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Mendoza Luna AlfredoMendoza Luna AlfredoMendoza Luna AlfredoMendoza Luna AlfredoMendoza Luna AlfredoResidente III Universidad CES

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Desde la introducción del catéter ureteralpermanente en 1967 y posteriormente con el“Doble-J” en 19781,2, su uso se ha convertidoen rutinario en el ejercicio urológico.

Entre sus aplicaciones esta el manejo decálculos urinarios, traumas, cirugía recons-tructiva, oncología, compresión extrínseca deluréter y transplante renal. Se usa por perio-dos de tiempo de hasta 3, 6, 9 o 12 meses,dependiendo de las características del mate-rial del catéter y del para que se coloco.

Pero a pesar de sus aplicaciones y bonda-des, su uso también genera complicaciones,producto de la interacción del catéter con laorina y el urotelio, así como las característi-cas propias de cada paciente.

Las complicaciones se pueden clasificarsegún la duración del catéter en tempranas(hasta 4 semanas) consistentes en molestia,dolor en flanco, sintomatología urinaria irri-tativa, hematuria, bacteriúria y fiebre. O entardías (mas de 4 semanas) con migración,obstrucción, calcificación, impactación, frag-mentación, dolor, infecciones urinarias, fallarenal y sepsis2.

El termino “catéter ureteral olvidado”, se uti-liza cuando el tiempo de permanencia del

Enviado para publicación: Marzo de 2007

Aceptado para publicación: Marzo de 2007

El termino «catéter ureteral olvidado», se utiliza cuando el tiempo de per-manencia del catéter se ha extendido mas allá de lo indicado, asociándose ono a complicaciones tardías, cuyo porcentaje de aparición esta relacionadodirectamente al tiempo transcurrido. Las complicaciones se pueden clasificarsegún la duración del catéter en tempranas (hasta 4 semanas) consistentes enmolestia, dolor en flanco, síntomas irritativos, hematuria, bacteriuria y fiebreo tardías (mas de 4 semanas) con migración, obstrucción, calcificación, im-pactación, fragmentación, dolor, infecciones urinarias, falla renal y sepsis.Todo material colocado en la vía urinaria durante el tiempo suficiente termi-nara calcificado. Las consecuencias de la acción de la orina, el urotelio, lasbacterias y el tiempo sobre los materiales del catéter se resumen en tres even-tos. Formación de una biopelícula o «Biofilm», Adhesión bacteriana, . Preci-pitación que es la adherencia de los cristales de la orina a la superficie delcatéter y su posterior calcificación. Según los hallazgos imaginológicos, seclasifica al paciente en tres grupos de manejo: Catéter no calcificado y/o sinduda de estar retenido, catéter calcificado, pero sugestivo de extracción cis-toscópica, catéter calcificado y/o con seguridad de estar retenido. El éxito enel manejo radica en la planeación cuidadosa, en la disponibilidad y combina-ción de las diferentes técnicas endourológicas.

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catéter se a extendido más allá de lo indica-do, asociado o no a complicaciones tardías,cuyo porcentaje de aparición esta relaciona-do directamente al tiempo transcurrido, asícomo la predisposición litogénica de cadapaciente3.

Dependiendo de la forma de presentacióntambién se llama cristalizado, obstruido, cal-cificado, fragmentado e impactado.

La importancia de este tema, radica en lasimplicaciones médicas y medico-legales quegenera, así como la complejidad técnica y elriesgo que conlleva la extracción de un «ca-téter ureteral olvidado».

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Antes de hablar sobre “catéter ureteral ol-vidado”, es necesario conocer algunas cosassobre el catéter ureteral permanente, que esel protagonista principal de esta entidad.

La historia de los catéteres ureterales per-manentes modernos empieza en 1967, cuan-do Zimskind publica el uso de un catéter desilicona y de punta abierta, que era colocadovía cistoscopica, en pacientes con obstrucciónureteral maligna y con fístulas urétero-vagi-nales. Este catéter, al carecer de mecanismode auto retención era propenso a la migra-ción1.

