Evaluación Diagnóstica Diplomado Medicina Geriátrica en la Atención primaria

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

II. INFORME SOBRE LA CAPACIDAD INTRÍNSECA

2.1 Informe del estado de salud

Habitus exterior:

Motivo de la visita/consulta y padecimiento actual:

Antecedentes heredofamiliares:

Antecedentes personales no patológicos:

Nombre y apellidos: Guadalupe N. Edad: 80 años Sexo: Femenino Estado civil: Viuda Ocupación principal: Jubilada Escolaridad (en años): 12 Religión: Católica

Femenino que acude en compañía de familiar, en silla de ruedas, de edad aparente a la cronológica; alerta, actitud forzada, cooperadora, íntegra, adecuado alineo.

Refiere que desde hace 4 meses presenta edema distal progresivo de extremidades inferiores, llegando a nivel de muslos; disnea de grandes a pequeños esfuerzos y ortopnea. Se fatiga fácilmente. Debilidad generalizada en los últimos 6 meses. Caídas en 4 ocasiones en los últimos 3 meses; ameritando atención en urgencias en 1 ocasión.

Desconocidos.

Tabaquismo de los 22-30 años de edad, 6 cigarrillos al día. Consumo de alcohol y toxicomanías negadas. Sedentaria. Higiene diaria con ayuda de un familiar. Aplicación de vacunas:

Antineumocócica nunca.

Influenza hace 3 años.

Tétanos no recuerda.

Herpes zóster desconoce.

Caso clínico

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Antecedentes personales patológicos:

Síntomas por aparatos y sistemas:

Enfermedades autoreportadas: Enfermedades probables:

Factores de riesgo identificados:

Signos vitales / Antropometría:

Diabetes Mellitus de 15 años de diagnóstico.

Hipertensión arterial sistémica de 8 años de diagnóstico.

Anemia crónica sin tratamiento.

Fractura de muñeca derecha hace 12 años.

Apendicectomía hace 65 años.

Cesáreas (2).

Astenia, fatiga y debilidad de 6 meses.

Disnea de mínimos esfuerzos y ortopnea.

Edema simétrico progresivo ascendente.

Incontinencia urinaria funcional.

Evacuaciones (tipo 1 en la escala de Bristol) cada 2 días, pujo y tenesmo rectal.

Dolor articular (ambas rodillas y cadera).

Artritis. Osteoartrosis de cadera y rodillas.

Inmovilidad

Caídas

Frecuencia cardiaca: 110 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto. Temperatura: 35.9ºC Tensión arterial decúbito supino: Brazo izquierdo 110/80 mmHg; brazo derecho 110/80 mmHg Tensión arterial bipedestación: Brazo izquierdo 100/80 mmHg; brazo derecho 100/80 mmHg Talla: 1.56 mts. Peso: 76 kg IMC: 31.22

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Exploración física:

Autopercepción de salud:

Estudios de laboratorio y gabinete

Considera su salud Mala

Percepción del estado de salud comparada con otras personas de su edad

Peor

Impedimento de desarrollar sus actividades habituales por estado de salud

Sí

Autopercepción de salud Negativa

Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, cooperadora, orientada en tiempo, lugar y persona. Complexión endomórfica. Mucosas subhidratadas, palidez de piel y tegumentos. Taquipneica. Cráneo normocéfalo, opacidad corneal; pupilas isocóricas normorreflejas, narinas permeables, cuello cilíndrico, con ingurgitación yugular grado 2, sin adenopatías palpables. Ruidos cardiacos arrítmicos, aumentados en intensidad, sin S3 ni S4, soplo holosistólico GII/IV; campos pulmonares hipoventilados; a la percusión se encuentra submatidez en ambas bases. Abdomen con presencia de cicatrices quirúrgicas, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal con leve dolor en marco cólico izquierdo, peristálsis disminuida, puntos ureterales (superior, medio) y Giordano positivos. Genitales diferidos. Miembros inferiores íntegros, con presencia de edema simétrico, con fóvea 3+ llegando a nivel de muslos. Llenado capilar 3 segundos.

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Estudios de laboratorio y gabinete

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Estudios de laboratorio y gabinete

Ecocardiograma Transtorácico: Fracción de Expulsión Ventrículo Izquierdo (FEVI) 40%.

ELECTROCARDIOGRAMA: Arrítmico, Frecuencia ventricular media 130, sugestivo de Fibrilación auricular.

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2.2 Informe sobre la medicación

Medicamentos

Nombre Dosis Frecuencia de uso

Vía de administración

Tiempo de uso

Indicado para Reacciones adversas

Metformina 850 mg 1-1-0 Oral 4 años Diabetes Distensión abdominal

Diclofenaco 100 mg 1-1-1 Oral 6 meses Dolor Ninguna

Multivitamínico - 1-0-0 Oral 3 meses Fatiga Ninguna

Omeprazol 20 mg 0-0-1 Oral 1 año Desconoce Ninguna

Salbutamol Aerosol 2-2-2 Inhalado 1 mes Disnea Palpitaciones

Enalapril 10 mg 1-1-1 Oral 8 años Hipertensión Ninguna

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Productos terapéuticos alternativos

Nombre Dosis Frecuencia de uso

Vía de administración

Tiempo de uso

Indicado para

Reacciones adversas

Árnica Crema Diario Tópico 1 año Dolor Ninguno