caso clínico: intoxicación por hidrocarburos

Caso ClínicoJosé Atilio Núñez Ramos

RI Medicina Interna – Uninorte

Alí Fares KamisInterno II - Uninorte

Historia Clínica

Nombre: NJMSEdad: 53 añosGénero: MasculinoOcupación: Maestro de obraNatural: Barranquilla, Atlco. Residente y Procedente: Barranquilla, Atlco.Religión: NingunaFuente: EsposaConfiabilidad: Regular

Historia ClínicaMotivo de Consulta“Se tomó una botella de gas”

Enfermedad ActualPaciente es traído por ambulancia proveniente del camino Santa María, en compañía de la esposa quien refiere cuadro clínico de 3 días de evolución posterior a discusión familiar que lleva al paciente a ingesta voluntaria con fines suicidas de una botella de Kerosene (aprox 300cc), y que se caracteriza por somnolencia, náuseas, vómitos incontables, dolor abdominal intenso generalizado, disnea y relajación de esfínteres. Fue atendido en ésa institución donde realizan lavado gástrico y manejo con carbón activado. El día de hoy ante empeoramiento de la disnea y del estado general la familia decide consultar al servicio de urgencias.

Historia Clínica

AntecedentesPatológicos: Ninguno

Farmacológicos: Ninguno

Quirúrgicos: Osteosíntesis de tibia y peroné de extremidad inferior derecha por accidente de tránsito (6 años)

Hospitalizaciones: Por Neumonía a los 17 años de edad y por quirúrgicos ya mencionados

Alérgicos: Ninguno

Tóxicos: Tabaquismo activo durante 30 años, IPA 15. Alcohol semanal durante los últimos 20 años hasta la embriaguez.

Familiares: Ninguno

Historia ClínicaRevisión por SistemasNiega síntomas previos a éste evento. Refiere rencillas frecuentes con su esposa que han desencadenado tristeza e ideación suicida en la última semana. Nunca había intentado auto-lesionarse.

Examen FísicoFC: 115 lpm FR: 36 rpm TA: 140/80mmHg T°: 39°C SO2: 80% FiO2 21%

Regular estado general, moderado olor a kerosene.

- Cabeza y cuelloMucosa oral húmeda y rosada. Cara simétrica sin lesiones. Cavidad oral sin lesiones evidentes. Faringe con eritema sin úlceras o laceraciones visibles. Pupilas isocóricas reactivas a la luz. Cuello simétrico sin lesiones. No adenopatías. No ingurgitación yugular.

Historia ClínicaExamen Físico- TóraxSimétrico, expansible con eritema en región anterior. Tirajes subcostales. No dolor a la palpación. Ruidos respiratorios con disminución evidente en base izquierda asociado a estertores crepitantes. Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos sin soplos.

- AbdomenNo distendido, plano, peristalsis presente. Dolor a la palpación generalizada con defensa muscular involuntaria. Poco depresible sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias.

Historia ClínicaExamen Físico- GenitourinarioNormoconfigurado sin lesiones.

- ExtremidadesSimétricas, eutróficas sin edema. Pulsos distales normales. Llenado capilar <2sg.

- Sistema Nervioso CentralAlerta, conciente, orientado en tres esferas. Habla coherente, sin signos de focalización. Fuerza muscular conservada en 4 extremidades. ROT normales. No signos meníngeos.

Historia Clínica

AnálisisPaciente quien presenta cuadro de 3 días de evolución luego de ingesta voluntaria de hidrocarburo con posteriores vómitos, alta sospecha de aspiración por alteración de conciencia, y síntomas respiratorios con desaturación importante al ingreso. Se llama a línea toxicológica donde dan indicaciones de manejo con líquidos endovenosos, oxigenoterapia, protección gástrica y dosis de corticoide endovenoso. Se solicitan paraclínicos iniciales y valoración por medicina interna y cirugía general.

