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66SÍNDROME

ANTIFOSFOLÍPIDO

Dr. José Luis Santiago Ruiz

CASO CLÍNICO 4CASO CLÍNICO 4

Casos clínicos ficticios

CASO CLÍNICO - Síndrome Antifosfolípido

MOTIVO DE CONSULTA

• Mujer de 46 años que 30 minutos antes de su llegada al hospital comienza con un dolor centrotorácico intenso, de carácter opresivo, que se irradia hacia la mandíbula. Se acom-paña de una importante sensación de mareo y sudoración profusa.

HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes personales

• Sin HTA ni dislipemia.

• No presenta hábitos tóxicos.

• Sobrepeso (IMC 29).

• Diabetes gestacional en su tercer embarazo. Actualmente situación de prediabetes.

• Trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho en el periodo puerperal de su primera gestación (2010). Recibió 3 meses de tratamiento anticoagulante.


• Gestaciones-abortos-vivos: 3-1-2 (aborto espontáneo en la semana 11 de su segunda gestación).

• Trombopenia leve conocida desde hace años que no precisa tratamiento específico.

• Tratamiento habitual: metformina 850 mg medio comprimido cada 12 h.

EXPLORACIÓN, PRUEBAS Y Y TRATAMIENTO A LA LLEGADA

Exploración física

• Tª:35.8ºC.

• SatO2 basal: 98 %.

• Estado general: regular.

• Palidez cutánea y sudoración.

• CyC: no se aprecia IVY.

• AC: rítmica. Sin soplos; AP: MV conservado, sin ruidos añadidos; EEII: sin edemas.

ECG a su llegada


Se observa elevación del segmento ST en cara inferior, QS en V1-V2, infradesnivelación del ST en cara lateral y V1-V3. Presenta además un bloqueo AV completo: Compatible con infarto agu-do de miocardio infero-posterior y BAV completo secundario.

Tratamiento inicial

• Ácido acetilsalicílico 300 mg vía oral.

• Clopidogrel 600 mg vía oral.

• Cloruro mórfico varios bolos IV hasta un total de 6 mg.

Por tendencia a la hipotensión se administra suero fisiológico 0.9 % 500 cc.

Pruebas complementarias

Se contacta con hemodinámica para realización de intervencionismo coronario (ICP) urgente.

• Coronariografía + ICP

Oclusión completa de coronaria derecha a nivel proximal. Se avanza la guía recuperando el flujo y se implanta stent farmacoactivo con buen resultado angiográfico final. Resto del árbol coronario sin lesiones.

Analítica

• Bioquímica: glucosa 107 mg/dl, Cr: 0.96 mg/dl, CKD-EPI 70.9 ml/min, sodio 136 mEq/L, po-tasio 3.9 mEq/L, HbA1c 6.1 %, colesterol total 180 mg/dl, LDLc 100 mg/dl, HDlc 40 mg/dl.

• Pico marcadores lesión miocárdica: troponina hs: 1850 ng/L, CK 1032 U/L.


• Hemograma: Hb 13.8 gr/dl, Leucocitos 10.300/μL (fórmula normal), plaquetas 110.000/μL.

• Coagulación: T. protrombina 1.5 seg, INR 0.98, TTPA 50 segundos, Fibrinógeno 247 mg/dl.

La evolución es favorable tras la reperfusión, recuperando la conducción AV 1:1 y mante-niéndose estable hemodinámicamente en todo momento.

Ecocardiograma

Se observa aquinesia de segmentos medio-distales de cara inferior y posterior. FEVI global en límite inferior de la normalidad. Sin valvulopatías ni derrame pericardio. VD no dilatado con función sistólica normal.

En la Unidad Coronaria se decide llevar a cabo cambio de clopidogrel a prasugrel.

Tras 48 h sin complicaciones pasa a planta de hospitalización.

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN EL INFAR-TO CON ELEVACIÓN DEL ST

Los inhibidores de P2Y12 de elección son prasugrel (dosis de carga 60 mg y posteriormente 10 mg/día) o ticagrelor (dosis de carga 180 mg y posteriormente 90 mg dos veces al día).

