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Cavidad Bucal

El aparato estomatognático está compuesto por diversas estructuras que forman parte de laporción facial media-inferior de la cabeza. Entre las principales funciones de éste aparatopodemos mencionar a) la masticación; b) secreción de saliva; c) absorción; d) gustación; f)fonación y lenguaje; g) percepción táctil. Para su estudio estas estructuras se han agrupadosegún las características que comparten en varios grupos dependiendo de su localización oestructura. Según su localización podemos agruparlos en Vestíbulo yCavidad Bucal; según su estructura en tejidos blandos que comprenden lamucosa, submucosa, muscular y órganos de percepción; y los tejidosduros en los que se agrupan los dientes, huesos y articulacionesespeciales. En este capítulo abordaremos la cavidad bucal desde el puntode vista de tejidos blandos y su distribución en los diferentes órganos yregiones.

Entre los tejidos blandos presentes en el aparatoestomatognático podemos identificar lapresencia de piel en la porción externa y demucosa en la región interna.

Debido a la anatomía y función propia de cadaórgano interno, presenta variaciones en elepitelio que forma la mucosa, sin embargosiempre se mantiene húmeda por las glándulassalivales anexas. El tejido conjuntivo de lasubmucosa puede variar en cuanto a irrigación,proporción de las fibras de colágena y elásticasasí como de la presencia de tejido linfoideasociado. Entre otras características quepueden variar están las de sostén del tejido de

cada región que puede ser músculo o hueso.

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS

GENERALES DE LA GENERALES DE LA

MUCOSAMUCOSAPresenta dos capas:

1. Epitelial: derivada del ectodermo de lacual se origina la membrana basal.

2. Corión o Dermis: se origina delectomesénquima y forma la láminapropia (con variedad celular) y la capa

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FOUSAC Histología General 1108Módulo IV Aparato Estomatognático

reticular (con fibras de colágena I yelásticas)

Ambas se unen por medio de las crestasepiteliales o papilas dérmicas o coriales que soninvaginaciones epiteliales en el corión.

Capa Epitelial

La cavidad bucal está protegida por epitelioplano estratificado denominado también comoepitelio de revestimiento y por epitelio planoestratificado queratinizado o paraqueratinizadodenominado epitelio masticatorio porpresentarse en las regiones con mayor fricción ycontacto con alimentos en procesode trituración.

El epitelio de la mucosa bucalpresenta dos tipos principales decélulas:

a) Queratinocitos:Queratinocitos: formanparte del 90% de lapoblación celular epitelial.Están en renovaciónconstante que dura de 10 a14 días según la región,debido a la descamaciónque se produce durante lafricción con los alimentos. aligual que en la piel,presentan citomorfosis, quees el proceso por el cualpasan de ser células cúbicasaltas o cilíndricas de la capabasal a células planas en la región apicaldelimitando claramente varias capas

durante su transformación. En el epitelioqueratinizado o paraqueratinizado estascapas son: a) basal, unidad a la láminabasal , es la encargada de la producciónde la población celular de recambio; b)espinosa, donde todavía puedenencontrarse algunas mitosis y se observala formación de uniones adherentes tipodesmosoma entre las células quecomienzan la migración hacia lasuperficie; c) granulosa, donde se iniciala producción de gránulos dequeratohialina y algunos queratinosomas

que contienen fosfatasa ácida queayudan a la impermeabilización epitelial,

Dr. Julio César Urla X. 2 Dra. Ana María Interiano C.

Ilustración 1: Diferencias entre los epitelios de revestimiento (plano estratificado), y masticatorios (plano estratificaco paraqueratinizado o plano estratificado queratinizado).


denominados cuerpos de Odland; d)córneo, en esta capa se fusionan lostonofilamentos de queratina y formanuna capa de células que descamanindividualmente pero que tienen lacapacidad de brindar protección. Ladiferencia entre tejido queratinizado yparaqueratinizado es la presencia denúcleos diferenciables en elparaqueratinizado, mientras que en lostejidos queratinizados se han perdido lascaracterísticas propias de las células yéstas se observan como una capahomogénea.

