REACCIÓN A ESTRÉS GRAVE REACCIÓN A ESTRÉS GRAVE TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICOTRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO

Y Y TRASTORNOS DE ADAPTACIÓNTRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

DR. CLAVER FLORES BUSTAMANTE

El grafico anterior es una imagen el la cual se ve al ángel herido, se podría sincronizar como la pureza, situaciones en las cuales no hay problemas, todo es blancura, pero de pronto ha caído en un lugar donde había mucha violencia, demasiadas situaciones estresantes que prácticamente se encuentra herido y es ayudado por dos adolescentes.

El ángel herido traduce que esta viviendo momentos demasiado agudos, estresantes y el ultimo joven tiene una mirada desafiante que nos dice que ustedes son los culpables de que el ángel este herido.

REACCIÓN A ESTRÉS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN –

F43En esta sección incluye trastornos que se identifican por su sintomatología , el curso y también por los factores siguientes: Antecedente de un acontecimiento biográfico excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a estrés aguda o a un trastorno de adaptacion o de estrés postraumático.

Diagnosticado con el codigo F43.

REACCIÓN A ESTRÉS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

Es necesaria la presencia de un cambio vital significativo que da lugar a síntomas desagradables persistentes que llevan a un Trastorno de Adaptación.Los trastornos agrupados en esta categoría aparecen como consecuencia directa a un estrés agudo grave o de situación traumática sostenida que son un factor primario y primordial.Es necesario temer en cuenta que va a ser desencadenado por una situación que puede ser traumática (importante tenerlo en cuenta).En esta categoría de diagnostico vamos a tener en cuenta los factores que están produciendo la enfermedad

REACCIÓN A ESTRÉS AGUDOF43.0

REACCIÓN A ESTRÉS AGUDOF43.0

• Es un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental , como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y por lo general remite en horas y días (es algo breve).

LEYO

REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO• El agente estresante puede ser una experiencia

traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de personas queridas ejemplo: catástrofes naturales (p.ej: hay un temblor de grado 7 o que esta pronosticado que va a pasar, en ese momento reaccionamos, hay una situacion de estrés agudo, algunos salen corriendo, otros se tiran por la ventana, otros se quedan inmoviles, definitivamente en ese momento uno siente emociones, accidentes, batallas, atracos, violaciones o un cambio brusco y amenazador del entorno social (perdida de seres queridos, incendio de la vivienda.)

• Se generan diferentes situaciones que hacen que la persona presente una serie de sintomas.

REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO• El riesgo que se presente un trastorno de estrés agudo

aumenta si hay agotamiento físico o factores orgánicos, vulnerabilidad, y la capacidad de adaptación individual. La persona se hace mas vulnerable a tener una reaccion de estrés agudo si presenta agotamiento fisico o una enfermedad o problema organico, tambien influye la capacidad de adaptacion individual.

• Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas los cuales se presentan a los pocos minutos o de inmediato.

REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO• PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO:• Los síntomas tienen gran variabilidad: Lo característico

es un periodo inicial de “embotamiento” con alguna reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos, se acompaña de depresión, ansiedad, ira, colera (la persona quiere llamar a su familia y el telefono esta malogrado, no hay señal), desesperación (todos quieren llmar por telefono), hiperactividad,aislamiento, taquicardia,sudoraciòn,rubor. Los síntomas están mezclados y cambiantes.

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REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO• Tienen una resolución rápida, generalmente en unas pocas

horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. Es posible que el pcte se siente bien si lo apartamos del medio estresante, lo llevamos a un sitio donde este menos vulnerable a que le pase algo, el pcte se siente tranquilo, se calma.

• En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua e irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 -48 horas(a las 48 horas el pcte se siente bien y no es necesaria la medicación, a veces la verbalización o conversación con los que están en su entorno se siente bien) y son mínimos al cabo de tres días, aunque puede demorar u poquito mas, no es exacto.

REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO• En el trastorno por estrés agudo describe también

experiencias o se puede acompañar de sentimientos de disociación, pensamientos o imágenes intrusivas, esfuerzos para evitar los recordatorios de los hechos (hace que el pcte trate de evitar los recuerdos) y ansiedad o hiperalerta.

• Cuando estas experiencias duran más de un mes o los sintomas duran mas de 1 mes, ya no es ua reaccion de estrés agudo, sino son descritas con el diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO F43.1

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO• Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un

acontecimiento estresante o a una situación breve o duradera de naturaleza excepcionalmente amenazante (Catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigos de muerte violenta, víctimas de torturas, terrorismo, violación).

• Po ej: un señor que estaba en su carro y de pronto aparecen unos delincuentes con armas de fuego, lo amenazan, lo golpean pero el les dice llevense el carro y les da las llaves y se llevan al carro. El aparentemente tranquilo, uno lo entrevista y el dice que esta bien, tranquilo. Pasa el mes y recien empieza a presentar sintomatologia. Este trastorno es de respuesta tardia, hay un periodo de latencia sin sintomas. No es como es agudo que con el acontecimiento los sintomas aparecen al momento.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO• El comienzo sigue al trauma con un periodo de latencia cuya duración varia

desde unas pocas semanas hasta meses (rara vez supera los seis meses).• El curso es fluctuante pero se puede esperar la recuperación en la mayoría

de casos.• En una pequeña proporción de pacientes el trastorno puede tener durante

muchos años un curso crónico.• Hay pctes que viene se situaciones de guerra. Generalmente ellos son pctes

que viene con trastornos de estrés postraumático porque han manejado armas, han matado gente, han visto situaciones totalmente estresantes y traumaticas y estos pctes vienen en mal estado o son retirados de la zona porque están mal. Tiene una serie de sintomatología.

• Con la aparición de las guerras nació esta clasificación de trastorno de estrés postraumático.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO• Estos trastornos deben ser diagnosticados cuando aparecen dentro de

los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad.

• Además del trauma deben estar presentes evocaciones o representaciones de los acontecimientos en forma de recuerdos o imágenes (como que el pcte se recuerda de esos hechos traumaticos, ya no quiere recordar pero aparecen las imágenes, es de forma reiterativa, el pcte ya no quiere esa imagen pero aparece de pronto).durante la vigilia o de ensueños reiterados, también desapego emocional, evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo, síntomas vegetativos, los trastornos del ánimo y del comportamiento contribuyen al diagnóstico.

• El pcte puede presentar sintomas de ansiedad, depresion, irritabilidad, quiere tratar de vitar eso y se puede refugiar en el alcohol y drogas.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO• TRATAMIENTO:• ANTIDEPRESIVOS• ANSIOLITICOS• PSICOTERAPIAS ESPECIALMENTE LA COGNITIVA CONDUCTUALDefinitivamente en estos pacientes hay una situacion en la cual necesitan

tratamiento. Existe un factor traumatico, existen esas imágenes que le recuerdan pej: un accidente que ha tenido.

Ej: Un pcte de 18 años vio como un vehiculo atropello a toda su familia y a el tambien, le fracturo las 2 piernas, la cadera y 4 miembros de su familia fallecieron, el quedo politraumatizado pero vivio, pero los sintomas que presentaba despues eran los recuerdos de haber visto un accidente dramatico , queria ayudar pero no podia por su estado.

• El paciente manejaba sintomatologia depresiva (tristeza, llanto, desesperacion), con estos sintomas era necesario usar antidepresivos, usar tambien medicamentos ansioliticos y dentro de la psicoterapia de tipo conductual. Tiene mayor éxito este tipo de psicoterapia en un trastorno de estrés postraumatico.

• El tratamiento muchas veces es de tiempo prolongado, algunos pactes a pesar del tratamiento pueden continuar los sintomas.

