Análisis Clínico –Sesión 5-

Universidad de Costa RicaHospital San Juan de Dios

Catalina Murillo MesénWagner Ramírez Quesada

Julián Salas Camacho

FI. Masculino, 24 años de edad, nicaragüense, vecino de Curridabat. Operario de construcción. Fuente directa y confiable.MC. Dolor torácico, Disnea, Sensación Febril.PA. Historia de 1 mes de evolución de malestar general y sensación febril de predominio nocturno. El cuadro se asocia con hiporexia y disminución de peso de 3.5 kg. Ingresa al servicio de Emergencias por cuadro de dolor torácico, sensación febril y disnea de 4 días de evolución. Presenta dolor torácico urente el cual aumenta con el cambio de posición y al toser; este ha aumentado de intensidad desde su aparición y actualmente se localiza principalmente en hemitórax izquierdo, no irradia y no se relaciona con periodos de ingesta. Refiere tos sin expectoración así como progresión de la disnea la cual se presenta en reposo. Niega hemoptisis y refiere que el cuadro inició de forma lenta. Fiebre en 38°C cuantificada por el paciente el día previo a consultar en el centro médico. Niega criodiaforesis y vómito.

APP. Médicos: Niega DM2, HTA, TB, Asma y alguna Gastropatía. COMBE (-). Quirúrgicos y Traumáticos: Hace 7 años fue intervenido en el HSJD por una fractura en hueso cigomático izquierdo. La cirugía resultó sin complicaciones. APnoP. Tabaquismo ocasional cesó hace 5 años, alcoholismo ocasional, niega embriaguez. Niega drogas, trasfusiones o alergias. Trabajó en una fábrica de té. Desde hace 2 meses trabaja como operario de construcción colocando láminas de Gypsum. Niega prácticas sexuales de riesgo.AHF. Niega neumopatías, TB, cardiopatías o afección a nivel gastrointestinal en familiares.RAS. Refiere taquipnea asociada al dolor torácico. Niega ortopnea, DPN, edema, cianosis y palpitaciones. Dolor abdominal en hipocondrio izquierdo y epigastrio, además de distensión abdominal. Niega náuseas, ictericia, constipación, diarrea, hematoquesia y acolia. Refiere polidipsia y polifagia. Niega convulsiones, pérdida de la memoria y alteraciones en el estado de consciencia.

EF. PA: 96/70, FC: 92, FR: 26, Talla: 1.72 m, Peso: 60 kg, IMC: 20.28, Temperatura: 38°C, SO2: 97% AA. Edad aparente adecuada, cuerpo longilíneo. Se encuentra en decúbito dorsal evitando dolor. No presenta equimosis ni cianosis. Facies tísica. Paciente orientado en las tres esferas. Normocéfalo con cabello adecuado. Movimientos extraoculares conservados y fondo de ojo normal. Presenta reflejos consensual y directo. No ptosis palpebral, estrabismo o lesiones en sus ojos. Tabique nasal sin desviación y no se observan lesiones en fosas nasales. La sensibilidad y movimiento de músculos de la cara son adecuados. La mucosa oral no presenta lesiones, presenta reflejo nauseoso adecuado. En el cuello no se palpan masas, adenopatías cervicales ni supraclaviculares. No se palpa la glándula tiroides y no presenta ingurgitación yugular. Tráquea desviada hacia la derecha y pulso carotídeo se palpa adecuadamente. Tórax asimétrico, con una hiperinsuflación del campo pulmonar derecho y un patrón respiratorio taquipneico.

No se observan cicatrices. Se observa una disminución de los espacios intercostales en hemitórax izquierdo y uso de músculos accesorios a nivel supraclavicular. FVT abolido en las 2/3 partes inferiores del campo pulmonar izquierdo, pero aumentado en todo el campo derecho. Se observa disminución de los movimientos respiratorios en el hemitórax izquierdo. Se encuentra matidez en campo pulmonar izquierdo. MV abolido en la totalidad del campo pulmonar izquierdo y aumentado en el derecho. No se logra auscultar ruidos agregados. Choque de punta desplazado hacia la derecha, en línea paraesternal izquierda. En línea medio clavicular derecha se palpa frémito. Ruidos cardiacos rítmicos y sin agregados ni soplos. Abdomen simétrico, no se evidencian cicatrices. No borborigmos ni peristalsis de lucha. No se logra palpar masas ni visceromegalias sin embargo es doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo y epigastrio. Los pulsos en extremidades adecuados, fuerza muscular 5/5 y reflejos osteotendinosos con respuesta adecuada.

