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CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
CASO CLÍNICO PEDIATRÍA
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Caso ClínicoMedicina Interna
Presentado por:
José Luis Bravo B.
Luis Miguel Coral Cándelo
Daniel Felipe Gonzales M
Claudia Milena Orozco Ch
Mónica Daniela Zúñiga Q
Asesorado por:
Dra. Lorena Benavides
Dr. Mario Delgado
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Contenido
1. Presentación de la Historia Clínica
2. Revisión de la literatura
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Historia clínica
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Datos personales
• Nombre: IKVA
• Genero: Femenino
• Fecha de nacimiento: 11/enero/2003
• Edad actual: 14 años
• Origen: Timbiqui
• Procedencia: Popayán
• EPS: Asmet Salud
• Fecha de Ingreso: 05/02/2017
• Fuente de información: Hermana
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Motivo de consulta
• “Fiebre”
Enfermedad actual
• Cuadro clínico de 3 días de fiebre no cuantificada, asociada aosteomialigias generalizadas, cefalea holocraneana, mareo, hiporexia, ydesde ayer deposiciones diarreicas liquidas sin moco ni sangre en 3ocasiones y hoy en 3 ocasiones que se autolimitan
• En casa le administran acetaminofen 500mg.
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Antecedentes
Perinatales
• Madre de 26 años al momento del embarazo
• G6 P6 C0 A0 V6.
• Sin controles prenatales.
Natales
• Parto domiciliario, no hay datos. Al parecer no requirió de reanimación
• No refiere talla ni peso al nacimiento, no refiere complicaciónes
• LM hasta los 6 meses, alimentación complementaria desde los 6 meses.
Vacunas
• Completas no traecarné
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Antecedentes
Desarrollo psicomotor
• Escolaridad 7° grado.
• Aparentemente buen rendimiento.
Socioeconómico
• Vivienda rural. Convive con padres y 5 hermanos.
• Niega uso de toldillo y repelente
Médicos
• Chikungunya hace 1 año
• Infección de tejidos blandos hace 3 años
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Antecedentes
Quirúrgicos, Familiares, Alérgicos
• Niega
Ginecoobstetricos
• Menarca a los 12 años.
• FUM 02/02/2017.
• Niega planificación familiar.
• Niega inicio de vida sexual
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Examen físico de ingreso
T.A: 105/70mmHg
Pulso: 150 lpm
F.R: 24 rpm
T°: 40°C
Peso: 41 Kg
Talla: 155 cm
• Paciente decaida, regulares condiciones generales
Aspecto general
• Normocefala. Cuello móvil sin adenopatías
Cabeza y cuello
• Mucosas secas sin lesiones Orofaringe
• Sin dificultad respiratoria
• Murmullo vesicular conservado.Tórax y
pulmones
• Rítmico sin soplos
• TaquicardicoCorazón
• Bando depresible, no doloroso a la palpación
• Peristaltismo aumentadoAbdomen
• Somnolienta, no focalizada
• Sin compromiso de pares craneanos
• Afecto plano
SNC
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Análisis y plan
Por su estado clínico y signos de deshidratación se decide trasladar a emergencia para monitorización y manejo.
Se inicia hidratación con suero oral y endovenosa con Lactato de Ringerbolo de 800cc, control de temperatura y solicitud de paraclínicos
REPORTE DE PARACLINICOS
Leu: 5500; Neu: 65%; Lin: 20%; Mon: 13%;
Hg: 12; Hto: 34%; Plq: 43125; PCR: 69
Se comenta con pediatra de turno quien indica:
Monitorización en emergencia
Lactato de ringer bolo de 500cc iv ahora
SSN 500cc + 5cc de Katrol a 108cc/H (2000)
Acetaminofen 500mg VO c/6 h si fiebre
Omeprazol 40mg IV c/ 12 horas
Se solicitan nuevos paraclínicos
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Evolución
Regulares condiciones generalesAfebril, hidratada, diuresis conservada, tolera el suero oral
pero permanece con signos de deshidratación. Hemodinamicamente: taquicardica, sin signos de bajo
gasto, no existe compromiso respiratorio. A nivel neurológico se observa decaída con poca respuesta al interrogatorio sin signos de focalización pero conectada
con el medio. Se decide por hallazgos de laboratorio y su compromiso
sistémico trasladar a UCIP.
