caso clÍnico i mujer, 81 años antecedentes de: diabetes mellitus tipo ii htaocfa histerectomía +...

CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I

Mujer, 81 añosMujer, 81 años

Antecedentes de:Antecedentes de:

Diabetes mellitus tipo IIDiabetes mellitus tipo II

HTAHTA

OCFAOCFA

Histerectomía + doble anexectomía por ADC de endometrio hace Histerectomía + doble anexectomía por ADC de endometrio hace

11 años11 años

Acude a Urgencias porque desde unos 3-4 días presenta un cuadro Acude a Urgencias porque desde unos 3-4 días presenta un cuadro

compatible con gastroenteritis y hoy refieren los familiares que la compatible con gastroenteritis y hoy refieren los familiares que la

encuentran obnubilada y semiinconscienteencuentran obnubilada y semiinconsciente

En Urgencias se aprecian signos de deshidratación y shockEn Urgencias se aprecian signos de deshidratación y shock

TA: 95/45 mm Hg, 116 p/mn, Tª axilar 36’4ºCTA: 95/45 mm Hg, 116 p/mn, Tª axilar 36’4ºC

Hemograma: 16.600 leucocitos con 89 N, 49% Hto, 5.100.000 hematíes, Hemograma: 16.600 leucocitos con 89 N, 49% Hto, 5.100.000 hematíes,

16 gr Hb16 gr Hb

Bioquímica: Urea 150 mg/dl; Glucosa: 210 mg/dl; Na: 149 mEq/l; K: 5.1 Bioquímica: Urea 150 mg/dl; Glucosa: 210 mg/dl; Na: 149 mEq/l; K: 5.1

mEq/lmEq/l

Se administran soluciones de cristaloides (2L/4-5 horas) recuperándose la Se administran soluciones de cristaloides (2L/4-5 horas) recuperándose la

TA (130/75 mmHg) y el pulso (82 p/mn) e ingresa en plantaTA (130/75 mmHg) y el pulso (82 p/mn) e ingresa en planta


A las 24 horas del ingreso avisan por dolor abdominal A las 24 horas del ingreso avisan por dolor abdominal

leve localizado en FID, hipogastro, FII-VI, una leve localizado en FID, hipogastro, FII-VI, una

deposición con algo de sangre desnaturalizada y fiebre deposición con algo de sangre desnaturalizada y fiebre

de 37.8ºCde 37.8ºC

La exploración abdominal demuestra dolor en las La exploración abdominal demuestra dolor en las

zonas descritas sin signos de irritación peritonealzonas descritas sin signos de irritación peritoneal

13.400 leucocitos con 93N, Urea 98 mg/dl, resto 13.400 leucocitos con 93N, Urea 98 mg/dl, resto

anodinoanodino


¿SOLICITAMOS ALGUNA DETERMINACIÓN ANALÍTICA MÁS?¿SOLICITAMOS ALGUNA DETERMINACIÓN ANALÍTICA MÁS?

Rx abdomen: sin hallazgos de interésRx abdomen: sin hallazgos de interés

Sospecha diagnósticaSospecha diagnóstica

¿Por qué exploración comenzamos? ¿Por qué exploración comenzamos?

CONTINUAMOS CON ..................... CONTINUAMOS CON ..................... ECO Y/O TACECO Y/O TAC

ECO: pared de colon descendente edematosa, no ECO: pared de colon descendente edematosa, no

divertículosdivertículos

¿ECO-DOPPLER? ¿ANGIO-TAC? ¿GAMMAGRAFIA?¿ECO-DOPPLER? ¿ANGIO-TAC? ¿GAMMAGRAFIA?


¿ALGUNA ANALÍTICA CON MARCADOR ESPECÍFICO DE ISQUEMIA?¿ALGUNA ANALÍTICA CON MARCADOR ESPECÍFICO DE ISQUEMIA?

TACTAC

¿ENEMA OPACO?¿ENEMA OPACO?