Laboratorio. • Análisis de Líquido pleural. Glucosa: 78, Proteínas Totales: 5.26,

DHL: 357, Amilasa: 69.• Líquido Pleural. Color: Amarillo Pálido, Aspecto: Ligeramente

Turbio, Leucocitos: 1489/mm3, Eritrocitos: 3950/mm3, Segmentados: 2%, Linfocitos: 97%, Monocitos: 1%, Células Mesoteliales: Sí hay. Cultivo líquido Pleural: Negativo por Bacterias.

• Gases Arteriales. pH: 7.414, pCO2: 32.1, pO2=68.2, Hb: 15.4, Hto: 50%, SO2%: 93.4, HCO3: 20.1.

• Hemograma. Blancos: 10.7, Rojos: 5.15, Hb: 13.8, Hto: 41, MCV: 79, MCH: 27, MCHC: 34, Plaquetas: 335, Linfocitos: 22%, Monocitos: 15%, Neutrófilos: 63%, Eosinófilos: 0%. Proteínas Totales: 6.0, Albúmina: 2.9, Globulinas: 3.2

• PFH. DHL: 118, AST: 59, ALT: 53, GGT: 56, FA: 95, • PFR. Glucosa: 130, NU: 11, Creatinina Sérica: 1.2• Medio interno. Osmolalidad: 267, Na: 133, K: 4.3, Cl: 107, Ca: 8.1• Pruebas de coagulación. TP: (14.3) 51%, TTP: 34.8, INR: 1.34.• Reactantes de fase aguda. PCR: 19.6, VES: 19• Otras. HIV 1 y 2: Negativo. Citomegalovirus: No reactivo. Epstein

Barr: Negativo. Hemocultivo: Brazo derecho: Staphylococcus hominis, Brazo izquierdo: negativo

Gabinete.• US de abdomen. Vesícula y colédoco con barro biliar, derrame

pericárdico, derrame pleural izquierdo importante. • RxTx. desplazamiento mediastinal hacia la derecha, hallazgos

sugestivos de derrame pleural.

Datos Generales

• Masculino• 24 años• COMBE ( - )• Pérdida de peso de 3.5 kg en un mes• Cuadros febriles de predominio nocturno en

repetidas ocasiones• Facies y tórax de aspecto tísica• No presenta adenopatías cervicales ni

supraclaviculares

• Masculino• 24 años• COMBE ( - )• Pérdida de peso de 3.5 kg en un mes• Cuadros febriles de predominio nocturno en

repetidas ocasiones• Facies y tórax de aspecto tísica• No presenta adenopatías cervicales ni

supraclaviculares

Sistema Respiratorio• Dolor en hemitórax izquierdo de 4 días de evolución, urente que

aumenta al toser y con el cambio de posición• Tos sin expectoración• Disnea de reposo• Niega hemoptisis• Taquipnea y uso de músculos accesorios• Desviación traqueal hacia la derecha• Disminución de EIC e hipomovilidad• Hiperinsuflación de hemitórax derecho• FVT abolido en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo• Matidez en hemitórax izquierdo• MV abolido en hemitórax izquierdo.• Opacidad radiológica en campo pulmonar izquierdo

• Dolor en hemitórax izquierdo de 4 días de evolución, urente que aumenta al toser y con el cambio de posición

• Tos sin expectoración• Disnea de reposo• Niega hemoptisis• Taquipnea y uso de músculos accesorios• Desviación traqueal hacia la derecha• Disminución de EIC e hipomovilidad• Hiperinsuflación de hemitórax derecho• FVT abolido en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo• Matidez en hemitórax izquierdo• MV abolido en hemitórax izquierdo.• Opacidad radiológica en campo pulmonar izquierdo

Hallazgos clínicos de un Derrame Pleural Izquierdo

Cardiovascular

• Choque de punta desplazado hacia la derecha• No se evidencian ruidos agregados• Ruidos cardiacos rítmicos• US: derrame pericárdico

• Choque de punta desplazado hacia la derecha• No se evidencian ruidos agregados• Ruidos cardiacos rítmicos• US: derrame pericárdico

Desplazamiento mediastinal derecho por DP izquierdo y compromiso de pericardio

Sistema RenalAnálisis Resultado Unidades Referencia

Nitrógeno Ureico 11 mg/ dL 8-20

Creatinina Sérica 1.2 mg/ dL 0,6-1.3

Normal

Medio InternoAnálisis Resultado Unidades Referencia

Na+ 133 mmol/L 135-145

K+ 4.3 mmol/L 3.5-5.0

Cl- 107 mmol/L 96-108

Ca2+ 8.1 mg/dL 8.6-10.6

Osmolalidad 267 mOsm/kg H2O 275-295

Hiponatremia con Osmolalidad plasmática baja

Líquido Pleural

• Líquido de color amarillo pálido• Aspecto ligeramente turbio• Con presencia de células mesoteliales

• Líquido de color amarillo pálido• Aspecto ligeramente turbio• Con presencia de células mesoteliales