• Los pctes que viene de esas zonas de terrorismo p ej son amenazados o han visto violencia, viene a Lima y se refugian en diferentes lugares y a veces se adaptan a su entorno pero pueden estar con ese trastorno de estrés postraumatico y muchas veces tratan de minimizar sus sintomas pero la familia si seda cuenta hace que acuda a un centro psicologico o psiquiatrico y que reciba un tx adecuado para que pueda superar.

• Lo mas frecuente es que aquellos pacietes que viene de zonas rurales se refugian en el licor como tratando de escapar de todas esas situaciones dramaticas que han vivido y como consecuencia de ese consumo de licos se pueden volver alcoholicos.

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

F43.2 Trastornos de adaptación

• CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS• Los pacientes se sienten sobrepasados por los acontecimientos

y son incapaces de adaptarse a las circunstancias. La situacion es tan compleja y dificil para la persona que no se adapta a la situacion.

• Presentan alteraciones emocionales que interfieren con su actividad social y aparece tras un cambio biográfico significativo (p ej: el hecho de ser padre, en algunas personas les genera una situacion bien dificil, no se adapta al escuchar el llanto de un bebe, o el hecho de casarse es un asutuacion estresante) o un acontecimiento vital estresante (duelo, separación, problema médico,) o al sistema más amplio de los soportes y valores sociales (emigración, condición de refugiado). Continua

• Migracion a otro pais, adaptarse a otra cultura, a veces esa adaptacion no es de 1 a 2 dias, es de meses.

• Condicion de refugiados a veces viajan al extranjero, buscan nuevos caminos, nuevos horizontes y a los 7 dias estan de regreso, no se adaptan. Pero hay otras personas que van, a los 7 dias estan sufriendo porque extrañan a su familia, estan tristes, hay angustia, poco a poco va manejando sus emociones, al mes esta mas tranquilo, a los 2 meses ya se esta aptando y a los 3 meses ya se adapto. Es todo un proceso.

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS• El factor estresante puede ser un acontecimiento simple ( p.ej., la

terminación de una relación sentimental son enamorados, de pronto descubrio en su celular algo y se desencadena una crisis de pareja y hay una terminacion de una relacion sentimental) o deberse a factores múltiples ( p.ej. dificultades importantes en los negocios y problemas conyugales). Los estresantes son a veces recurrentes (p.ej. asociados a crisis estacionales en los negocios) o continuos (p.ej., vivir en un barrio de criminalidad elevada ).El estresante puede afectar a una persona , a una familia , a un grupo o comunidad ( p.ej., como sucede en una catástrofe natural .También hay estresantes dependientes de acontecimientos específicos del desarrollo ( p.ej. ir a la escuela ,cambios de colegio continuo, abandonar el domicilio familiar , casarse , ser padre, fracasar en los objetivos profesionales, jubilarse).

• Abandonar el domicilio familiar yo me independizo y me voy, hay discusiones con los padres, hermanos, aquí ya no aguanto mas y me voy. Si lo planifico lo hace bien. De lo contrario derrepente no sabe a donde ir o un lugar inapropiado, la calle, un par de dia donde un amigo, no le va bien y regresa donde los padres. No se logro adaptar al ambiente a donde fue.

• Casarse El caso de una señora que a los 7 dias de casada queria divorciarse. No aguantaba que su esposo ronque, que no dejara las media donde debe, no soportaba ese comportamiento. Al final se divorcio, no se adapto.

• Ser padre De pronto nace el bebe, se depierta cada 2 horas, preparar el biberon, pasearlo al bebe, es toda una situacion a la que hay que adaptarse.

• Fracasar en lo profesional genera un trastorno de adaptacion.• Jubilarse Un pcte que ha trabajado 40 años en una empresa con un

buen sueldo y al jubilarse para disfrutar de su dinero, no se adapta y en vez de mejorar empieza a enfermarse, de gastritis, una hernia, catarata, una serie de sintomas. Era un proceso de adaptarse.