Tienen un inicio de acción más rápido, mayor potencia y son superiores a Clopidogrel.

Cuando no hay disponibilidad de ninguno de los anteriores (o cuando están contraindicados) debe administrarse clopidogrel.

Todos los pacientes deben recibir ácido acetilsalicílico (150-300 mg vía oral de una formula-ción sin cubierta entérica o bien una dosis de 250-500 mg IV).

ANTIPLATELET THERAPY

A potent P2Y12 inhibitor (prasugrel or ticagrelor), or clopidogrel if these are not available or are contraindicated, is recommended before (or at latest at the time of) PCI and maintained over 12 months, unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding.186,187

I A

Aspitin (oral or i.v. if unable to swallow) is recommended as soon as possible for all patients withuot contraindications.213,214 II B

GP IIb/IIIa inhibitors should be considered for bailout if there is evidence of no-reflow or a thrombotic complication. IIa C

Cangrelor may be considered in patients who have not received P2Y12 receptor inhibitors.213,214 IIb A

Fuente: Ibanez B, et al. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177


• Cambio entre inhibidores de P2Y12

JUICIO CLÍNICO

Tras 5 días de ingreso la paciente es dada de alta sin haber presentado complicaciones me-cánicas ni del ritmo cardiaco. Con un diagnóstico de Síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) de localización inferior Killip I. Oclusión trombótica de arteria coronaria derecha.

El Bloqueo AV completo secundario a lo previo, fue resuelto tras revascularización.

TRATAMIENTO AL ALTA

AAS 100 mg/día, prasugrel 10 mg/día, atorvastatina 80 mg/día, metformina 850 mg medio comprimido/12h, bisoprolol 2.5 mg/día.

Seguimiento en consultas externas-rehabilitación cardiaca. Queda pendiente estudio analí-tico de trombofilia.

Fuente: Navarro F A. Rev Esp Cardiol. 2018;71(1):42.e1-e58

Prasugre

l DC (6

0 mg)

Independientemente de la pauta

y las d

osis previa

s de cl

opidogrel

Clopidogrel D

C (600 m

g)

24 h después d

e la últim

a

dosis de pra

sugrel

Prasugrel DC (60 mg) Independientemente de la pauta y las dosis previas de ticagrelor

Ticagrelor DC (180 mg) 24 h después de la última

dosis de prasugrel

Clopidogrel DC (600 mg)

24 h después de la última

dosis de ticagrelor

Ticagrelor DC (180 mg)


dosis de clopidogrel

PRASUGREL

CLOPIDOGREL

TICAGRELOR

CONTEXTO AGUDO SIEMPRE RECARGA


OTROS FÁRMACOS TRAS UN SCACEST

Recommendations Classa Levelsb

BETA-BLOCKERS

Oral treatment with beta-blockers is indicated in patients with heart failure and/or LVEF <–40% unless contraindicated.357–361 I A

Intravenous beta-blockers should be considered at the time of presentation in patients undergoing primary PCI without contraindications, with no signs of acute heart failure, and with an SBP>120 mmHg.346-348,350,403

IIa A

Routine oral treatment with beta-blockers should be considered during hospital stay and continued thereafter in all patients without contraindications.344,354-356,404,405 IIa B

Intravenous beta-blockers must be avoided in patients with hypotension, acute heart failure or AV block, or severe bradycardia.344 III B

LIPID LOWERING THERAPIES

It is recommended to start high-intensity statin therapyc as early as possible, un-less contraindicated, and maintain it longterm.364,366,368 I A

An LDL-C goal of<1.8 mmol/L (70 mg/dL) or a reduction of at least 50% if the ba-seline LDL-C between 1.8–3.5 mmol/L (70–135 mg/dL) is recommended.367,369,376,382 I B

It is recommended to obtain a lipid profile in all STEMI patients as soon as possible after presentation.369, 406 I C