En el epitelio de revestimiento solo seaprecian tres capas: a) basal, igual queen el queratinizado; b) intermedio concélulas cuboideas parecidas al estratoespinosos, con presencia dedesmosomas e interdigitaciones; y c)superficial, que contiene células planascon núcleo y son descamativas. No seobserva estrato granuloso oscuro nipérdida de los organelos celulares.

b) No queratinocitos:No queratinocitos: Reciben este nombreel grupo de células que presentanfunciones diferentes a los queratinocitosy su apariencia es claramente diferenteen un corte histológico. Corresponden al10% de la población epitelial. Puedenser de cuatro tipos: a) células deLangerhans, que al igual que en la piel,tienen un papel importante para ladefensas del cuerpo ya que funcionancomo células presentadoras de antígeno,

pueden diferenciarse por la presencia delos gránulos de Birbeck; b) células deMerkel, que funcionan como receptoresde presión superficial o seamecanorreceptores que deben tenercontacto con un nervio aferente; c)Melanocitos, que brindan color al tejidoy que en las mucosas tienen menorfunción que en la piel; d) célulastransitorias que generalmente sonleucocitos que forman parte del sistemade defensa.


Ilustración 2: En el epitelio queratinizado no observamos núcleos en la superficie

Ilustración 3: En el epitelio paraqueratinizado se observan núcleos picnóticos en la superficie apical


Membrana Basal

Está formada por una banda acelularhomogénea que se localiza debajo del epitelio yle brinda soporte, fijación y nutrición. Funcionaa su vez como un filtro molecular físico yquímico, ayuda en la reparación de heridasguiando la migración celular y sirviendo debarrera física contra patógenos.

Presenta los componentes básicos de unamembrana basal, esto es:

a) Lámina basal: con las capas lúcida ydensa que contienen glucoproteínas deadhesión y colágena IV.

b) Lámina reticular: con fibras de anclaje decolágena VII y fibras reticulares decolágena III.

Tiende a ser más gruesa en los epitelios derevestimiento y disminuye con la edad.

Lámina Propia o Corión

Es la región contigua a la membrana basal. Estáformada de tejido conjuntivo de espesorvariable que puede pasar de ser laxo a densosegún la región donde se encuentre. Estaporción de tejido forma las papilas coriónicas ocoriales que son intromisiones del tejidoconjuntivo dentro del epitelio cuya función esdar mayor grado de fijación y nutrición alepitelio.

Si las papilas coriónicas son demasiado grandespueden ser observables macroscópicamentecomo pequeñas protruciones superficiales como

si fuera piel de naranja; esto recibe el nombrede papilas delomorfas (del griego dêlos quesignifica estable, visible y de morfos quesignifica forma) , y si no se presentan sedenomina papilas adelomorfas (a significa sin).Contienen vasos sanguíneos abundantes (entrearteriolas, capilares y vénulas) contenidos entejido reticular con colágena III y variablecantidad de fibras de colágena I, fibras elásticasy sustancia amorfa. Podemos encontrarabundante inervación, nocirreceptores,termorreceptores y mecanorreceptoresdependiendo de la región.

Submucosa

Es el tejido conjuntivo relativamente denso confibras elásticas que une la porción mucosa con elmúsculo o hueso según la región, por lo quepuede ser escaso en ciertas porciones o inclusoestar ausente. Su función es resistir tensiones y


Ilustración 4: En estos epitelios bucales puede observarse la diferencia entre las papilas coriónicas bajasy altas (imagen izquierda y derecha respectivamente)


amortiguar compresiones que se producendurante la masticación, distensión de carrillos, oapertura máxima. Contiene vasos sanguíneos,nervios, linfáticos y adipocitos.

Para la descripción de la mucosa en unaevaluación física de cada región debemosobservar tres elementos:

1. Tipo de epitelio: macroscópicamenteentre más queratinizado esté el colorserá menos rojo o más blanquecino. Elespesor también nos indica el tipo detejido.

2. Densidad y estructura del corión:macroscópicamente si se observa decolor rojo posee menor cantidad defibras y más sustancia amorfa, conpapilas coriónicas superficiales (nonecesariamente delomorfas).

3. Presencia de submucosa: esto se evalúaa la palpación, si está acolchado o móvil.

Los aspectos anteriores pueden variar según seala región de la cavidad que se estudie, por talrazón se especificarán las características según

La boca comprende dos grandes regiones queson: Vestíbulo y la cavidad bucal propiamentedicha.