REPORTE DE PARACLINICOS:
Leu 4040; Neu: 65%; Lif: 225; Mon 9,4%; Hb: 13,1; Plaq: 43,000; recuento manual: 75,000.
BBD: 2,8;ELEVADA PTT: 26,1/26; PT: 11,1/12,5; AST: 262 ELEVADA; ALT: 95 ELEVADA. PCR: 76 ELEVADA; Na:131
HIPONATREMIA; K: 3,36 HIPOKALEMIA; Cl: 98; Mg: 2,2; Ca: 8,1; P: 2,2; Creat: 0,7; BUN:12. Se solicitaron otros paraclínicos
más específicos.
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Sospecha diagnostica?
Ayudas diagnosticas?
Manejo?
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Diagnósticos
- Síndrome febril a estudio
- Sospecha de infección por vectores
- Colestasis secundaria
- Trombocitopenia secundaria
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Evolución: UCIP – 06/Feb/17
• Se sospecha enfermedad tropical
• Alteración de enzimas hepáticas, con presencia de colestasisintrahepatica, al parecer congestión hepática
• Plan: Continuar hidratación, pendiente reporte de IgM para dengue, leptospira y gota gruesa, se solicita Rayos X de tórax
12:22 am
• Gota gruesa: Plasmodium falciparum 1560 parásitos UL
• Dada la presencia de signos (taquipnea, disfunción hepática, aumento de bilirrubinas y elevación de función renal), se decide considerar Malaria Complicada.
• Se revisa guía del Ministerio de Protección Social.
• Iniciar Artesunato IV 2.4 mg/Kg dosis 0, 12 y 24 horas. Y luego c/24h EV hasta completar 7 días
• Luego Coartem 4 Tabletas c/12 horas por 3 días
12:43 pm
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Evolución: UCIP – 07/Feb/17
• Diclofenaco 41 mg EV lento c/ 8 horas
• Se solicita ecografía abdominal total (por dolor abdominal persistente en la noche previa) ahora
• Calcio 1 gramo endovenoso lento cada 8 horas
• SS/ CH, PCR, AST, ALT, FA, LDH, Bilirrubinas, Albumina, tiempos de coagulación, glicemia central
05:39 am
• Hemocultivos del 07/02/2017: negativos a las 24 horas
• Renal: Diuresis 1.4 cc/Kg/h en 24 horas, balance +1110, sin edemas
• Metabólico: hipofosfatemia
• Reporte IgM para dengue y leptospira negativa
01:47 pm
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Evolución: UCIP – 08/Feb/17
• Toma de gota gruesa c/8 h: seguimiento de parasitemia
• Ecocardiograma: derrame pericárdico pequeño (4,5 ml sin signos de taponamiento) sin alteración de la función miocárdica
• Mejoría de la leucopenia y trombocitopenia
Función hepática patológica en incremento comparada
con días previos
• Hígado palpable, dolor a la palpación de mesogastrio,
sin signos de irritación peritoneal
• Tolera vía oral
01:12 am
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Evolución: UCIP – 09/Feb/17
• Evolución más estable. Menos decaida, muy hiporexica, mejoría del las osteomialgias y dolor abdominal. Afebril
• Enzimas hepáticas en aumento. Plaquetas 98.750 en ascenso, trombocitopenia moderada.
• Hipocalcemia e hipocalcemia leve. Reposición de calcio y albumina (10 gr EV c/8)
• Valoración por psicología por cuadro depresivo.
