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Mesa Redonda 7: Tratamiento de la enfermedad alérgica de la vía áérea RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA ALEJANDRO LOZANO Profesor Titular de Inmunología. Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba Jefe de Servicio de Alergia e Inmunología Clínica Universitaria REINA FABIOLA. Universidad Católica de Córdoba Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 13, 14 y 15 de mayo de 2010

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Mesa Redonda 7: Tratamiento de la enfermedad alérgica de la vía áérea

RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA

ALEJANDRO LOZANOProfesor Titular de Inmunología.

Facultad de Medicina. Universidad Católica de CórdobaJefe de Servicio de Alergia e Inmunología

Clínica Universitaria REINA FABIOLA. Universidad Católica de Córdoba

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 13, 14 y 15 de mayo de 2010

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Prevalencia de enfermedades crónicas en niños menores de 18 años (USA).

casos x 1000

Rinitis Alérgica 59.7Asma 42.5Eczema / Alergias de piel 32.9Alergia Digestiva 25.1Cardiopatías 15.2Artritis y otras artropatías 4.6Diabetes mellitus 1.0

Newacheck PW, Stoddard JJ. Prevalence and impact of multiple cliddhood chronic illnesses. J Pediatrics 1994;124:40- 48

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At-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, Ellwood P, Montefort S, Shah J, and the ISAAC Phase Three Study Group. Global map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three Allergy 2009: 64: 123–148

Presencia de síntomas Presencia de síntomas actuales para Argentinaactuales para Argentina

Grupo: 13-14 años: 34,9%

Grupo: 6 – 7 años: 20,6%1

NeuquénNeuquén

CórdobaCórdoba

SaltaSalta

RosarioRosario

1. Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de RinitisAlérgica en Pediatría: Incorporación de nuevosconceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84 - 85

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1.1 Introducción1.1 Introducción

Rinitis Rinitis AlérgicaAlérgica

Enfermedad Respiratoria Crónica mas

importante de laPatologíaHumana

Prevalencia

Calidad de Vida

Afectación del

RendimientoAsociaciónComórbida

Bousquet J. Allergic Rhinitis and Its impact asthma (ARIA). J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147- 336

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Rinitis Alérgica Consideraciones Generales

• Indice de Morbilidad elevado.• Afecta a niños como adultos

Niños de 12 años y AdolescentesNiños de 12 años y Adolescentes$5.9 billones de dólares$5.9 billones de dólares

Ray NF, Baraniuk JN Direct expenditures for the treatment ofallergic rhinosinusitis in 1996 J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 401-407

Pacientes con RA:Pacientes con RA:••Usan 2 a 4 medicamentos al mismo tiempoUsan 2 a 4 medicamentos al mismo tiempo••U$ 271 x añoU$ 271 x año••3,5 millones de días laborales3,5 millones de días laborales••2 millones de días escolares2 millones de días escolares

Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 3-9

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QOL en Enfermedades Alérgicas (Asma y Rinitis)

Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 3- 9

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Resultados: SINTOMATOLOGIA

0 20 40 60 80

Estornudos

Secreción

Prurito

Obstrucción

PresenteAusente

98,6%

95,7%

84,3%

75,9%

RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA: Enfoque desde la práctica médica.

Lozano NA, Altolaguirre N, Arancibia A, Caldelari F, Reviliono JI, Lozano A. Características clínicas de rinitisalérgica en niños. CIMEL 2006;11(2):83-88

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RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA: Enfoque desde la Práctica MédicaRINITIS ALERGICA en PEDIATRIA: Enfoque desde la Práctica Médica

Resultados: Asociación entre RINITIS y TOS

63%

37%PresenteAusente

P<0,03

Lozano A, Saranz RJ, Commisso RD y col. 34 Congreso Argentino de Pediatría. – Córdoba RA. 2006

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Rinitis Alérgica: Consecuencias de la Inflamación

Congestión

Alteración del sueño y actividades diarias

Deterioro de lacalidad de vida

Inflamación

Rinitis Alérgica

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Se refiere a la presencia Se refiere a la presencia de los síntomas de de los síntomas de manera consecutiva manera consecutiva 2

1

2

1. Lozano A, Croce VH, Saranz RJ, Mindel E, Bustos GJ, Neffen H y otros. Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009, 107 (1): 67 - 81 2. Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría: Incorporación de nuevos conceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84 - 85

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Esquema terapéutico de la Rinitis Alérgica en Pediatría

InmunoterapiaInmunoterapia

Trat

amie

nto

Trat

amie

nto

Sint

omát

ico

Sint

omát

ico

Trat

amie

nto

Trat

amie

nto

Etio

lógi

coEt

ioló

gico

Modificado de Georgalas C, Terreehorst I, Fokkens W. Current management of allergic rhinitis in children. Pediatr AllergyImmunol 2010: 21: e119–e126

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22--4 imidazol etilamina4 imidazol etilamina

HistidinaHistidina

descarboxilasa

descarboxilasa

HISTAMINA

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Interacción Histamina/Receptor H1.Interacción Histamina/Receptor H1.Los antagonistas H1 inhiben esta “señalización constitutiva”, y Los antagonistas H1 inhiben esta “señalización constitutiva”, y establizanestablizanuna conformación inactiva del receptor de la histamina y actúanuna conformación inactiva del receptor de la histamina y actúan como como agonistas inversosagonistas inversos

Simons FER. Advances in H1 –Antihistamines. N Engl J Med 2004;351:2203-17.