Luego a principio de los años 70s, se leagrego la guía y en empujador6,7.

En 1974 Gibbons, presenta el primer ca-téter ureteral, comercialmente disponible y seconocido como el “catéter Gibbons”. Teníacomo unas pestañas en los extremos, y tam-bién puntas anguladas, que le ofrecía ciertaresistencia a la migración8.

En 1976, Herppellen y Mardis describenel primer catéter “cola de cerdo” o Mono – J,que gracias a su memoria en el extremo proxi-mal, es el primer catéter de auto retención, loque dificultaba la migración provocada porel peristaltismo ureteral y se podía utilizar porlargos periodos de tiempo5.

Este concepto se aplico al catéter Doble – Jo “doble cola de cerdo”, nombre con el que

lo lanzo Finney en 1978. Este catéter de autoretención no solo previene la migración delextremo proximal, si no también la del distal,así como una menor sintomatología urinaria,al generar menos irritación en la mucosa vesi-cal por su extremo distal enroscado, en com-paración al extremo recto del Mono – J2.

Desde entonces el catéter ureteral ha evo-lucionado en cuanto a sus características. Losmateriales usados hoy día para la fabricaciónde catéteres ureterales permanentes son prin-cipalmente6:

- Silicona9. Es el material más biocom-patible, además de ser el más resisten-te a la infección y a la calcificación. Susdesventajas radican en su gran elasti-cidad y flexibilidad, así como un altocoeficiente de fricción, que lo hace di-fícil de colocar en uréteres tortuosos oestrechos. Además de hacerlo suscep-tible a la compresión extrínseca. Tam-bién migra fácilmente. El tiempo deduración recomendado es de hasta 12meses.

- Poliuretano10. Es el material más co-múnmente usado, por su resistencia yflexibilidad, y por ser más económico.Con menos biocompatibilidad que lasilicona, produce una mayor sintoma-tología irritativa, por su tendencia aerosionar y ulcerar la mucosa urotelial,así como una mayor predisposición ala infección y de mas fácil calcificación.El tiempo de duración recomendado eshasta 3 meses.

- Materiales compuestos. Generalmenteson mezclas en diferentes porcentajesde silicona y poliuretano, o mezclas deestos con otros polímeros, para optimi-zar sus características. Son resistentes,tienen una alta biocompatibilidad yproducen una menor reacción sobre lamucosa urotelial. Además algunos sele recubre con materiales que disminu-yen su coeficiente de fricción, así comola capacidad de infección y calcifica-ción. El tiempo de duración recomen-

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dado varía entre 6 y 12 meses depen-diendo del material.

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El tiempo trascurrido para llamarlo “olvi-dado” no esta bien establecido. Depende delmaterial y forma del catéter, de la indicaciónpor la cual fue colocado, de las condicionespropias del paciente, la periodicidad en losseguimientos y de la presencia o no de com-plicaciones.

Las razones más comunes por la que seolvida un catéter son:

1. El 10% de los pacientes no presentansintomatología, y este porcentaje dis-minuye cuando se utilizan materialescompuestos11, por lo que algunos notienen la preocupación de consultar enel tiempo estipulado.

2. Mala adherencia al tratamiento, y sepierden en los controles.

3. Desconocimiento de que se debe ex-traer el catéter, o no sabe que lo tienepuesto.

4. Demora en la atención por problemasadministrativos.

La incidencia general de catéteres olvida-dos es muy variable, Ather y colaboradoresreporta una incidencia del 12.5% al 1.2%12.Hay casos reportados en la literatura conduración de 10 y 17 años de haber sido colo-cados los catéteres13,23.

En cuanto a las complicaciones, éstas au-mentan directamente proporcional con eltiempo transcurrido. El-Faqih y colaborado-res, realizo un seguimiento a 299 cateteres porun periodo máximo de 18 meses. Encontróimpactación del 9.2% antes de las 6 sema-nas, 47.5% entre las 6 y las 12 semanas, y76.3% mas allá de la semana 12. Tambiénreporto migración 3.7%, infección 6.7%, frag-mentación 0.3%, obstrucción de la luz delcatéter 30% y con manifestaciones clínicas el4%, más allá de las 12 semanas14.

