Úlceras por presión unicauca
TRANSCRIPT
ULCERASPOR PRESION
Brayan Stiven Restrepo Gaviria
Erika Melissa Ruiz Urbano
Prevencioacuten y tratamiento de las uacutelceraspor decuacutebito teniendo en cuenta losconocimientos cientiacuteficos eacuteticos y lasnormas de la institucioacuten
OBJETIVO GENERAL
Recordar la anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel
Comprender iquestQueacute es una ulcera por presioacuten
Generar conciencia sobre los cuidados paraprevenir la ulceras por presioacuten
Brindar atencioacuten oportuna y a tiempo antesdurante y despueacutes de la aparicioacuten de ulceraspor presioacuten
Conocer los procedimientos para tratar unaulcera por presioacuten
OBJETIVOS ESPECIFICOS
La piel es el mayoroacutergano que recubre elcuerpo encargado deseparar proteger ymantener la forma delcuerpo del medioexterno normalmente de05 mm de gruesa y elcual esta conformadopor varias capas
Epidermis
Dermis
Hipodermis
Anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel
Epidermis Es la capa de la piel masexterna que a su vez esta formada porvarias capas de ceacutelulas principalmentede queratinocitos que en conjuntotienen la funcioacuten de proteger el cuerpofrente a sustancias nocivasorganismos ondas electromagneacuteticasfenoacutemenos mecaacutenicos esta seregenera en promedio cada 4 semanas
Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias
Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia
Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos
Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos
Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)
Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos
Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor
FUNCIONES DE LA PIEL
Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado
DEFINICION
Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro
Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten
Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios
ETIOLOGIA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Prevencioacuten y tratamiento de las uacutelceraspor decuacutebito teniendo en cuenta losconocimientos cientiacuteficos eacuteticos y lasnormas de la institucioacuten
OBJETIVO GENERAL
Recordar la anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel
Comprender iquestQueacute es una ulcera por presioacuten
Generar conciencia sobre los cuidados paraprevenir la ulceras por presioacuten
Brindar atencioacuten oportuna y a tiempo antesdurante y despueacutes de la aparicioacuten de ulceraspor presioacuten
Conocer los procedimientos para tratar unaulcera por presioacuten
OBJETIVOS ESPECIFICOS
La piel es el mayoroacutergano que recubre elcuerpo encargado deseparar proteger ymantener la forma delcuerpo del medioexterno normalmente de05 mm de gruesa y elcual esta conformadopor varias capas
Epidermis
Dermis
Hipodermis
Anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel
Epidermis Es la capa de la piel masexterna que a su vez esta formada porvarias capas de ceacutelulas principalmentede queratinocitos que en conjuntotienen la funcioacuten de proteger el cuerpofrente a sustancias nocivasorganismos ondas electromagneacuteticasfenoacutemenos mecaacutenicos esta seregenera en promedio cada 4 semanas
Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias
Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia
Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos
Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos
Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)
Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos
Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor
FUNCIONES DE LA PIEL
Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado
DEFINICION
Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro
Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten
Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios
ETIOLOGIA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Recordar la anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel
Comprender iquestQueacute es una ulcera por presioacuten
Generar conciencia sobre los cuidados paraprevenir la ulceras por presioacuten
Brindar atencioacuten oportuna y a tiempo antesdurante y despueacutes de la aparicioacuten de ulceraspor presioacuten
Conocer los procedimientos para tratar unaulcera por presioacuten
OBJETIVOS ESPECIFICOS
La piel es el mayoroacutergano que recubre elcuerpo encargado deseparar proteger ymantener la forma delcuerpo del medioexterno normalmente de05 mm de gruesa y elcual esta conformadopor varias capas
Epidermis
Dermis
Hipodermis
Anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel
Epidermis Es la capa de la piel masexterna que a su vez esta formada porvarias capas de ceacutelulas principalmentede queratinocitos que en conjuntotienen la funcioacuten de proteger el cuerpofrente a sustancias nocivasorganismos ondas electromagneacuteticasfenoacutemenos mecaacutenicos esta seregenera en promedio cada 4 semanas
Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias
Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia
Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos
Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos
Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)
Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos
Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor
FUNCIONES DE LA PIEL
Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado
DEFINICION
Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro
Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten
Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios
ETIOLOGIA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
La piel es el mayoroacutergano que recubre elcuerpo encargado deseparar proteger ymantener la forma delcuerpo del medioexterno normalmente de05 mm de gruesa y elcual esta conformadopor varias capas
Epidermis
Dermis
Hipodermis
Anatomiacutea y fisiologiacutea de la piel
Epidermis Es la capa de la piel masexterna que a su vez esta formada porvarias capas de ceacutelulas principalmentede queratinocitos que en conjuntotienen la funcioacuten de proteger el cuerpofrente a sustancias nocivasorganismos ondas electromagneacuteticasfenoacutemenos mecaacutenicos esta seregenera en promedio cada 4 semanas
Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias
Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia
Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos
Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos
Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)
Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos
Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor
FUNCIONES DE LA PIEL
Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado
DEFINICION
Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro
Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten
Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios
ETIOLOGIA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Epidermis Es la capa de la piel masexterna que a su vez esta formada porvarias capas de ceacutelulas principalmentede queratinocitos que en conjuntotienen la funcioacuten de proteger el cuerpofrente a sustancias nocivasorganismos ondas electromagneacuteticasfenoacutemenos mecaacutenicos esta seregenera en promedio cada 4 semanas
Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias
Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia
Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos
Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos
Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)
Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos
Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor
FUNCIONES DE LA PIEL
Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado
DEFINICION
Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro
Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten
Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios
ETIOLOGIA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Dermis subyacente a la epidermisestaacute formada por tejido conectivo elcual contiene fibras de colaacutegenoglaacutendulas receptores nervios yvasos sanguiacuteneos y linfaacuteticosDesempentildea una funcioacuten protectorarepresenta la segunda liacutenea dedefensa contra los traumatismos (sugrosor es entre 20 y 30 veces mayorque el de la epidermis) funcioacutenreceptora y tiene funciones deexcrecioacuten de sustancias
Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia
Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos
Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos
Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)
Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos
Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor
FUNCIONES DE LA PIEL
Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado
DEFINICION
Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro
Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten
Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios
ETIOLOGIA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Hipodermis Esta capa mayormenteformada por tejido adiposo que ademaacutes dealmacenar grasa mantiene el calor debido aesta permite la fijacioacuten a otras estructurasademaacutes de aportar flexibilidad yconsistencia
Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos
Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos
Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)
Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos
Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor
FUNCIONES DE LA PIEL
Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado
DEFINICION
Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro
Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten
Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios
ETIOLOGIA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Termorreguladora Mantener la temperatura delcuerpo por medio de la transpiracioacuten y de los vellos
Protectora La primera defensa innata es una barreraque regula la entrada de sustancias u organismos
Receptora Contiene los receptores que permitentener la experiencia del medio externo (calor friopresioacuten tacto dolor)
Estructural Mantener fijar servir de contenedora aestructuras y oacuterganos
Excretora Permite la eliminacioacuten de sustanciastoxicas agua y secreta sustancias como cera moco ysudor
FUNCIONES DE LA PIEL
Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado
DEFINICION
Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro
Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten
Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios
ETIOLOGIA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Las uacutelceras por presioacuten son lesiones cutaacuteneas quese producen como consecuencia de una falta deirrigacioacuten sanguiacutenea y de una irritacioacuten de la pielque recubre una prominencia oacutesea en las zonasen las que eacutesta ha estado presionada por unacama silla de ruedas molde feacuterula u otro objetoriacutegido durante un periacuteodo prolongado
DEFINICION
Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro
Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten
Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios
ETIOLOGIA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Las ulceras se producen por una presioacuten externaprolongada y constante de los tejidos blandos entre unaprominencia oacutesea y un plano duro
Esto origina una isquemia de la membrana vascularproducieacutendose una vasodilatacioacuten de la zonaextravasacioacuten de los liacutequidos e infiltracioacuten celular Si lapresioacuten no disminuye se produce una isquemia localintensa de los tejidos subyacentes trombosis venosa yalteraciones degenerativas que desembocan ennecrosis y ulceracioacuten
Este proceso puede continuar y alcanzar planos maacutesprofundos con destruccioacuten de muacutesculos aponeurosishuesos vasos sanguiacuteneos y nervios
ETIOLOGIA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Las ulceras por presioacutenprevalecen en zonas de pieldonde se encuentran lasprominencias oacuteseas expuestasa superficies duras quegeneralmente estaacuten en lasarticulaciones
Sentado Escaacutepulas Trocaacutenteres Isquion Coxis Talones
LOCALIZACION ANATOMICA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Presioacuten las uacutelceras por presioacuten pueden ser deberse a laincapacidad de cambiar de posicioacuten o de sentir laincomodidad ocasionada por la presioacuten Las personascon movilidad y sensibilidad normal cambian deposicioacuten de forma automaacutetica sin pensarlo
Friccioacuten incluso la friccioacuten de jalar a alguien entre lassaacutebanas puede dantildear los pequentildeos vasos sanguiacuteneosque irrigan los tejidos de la piel
Nutricioacuten deficiente
Humectacioacuten por fiebre o fuga de orina o heces ydiaforesis
Obesidad el peso excesivo incrementa la presioacuten sobrela piel que cubre los huesos y las articulaciones
FACTORES DE RIESGO
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Inmovilidad como estar postrado en una cama o silla
Peacuterdida sensorial
Edad avanzada
Anemia
Infeccioacuten
Mala circulacioacuten
Neuropatiacutea
Demencia
Caacutencer
Diabetes
ACV
Lesioacuten en la columna vertebral o paraacutelisis
Fractura oacutesea
Inflamacioacuten o retencioacuten de liacutequidos
Uso de dispositivos meacutedicos caacutenula nasal o sondas
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Teacutecnica de sutura ( Hematomas hilos tensioacuten)
Edad
La temperatura local (30degC)
La infeccioacuten
La malnutricioacuten
Inmunosupresioacuten
Faacutermacos (corticoides circulacioacuten)
Radio terapia
Enfermedades sisteacutemicas( diabetes)
FACTORES QUE EVITAN LA CICATRIZACION
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Los siacutentomas de una uacutelcera por presioacuten pueden incluir
Tejido de la piel que se siente firme o endurecido
Enrojecimiento tibieza sensibilidad o hinchazoacutenlocalizado
Piel de coloracioacuten rojiza o puacuterpura usualmente sobre unaacuterea de hueso
Dolor o comezoacuten en la piel
Ampollas uacutelceras agrietamiento o secrecioacuten de la piel
SIGNOS Y SINTOMAS