In patients with LDL-C>–1.8 mmol/L (>–70 mg/dL) despite a maximally tolerated statin dose who remain at high risk, further therapy to reduce LDL-C should be considered.376, 382

IIa A

ACE INHIBITORS/ARBs

ACE inhibitors are recommended, starting within the first 24h of STEMI in patients with evidence of heart failure, LV systolic dysfunction, diabetes, or an anterior infarct.383

I A

An ARB, preferably valsartan, is an alternative to ACE inhibitors in patients with heart failure and/or LV systolic dysfunction, particularly those who are intolerant of ACE inhibitors.396,407

I B

ACE inhibitors should be considered in all patients in the absence of contraindica-tions.394,395 IIa A

MRAs

MRAs are recommended in patients with an LVEF <–40% and heart failure or diabetes, who are already receiving an ACE inhibitors and beta-blocker, provided there is no renal failure or hyperkalaemia.397

I B

Fuente: Ibanez B, et al. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177


DOBLE TERAPIA ANTIAGREGANTE ¿CUÁNTO TIEMPO?

A: Ácido acetilsalicílico, C: Clopidogrel, P: Prasugrel, T: Ticagrelor, SCA: Síndrome coronario agudo

SCA

Stent farmacoactivo, metálico, balón recubierto

Riesgo hemorrágico alto

NO SI

AP ATo

AC

12 mesesClase IA

AC o AT

6 mesesClase IIa B

Rev Esp Cardiol. 2018;71(1):42.e1-e58


Duración del tratamiento antiagregante plaquetario doble para pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea

Recomendaciones Clasea Nivelb

Se recomienda el TAPD con un inhibidor del P2Y12 y AAS durante 12 meses para pacientes con SCA sometidos a implante de stent, excepto cuando haya contra-indicaciones, como un exceso de riesgo de sangrado (puntuación PRECISE-DAPT >– 25).20,23,40

I A

Para los pacientes con SCA e implante de stent que tengan riesgo de sangrado alto (puntuación PRECISE-DAPT >– 25), se debe considerar la interrupción del tra-tamiento con el inhibidor del P2Y12 después de los 6 meses.13,18,143

IIa B

Se debe considerar el TAPD de al menos 12 meses para los pacientes con SCA tratados con dispositivos vasculares reabsorbibles. IIa C

Se puede considerar la continuación del TAPD más allá de 12 meses para los pa-cientes con SCA que han tolerado el tratamiento y no han sufrido complicaciones hemorrágicas.26,139

IIb A

Para pacientes con IM y riesgo isquémico altoc que han tolerado el TAPD sin complicaciones hemorrágicas, puede ser preferible el ticagrelor 60 mg 2 veces al día durante más de 12 meses, además de AAS, en lugar de clopidogrel o prasu-grel.29,115,142

IIb B


AAS: ácido acetilsalicílico; ECA: estudio o ensayo clínico aleatorizado; IM: infarto de miocardio; PRECISE-DAPT: PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual An Therapy; SCA: síndrome coronario agudo; TAPD: tratamiento antiagregante pla-quetario doble.

a Clase de recomendación.b Nivel de evidencia.c Definido como edad ≥ 50 años y 1 o más de las siguientes características de riesgo adicionales: 65 años o más, diabetes mellitus que requiere medicación, segundo infarto demiocardio espontáneo previo, enfermedad coronaria multivaso o disfunción renal crónica, definida como un aclaramiento de creatinina < 60 ml/min.Estas recomendaciones se refieren a stents probados en ECA a gran escala que evaluaron resultados clínicos que condujeron a la marca CE sin condiciones, tal como detallanByrne et al.134.


¿A QUÉ LLAMAMOS RIESGO HEMORRÁGICO ALTO?