VestíbuloEn el vestíbulo es la zona que se localiza entrelos labios y mejillas hacia la porción interna de lacavidad bucal, justo donde se encuentra laporción externa de los dientes. Es fácil

delimitarla si le solicitamos al paciente que nosmuestre los dientes con la boca cerrada. En estaporción debemos examinar desde lo másexterno o sea las mejillas donde se encuentra lapiel y los labios, hasta los carrillos que son laporción interna de las mejillas y la porción de lamucosa que se encuentra en la encía.

MejillasMejillasEn la piel de las mejillas se pueden observartodos los anexos, o sea que se describe como unepitelio plano estratificado, queratinizado conglándulas sudoríparas, glándulas sebáceas yfolículos pilosos que pueden variar en formación


Queratinizado

Ilustración 5: Región epidérmica de la piel. Los queratinocitos presentan citomorfosis produciendo diferentes capas o estratos


de pelos o vellos según característicashormonales y genéticas del individuo. Losprincipales aspectos histológicos de la piel seresumen en la ilustración 5 y 6.

La función principal de las mejillas esdelimitación y protección externa de la cavidadbucal, además de las funciones propias de la pielcomo lo son la regulación de temperatura,percepción táctil, lubricación de las superficiescon movimiento, expresión facial por losmúsculos superficiales, síntesis de vitamina D,

protección de rayos UV, protección anteposibilidad de desecación, protección antigénicaentre otras.

LabiosLabiosLos labios constan de tres porcioneshistológicamente diferentes: Región externa, elborde libre o bermellón y la región interna.

Región labial externa: Tiene un revestimientode piel fina con todos los anexos. La epidermisestá influenciada por acción hormonal quedetermina la cantidad y calidad del vello quepuede ser pelo en los varones. La dermispresenta colágena tipo I, fibras elásticas yabundantes vasos sanguíneos e inervación. Lahipodermis presenta predominantementeadipocitos uniloculares (tejido adiposo blanco) yen la región posterior del cuello y debajo delarco cigomático puede encontrarse tejidoadiposo pardo. Debajo de la hipodermis seencuentran los músculos superficiales queayudan en la expresión facial.

Borde libre o Bermellón de los labios: Estácompuesta de piel gruesa modificada. Laepidermis tiene epitelio plano estratificadoqueratinizado con estrato lúcido; la dermispresenta papilas dérmicas altas y muyvascularizadas con abundantes órganosreceptores sensoriales inmersos en colágenatipo I y fibras elásticas que permiten su laelongación del tejido sin sufrir daño. Es


Ilustración 6: Región dérmica de la piel fina. La colágena tipo I es el principal elemento de la dermis. Se pueden observar algunos anexos dela piel.


importante hacer notar que NO presentananexos de piel o de mucosa, por lo que estaregión obtiene su hidratación y lubricación apartir de la cavidad bucal. En la comisura labialy el borde que delimita el bermellón con la pielpodemos encontrar pequeñas protuberanciasblanquecinas inocuas que corresponden a loscúmulos de las glándulas holócrinas sebáceasque sin folículo piloso que permita su drenaje.Estas estructuras se denominan gránulos oglándulas de Fordyce y es un hallazgo nopatológico.

Región labial interna: Presenta revestimientotipo mucosa con epitelio plano estratificado quesiempre permanece húmedo por acción de lasglándulas salivales menores y mixtas. El tejidoconjuntivo que lo sostiene y nutre recibe elnombre de corión y tiene la función de ladermis de la piel. Está formado por tejidoconjuntivo laxo inmediatamente debajo delepitelio formando una zona papilar que brindasoporte al epitelio; y tejido denso irregular confibras de colágena I y fibras elásticas quecorrespondería al estrato reticular. En el tejidoconjuntivo que forma parte de la submucosa sepresentan alojadas las porciones acinares de lasglándulas salivales menores, cuyo predominio esmucoso. La infiltración linfocitaria es pobre.

Entre la región interna y externa de los labios seencuentra el músculo orbicular de los labios quepermite realizar los movimientos de cierre ysellado del esfinter bucal, aún cuando seproduce la apertura del maxilar. Los músculos

de la apertura de los labios se encuentranalojados en el tejido conjuntivo presente entrelas mejillas y carrillos.

CarrillosCarrillosLa mucosa de esta región también esdenominada mucosa yugal. Está adherida alcentro muscular de la región para evitarmasticarla junto con los alimentos. Presentaepitelio de revestimiento o sea planoestratificado, con una lámina propia de tejidoconjuntivo moderadamente denso y corión detejido conjuntivo denso con fibras colágenas yelásticas que forman bandas fibroelásticas detracción entre las mejillas y los carrillos.

