abordaje del hiperaldosteronismo primario
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Abordaje del
hiperaldosteronismo primario
Joaquín Serrano
S. Endocrinología y Nutrición
Hospital General Universitario de Alicante
Universidad Miguel Hernández
Caso clínico 1
Mujer 34 años
AP: sin interés
EA: calambres musculares, parálisis temporal, tetania y debilidad desde
hace 7 años, poliuria y polidipsia de larga evolución, HTA desde hace 4
años
EC: TA 176/104, signo de Trousseau, no edemas ni otros hallazgos
Analíticas: hipopotasemia (1,62-2,5), alcalosis metabólica (pH 7,62), orina
alcalina
¿Qúe decisión cree que tomó su médico?
1
a) Solicitar determinación del cociente aldosterona/renina
b) Reposición de potasio oral
c) Remitir a cirugía para programar suprarrenalectomía
d) Comenzar tratamiento con antagonista receptor mineralocorticoide
e) b y d son correctas
Jerome W. Conn
September 24, 1907 — June 11, 1981
Presidential address. I. Painting background. II. Primary aldosteronism, a new clinical syndrome Annual Meeting of the Central Society for Clinical Research (Chicago, IL; 29 October 1954)
J Lab Clin Med 45:3-17, 1955
Prevalencia del hiperaldosteronismo primario en hipertensos
Conn 19651: 10-20 %
Conn 19692 (más realista): 7,6 %
Kaplan y otros (1970-1990) <1%-2%
Kaplan 19673: <1%
Fishman 19684 : 2%
Gifford 19695: <1%
Sinclair 19896: < 1%
Andersen 19887: <1%
Gordon 19938: 8,5%
(5) Gifford 1969 Melbank Mem Fund Q 1969;47:170-186
(6) Andersen 1988. J Human Hypertens 1988;2:187–189
(7) Sinclair et al. Arch Intern Med 1987; 147: 1289-1293
(8) Gordon et al. J Hypertens. 1993;11:S310 –S311
(1) Conn et al. JAMA 1965; 193: 200-206.
(2) Conn et al. Arch Intern Med 1969; 123: 154-155.
(3) Kaplan et al. Ann Intern Med 1967; 66: 1079-1090
(4) Fishman et al. JAMA 1968; 205: 497-502
Prevalencia del hiperaldosteronismo primario en hipertensos
Conn 19651: 10-20 %
Conn 19692 (más realista): 7,6 %
Kaplan y otros (1970-1990) <1%-2%
Kaplan 19673: <1%
Fishman 19684 : 2%
Gifford 19695: <1%
Sinclair 19896: < 1%
Andersen 19887: <1%
Gordon 19938: 8,5%
(5) Gifford 1969 Melbank Mem Fund Q 1969;47:170-186
(6) Andersen 1988. J Human Hypertens 1988;2:187–189
(7) Sinclair et al. Arch Intern Med 1987; 147: 1289-1293
(8) Gordon et al. J Hypertens. 1993;11:S310 –S311
(1) Conn et al. JAMA 1965; 193: 200-206.
(2) Conn et al. Arch Intern Med 1969; 123: 154-155.
(3) Kaplan et al. Ann Intern Med 1967; 66: 1079-1090
(4) Fishman et al. JAMA 1968; 205: 497-502
Prevalencia del hiperaldosteronismo primario en hipertensos
Conn 19651: 10-20 %
Conn 19692 (más realista): 7,6 %
Kaplan y otros (1970-1990) <1%-2%
Kaplan 19673: <1%
Fishman 19684 : 2%
Gifford 19695: <1%
Sinclair 19896: < 1%
Andersen 19887: <1%
Gordon 19938: 8,5%
(5) Gifford 1969 Melbank Mem Fund Q 1969;47:170-186
(6) Andersen 1988. J Human Hypertens 1988;2:187–189
(7) Sinclair et al. Arch Intern Med 1987; 147: 1289-1293
(8) Gordon et al. J Hypertens. 1993;11:S310 –S311
(1) Conn et al. JAMA 1965; 193: 200-206.