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Si el enrojecimiento persistepor media hora despueacutes deque la presioacuten haya sidoremovida la piel pareceraacutecolapsarse El aacuterea enrojecidase puede llenar de ampollas yse pueden desarrollar uacutelcerassuperficiales El fluido puededrenar la herida puedevolverse maacutes profunda y sepuede extender a la grasa y almuacutesculo del hueso
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
El aacuterea puede ser dolorosaLa herida se puede infectar ypresentar enrojecimientohinchazoacuten olor pus ardor yfiebre Si no se trata lainfeccioacuten puede convertirseen gangrena una infeccioacutensanguiacutenea o una infeccioacutendel hueso que se encuentradebajo
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
ESTADIO IV
CLASIFICACION
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
ESTADIO I
Alteracioacuten observable en la piel integrarelacionada con la presioacuten que semanifiesta por un eritema cutaacuteneo queno palidece al presionar en pielesoscuras puede presentar tonos rojosazules o morados
Temperatura de la piel
Consistencia del tejido
Sensaciones
CLASIFICACION
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
ESTADIO II
Peacuterdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis dermis o ambas Ulcera superficial que
tiene aspecto de abrasioacuten ampolla o craacuteter
superficial
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
ESTADIO III
Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten onecrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extendersehacia abajo pero no por la fascia subyacente
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
ESTADIO IV
Peacuterdida total del grosor de lapiel con destruccioacuten extensanecrosis del tejido o lesioacuten enmuacutesculo hueso o estructurasde sosteacuten
En este estadio como en elIII pueden presentarselesiones con cavernastunelizaciones o trayectossinuosos
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
DESCRIPCION DE ULCERAS
Hay descripciones de ulceras seguacuten su forma fondobordes secrecioacuten base dimensiones evolucioacutendolor infeccioacuten piel perilesional y tejido presente enla lesioacuten
FORMA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
FONDOS
BORDES DE LA ULCERA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
EXUDADOS
BASE
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Septicemia La sepsis ocurre cuando la bacteria entra altorrente sanguiacuteneo a traveacutes de la piel lesionada y se extiendepor todo el cuerpo - una raacutepida progresioacuten afeccioacutenpotencialmente mortal que puede causar insuficienciaorgaacutenica
Celulitis Esta infeccioacuten aguda del tejido conectivo de la pielcausa dolor enrojecimiento e hinchazoacuten todos los cualespueden ser graves La celulitis tambieacuten puede llevar acomplicaciones potencialmente mortales incluyendo sepsisy meningitis
Complicaciones de UPP
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Infecciones oacuteseas y articulares Estos se desarrollancuando la infeccioacuten de una uacutelcera por presioacutenprofundas madrigueras en las articulaciones y loshuesos Las infecciones comunes (artritis seacuteptica oinfecciosa) puede dantildear el cartiacutelago y el tejido y lasinfecciones oacuteseas (osteomielitis) puede reducir lafuncioacuten de las articulaciones y extremidades
Caacutencer Otra complicacioacuten es el desarrollo de un tipode carcinoma de ceacutelulas escamosas que se desarrollaen heridas que no sanan (Marjolin uacutelcera)este tipo decaacutencer es agresivo y suele requerir tratamientoquiruacutergico
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Realizar la valoracioacuten del paciente con EB al ingreso al servicio
Se debe elaborar un plan en el que participen el personal de saludel paciente y sus familiares teniendo en cuenta los factores deriesgo
Mantenga la piel limpia y seca y humectada
Cambie de posicioacuten cada dos horas Si se puede mover por siacutemismo cambie su posicioacuten cada 15 minutos
Utilice almohadas y productos que alivien la presioacuten
Haga inspeccioacuten diaria durante el bantildeo o cambios de posicioacuten
Proteger las prominencias oacuteseas con almohadillas en las sillas ocamas
PREVENCION
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Uso de colchones especiales (aire o agua conldquohueverasrdquo) o cojiacuten especial para silla deruedas
No utilice cojines redondos ya que puedeafectar su circulacioacuten
No deacute masajes en aacutereas de hueso
Mantener limpias las saacutebanas y libres dearrugas
Mantenga una buena hidratacioacuten y nutricioacuten
Soporte emocional
Rote frecuentemente los sitios donde hayadispositivos meacutedicos
Implementar el programa de prevencioacuten deulceras por presioacuten su socializacioacuten yadherencia a protocolos
PREVENCION
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Escala de valoracioacuten de Braden