04:06 am
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Evolución: UCIP – 10/Feb/17
• Sin focalización, con alteraciones del comportamiento
• Gastrointestinal: sin dolor ni signos de irritación peritoneal con tolerancia de vía oral pero con marcada inapetencia
• Sin picos febriles, con disminución de hemoparasitos(reporte de gota gruesa negativo )
• Hematológico sin sangrado con trombocitopenia en mejoría (112.000 plaquetas)
01:25 am
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Evolución: UCIP – 11/Feb/17
• Continua manejo de malaria complicada hasta completar 7 días EV
• Se suspende líquidos EV
• Buena tolerancia oral
• Mejoría de las pruebas de función hepática y renal
02:55 pm
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Signos vitales
0
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Ingreso 05-feb 06-feb 07-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb 12-feb
FC
FR
Saturación
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA34
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Ingreso 05-feb 06-feb 07-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb 12-feb
Temperatura
Temperatura
Signos vitales
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Signos vitales
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ingreso 05-feb 06-feb 07-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb 12-feb
PAS
PAD
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CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Laboratorios
Fecha 05/02/17 05/02/17 06/02/17 07/02/17 07/02/17
Hora 15:34 20:31 8:35 13:00 20:00
Leucocitos 5500 4040 3880 2500 2410
Neutrófilos 65% 65% 41% 58% 58%
Linfocitos 20% 22.5% 38% 28% 28%
Cayados 13% 9% 13%
Hb/Hto 12/34 13/37 11.2/32 11.2/32 11.7/33
Plaquetas 43.125 75.000 55.000 40.000 18.000
PCR 69.3 76.2 68 46 55
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Laboratorios
Fecha 08/02/17 08/02/17 10/02/17 12/02/17
Hora 2:00 22:00 12:00 12:00
Leucocitos 3630 3350 4930 7380
Neutrófilos 27% 22% 31.3% 53%
Linfocitos 53% 60% 50% 32%
Cayados 19% 19% 19.7%
Hb/Hto 11.2/32.6 10.2/29 9.8/28 9.2/27.7
Plaquetas 42.000 98.750 112.000 540.000
PCR 23.7 10.7 3.2
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Laboratorios
Fecha 05/02/17 06/02/17 07/02/17 08/02/17 10/02/17 12/02/17
Creatinina 0,76 0,5 0,49 0,51 0,54 0,51
BUN 12,6 11,9 8,1 8,4 5,8 7,3
Sodio 131 135 135 135 138 135
Potasio 3,36 3,31 3,83 3,3 3,5 4,4
Cloro 98 106 106 106 107 103
Calcio 8,1 7,8 8,1 8,1 9,3
Magnesio 2,27 2,29 1,91 1,84 1,93 2,24
Fosforo 2,2 1,7 2,2 3,2 4,6
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Laboratorios
Fecha 05/02/17 06/02/17 07/02/17 08/02/17 10/02/17 12/02/17
AST 262 291 451 316 298 148
ALT 95 95 162 196 197,7 149
Fosfatasa 106 116 135 118 97
LDH 476 674 576 533
Bil. Total 2,84 0,48
Bil. Indirecta 0,66 0.07
TP 11/12,5 10,2/10,8 10,7/12,1 11,6/12,2
TPT 26/26 22,7/26,7 23,8/31 26/27,1
Albumina 2,79 2,49 3,22
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Malaria
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNAMinisterio de la Protección Social
Instituto Nacional de Salud
Organización Panamericana de la Salud OPS/ OMS
Bogotá, 2010
Ministerio de Salud y Proteccion Social
Federación Medica Colombiana
2012 - 2013
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Epidemiologia
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Colombia
• Enfermedad endémica en gran parte del territorio nacional (-1500 msnm)
• 12 millones de personas en zonas de riesgo
• Mayor riesgo: la costa pacífica, valles del río Cauca (bajo) y Sinú (alto), Amazonía y Orinoquia.