(2) Conn et al. Arch Intern Med 1969; 123: 154-155.
(3) Kaplan et al. Ann Intern Med 1967; 66: 1079-1090
(4) Fishman et al. JAMA 1968; 205: 497-502
Prevalencia del hiperaldosteronismo primario en hipertensos
Conn 19651: 10-20 %
Conn 19692 (más realista): 7,6 %
Kaplan y otros (1970-1990) <1%-2%
Kaplan 19673: <1%
Fishman 19684 : 2%
Gifford 19695: <1%
Sinclair 19896: < 1%
Andersen 19887: <1%
Gordon 19938: 8,5%
(5) Gifford 1969 Melbank Mem Fund Q 1969;47:170-186
(6) Andersen 1988. J Human Hypertens 1988;2:187–189
(7) Sinclair et al. Arch Intern Med 1987; 147: 1289-1293
(8) Gordon et al. J Hypertens. 1993;11:S310 –S311
(1) Conn et al. JAMA 1965; 193: 200-206.
(2) Conn et al. Arch Intern Med 1969; 123: 154-155.
(3) Kaplan et al. Ann Intern Med 1967; 66: 1079-1090
(4) Fishman et al. JAMA 1968; 205: 497-502
Prevalencia del hiperaldosteronismo primario en hipertensos
Conn 19651: 10-20 %
Conn 19692 (más realista): 7,6 %
Kaplan y otros (1970-1990) <1%-2%
Kaplan 19673: <1%
Fishman 19684 : 2%
Gifford 19695: <1%
Sinclair 19896: < 1%
Andersen 19887: <1%
Gordon 19938: 8,5%
(5) Gifford 1969 Melbank Mem Fund Q 1969;47:170-186
(6) Andersen 1988. J Human Hypertens 1988;2:187–189
(7) Sinclair et al. Arch Intern Med 1987; 147: 1289-1293
(8) Gordon et al. J Hypertens. 1993;11:S310 –S311
(1) Conn et al. JAMA 1965; 193: 200-206.
(2) Conn et al. Arch Intern Med 1969; 123: 154-155.
(3) Kaplan et al. Ann Intern Med 1967; 66: 1079-1090
(4) Fishman et al. JAMA 1968; 205: 497-502
Dunn PJ and Espiner EA
Outpatient screening test for primary aldosteronism.
Aust NZ J Med 1976; 6:131–135
Prevalencia del hiperaldosteronismo primario en hipertensos
Conn 19651: 10-20 %
Conn 19692 (más realista): 7,6 %
Kaplan y otros (1970-1990) <1%-2%
Kaplan 19673: <1%
Fishman 19684 : 2%
Gifford 19695: <1%
Sinclair 19896: < 1%
Andersen 19887: <1%
Gordon 19938: 8,5%
(5) Gifford 1969 Melbank Mem Fund Q 1969;47:170-186
(6) Andersen 1988. J Human Hypertens 1988;2:187–189
(7) Sinclair et al. Arch Intern Med 1987; 147: 1289-1293
(8) Gordon et al. J Hypertens. 1993;11:S310 –S311
(1) Conn et al. JAMA 1965; 193: 200-206.
(2) Conn et al. Arch Intern Med 1969; 123: 154-155.
(3) Kaplan et al. Ann Intern Med 1967; 66: 1079-1090
(4) Fishman et al. JAMA 1968; 205: 497-502
A screening test to identify aldosterone-producing adenoma by
measuring plasma renin activity: results in hypertensive patients
Hiramatsu K.