Para realizar una valoracioacutendel riesgo de desarrollaruacutelceras por presioacuten en elpaciente se utiliza la escalade Braden la cual evaluacutea
-Percepcioacuten Sensorial
-Exposicioacuten a humedad
-Actividad
-Movilidad
-Nutricioacuten
-Roce o peligro de lesiones
Cada iacutetem se evaluacutea de 1 al 4 y lasumatoria final indica
-Riesgo bajo gt16 hasta 20
-Riesgo moderado 13-15
-Riesgo alto 10-12
-Riesgo muy alto lt9
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Tiene como objetivo disminuir lapresioacuten en el aacuterea sanar la heridaevitar complicaciones y prevenirfuturas uacutelceras por presioacuten
Apoacutesitos de tefloacuten o congelatina de petroacuteleo
Lavar la sutura infectada
No frotar
Dar masaje
TRATAMIENTO
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Uso de desinfectantes yodo depovidona
Uso de hidrogeles (antiseacutepticosantifungicos)poliuriatos(laminas adhesivas)hidrofibras alginatos(sales deNa-Ca) e hidrocoloides
Desbridamiento quiruacutergicomecaacutenico quiacutemico y autolitico
Prevencioacuten (posicioacuten higienecuidado)
Nutricioacuten
Cirugiacutea (injertos de piel)
Soporte emocional
Antibioacuteticos toacutepicosbacitracina neomicina ypolimixina B
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL FLUIDO DESDE EL AREA MAS CONTAMINADA A KA
MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDA Y OBSERVAR CANTIDAD Y
CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E IDENTIFICAR LA FASE DEL PROCESO
DE CICATRIZACIONCARACTERISTICAS
DE EXUDADOTAMANtildeOPROFUNDIDAD
Y BORDES
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA HERIDA
Protocolo de curacioacuten herida cavitada infectada
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
ELEGIR EL APOSITO DEPENDIENDO DEL
OBJETIVO QUE DESEE LOGRAR
CUBRIR LA HERIDA CON UN APOSITO DE GASA Y FIJAR
CON MICROPORE
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILIZADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Protocolo de curacioacuten Herida cavitada limpia
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
COLOCARSE GUANTES LIMPIOS
UBICAR AL PACIENTE EN POSICION ADECUADA PARA FACILITAR EL DRENAJE DEL
FLUIDO DESDE EL AREA MAS A LA MENOS CONTAMINADA
RETIRAR EL MATERIAL QUE CUBRE LA HERIDCA Y OBSERVAR
CANTIDAD Y CALIDAD DEL EXUDADO
COLOCAR LOS GUANTES ESTERILES
INSPECCIONAR LA HERIDA E INDENTIFICAR LA FASE DEL
PROCESO DE CICATRIZACION CARACTERISTICAS DEL
EXUDADO TAMANtildeOPROFUNDIDAD Y
BORDES
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
IRRIGAR EL LECHO DE LA HERIDA CON SOLUCION
SALINA TIBIA
REALIZAR FROTE DELICADO DE LA
HERIDADEL CENTRO A LA PERIFERIA CON LA YEMA DE LOS DEDOS E IRRIGAR
SUAVEMENTE
SECAR SUAVEMENTE LA HERIDA Y PIEL
PERILESIONAL SIN FRICCIONAR
COLOCAR EN LA CAVIDAD DE LA HERIDA EL
PRODUCTO QUE HAYA ELEGIDO PARA LA
CURACIONCUBRIR CON APOSITO SECUNDARIO
DESECHAR LOS GUANTES Y MATERIAL UTILICADO DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE EN LA
HOJA DE PIEL SANA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
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httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
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BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Protocolo de curacioacuten herida con tejido necroacutetico
ALISTAR EL EQUIPO COMPLETOEXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL
PACIENTEREALIZAR LAVADO Y FRICCION DE
MANOS
REMOJAR CON SOLUCION SALINA NORMAL TIBIA ANTES DE
REALIZAR CURACION Y SEPARAR LOS BORDES
REALIZAR INCISIONES TRANSVERSALES(ESCAROTOMIA)
SOBRE EL TEJIDO NECROSADO
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
APLICAR SOBRE EL TEJIDO NECROTICO UN
APOSITO QUE FAVOREZCA LA
HUMEDAD
RECUBRIR CON APOSITO DE GASA Y
FIJAR EL BORDE CON ESPARADRAPO
DESECHAR EL MATERIAL UTILIZADO
SEGUacuteN PROTOCOLO DE SEGREGACION DE
RESIDUOS
REALIZAR LAVADO Y FRICCION DE MANOS
REALIZAR EL REGISTRO CORRESPONDIENTE
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
Paciente varoacuten de 83 antildeos con diagnoacutestico de hipertensioacutenarterial e insuficiencia cardiaca y demencia conhospitalizacioacuten en casa hace 2 antildeos el paciente presentadiversas ulceras por presioacuten de estadio 3 situadas en lascrestas iliacas de caracteriacutesticas purulentas y tamantildeo de6x4cm sacro de caracteriacutesticas tambieacuten purulentas ytamantildeo 5x3 cm con tejido necroacutetico los dos maleacuteolosexternos de caracteriacutesticas purulentas con fondo rugoso Elpaciente se encuentra somnoliento sudoroso conincontinencia de esfiacutenteres y mal estado general lo que dacomo resultado un puntaje de 9 es escala de Bradencorrespondiente a un riesgo alto
CASO CLINICO
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
PAEVALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
seguridadproteccioacuten
Clase 2 Lesioacuten fiacutesica