Escalas de riesgo validadas para decidir la duración del tratamiento antiagregante pla-quetario doble

Escala PRECISE-DAPT18 Escala DAPT15

Tiempo de uso En el momento de implantar el stent coronario

Tras 12 meses de TAPD sin acontecimientos notables

Duración del TAPD que se ha evaluado

TAPD corto (3-6 mes es) frente aTAPD estándar/largo (12-24 meses)

TAPD estándar (12 meses)frente a TAPD largo (30 meses)

Cálculo de la puntuación*

Intervalo de la escala 0 a 100 puntos –2 a 10 puntos

Valor de corte propuesto para la toma de decisiones

Puntuación ≥ 25 → TAPD cortoPuntuación < 25 → TAPD estándar/largo

Puntuación ≥ 2 → TAPD largoPuntuación < 2 → TAPD estándar

Calculadora www.precisedaptscore.com www.daptstudy.org

Fuente: Rev Esp Cardiol. 2018;71(1):42.e1-e58

Hb

RL

Edad

AclCr

Sangrado previo

Puntos 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

No Sí

100 80 60 40 20 0

50 60 70 80 90

5 8 10 12 14 16 18 20

12 11-5 11 10-5

>

<

<

<>

>

>

Edad>- 7565 -< 75<65TabaquismoDiabetes mellitusIMIC previa o IM previoStent liberador de paclitaxelDiámetro de stent < 3mmICC o FEVI <30%Stent en injerto venoso

-2 ptos -1 pto 0 pto + 1 ptos + 1 ptos + 1 ptos + 1 ptos + 1 ptos + 1 ptos + 2 ptos + 2 ptos

Hb: Hemoglobina; RL: Recuento de leucocitos; AclCr: Aclaramiento de Creatinina; TAPD: Tratamien-to antiagregante plaquetario doble

JUICIO CLÍNICO

Nuestra paciente: Hb (0 puntos) + RL (4 puntos) + Edad (0 puntos) + AclCr (8 puntos) + San-grado (0 puntos) = 12 puntos.

Por tanto, PRECISE-DAPT < 25 puntos ➜ candidata a doble antiagregación estándar o pro-longada.

Seguimiento

• 4 semanas después del alta

Está asintomática. Libre de angina y disnea. Camina todos los días unos 5 Km. Ha perdido 4,5 Kg de peso.


En el estudio de trombofilia destaca:

- Ac anticardiolipina IgG: 60 GPL (POSITIVO).

- Ac anticardiolipina IgM: 40 MPL (POSITIVO LÍMITE).

- Ac anti Beta-2 glicoproteina I IgG e IgM: Negativos.

- Anticoagulante Lúpico: POSITIVO.

¿Tiene la paciente un Síndrome antifosfolípido?

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN REVISADOS DE SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF)

Debe estar presente al menos uno de los criterios clínicos y uno de los criterios de laboratorio

CRITERIOS CLÍNICOS

1. Trombosis vascular: Uno o más episodios de trombosis arterial, venosa, o de pequeños vasos en cual-quier órgano o tejido. La trombosis debe estar confirmada por criterios objetivos validados

2. Morbilidad en el embarazo: A. Una o más muertes fetales (de un feto morfológicamente normal) a partir de la semana 10 de gesta-

ción oB. Uno o más partos prematuros de un neonato morfológicamente normal antes de la semana 34 a

causa de: i) eclampsia/preeclampsia grave, o ii) Insuficiencia placentaria oC. Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de la semana 10 de gestación, habiéndose ex-

cluido anomalías anatómicas y hormonales en la madre así como causas cromosómicas (paternas o maternas)

CRITERIOS DE LABORATORIO

1. Presencia de anticoagulante lúpico en plasma, objetivado en 2 o más determinaciones separadas entre sí al menos 12 semanas

2. Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o IgM en suero o plasma, a títulos medios o altos (> 40 GPL o MPL, o > percentil 99), en 2 o más determinaciones separadas al menos 12 semanas.

