caso clÍnico integral del niÑo - simple
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APELLIDOS Y NOMBRES:
Ruiz Taboada Leslie Natali
SETIEMBRE 2011 - CHIMBOTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
Ponce Solorzano FabiánAPELATIVO:
FabiánSEXO:
Masculino EDAD:
7 años 8 mesesFECHA DE NACIMIENTO:
29 de enero del 2004LUGAR Y PROCEDENCIA:
ChimboteCOLEGIO:
I.E.P. Fe y Alegría N°16DOMICILIO
Avenida Pardo
TELEFONO
942973270NUMERO DE HERMANOS:
3ORDEN QUE OCUPA: 3
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO:
1.1. FAMILIARES:• Prima, tio y hermana sufren de la tiroides
1.2. DEL NIÑO:1.2.1. PRENATALES:
•No refiere1.2.2. POST NATALES
•Parto por cesárea•Peso al nacer 3.900kg•Talla al nacer 49cm•Lactancia materna hasta los 4 años•Vacunación completa
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
Enfermedades de la infancia: Enfermedad respiratoria: Resfrió
•Actualmente esta resfriadp y esta tratandose con Plu-tos pediátrico durante una semana
Infección al estómago•Hace 3 meses para lo cual estuvo tratado con Bactrim balsámico Roche jarabe infantil por 5 días.
Conducta psicosocial:Receptivo
1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO:
No ha tenido visitas al dentista. Se cepilla 1 vez al díaNo sangran las encías al cepillarse>No ha recibido tratamiento preventivo para no tener caries dental.Se come las uñas y muerde objetos
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
RESUMEN:
Paciente de 7 años y 8 meses acude a consulta para que le curen sus dientecitos, como antecedente familiar refiere que su tío, prima y hermana sufren de tiroides. Fue concebido por por cesárea, al nacer pesaba 3.900kg y medía 49cm.
Recibió Lactancia materna hasta los 4 años. Hace 4 meses tuvo una infección al estómago por la cual estuvo medicamentada con bactrim balsámico roche jarabe pediátrico por 1 semana. Actualmente esta tomando plu-tos pediátrico por 1 semana debido a un resfriado. Es muy receptivo y no ha asistido a consulta odontológica anteriormente. Se come las uñas y muerde objetos.
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
FISICOGENERAL:ECTOSCOPIA fascie : Alegre Constitución: NormoesténicoPESO 23.5kgTALLA: 1.27mFUNCIONES VITALES
PRESION ARTERIAL: 110/50mmhgFRECUENCIA RESPIRATORIA: 30respiraciones/minTEMPERATURA: 37.5ºCFRECUENCIA CARDIACA: 98 latidos/minALTERACIONES:: No presenta
PSQUICO ELEMENTAL: : percepción, orientación, conducta, lenguaje, etc, alteraciones:
•Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, presenta buena conducta y lenguaje adecuado y fluido.
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
FISICOLOCAL O REGIONAL: SISTEMA ESTOMATOGNATICO
EXOBUCALCRANEO: MesocéfaloCARA: MesofacialPERFIL Convexo,
normodivergenteFACIE SimétricaATM: Apertura normalCUELLO: Delgado, pequeño y cilíndrico
ENDOBUCAL:
LABIOS: Lisos, delgados, blandos, húmedos, móvilesCARRILLOS: Lisos, rosado coral, húmedo, forma nomal,
presencia de la carúncula de los conductos de stenon
PALADAR BLANDO: Liso, Rosado coral, húmedo, blando, móvilPALADAR DURO: Mediano, ovoide, duro, presencia de papila,
rafe y rugosidades en buen estado
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
OROFARINGE: Rosa coral, presencia de amígdalas,pilares y úvula en buen estado
PISO DE BOCA: Rosado, frenillo lingual corto, adecuadamente vascularizado, presencia del conducto de wharton.
