caso clinico[1].pptx
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7/21/2019 CASO CLINICO[1].pptx
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MR KAREN SALDAA PEZOSERVICIO DE MEDICINA INTERNAHNDACJULIO 2014
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Nombre: T. A. O.
Edad: 49 aos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Conviviente Lugar de Nacimiento: Barranca-Lima
Procedencia: Callao
Ocupacin: Chofer
Forma de ingreso: EMERGENCIA Fecha de ingreso: 8/7/2014
Estado Basal: Independiente
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Vivienda de material noble con todos los
servicios.
Habitos Nocivos: Tabaco (-)
Alcohol (+) Fines de Sem.
Drogas (-)
Crianza de animales: Niega Viajes: Barranca-Lima
Talara: 2013
Pucallpa: 2012
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Madre: DM2
Padre: HTA, falleci de ACV Hermano: DM2
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HTA (+) 5. Tto. Aranda/24h
DM2(-)
TBC (-)
Contacto TB (-):
Hepatitis (-)
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Alergias medicamentosas: Niega.
Hospitalizaciones previas: 16/6/1430/6/14
HNDAC x Salmonelosis
Qx: Niega
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HEMOGRAMA 06/5 08/5 11/5 19/5 04/6 16/6 18/6 25/6LEUCOC. 7.360 7.870 7.390 8.000 8.000 13.990 9.140 9.38ABAST. O.4% 2% 0% 4% 6% 2% 1% 1%SEGM. 87.6% 91% 72% 60% 69% 92% 77% 80.7%LINF. 6.7% 2% 17% 28% 20% 5% 13.1% 9.8%EOSINOF. O.7% 0% 2% 1% 0% 0% 1% 0.5%MCV. 89.9 90.8 88.8 92.2 91.9MCHC 32.9 33.2 34 31.6 31HB 14.3 12.2 12.7 11.80 11.70 8.9 8.1HTO 43.4 36.7 37.4 36 36 30 28.2 26.1PLAQ 187 150 135 280 270 172 188VSG mm/h 64
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Examen de Orina 6/5 4/6 16/6 24/6
Aspecto Amarillo/LT A/C A/LT A/LT
Cel. Epit. 1-3xc Alg. 1-2xc 1-2xc
Hematies 12-15xc 0-3xc 10-15xcLeucocitos 2-4xc 3xc 0-2xc 6xc
Leuc. Aglut.
Cilindros No se
observanProteinuria
Gram No germenes
Urocultivo Neg. 0
UFC/ml
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AGLUTINACIONES 08/5 12/05 04/6 18/6 23/06Tifico O (+) 1/40 (+) 1/80 (+)
1/320
Tifico H (+) 1/20 (+) 1/80 (+)1/160
Paratifico A (-) (-) (-)Paratifico B (-) (-) (-)brucellas (-) (-) (-) (-)VDRL SNRHIV SNRCMV IgM 8.50 SNRTox. Plasm IgM 0.17EPST. BARR IgM 1.38BK Negativo (-) 17, 19, 21 de Junio. BK INDUCIDO (-) 18/06
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SET HEPATITIS 08/5 19/5 24/5 25/6HAV (Ig. M) (-)Antig Superficie Hepatitis B (-)
PERFIL LIPIDICOColesterol total mg/dl 160 123
HDL 48 12
LDL 92 71.52
VLDL 20 39.68
Triglicridos 100 198
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Ecografia abdominal: 06/05/14 Hepatopia crnica difusa
Meteorismo intestinal incrementado
12/05/14
Hepatoesplenomegalia
Discreto liquido laminar perivesicular
22/05/14
Esplenomegalia
D/C Hipertensin portal
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TE: 2 meses
Caracterizado por dolor abdominal tipo clico en
epigastrio (7/10), s/irradiacin, eructos despus
de ingesta de comida grasosa, despus de 2-3
das se agrega hiporexia, cefalea frontal 4/10
c/irradiacin a globo ocular, escalofros y alza
trmica 38-40C (Cpx 2 das).
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Escalofros, FiebreDolor abdominal
Escalofros, FiebreDolor abdominal,HIPOREXIA
Escalofros, FiebreDolor abdominal
ICTERICIA, ACOLIA.HIPOTENSIN
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Funciones biolgicasApetito: Hiporexia Sed: DisminuidoOrina: Disminuido Deposicin: Disminuido
Funciones vitalesPA: 80/40 mmHg FC: 110 x FR: 20 x
SaTO2:97% T: 38C Diuresis: 800cc
Examen fsicoPaciente AMEG, MEN, MEH, Diafortico Piel Caliente, ictrico en escleras, cara, manos Trax: MV pasa bien en ACP, no estertores
Cardiovascular: RCR, taquicardico, no soplos. Abdomen: RHA (+), distendido, dolor en HCD, sg. Murphy (+) G-U: PPL(+) PRU (+) Neurolgico: Somnoliento, orientado T,E,P, pupilas CIRLA, no
sg. Menngeo, no focalizacin
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Hipotensin D/C Shock sptico pp Abdominal
Sd. Doloroso Abdominal
D/C Colangitis
Hepatomegalia Hepatitis x tifoidea
Paciente pasa a Piso.