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Rinitis Alérgica: SíntomasHISTORIA CLINICA

MEDIADORES

Prurito

Estornudos

Rinorrea

Bloqueo

Histamina

Histamina HistaminaKininasPG D2

LT C4,D4

HistaminaLT

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Perfil Farmacodinámico y Farmacocinético de los Antihistamínicos

Anti – H1 Característica Inicio de acción (h)

Pico de acción

(h)

Duración de acción

(h)

T mx(h)

Vida media (h)

Difenhidramina* LipofílicaPasa BHE

1 4 6-10 1,7 9,2

Cetirizina**§ LipofóbicaBajo paso BHE

1 4-8 24 1 7

Loratadina** LipofóbicaBajo paso BHE

1-3 4-12 24 1 11

Desloratadina**§ LipofóbicaMinimo paso BHE

1-2 3 24 3 27

Fexofenadina**§ LipofóbicaMinimo paso BHE

1 3-4 24 1-3 14,4

Levocetirizina** LipofóbicaMinimo paso BHE

0,5-1 3 24 0,5-1 7,9

* Anti-H1 de 1ª generación; **Anti H1 de 2ª generación; § Anti H1 aprobados para su uso en niños desde los 6 meses de edad.

Modificado de Casale TB et al.JACI 2003;111:S835.

Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría: Incorporación de nuevos conceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84 - 85

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Perfil de seguridad de los nuevos Antihistamínicos

0

20

40

60

80

100

Placebo DL DPH0

2

4

6

8

10

Placebo Fexo Cet% p

atie

nts

with

drow

sine

ssan

dfa

tigue

% p

atie

nts

feel

ing

drow

sy

P: 0.018P: <0.01P: <0.01

Wilken JA et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:375 Meeves SG et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:S69.

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Efectos Adversos de los Antihistamínicos

Anti – H1 Dosis/Intervalo Somnolencia Efecto anti-colinérgico

Impedimento psicomotor

Difenhidramina 25-50 mg c/6 hs +++ +++ +++

Clorfeniramina 4 mg c/6 hs +++ +++ +++

Clemastine 1-2 mg c/8 hs +++ +++ +++

Cetirizina 5-10 mg c/24 hs +/- + + +/-

Loratadina 10 mg c/24 hs +/- + +/-

Desloratadina 5 mg c/24 hs - - -

Fexofenadina 60-180 mg c/24 hs - - -

Levocetirizina 5 mg c/24 hs +/- - -

Modificado de Casale TB et al.JACI 2003;111:S835.

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Rinitis Alérgica: TratamientoAntihistamínicos

Anti H1 de 2da generación• Cetirizina

(6 a 23 meses 2,5mg/día, 2 a 5 años 5mg/día, +6años 5-10mg/día)

• Loratadina(2-12a: <30 kg 5mg/día > 30 kg 10 mg/día +12a:10mg/día)

• Desloratadina(6m a 5 años: 1,25 mg/día 6 a 11años 2,5 mg/día)

• Fexofenadina(6m:30mg/día- 2 a 11años 60mg/día)

• Levoceterizina(2a-5a 2,5mg/día – 6 a 12a 5 mg/día)

Anti H1 de 1ra generación

• Clorfeniramina.(0.35mg/kg/día - 8-12mg/8hs)

• Difenhidramina.(5mg/kg/día - 25-50mg/8hs)• Hidroxicina.(2mg/kg/día - 10 - 50 mg/12hs)

Bloqueo del receptor H1 es similar, pero en el caso de los de 2da generación presentan una unión lenta y persistente al receptor

con escasos efectos adversos (vida media)

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Rinitis Alérgica: TratamientoFármacos/Síntomas

van Cauwenberge P et al Position paper Consensus statement on the tratment of allergic rhiinitis Allergy 2000; 55:116- 134

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Corticoesteroides IntranasalesConceptos Generales

• Reconocer a la RA como enfermedad inflamatoria

• Conocimiento de los mecanismos de Farmacocinética – Farmacodinamia– Afinidad al receptor y liposolubilidad– Capacidad de unión a proteínas

Abdullad AK, Khan S. Evidence Based Selection of Inhaled Corticosteroid for treatment of Chronic Asthma. J Asthma 2007;44:1-12

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CorticoidesCorticoides IntranasalesIntranasales : : AcciónAcción molecularmolecular

Molécula de GC

RG

ERG

Disminución de la expresión de Moléculas Proinflamatorias(ej., Citoquinas, MADs, Enzimas):TRANSREPRESION