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Todo material colocado en la vía urinariadurante el tiempo suficiente terminará calci-ficado. Las consecuencias de la acción de laorina, el urotelio, las bacterias y el tiemposobre los materiales del catéter se resumen entres eventos.

1. Formación de una biopFormación de una biopFormación de una biopFormación de una biopFormación de una biopelícula o “Bio-elícula o “Bio-elícula o “Bio-elícula o “Bio-elícula o “Bio-filmfilmfilmfilmfilm” (figura 1). Se forma por la adhesión ala superficie del catéter de las macromolécu-las de la orina, principalmente proteínas comola albúmina, fibrinogeno, fibronectina, y tam-bién de la urea y los electrolitos. Este procesose inicia dentro de los primeros minutos ahoras de haber sido colocado15, y depende de

Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1.Figura 1. Formación de una biopelícula o “Biofilm”.

Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2. Adhesión Bacteriana y formación del “glico-calix”.

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las características de la superficie del catéter,como su carga eléctrica, su hidrofobicidad yla presencia de irregularidades; así como dela composición y pH de la orina. La biopelí-cula favorece los pasos siguientes que son laadhesión bacteriana y la precipitación.

2. Adhesión bacteriana Adhesión bacteriana Adhesión bacteriana Adhesión bacteriana Adhesión bacteriana (figura 2). La bio-película ofrece sitios de recepción para dife-rentes tipos de bacterias que colonizan la ori-na, las que se adhieren en cuestión de horas.Luego empiezan a producir una matriz deglucopolisacaridos que las engloba y se le lla-ma “glicocalix” o película bacteriana, que leconfiere una defensa contra los antibióticosy los mecanismos de defensa del huésped.Proceso que se cumple en alrededor de 24horas16. En este, la bacteria se vuelve vege-tante e inicia un proceso de crecimiento len-to, cambiando el microambiente alrededor delcatéter lo que favorece la precipitación demateriales. Entre el 75 y el 100% de los caté-teres a los 3 meses presentan colonizaciónbacteriana, y de estos hasta el 21% presen-tan bacteriúria sintomática.

3. Precipitación Precipitación Precipitación Precipitación Precipitación (Figura 3). Correspondea la adherencia de los cristales de la orina ala superficie del catéter y su posterior calcifi-cación. Este paso se presenta por tres vías,las cuales pueden ser simultáneas o presen-tarse por separado.

· La primera víaLa primera víaLa primera víaLa primera víaLa primera vía. Se relaciona con la co-lonización bacteriana del catéter, mascomúnmente por bacterias desdobla-doras de la urea, como el proteus, la

providencia y la pseudomona; aquí laprecipitación de cristales es promovi-da por la elevación en el pH de la ori-na cerca al catéter, al transformar laurea en amonio, favoreciendo que cris-tales de fosfato cálcico y de magnesio-fosfato-amonio (estruvita) se adhierana la superficie del catéter17,18. La E. Coliactúa de manera diferente. No es claroel mecanismo, pero se ha observado queesta bacteria altera la capa de glicosa-minoglicanos del urotelio, favorecien-do la precipitación de cristales, predo-minantemente de oxalato de calcio19.

· La segunda víaLa segunda víaLa segunda víaLa segunda víaLa segunda vía. Se relaciona con losfactores litogénicos y antilitogénicospropios del paciente. Aquí los depósi-tos de cristales se pueden formar enausencia de colonización bacteriana. Elpredominio de esta forma de calcifica-ción se observa mas en aquellos indivi-duos con antecedentes de litiasis y/ocon entidades litogénicas como son lostrastornos metabólicos, el embarazo,hospitalizaciones prolongadas, pacien-tes con lesión medular, ect.

En esta vía se produce una disminu-ción de sustancias antilitogénicascomo el citrato, la proteína de Tamm-Horsfall, la capa de glicosaminoglica-nos, entre otros factores, y/o la pre-sencia de hiperuricosuria, hiperoxalu-ria o hipercalciuria, que pueda presen-tarse19.