COLONOSCOPIA: ¿Cuándo y cómo hacerla?COLONOSCOPIA: ¿Cuándo y cómo hacerla?

Engrosamiento de la pared de colon descendente Engrosamiento de la pared de colon descendente

con trabeculación de la grasa adyacente y doble con trabeculación de la grasa adyacente y doble

halo alrededor del lumen, compatible con isquemia halo alrededor del lumen, compatible con isquemia

de colonde colon

¿TRATAMIENTO?¿TRATAMIENTO?


¿QUIÉN VALORA O INGRESA A LA PACIENTE?¿QUIÉN VALORA O INGRESA A LA PACIENTE?

COLONOSCOPIACOLONOSCOPIA

A partir de los 45 cm se aprecian ulceraciones A partir de los 45 cm se aprecian ulceraciones

mucosas aisladas junto con nódulos submucosos de mucosas aisladas junto con nódulos submucosos de

color púrpura compatibles con hemorragias. No se color púrpura compatibles con hemorragias. No se

prosigue más allá de los 60 cm. Sospecha de Colitis prosigue más allá de los 60 cm. Sospecha de Colitis

IsquémicaIsquémica

SITUACIÓN:SITUACIÓN: BEG. Dolor leve, abdomen anodino, fiebre BEG. Dolor leve, abdomen anodino, fiebre

38ºC. 3 deposiciones/día muy blandas y algún resto 38ºC. 3 deposiciones/día muy blandas y algún resto

hemático.hemático.

¿TRATAMIENTO MÉDICO O CIRUGÍA? ¿POR QUÉ?¿TRATAMIENTO MÉDICO O CIRUGÍA? ¿POR QUÉ?


Persiste la fiebre (39.5ºC en alguna ocasión), similar

intensidad de dolor abdominal (leve-moderado) y

empeora la leucocitosis. Más hematoquezia. 5º día de

ingreso

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

¿HASTA CUÁNDO TRATAMIENTO MÉDICO?¿HASTA CUÁNDO TRATAMIENTO MÉDICO?¿NUEVAS EXPLORACIONES?¿NUEVAS EXPLORACIONES?

Finalmente se decide cirugía (8º día del ingreso)Finalmente se decide cirugía (8º día del ingreso)

¿Es útil la laparoscopia?¿Es útil la laparoscopia?


CIRUGÍACIRUGÍALaparotomía mediaLaparotomía media

Placa de aspecto necrótico de 2 x 1 cm en borde Placa de aspecto necrótico de 2 x 1 cm en borde

antimesentérico de polo cecal y otra mayor en su cara antimesentérico de polo cecal y otra mayor en su cara

posterior. Afectación de ángulo esplénico por 2 lesiones posterior. Afectación de ángulo esplénico por 2 lesiones

isquémicas de 1-2 cm, pero al liberar el colon isquémicas de 1-2 cm, pero al liberar el colon

descendente inmediatamente al ángulo se observa una descendente inmediatamente al ángulo se observa una

pared con signos de necrosis pared con signos de necrosis


¿NOS FIAMOS DE LA INSPECCIÓN VISUAL PARA ¿NOS FIAMOS DE LA INSPECCIÓN VISUAL PARA TOMAR DECISIONES? ¿RECURRIMOS A ALGO PARA TOMAR DECISIONES? ¿RECURRIMOS A ALGO PARA

DECIDIR CON MÁS SEGURIDAD?DECIDIR CON MÁS SEGURIDAD?

CIRUGÍACIRUGÍA

¿QUÉ HACEMOS?

