDATechnologien_V1.0.pdf

http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/WhitePaperCDATechnologien_V1.0.pdf

http://www.vd.ch/themes/sante-social/services-de-soins/reseaux-de-soins/document-de-transmission/

http://www.vd.ch/themes/sante-social/services-de-soins/reseaux-de-soins/document-de-transmission/

http://elga.gv.at/fileadmin/user_upload/uploads/download_Papers/Harmonisierungsarbeit/upload220413/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_fuer_ELGA_CDA_Dokumente_V2.01a.pdf



http://www.epsos.eu/uploads/tx_epsosfileshare/D3.9.1_Appendix_B1_Implementation_01.pdf

http://www.epsos.eu/uploads/tx_epsosfileshare/D3.9.1_Appendix_B1_Implementation_01.pdf



http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_ITI_TF_Vol1.pdf



[IHE ITI TF-2b] IHE IT Infrastructure (ITI) Technical Framework

Volume 2b (ITI TF-2b)

Transactions Part B - Sections 3.29 - 3.51

Revision 9.0 - 31. August 2012

http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_ITI_TF_Vol2b.pdf

[IHE PCC CDA] IHE Patient Care Coordination (PCC) Technical Framework Supplement

CDA Content Modules

Trial Implementation du 4. Octobre 2013

http://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/PCC/IHE_PCC_Suppl_CDA_Con-

tent_Modules.pdf

[IHE PCC TF-1] IHE Patient Care Coordination (PCC) Technical Framework

Volume 1 (PCC TF-1) Integration Profiles

Révision 7.0 du 19. Septembre 2011

http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_TF_Rev7-0_Vol_1_2011-09-

09.pdf

[IHE PCC TF-2] IHE Patient Care Coordination (PCC) Technical Framework

Volume 2 (PCC TF-2) Transactions and Content Profiles

Revision 7.0 - 9. September 2011

http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_TF_Rev7-0_Vol_2_2011-09-

09.pdf

[IHE PCC PPOC] IHE Patient Care Coordination (PCC) Technical Framework Supplement

Patient Plan of Care (PPOC)

Trial Implementation du 9 septembre 2011

http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_Suppl_PPOC_Rev1-

3_TI_2011-09-09.pdf

[Concept OID] eHealth Suisse

Concept OID pour le système suisse de santé

Révision du 24 mars 2010

http://www.e-health-suisse.ch/umsetzung/00146/00148/00195/index.html?lang=fr

[Recommandations I N&A] Cybersanté Suisse


Premières recommandations

Révision du 19 mars 2009

http://goo.gl/TGXZZm

[Recommandations II N&A] eHealth Suisse


Recommandations II

Révision du 21 octobre 2010

http://goo.gl/jXxZMt

http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_ITI_TF_Vol2b.pdf

http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_TF_Rev7-0_Vol_1_2011-09-09.pdf






http://www.e-health-suisse.ch/umsetzung/00146/00148/00195/index.html?lang=fr

http://goo.gl/TGXZZm

http://goo.gl/jXxZMt



[Recommandations III N&A] eHealth Suisse


Recommandations III

Identification de personnes et système d’autorisation

Révision du 27 octobre 2011

http://goo.gl/7lfX2q

[Recommandations IV N&A] eHealth Suisse


Recommandations IV

Communication entre communautés / Portail d’accès

Révision du 17 janvier 2013

http://goo.gl/QCGO21

[Recommandations I S&M] eHealth Suisse

Sémantique et métadonnées

Recommandations I

Contexte et premières étapes

Révision du 17 janvier 2013

http://goo.gl/3MpEMf

[UCUM] Unified Code for Units of Measure

Système de codage basée sur des règles pour les unités de mesure dans l'échange élec-

tronique des unités physiques

Gestion par l'Institut Regenstrief

http://unitsofmeasure.org/ucum.html

Collection d'exemples UCUM:

http://www.hl7.de/download/documents/ucum/ucum.html

[VHitG Arztbrief] Arztbrief auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2

für das deutsche Gesundheitswesen (rapport médical)

Guide d‘implementation

Révision 1.50 du 12.05.2006

http://www.bvitg.de/arztbrief.html

http://goo.gl/7lfX2q

http://goo.gl/QCGO21

http://goo.gl/3MpEMf

http://unitsofmeasure.org/ucum.html

http://www.hl7.de/download/documents/ucum/ucum.html

http://www.bvitg.de/arztbrief.html



7.3 Abréviations et glossaire

Les définitions suivantes se trouvent dans les documents référencés et sur Internet (notamment sur les sites Internet

des sociétés et des institutions, sur Wikipédia et sur Google) :