Núcleo

Membrana celular

Gen (ADN)

Aumento de la expresión deMoléculas Antiinflamatorias(ej. Lipocortina):

TRANSACTIVACION

APAP

Modificado de Mygind et al J Allergy Clin Immul 2001;108:S16-25

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Triamcinolone acetonide

Beclomethasone dipropionate

Flunisolide

Budesonide

Fluticasone propionate

O

HOCOCH2 OH

OO C

CH3

CH3

F

O

HOCO

F

CH3O C

F

CH2 CH3

OS CH2 F

O

HOCOCH2 OH

OO C

H

CH2 CH2 CH3

O

HOCOCH2 OH

F

OO C

CH3

CH3

O

HOCH3

CO

CH2 O

O C CH2 CH3

O

C

O

CH2 CH3

Cl

Corticoesteroides Inhalados

Furoato de fluticasonaFuroato de mometasonaF

OO

OF

HO CO O

17HO

CH2CI

OO

O

O CI

SCH2FO

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Tomado de Rosario N. (Brasil)

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Biodisponibilidad Sistémica de los Esteroides Intranasales

>80%

<0,1%

3%

<0,1%

45%Dexametasona

BudesonidaPropionato de Fluticasona

Dipropionato de Beclometasona

Furoato de Mometasona

0 20 40 60 80 100

Acetónido deTriamcinolona

10%

Furoato de Fluticasona

Ciclesonide

22%

<0,5%

Biodisponibilidad (%)

“Are nasal steroids safe?”. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11: 201-5.Derendorf H et al. Allergy 2008;63:1292-1300

Allen A et al. Clin Ther 2007;29:1415–20

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¿Son los esteroides nasales seguros?¿Son los esteroides nasales seguros?Autor Número

de pacientes

Drogas usadas Variables medidas Diferencias

Wilson et alJACI 1998

20 con RA BUD 200 mcgFM 200 mcgTAA 220 mcg

Cortisol plasmático 24 hsIndice Cortisol urinario/ creatinina

Excreción de cortisol urinarioIndice Cortisol urinario/ creatininaEstimulación con ACTH

Schenkel et alPediatrics 2000

98 niños con RA

FM 100 mcgPlacebo

Estimulación con ACTH No existieron

Skoner et alJACI 2001

59 niños TAA 200 – 400 mcgPF 200 mcg

Knemometria No existieron

Skoner et alPediatrics 2000

100 niños DPB 168 mcgControles no tratados

Estadiometría Diferencias significativas

Weinstein et alAnnals 2009

474 niños TAA 110 mcgPlacebo

Cortisol plasmático 24 hsEstimulación con ACTHEstadiometría

No existieron

No existieron

Bachert et alJACI 2002

23 voluntarios sanos

TAA 200 mcgPF 200 mcgPlacebo

No existieron

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IndicacionesIndicaciones de los de los CorticoidesCorticoides IntranasalesIntranasalesdisponiblesdisponibles en Argentinaen Argentina

66

Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría: Incorporación de nuevos conceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84 - 85

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Efectos de los Diferentes Fármacos sobre los Sίntomas de Rinitis Alérgica

“Los Corticoesteroides son el tratamiento farmacológicomás efectivo en la rinitis alérgica”

Congestión RinorreaPrurito/

Estornudos Duración

Esteroides intranasales +++ +++ ++/+++ 12-48h

Antihistamínicos orales +/++ +/++ ++ 12-24h

Descongestionantesintranasales

++++ - -/- 3-6h

Cromonas intranasales + + +/+ 2-6h

Anticolinérgicos - ++ -/- 4-12h

Antileucotrienos ++ + -/- No reportada

Bousquet J. et al. Allergy. 2006;61:1086Bousquet J et al. ARIA 2008.Allergy 2008;63(suppl 86):8-160

Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009;107:67-81

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Rinitis Alérgica y sus Comorbilidades

RINITISPOLIPOS

OTITIS

ASMASINUSITIS

CONJUNTIVITIS

DERMATITIS

Lozano A, Croce VH, Saranz RJ, Mindel E, Bustos GJ, Neffen H y otros. Consenso Nacional de Rinitis Alérgicaen Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009, 107 (1): 67 - 81

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Rinitis alérgica y asociaciones comórbidasDeterminación del Riesgo Relativo

1 2 3 4 5 6 7 8-2-3-4-5-6

• AsmaRR=3,15 [2,34;4,17]

• SinusitisRR=2,64 [1,49;4,61]

Otitis secretoraRR=2,5 [1,10;5,52]

Lozano NA, Altolaguirre N, Arancibia A, Caldelari F, Reviliono JI, Lozano A. Características clínicas de rinitisalérgica en niños. CIMEL 2006;11(2):83-88

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Lozano A, Croce VH, Saranz RJ, Mindel E, Bustos GJ, Neffen H y otros. Consenso Nacional de Rinitis Alérgicaen Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009, 107 (1): 67 - 81

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