Se hizo colectomía subtotal con anastomosis Se hizo colectomía subtotal con anastomosis


Si el proceso, aunque grave, no hubiera Si el proceso, aunque grave, no hubiera

requerido cirugía requerido cirugía ¿Qué seguimiento ¿Qué seguimiento

aconsejariáis?aconsejariáis? Enfermo asintomáticoEnfermo asintomático

Enfermo con diarrea crónica (colitis persistente)Enfermo con diarrea crónica (colitis persistente)

Enfermo con estenosis asintomáticaEnfermo con estenosis asintomática

Enfermo con estenosis sintomáticaEnfermo con estenosis sintomática


CASO CLINICO IICASO CLINICO II

Varón de 53 añosVarón de 53 años

HTA en tratamiento con IECAHTA en tratamiento con IECA

Apendicectomía por peritonitis apendicular a los 28 Apendicectomía por peritonitis apendicular a los 28

añosaños

Intervenido por cuadro oclusivo a los 35 años. Se Intervenido por cuadro oclusivo a los 35 años. Se

resecaron unos 60 cm de yeyunoresecaron unos 60 cm de yeyuno

Ingresado hace 1 mes por IMA y dado de alta hace 22 Ingresado hace 1 mes por IMA y dado de alta hace 22

díasdías

Anticoagulado con SintromAnticoagulado con Sintrom

Acude a urgencias por dolor abdominal periumbilical intenso, de Acude a urgencias por dolor abdominal periumbilical intenso, de

inicio brusco, de unas 2 horas de evolución y que comenzó tras la inicio brusco, de unas 2 horas de evolución y que comenzó tras la

comidacomida

Náuseas y un vómito bilioso con restos alimenticiosNáuseas y un vómito bilioso con restos alimenticios

Constantes al llegar a PUConstantes al llegar a PUTA: 135/75 mm Hg; 78 p/mn, 36’9 ºC Tª TA: 135/75 mm Hg; 78 p/mn, 36’9 ºC Tª

axilaraxilar

Abdomen blando, depresible, no signos de irritación peritonealAbdomen blando, depresible, no signos de irritación peritoneal

Hemograma: 13200 leucocitos con 81% N, resto normalHemograma: 13200 leucocitos con 81% N, resto normal

Bioquímica: ligero aumento de la amilasemia. INR: 2.1. I.Quick: Bioquímica: ligero aumento de la amilasemia. INR: 2.1. I.Quick:

40%40%

Rx abdomen: anodinaRx abdomen: anodina

CASO CLINICO II

Pasa a Observación se administra omeprazol, fluidos y Pasa a Observación se administra omeprazol, fluidos y

analgesia (metamizol). No mejora después de 2-3 analgesia (metamizol). No mejora después de 2-3

horas, aumenta la intensidad del dolor y comienza a horas, aumenta la intensidad del dolor y comienza a

presentar cierta inestabilidad hemodinámica presentar cierta inestabilidad hemodinámica ¿Qué ¿Qué

hacemos?hacemos?

Con estos datos clínicos:Con estos datos clínicos:¿Sospecha diagnóstica? ¿Sospecha diagnóstica?

Se realiza ecografía abdominal: Se realiza ecografía abdominal: normalnormal

¿TAC o RM?¿TAC o RM? ¿Cómo hacer el TAC?¿Cómo hacer el TAC?Sospecha diagnósticaSospecha diagnóstica

CASO CLINICO II

TAC: engrosamiento de TAC: engrosamiento de asas de I. delgado, asas de I. delgado,

pequeña cantidad de pequeña cantidad de líquido libre, oclusión líquido libre, oclusión

embólica de la AMS distal embólica de la AMS distal al origen de la CM. al origen de la CM.

Ausencia de circulación Ausencia de circulación colateralcolateral

TACTAC

CASO CLINICO II

¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL ¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL SINSIN

CIRUJANO VASCULAR Y CIRUJANO VASCULAR Y SINSIN RX RX

INTERVENCIONISTA? INTERVENCIONISTA?

¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL ¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL CONCON

CIRUJANO VASCULAR Y CIRUJANO VASCULAR Y CONCON RX RX

INTERVENCIONISTA? INTERVENCIONISTA?

¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL ¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL CONCON CIRUJANO CIRUJANO

VASCULAR Y VASCULAR Y SINSIN RX INTERVENCIONISTA? RX INTERVENCIONISTA?