Arch Intern Med 1981; 141: 1589–1593
348 pacientes con HTA, cociente ALD/ARP
9 hiperaldosteronismo primario (2.6%)
6 normopotasemia
3 aldosterona plasmática normal
Prevalencia del hiperaldosteronismo primario en hipertensos
Conn 19651: 10-20 %
Conn 19692 (más realista): 7,6 %
Kaplan y otros (1970-1990) <1%-2%
Kaplan 19673: <1%
Fishman 19684 : 2%
Gifford 19695: <1%
Sinclair 19896: < 1%
Andersen 19887: <1%
Gordon 19938: 8,5%
(5) Gifford 1969 Melbank Mem Fund Q 1969;47:170-186
(6) Andersen 1988. J Human Hypertens 1988;2:187–189
(7) Sinclair et al. Arch Intern Med 1987; 147: 1289-1293
(8) Gordon et al. J Hypertens. 1993;11:S310 –S311
(1) Conn et al. JAMA 1965; 193: 200-206.
(2) Conn et al. Arch Intern Med 1969; 123: 154-155.
(3) Kaplan et al. Ann Intern Med 1967; 66: 1079-1090
(4) Fishman et al. JAMA 1968; 205: 497-502
How common is primary aldosteronism? Is it the most frequent cause of curable hypertension?
Gordon RD, Klemm SA, Stowasser M, Tunny TJ, Storie WJ, Rutherford JC.
J Hypertens. 1993;11(suppl):S310 –S311
199 pacientes hipertensos con normokalemia
20 % cociente ALD/ARP elevado
8,5% hiperaldosteronismo primario
2,5 % adenoma productor de aldosterona confirmado quirúrgicamente
Prevalencia de hiperaldosteronismo primario (HAP) en hipertensos (estudios prospectivos con screening de al menos 100 pacientes)
Autor, año Prueba de detección Prueba de
confirmación
Nº pacientes
estudiados
Nº pacientes con
HAP (%)
Gordon 1994 Cociente Ald/ARP Supresión con DXM 199 17 (8,5)
Kumar 1994 NC NC 103 9 (8,7)
Abdelhamid 1996 Ald orina y
metabolitos
Test postural y
sobrecarga salina iv
3900 257 (6,6)
Rossi 1998 Análisis logístico dis. NC 320 19 (5,9)
Kreze 1999 Cociente Ald/ARP NC 115 15 (13)
Lim 1999 Cociente Ald/ARP Cociente Ald (pmol/L)/ARP
(ng/ml/h) > 750 125 18 (14.4)
Fardella 2000 Cociente Ald/ARP Supresión con
fludrocortisona
305 29 (9,5)
Rossi 2002 Cociente Ald/ARP Sobrecarga salina iv 1046 66 (6,3)
Loh 2000 Cociente Ald/ARP Sobrecarga salina iv 350 16 (4,6)
Mosso 2003 Cociente Ald/ARP Supresión con
fludrocortisona
609 37 (6,1)
Rossi 2006 Cociente Ald/ARP Sobrecarga salina iv 1125 126 (11,2)
Fogari 2007 Cociente Ald/ARP Sobrecarga salina iv 3000 177 (5.9%)
Total (%) 11397 777 (6.8%)
HAP, hiperaldosteronismo primario; NC, no comunicado; Ald, aldosterona; ARP, aldosterona plasmática
Plouin et al, Nephrol Dial Transplant 2004; 19:774-7/ Young, Endocrinology 2003; 144:2208-13 / Rossi GP et al, JACC 2006; 48:2293-2300 / Fogari Hypertens Res 2007; 30:111-17
Prevalencia de hiperaldosteronismo primario en hipertensos: Diferencia según la procedencia de la población estudiada
4,3%
9,0%
4,3%
9,5%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
Meta-análisis -2008 Meta-análisis 2008-11
Atención primaria
Unidades referencia
Pre
va
len
cia
de
HA
P e
n h
ipe
rte
nso
s (%
)
n: 2522 7126 n: 3014 9664
Hannemann, Horm Metab Res 2012;44:157-62 Jansen, Neth J Med 2008;66:220-28
¿Por qué es importante diagnosticar el
hiperaldosteronismo primario?
