caso clínico hta secundaria e hiperaldosteronismo

Caso Clinico

Servicio de Urgencias CAL

Departamento de Medicina Interna

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente primer año

Medicina Interna UNAB

Agradecimientos

Datos personales

Edad: 74 años Género: Masculino

Estado civil: Separado Natural: Hatillo, Bolívar

Procedente: San Alberto Residente: Piedecuesta - 3 m

Escolaridad: Bachillerato Ocupación: Vigilante

Religión: Católico Seguridad social: NUEVA EPS

Informante: Paciente y 2 hijos Confiabilidad: Buena

Caso Clinico



Caso Clinico



Primer Ingreso

•24 Abril 2011

•15 días

Segundo Ingreso

•9 Junio 2011

•34 días

Primer Ingreso : 24 abril 2011

Caso Clinico



Cefalea

• Global

• Intensa

• Insidiosa

• Pocos minutos

Convulsión

•Tónico clónica

•Generalizada

•Desviación de la mirada hacia arriba

•Relajación de esfínteres

•Segundos

•Pos ictal : Desorientación y fiebre

Motivo De

Consulta

Remitido deSan Alberto

CIFRAS TENSIONALES ALTASEN RANGO DE SEVERIDAD (200/110?)

Caso Clinico



Revision por sistemas

Disuria y tenesmo vesical ocasional 1 semana

Fiebre no cuantificada semana anterior durante 3

dias

Oleadas de calor desde hace varias semanas

Caso Clinico



Antecedentes personales

• PATOLOGICOS- Hipertensión arterial Estadio 2

Diagnosticada a los 45 aNo controladaTratamiento irregular

- Hiperplasia prostática benigna? En estudio ambulatorio


• QUIRURGICOS: Artroscopias (3) por lesión en ligamentos de rodilla izquierda

• ALERGICOS: Niega

• TOXICOS: En promedio 4 tabacos al día desde los 12a hasta los 40a

• FARMACOLOGICOS: Captopril 50 mg cada 12 horas y Verapamilo 80 mg cada 12 horasIrregular

Caso Clinico




• TRAUMATICOS:

Trauma en rodilla al ser embestido por animal (Ternero)

• FAMILIARES: HTA inicio tardío hermano (65a) Niega enfáticamente otras enfermedades en su familia

• SOCIOECONOMICOS:

Vive (solo) desde hace 27 anos en San Alberto

Desde hace 3 meses Piedecuesta (Ex-esposa e hija)

Caso Clinico



Examen fisico – Primer ingreso

Paciente ingresa a la institución EN AMBULANCIA

desde San Alberto en compañía de su hija

Regulares condiciones generales, somnoliento,

desorientado

TA 179/101, FC 77, FR 24, SAT 96%, FIO2 0.21

Peso 94Kg Talla 1,68mts IMC 33,3 kg/m2

Caso Clinico



Examen fisico – Primer ingreso

CABEZA Y CUELLO: Cuero cabelludo sin lesiones, conjuntivas pálidas, mucosa oral

seca, sin lesiones en cavidad oral, sin adenopatías ni masas en

cuello, tiroides no palpable, no ingurgitación yugular, danza

carotidea, fondo de ojo: opacidad de medios bilateral,

difícil evaluación.

CARDIOPULMONAR:

Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos, tórax

simétrico, sin agregados pulmonares. Sin dificultad respiratoria

Caso Clinico



Examen fisico-Primer ingreso

ABDOMEN:

Sin dolor a la palpación no se palpan masas pulsátiles ni

de otras características, no visceromegalias. Ruidos

intestinales normales. No adenopatías inguinales.

EXTREMIDADES:

Cambios tróficos en miembros inferiores, edema

Grado I/IV, llenado capilar conservado, pulsos simétricos

en las 4 extremidades

PIEL: Sin lesiones

Caso Clinico



Examen fisico-Primer ingreso

SNC:

Desorientado, somnoliento, pupilas isocóricas

normorreactivas, reflejo fotomotor y consensual

sin alteraciones. No déficit a la exploración de pares

craneales, no alteración motora ni sensitiva aparente.

GENITOURINARIO:

No lesiones ni secreciones

Caso Clinico



DIAGNOSTICOS DE TRABAJOMD . Urgencias

Crisis hipertensiva tipo emergenciaÓrgano blanco cerebro

Infección de vías urinariasHTA crónica no controlada Hiperplasia prostática benigna?Obesidad Grado 1Catarata Bilateral ?

