CASO CLÍNICO

Abordaje clínico de un caso de hernia diafragmática traumática. Clinical approach to a case of traumatic diaphragmatic hernia.

MJ Leal1, A Bedoya1, P Martínez-Carpio1, N Lleopart1, T Marrón2. 1.- Médico de familia. Centro Penitenciario de Jóvenes. La Roca del Valles. Departamento de Justicia. Generalitat de Cataluña 2.- Especialista en medicina legal y forense. Servicio de Patología Forense. Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Correspondencia: Dra. MJ Leal: 27777mlb@comb.cat Citar como: Leal MJ, Bedoya A, Martínez-Carpio P, Lleopart N, Marrón T. Abordaje clínico de un caso de hernia diafragmática traumática . fml. 2013; 17(11):4p Palabras clave (MeSH): Rotura diafragmática, Hernia diafragmática, Traumatismos toraco-abdominales. Resumen En este artículo se describe la cronología y abordaje clínico de un caso de hernia diafragmática traumática diferida, en un paciente con antecedente de apuñalamiento de años de evolución. Keywords (MeSH): Diaphragmatic Rupture, Diaphragmatic Hernia, Thoracic-abdominal Trauma Abstract This article describes the chronology and clinical approach to a case of deferred traumatic diaphragmatic hernia in a patient with a history of stabbing of years of evolution.

fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria www.revistafml.es ISSN: 1989-6832

Recibido el 10/12/2012 Aceptado el 14/01/2013 Publicado el 05/02/2013

fml. Febrero 2013; Volumen 17, número 11. 4 páginas Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH Artículo de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.

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Introducción Las hernias diafragmáticas traumáticas (HDT) son lesiones poco frecuentes que aparecen en politraumatismos y/o agresiones. El primer caso descrito de HDT se remonta a 1541 (Sennertus), en 1579 el cirujano francés Ambrosio Paré realizo la primera autopsia y en 1886 Rialfi practicó la primera reconstrucción diafragmática con éxito1,2,3. A pesar del tiempo transcurrido desde el primer diagnóstico, en la actualidad la HDT constituye un reto diagnostico-terapéutico en pacientes con traumatismo, con un riesgo elevado de lesiones diafragmáticas inadvertidas, mayor probabilidad hacia una evolución crónica, con probable estrangulación e incluso la muerte. La mortalidad oscila entre el 20-25%4, esta podría evitarse en buena medida si el facultativo de atención primaria sospecha este diagnóstico. Caso clínico Se atendió a un paciente varón, de raza blanca, de 20 años de edad que estaba ingresado en el Centro Penitenciario de Jóvenes. Como antecedente patológico de interés refirió, que hacia años, había sufrido una agresión por arma blanca con lesión subcostal izquierda superficial que no había requerido revisión quirúrgica. El cuadro clínico actual comenzó de forma inespecífica, insidiosa y progresiva manifestándose como abdominalgia en mesogastrio e hipogastrio que evolucionó hacia dolor abdominal difuso, con vómito alimentario al inicio, temperatura hasta 38 grados centígrados y ausencia de defecación en los 4 días de evolución. El paciente estuvo consciente, orientado, bien hidratado y perfundido. A la palpación, el abdomen estaba blando, doloroso y sin signos de irritación peritoneal. No se palparon masas ni visceromegálias, ni se evidenció profusión herniaria. En el tacto rectal se observó la ampolla rectal vacía. Timpanismo a la percusión abdominal, aparato respiratorio y cardiocirculatorio dentro de la normalidad.

En la radiografía simple inicial de abdomen (Imagen 1) se evidenció llamativa dilatación de colon hasta rectosigma con presencia de aire. Al cabo de unas horas, se realizó nueva radiografía de control donde se constataba la persistencia de colon distendido. Se derivó con carácter de urgencia al hospital, dada la persistencia del cuadro clínico con empeoramiento del estado general y por los hallazgos radiológicos referidos. En el hospital tras la anamnesis y exploración física, se procedió a exámenes complementarios de urgencia: 1. Radiografía simple de abdomen: no se observaron cambios con respecto a las ya descritas. 2. Laboratorio: Analítica: leucocitos 16.1 x 10^9/L, segmentados 85.4 %, PCR 178.3, creatinina 0,7

Imagen 1.- Radiografía simple de abdomen: dilatación de colon hasta recto-sigma

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mg/dL, urea 26 mg/dL, coagulación y sedimento dentro de la normalidad.

3. Se practicó enema de agua y jabón, evidenciándose salida de aire. Se inició analgesia bajo orientación diagnóstica de megacolon tóxico. Al paciente se le dejó sonda rectal, encontrándose con más confort, abdomen algo más blando, sin dolor llamativo a la palpación y sin signos de irritación peritoneal. Realizaron ingreso en el área de observación para nueva valoración, donde se indicó tomografía computarizada (TC), observándose pequeña hernia diafragmática de probable origen traumático antiguo, con contenido de epiplón y colon transverso que condicionaba la dilatación proximal (Imagen 2 y 3). Se intervino quirúrgicamente de urgencia con