Elevada prevalencia (5-10% HTA)
Múltiples efectos negativos de aldosterona a nivel cardiovascular, renal y metabólico independientes del aumento de la presión arterial
Se puede curar mediante tratamiento quirúrgico
En los casos no quirúrgicos se puede ofrecer un tratamiento específico (AMR) para corregir la HTA, hipopotasemia y otros efectos negativos del exceso de aldosterona
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Renina
ECA
Bradiquininas
Quininas inactivas
No renina
(tonina,
catepsina)
No ECA
(quimasa)
Receptor AT1 ACTH
Potasio
Dopamina
Magnesio
ADH
Serotonina
Endotelina
síntesis colágeno (cardíaco y vascular)
estrés oxidativo
expresión PAI-1
entrada Na cel m liso vascular
respuesta presora AT-II
sensibilidad catecolaminas
Efectos no epiteliales
Disfunción endotelial
Hipertrofia ventricular izquierda
Fibrosis miocárdica, renal y vascular
Síndrome metabólico
Retención de Na+ y Agua, pérdida de K+,
alcalosis metabólica
VEC, GC, HTA
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Angiotensina II
Aldosterona
Renina
ECA
Bradiquininas
Quininas inactivas
No renina
(tonina,
catepsina)
No ECA
(quimasa)
Receptor AT1 ACTH
Potasio
Dopamina
Magnesio
ADH
Serotonina
Endotelina
síntesis colágeno (cardíaco y vascular)
estrés oxidativo
expresión PAI-1
entrada Na cel m liso vascular
respuesta presora AT-II
sensibilidad catecolaminas
Efectos no epiteliales
Disfunción endotelial
Hipertrofia ventricular izquierda
Fibrosis miocárdica, renal y vascular
Síndrome metabólico
Retención de Na+ y Agua, pérdida de K+,
alcalosis metabólica
VEC, GC, HTA
Na+
K+
expresión
génica
Na+
K+
luz
tubular
capilar
peritubular
R A
H+
A
Daño de órgano diana aumentado en
HAP vs HTA esencial
Mayor masa VI en HAP que HTA de otras causas1
Mayor tasa de eventos CV (ACV, FA e IAM) en HAP vs HTA esencial2
Mayor rigidez de la pared arterial HAP vs HTA esencial3
Mayor albuminuria HAP vs HTA esencial4
Disfunción renal parcialmente reversible en HAP5
Mayor prevalencia de síndrome metabólico en HAP vs HTA esencial
1. Tanabe A et al, Hypertension Research 1997; 20:85-90 2. Milliez P et al, JACC 2005; 45:1243-8 3. Strauch B et al, Am J Hypertens 2006; 19:909-14 4. Rossi GP et al, Hypertension 2006; 48:232-8 5. Sechi LA et al, JAMA 2006; 295:2638-45 6. Fallo F et al, JCEM 2006; 144:2208-13
Resultado de la adrenalectomía en pacientes con HAP unilateral:
tasa de curación de HTA
Steichen et al. Horm Metab Res 2012; 44:221-227
Series publicadas desde 2000 con al menos 50 pacientes consecutivos
Estrategia diagnóstica en el
hiperaldosteronismo primario
1) Detección de casos (cribado)
2) Pruebas de confirmación
3) Pruebas de evaluación del subtipo (diagnóstico etiológico)
Caso clínico 2
Mujer 58 años
AP: No RAM. 3 embarazos y partos normales. Histerectomía a los 49 años.
AF: Padre fallecido por ca pulmón, madre HTA esencial.
EA: en revisión de salud se detecta elevación de presión arterial (146/98 mmHg), confirmada en varias determinaciones con cifras similares, no refiere síntomas
EC: TA 151/98, BEG, ACP normal, no edemas ni otros hallazgos
Analíticas: BQ general y hemograma normales (K 4,1 mEq/L), examen básico de orina normal, ECG normal
Su MAP inicia tto con amlodipino, alcanzando buen control de presión arterial con dosis de 10 mg/día
¿Qúe decisión tomó su médico?
