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Lactante con fiebre

Caso clínico Febrero 2014

Lactante de 11 meses que consulta por

fiebre.

En la aproximación inicial (TEP): Respiración: normal Circulación: normal ESTABLE Aspecto: normal

Motivo de consulta

Refieren fiebre de 39ºC de 24 horas y catarro leve desde hace 3 días.

La madre presenta también síntomas catarrales.

Epidemia gripal.

AP: - etnia africana.

- en estudio por anemia.

- vacunas según calendario.

- no alergias.

Anamnesis

Tª 37,6ºC, Peso 10 kg

Buen estado general. Color normal de piel. Ictericia conjuntival. Bien nutrido e hidratado. No exantemas ni lesiones cutáneas.

Buen relleno capilar. Pulsos periféricos palpables.

Auscultación cardiopulmonar: latido rítmico sin soplos. Buena ventilación bilateral.

No trabajo respiratorio

Abdomen: blando, depresible y no doloroso. No masas. Se palpa polo de bazo a 1 cm bajo reborde costal.

O.R.L.: orofaringe y otoscopia normal. Rinorrea.

S.N.C.: normal, no rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Exploración física

1. Es un paciente que está estable y presenta un cuadro catarral en un contexto de epidemia gripal, por lo que damos el alta.

2. Se trata de una fiebre sin foco en un paciente estable, no es necesario realizar más exploraciones.

3. Indagamos más en los antecedentes personales.

4. El paciente presenta leve esplenomegalia, por lo que realizamos analítica de sangre y extracción de serologías.

¿Cuál es la siguiente actuación?

1. Es un paciente que está estable y presenta un cuadro catarral en un contexto de epidemia gripal, por lo que damos el alta.

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y ayuda a

identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si el TEP es estable, se puede hacer una aproximación más detallada con una anamnesis y exploración física dirigidas.

A pesar de encontrarnos ante un paciente estable y con buen estado general, hay determinados antecedentes personales, entre ellos algunos tipos de anemia, que hacen que los pacientes tengan más riesgo de presentar infecciones severas. En esos casos no se pueden aplicar los protocolos habituales de valoración y

manejo y requieren una evaluación individualizada. Además se debería investigar más, la posibilidad de viajes recientes a su país de

origen, que podría variar también la sospecha diagnóstica y pruebas

complementarias a solicitar.


2. Se trata de una fiebre sin foco en un paciente estable, no es necesario realizar más exploraciones.

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y ayuda a

identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si el TEP es estable, se puede hacer una aproximación más detallada con una anamnesis y exploración física dirigidas.

A pesar de encontrarnos ante un paciente estable y con buen estado general, hay determinados antecedentes personales, entre ellos algunos tipos de anemia, que hacen que los pacientes tengan más riesgo de presentar infecciones severas. En esos casos no se pueden aplicar los protocolos habituales de valoración y manejo de la fiebre sin foco y requieren una evaluación individualizada.

Además se debería investigar más, la posibilidad de viajes recientes a su país de origen, que podría variar también la sospecha diagnóstica y pruebas complementarias a solicitar.


3. Indagamos más en los antecedentes personales.

A pesar de encontrarnos ante un paciente estable y con buen estado general,

hay determinados antecedentes personales, entre ellos algunos tipos de anemia, que hacen que los pacientes tengan más riesgo de presentar infecciones severas. En esos casos no se pueden aplicar los protocolos habituales de valoración y manejo de la fiebre sin foco y requieren una evaluación individualizada.

Se debe pensar en la posibilidad de drepanocitosis en los pacientes de etnia afro-americana que presentan anemia.



4. El paciente presenta leve esplenomegalia, por lo que realizamos analítica de sangre y extracción de serologías.

A pesar de encontrarnos ante un paciente estable y con buen estado general, hay

determinados antecedentes personales, entre ellos algunos tipos de anemia, que hacen que los pacientes tengan más riesgo de presentar infecciones severas. En esos casos no se pueden aplicar los protocolos habituales de valoración y manejo y requieren una evaluación individualizada.

En el caso de nuestro paciente, se trata de un paciente de etnia africana, con un antecedente de anemia, por lo que habría que pensar en una posible drepanocitosis. Este antecedente modificaría la interpretación de los hallazgos físicos y la orientación diagnóstica. En este caso la presencia de esplenomegalia podría explicarse por un proceso hemolítico.



Padres nigerianos.

Niño nacido en España. Varios cambios de lugar de residencia.

No viajes fuera de España.

Refiere el padre que le hicieron analítica por anemia y que no saben los resultados porque cambiaron de vivienda y no han acudido a consulta.