· La tercera víaLa tercera víaLa tercera víaLa tercera víaLa tercera vía. Tiene que ver con lasadherencias al catéter de eritrocitos,leucocitos, plaquetas y fibrina, general-mente por traumas al colocarlo o ciru-gía previa, los cuales actúan comomatriz para la precipitación de crista-les y formación de calcificaciones15.

De manera separada o simultanea, porestos tres eventos favorecen la precipi-tación y adherencia de cristales de laorina a la superficie del catéter. Poste-riormente se inicia el proceso de calci-ficación, que es irreversible y lleva a queFigura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Figura 3. Precipitación de cristales sobre el catéter.

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el catéter se obstruya, se impacte, sedegrade o se rompa.

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El principal problema de manejo que ofre-ce el catéter olvidado es la imposibilidad deextracción por el método tradicional, ya seapor que se encuentre calcificado (en la ma-yoría de los casos), impactado a la mucosa,fragmentado o todos los anteriores.

Hasta el momento no hay un consenso oguía para el manejo de esta entidad. Ante-riormente a estos pacientes se les realizabacirugía abierta como primera opción, pero enla actualidad se está de acuerdo en ofrecercomo primera medida combinaciones de téc-nicas endourológicas.

El éxito se consigue cuando al paciente sedeja libre de cálculos y libre del catéter, queen los promedios reportados por la literaturase logra entre 1 y 3 tiempos quirúrgicos, de-pendiendo de la complejidad y tamaño de lacalcificación, así como la disponibilidad derecursos endourológicos y experiencia del ci-rujano20.

El manejo integral de esta entidad com-prende, al ingreso del paciente una serie deestudios previos, donde se determina cual seráel tipo de procedimiento a seguir, determina-do por la complejidad del caso y siempre ofre-ciendo inicialmente lo menos mórbido parael paciente, pero a su vez lo mas efectivo po-sible para lograr el éxito con el menor núme-ro de pasos20-22.

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A todo paciente con catéter ureteral olvi-dado o aquellos con sospecha de difícil ex-tracción en catéteres dejados por más de 3meses, se le debe realizar antes de intentarremoverlo, los siguientes estudios:

1.1.1.1.1. Imágenes diagnósticasImágenes diagnósticasImágenes diagnósticasImágenes diagnósticasImágenes diagnósticas. Al inicio pue-de ser suficiente una radiografía sim-ple de abdomen, idealmente con pre-paración intestinal, para determinar lapresencia y localización de calcificacio-

nes. Pero debido a que muchos de es-tos cálculos son combinaciones de oxa-lato de calcio y fosfato, pueden ser novistos a los rayos X convencionales, altener menor radiodensidad. Por esto,la tomografía ofrece una ventaja y sedebe ordenar en aquellos casos que sesospeche calcificación, no confirmadaen los rayos X. Además la tomografiabrinda mayor utilidad en la planeacióndel tipo de procedimiento a realizar. Laurografía excretora no se recomienda,debido a que es remplazada por la to-mografía en cuanto a la detección decalcificaciones y caracterización de di-lataciones, y por la gamagrafía encuanto a determinar de manera másprecisa la función renal.

2.2.2.2.2. Manejo de las infecciones.Manejo de las infecciones.Manejo de las infecciones.Manejo de las infecciones.Manejo de las infecciones. Previo acualquier intento de instrumentaciónse debe tener cultivo de orina negativoy llevar al paciente siempre con profi-laxis previa. Y si es positivo, dar la an-tibioticoterapia específica hasta resol-ver la infección. En caso de pielonefri-tis se recomienda realizar nefrostomíapercutánea y esperar a resolver el cua-dro.

