HISTORIA CLÍNICA N°9

DRA. Rocío Meléndez Fernández:

HISTORIA CLÍNICA N° 6Paciente varón de 33 años de edad. Ocupación: VigilanteAnamnesis: Se inicia su enfermedad hace 6 meses, con deposiciones sueltas en número de dos o tres inicialmente y con 8 a 10 los últimos 2 meses. Deposiciones con sangre y moco. Se siente decaído y ha bajado 10 kilos de peso durante su enfermedad. Desde hace 15 días nota tos con expectoración muco purulenta, sobre todo en las tardes y discreta fiebre. Acude al hospital donde ordenan su hospitalización para estudio. Antecedentes: Hepatitis viral a los 10 años; NO refiere transfusionesEstado civil: Divorciado, ha tenido varias parejas, tiene relaciones sexuales sin usar preservativo.Examen clínico: Paciente en regular estado general; decaído y adelgazado.Piel pálida, seca con discretas manchas hipercrómicas en miembros inferiores.Tejido celular subcutáneo disminuido. Adenomegalia generalizada en región cervical con ganglios móviles y dolorosos. Cabeza: faringe congestionada, con amígdalas hipotróficas. Pequeñas lesiones blanquecinas compatibles con muget. Tórax: roncantes en ambos campos pulmonares. Crepitantes en ápice derecho.Abdomen: blando; no visceromegalia.

Exámenes de Laboratorio:

Hematíes: 3’000,000/mm3Leucocitos: 5,400/mm3Hemoglobina: 9.00 g/dlHematocrito: 30%Linfocitos: 4%Monocitos: 0%Abas.neutrof: 7%Segm.neutrof:80%Eosinófilos: 9%Basófilos: 0%

Velocidad de sedimentación: 50mm/hGlucosa: 90mg/dl; Urea: 34mg/dl

Examen de Esputo: Baciloscopia (+)VDRL: reactivo ++++ Titulo 0 dil. FTA: reactivoAnticuerpos IgG para HIV (ELISA): reactivo Western blot: reactivoCD4: 200/mm3; PPD 0 mm a 48horasCarga Viral: 120,000 copias/ mL

EXAMEN DE ORINA COMPLETA

Color: amarilloAspecto: turbioDensidad: 1.010Ex.químico: negativoSedimento:Leucocitos 10-15 x c (deg)Abundantes levaduras

1. AGRUPE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS EN SÍNDROMES. SINDROME ANÉMICO   Se siente decaído y ha bajado 10 kilos de peso durante su

enfermedad. Paciente en regular estado general; Adelgazado. Piel pálida, Destacan niveles de hematocrito (30%) y hemoglobina (9.00 g/dl)

disminuidos

SINDROME DIARREICO CRÓNICO TIPO DISENTERICO

Se inicia su enfermedad hace 6 meses, con deposiciones sueltas en número de dos o tres inicialmente y con 8 a 10 los últimos 2 meses.

Deposiciones con sangre y moco. Se siente decaído y ha bajado 10 kilos de peso durante su

enfermedad.

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA  Diarrea Fiebre Úlceras bucales, incluso infección por hongos (candidiasis) Rigidez o dolor muscular Erupciones de diferentes tipos (manchas hipercrómicas en

miembros inferiores.) Faringe congestionada, con amígdalas hipotróficas Ganglios linfáticos inflamados (Adenomegalia generalizada en

región cervical con ganglios móviles y dolorosos)

2.- DEFINA LOS SIGUIENTES CONCEPTOS: PERIODO DE VENTANA; PORTADOR; SIDA

PERIODO DE VENTANA

Periodo que se encuentra entre la infección por el vih y la presencia de Anticuerpos detectables en sangre.  Es decir, se extiende desde el ingreso del virus al organismo hasta el momento en que éste genera el número de anticuerpos necesario para ser captados por las pruebas. 

¿QUÉ ES EL PERÍODO VENTANA?

Se sabe que se necesitan de 1 A 2 MESES para producir los anticuerpos frente al VIH y esta fecha comienza a contarse a partir del momento que se tuvo la conducta de riesgo.

La importancia de este periodo es epidemiológica y por estrategias de sexo seguro, y también en la Donación de sangre y órganos, ya que en este tiempo, no es posible

detectarle la infección a la persona o animal, pero el contagio a otros entra en las posibilidades. Por esta razón, la estrategia más efectiva de prevención de

enfermedades es con exámenes junto con esperas de tiempo más largas que el periodo de ventana estimado

PORTADOR

Se puede transmitir la enfermedad, pero que todavía no la ha desarrollado (puede tardar varios años y hasta entonces no presentar ningún síntoma de la enfermedad)

El hecho de que una persona sea seropositiva para el VIH no significa necesariamente que tenga

SIDA

SIDA

Es La fase más avanzada de la infección por el VIH. puede tardar entre 2 y 15 años en manifestarse, dependiendo del sujeto.