Caso Clinico



Conducta Medicina General de Urgencias

• Traslado a Observación

• SSN 70 cc hora

• Fenitoína 750 mg EV en 250 cc SSN en 30 min y luego 250 mg EV cada 8 horas

• Paraclínicos

• Con reporte de paraclínicos se solicita valoración Medicina Interna

Caso Clinico



TAC CEREBRAL SIMPLE

RxTx: borramiento ángulo costofrénicoizquierdo. Cardiomegalia con prominencia de

botón aórtico e hilios pulmonares con cefalización.

Rx TORAX

• Uro-análisis CON SONDA

Sangre +++

Leucoesterasa 100

Leucocitos >20 x campo

Células epiteliales 0-3 x campo

Hematíes 15-50 x campo

Bacterias escasas

Se deja sonda vesical a permanencia por orden de

urología por presentar durante la hospitalización

retención urinaria

Caso Clinico



• Creatinina 1.63mg/dl BUN ?

• Na 139meq/l, K 2,6meq/l, Mg 1,57

• CK-MB 17, CPK 130 u/l

• CH Leu 10730, Neu 82%, Plq 184.000Hb 13, Hto 39%

• Glucosa capilar 117 mg/dl

Caso Clinico



Eco TT: Hipertrofia severa VI. FEVI 55-60%

Función diastólica conservada.

Dilatación AI severa.

Insuficiencia aortica leve.

Hipertensión pulmonar leve.

Caso Clinico



• Colesterol total 153mg/dL

Triglicéridos 168mg/dL

Colesterol LDL 95mg/dL

Colesterol HDL 24,2mg/dL

• TSH 1.36 uU/mL

Caso Clinico



. Nitroglicerina 0,25 ug/kg/min

. SSN 500 cc + 20 meq Katrol pasar a 40 cc hora

. Ceftriaxona 2gr EV cada dia

. Fenitoina 100 mg vo cada 8 horas

. Metoprolol 100 mg vo cada 12 horas

. Clonidina 150 mcg cada 8 horas

. Enalapril 20 mg vo cada 12 horas

. Heparina 20 mg sc dia

. Omeprazol 20 mg vo dia

. Acetaminofen 1 gr cada 8 horas según dolor

Caso Clinico



0

20

40

60

80

100

120

140

160

Dia 1 Dia 4 Dia 6 Dia 10 Dia 15

Presion Arterial Media (PAM) durante la estancia hospitalaria

PAM

135 127 128108

100

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Dia 1 Dia 4 Dia 6 Dia 15

Niveles de Potasio durante la estancia hospitalaria (meq/L)

Potasio

2,62,8

3,43,2

Problemas del paciente

Medicina Interna

Caso Clinico



• Crisis Hipertensiva tipo Emergencia

– Órgano Blanco cerebro (Encefalopatía hipertensiva)

• Síndrome Febril ?

– Infección de vías urinarias ?

• HTA estadío 2 (JNC 7)

– No controlada en tratamiento irregular

• Hipokalemia moderada

• Cardiopatía hipertensiva Clase funcional II/IV (NYHA)

• ERC Estadio 3a (NICE 2008) – TFG (CKD-EPI) 48 mL/min (P 94k, Cr 1,63ml/min, ASC 2,03 m2)

• Hiperplasia prostática benigna ? (Con Sonda Vesical a permanencia)

• Dislipidemia HDL bajo

• Obesidad Grado 1 (OMS)

• Catarata bilateral ?

Caso Clinico



Segundo Ingreso : 9 julio 2011

Caso Clinico



Disnea

• Progresiva

• Medianos a pequeños esfuerzos

• 5 días

Edema• Miembros

inferiores

• Vesperal

HTA s

• Cifras altas

• En rango de severidad (216/116)

Motivo De

Consulta

Remitido deConsulta Externa


Caso Clinico



TA 216/116 FC 88 FR 21 SAT 97%

Peso 85 Talla 1,68 IMC 30,11 kg/m2

Buen estado general, orientado

RsCsRs, no soplos, crepitos finos bibasales

Abdomen blando, sin masas ni dolor

Edema grado II de miembros inferiores

Con sonda vesical in situ (desde hospitalización previa)

Neurológico sin focalización


Caso Clinico



Diagnósticos de trabajo

MD. Urgencias

Crisis hipertensiva tipo Urgencia

HTA crónica no controlada

Hiperplasia prostática benigna

Obesidad grado 1


Caso Clinico



Glucosa capilar 97mg/dlCreatinina 1.13mg/dl BUN 12mg/dl Na 143meq/L K 2,9meq/L Mg 1,55meq/LGASA Ph 7.43 pCO2 40.2 p02 65.3 HCO3 26.2 EBv 1.8Gram Orina sin centrifugar: no contaminado, Bacilos Gram (-)