Impresión Clínica1. Neumonitis por Hidrocarburos2. Sospecha de ruptura de víscera hueca3. Intento de autolísis

a. Ingestión / Aspiración de hidrocarburos

Historia Clínica

Plan de Manejo inicial1. Monitorización en sala de reanimación2. O2 por Ventury al 50%3. Nada Vía oral4. SSN 0.9% 1400cc IV Bolo en una hora y continuar a

200cc/hr5. Ranitidina 100mg IV ahora6. Hidrocortisona 200mg IV ahora7. S/s Hemograma, BUN, Creatinina, Glicemia,

Electrolitos, ECG, Rx de Tórax Portátil, Ecografía Abdominal Total

Historia Clínica

Historia ClínicaParaclínicos

Hemograma: Hb 14.2 Hto 40.2 VCM 95 HCM 33.5 Leuc 11.120 Neu 92% Linf 5.5% Plt 168.000

Cloro 105 Potasio 3.18 Na 131 Creat 0.67 BUN 11.6 Urea 25GOT: 31 GPT: 19 Glicemia 117mg/dl TP 11.3 TPT 29.2 Gases arteriales: pH 7.46 PCO2 29 PO2 40.5 HCO3 20.3 SO2 97%

FiO2 50% PaO2/FiO2: 81

Ecografía Abdominal TotalEscasa cantidad de líquido laminar hepato-renal sin otras alteraciones.

Historia Clínica

Valoración por Cirugía GeneralCuadro clínico ya descrito. Encuentro con dificultad respiratoria, taquipnea, taquicardia, abdomen blando, depresible con leve dolor en hipocondrios, sin signos de irritación peritoneal. Paciente con reporte de Rx de tórax con neumonitis química, no hay evidencia de neumoperitoneo. Reporte de ecografía de abdomen total normal con escasa cantidad de liquido libre laminar. Se considera no hay abdomen quirúrgico en el momento.

Historia Clínica

Análisis (Medicina Interna)Se considera paciente quien cursa con neumonítis química con compromiso de lóbulo basal y medio derechos, sin compromiso hemodinámico en el momento, con requerimientos de oxígeno y alto riesgo de claudicación respiratoria y de necesidad de ventilación mecánica por lo cual se decide manejo en UCI intermedia.

Historia Clínica

Órdenes Médicas1. Hospitalizar en cuidados intermedios 2. O2 Ventury al 50%3. Nada vía oral4. Omeprazol 40mg IV c/24 horas5. HBPM 40mg SC día6. Ampicilina Sulbactam 1.5gr IV c/6 horas7. S/s TAC de Tórax Simple – Gases arteriales

Historia ClínicaEvoluciones19/08/14Paciente con evolución estable, sin deterioro del patrón respiratorio, presenta episodio de hipotensión por lo cual se indica bolo de cristaloide de 20cc/kg y se continuó con aporte hídrico de 2cc/kg/hr.

Gases arterialespH 7.45 PCO2 30 PO2 55.1 HCO3 21.2 SO2 98% FiO2 50%PAFI 110

Historia ClínicaEvoluciones

20/08/14Paciente aún taquicárdico y taquipnéico, pero con patrón respiratorio regular, sin uso de músculos accesorios, mantiene buenas oximetrías con aporte de O2 al 50%. Gases arteriales de hoy con mejoría de PO2 con respecto a previos. Ante dolor abdominal persistente se solicita TAC de abdomen contrastado, radiografía de tórax control, gases arteriales y control de paraclínicos. Se indica evaluación por nutrición para definir nutrición parenteral total por ayuno mayor de 72 horas. Aún en remisión a unidad de cuidados intermedios.

Historia ClínicaEvoluciones20/08/14- Radiografía de Tórax

- Líquido en cisura menor asociado a derrame pleural izquierdo. Ocupación alveolar sin cambios significativos con respecto imágenes previas.

-Hemograma: Leuc 11.640 Neu 91.7% Hb 12.7 Hto 32.3 Plt 81.000-Creat 0.85 BUN 13 Cl 110 Na 134.6 K 3.54 TP 11.5 TPT 26.1- Gases Arteriales- 7.48 PCO2 29.6 PO2 51.2 HCO3 21.6 PAFI 128

- Magnesio 1.65 Colesterol 76 Triglicéridos 65 HDL 50 LDL 15.2


20/08/14 – 18:29 horasIngreso a UCI.

Paciente con persistencia de hipoxemia desde el ingreso a urgencias a pesar de oxigenoterapia a altas concentraciones, con imágenes de tórax que evidencian compromiso alveolar multilobar, se considera alto riesgo de atelectasias y se decide iniciar ventilación mecánica intermitente.

VMNI: CPAP 4 horas intermitente PEEP 8 PS 12 FIO2 50%


20/08/14 – 18:29 horasIngreso a UCI.

Diagnósticos:1. Insuficiencia Respiratoria Tipo I2. Neumonitis Química por Hidrocarburos3. Intento de Suicidio con Kerosene


21/08/14 – UCI.