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS• El acontecimiento guarda una relación clara con la circunstancia

estresante, de modo que el trastorno suele iniciarse en el mes posterior (nunca mas allá de tres meses), y los síntomas rara vez exceden de los 6 meses.

• La predisposición y vulnerabilidad personal (importante) desempeñan un papel importante en el desarrollo del cuadro, aunque siempre es necesario que exista el acontecimiento estresante. La predisposición de una persona en la cual, derrepente tiene esas características y el acontecimiento estresante hace que lo sienta mas.

• En otras palabras , la reacción a un estresante determinado que puede considerarse normal o esperable puede aun así motivar el diagnóstico de trastorno adaptativo si ésta es lo suficientemente grave como para producir deterioro significativo.

• El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a la comunidad.

DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS• La duración de los síntomas de un trastorno adaptativo puede indicarse

mediante la elección de una de las siguientes especificaciones.• AGUDO• Esta especificación puede utilizarse para indicar la persistencia de síntomas

durante menos de 6 meses.

• CRÓNICO• Esta especificación puede utilizarse para indicar la persitencia de síntomas

durante 6 meses o más. Por definición , los síntomas no pueden persistir durante más de 6 meses después de la desaparición del estresante o de sus consecuencias . La especificación crónica se aplica cuando la duración de la alteración es superior a 6 meses en respuesta a un estresante crónico o a un estresante con consecuencias permanentes.

Estos trastornos de adaptación puede sucedes en una persona, pero conversando, dialogando, a veces uno lo va superando y en algunos casos, no en todos, se utiliza medicamentos.

SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS• Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy

variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas); disminución del rendimiento en el trabajo o en la escuela, sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas (por ej. En los que viajan, esas personas pueden entrar en un estado de angustia, rapidamente compara su pasaje de regreso) o explosiones de violencia, las que por otra parte son raras.

LEYO

SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS• Los trastornos adaptativos están asociados a intentos

de suicidio, suicidio, consumo excesivo de sustancias (drogas) y quejas somáticas se a comunicado la existencia de trastornos adaptativos en determinados grupos de individuos con trastornos mentales preexistentes , tales como : niños, adolescentes y pacientes con patología médica y quirúrgica .

• En los niños los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático (estas características en los niños pueden ser parte de un proceso de adaptación). Si predominan estas características debe recurrirse a F43.23.

DIAGNÓSTICO

• Pautas para el diagnóstico, hay que tener en cuenta:a) La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.

b) Los antecedentes y la personalidad del afectado.c) El acontecimiento estresante, la situación o la crisis

biográfica.Es necesario tener en cuenta la historia clínica que

derrepente nos da algunos datos que nos orientan a que una persona pueda tener un proceso o trastorno de adaptación.

.- TRASTORNO DE ADAPTACIÓN (CIE-10)A.- Haber sido expuesto a un estrés psicosocial identificable, el cual no es

de gravedad extraordinaria ni de tipo catastrófico, no más de un mes antes del comienzo de los síntomas.

B.- Síntomas o trastornos del comportamiento del tipo de los descritos en cualquiera de los trastornos del humor ( afectivos )

( excepto ideas delirantes y alucinaciones ), de los trastornos (trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos ) y de los trastornos disociales siempre que no se satisfagan los criterios para un trastorno en particular. La forma y la gravedad de los síntomas puede variar de un momento a otro

• -Reacción depresiva breve: estado depresivo leve y transitorio de duración no superior a un mes.

• -Reacción depresiva prolongada: estado depresivo leve que aparece como respuesta a una exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años.

• -Reacción mixta de ansiedad y depresión: destacan los síntomas de ansiedad y depresión, pero con niveles de gravedad no superiores a los especificados para el trastorno mixto de ansiedad depresión u otro trastorno de ansiedad

El la clasificación del CIE-10 hay una serie de sintomas que se presentan en estos trastornos de adaptacion que pueden acompañarse de sintomas afectivos, trastornos depresivos, de ansiedad, de angustia.