• Predominio de malaria por P. falciparum
• Diagnostico - Tratamiento altamente eficaz con el inicio oportuno: POS
• Enfermedad infecciosa importante en Colombia vigilancia, prevención y control revisten especial interés en salud pública
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Epidemiologia
Sivigila (2016): 83.356 casos 57% P. falciparum, 39,7% P. vivax
94% Choco, Nariño, Antioquia, Buenaventura, Cauca (3%)
Sivigila (2017): 3 895 casos de malaria, 3 806 casos de malaria no complicada y 89 casos de malaria complicada
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89 casos
51,1%
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
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Definición
• Causada por protozoarios del genero Plasmodium.
• Las especies de Plasmodium clásicamente reconocidas como causantes de malaria humana P. falciparum
P. vivax
P. malariae
P. ovale
P. Knowlesi (últimos años en Asia)
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Configuración de caso
• Episodio febril (>37.5° C) actual o reciente (2 sem)
• Procedente de área endémica de malaria en los últimos 15 días
• Confirmada por la identificación del agente por examen parasitológico
Caso confirmado por laboratorio
• Episodio febril actual o reciente con una o más de las siguientes complicaciones:
• Malaria cerebral, complicación renal, complicación hepática, complicación pulmonar, choque, hipoglicemia, anemia grave
Caso probable de malaria complicada
• Caso probable de malaria complicada + formas asexuadas (trofozoitos o esquizontes) + descartado otra causa etiológica.
• Caso confirmado de malaria + recuento >50.000 formas asexuadas em la gota gruesa (hiperparasitemia).
Caso confirmado de malaria complicada
• Diagnóstico confirmado de malaria + tratamiento Regrese con síntomas y presencia de formas asexuadas en gota gruesa en los 30 días siguientes Caso recrudescente
• Paciente muerto con signos y síntomas de malaria complicada, con confirmación diagnóstica de P. falciparum o infección asociada
Caso de muerte por malaria
• Todo paciente que fallece con diagnóstico clínico de malaria sin que se haya confirmado por medio de un examen parasitológico y que puede tener nexo epidemiológico con 1 caso confirmado de Malaria
Caso compatible de muerte por malaria
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Transmision
Mosquitos hembras del
género Anopheles
infectados
Inoculan esporozoitos
(forma infectante)
Ocasionalmente por inoculación directa
de glóbulos rojos infectados:
- Vía transfusional
- Transmisión vertical
- Pinchazos con jeringas contaminadas
P. falciparum
P. vivax (70%)
P. ovale Periodo de incubación
(10-14 días)
Ciclo
preeritrocitico
Síntomas generales
(cefalea, mialgias,
anorexia y vomito)
Características clínicas según:
♦ La especie de Plasmodium
♦ Número de parásitos
♦ Estado inmunitario del hospedero
Ataque agudo: accesos
febriles previo escalofrío,
seguidos de intensa
sudoración (c/24, 48 ó 72
h, según Plasmodium)
Sin daño orgánico
Letalidad baja con tto
Sin tto Carga de
parásitos aumenta
Malaria complicada
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNAPlasmodium
life cycle
15 -123 Esporozoitos, mayoría en dermis VS
Sinusoides hepáticos migran invaden hepatocito
Esporozoito Trofozoito (1 sem) Esquizogonia
Muchos núcleos hijos Esquizonte hepático
Citocinesis Merozoitos
Invaden hematíes (sinusoides) Circulación
Merozoito Trofozoito se
divide Esquizonte (madura)
Rompe GR
Merozoitos Infecta otros GR
Merozoitos (-1%)
Macrogametocitos y
MicrogametocitosMosquito susceptible:
Gametocitos Gametos
Macrogametocito Macrogameto (F)
Microgameto + Macrogameto: penetra
y fertiliza = Cigoto Ooquineto
ooquiste (divide) Esporozoitos
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Síntomas de Malaria no complicada
Malaria sintomática sin signos de severidad o evidencia de
disfunción de un órgano vital.