Evolución estable, mejoría de PO2 considerable por lo cual no ha requerido nuevamente VMNI. Se mantiene con O2 al 50% por dispositivo Ventury. Se realiza TAC de abdomen que reporta íleo reactivo con derrame pleural derecho y atelectasia inferior derecha. Radiografía con empeoramiento del compromiso alveolar bibasal. Se decide TAC de tórax control para evaluar nuevo compromiso pulmonar. Se inicia dieta líquida la cual tolera sin vómitos.

Historia Clínica

Evoluciones

21/08/14 – UCI.

Hemograma: Leuc 9770 Neu 92% Hb 12.2 Hto 35 Plt 94.000Na 133 K 2.8 Cl 113 Creat 0.81 BUN 9.3 Glicemia 84 G. Arteriales: pH 7.51 PCO2 31.8 PO2 87.5 HCO3 25 PAFI 250

Tac de Tórax Control - Consolidación del lóbulo inferior izquierdo, con atelectasia. Derrame pleural bilateral.

Historia Clínica

Evoluciones

22/08/14 – UCI.

Paciente evoluciona estable hemodinamicamente, con disminución de la PO2 por lo cual se indica reiniciar ventilación no invasiva intermitente para optimizar oxigenación. Se avanza en alimentación oral sin complicaciones. Se colocó reposición de potasio por hipokalemia con controles en corrección.

Historia Clínica

Evoluciones

23/08/14 – UCI.

Paciente con picos febriles en las ultimas 24 horas, persistencia de taquicardia y taquipnea sin empeoramiento de la oxigenación. No ha requerido VMNI. Paraclínicos con leucocitosis y neutrofilia, se busca foco adicional al pulmonar. Leve hipokalemia e hiponatremia se indica manejo endovenoso. Continua igual manejo antibiotico. Se solicitan paraclínicos de rutina.

Historia Clínica

Evoluciones

23/08/14 – UCI.

Hemograma: Leuc 11370 Neu 82% Hb 11.9 Hto 35.4 Plt 155.000Na 131 K 3.02 Cl 101 Creat 0.71 BUN 8.5 TP 11.3 TPT 30.5G. Arteriales: pH 7.52 PCO2 32.6 PO2 90.3 HCO3 26 FiO2 50%PAFI 188.6

Historia Clínica

Evoluciones

24/08/14 – UCI.

Paciente evoluciona con persistencia de hipokalemia leve en corrección, picos febriles y aumento de leucocitosis. Sin inestabilidad hemodinámica, con leve disminución de la PO2 se considera esperar evolución clínica para decidir rotación de antibióticos. Tolera oxígeno con cánula nasal. Continua manejo médico con pronostico reservado.

Historia Clínica

Evoluciones

24/08/14 – UCI.

Hemograma: Leuc 16750 Neu 90% Hb 11.9 Hto 33 Plt 206.000Na 132.5 K 3.09 / 4.08 (control) Cl 101 Creat 0.71 BUN 9.3 Glicemia 97 G. Arteriales: pH 7.48 PCO2 32.7 PO2 70.6 HCO3 24 FiO2 28%

Historia Clínica

Evoluciones

25/08/14 – UCI.

El día de hoy paciente estable hemodinamicamente, con frecuencia cardiaca tendiente a la taquicardia, taquipneico, pico febril en la madrugada. Radiografia de tórax muestra aumento del derrame pleural. Se considera realizar toracentesis para estudio del liquido y determinar necesidad de ampliar cubrimiento antibiotico.

Historia Clínica

Evoluciones

25/08/14 – UCI.

Hemograma: Leuc 17.390 Neu 88% Hb 12 Hto 33.4 Plt 243.000Na 131 K 3.68 Cl 102 Creat 0.81 BUN 10.2 G. Arteriales: pH 7.50 PCO2 27.8 PO2 83.6 HCO3 21.5 Fio2 28%PAFI 298 LDH 394


25/08/14 – UCI.

Se realiza toracentesis obteniéndose 20cc de liquido pleural serohemático. Se toman muestras de cultivos y citoquimico.

Gram: No se observan bacterias / PMN escasosCitoquímico: Color rojizo – turbio pH 7.5 (Sin centrifugar)Glucosa 74mg/dl Proteínas 563mg LDH 1063Leucocitos: 10/mm3 (PMN) – Hematíes incontables 100% frescosLDHp/LDHs = 2.6


25/08/14 – UCI.