SIGNIFICADO DE LA PALABRA SIDA.

• SINDROME : conjunto signos y síntomas que caracterizan a una enfermedad.

• INMUNO: se refiere al sistema inmunológico encargado de defender a nuestro cuerpo de las enfermedades.

• DEFICIENCIA: indica que el sistema de defensa no funciona normalmente.

• ADQUIRIDA: es provocado por unvirus.

¿Cuando se dice que una persona es Seropositiva?

Se dice que una persona es Seropositiva cuando en su organismo tiene anticuerpos contra el virus que causa el SIDA. Esto indica que la persona ha estado en contacto con el virus, que vive con el, que está infectada, que es portadora (como se decía hasta poco tiempo atrás) y que puede transmitirlo a otras personas.No significa que padece del SIDA ni predice la evolución hacia alguna enfermedad.Todo persona Seropositiva permanecerá con el virus del SIDA probablemente durante toda su vida y deberá tomar precauciones que disminuyan los riesgos de evolucionar hacia el SIDA y ayudar a evitar que otras personas se expongan al virus.

3. ¿CUÁL ES LA METODOLOGÍA PARA EL DX DE INFECCIÓN POR VIH, Y EL ESTADÍO SIDA?

ELISA La aparición de colorantes permite medir indirectamente mediante espectrofotometría el antígeno en la muestra.

• Objetivo “ Detectar anticuerpos anti-VIH ½ y no componentes virales ”

• El Western blot, o inmunoblot, es una técnica analítica usada para detectar proteínas específicas en una muestra determinada (una mezcla compleja de proteínas, como un extracto tisular).

• Objetivo- Detectar anticuerpos específicos contra el VIH1/2

• POSITIVO- Si dos bandas presentan intensidad >1+ en relación al control ,

- Una banda de envoltura y la p24- Presencia de bandas gp120, gp41, p31, p24 y p17 para HIV1- Proteínas gp105 y gp36 para HIV2

gp120 gp41 p31 p24 p17

3+ 1+ +/-

Control

• INDETERMINADO- Si dos o mas bandas presentan intensidad +/-- Si una banda presente intensidad <1+ y el resto

son negativos en relación al control

• NEGATIVO• Si todas las bandas presentan valoración <+/-• Ausencia de proteínas

3+ 1+ +/-

Control

3+ 1+ +/-

Control Gp120 p24

• El Recuento de CD4/CD8, tiene como finalidad de evaluar el estado inmunológico de la persona infectada

• Valores de referencia:• Células CD4+ varían entre 600 a 1500 células

por mm3 de sangre• Células CD8+ varia entre 300 a 800 células por

mm3 de sangre• Relación de células CD4+ vs. CD8+ es de 2:1

PARAMETROS DEL RECUENTO DE CELULAS CD4/CD8

• Superiores a 500 celulas CD4+ (Buen estado de salud)

• Entre 200 y 500 celulas CD4+• Incrementa riesgo de Herpes, Aftas, Infecciones en

piel, Infecciones pulmonares, TB• Enfermedades Oportunistas Pneumonia por

Pneumocistis Carini, Citomegalovirus• Entre 50 y 200 células CD4+

• Se incrementa el riesgo por PCP y otras enfermedades oportunistas

• Se recomienda ya el tratamiento preventivo• Inferiores a 100, considerar el tratamiento

preventivo para enfermedades oportunistas e infecciones masivas por hongos.

• Inferiores a 50 células CD4+• Se incrementa riesgo de enfermedades oportunistas• Continuar con terapias preventivas

VALORES ABSOLUTOS

• La carga viral nos indica la actividad del virus

• Herramientas• Niveles de RNA Viral • Nivel de riesgo del desarrollo de la enfermedad• Reacción a la terapia antirretroviral:

• Iniciar, modificar o incrementar medicamentos

• Si la droga o medicamento esta dando o no resultado y cuando empieza a perder su efectividad

CARGA VIRAL

• Los niveles altos de RNA Viral se correlacionan con bajos recuentos de Linfocitos CD4+

• Niveles superiores a 100.000 copias/ml propensas a desarrollar la enfermedad SIDA

• Niveles inferiores a 10.000 copias/ml disminuye el riesgo a la enfermedad

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA

CUENTA DE LINFOCITOS

CATEGORÍA CLÍNICA

CD4 AASINTOMÁTICO, INFECCIÓN AGUDA, LINFADENOPATÍA

GENERALIZADA PERSISTENTE

BNO A NO B

CLAS ENFERMEDADES DE ESTE

GRUPO SON DEFINITORIAS.