En la región cercana a la oclusión se encuentrauna zona lineal blanquecina denominada líneaalba que posee epitelio masticatorio o sea planoestratificado queratinizado o paraqueratinizado(más frecuente) cuya función es soportar eltrauma oclusal normal. En la región del coriónse observan paquetes neurovasculares (vena,arteria y nervio) y glándulas salivales menoresdenominadas bucales y retromolares según laregión. El músculo que soporta al carrillo es tipoesquelético, con acción voluntaria.

Dr. Julio César Urla X. 7 Dra. Ana María Interiano C.Ilustración 7: Carrillo con línea alba evidente


Cavidad Bucal

Dentro la cavidad bucal podemos localizar lossiguientes órganos.

LenguaLenguaÓrgano muscular que ayuda a la masticación ygustación a través de las papilas linguales. Es elúnico órgano voluntario con fibras muscularesen todas direcciones y sentidos que permiten lamovilización de la misma dentro y fuera de lacavidad bucal.

La lengua tiene tres capas principales: a)mucosa, b) submucosa y c) músculo estriado.

a) Mucosa lingual: presenta tres variantes, la

región dorsal, la ventral y la raíz o zonaregión dorsal, la ventral y la raíz o zonabucofaríngea.bucofaríngea.

La región dorsalLa región dorsal es la observable al abrir laboca, tiene las papilas linguales que sonespecialidades propias de la lengua cuya funciónvaría según el tipo de papila. Las papilaslinguales pueden ser:

• Filiformes: (del latin fili = hilo), con basesésil y terminación en ápice por lo quetienen una forma cónica delgada, cuyaregión apical presenta epiteliomasticatorio (plano estratificado

paraqueratinizado),tienen escasa láminapropia y carecen debotones gustativos.Su función básica esla protección deltrauma masticatoriomientras se produceel bolo alimenticio.Es por esta razónque son las másabundantes ytapizan toda laregión dorsal.

• Fungiformes: (delgriego fungi= hongo)

Presentan una porción semi esférica delámina propia protuyente, con una basepediculada por lo que puede compararsea un hongo (de allí su nombre). Tienenepitelio de revestimiento con


Ilustración 8: Esquema histológico de la lengua


corpúsculos gustativos, por lo que sedenomina epitelio especializado. Seobservan más rosadas que las filiformesy se distribuyen en la superficie dorsalsiendo más abundantes en la regiónanterior de la lengua. Su funciónprincipal es percibir sabores.

Esto lo pueden realizar debido a que enel corpúsculo o botón gustativo existencuatro tipos diferentes de células, una delas cuales está capacitada para iniciar unestímulo nervioso al percibir los sabores.

Los corpúsculos gustativos tienen formade barril. Se observan más claros que elresto del epitelio, las células que loforman son: células madres o tipo IV quedan origen a las células de recambio delcorpúsculos gustativo, las células claras otipo II, las células oscuras o tipo I y lasintermedias o tipo III que se cree son lasfuncionales debido a que en su interiorse encuentra vesículas con serotonina y

terminan justo en el poro gustativo oborde libre del botón. La vida media delbotón gustativo es de 10 a 14 días. Ladisminución del sentido del gusto sedenomina hipogeusia y su totalsupresión ageusia.

• Caliciformes o Circunvaladas: Estaspapilas reciben su nombre debido a laforma que presentan, con un centroesférico y un reborde delimitado por unsurco rodeando la estructura, lo queconfiere la apariencia de copa. Sepresentan en número de 7 a 12delimitando la V lingual, que es la marcaanatómica que separa la porción anteriorde la posterior. Estas papilas presentanepitelio especializado (planoestratificado con botones gustativos) yposeen un sistema de limpieza especialque permite que las sustanciaspercibidas como sabor sean limpiadas alde los botones presentes en las paredescontiguas al surco a través de lassecreciones serosas de las glándulas deVon Ebner presentes en la submucosa dela lengua posterior. La sustancia serosa,por su alto contenido en lipasa, tambiénsirve de solvente para los elementosquímicos de los alimentos, con lo cual sepueden percibir más fácilmente lossabores

• Foliadas: (del latin folium = hoja ) Estaspapilas se encuentran en los laterales dela lengua. Se observan como hojas ennúmero de 3 a 8 en cada lado. Estos


Ilustración 9: Esquema histológico del botón gustativo


pliegues perpendiculares son másabundantes en los recién nacidos yescasos en el adulto promedio.Generalmente se observan una primariay 3 secundarias.