Impresiones Diagnósticas1. Insuficiencia Respiratoria Tipo I2. Neumonitis Química por hidrocarburos

a. Derrame pleural izquierdo Hemorrágico3. Intento de autolísis

a. Intoxicación por ingesta de Kerosene

Intoxicación por Hidrocarburos

José Atilio Núñez RamosRI Medicina Interna

Universidad del Norte


43.000 casos anuales de exposición Ingesta accidental: < 5 años

> 50% de los casos, altamente fatal Inhalación por abuso: características

típicas Exposición laboral/casera accidental Ingesta masiva en intento de suicidio

David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. ElsevierL. Tormoehlen “Hydrocarbon Toxicity: A review” Clin Tox June 2014


David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. Elsevier

•Oposición de un fluido a las deformaciones

Viscosidad

•Medida de vaporización

Volatilidad

•Resistencia del líquido para aumentar su superficie

Tensión superfici

al L. Tormoehlen “Hydrocarbon Toxicity: A review” Clin Tox June 2014



Ingestión

Aspiración

Efectos en SNC

Efectos pulmon

ares

Efectos

Cardíacos

Mecanismo de lesión pulmonar


Desplazamiento del O2 en el

Alvéolo (Hipoxia)

Infiltrado neutrofílico y daño capilar

Alteración de la producción del

surfactante (Colapso alveolar)

Inflamación alveolar y

hemorragia



SNC

• Somnolencia • Depresión

respiratoria• Convulsiones• Coma

Cardíaco

• Arritmias fatales • Sensibilización a las

catecolaminas

L. Tormoehlen “Hydrocarbon Toxicity: A review” Clin Tox June 2014

Manifestaciones Clínicas



Pulmonar

• Disnea • Tos• Hipoxemia

severa• Neumonitis

hemorrágica

Gastrointestinal

• Náuseas• Vómitos• Diarrea• Dolor

abdominal persistente


Manifestaciones clínicas



Laboratorio• Leucocitosis / Neutrofilia / Hipertransaminasemia• Hipokalemia / Elevación de Azoados

Radiografía de Tórax• Ocupación alveolar – Derrame pleural• Compromiso intersticial

Gases arteriales• Hipoxemia severa – Hipercapnia*• Alcalosis metabólica persistente



Asegurar vía aérea

Estabilización

hemodinámica

Disminuir contacto al

máximo


Manejo inicial

Intoxicación por Hidrocarburos•No

inducir el vómito

•No realizar lavado gástrico

•Carbón activado **

•B-bloqueadores en arritmias

•Protección gástrica

•Observación por 6 horas SIEMPRE

David C Lee. Hydrocarbons. Chapter 158. Rosen´s Emergency Medicine 2012. ElsevierL. Tormoehlen “Hydrocarbon Toxicity: A review” Clin Tox June 2014


Marks M. Adrenocorticosteroid treatment of hydrocarbon pneumonia in children: a cooperative study. J Pediatr 1972;81:366-9.

89 niños con aspiración de hidrocarburo

Aleatorizados a metilprednisolona o placebo

Resultados no tuvieron diferencia significativa en la supervivencia ni

estancia hospitalaria de los dos grupos

¿Corticoides?

Intoxicación por Hidrocarburos¿Cómo valorar el riesgo?

Hoda Fouad. Journal of American Science. 2011

Predecir el curso clínico utilizando una escala basada en parámetros clínicos simples, realizada

únicamente al ingreso



100 pacientes admitidos por exposición a hidrocarburos en las últimas 24 hrs

Excluidos los pacientes con historia de alteración del SNC, cardiovascular,

pulmonar o renal como antecedente

Edades: 1.5 – 24 años promedio 6 ± 5 años



Cada 24 horas y al egreso se les realizóRx de Tórax / ECG / Gases arteriales

Además se les realizó hemograma, transaminasas, BUN, Creatinina,

Electrolitos. A todos se les aplicó Poisoning

Severity Score



Grado 0: 100% paciente se recuperan sin secuelas y sin ingreso a UCI

Grado I: 100% se recuperan sin ingreso a UCI

Grado II: se recuperan sin secuelas, 100% ingresaron a UCI, 64% requirieron

VMNI



Grado III: 25% se recuperaron completamente. 75% mortalidad

intrahospitalaria. Todos ingresaron a UCI con necesidad de ventilación mecánica

El PSS es una escala que puede ser utilizada para predecir curso clínico en intoxicaciones por

hidrocarburos. Se requieren estudios en adultos para extrapolar sus resultados a esta población

Conclusiones

•Las características del HC predicen su toxicidad

•El órgano de choque es el pulmón

•El manejo de soporte es el principal tratamiento

•No intentar lavado gástrico

•Siempre dejar en observación 6 horas

•Individualizar el uso de antibióticos

caso clínico: intoxicación por hidrocarburos

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