CASO CLÍNICO

Francisco J. CanalsR1 Pediatría HGU d’Elx

Tutor: Miguel Ángel Fuentes

Octubre 2012

CASO CLÍNICO: ENFERMEDAD ACTUAL

Escolar mujer de 9 años de edad que acude por dolor en zona glútea derecha de dos días de evolución que le impide la deambulación, fiebre con pico máximo de 39ºC y vómitos.

CASO CLÍNICO: ANTECEDENTES

ANTECEDENTES DE INTERÉS− En los últimos días realizó ejercicio de forma intensa

(competición de natación).− No otros antecedentes de interés.

CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN

Tª: 38,1ºC Peso: 30 Kg FC: 100 lpm Sat. O2: 100% BEG, NN, NH, NC. No exantemas ni petequias. Sin signos de

dificultad respiratoria. ABDOMEN: blando y depresible. Doloroso a la palpación

generalizada. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.

EXTREMIDADES: Dolor a la movilización de la cadera derecha sin presencia de signos inflamatorios locales (no rubor ni edema). Rotación de cadera conservadas. Flexoextensión de rodillas conservada. Movilización articulaciones sacroilíacas no dolorosa. No dolor a la palpación de las apófisis espinosas. Neurovascular distal conservado. Presenta pequeña herida en dorso del pie derecho.

Resto de la exploración sin alteraciones.

CASO CLÍNICO: PRUEBAS EN URGENCIAS

RX CADERAS:

CASO CLÍNICO: PRUEBAS EN URGENCIAS

ECOGRAFÍA CADERAS

CASO CLÍNICO: PRUEBAS EN URGENCIAS

ANALÍTICA SANGUÍNEA: PCR: 151.7 mg/L pCT: 1.66 VSG: 77 Leucocitos: 11890 (N84%) Resto de la analítica dentro de la normalidad.

CASO CLÍNICO: INGRESO

Fiebre + Dolor + Impotencia funcional+

Normalidad pruebas de imagen+

Aumento de PCR y procalcitonina↓ ↓

INGRESO CON DX DE PROBABLE OSTEOMIELITIS

CASO CLÍNICO: INGRESO

ACTITUD: Se recoge hemocultivo Se ingresa en ESCOLARES con tratamiento

intravenoso con CLOXACILINA a 150 mg/ Kg/ día Se solicita TAC abdomino-pélvico

CASO CLÍNICO: EN PLANTA TAC:

CASO CLÍNICO: EN PLANTA

TINCIÓN DE GRAM Y HEMOCULTIVO:

CASO CLÍNICO: EN PLANTA RMN:

CASO CLÍNICO: EN PLANTA

Valoración por COT: se aprecia dolor a la palpación de articulación sacroilíaca derecha, compatible con sacroileítis.

GAMMAGRAFÍA CON TC99

CASO CLÍNICO: EN PLANTA TAC:

PIOMIOSITIS INFECCIÓN BACTERIANA DEL MÚSCULO

ESTRIADO. SOSPECHA: dolor + fiebre + impotencia funcional EPIDEMIOLOGÍA1:

Alta incidencia en países tropicales (en ascenso en zonas cálidas de climas templados).

Varones > mujeres Media edad: 8.5 años Cuádriceps > glúteo > ileopsoas Multifocal2: 15-43%

PIOMIOSITIS MECANISMOS PRODUCCIÓN:

Extensión desde tejido adyacente. Puerta de entrada (vía linfática) Bacteriemia transitoria + Lesión focal en músculo (25-50 %

antecedente de traumatismo previo)3. AGENTES CAUSALES:

S. Aureus (70-90%) > S. Pyogenes > Otros (E. Coli, enterococos, Mycobacterium avium).

SITUACIONES FAVORECEDORAS: Inmunodeficiencias, enfermedades crónicas (diabetes

mellitus, malnutrición, postvaricela) 55%

PIOMIOSITIS FASES:

Fase invasiva: (10-20 días)− Inflamación músculo esquelético (miositis) sin

abscesificación Dolor punzante de inicio insidioso +/- fiebre

Fase purulenta o supurativa: (DX)− Absceso intramuscular.

Dolor intenso, fiebre, escalofríos, afectación general. Fase tardía: (complicaciones)

− Síntomas sistémicos y signos de sepsis.

PIOMIOSITIS: DX LABORATORIO2: inespecífico

PCR: ↑↑ Leucocitos: ↑ en 50-60% VSG: ↑ CK: N

− en casos de diagnóstico tardío con gran afectación muscular: ↑↑↑

Hemocultivo: + en 5-30% Cultivo de pus del absceso1,2: + en 75-100%

PIOMIOSITIS: DX ECOGRAFÍA

PIOMIOSITIS TAC: valoración afectación ósea

PIOMIOSITIS: DX RMN: técnica elección

PIOMIOSITIS: DX GAMMAGRAFÍA CON GALIO 67: extensión

PIOMIOSITIS: DX GAMMAGRAFÍA CON TC99: afectación ósea

PIOMIOSITIS: TRATAMIENTO ATB +/- CIRUGÍA

Tto empírico: Cloxacilina iv− Si inmunodeprimidos y/o formas graves: ampliar espectro

+ Cefotaxima, vancomicina, clindamicina − Si estreptococo:

+Clindamicina Duración: 3-6 semanas (en función de gravedad y

evolución)− Buena evolución:

Normalización PCR Desaparición síntomas.

PIOMIOSITIS: TRATAMIENTO Si mala evolción3: Dolor + fiebre > 5-7 días a

pesar de tratamiento con antibiótico. Drenaje del absceso

PIOMIOSITIS: EVOLUCIÓN1

Inicio síntomas → 8 días → Ingreso → 3 días → diagnóstico definitivo.

Estancia hospitalaria: 17 días Duración ATB: 26.8 días.

CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO Cloxacilina (150-200 mg/kg/día) i.v 12 días.

Cloxacilina v.o hasta completar 31 días. Ibuprofeno v.o a dosis antiinflamatorias. Omeprazol v.o

CASO CLÍNICO: EVOLUCIÓN Analítica de control a los 10 días de

tratamiento: Leucocitos: 7610 (N 52.3%; Linfocitos 32.9%) PCR: 9.2 mg/L CK: 135 U/L GOT: 30

CASO CLÍNICO: EVOLUCIÓN

Inicio síntomas → 2 días → Ingreso → 4 días → diagnóstico definitivo

Estancia hospitalaria: 14 días Duración AB: 31 días. (12 días i.v)

AL ALTA

DX: PIOMIOSITIS MULTIFOCAL CON SACROILEÍTIS ASOCIADA

EXPLORACIÓN: Dolor a la movilización de la cadera derecha con movilización completa. Insuficiencia glútea derecha. Ausencia de signos externos de inflamación. Dolor a la presión en zona lumbosacra y glútea derecha.

RESUMEN

- ENFERMEDAD RARA EN NUESTRO MEDIO

- BACTERIEMIA TRANSITORIA + LESIÓN FOCAL MUSCULAR

- ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE: S. AUREUS

- PRUEBAS DE LABORATORIO NO ESPECÍFICAS

- DX: SOSPECHA CLÍNICA +RMN

- TTO: AB (CLOXACILINA) +/- DRENAJE ABSCESO

BIBLIOGRAFÍA1- Llorente L, Vázquez S, Íñigo G, Rojo P, González MI. Piomiositis en niños: no sólo

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