GINGIVA: Rosado coral, Lisa,contorneada.REBORDES ALVEOLARES Forma y tamaño normalSALIVA: Consistencia fluida y
en cantidad adecuadaDIENTES: Blancos amarillentos,
Dentinción mixta fase I, presencia de 24 piezas dentarias
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
PRPR
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
FECHA 15/09/11
FACTOR DE RIESGO R. Medio
IHOS 1.8
CARIES DENTAL 6
FCCH 3
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
Relación canina : Clase IAusencia de pza 3.2
Desgaste oclusal por abrasión pzas 51, 61, 52, 62línea media inferior desviada a la izquierda 2mm
Arco Ovoide
Desgaste oclusal en pzas 51,
52, 61, 62
Lesión cariosa en esmalte
pzas 5.5 y 6.5
Arco ovoide
Ausencia de pza 3.2
Lesión cariosa cavitaria en
pzas 74 , 84 y 75 (caries no
activa)
Lesión cariosa en esmalte 8.5
Relación canina : Clase I
Relación molar: clase I
Relación canina : Clase I
Relación molar: clase I
EDAD: 7 años 8
meses
H.C: 30871
ARCO DENTARIO SUPERIOR
ESPACIO DISPONIBLE 24.0 23.5
ESPACIO REQUERIDO 23.1 22.9
DISCREPANCIA 0.9 0.6
ARCO DENTARIO INFERIOR
ESPACIO DISPONIBLE 24.0 20
ESPACIO REQUERIDO 22.8 20.4
DISCREPANCIA 1.2 0.4
TOTAL: 1.5
TOTAL: 1.6
ARCO DENTARIO SUPERIOR
ESPACIO DISPONIBLE 28/2 +11= 25
ESPACIO REQUERIDO 23.7
DISCREPANCIA 1.3
ARCO DENTARIO INFERIOR
ESPACIO DISPONIBLE 25/2 + 10.5= 23
ESPACIO REQUERIDO 22.9
DISCREPANCIA 0.1
TOTAL: 1.3
TOTAL: 0.1
Pza. 5.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte
Pza. 6.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte
Pza. 7.4: IRL compatible
con lesión cariosa con
aparente compromiso
pulpar.
Pza. 7.5: IRL compatible
con lesión cariosa en
dentina
Pza. 8.4: IRL compatible
con lesión cariosa con
aparente compromis
o pulpar.
Pza. 7.5: IRL compatible
con lesión cariosa en
esmalte
Pza. 5.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte
Pza. 6.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte
Pza. 7.4: IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar.
Pza. 7.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmlate.
Pza. 8.4: IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar.
Pza. 8.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.
Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.Paciente con aparente buen estado de salud generalPaciente con aparente buen estado de nutriciónPaciente con aparente buen estado de hidratación
DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:
• Tejidos blandos:
Gingivitis leve marginal generalizada
• Tejidos duros
1. Lesión Cariosa en esmalte: Pza. 55(O) 65(O) 75(O) 85(O)
3. Pulpitis Reversible: Pzas. 74; 84
• Oclusión : Maloclusión clase I de angle
• Conducta : Receptiva
• Riesgo Estomatológico: Medio
DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:
•Incentivar al tutor del paciente y al paciente a una buena salud
bucal.
•Enseñar al tutor del paciente y al paciente una buena técnica de
cepillado y el empleo de otros instrumentos de h.o
•Eliminar las lesiones de caries y restaurar la pieza devolviendo
la anatomía y función.
•Prevenir nuevas lesiones cariosas.
•Disminuir el riesgo estomatológico.
•Preservar las salud de los tejidos periodontales.
•Incentivar al tutor del paciente y paciente asistir a los controles
periódicos.
•Mantener la Salud Bucal
FASE SISTEMICA : Ninguna
FASE PREVENTIVA : Fisioterapia Oral(Educación y motivación eh H.O)
Aplicación de flúor gel acidulado 1.23%
FASE CORRECTIVA:
• OPERATORIA DENTAL: 55 ; 65; 75; 85
• PULPOTOMÍA : 74; 84
FASE REHABILITADORA:
• COLOCACIÓN DE CORONA PREFORMADA EN PZAZ: 74; 84
FASE DE MANTENIMIENTO:
• Control a las 24 hrs, 7 días, al mes
PRONOSTICO:
Reservado.
1ra. Cita: Historia Clínica, fisioterapia y exámenes
complementarios.
2da cita: Operatoria Dental: 55 65 75 85
3ra cita: Pulpotomía de pza 74 y 84 y sus restauraciones con
ionómero
4ta cita : Colocación de coronas preformadas 7.4 y 8.4
5ta cita: 1º control
6ta cita: 2º control y alta