Tableau 33: Abréviations et glossaire

ANA American Nurses Association

ANSI American National Standards Institute (ANSI) ; organisme international de développement

de normes

www.ansi.org

ASTM American Society for Testing and Materials (ASTM) ; organisme international de développe-

ment de normes

www.astm.org

CCD Continuity of Care Document ; une norme HL7

CDA HL7 Clinical Document Architecture ; un des plus de 30 domaines de la norme HL7 V3

Release R2 de 2005 valable actuellement

CDA-CH Précisions suisses au sujet de HL7 CDA

eCH Association pour des normes en matière de cyberadministration en Suisse

www.ech.ch

EDR Emergency Department Referral

EMS Etablissement Médico-Social

epSOS Smart Open Services for European Patients

www.epsos.eu

HIT health information technologies

HL7 Health Level 7 ; norme de communication internationale dans les systèmes de santé

www.hl7.org

HL7 V3 HL7 Standard Version 3 : la version 2 est une approche très pragmatique qui comporte des

inconsistances. Au contraire, la version 3 répond aux besoins en matière de communication

de la totalité du système de soins et modélise la réalité avec une méthodologie formelle (HL7

Development Framework HDF) et des principes axés sur les objets.

IHE Integrating the Healthcare Enterprise;

Initiative internationale visant à améliorer l’interopérabilité dans le système de santé

www.ihe.net

IHE Profile Voir « IHE Technical Framework »

IHE Technical

Framework

Les IHE Technical Frameworks décrivent des implémentations spécifiques à chaque domaine

thématique sur la base de normes établies et sous forme de profils (Profiles).

MS Medical Summary Document Content

http://www.ansi.org/

http://www.astm.org/

http://www.ech.ch/

http://www.epsos.eu/

http://www.hl7.org/

http://www.ihe.net/



PCC Patient Care Coordination ; Technical Framework de l’initiative IHE

PPOC Patient Plan of Care ; Technical Framework supplément de l’initiative IHE

RIM HL7 V3 Reference Information Model ; modèle du monde réel axé sur les objets dans le sys-

tème de santé. Architecture de base de la norme HL7 V3.

N&A Projet partiel Normes et Architecture de l’Organe de coordination eHealth Confédération-

cantons

XDM Cross-Enterprise Document Media Interchange ; Profile d’intégration de l’initiative IHE

XD-LAB Sharing Laboratory Reports ; Profile d’intégration de l’initiative IHE

XDR Cross-Enterprise Document Reliable Interchange ; Profile d’intégration de l’initiative IHE

XDS Cross-Enterprise Document Sharing ; Profile d’intégration de l’initiative IHE

XDS-MS Cross Enterprise Sharing of Medical Summaries Integration Profile

XPHR Exchange of Personal Health Record Content



7.4 Sommaire des illustrations

Illustration 1: Rapport à d’autres normes et profils - pyramide de référence ........................................................................................ 8

Illustration 2 : Réseau de soins dans l’Etat de Vaud .............................................................................................................................. 10

Illustration 3 : DMST - formulaire en forme papier et mode d’emploi .................................................................................................. 11

Illustration 4 : Transmission du DMST sous forme papier ou électronique .......................................................................................... 11

Illustration 5: Echange d’informations via le dossier électronique du patient conformément aux [Recommandations IV N&A] ........ 15

Illustration 6: Acteurs et transactions (concret pour XDS et XDR) ........................................................................................................ 16

Illustration 7: Acteurs et transactions (concret pour XDM)................................................................................................................... 16

Illustration 8 : Modèle d’en-tête CDA (Header) .................................................................................................................................... 17

Illustration 9 : Modèle de corps CDA (Body), part 1 .............................................................................................................................. 18

Illustration 10 : Modèle de corps CDA (Body), part 2 ............................................................................................................................ 19

Illustration 11 : Règles générales CDA ................................................................................................................................................... 20

Illustration 12: Modèle Housing status - Habitat .................................................................................................................................. 30

Illustration 13: Modèle Assessments - Evaluation ................................................................................................................................. 32

Illustration 14: Modèle Review of Systems - Bilan de santé .................................................................................................................. 34

