caso clinico trauma 1 subluxacion atlantoaxial de origen traumatico

Dirofilariosis felina: enfermedad pulmonar asociada

89Canis et FelisNmero 120 - Febrero 2013

CASOS CLNICOS EN TRAUMATOLOGA DE ANIMALES DE COMPAA

Estimado lector, comenzamos con este nmero una seria de 12 casos clnicos en traumatologa (uno en cada revista CANIS ET FELIS; lo que nos abarcar los prximos 2 aos) como consecuencia de las peticiones mayoritarias de muchos de vosotros.

Hace algunos aos incluimos unos casos sobre Diagnstico por imagen con 2 secciones: radiologa y ecografa, que tuvieron mucha aceptacin.

Es por este motivo por el que retomamos la inclusin de una nueva seccin: CASOS CLNICOS EN TRAUMATOLOGA. En cada una de nuestras 12 revistas siguientes se incluir un nuevo caso.

Hemos elegido para preparar los casos a un veterinario experto en este tipo de pa-tologas, Cristbal Fras Rides, responsable del Servicio de Traumatologa, Ciruga Espinal, Endoscopia y Diagnstico por TAC, del Hospital Veterinario Lepanto, en Mairena del Aljarafe (Sevilla). Miembro del Comit cientfico del GEVO de AVEPA y un excelente comunicador que imparte cursos por toda nuestra geografa.

Los casos clnicos se tratarn de una forma didctica y prctica, siguiendo la metodologa de incluir los siguientes apartados:

Historia Examen clnico Pruebas diagnsticas Diagnstico Tratamiento Evolucin Discusin Conclusiones

Cada caso ir ampliamente documentado con imgenes de casos clnicos reales, en al casustica del Hospital Veterinario de Lepanto.

Comenzamos esta serie con el caso de una Subluxacin atlantoaxial de origen traumtico en un perro.

Desde aqu quiero agradecer a Cristbal su colaboracin y su dedicacin a esta nueva seccin de nuestra revista CANIS ET FELIS.

Deseamos que os sean de utilidad.

Y esperamos recibir vuestras opiniones sobre ella, en nuetro correo: [email protected]

Un saludo cordial.

Jos Luis VillaluengaEditor

CASO CLNICO EN TRAUMATOLOGA DE ANIMALES DE COMPAA

90 Canis et Felis Nmero 120 - Febrero 2013

Cani Feli

Subluxacin atlantoaxial de origen traumtico

Cristbal Fras RidesHospital Veterinario LepantoMairena del Aljarafe (Sevilla)www.traumatologiaveterinarialepanto.com

La luxacin y/o subluxacin atlantoaxial (C1-C2) es habitualmente una anomala del desarrollo; sin embargo, un traumatismo puede en ocasiones provocar un fallo en la articulacin, vindose de esta manera comprometida la estabilidad de la misma.

HISTORIA

Se presenta en la consulta un perro macho de raza bodeguero de 5 meses de edad que haba sido atropellado dos das antes. Desde el momento del accidente permanece en decbito lateral, orina por rebosamiento y no defeca.

Viene remitido por su veterinario el cual instaur un tratamiento con metilprednisolona e ibuprofeno.

EXAMEN CLNICO

Durante la exploracin pudimos apreciar que presentaba un golpe en la cabeza y he-morragia en un ojo. Su estado mental es de alerta.

A la exploracin neurolgica presenta sensibilidad profunda en las cuatro extremidades y debido a su estado, resulta imposible valorar las reacciones posturales.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

El da de la primera visita se hacen radiografas de columna cervical en su proyeccin ventro-dorsal, latero-lateral y en leve flexin, en las cuales se puede observar un aumento del espacio entre lminas de C1 y C2.

Decidimos entonces realizar un TAC para visualizar la anatoma de



Axial, leve desplazamiento dorsal del diente del axis Sagital, desplazamiento dorsocraneal del axis



Cani Feli

vrtebras cervicales y torcicas hasta T10. Hasta la realizacin del mismo se realiza un vendaje para inmovilizar la zona, mantenindose ste hasta el momento de la ciruga.

Los resultados del TAC revelan mala alineacin del axis sin prdida de continuidad con el resto del cuerpo del axis. Podemos apreciar desplazamiento dorsocraneal del mismo con leve estenosis del canal medular en este punto. No se aprecian fracturas seas o avulsiones asociadas.

En el caso de tejido blando, se puede apreciar un pequeo enfisema asociado a los planos musculares profundos y mediales del hombro derecho, cerca de la entrada al trax, sin otras patologas asociadas (neumomediastino, fracturas costales)

En el resto de las estructuras esquelticas visibles no se observan alteraciones significativas.