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Diagnostico
Criterios clínicos
• Historia de episodio maláricoen el último mes.
• Fiebre actual (-1sem)
• Escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa.
• Cefalea, síntomas TGI, mialgias, artralgias, náuseas, vómito.
• Anemia.
• Esplenomegalia.
• Manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum
Criterios epidemiológicos
• Exposición, en los últimos 15 días, en áreas con transmisión activa de la enfermedad
• Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido malaria.
• Hospitalización y transfusión sanguínea.
• Medicación antimalárica en las últimas cuatro semanas.
Diagnostico microscópico
• Gota gruesa
• Extendido de sangre periférica
• Técnicas inmunocromatográficas
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Diagnostico diferencial
Hepatitis ViralesLeptospirosis (Síndrome de Weil)
Fiebre amarilla (Fase de Intoxicación)
Dengue hemorrágico
Hantavirosis con Síndrome Renal Septicemia
• Leishmaniasis visceral
• Toxoplasmosis aguda
• Fiebre tifoidea
• Endocarditis infecciosa
• Enfermedad de Chagas
• Brucelosis
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Tratamiento de primera línea para malaria no complicada por P.falciparum
La dosis corresponde a:
1.7 mg/kg de artemeter
12 mg/kg de lumefantrine por dosis
(con un rango de 1.4 – 4 mg/kg de arremeter y
10 -16 mg/kg de lumefantrine)
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Malaria con signos de peligro
TIPO DE ALTERACIÓN SIGNOS CLÍNICOS
Neurológico Alteración de la consciencia y psicosis
Pulmonar Signos de dificultad respiratoria, taquipnea
Térmicas Hiperpirexia (T axilar >= 39.5) Hipotermia (T axilar <= 35.5)
TGI Vómito a repetición( 5 o mas episodios en 24 h)
Diarrea a repetición ( 5 o mas episodios en 24 h)
Deshidratación grave Signo pliegue abdominal + (>2seg), oliguria o anuria, llenado capilar > 3
Piel y mucosas. Sangrado espontáneo, palidez severa.
Signos hepáticos y renales Hematuria, hemoglobinuria, ictericia
Parasitológico Hiperparasitemia: >50.000 formas asexuales
Esquizontemia: 1 o más en la gota gruesa
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Malaria complicada
Uno o más en pacientes con formas asexuadas de
Plasmodium clasifica como MALARIA COMPLICADA.
CLINICAS
• Alteración de conciencia, coma que no se resuelve o convulsiones múltiples.
• Incapacidad motora y/o funcional.
• Dificultad respiratoria
• Shock
• Edema pulmonar
• Ictericia + compromiso de otro órgano vital.
LABORATORIO
Hiperparasitemia > 2%/100.000HemoglobinuriaAnemia Grave (HB<7 g/dL)Hipoglicemia (<60 mg/dL)Acidosis metabolica (HCO3 <15 mmol/L)Creatinina >1.5mg/dLLactato >5mmol/dL
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Tratamiento de la malaria complicada primera línea
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Efectos adversos comunes de los antimalaricos
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
Principios generales
Tres preguntas:
1. ¿Infección causada por Plasmodium falciparum?
• El tratamiento varia según la especie del parásito P. falciparumpuede causar enfermedad que pone en riesgo la vida y es una emergencia medica.
2. Es malaria complicada?
3. Donde se adquirió la infección?
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Malaria complicada
• Postración, alteración de la conciencia
• Distress Respiratorio
• Multiples Convulsiones
• Colapso circulatorio
• Edema Pulmonar
• Sangrado anormal
• Ictericia
• Hemoglobinuria
Manifestaciones Clínicas
• Anemia Severa: HB< Hcto< 15%
• Hipoglicemia: glucosa<
• Acidosis: pH< 7.2 o HCO3<
• Falla Renal
• Hiperlactatemia
• Hiperparasitemia
Laboratorio
CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA
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