CASO CLINICO II

CIRUGIACIRUGIA

Laparotomía mediaLaparotomía media

Adherencias intensas que se liberanAdherencias intensas que se liberan

Yeyuno-ileon isquémico en 110 cm y viabilidad dudosa Yeyuno-ileon isquémico en 110 cm y viabilidad dudosa

(parece que hay 80 cm centrales no viables) (parece que hay 80 cm centrales no viables)

Respeta 15 cm de íleon terminalRespeta 15 cm de íleon terminal¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?

¿Hay que preparar a este paciente?¿Hay que preparar a este paciente?¿Cómo?¿Cómo?

¿Cirugía abierta o laparoscópica?¿Cirugía abierta o laparoscópica?

CASO CLINICO II

CIRUGIACIRUGIA

Se hizo embolectomía, resección intestinal de Se hizo embolectomía, resección intestinal de unos 50 cm y anastomosisunos 50 cm y anastomosis

¿Cómo hacer la embolectomía?¿Cómo hacer la embolectomía?

¿Hay que comprobar la viabilidad de los extremos ¿Hay que comprobar la viabilidad de los extremos

a anastomosar? ¿Cómo?a anastomosar? ¿Cómo?

¿Hay que anastomosar siempre?¿Hay que anastomosar siempre?

Si hubiera antecedentes de isquemia crónica Si hubiera antecedentes de isquemia crónica

¿by-pass?¿by-pass?

¿Se aconsejaría un “second look”? ¿Cuándo? ¿Se aconsejaría un “second look”? ¿Cuándo?

¿Vigilancia?¿Vigilancia?

CASO CLINICO II

Supongamos que de entrada hay signos de Supongamos que de entrada hay signos de

peritonitis clara e intervenimos apreciando peritonitis clara e intervenimos apreciando

gangrena yeyuno-ileal de unos 100 cmgangrena yeyuno-ileal de unos 100 cm

¿CUÁL SERÁ EL PROCEDER? (con ateromatosis ¿CUÁL SERÁ EL PROCEDER? (con ateromatosis

mesentérica asociada y sin ateromatosis)mesentérica asociada y sin ateromatosis)

CASO CLINICO II

CASO CLINICO IIICASO CLINICO III

Paciente varón de 41 años con antecedentes de:Paciente varón de 41 años con antecedentes de:

E. Crohn de colon desde los 20 años con brotes E. Crohn de colon desde los 20 años con brotes

de actividad moderados/graves en los últimos 4 de actividad moderados/graves en los últimos 4

añosaños

TVP en MII en 2006TVP en MII en 2006

Intervenido de colectomía subtotal y Intervenido de colectomía subtotal y

anastomosis ileorrectal hace unas 4 semanas. Alta anastomosis ileorrectal hace unas 4 semanas. Alta

hace 18 días. Se hizo PTE con HBPM durante 10 hace 18 días. Se hizo PTE con HBPM durante 10

díasdías

Visto en consultas hace 4 días. Refería malestar Visto en consultas hace 4 días. Refería malestar

abdominal difuso intermitente y nota hinchazón abdominal difuso intermitente y nota hinchazón

abdominal de 24-48 horas. Náuseas. Coincide con abdominal de 24-48 horas. Náuseas. Coincide con

estreñimiento. Apirético. BEG.estreñimiento. Apirético. BEG.

Exploración abdominal anodinaExploración abdominal anodina

Se prescribe laxante aumentador de bolo y analgesia en Se prescribe laxante aumentador de bolo y analgesia en

caso de dolorcaso de dolorAcude hoy a PU porque el dolor es contínuo y ha Acude hoy a PU porque el dolor es contínuo y ha

aumentado el hinchazón abdominalaumentado el hinchazón abdominal


Exploración: dolor difuso a la palpación, distensión, no Exploración: dolor difuso a la palpación, distensión, no

signos de irritación. Constantes conservadas. BEGsignos de irritación. Constantes conservadas. BEG

Hgr: 16000 leucocitos con 90 N. Bioquímica normal. Hgr: 16000 leucocitos con 90 N. Bioquímica normal.