>350/ ml A1 B1 C1Sida

Dar Tratamiento ARV

200 – 350 / ml A2 B2 C2Sida

Dar Tratamiento ARV

< 200 / ml A3Sida

Dar Tratamiento ARV

B3Sida

Dar Tratamiento ARV

C3Sida

Dar Tratamiento ARV

OTRAS CONDICIONES QUE AMERITAN TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL (INDEPENDIETEMENTE DE LOS CD4)1.- NEFROPATIA ASOCIADA AL VIH. 2.- COINFECCION CON HEPATITIS B.3.- MUJER EMBARAZADA4.- INFECCION CRONICA SINTOMATICA O CON ENFERMEDAD DEFINITORIA

En el recién nacido es inútil la determinación de anticuerpos contra VIH, mediante Elisa o Western Blot debido al paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea positivo. Se deben realizar pruebas virales directas como PCR-ARN, PCR-ADN y cultivo viral.

1. Reacción en cadena de la polimerasa para ADN de VIH-1. Prueba que tiene una sensibilidad de 96% y una especificidad del 99% en el primer mes. Esta es la prueba recomendada para el tamizaje inicial. El valor predictivo positivo en el primer mes es de 55,8% y después del primer mes, 83,2%.2. Reacción en cadena de polimerasa para ARN de VIH-1. Tiene buena sensibilidad y especificidad; no se afecta cuando ha recibido sólo ZDV, pero no se conoce su efectividad diagnóstica cuando se ha recibido más de un medicamento. Es menos sensible y específica que PCR-ADN.3. Cultivos de VIH-1. Son costosos, demorados (14-28 días), difíciles y han sido reemplazados por los exámenes anteriores.4. Antígeno p24. No se recomienda por su menor sensibilidad y mayor tasa de falsos positivos.

4.- ¿Qué pruebas tienen utilidad en el diagnostico de RN de madres infectadas?

5.- COMENTARIOS SOBRE LAS PRUEBAS TREPONÉMICAS Y NO TREPONÉMICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS 

PRUEBAS NO TREPONÉMICAS

• V.D.R.L. (Venereal Research Disease Laboratory). Únicamente puede emplearse con suero; es un antígeno no particulado. La reacción que se obtiene con la muestra positiva es de floculación. Lectura microscópica.

• R.P.R. (Rapid Plasma Reagin). Puede emplearse con suero y plasma. Es un antígeno con partículas de carbón.

• TRUST. (Toluidine Red Unheated Serum Test). Puede realizarse con suero o plasma. Es el mismo antígeno del VDRL con partículas coloreadas con rojo de toluidina.

• U.S.R. (Unheated Serum Reagin). Puede emplearse con suero. El antígeno no es particulado y la reacción es de floculación. Lectura microscópica.

• E.L.I.S.A. Se emplea con suero. Utiliza en la fase sólida antígenos del tipo VDRL.

Pruebas treponémicas• FTA-ABS 200. (Inmunofluorescencia indirecta con absorción del suero)

Antigeno de Treponema cepa Nichols y absorbente de la cepa Reiter. Puede realizarse sobre con suero y L.C.R.

• FTA-ABS 200 DS. (Inmunofluorescencia indirecta con absorción y doble tinción). Emplea como antisuero una IgG marcada con isotiocianato de tetrametil rodamina y como contraste un suero antitreponema marcado con isotiocianato de fluoresceína.

• TPHA. (Microhemaglutinación). Solo homologada para suero. Utiliza eritrocitos sensibilizados con antígenos de Treponema cepa Nichols y absorbente de cepa Reiter.

• Captia Syphilis M. (ELISA de captura anti cadena pesada). Se realiza en suero. Su mayor utilidad se centra en el diagnóstico de la sífilis congénita, sobretodo la sintomática. Parece ser la prueba con mayor sensibilidad para la detección de esta clase de inmunoglobulina.

• ELISA IgG. Para utilizar con suero. Existen muchos estudios que demuestran su alta sensibilidad y especificidad.

• FTA-ABS 19S IgM. Para suero. Poca sensibilidad. ● FTA-ABS LCR. Utilizar LCR diluido a 1/5 ● Western blot. Debe utilizarse como prueba de confirmación