Lesioacuten o dantildeo corporal
Caracteriacutesticas
definitorias
Lesioacuten tisular
Destruccioacuten tisular
00044 Deterioro de la
integridad tisular RC
deterioro de la movilidad
fiacutesica MC en uacutelceras por
presioacuten de estadios 3 en
crestas iliacas sacro y
maleacuteolos externos
Definicioacuten Lesioacuten de la
membrana mucosa
corneal integumentaria o
de los tejidos subcutaacuteneos
bull Se espera la curacioacuten y
la recuperacioacuten de
tejido tisular en el lugar
de las ulceras por
presioacuten entre 2 a 3
meses
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
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TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Realizar curaciones a
las ulceras cada 8 horas
con hidrocoloides y
gasas seguacuten protocolo
bull Cambiar de posicioacuten al
paciente cada 2 horas
bull Proteger prominencias
oacuteseas con almohadas
bull Ofrecer una adecuada
alimentacioacuten que
favorezca la
recuperacioacuten y
cicatrizacioacuten de las
ulceras
bull Valoracioacuten con escala
Braden
bull Limpieza e hidratacioacuten
de la piel
bull Valorar caracteriacutesticas
de la ulcera por presioacuten
bull Para lograr la pronta
recuperacioacuten
cicatrizacioacuten del tejido
tisular se necesita
limpiar y tratar la ulcera
en periodos frecuentes
bull Disminucioacuten y
prevencioacuten de uacutelceras
bull Evitando el contacto
prolongado de la piel
con la cama o
superficies solidas se
evita tambieacuten las
ulceras por presioacuten
bull Una adecuada
alimentacioacuten favorece la
cicatrizacioacuten
bull En un periodo de 2 meses
la apariencia de las ulceras
ha mejorado
bull Con el cuidado de
enfermeriacutea no se han
generado nuevas ulceras
por presioacuten
bull La alimentacioacuten no solo
tuvo un efecto positivo en
la curacioacuten de las ulceras
por presioacuten si no que
tambieacuten mejoro la
apariencia general del
paciente
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
VALORACION DIAGNOSTICO RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio 11
Seguridadproteccioacuten
Clase 1 Infeccioacuten
Respuestas del
hueacutesped tras una
invasioacuten por geacutermenes
patoacutegenos
Caracteriacutesticas
Definitorias
Traumatismo tisular
Secreciones de pus
00004 Riesgo de infeccioacuten
RC exposicioacuten de la base
de la ulcera a las
secreciones fecales o
urinarias
Definicioacuten Riesgo de ser
invadido por organismos
patoacutegenos
bull Descartar o disminuir
las posibilidades de
adquirir infecciones
graves por heridas
abiertas
bull Que los cuidadores y
los profesionales de
salud tomen medidas
preventivas en la
generacioacuten de ulceras
por presioacuten e
infecciones
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
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labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
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httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
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httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
DIOS LOS BENDIGA
PLANIFICACIONINTERVENCIONES
JUSTIFICACION EVALUACION
bull Utilizar solucioacuten salina
o antiseacutepticos
torundas y gasas
apropiadas para tratar
las uacutelceras
bull Higiene de genitales y
zonas cercanas del
paciente cada turno o
seguacuten necesidad
bull Educacioacuten sanitaria a
los cuidadores para su
prevencioacuten
bull Para evitar la extensioacuten
de una infeccioacuten se
debe tener limpia la
zona y mantenerla libre
de geacutermenes
bull El paciente y su
recuperacioacuten necesitan
de la colaboracioacuten de
los profesionales de
salud y cuidadores en
casa
bull Debido a los cuidados
preventivos que se
tuvieron se pudieron
evitar posibles
infecciones que
comprometan la
integridad del paciente
bull Se genero
concientizacioacuten en la
labor de los
profesionales de salud
y los que cuidan al
paciente en su hogar
sobre la importancia de
mantener limpias las
ulceras mientras
evolucionan
httpwwwnlmnihgovmedlineplusspanishpressuresoreshtml
httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
httpsecpreorgindexphpextras2013-02-01-13-09-27ulceras-por-presion
httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
BIBLIOGRAFIA
TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
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httpwwwmsdsaludesmanual-merck-hogarseccion-1ulceras-presionhtml
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion03htm
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httpwwwmednyueducontentChunkIID=103522
httpwwwulcerasnetmonograficosulcPresion08htm
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TiacutetuloPrevencioacuten y tratamiento de uacutelceras y escaras
AutorJoseacute Feacutelix Martiacutenez Loacutepez
EditorEditorial Veacutertice 2008
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