3. Anticuerpos Anti-β2 glicoproteina I IgG y/o IgM en suero o plasma (títulos > percentil 99), en 2 o más determinaciones separadas al menos 12 semanas

Fuente: Miyakis S et al. J Thromb Haemost 2006;4:295- 306


MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE SAF NO INCLUIDAS EN LOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN REVISADOS DE SAPPORO

Hematológicas

• Trombopenia (generalmente leve: 50.000-150.000 plaquetas/mm3)• Anemia hemolítica

Renales

• Microangiopatía trombótica• Lesiones vaso-oclusivas crónicas

Cardiacas

• Vegetaciones o engrosamiento de las válvulas cardiacas

Dermatológicas

• Livedo reticulares o racemosa• Vasculopatía livedoide (ulceraciones cutáneas indoloras recurrentes)

Neurológicas

• Disfunción cognitiva• Cambios en la sustancia blanca subcortical

Fuente: Garcia D et al. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):2010-2021

Se trata un caso de alta probabilidad de Síndrome antifosfolípido:

- Trombosis venosa en el pasado.

- Evento trombótico arterial reciente.

- No sabemos la causa de la pérdida fetal pero pudiera tratarse de un “evento obstétrico” que forma parte del SAF.

- Trombopenia leve.

- El perfil de Anticuerpos antifosfolípido (AAF) detectado es de alto riesgo trombótico (pues tiene anticoagulante lúpico positivo).

Es preciso repetir la determinación de AAF.

Además de formar parte de los criterios diagnósticos de SAF, los AAF pueden asociarse a otras condiciones sin que necesariamente se acompañen de fenómenos trombóticos u obsté-tricos y pueden estar presentes solo de forma transitoria:

- Enfermedades autoinmunes y reumatológicas: Lupus Eritematoso sistémico (30 % tie-nen AAF), Otras (Esclerodermia, artritis psoriásica…).


- Infecciones (habitualmente Anticardiolipina IgM): Bacterianas, Virales y parasitarias.

- Fármacos (habitualmente isotipo IgM): Clorpromacina, fenitoina, hidralazina, procaina-mida, amoxicilina, clorotiazida, anticonceptivos orales, propranolol…

- Neoplasias: pulmón, colon, cérvix, Mama, próstata, ovario, riñón, hueso, linfoma no Ho-dgkin, enfermedad de Hodgkin etc.

Fuente: Cervera R, Asherson RA. Immunobiology 2003; 207:5, Dlott JS, et al. Curr Rheumatol Rep 2012; 14:71 y Vassalo J, et al. J Crit Care 2014; 29:533.

Ante estos hallazgos, de forma consensuada entre Cardiología y Medicina Interna, se decide:

- Repetir determinación analítica de AAF en 3 meses y por el momento mantener la mis-ma estrategia antitrombótica (ácido acetilsalicílico/prasugrel).

- Mantenemos la medicación sin cambios.

- La paciente completará el programa de rehabilitación cardiaca.

4 meses más tarde

Revisión en consulta:

- Continúa asintomática. Realiza actividad física regular 4 días en semana.

- Han mejorado sus hábitos alimentarios y ha logrado perder 3 Kg más.

• Ergometría al finalizar la rehabilitación: alcanzó una carga de 13 METS, resultando clí-nica y eléctricamente negativa.

• Analítica: glucosa 99 mg/dl, Cr: 0.88 mg/dl, CKD-EPI 78.8 ml/min, Sodio 138 mEq/L, po-tasio 4.3 mEq/L, HbA1c 5.8 %, colesterol total 150 mg/dl, LDLc 68 mg/dl, HDlc 45 mg/dl

• Anticuerpos antifosfolípidos: persiste positividad del anticoagulante lúpico así como Ac anticardiolipina IgG e IgM positivos a títulos medios.

Se confirma el diagnóstico de Síndrome Antifosfolípido.


¿Qué hacer con el tratamiento antitrombótico?

En los pacientes con SAF que han tenido fenómenos trombóticos arteriales hay varias opcio-nes de tromboprofilaxis secundaria:

- Antivitamina K (AVK) para objetivo de INR 3-4.

- AVK para INR 2-3 +/- dosis bajas de AAS.