En la historia electrónica encontramos una analítica de hace 6 meses:

HEMOGLOBINA: 9,8 g/dl

Informe clínico. Estudio eritropático

I.D: Resultados compatibles con hemoglobinopatía S en estado homocigoto ( SS ).

Investigando en los antecedentes personales

1. Contactamos con Hematología Infantil para garantizar un buen diagnóstico y seguimiento del paciente.

2. Está estable, activo y sin signos de anemia aguda por lo que damos alta con medidas sintomáticas y asegurar control en 24 horas por un pediatra.

3. Toma de constantes vitales y recogemos muestra de orina y hematocrito para descartar hemólisis.

4. Toma de constantes vitales y extracción de analítica sanguínea y hemocultivo.

¿Conociendo este dato, cuál es el siguiente paso en la atención a este paciente?

1. Contactamos con Hematología Infantil para garantizar un buen diagnóstico

y seguimiento del paciente.

Los pacientes con anemia drepanocítica tienen riesgo aumentado de infecciones bacterianas

severas, ya que tienen la función inmunológica alterada, entre otros motivos, por la asplenia funcional. El periodo de mayor riesgo es entre los 6 meses y 5 años.

En un paciente que se presenta con fiebre, el reto está en detectar los pacientes que pueden presentar una infección potencialmente severa. Por eso, el manejo de estos pacientes debe incluir una historia y exploración completas, prestando especial atención a la presencia de palidez o ictericia, esplenomegalia y alteraciones en auscultación pulmonar. Se deben registrar las constantes vitales, para detectar taquipnea e hipoxemia subclínicas, alteraciones de la FC o PA… A todos los pacientes con fiebre se les debe realizar también análisis de laboratorio básicos y hemocultivo.

La presencia de fiebre en un paciente con drepanocitosis es una urgencia médica, que requiere evaluación inmediata. Posteriormente, es cierto que se debe garantizar un seguimiento estrecho por Hematología Infantil y coordinar un manejo multidisciplinar.


2. Está estable, activo y sin signos de anemia aguda por lo que damos alta con

medidas sintomáticas y asegurar control en 24 horas por un pediatra. Los pacientes con anemia drepanocítica tienen riesgo aumentado de infecciones bacterianas


En un paciente que se presenta con fiebre, el reto está en detectar los pacientes que pueden presentar una infección potencialmente severa. Por eso, el manejo de estos pacientes debe incluir una historia y exploración completas, prestando especial atención a la presencia de palidez o ictericia, esplenomegalia y alteraciones en auscultación pulmonar. Se deben registrar las constantes vitales, para detectar taquipnea e hipoxemia subclínicas, alteraciones de la FC o PA… A todos los pacientes con fiebre se les debe realizar también análisis de laboratorio básicos y hemocultivo.

Es cierto que nuestro paciente está estable y activo, pero aun así tiene mayor probabilidad de infección bacteriana severa y se debe garantizar un estudio y manejo en ese sentido. Además, aunque el paciente no está letárgico ni refieren sus padres notarle fatigado, si puede presentar cierta anemia, ya que presenta ictericia conjuntival y esplenomegalia, que pueden indicar hemólisis.


3. Toma de constantes vitales y recogemos muestra de orina y hematocrito

para descartar hemólisis. Los pacientes con anemia drepanocítica tienen riesgo aumentado de infecciones bacterianas


En un paciente que se presenta con fiebre, el reto está en detectar los pacientes que pueden presentar una infección potencialmente severa. Por eso, el manejo de estos pacientes debe incluir una historia y exploración completas y se les debe realizar también análisis de laboratorio básicos y hemocultivo. Se deben registrar las constantes vitales, para detectar taquipnea e hipoxemia subclínicas, taquicardia, hipotensión....

La presencia de fiebre en un paciente con drepanocitosis es una urgencia médica que requiere evaluación. Existen otras síntomas que requieren evaluación urgente como la presencia de dolor moderado-severo, síntomas respiratorios (tos, dolor torácico y/o dificultad respiratoria), dolor y/o distensión abdominal, síntomas neurológicos, aumento de la palidez, fatiga o priapismo >2 horas.

En nuestro paciente objetivamos una ictericia conjuntival y una leve esplenomegalia, que pueden indicar cierto grado de hemólisis, pero no tiene asociados los síntomas de alarma mencionados previamente.


4. Toma de constantes vitales y extracción de analítica sanguínea y

hemocultivo. Los pacientes con anemia drepanocítica tienen riesgo aumentado de infecciones bacterianas

severas, ya que tienen la función inmunológica alterada, entre otros motivos, por la asplenia funcional. Los pacientes con hemoglobinopatía S en estado homocigoto son los que tienen mayor riesgo, pero los heterocigotos también tienen riesgo más aumentado de bacteriemia que la población general. El periodo de mayor riesgo es entre los 6 meses y 5 años. Por eso, los pacientes con hemoglobinopatía SC o SS deben recibir de forma profiláctica penicilina hasta los 5 años y deben ser vacunados contra el S. pneumoniae y H. influenzae. Esto disminuye el riesgo de infecciones severas, pero no lo elimina.