Rx TORAX


Caso Clinico



Medicina Interna

Nitroglicerina, pasar 0.25 mcg/kg/minutoMetoprolol tab 100 mg cada 12 horasEnalapril Tab 20 mg cada 12 horasClonidina Tab 150mcg cada 12 horas. Katrol poner 1 ampolla en 500 cc SSN, pasar a 100 cc horaIon K oral


Caso Clinico



Espironolactona 100 mg cada 12 horasMinoxidilo 10 mg cada 12 horasHBPM 40 mg SC DIA Piperazilina tazobactam 2,25 gr EV cada 8 horasSS/ Renina, Aldosterona, K en orina 24 horas, Mg, Urocultivo, eco renal, eco de arterias renales


Caso Clinico



Dificultad respiratoria aumenta, asociada a cifras tensionales que persisten elevadas, crepitos bilaterales.

Signos incipientes de edema pulmonar y se traslada a UCI intermedia

Se estabiliza y regresa a piso


Caso Clinico



Ecografía renal: quistes caliciales riñón derecho

Urocultivo: Klebsiella Penumonie BLEA positivoresistente a Piperazilina tazobactam

Se solicita valoración por infectología


Caso Clinico



InfectólogoSonda vesical 2 meses por HPB,

1 pico febril, bacteriuria por germen resistente a pip/taz,

no volvió a presentar fiebre, ni leucocitosis, ni neutrofilia.

Bacteriuria asintomática por germen multiresistente

no se beneficia de manejo antibiótico.

La bacteriuria asintomática se tratará sólo

si va a ser llevado a procedimiento urológico.


Caso Clinico



ECOGRAFIA DE ARTERIAS RENALES

Aumento índice resistencia en relación a arterioesclerosis o nefropatía

Se solicita concepto de Cirugía Vascular


Caso Clinico



Cirujano VascularÍndices aorto renales normales, por lo anterior y los

hallazgos negativos de placas ateromatosas, sin aumento además de VPS en arterias renales se concluye que no hay

estenosis de las arterias renales.

Por tal razón se cerró interconsulta


Caso Clinico



Medicina interna interroga como probable causa de hipertensión arterial secundaria, la presencia de

hiperaldosteronismo

Se solicita valoración por Endocrinología


Caso Clinico



Endocrinólogo

1. Mantener normokalemia2. Suspender espironolactona al menos 3 semanas

3. Suspender IECA y ARA II4. Suspender clonidina (evitar suspensión abrupta)

5. Manejo de hipertensión con verapamilo, minoxidilo, prazosin

6. En tres semanas tomar niveles hormonales


Caso Clinico



Salida con:

. SS Aldosterona sérica, ARP, potasio en orina 24 horas

. Control por urología

. Control por endocrinología

. Sonda vesical a permanencia


Caso Clinico



Fórmula de salida:

Prazosin 1 mg cada 8 horasClonidina 150 mcg cada 8 horasVerapamilo 120 mg cada 12 horasFurosemida 40 mg diaMinoxidil 10 mg cada 8 horas

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Dia 1 Dia 4 Dia 10 Dia 20 Dia 33

Presion Arterial Media (PAM) durante la estancia hospitalaria en el segundo ingreso

PAM

149 148

130

109

94

2.5

2.6

2.7

2.8

2.9

3

3.1

3.2

3.3

3.4

Dia 1 Dia 10 Dia 20 Dia 33

Niveles de Potasio durante la estancia hospitalaria en el segundo ingreso (meq/L)

Potasio

2,9

2,8

3,33,1

Problemas del paciente

Medicina Interna

Caso Clinico



• Crisis Hipertensiva tipo Emergencia– Órgano blanco corazón (edema pulmonar cardiogénico)

• Hipertensión arterial, estadio 2 (JNC 7), no controlada a pesar de tratamiento regular

• Hipokalemia moderada

• Cardiopatía hipertensiva CF II/IV (NYHA)

• Hiperplasia prostática benigna? (con sonda vesical a permanencia)

• Bacteriuria Asintomática por klebsiella pneumoniae BLEE Positivo

• ERC Estadio 2 (NICE) - TFG 69mL/min (CKD-EPI)(P 85k, Cr 1,13mg/dl)

• Obesidad Grado 1 (OMS)

• Dislipidemia HDL bajo

• Catarata Bilateral ?