Por otra parte, como ya hemos visto, debido al SCA tratado con implante de stent sería pre-ceptivo mantener doble terapia antiplaquetaria durante un año.

- Objetivo de INR.

- Pacientes con SAF y trombosis previa aleatorizados a recibir Warfarin para objetivo INR 2-3 o para INR 3-4.

INR 2-3*

Pacientes con SAF y trombosis previa aleatorizados a re-cibir Warfarin para objetivo INR 2-3 o para INR 3-4 Ensa-yo clínico aleatorizado, doble ciego

114 PACIENTES

56

Trombosis recurrentes 6 (10.7%)

No hubo diferencias significativas entre ambos regíme-nes en la prevención de recurrencias trombóticas ni en la incidencia de sangrados mayores.

Sangrados mayores 3 (5%)

T. Venosa previa: 75%T. Arterial previa: 25%

T. Venosa previa: 78%T. Arterial previa: 25%


Sangrados mayores 2 (3%)

58

Pacientes con SAF y trombosis previa aleatorizados a an-ticoagulación de alta intensidad (INR 3.0-4.5) frente a un régimen estándar (INR 2.0-3.0 o AAS sola). Ensayo clínico aleatorizado, abierto (PROBE)

109 PACIENTES

54


No hubo diferencias significativas entre ambos regíme-nes en la prevención de recurrencias trombóticas ni en la incidencia de sangrados totales. Hubo un incre-mento de hemorragias menores con el régimen de alta intensidad (INR 3-4.5)

Sangrados mayores 15 (27.8%)

T. Venosa previa: 68.5%T. Arterial previa: 25%

T. Venosa previa: 69.1%T. Arterial previa: 41.8%


Sangrados mayores 8 (14.6%)

54

INR 3-4 INR 3-4.5INR 2-3

* 3 pacientes recibieron solo AAS 100mg día, sin AVK

2.7

AÑ

OS

3.6

AÑ

OS

Finazzi G, et al. J Thromb Haemost 2005; 3:848.Crowther MA, et al. N Engl J Med 2003; 349:1133.


¿Qué objetivo de INR planteamos?

COMPLICACIONES TROMBÓTICAS Y HEMORRÁGICAS SEGÚN EL INRRecurrencias trombóticas Recurrencias trombóticas

INR Nº % INR Nº %INR < 3 INR > 3 AAS dosis bajas Sin tratamiento

42 (13A, 16V) 7 (4A, 1V) 27 (10A, 2V) 104 (16A, 42V)

23 3.8 15 57

INR < 3 INR > 3

24 (5M, 19m) 69 (20M, 49m)

26 74

A: arterial; V: venoso; M: mayor; m: menor

Revisión sistemática sobre tromboprofilaxis secundaria en pacientes con AAF.

Analiza 16 estudios: 12 observacionales (9 de ellos retrospectivos), los 2 ensayos clínicos citados en la diapositiva anterior y 2 subgrupos de otros dos ensayos clínicos.

Los autores concluyen que:

- Los pacientes con SAF con trombosis arteriales o eventos trombóticos recurrentes tie-nen un alto riesgo de recurrencia incluso cuando tienen INR 2.0-3.0.

- Las recurrencias trombóticas son muy infrecuentes en los pacientes con INR 3.0-4.0.

- La mortalidad asociada a trombosis es mucho mayor que la secundaria a hemorragia.

En esta revisión sistemática se basa la recomendación de tratar con objetivo INR > 3 a los pacientes con trombosis arteriales y a aquellos con trombosis venosas recurrentes. Esta re-comendación se basa principalmente en el resultado de estudios observacionales por lo que algunos autores son críticos con ella y prefieren iniciar anticoagulación con objetivo INR 2-3 +/- Ácido acetilsalicílico a dosis bajas.

También recomiendan los autores tratar con objetivo INR 2-3 a los pacientes de bajo riesgo (aquellos con un primer evento trombótico venoso).