3.3.3.3.3. Estudio de función renal.Estudio de función renal.Estudio de función renal.Estudio de función renal.Estudio de función renal. Idealmentecon gamagrafía DTPA. Es importantedocumentar cualquier pérdida de fun-ción renal secundaria al catéter, antesde realizar cualquier instrumentacióndel mismo. No existe consenso en cuan-to a cual debe ser el valor límite paraintentar la remoción del catéter, la de-cisión debe individualizarse y debe pri-mar el riesgo beneficio para el pacien-te. Pero en caso de una función renal< 10%, no hay duda que esta indicadala nefrectomía y no intentar ningúnotro procedimiento.

4.4.4.4.4. Desobstruir al pacienteDesobstruir al pacienteDesobstruir al pacienteDesobstruir al pacienteDesobstruir al paciente. Cerca de un30 % de los catéteres ureterales produ-cen algún grado de obstrucción a lostres meses, y el 10% de los pacientescon catéter ureteral olvidado presen-

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tan una obstrucción total. Idealmentese debe intentar por vía retrograda, conun catéter ureteral delgado (4fr), pa-sarlo adyacentemente al catéter obs-truido. Pero este procedimiento es difí-cil y si no es posible se debe derivar connefrostomía percutánea.

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Según los hallazgos imagenológicos, se leclasifica al paciente en tres grupos de manejo:

1. Catéter no calcificado y/o sin duda deestar retenido.

2. Catéter calcificado, pero sugestivo deextracción cistoscópica.

3. Catéter calcificado y/o con seguridadde estar retenido.

1. Catéter no calcificado y/o sin duda de1. Catéter no calcificado y/o sin duda de1. Catéter no calcificado y/o sin duda de1. Catéter no calcificado y/o sin duda de1. Catéter no calcificado y/o sin duda deestar retenido.estar retenido.estar retenido.estar retenido.estar retenido.

Este es el paciente que se cree va a serfácil la extracción del catéter y se lleva a re-tiro de la manera convencional. Pero este noes una extracción común y corriente y sedebe tener en cuenta las siguientes precau-ciones:

· La tracción debe ser lenta y suave.La tracción debe ser lenta y suave.La tracción debe ser lenta y suave.La tracción debe ser lenta y suave.La tracción debe ser lenta y suave.Debido a la acción corrosiva de la ori-na y sobretodo en aquellos que llevanmas un año, o en aquellos que por lodifícil de su colocación pudo produciralguna torcedura del catéter, es muyprobable que tengan algún grado dedeterioro del material, lo que lo hacemas friable y propenso a fragmentar-se. En caso que esto suceda se debe ex-traer el fragmento en vejiga y progra-mar al paciente a retiro bajo anestesiageneral con ureteroscopia y posiblenefroscopia percutánea, en caso de quepersista algún fragmento en cavidadesrenales (esta última se obviaría con unuretroscopio flexible)24.

· Atención al dolor o al exceso de re-Atención al dolor o al exceso de re-Atención al dolor o al exceso de re-Atención al dolor o al exceso de re-Atención al dolor o al exceso de re-sistencia.sistencia.sistencia.sistencia.sistencia. Son signos inequívocos deque se encuentra impactado, sea por

que este calcificado y no fue posibledetectarlo por imágenes, y/o que seencuentre adherido al urotelio. Eneste caso la posibilidad de lesión ure-teral es alta, entonces se le puedemanejar como un catéter calcificado,pero sugestivo de extracción cistos-cópica o definitivamente reprogra-mar el paciente a retiro bajo aneste-sia general como si fuera un catétercalcificado y/o con seguridad de es-tar retenido20.

2. Catéter calcificado, pero sugestivo de2. Catéter calcificado, pero sugestivo de2. Catéter calcificado, pero sugestivo de2. Catéter calcificado, pero sugestivo de2. Catéter calcificado, pero sugestivo deextracción cistoscópicaextracción cistoscópicaextracción cistoscópicaextracción cistoscópicaextracción cistoscópica.

Este es el caso en que las calcificacionesson mínimas y principalmente de localizacióndistal. Al paciente se le debe informar que esmuy probable que el procedimiento falle y querequiera de procedimientos adicionales.

Hay que tener en cuenta las siguientes si-tuaciones que se pueden presentar.