Hemostasia normal.Hemostasia normal.¿Sospechamos algo?¿Sospechamos algo?

¿Qué solicitamos?¿Qué solicitamos?

Rx abdomen: normalRx abdomen: normal

Ecografía: v. porta con trombo que ocupa parcialmente Ecografía: v. porta con trombo que ocupa parcialmente

la luz, v. mesentérica con trombo, edema ligero de asas la luz, v. mesentérica con trombo, edema ligero de asas

yeyunalesyeyunales


PTE en estos casos: dosis y duraciónPTE en estos casos: dosis y duración

Exploración de elección después de ver la eco Exploración de elección después de ver la eco

TAC:TAC: edema de asas de I. delgado, líquido libre casi inapreciable, edema de asas de I. delgado, líquido libre casi inapreciable,

trombo que ocupa toda la luz de la VMS y se extiende hacia el eje trombo que ocupa toda la luz de la VMS y se extiende hacia el eje

portal obstruyendo a este nivel menos del 50% de su lumenportal obstruyendo a este nivel menos del 50% de su lumen

¿Otras exploraciones?¿Otras exploraciones? RMRM Angiografía selectivaAngiografía selectiva EndoscopiaEndoscopia LaparoscopiaLaparoscopia Screening trombofilia adquiridaScreening trombofilia adquirida


¿Qué tratamiento decidimos?¿Qué tratamiento decidimos?

Evoluciona satisfactoriamente con tratamiento Evoluciona satisfactoriamente con tratamiento

médico pero queda dolor residual periumbilical que a médico pero queda dolor residual periumbilical que a

las 48 horas se hace intenso y aparecen signos de las 48 horas se hace intenso y aparecen signos de

irritación peritoneal irritación peritoneal

¿Decidimos intervención? ¿Solicitamos (o repetimos) ¿Decidimos intervención? ¿Solicitamos (o repetimos) alguna exploración? ¿Actuamos mediante Rx?alguna exploración? ¿Actuamos mediante Rx?

CIRUGIA:CIRUGIA: segmento yeyunoileal de unos 30 cm segmento yeyunoileal de unos 30 cm

necrótico claramente inviable y en contigüidad necrótico claramente inviable y en contigüidad

proximal y distal unos 25 cm dudosos. El resto parece proximal y distal unos 25 cm dudosos. El resto parece

viableviable


¿POR DONDE RESECAMOS?¿POR DONDE RESECAMOS?

¿SECOND-LOOK?¿SECOND-LOOK?

¿ANASTOMOSIS?¿ANASTOMOSIS?

¿HASTA CUÁNDO ANTICOAGULAR TRAS ALTA?¿HASTA CUÁNDO ANTICOAGULAR TRAS ALTA?


Se resecaron 45 cm, se anastomosó, se hizo second-Se resecaron 45 cm, se anastomosó, se hizo second-

look a las 48 horas y evolucionó bien. Alta a los 10 look a las 48 horas y evolucionó bien. Alta a los 10

díasdías

A LOS 26 DÍAS DEL ALTA ACUDE URGENTE A LOS 26 DÍAS DEL ALTA ACUDE URGENTE POR DOLOR ABDOMINAL INTENSO CON POR DOLOR ABDOMINAL INTENSO CON

ABDOMEN PERITONÍTICOABDOMEN PERITONÍTICO

¿¿¿¿¿?????¿¿¿¿¿?????


¿QUÉ LE SUCEDE?¿QUÉ LE SUCEDE?

¿CÓMO LO DIAGNOSTICAMOS?¿CÓMO LO DIAGNOSTICAMOS?

¿CÓMO LO TRATAMOS?¿CÓMO LO TRATAMOS?