Illustration 15: Modèle Coded Functional Status Assessment - Statut de fonctions ............................................................................. 49

Illustration 16: Modèle Coded Social History - Anamnèse sociale codée .............................................................................................. 72

Illustration 17: Modèle Active Problems - Liste des problèmes ............................................................................................................ 81

Illustration 18: Modèle Allergies and Intolerances - Allergies et autres réactions indésirables ............................................................ 86

Illustration 19: Modèle Care Plan - Attitude.......................................................................................................................................... 91

Illustration 20: Modèle Provider Orders - Demande d’admission pour un hébergement ................................................................... 100

Illustration 21: Modèle Advance Directives - Directives anticipées .................................................................................................... 103

Illustration 22: Modèle Medications Administered - Médicaments administrés ................................................................................ 107

Illustration 23: Modèle Ability to Work - Capacité de travail .............................................................................................................. 113

Illustration 24: Modèle Mode of Arrival - Mode de transport ............................................................................................................ 118

Illustration 25: Modèle Coded Results - Résultats codés .................................................................................................................... 124

Illustration 26: Modèle Coded Hospital Studies Summary - Rapports de sortie codés ....................................................................... 127

Illustration 27: Modèle Comments - Commentaire............................................................................................................................. 129

Illustration 28 : Nursing Process .......................................................................................................................................................... 150



7.5 Sommaire des tableaux

Tableau 1: Notations utilisées dans ce document ................................................................................................................................... 8

Tableau 2: Optionalité ........................................................................................................................................................................... 14

Tableau 3 : Spécifications et modèles pour structure CDA ................................................................................................................... 16

Tableau 4 : Règles en-tête CDA (Header) .............................................................................................................................................. 20

Tableau 5 : Domaine de valeurs pour CDA Body Level 2 Section Codes ............................................................................................. 131

Tableau 6 : Domaine de valeurs pour « HL7 RoleCode » ..................................................................................................................... 131

Tableau 7 : Domaine de valeurs pour « IHERoleCode » ...................................................................................................................... 135

Tableau 8 : Domaine de valeurs pour « ins-laws » .............................................................................................................................. 135

Tableau 9 : Domaine de valeurs pour « Observations au moment du transfert » .............................................................................. 136

Tableau 10 : Domaine de valeurs pour « Problèmes au moment du transfert » ................................................................................ 139

Tableau 11 : Domaine de valeurs pour « Type du problème » ............................................................................................................ 139

Tableau 12 : Domaine de valeurs pour « Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) » ............................................................................. 140

Tableau 13 : Domaine de valeurs pour « Accessoires » ...................................................................................................................... 141

Tableau 14 : Domaine de valeurs pour « PLAFA » ............................................................................................................................... 141

Tableau 15 : Domaine de valeurs pour « Statut social » ..................................................................................................................... 141

Tableau 16 : Domaine de valeurs pour « Statut salaire » .................................................................................................................... 142

Tableau 17 : Domaine de valeurs pour « Type d’intolérance » ........................................................................................................... 142

Tableau 18 : Domaine de valeurs pour « Score de sévérité » ............................................................................................................. 143

Tableau 19 : Domaine de valeurs pour « Type d’admission » ............................................................................................................. 143

Tableau 20: Domaine de valeurs pour « Type de directive du patient » ............................................................................................. 143

Tableau 21 : Domaine de valeurs pour « Type de médication » ......................................................................................................... 144

Tableau 22 : Domaine de valeurs pour « Durée de présence » ........................................................................................................... 144

Tableau 23 : Domaine de valeurs pour « Charge de travail » .............................................................................................................. 144

Tableau 24 : Domaine de valeurs pour « Mode du transport » .......................................................................................................... 145

Tableau 25 : Domaine de valeurs pour « Effets » ................................................................................................................................ 145

Tableau 26: Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas de problèmes » ............................................................................... 146

Tableau 27: Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas d’allergies/intolérances » ................................................................ 146

Tableau 28 : Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas de médication » .............................................................................. 146

Tableau 29 : Domaine de valeurs pour « Indications manquantes (nullFlavor) » ............................................................................... 147

Tableau 30 : Domaine de valeurs pour « Réponse structurée oui/non » ............................................................................................ 147

Tableau 31 : Domaine de valeurs pour « SMCP_DefaultResponse » .................................................................................................. 147

Tableau 32: Documents référencés..................................................................................................................................................... 151

Tableau 33: Abréviations et glossaire ................................................................................................................................................. 155