· Presencia de calcificación del extre-Presencia de calcificación del extre-Presencia de calcificación del extre-Presencia de calcificación del extre-Presencia de calcificación del extre-mo distal.mo distal.mo distal.mo distal.mo distal. Se debe fragmentar con pin-za endoscopia inicialmente. Nunca in-tentar el paso por la uretra sin fragmen-tación previa, por el riesgo de trauma-tizarla. Si no es posible o definitivamen-te el fragmento es muy grande, se re-programa a cistolitotomía endoscópi-ca bajo anestesia general20,21.

· Dolor o resistencia.Dolor o resistencia.Dolor o resistencia.Dolor o resistencia.Dolor o resistencia. Hay que evaluarde manera intuitiva la posibilidad o node extracción por cistoscopia cuandoesta situación se presenta. General-mente la recomendación en dolor essuspender el procedimiento y manejar-lo como un catéter calcificado y/o conseguridad de estar retenido. Pero encuanto a la resistencia ésta puede co-rresponder a calcificaciones mínimasen algunos segmentos del catéter, y enalgunos casos puede resolver al pasaruna guía de alambre adyacente al ca-téter20. Si el catéter se logra retirar par-cialmente y luego ofrece un aumentode la resistencia de manera significati-va, estando el extremo distal esta porfuera del meato uretral, se le debe pa-

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sar una guía a través del catéter y com-probar si esta resistencia es debida, ono a una calcificación proximal. En al-gunos casos, la guía puede desprenderel fragmento proximal, pero si no, sedesprende con pinza endoscópica elsegmento ya retirado del catéter y semaneja como un catéter fragmentado.

3. Catéter calcificado y/o con seguridad3. Catéter calcificado y/o con seguridad3. Catéter calcificado y/o con seguridad3. Catéter calcificado y/o con seguridad3. Catéter calcificado y/o con seguridadde estar retenido.de estar retenido.de estar retenido.de estar retenido.de estar retenido.

Corresponde al catéter con calcificaciónsignificativa y/o sospecha de extracción difí-cil, con necesidad de procedimientos adicio-nales. También en aquellos que se les intentoel retiro por vía cistoscópica sin éxito.

Entre los procedimientos que se le ofreceal paciente siempre desde lo menos invasivocomo es la litotricia extracorpórea, pasandopor la ureteroscopia más litotricia endoscó-pica o láser, la nefrolitomía percutánea, ciru-gía laparoscópica, hasta la más invasivo quees la cirugía abierta.

Pero la decisión sobre el tipo de procedi-miento a ofrecer inicialmente debe indivi-dualizarse a las características del caso, a ladisponibilidad de recursos y a la habilidad del

medico tratante, para ofrecer el mayor éxitoterapéutico con el menor número de sesiones.

Este tipo de catéter tiene tres maneras depresentarse (ver figura 4):

1.1.1.1.1. Extremo distal calcificado. Extremo distal calcificado. Extremo distal calcificado. Extremo distal calcificado. Extremo distal calcificado. Correspon-de al catéter que tiene una calcificación en suextremo distal lo suficientemente grandecomo para no intentar fragmentación cistos-cópica o a los que se les intento inicialmentepor esta vía sin éxito. Deben estar sin eviden-cia de calcificación proximal o en el trayectodel uréter que pueda retener el catéter unavez resuelta la calcificación distal.

El manejo inicial se decide según el tama-ño de la calcificación25.

· Hasta 2.5 cm.Hasta 2.5 cm.Hasta 2.5 cm.Hasta 2.5 cm.Hasta 2.5 cm. El manejo inicial es concistolitotomía endoscópica, la cual pue-de ser con pinza, litotriptor endoscó-pico, sea electro hidráulico o neumáti-co, y el láser. Aunque con éste últimohay autores que no lo recomiendan, porlas características de poca dureza deestos cálculos, y se debe reservar parafragmentos pequeños o cuando hallariesgo de perforación vesical con la son-

Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Algoritmo de manejo para Catéter calcificado y/o con seguridad de estar retenido.