Fuente: Ruiz-Irastorza G, et al. Arthritis Rheum. 2007 Dec 15;57(8):1487-95


INFARTO DE MIOCARDIO Y SAF

- El IAM es una manifestación poco frecuente del SAF apareciendo en un 5.5 % de los pacien-tes en algún momento de la evolución y solo en un 2.8 % como manifestación inicial.

- Se considera que el mecanismo habitual es una trombosis coronaria aguda más que la rup-tura de una placa aterosclerótica.

- Se recomienda tratamiento anticoagulante con AVK de por vida desde el primer evento, si bien, no hay evidencias sólidas sobre como conjugar esta recomendación con el trata-miento antiplaquetario y la duración del mismo.

Fuente: Cervera R et al. Arthritis Rheum. 2002 Apr;46(4):1019-27 y Nazir S et al. Coron Artery Dis. 2017 Jun;28(4):332-335


ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON SCA

Hay evidencias disponibles del tratamiento concomitante con Anticoagulantes/Antiagregantes proveniente de los pacientes con Fibrilación auricular (FA) que precisan un intervencionismo coronario percutáneo (ICP) ya sea de forma electiva o por Síndrome coronario agudo (SCA).

Aunque el escenario del SAF es diferente (probablemente con mayor riesgo de trombosis) y no hay datos en este contexto, podría servirnos como guía, al menos desde el punto de vista del riesgo hemorrágico.

Algoritmo de TAPD para pacientes con indicación de ACO que se someten a ICP. Los códigos de color se refieren al número de medicaciones antitrombóticos concomitantes. El tratamiento triple indica TAPD junto con ACO. El tratamiento doble indica tratamiento con un único antiagregante plaqueta-rio (AAS o clopidogrel) más ACO. ABC: edad, biomarcadores e historia clínica; ACO: anticoagulantes orales; ICP: intervención coronaria percutánea; SCA: síndrome coronario agudo.

1 Administración periprocedimiento de AAS y clopidogrel durante la ICP, independientemente de la estrategia terapéutica.

2 Se considera riesgo isquémico alto como la presentación clínica aguda de un hallazgo anatómico/del procedimiento que puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio.

3 El riesgo hemorrágico se puede calcular a partir de las escalas HAS-BLED o ABC

PACIENTES CON INDICACIÓN DE ACO QUE SE SOMETEN A ICP1

Preocupación sobrela posibilidad de que

domine el riesgo isquémico2

Preocupación sobre la posibilidadde que domine el riesgo hemorrágico3

1 mes

Tiempo desdeel inicio del tratamiento

3 meses

6 meses

12 meses

Más de 12 meses

Clase IIa B

Clase IIa B

Clase IIa B

Clase IIa A

Clase IIa BClase IIa A

Clase IIa A

1 mes de tratamiento triple

O A C

Tratamiento triple hasta 6 meses

O A C

1 mes de tratamiento triple

O A CTratamiento doble

hasta 12 meses

Tratamiento doble hasta 12 meses

Tratamiento doble hasta 12 meses

O C

O C

O C

O

Solo ACO

A = Ácido acetilsalicílico O = Anticoagulación oralC = Clopidogrel


7 meses después (1 año tras IAM)

- La paciente continua estable y asintomática.

- No ha tenido nuevos episodios trombóticos arteriales ni en territorio venoso.

- Ecocardiograma transtorácico: persiste aquinesia de segmentos medio-distales de cara in-ferior y posterior. FEVI 52%.

- Se decide suspender clopidogrel y mantener tratamiento anticoagulante con acenocumarol indefinido con el objetivo inicial de INR 2-3.

La paciente ha oído hablar de unos anticoagulantes nuevos que no requieren controles de INR y nos pregunta si podríamos cambiarle el acenocumarol por uno de ellos.


Se decide iniciar acenocumarol (objetivo INR 2-3) y mantener doble antiagregación hasta los 6 meses después del IAM. A partir del 7º mes se dejará un solo antiagregante + aceno-cumarol.