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Sd. Ictrico-Febril D/C Proceso Mieloproliferativo D/C Enf. Granulomatosa D/C Enf. Infecciosa
Anemia Severa N-N + Plaquetopenia Leve
Azoemia No Oligrica
TAB
Acidosis metablica + Alcalosis Respiratoria
THE Hipokalemia
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Fiebre, dolor abdominal epigastrio, ictericia. Resultados leptospirosis: microaglutinaciones reactivo Inician ceftriaxona
10/7 Presenta fiebre 38C Deposiciones liquidas (4v) s/m s/s Dolor abdominal difuso Crpitos bibasales
11/7
Persiste fiebre a predominio vespertino y nocturno
12/7 5to da ceftriaxona Persiste fiebre, nauseas
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14/7 Dolor abdominal y deposiciones disminuye.
15/7 Fiebre a predominio nocturno
Transfusin de 02 PG
Suspende ATB
16/7 Distension abdominal, nauseas, cefalea
Afebril 24 hrs.
Se realiza AMO, biopsia hueso, mielocultivo
18/7 Deposiciones liquidas 2v s/m s/s
Febrcula 37.7
Transfusin 02PG
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19/7 Febrculas de 37.7C
Deposiciones semilquidas
20/7 Deposiciones semilquidas 2v
Febrcula 37.7- 37.8C x Noches
21/7 Deposiciones pastosas. Fiebre 38.1C x Noche
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Elisa Ig M Leptospirosis: No reactivo (9/7/14)
Microaglutinacin: Reactivo (Bratislava 1/3200)
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HEMOGRAMA 8/7 9/7 12/7 13/7 16/7 17/7LEUCOC. 11.550 21.440 11.000 11.00 9.05 7.94ABAST. O.3% O.2% O.4% 1% 1% 1%SEGM. 93% 86.5% 87.6% 82.1% 77.3% 75.7%LINF. 2.8% 5.2% 6.7% 9.9% 15% 16.1%EOSINOF. O.5% O.7% O.7% O.4% O% O.6%MCV. 90 88.6 89.9 89.6 92.1 92.8MCHC 30.5 31.7 32.9 30.5 30.5 30.9HB 6 14.3 14.3 6.8 6.8 6.8HTO 19.7 43.4 43.4 22.3 22.3 22.3PLAQ 152 125 187 140 176 182RET. 1.69VSG mm/h 73FERRITINA 1.097AC. FOLICO 5.2VIT. B12 >2000HEMOCULTIVO (-)HIERRO SERICO 19TRANSFERRINA 121TRANSF. SAT. 16
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Examen de Orina 9/7 11/7
Aspecto Amarillo/T Amarillo/LT
Cel. Epit. 1-3xc 3-5xc
Hematies 0xc 0-2xc
Leucocitos 0-1xc 1-3xc
Leuc. Aglut.
Cristales Uratos amorfos 1+ Uratos amorfos 1+
Cilindros Granulosos 1-2
leucocitarios 0-1
Proteinuria
Gram
Urocultivo
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AGLUTINACIONES 07/07 15/07
Tifico O (+) 1/40 (+) 1/160
Tifico H (+) 1/40 (+) 1/80
Paratifico A (-) (-)
Paratifico B (-) (-)
brucellas (-) (-)
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PERFIL HEPATICO 8/7 9/7 10/7 13/7 16/7 17/7 6/2BT 4.70 5.25 1.90 0.66BI 0.6 0.77 023 0.37BD 4.07 4.48 1.17 0.29PROTEINAS 4.8 5.1 6.2 6.7ALBUMINA 2.5 2.6 3.0 3.7GLOBULINA 2.23 2.5 3.2 3.0FOSFATASAALCALINA 561 624 784 455GGTT 173 194 214 255TGO 55 207 42 40TGP 73 129 40 73AMILASA 38TP 10.7 17.9 13.8INR 0.97 1.49 1.15TTPa 31.2 57.1 26FIBRINOGENO 603GLUCOSA 84 155 102 117 109UREA 90 72 41 17 37CREATININA 1.52 1.40 1.12 0.75 0.93Ac. rico
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SET HEPATITIS 27/6 7/7 9/7 11/7 13/7HIV SNRAntig Superficie Hepatitis B (-) SNR (-)
VDRL SNR
HVC (-)
PERFIL LIPIDICO 9/7Colesterol total mg/dl 108
HDL 4
LDL 63.29VLDL 41
Triglicridos 205
DHL 471 335
PCR 5.40 13.4
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PERFIL REUMATOLOGICO 27/6ANA (IFA) Negativo
Procalcitonina Positivo (1.5)
Anti DNA ds Negativo (36.8)
ANCA MPO, ANCA PR3 Negativo
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Mielograma Eritrocitos disminuidos levemente, granulaciones
toxicas ++
No se observan blastos
Predomina la serie mieloide con granulacionestoxicas++
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Ecografia abdominal: 08/07/14
Hepatoesplenomegalia
Resto de examen normal
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21/07/14