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da del litotriptor endoscópico26. Millány cols, recomienda realizar litotriciaextracorpórea a estos cálculos comomanejo inicial, pero hay pocos repor-tes en la literatura y generalmente serecomienda en calcificaciones peque-ñas27. Es ideal instrumentar a estospacientes con equipos de calibre am-plio y con canal de trabajo recto, quepermita una mejor instrumentación yextracción posterior de los fragmentos.En caso de falla se progresa a cistolito-tomía percutánea, y si falla esta, cisto-litotomía abierta.

· Entre 2.6 y 8 cm.Entre 2.6 y 8 cm.Entre 2.6 y 8 cm.Entre 2.6 y 8 cm.Entre 2.6 y 8 cm. Es la zona gris. Don-de se puede intentar fragmentar vía en-doscópica. Se debe tener en cuenta laposibilidad de falla y de necesitar cis-tolitotomía percutanea o cistolitotomíaabierta, o iniciar directamente con cual-quiera de estas dos25.

· Mayores de 8 cm.Mayores de 8 cm.Mayores de 8 cm.Mayores de 8 cm.Mayores de 8 cm. Definitivamente sedeben llevar a cistolitotomía abierta.

2.2.2.2.2. Extremo proximal calcificado. Extremo proximal calcificado. Extremo proximal calcificado. Extremo proximal calcificado. Extremo proximal calcificado. Gene-ralmente la presencia de calcificación en elextremo proximal hace que el catéter se en-cuentre retenido y no se recomienda intentarextracción cistoscópica.

El manejo se recomienda ir de lo menosinvasivo a lo más. Al menos que por el tama-ño se prefiera iniciar con un procedimientoun poco mas agresivo.

· Litotricia extracorpórea.Litotricia extracorpórea.Litotricia extracorpórea.Litotricia extracorpórea.Litotricia extracorpórea. Es considera-da la primera opción de manejo en cál-culos pequeños22, 26. Es mas eficaz cuan-do el tamaño de la calcificación es <1.5 cm28 y se garantiza un adecuadodrenaje urinario. Algunos autores re-comiendan iniciar siempre con esteprocedimiento, auque sea de un tama-ño grande, porque favorece el resulta-do de cualquier otro procedimiento quepueda requerir posteriormente27. Elproceso de fragmentación y limpiezade cálculos del extremo proximal pue-de requerir más de una sesión y se debealternar el foco en diferentes puntos de

la calcificación. Luego al quedar librede cálculos se procede a la extraccióndel catéter bajo visión cistoscópica.Siempre con una tracción lenta y sua-ve, y estando alerta a signos de dolor ode resistencia. Si no es posible la extrac-ción o se fragmenta el catéter, se le pro-grama a retiro por ureteroscopia (ideal-mente flexible, porque se puede nece-sitar ingresar a cavidades renales), y encaso de no poder extraerse, se le pro-grama a retiro por cirugía percutánea.

· Nefrolitotomía percutánea.Nefrolitotomía percutánea.Nefrolitotomía percutánea.Nefrolitotomía percutánea.Nefrolitotomía percutánea. Aceptadageneralmente para cálculos grandes,como terapia de primera línea. O encálculos pequeños en los que fallo delitotricia extracorpórea más ureteros-copia22. Avarantinos y cols21, proponerealizarla de primera opción. Las ra-zones que expone son: 1. A pesar deser más agresiva, esto se compensa conun número menor de intervenciones;2. Permite fragmentar el cálculo y reti-rar el catéter al mismo tiempo; 3. Me-nos molestias y cólicos por fragmentosresiduales, al dejar una sonda de ne-frostomía; 4. Menor número de segui-mientos al paciente. Pero mencionanel hecho de que la mayoría de pacien-tes en su servicio tiene una incrusta-ción significativa en el tracto urinariosuperior. Y se reservan el uso de litotri-cia extracorpórea como primera op-ción en caso de cálculos < 1.5 cm.

· Cirugía laparoscópica o abierta.Cirugía laparoscópica o abierta.Cirugía laparoscópica o abierta.Cirugía laparoscópica o abierta.Cirugía laparoscópica o abierta. Sereserva para aquellos casos en los quetodo lo anterior a fallado22, 29. La ciru-gía laparoscópica se prefiere por sermenos invasiva, pero se debe seleccio-nar muy bien el caso.