Dado que los nuevos antiagregantes (prasugrel/ticagrelor) se desaconsejan en triple terapia antitrombótica por el riesgo de sangrado, de decide sustituir prasugrel por clopidogrel.

Prasugre

l DM (1

0 mg 1 vez al d

ía)

24 h después d

e la últim

a

dosis de cl

opidogrel

Clopidogrel D

M (75 m

g)

24 h después d

e la últim

a

dosis de pra

sugrel

Prasugrel DC (60 mg) Independientemente de la pauta y las dosis previas de ticagrelor

Ticagrelor DM (90 mg 2 veces al día) 24 h después de la última

dosis de prasugrel

Clopidogrel DC (600 mg)


dosis de ticagrelorTicagrelor DM (90 mg 2 veces al día)


dosis de clopidogrel

PRASUGREL

CLOPIDOGREL

TICAGRELOR

CONTEXTO CRÓNICO


ANTICOAGULANTES DIRECTOS EN SAF

- Ensayo clínico aleatorizado, abierto, multicéntrico, de no inferioridad.

- Objetivo primario: eventos tromboembólicos/sangrado mayor/muerte vascular.

- Interrumpido prematuramente por exceso de eventos en el brazo de Rivaroxaban (20 mg/día).

- 11 eventos en el brazo de rivaroxaban (7 trombóticos y 4 de sangrado mayor) frente a 2 en el brazo de warfarin (los dos hemorrágicos).

- Todos los fenómenos trombóticos fueron arteriales (4 Ictus y 3 Infartos de miocardio).

Mayor riesgo de trombosis en pacientes con síndrome antifosfolípido tratados con anticoa-gulantes orales directos. Resultados de un metanálisis de datos a nivel de paciente interna-cional.

Dufrost V et al. Autoimmun Rev. 2018 Oct;17(10):1011-1021

Fuente: Pengo V et al. Blood. 2018 Sep 27;132(13):1365-1371

TRAPSRandomized controlled trial of

Rivaroxaban vs Warfarin in APS

High-risk APS patients– LA positive– aCL positive– aB2GPI positive

R

Rivaroxaban N=59

Warfarin N=61

Stopped early for excess of events on Rivaroxaban

Events on Rivaroxaban: 19%

Events on Warfarin: 3%


Metaanalisis de estudios observaciones que incluyó 447 pacientes con SAF tratados con an-ticoagulantes directos (dabigatran, rivaroxaban y apixaban).

73 pacientes (16%) experimentaron recurrencias trombóticas con una duración media de 12.5 meses hasta el evento.

La positividad de los 3 anticuerpos antifosfolípido y el antecedente de trombosis arterial previa se asociaron con un mayor riesgo de recurrencia trombótica (OR 4.3 y OR 2.8 respec-tivamente).

CONCLUSIONES

• El Síndrome antifosfolípido se caracteriza por la aparición de fenómenos trombóticos y/o complicaciones obstréticas junto con la presencia de anticuerpos antifosfolípido que persisten en el tiempo.

• Las trombosis venosas son más frecuentes que las arteriales.

• El infarto agudo de miocardio como manifestación del SAF es poco frecuente, siendo más prevalentes los fenómenos trombóticos arteriales cerebrales.

• La tromboprofilaxis secundaria debe realizarse con anticoagulantes, en particular con AVK.

• No está claro que un objetivo de INR más alto (3-4) sea mejor que uno estándar (INR 2-3). Quizá pudiera ser ventajoso en aquellos con trombosis recurrentes o trombosis arterial previa.

• No hay evidencias sólidas sobre como debe llevarse a cabo el manejo antitrombótico post infarto de miocardio en los pacientes con SAF, especialmente si ha sido necesario la im-plantación de stent.

• Los anticoagulantes de acción directa (solo hay datos con dabigatran, rivaroxaban, apixa-ban) parecen ser inferiores a los antagonistas de la vitamina K para prevenir recurren-cias trombóticas.

caso clÍnico 4...caso clÍnico - síndrome antifosfolípido • gestaciones-abortos-vivos: 3-1-2...

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