CASO CLINICO IVCASO CLINICO IV

Mujer de 71 años con antecedentes de:Mujer de 71 años con antecedentes de:

E. ParkinsonE. Parkinson

Diabetes tipo IIDiabetes tipo II

HTAHTA

ApendicectomíaApendicectomía

ColecistectomíaColecistectomía

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica

ACUDE A URGENCIAS POR:ACUDE A URGENCIAS POR:

Cuadro de shock grave (posiblemente cardiogénico) que se Cuadro de shock grave (posiblemente cardiogénico) que se

consigue remontar con medidas de RCP e ingresa en UCI tras consigue remontar con medidas de RCP e ingresa en UCI tras

intubaciónintubación

A las 6-8 horas tras ligera estabilización parece existir dolor A las 6-8 horas tras ligera estabilización parece existir dolor

abdominal intenso y presenta dos deposiciones con sangre de abdominal intenso y presenta dos deposiciones con sangre de

aspecto melénicoaspecto melénico

El abdomen es blando y depresible y hay dolor difuso a la El abdomen es blando y depresible y hay dolor difuso a la

presión pero sin signos de irritación peritonealpresión pero sin signos de irritación peritoneal

Hgr: 17100 leucocitos con 82N, 47% Hto, 15.2 HbHgr: 17100 leucocitos con 82N, 47% Hto, 15.2 Hb

Urea: 95 mg/dl, glucosa: 120 mg/dl, Na: 139 mEq/l, K: 4.3 mEq/l Urea: 95 mg/dl, glucosa: 120 mg/dl, Na: 139 mEq/l, K: 4.3 mEq/l


¿POR DÓNDE COMENZAMOS?¿POR DÓNDE COMENZAMOS?

ECO:ECO: asas de I. delgado dilatadas y edematosas, asas de I. delgado dilatadas y edematosas,

paréticas y mínima cantidad de líquido libreparéticas y mínima cantidad de líquido libre

Persiste el dolor intenso, empeoran las constantes Persiste el dolor intenso, empeoran las constantes

(TA: 80/35 mm Hg), siguen las deposiciones (TA: 80/35 mm Hg), siguen las deposiciones

sanguinolentas y comienzan a aparecer signos de sanguinolentas y comienzan a aparecer signos de

irritación peritonealirritación peritoneal

TAC:TAC: SIGNOS DE ISQUEMIA INTESTINAL (yeyunoileal) SIGNOS DE ISQUEMIA INTESTINAL (yeyunoileal)

SIN CAUSA APARENTE (AMS normal). ¿ISQUEMIA NO SIN CAUSA APARENTE (AMS normal). ¿ISQUEMIA NO

OCLUSIVA?OCLUSIVA?

TAC?, CIRUGÍA?..... Aconsejamos alguna droga en UCI?TAC?, CIRUGÍA?..... Aconsejamos alguna droga en UCI?¿POR QUÉ?¿POR QUÉ?


¿CIRUGÍA O ANGIOGRAFÍA SELECTIVA?¿CIRUGÍA O ANGIOGRAFÍA SELECTIVA?

CIRUGIA LAPAROSCÓPICA O ABIERTACIRUGIA LAPAROSCÓPICA O ABIERTA

CIRUGIA:CIRUGIA: NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 10 CM NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 10 CM

DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA COLON DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA COLON

ASCENDENTE ASCENDENTE CIRUGIA:CIRUGIA: NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 25 CM NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 25 CM


ASCENDENTE ASCENDENTE CIRUGIA:CIRUGIA: NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 50 CM NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 50 CM


ASCENDENTE ASCENDENTE


Influye en la decisión de resección si la isquemia Influye en la decisión de resección si la isquemia

respeta la válvula ileocecal?respeta la válvula ileocecal?

Anastomosis?Anastomosis?

Valoración de cabos por algún medio? Second look?Valoración de cabos por algún medio? Second look?

Papaverina I.O.? Cuándo? Papaverina I.O.? Cuándo?


MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

caso clÍnico i mujer, 81 años antecedentes de: diabetes mellitus tipo ii htaocfa histerectomía +...

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