3.3.3.3.3. Calcificación proximal y distal y/o enCalcificación proximal y distal y/o enCalcificación proximal y distal y/o enCalcificación proximal y distal y/o enCalcificación proximal y distal y/o enel trayecto ureteral. el trayecto ureteral. el trayecto ureteral. el trayecto ureteral. el trayecto ureteral. El manejo este caso es unacombinación de los dos anteriores, pero se re-comienda realizar el siguiente manera20, 21, 27.

· Primero eliminar de la vejiga los cál-Primero eliminar de la vejiga los cál-Primero eliminar de la vejiga los cál-Primero eliminar de la vejiga los cál-Primero eliminar de la vejiga los cál-culos y extremo distal del catéter.culos y extremo distal del catéter.culos y extremo distal del catéter.culos y extremo distal del catéter.culos y extremo distal del catéter. Eneste paso el manejo es similar al descri-

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to para calcificación del extremo dis-tal. Al terminar la fragmentación y esposible continuar con la cirugía, seaborda las calcificaciones en el trayec-to del uréter, si las tiene.

· Manejo de las calcificaciones en elManejo de las calcificaciones en elManejo de las calcificaciones en elManejo de las calcificaciones en elManejo de las calcificaciones en eluréter.uréter.uréter.uréter.uréter. Se hace por ureteroscópia conprevio paso de guía. Idealmente utili-zar instrumentos pequeños (7fr), quepuedan pasar a lado del catéter calci-ficado. Se realiza litotricia endoscópi-ca de los fragmentos sea con litotriptorendoscópico o con láser. En caso de nose pueda pasar el ureteroscopio, debi-do a que no haya espacio, se pasa uncatéter ureteral paralelo de 4.7fr, e in-tentar nueva ureteroscopia en un mes,una vez haya dilatado de manera pa-siva el uréter. Si no es posible, se proce-de por vía percutánea (preferible porcalix medio) a tratar el extremo proxi-mal, con ureteroscopia anterograda si-multanea. Cuando las calcificacionesen el uréter no se acompañan de calci-ficaciones en los extremos, y estas sonpequeñas, se inicia con litotricia extra-corpórea. Si esta falla, se avanza a ure-terolitotomía endoscópica.

· Calcificación del extremo proximal.Calcificación del extremo proximal.Calcificación del extremo proximal.Calcificación del extremo proximal.Calcificación del extremo proximal.Se deja de último, inclusive si es posi-ble, en el mismo acto quirúrgico, ya seavía percutánea o si se dispone de ure-teroscopio flexible más láser, por víaretrograda.

También, si las calcificaciones son de pe-queño tamaño, se puede optar por la litotri-cia extracorpórea. Pero eso si, siguiendo elmismo orden de distal a proximal27.

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La frecuencia de catéteres ureterales ol-vidados va a ir en aumento, debido a queestos tienen hoy día una mayor disponibili-dad y un menor costo. Además de la cons-tante inestabilidad que someten las asegu-radoras a los pacientes, lo que dificulta suseguimiento.

En todo catéter ureteral olvidado se debetener siempre presente la posibilidad de es-tar impactado, infectado y con algún gradode afección renal. Realizar estudios image-nológicos, cultivo de orina y gamagrafía re-nal, deben ser ordenados siempre al ingresode estos pacientes y previo a cualquier inten-to de instrumentación.

El éxito en el manejo radica en la planea-ción cuidadosa, en la disponibilidad y com-binación de las diferentes técnicas endouro-lógicas, así como en la paciencia que debetener el cirujano en realizar de manera con-secutiva los pasos de manejo y no caer en lapremura de forzar una extracción que vagenerar alguna complicación y/o en nuevotiempo operatorio, demorando más el objeti-vo de libre de cálculos, libre del catéter.

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“El ingrediente principal para lograr el éxito esla paciencia, mucha pero mucha paciencia”.

AML