Caso Clinico



Trae paraclínicos realizados

ambulatoriamente

Caso Clinico



Aldosterona: 427,80pg/ml (40-130pg/ml)

Nivel de renina basal: 7,0pg/ml (3,5-65,6pg/ml)

K en orina 24 H: 21,87mEq/l (25-120mEq/l )

Caso Clinico



The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure JAMA 2003;289:2560–71

Caso Clinico



Caso Clinico



Crisis Hipertensiva

Urgencia

Sintomas leves no

amenazantes

Emergencia

180/120

Órgano Blanco

Aguda, Grave, potencialmente

letal

JAMA 2003;289:2560–71Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

.CerebroEncefalopatía hipertensivaInfarto cerebral aterotrombóticoHemorragia intracerebralHemorragia subaracnoidea

.CórazónDisección aórticaFalla ventricular izquierdaInfarto agudo de miocardioPos BY PASS coronario

Lancet 1994; 344:1335

Emergencia Hipertensiva

.Renal Glomerulonefritis agudaFalla renal aguda de enfermedad del colágenoHipertensión arterial severa pos-transplante renal

.Exceso de catecolaminas circulantes

Crisis del feocromocitomaComidas o medicamentos que interactúen con inhibidores de la monoaminoxidasaUso de drogas simpaticomimétias (cocaina) Hipertensión de rebote luego de suspensiónabrupta de antihipertensivos orales

Lancet 1994; 344:1335


.Eclampsia

.CirugíaHipertensión post operatoriaSangrado post operatorio al suturar línea vascular

.Quemaduras corporales extensas

.Epistaxis severa

Lancet 1994; 344:1335


Entidad clínica Fármaco de elección Dosis

Edema pulmonar agudo y síndrome coronario agudo

NitropusiatoNitroglicerina

0.25-10 µg/kg/min5-100 µg/min

Disección aorticaNitropusiatomas labetalol

0.25-10 µg/kg/min20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/min

FeocromocitomaFentolaminaNitropusiato

5 -10 mg cada 5-15m0.25-10 µg/kg/min

EclampsiaHidralacinaLabetalol

10 mg, max 20 mg20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/min

Encefalopatíahipertensiva

NitropusiatoLabetalol

Fenoldopan

0.25-10 µg/kg/min20 mg inicial, 0.5 - 2 mg/min

0.1-0.3 µg/kg

Enfermedad Renal parenquimatosa

FenoldopanNicardipina

0.1-0.3 µg/kg5 mg/h, max 15mg/h

Lancet 1994; 344:1335

Lancet. 2000;356(9227):411

Hipertensión arterial resistente

TA 140/90 + 3 antihipertensivos a dosis plenas ó

TA controlada con 4 o más antihipertensivos

Pseudohipertensión arterial

Adherencia ? Hipertensión de bata blanca?

Hypertension 2008; 51:1403

Factores del estilo de vida reversibles

Obesidad, sedentarismo, alcohol, fibra, sal

Sustancias que interfieren con tratamiento anti-hipertensivo

AINES, simpaticomiméticos, estimulantes, anticonceptivos

Causas de hipertensión arterial secundaria

Comunes y no comunes


Antihipertensivos

Diurético y si es posible: Antagonista Rp mineralocorticoide

Fármacos con diferentes mecanismos de acción

Diurético de asa si ERC ó vasodilatadores potentes

Sustancias que interfieren con tratamiento anti-hipertensivo

AINES, simpaticomiméticos, estimulantes, anticonceptivos

Referir al especialista

Sospecha o hallazgo de hipertensión arterial secundaria ó Falla terapéutica despues de 6 meses


Caso Clinico




HTASecundaria

Actividad Renina Plasmática (ARP)

Concentración Aldosterona Plasmática (CAP)

ARP

CAP

Rel. CAP/ARP 10

Hipertensión renovascular

Uso de diuréticos

Tumor secretor de renina

Coartación aórtica

Hipertensión maligna

ARP

CAP

Rel. CAP/ARP 20

Hiperaldosteronismoprimario

ARP

CAP

Hiperplasia adrenal congénita

Tumor productor DOC

Síndrome de Cushing

Déficit 11 B Hidroxilasa

Mineralocorticoide exógeno

Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97

Factors that may affect the ARR and thus lead to false-positive or false-negative results

J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93(9):3266–3281

Caso Clinico



Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente primer año

Medicina Interna UNAB

caso clínico hta secundaria e hiperaldosteronismo

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