La diferenciación entre una infección potencialmente severa y un proceso febril banal es difícil. Por eso, el manejo de estos pacientes debe incluir una historia y exploración completas, prestando especial atención a la presencia de palidez o ictericia, esplenomegalia y alteraciones en auscultación pulmonar. Se deben registrar las constantes vitales, para detectar taquipnea e hipoxemia subclínicas, alteraciones de la FC o PA…

A todos los pacientes con fiebre se les debe realizar también análisis de laboratorio básicos y hemocultivo. La presencia de fiebre en un paciente con drepanocitosis es una urgencia médica, que requiere evaluación inmediata.


FC 125 lpm

TA 97/52 mmHg

FR 34 rpm

SatO2 98%

Toma de constantes

1. Radiografía de tórax.

2. Test rápido de influenza, en situación de epidemia gripal.

3. Antibioterapia intravenosa.

4. Transfusión de concentrado de hematíes.

¿Cuál de las siguientes no consideras en el manejo de este paciente?

1. Radiografía de tórax

En los pacientes con drepanocitosis se debe tener un bajo umbral para solicitar una radiografía torácica, para descartar la presencia de un infiltrado pulmonar, que puede corresponder a un síndrome torácico agudo que requiere evaluación y tratamiento urgente.

Se debe solicitar radiografía ante la presencia de síntomas respiratorios como tos, taquipnea , dolor torácico o alteraciones de la auscultación, principalmente si hay fiebre asociada, y ante hipoxemia.

¿Cuál de las siguientes no consideras necesario el manejo en este momento?

2. Test rápido de influenza, en situación de epidemia gripal.

Los pacientes con drepanocitosis, son pacientes con una enfermedad crónica que les hace más susceptibles a presentar complicaciones en caso de infección por virus influenza. Según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría para la epidemia el año 2013-2014, está indicado la determinación del virus influenza en situación epidémica y el tratamiento precoz con oseltamivir en casos positivos en los pacientes con enfermedades hematológicas como la anemia drepanocítica.


3. Antibioterapia intravenosa. Los pacientes con drepanocitosis y fiebre deben recibir antibiótico

intravenoso de forma temprana, tras las extracción de un hemocultivo. Estos pacientes tienen mayor riesgo de evolucionar a una sepsis rápidamente fatal tras infecciones bacterianas por microorganismos encapsulados, debido a la asplenia funcional. También tienen más riesgo de otras infecciones como meningitis, infección urinaria, neumonía y osteomielitis.


4. Transfusión de concentrado de hematíes.

En el caso de nuestro paciente no hay datos que sugieran una anemia severa: no

se aprecia palidez significativa, no presenta fatiga ni decaimiento, las constantes vitales son normales y no presenta otros datos de complicaciones agudas (crisis oclusivas, crisis aplásica, crisis hiperemolítica, secuestro esplénico…).

En los pacientes con drepanocitosis se deben realizar transfusión de concentrado de hematíes en el caso de compromiso orgánico, tanto para disminuir el grado de anemia como para disminuir el porcentaje de hemoglobina S. Muchas de las complicaciones agudas que pueden presentar estos pacientes, requieren transfusión como parte del manejo agudo. Pero la anemia crónica habitualmente es bien tolerada, y, en ausencia de compromiso orgánico no sería necesario transfusión con hb >5,5 g/dl.


Analítica:

HRF: Hb 8,7 g/dl, hto 26%, MCV 86 fL, RWD 20%, MCH 28 pg, PQ 232000, leucocitos 20400 (N 51%, L 38%, M 7%).

Plasma: PCT 0,8 ng/ml, PCR 2,9 mg/dl, glucosa 89 mg/dl, urea 22 mg/dl, creatinina 0,18 mg/dl, GPT 23 U/l, BRT 6,2 mg/dl, BD 0,5 mg/dl, Na 135 mEq/l, K 4,9 mEq/l, Cl 98 mEq/l.

Hemocultivo: pendiente.

Tira de orina: densidad 1020, pH 5, sangre ++++, urobilinógeno ++, cetónicos +, bilirrubina ++.

Pruebas complementarias

Rx tórax: normal.

Test rápido influenza: negativo.

Lavado nasofaríngeo: pendiente.

El paciente permanece estable, con constantes normales y con buen estado general en todo momento.