Criterios de Light• Permiten diferenciar entre exudados y trasudados, no

obstante presentan una sensibilidad del 95-97% y una especificidad del 67%

1. Relación proteínas del líquido pleural y séricas > 0,5

2. Relación DHL del líquido pleural y sérica > 0,6

3. DHL en líquido pleural > a 2/3 del límite superior de la DHL sérica normal

Líquido PleuralAnálisis Muestra obtenida Trasudado Exudado

Proteínas 5.26 g/100 mL < 3.0 g/100 mL > 3.0 g/100 mL

DHL 357 Baja Alta

Relación DHL Líquido

Pleural/Plasma

3.03 < 0,6 > 0,6

Eritrocitos 3950/ mm3 < 10.000/mm3 >10.000/mm3

Leucocitos 1489/ mm3 < 1.000/mm3 >1.000/ mm3

Diferencial Leucocitario

97% Linfocitos; Monocitos= 1%

> 50% linfocitos (usualmente)

Varía según causa (MN o PMN)

pH - > 7.3 < 7.3

Glucosa 78 mg/dL Igual a glicemia Baja o muy baja (según causa)

Amilasa 69 U/mL - > 500 U/mL (según causa)

Exudado de predominio linfocitario

Análisis Resultado Unidades ReferenciaRecuento de blancos 10.7 x 10^3 5 – 10

Recuento de rojos 5.15 x 10^6 4 - 5.6

Hemoglobina 13.8 g/dL 12.5 -14.8

Hematocrito 41 % 38 - 47

MCV 79 fL 90 - 101

MCH 27 Pg 26 - 35

MCHC 34 g/dL 31 - 35

Plaquetas 335 x 10^3 200 - 450

Linfocitos 22 % 20 - 45

Monocitos 15 % 2 - 10

Neutrófilos 63 % 40 - 70

Eosinófilos 0 % ‹ 3

Proteínas Totales 6.0 g/dL 6.2-8.0

Albúmina 2.9 g/dL 3.5-5.1

Globulinas 3.2 g/dL 2.0-3.5

DHL 118 UI/L 91-180

PCR 19.9 mg/dL ‹ 0.34

VES 19 mm 1 hora ‹ 7

Glucosa 130 mg/dL 70-100

Hematología y valores de laboratorio de Química ClínicaMicrocitosis, Monocitosis, Hipoalbuminemia y

elevación de reactantes de fase aguda

MonocitosisIL-3 y GM-CSF

producidas por Linf. T

Estimulo a monocitos y

producción de M-CSF

Formación de nuevos

monocitos

Respuesta a proceso

infeccioso crónico

Aumento de actividad de

Linf. T

Etiologías de Monocitosis

Enfermedades Inflamatorias

•Enfermedades Infecciosas•Enfermedades autoinmunes•LES•Artritis Reumatoide•Sarcoidosis

Enfermedades Malignas

•Leucemia Mieloide•Histiocitosis•Enfermedad de Hodgkin•Linfomas no Hodgkin

Causas Misceláneas

•Neutropenia•Esplenectomía

Tracto Gastrointestinal

• Distensión abdominal• Abdomen simétrico• No borborigmos, peristalsis de lucha, masas o

visceromegalias palpables• Dolor a la palpación a nivel de hipocondrio izquierdo

y epigastrio

Distensión abdominalAbdomen simétricoNo borborigmos, peristalsis de lucha, masas o visceromegalias palpablesDolor a la palpación a nivel de hipocondrio izquierdo y epigastrio

Irritación de pleura diafragmática central

Hígado y vías biliares

• US de abdomen vesícula y colédoco con barro biliar

Pruebas de Función Hepática

Parámetro Resultado Unidades IntervaloDHL 118 UI/l 91 – 180

AST 59 UI/l 10 – 42

ALT 53 UI/l 10 – 40

GGT 56 UI/l 8 – 64FA 95 UI/l 32 – 92

Normal

Gases ArterialesGases Arteriales

Parámetro Resultado Unidades IntervalopH 7.414 - 7.4 (0.026)

pCO2 32.1 mmHg 35.6 (2.9)

pO2 68.2 mmHg 78.2 (6.9)

SO2 93.4 % > 95

HCO3 20.1 mmHg 21.9 (1.5)

Alcalosis Respiratoria Hipoxemica

CoagulaciónCoagulación

Parámetro Resultado Unidades Intervalo

TP 51% % 70 – 100

INR 1.34 - 1.00 – 1.10

TTP 34.8 seg 20 – 30

Prolongación de tiempos de coagulación

Producción de ADA

Estimulos a células

mesoteliales

Producción de IL-6 y TNFα

Estimulo a Linfocitos T

Producción de ADA-1

Producción de Quimiocinas α

(IL-8)Estimulo a PMN

Producción de Quimioquinas β

Estimulo a Macrófagos y

Monocitos

Producción de ADA-2

Posibilidades Diagnósticas

Derrame Pleural Exudado con predominio Linfocitario

Tuberculosis Cáncer Hongos

Tuberculosis

• Enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis

• Se transmite por la inhalación de pequeñas gotas (<5μ m) contengan al bacilo.