abordaje laparoscópico. Se evidenció hernia diafragmática incarcerada con contenido epiploico y colon transverso, con mucha dificultad para la reducción del contenido herniario, por lo que se procedió a reconversión a vía abierta. La pared de colon precisó sutura con puntos sero-serosos por diátesis y se procedió a la reducción herniaria. Control postquirúrgico con sueroterapia y analgesia. Buen curso postoperatorio, tolerando correctamente dieta y deambulación. Alta hospitalaria a los cinco días con reingreso en el centro penitenciario para control por médico de atención primaria. Discusión La HDT se presenta con una frecuencia que oscila entre 0.8 y 5.8 % de los pacientes con traumatismo toraco-abdominal4 y con claro predominio por el sexo masculino5. Se producen en politraumatismos o agresiones, por arma blanca, arma de fuego, traumatismo cerrado directo o indirecto y por dehiscencia diafragmática postquirúrgica6. La localización de la lesión es en el 75% en el hemidiafragma izquierdo5 debido a que existen puntos débiles de la fusión embriológica del hemidiafragma de este lado7, a la protección que produce el hígado en el lado derecho, y que el agresor habitualmente es diestro. Se debe sospechar siempre la lesión diafragmática, en toda herida penetrante del sector toracoabdominal8,9,10,11. En nuestro caso, al igual que la bibliografía comentada, el paciente es un varón con hernia diafragmática de localización izquierda relacionada con herida diferida por arma blanca. Las lesiones diafragmáticas penetrantes crónicas son generalmente pequeñas, entre 1 y 4 centímetros12,13 y son descubiertas meses o años después del evento causal, hecho comprobado en nuestro caso. Durante éste tiempo, el paciente puede evolucionar con o sin herniación de vísceras abdominales. Los pacientes pueden presentar estrangulación, disnea, cianosis, dolor torácico, inquietud o síntomas gastrointestinales no específicos14. El paciente valorado padecía una lesión oculta cuyo debut clínico fue inespecífico, sólo la radiología y el alto nivel de sospecha fueron determinantes para el diagnóstico. La confirmación diagnóstica se efectuó mediante TC. El médico de asistencia primaria ante un paciente con clínica digestiva y/o torácica inespecífica, debería solicitar radiografía de tórax y/o abdomen de forma urgente.

Imagen 2.- TC confirmación de hernia diafragmática izquierda

Imagen 3.- TC se aprecia colon a nivel de hemitórax izquierdo

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Ante una imagen de dilatación de colon, se deben valorar los antecedentes traumáticos toraco-abdominales previos, aunque no fueran relevantes en su día y así valorar la sospecha de ruptura diafragmática latente, dentro del diagnóstico diferencial en la etapa crónica. La HDT es una entidad clínica que constituye un verdadero desafío, debido a la dificultad para el rápido y correcto diagnóstico. Si el médico de atención primaria tiene en cuenta este diagnóstico diferencial puede evitar graves complicaciones y salvar la vida del paciente. Bibliografía 1.- Asensio JA, Demetriades D, Rodriguez A. Lesiones del diafragma. En: Trauma editado por KL Mattox, DV Feliciano, EE More. Cuarta edición. McGraw-Hill Interamericana. México. DF, 2002.2. 2.- Hsu YP, Chen RJ, Fang JF, Fin BC. Blunt diaphragmatic rupture in elderly patient. Hepatograstroenterology 2005; Nov-Dec:52 (66): 1752-8. 3.- Healy DG, Veerasinganm D, Luke D, Wood AE. Delayed discovery of diaphragmatic injury after blunt trauma: report of tree cases. Surg Today. 2005: 35 (5): 407-10. Links. 4.- G Gómez Sebastian; JJ Fibla Alfara; C Farina; A Carvajal Carrasco, JC Penagos; G Estrada Salo; C León González. Lesión traumática. Revisión de 8 casos. Arch Bronconeumol. 2002; 38: 455-7. 5.- Joselín Valdés Ferro, José Daniel Díaz Díaz. Hernia diafragmática traumática crónica: a propósito de un caso. Rev Ciencias Médicas v. 14 n.3 Pinar del Rio jul-sep-2010. 6.- Rene Ratliff-Bueso, Francisco Ayes-Valladares. Hernia diafragmática traumática crónica y sus complicaciones. Presentación de 6 casos. Rev Med Post Unah.Vol. 5 Nº I Enero-Abril, 2000. 7.- Cesar S., P. Casanova, Rafael (2001). Diagnóstico por imagen. McGraw-Hill Interamericana. 8.- Asensio JA, Demetriades D, Rodríguez A. Injury to the diaphragm. En: Moore EE, Mattox Kl, Feliciano DV (eds): Trauma, ed 4. McGraw-Hil, New York 2000, pp 603-632. 9.- Rosati C. Acute traumatic injury of the diaphragm. Chest Surg Clin N Am 1998; 8: 371379. 10.- Pagliarello G, Carter J. Traumatic injury to the diapharma: timely diagnosis and treatment. J Trauma 1992, 33: 194-197. 11.- Sold SC, Petry H, Breigeiron R, Fernandez Drumond DA, Abrantes WL. Controvérsias: como diagnósticar lesao do diafragma por ferimento penetrante da zona de transiçao tóraco-abdominal en doente asintomático?. Rev Col Bras Cir 2000; 110:1016. 12.- Lenriot JP, Paquet JC, Estephan H, Selcer D. Traitment chirurgical des ruptures traumatiques du diaprharme. Encyl. Méd Cjir. (Elsevier, Paris, France), Techniques chirurgicales- Appareil digestif, 40-240, 1994, 10p. 13.- Murray JA, Demetriades D. Cornwell EE, Asencio JA, Velmahos G, Belzberb J, et al. Occult injuries to the diaphargm: prospectiive evaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the left lower ches. J Am Coll Surg 1998, 187: 626-630. 14.- Leonardo Carballosa Espinosa. Hernia diafragmática. Informe de un caso. Arch Cir Gen Dig, 20 Ago 2007 Cirugest.