Pruebas complementarias y evolución

1. Pautamos cefotaxima iv y hospitalización.

2. Pautamos cefotaxima iv y eritromicina iv y hospitalización.

3. Administramos una dosis de ceftriaxona iv y alta con tratamiento con amoxicilina-clavulánico vo. Control en 24 horas.

4. Administramos una dosis de ceftriaxona iv y alta con tratamiento sintomático. Control en 24 horas.

¿Qué tratamiento pautamos?

1. Pautamos cefotaxima iv y hospitalización.

Los patógenos causantes de infección severa más habituales en niños pequeños son el S.

Pneumoniae y H. Influenzae. En niños mayores los causantes más frecuentes de sepsis son el E. Coli y Salmonela. El tratamiento de elección en pacientes con fiebre sin foco son las cefalosporinas de 3ª generación, como la cefotaxima (200 mg/kg/día).

Según la guía de práctica clínica del grupo SEHOP, son criterios de ingreso hospitalario en los pacientes con fiebre: edad <1 año, infiltrado en rx tórax o SatO2 anormal, leucocitos >30000 o <5000, plaquetas <100000, pacientes con antecedentes de sepsis o esplenectomizados.

Podrían manejarse de forma ambulatoria, tras administrar una dosis de antibiótico iv y observación sin cambios durante unas horas, los pacientes: sin factores de riesgo, con hemoglobina basal estable, correctamente vacunados (2 dosis de vacuna antineumocócica y antihaemophilus), que cumplan tratamiento con penicilina vo y en los que se pueda garantizar un seguimiento en 24 horas y tengan fácil acceso al hospital. En esos casos, seguirían tratamiento domiciliario con amoxicilina-clavulánico vo (100 mg/kg/día durante 7 días).


2. Pautamos cefotaxima iv y eritromicina iv y hospitalización.

El tratamiento de elección en pacientes con fiebre sin foco son las cefalosporinas de 3ª

generación, como la cefotaxima. Los patógenos causantes de infección severa más habituales en niños pequeños son el S. Pneumoniae y H. Influenzae.


Está indicado asociar un macrólido al tratamiento con cefalosporinas, en el caso de síndrome torácico agudo, cuando aparecen nuevos infiltrados en la radiografía de tórax.


3. Administramos una dosis de ceftriaxona iv y alta con tratamiento con

amoxicilina-clavulánico vo. Control en 24 horas. El tratamiento de elección en pacientes con fiebre sin foco son las cefalosporinas de 3ª

generación, como la cefotaxima. Los patógenos causantes de infección severa más habituales en niños pequeños son el S. Pneumoniae y H. Influenzae. En niños mayores los causantes más frecuentes de sepsis son el E. Coli y Salmonela.


Podrían manejarse de forma ambulatoria, tras administrar una dosis de ceftriaxona iv (75 mg/kg) y observación sin cambios durante unas horas, los pacientes: sin factores de riesgo, con hemoglobina basal estable, correctamente vacunados (2 dosis de vacuna antineumocócica y antihaemophilus), que cumplan tratamiento con penicilina vo y en los que se pueda garantizar un seguimiento en 24 horas y tengan fácil acceso al hospital. En esos casos, seguirían tratamiento domiciliario con amoxicilina-clavulánico vo (100 mg/kg/día durante 7 días).


4. Administramos una dosis de ceftriaxona iv y alta con tratamiento sintomático. Control en 24 horas.

El tratamiento de elección en pacientes con fiebre sin foco son las cefalosporinas de 3ª

generación, como la cefotaxima. Los patógenos causantes de infección severa más habituales en niños pequeños son el S. Pneumoniae y H. Influenzae. En niños mayores los causantes más frecuentes de sepsis son el E. Coli y Salmonela.


Podrían manejarse de forma ambulatoria, tras administrar una dosis de antibiótico iv y observación sin cambios durante unas horas, los pacientes: sin factores de riesgo, con hemoglobina basal estable, correctamente vacunados (2 dosis de vacuna antineumocócica y antihaemophilus), que cumplan tratamiento con penicilina vo y en los que se pueda garantizar un seguimiento en 24 horas y tengan fácil acceso al hospital. En esos casos, seguirían tratamiento domiciliario con amoxicilina-clavulánico vo (100 mg/kg/día durante 7 días).


Permanece ingresado con antibiótico iv durante 2 días, desaparece la fiebre en 24 horas.

Durante el ingreso se inicia control por Hematología Infantil.

Se inicia tratamiento de mantenimiento con penicilina 125 mg/12 h.

Se establece pauta de vacunación antineumocócica.

Se dan pautas de vigilancia domiciliaria y se cita para control analítico y seguimiento multidisciplinar.

Evolución

caso clínico febrero 2014 clínico febrerob(2).pdfestá estable, activo y sin signos de anemia...

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