• Inicialmente puede afectar al pulmón, no obstante puede afectar a:– Sistema Linfático– Pleura– Sistema Óseo ( Columna Vertebral)– Sistema Nervioso Central– Tracto Gastrointestinal

Tuberculosis Pleural

Hallazgos a favor

• DP color paja• Proteínas>50% en

comparación con suero• Leucocitos detectables, con

predominio de células mononucleares

• Relación Linfocitos/PMN• Hallazgo de granulomas en

biopsia de pleura• ADA muy elevado

Hallazgos en contra

• Células mesoteliales suelen estar ausentes

• Derrame pleural masivo• No está inmunocomprometido

M. Tuberculosis, BAAR

Cáncer

Orien neoplásico

-Sero-hemático- Viscoso

- Exudado Linfocitario- Trasudado

Primarios de pleura

Mesotelioma Linfoma

Infiltración por continuidad

Pulmón

Metástasis

Mama Linfomas

Neoplasia Pleural

Hallazgos a favor

• Pérdida de peso• DP masivo• Exudado Linfocitario• Presencia de células

mesoteliales• ADA +

Hallazgos en contra

• No presenta adenopatías• No es

inmunocomprometido• No se observan lesiones

en la RxTx• No presenta factores de

riesgo de importancia • Edad• Relación Linfocitos/PMN

Hongos

Coccidioidomicosis

Histoplasmosis

Blastomicosis

Criptococosis *

Aspergilosis

Micosis Pleural

Hallazgos a favor

• Dolor pleurítico• Fiebre• Pérdida de peso• Tos crónica• Derrame pleural

Unilateral

Hallazgos en contra

• ADA +• Granulomas , necrosis

caseosa• No hay

Inmunosupresión (SIDA)

• Líquido pleural sin eosinófilos

Micosis PleuralDatos a

favor

Dolor pleurítico

Fiebre

Pérdida de peso

Tos crónica

Derrame pleural

Unilateral

Datos en contra

ADA +

Granulomas , necrosis caseosa

Inmunosupresión (SIDA)

Líquido pleural sin eosinófilos

Vitamina K y la coagulación

• Vitamina lipofílica necesaria para la γ-carboxilación en residuos de glutamato para activar los factores II, VII, IX, y X. (1972)

• Warfarina

VES Y PCR

• Reactantes de fase aguda• Condiciones de inflamación

En resumen…Característica Tuberculosis Pleural Tumor Paciente

Edad <35 años >35 años 24 años

ADA >32 <32 52.3

Historia ClínicaPérdida de peso,

sudoración nocturna, tos y expectoración.

Antecedentes de cáncer, pérdida de peso, otros datos

sugestivos de cánceres específicos.

Pérdida de peso, cuadro febril de predominio nocturno,

síntomas respiratorios

Índice Linfocitos/PMN >75% 50- 75% 97%

Otros Esputo con BK (+) en 30-50%

Generalmente son AdenocarcinomasVolumen entre 500- 1

000cc.

Baciloscopía Negativa

Diagnóstico DefinitivoBiopsia con Granulomas

con Necrosis Caseosa e identificación del BK.

Citología, Biopsia y Toracoscopía que evidencia la

presencia de un Tumor.

Presencia de granulomas con necrosis caseosa y

respuesta a tratamiento antifímico

DP

Historia clínica

Evolución

Agudo

<2 meses

Crónico

4-6 meses >1 año

Dolor

Asintomático Sintomático

APP y APnoP

Etiismo Exposición

Abordaje de un Derrame Pleural

DP

- Rx DL Rayo horizontal- US tórax

Toracocentésis diagnóstica

Su punzan todos menos los multilobulados y

bilaterales al mismo nivel

Análisis del líquido pleural

ADA Bioquímica Citología Cultivo pH

Resultados del análisis

Criterios de Light

Exudado Trasudado

Exudado

Quilotórax Hemotórax PMN

TEP TB aguda Pancreatitis aguda Paraneumonico

No significativo Paraneumónico típico Borderline Complicado

simpleComplicado

complejo Empiema simple Empiema complejo

Linfocitario

TB Infiltración Tumoral Inflamatorios

Bibliografía

• Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed

• Fauci A. S., Braunwald E., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L., Jameson L., Loscalzo J. et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 2009. 17ma Edición. McGraw-Hill

• W. Light, Richard. Lee, Gary YC. Textbook of pleural Diseases. 2008. 2nda Edición. Hodder Arnold