Región Ventral de la lenguaRegión Ventral de la lengua: Presenta unamucosa de revestimiento delgado de aspectoliso. Su epitelio es plano estratificado con solo 3células de espesor en su capa media. La láminapropia es delgada y las papilas coriónicas soncortas. Puede presentar células de grasa. Nopresenta submucosa. Debido al gran calibre delos vasos sanguíneos de esta región y lo próximoque están de la superficie es un sitio ideal parala administración de fármacos.

Raíz o zona Bucofaríngea de la lengua: Raíz o zona Bucofaríngea de la lengua: Nopresenta papilas verdaderas pero puede tenerpresencia de papilas con corpúsculos gustativoshasta llegar a la epiglotis en algunos pacientes.El hallazgo más relevante es la presencia de laamígdala lingual que presenta nódulossecundarios y primarios formando el TejidoLinfoideo Asociado a Mucosas (MALT por sussiglas en inglés). El predominio celular de lalámina propia es de linfocitos y célulasplasmáticas. El epitelio es de revestimiento conpresencia de criptas que se producen porinvaginaciones de la mucosa en el lámina propiaque permiten tener mayor superficie decontacto de los alimentos con la células dedefensa de la amígdala.

b) Submucosa lingual: Está formada de tejidoconjuntivo denso con abundantes adenómeros

de las glándulas salivales menores que estándistribuidas en toda la lengua. El grupoglandular de la porción anterior de la lengua (enla punta) se denominan glándulas de Blandin yNuhn, mientras que en la porción posterior ylateral a las papilas caliciformes son lasGlándulas de Weber. Ambas producensecreciones mucosas. Debajo de la V lingual seencuentran las glándulas serosas de Von Ebnerque drenan directamente en las papilascircunvaladas, como se mencionóanteriormente. La sumucosa de la regiónposterior aloja la base de la amígdala lingualaunque generalmente está en la mucosa.

c) Músculo Lingual: Es de tipo estriadoesquelético por lo que su acción es voluntaria.Presenta haces entrelazados insertos en lasubmucosa. Presenta abundante irrigaciónsanguínea e inervación. Los nervios presentesen la región anterior derivan del lingual, queprocede de la cuerda del tímpano y en la regiónposterior derivan del glosofaríngeo.

Piso de la BocaPiso de la BocaEl piso de la boca presenta una mucosa delgaday laxa, con epitelio de revestimiento planoestratificado de poco espesor celular. La láminapropia es corta, muy vascularizada y conpresencia de fibras colágenas delgadas yelásticas abundantes. Aquí se alojan lasglándulas sublinguales.



Paladar DuroPaladar DuroEl paladar duro solo presenta mucosa y tejidoconjuntivo que le permite adherirse al hueso,formando un mucoperiostio en algunas regionescomo en el rafe medio y la región marginal.

El epitelio de la mucosa es masticatorio o seaplano estratificado paraqueratinizado oqueratinizado (dependiendo de la dieta). Eltejido conjuntivo predominante es denso confibras de colágena tipo I.

En la región anterior y postero-lateral lacolágena se presenta perpendicular al hueso,con tejido adiposo en la región anterolateral yglándulas salivales menores en la regiónposterolateral.

En la papila palatina se puede encontrar fibrasde colágena con epitelio respiratorio o cilíndricosimple en algunos casos. Las Rugas palatinas se

encuentran en la región anterior, se presentanen número de 2 a 6 pliegues de tejidoconjuntivo denso y son únicos, al igual que lashuellas digitales.

Paladar Blando o Velo delPaladar Blando o Velo del

PaladarPaladar Esta región es móvil y permite el paso del boloalimenticio al momento de deglutir. Enrelajación forma un sello junto con la regióndorsal posterior de la lengua. Presenta epiteliode revestimiento y a veces puede tener botonesgustativos en la región bucal, y epiteliorespiratorio en la región faríngea que nointerviene en la deglusión.

La submucosa tiene tejido conjuntivo elásticocon abundantes vasos sanguíneos quepresentan tendencia a formar espirales quepermiten su distensión.



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Ilustración 10: Esquema histológico del paladar especificando sus regiones


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