.- TRASTORNO DE ADAPTACIÓN (CIE-10)• -Con predominio de alteración de otras emocione: los síntomas corresponden

a varios tipos de emociones, como ansiedad, depresión, preocupación, tensión e ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer los criterios para el trastorno mixto de ansiedad, pero no son tan predominantes como para que pueda hacerse un diagnóstico de trastorno depresivo o de ansiedad más específico. Esta categoría debe utilizarse también para reacciones en la infancia en las cuales se hallen presentes comportamientos regresivos como enuresis nocturna o chuparse el pulgar.

• -Con predominio de alteraciones disociales: el trastorno más sobresaliente afecta el comportamiento disocial, p. ej. en el caso de una reacción de duelo en la que un adolescente se comporta de un modo francamente inadecuado o agresivo.

• -Con alteraciones de las emociones y disociales mixtas: las características más destacadas son los síntomas emocionales y los trastornos disociales del comportamiento.

• -Con otros síntomas predominantes especificados.C.- Los síntomas no persisten más de seis meses tras la finalización del estrés o

sus consecuencias, a excepción de reacción depresiva prolongada (este criterio no debe impedir el diagnóstico provisional en espera de que el criterio temporal llegue a satisfacerse).

PASO

PRONOSTICO.• Pronóstico: Es favorable si el tratamiento es adecuado.

La mayoría de los pacientes retorna a su grado previo de funcionamiento en unos tres meses. Los adolescentes suelen requerir mas tiempo que los adultos para su recuperación y no es infrecuente que desarrollen trastornos del estado de ánimo o trastornos relacionados con el consumo de sustancias.

• El dc puso un ejemplo: Cuando uno va a trabajar a un hospital. De pronto ustedes termina, hacen su serum y ya se les aparecen oportunidades de trabajo, estan con esas posibilidades y de pronto ya tienen el lugar donde van a ir a trabajar. Legan al hospital, habran alla unas 300 personas, uno puede conocer a uno o dos pero no a todos.

• Practicamente el primer dia derrepente un poco desubicado, y es todo un proceso de irse adaptando, a los colegas, al carácter de cada colega. De pronto uno se va adaptando poco a poco. En algunos casos uno renuncia porque no se adapta, le trataron mal, le grito su jefe. Otros siguen en ese proceso de adaptacion, le vaya bien o mal pero siguen, se van adaptando hasta que llega un momento en que se conoce con todos, se ha hecho amigo de todos, sabe en carácter de cada colega.

• Pasa los 3 meses y ya esta adaptado al trabajo, al hospital. Se adecuan bien, se sienten bien porque han pasado ese proceso de adaptacion que es normal.

• Hay personas que son muy vulnerables, muy fragiles. En estas personas el trastorno de adaptacion surge con un trastorno de ansiedad, angustia, de depresion, de irritabilidad.

TRATAMIENTO• La mayoría de los pacientes que presentan

trastornos de adaptación se resolverán:• Bien ,sin medicación . El conversar con los

colegas, entre sus amigos o la familia que los apoya hace que todo ese proceso de adaptacion lo pueda superar. Si medicacion y con dialigo lo van superando.

• Si existe un gran componente de ansiedad o insomnio, depresiòn, desesperaciòn debe utilizarse, aunque por periodos breves ansiolìticos, antidepresivos y psicoterapias.

• Cuando hablamos de psicoterapias estamos hablando de un tx que se usa en los diferentes casos pero de forma verbal, en el cual a traves del mensaje verbal el medico esta realizando el tx del pcte. Derrepente un consejo, una sugerencia (Psicoterapia de apoyo). Le hace bien. Si esta con el animo disminuido, uno le da un mensaje positivo y el pcte mejora su animo.

• Pero cuando las palabras no es suficiente, definitivamente es necesario combinar con medicamentos, ansioliticos, antidepresivos por poco tiempo. Luego el pcte vuelve a sus actividades normales y su forma de comportamiento habitual.