DIAGNSTICO

Los hallazgos obtenidos tanto en el diagnstico radiolgico como en el tomogrfico son compatibles con subluxacin atlantoaxial traumtica sin fracturas asociadas.

TRATAMIENTO

Esta lesin puede ser tratada de diversas formas, pudiendo realizarse tanto tratamiento quirrgico, como no quirrgico.

Tratamiento no quirrgico

Este tratamiento consiste en reposo en jaula, colocando un collarn y usando analg-sicos. Este abordaje puede producir resultados excelentes; sin embargo, a pesar de estos buenos resultados despus del tratamiento no quirrgico, la preocupacin radica en que cualquier mejora podra perderse tras quitar el collarn y volver a la actividad normal. No obstante, puede constituir una alternativa til para los perros muy jvenes, para los que no pueden andar o para otros pacientes de alto riesgo.

Tratamiento quirrgico

Los objetivos del tratamiento quirrgico en un animal con luxacin o subluxacin cervical, traumtica o patolgica, son la descompresin medular y nerviosa y la estabilizacin vertebral.

Los factores que deben tenerse en cuenta al seleccionar una tcnica de estabilizacin son la localizacin exacta de la lesin, los aspectos anatmicos especiales, la presencia de compresin en el canal vertebral, el tamao y la edad del paciente.

Hay descritas tcnicas quirrgicas en las que se realiza un abordaje dorsal, pero en general, la subluxacin atlantoaxial se aborda de forma ventral, realizando una inci-sin en la lnea media desde la laringe hasta el manubrio, se separan los msculos esternohioideos y se secciona el msculo esternotiroideo derecho, cerca del cartlago tiroideo. Se retraen hacia la izquierda la trquea, el esfago y la vaina de la cartida comn izquierda. A continuacin se palpa el proceso ventral prominente del atlas, se



disecan los tendones de los msculos largos del cuello de su estructura y se retraen en direccin lateral y finalmente se abren las articulaciones sinoviales atlantoaxiales y se retira el cartlago articular con una pequea fresa o con una cucharilla.

Se han descrito distintas tcnicas quirrgicas para la estabilizacin de esta lesin como son: la estabilizacin con clavos y/o tornillos y PMMA, estabilizacin con placas ventrales (en luxaciones en C2-C7) y estabilizacin con tornillo para carillas articulares (tambin para luxaciones en C2-C7).

En nuestro caso hemos optado por realizar un tratamiento quirrgico basado en la estabilizacin ventral de la articulacin mediante la colocacin de una placa bloqueada de titanio en alas de mariposa de 2mm fijada con 4 tornillos.



Cani Feli

Durante el postoperatorio ins-tauramos un tratamiento mdico con AINES durante un mes a das alternos, antibitico de amplio espectro durante 10 das, protec-tor gstrico un mes, ncleo CMP (complejo vitamnico B) durante dos meses y un analgsico neu-roptico como la gabapentina durante tres meses.

A parte del tratamiento mdico se instauraron una serie de me-didas complementarias, tales como, vigilar la capacidad del paciente para orinar y defecar con normalidad (procediendo al sondaje del animal si fuese nece-sario), aplicar hielo indirecto tres o cuatro veces al da durante tres o cinco minutos en las primeras 48-72 horas, reposo durante 2-3



semanas y posteriormente restriccin de movimientos evitando saltos, carreras y otros movimientos bruscos durante un mes.

Como ejercicios de rehabilitacin se instauraron movimientos de balanceo, cuadrupe-destacin, calor y masajes.

EVOLUCIN

En la primera consulta de revisin, cuatro das tras la ciruga, el animal se encuentra en buen estado. Durante la exploracin observamos que al caminar presenta ataxia, por lo cual, se procede a realizar un vendaje del cuello, con el fin de proteger la zona intervenida de posibles golpes. La cicatriz evoluciona favorablemente.

A los 10 das de la ciruga vuelve a revisin para retirada de puntos. Se realiza tambin radiografas de control, en las cuales no se observa ninguna anomala. Y se le cita para la prxima revisin (al mes de la ciruga).

En la siguiente cita el animal presenta una evolucin favorable y el propietario nos dice que ha notado mejora. Orina y defeca con normalidad y se encuentra activo.

A los dos meses de la ciruga vuelve a consulta. Al realizar la exploracin neurolgica podemos ver que la propiocepcin es normal y no muestra dolor cervical. Los propie-tarios nos informan que pierde el equilibrio cuando orina, pero solo le pasa rara vez.

DISCUSIN

De todas las opciones quirrgicas disponibles, hemos optado por la estabilizacin con placa bloqueada ya que sta presenta una serie de ventajas con respecto a otro tipo de placas, como es el hecho de que ofrece una mayor estabilidad sin que sea necesario moldearla de forma idntica a la estructura anatmica, lo que unido al hecho de que los tornillos se roscan tanto en el hueso como en la placa, se reduce de manera significativa el riesgo de que aparezcan complicaciones como puede ser el fracaso del implante por aflojamiento de los tornillos.

Por otro lado el hecho de que la placa sea de titanio ofrece una mayor compatibilidad. Numerosos estudios han demostrado que los implantes de titanio presenta un menor riesgo de rechazo, adems de permitir una mejor valoracin radiolgica que los im-plantes de acero quirrgico tras su colocacin.

CONCLUSIONES

El xito del tratamiento quirrgico de la inestabilidad atlantoaxial se consigue mediante la reduccin y la estabilizacin de la descompresin de la articulacin, de la mdula espinal, y una mejora de los signos neurolgicos con mnima morbilidad y mortalidad. Se han descrito el uso de varios tipos de implantes, pero hay pocos casos en los que se han utilizado la placa de osteosntesis. Posiblemente el tipo, tamao y forma de la placa, as como el tipo y tamao del tornillo han sido factores limitantes.



Cani Feli

El fracaso precoz del implante, lo que supone una prdida de la estabilidad atlan-toaxial antes de la fusin, podra conducir a consecuencias neurolgicas catastrficas. La prdida de estabilizacin debido al aflojamiento de los tornillos y el consecuente desplazamiento de la placa ha sido la causa ms comn del fracaso del implante con placas convencionales. Por lo tanto, el uso de placas bloqueadas ha sido defendido sobre las placas anteriores.

Pruebas biomecnicas realizadas en humanos han mostrado que las placas bloquea-das son ms estables que las no bloqueadas. En la espina cervical, la fijacin de la placa bloqueada ha sido utilizada para el tratamiento de la mielopata espondiltica y las fracturas vertebrales. En veterinaria hasta el momento slo se han descrito pocos casos en los que se han utilizado placas bloqueadas.

Debido a la pequea reserva sea en el eje, la colocacin de implantes ms grandes pueden conducir a dao de las vrtebras, especialmente en el hueso relativamente blando del perro inmaduro. El mayor grado de movimiento en la articulacin atlantoaxial se ha encontrado en el plano sagital, y slo hay un mnimo movimiento lateral en el plano transversal. La placa, por lo tanto, tendra que contrarrestar las fuerzas de flexin en el aspecto ventral de la articulacin.

El sistema integrado de bloqueo angular permite la estabilidad de la cabeza del tornillo para fijarlo en el orificio de la placa, formando una unidad para prevenir la salida del mismo de la placa. La colocacin multidireccional del tornillo permite un ngulo de 10 . Esto permite ms libertad en la orientacin del tornillo que otros sistemas de bloqueo, donde la direccin de la colocacin del tornillo es predeterminada.

No es necesario el previo moldeo de la placa para la estabilidad de la fractura. Sin em-bargo, en perros con malformacin congnita grave del atlas y axis, el moldeo previo podra ser necesario.

Se conocen complicaciones con la mala colocacin del implante en el canal espinal, desprendimiento, migracin y fracaso.

A pesar de que el uso de polimetilmetacrilato para aumentar la estabilizacin y evitar la migracin de las agujas ha demostrado proporcionar un marco rgido y reforzado, las desventajas incluyen daos trmicos, aumento del riesgo de infeccin, necrosis por pre-sin de estructuras adyacentes e inconvenientes cuando se requiere ciruga de revisin.

Con el fin de mejorar la estabilizacin, se ha recomendado realizar artrodesis de la articulacin atlantoaxial mediante la eliminacin del cartlago de la articulacin y la colocacin de un injerto seo esponjoso. Sin embargo una artrodesis incompleta todava puede ser evidente en el seguimiento de radiografas, y la estabilidad sera totalmente dependientes de los implantes.

La reduccin anatmica perfecta y restauracin del dimetro normal del canal vertebral no siempre son necesarias si el dolor y los dficits neurolgicos permanecen ausentes a largo plazo.

Llegamos a la conclusin que las placas bloqueadas de titanio en alas de mariposa son una posible alternativa a otras tcnicas de fijacin para la inestabilidad atlantoaxial en perros de razas toy.

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