2
a) Solicitar determinación del cociente aldosterona/renina
b) Derivar a una unidad de referencia de HTA para continuar estudio
c) Solicitar una ecografía abdominal
d) Mantener tratamiento actual y seguimiento periódico
e) Ninguna de las anteriores
¿A quién realizar cribado de
hiperaldosteronismo primario?
Hipertensión arterial
Hipopotasemia espontánea o inducida, con K urinario elevado (debilidad muscular, parestesias)
Alcalosis metabólica
Hipernatremia leve
Hipomagnesemia leve
Ausencia de edemas
Manifestaciones clínicas del hiperaldosteronismo primario
Estudio prospectivo, multicéntrico (14)
1125 HTA reciente diagnóstico
•126 hiperaldosteronismo 1º (11.2%)
•54 APA (42,8%)
•72 HAI (57.2%)
Rossi GP et al, JACC 2006; 48:2293-2300
Prevalencia de hiperaldosteronismo primario en relación
con la gravedad de la HTA
Mosso et al, Hypertension 2003; 42:161-5
1,99
8,02
13,2
0
2
4
6
8
10
12
14
Pre
va
len
cia
de
HA
P (
%)
Estadio I Estadio II Estadio III
Grado de HTA (JNC VI)
n: 609 hipertensos no seleccionados
Prevalencia de HAP: 6,1%
Prevalencia de hiperaldosteronismo primario en pacientes
con HTA resistente
Calhoun, Hypertension 2007;50:447-453
125 pacientes con incidentaloma suprarrenal 90 hipertensos 5 hiperaldosteronismo primario 35 normotensos Ninguno “ “ Prevalencia 4% global, 5,5% en hipertensos
Prevalencia de hiperaldosteronismo primario en incidentaloma suprarrenal
¿A quién realizar cribado de hiperaldosteronismo primario?
HTA estadio JNC II (>160–179/100–109 mm Hg) o III (>180/110 mmHg)
HTA resistente a fármacos
HTA e hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos
HTA con incidentaloma suprarrenal
HTA de inicio a edad joven (<40 años)
HTA e historia familiar de HTA de inicio temprano o ACV a edad joven (<40 años)
Familiares hipertensos de primer grado de pacientes con HAP
Funder et al, JCEM 2008; 93:3266-81
Caso clínico 3
♂ 58 años
AP:
DM tipo 2 de 5 años de evolución, tto con gliclazida, buen control, no complicada
HTA de 10 años de evolución, mal controlada, en tto con irbesartan (300 mg/d), hidroclorotiazida (12.5 mg/d) y indapamida (1.5 mg/d)
Herniorrafia inguinal
AF: padre DM tipo 2, no HTA ni ECV
EA: Acude a urgencias tras caída por debilidad de MMII con posterior imposibilidad para levantarse de la cama. Refiere además cuadro de 10-12 meses de evolución de astenia y debilidad de predominio en MMII, con ocasional impotencia funcional.
Exploración: TA 180/80 mmHg, BEG, afebril, eupneico, pliegue cutáneo discretamente positivo, mucosas bien hidratadas, normocoloreado, ACP normal, abdomen normal, no edemas, bien perfundido, hiporreflexia generalizada, debilidad muscular.
BQ: glucosa 165 mg/dl, urea 26.8 mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl, Na 143 mEq/L, K 1,5 mEq/L, Ca 8.3 mg/dl, bilirrubina total 1 mg/dl, proteínas 6.7 mg/dl, CPK 292 mg/dl, AST 33 U/L, ALT 23 U/L, PCR <0.7
Hemograma: normal
Gasometría arterial: pH 7.72, pCO2 33, pO2 105, HCO3- 42.7
Orina: Na 120 mmol/L, K 15 mmol/L
ECG: RS a 75 lpm, PR normal, eje 60º, signos de HVI
Fondo de ojo: normal
Monitorización, retirada de diuréticos, fluidoterapia, ClK iv
y oral, nifedipino retard 60 mg/d
Evolución favorable
Analítica al alta: Glucosa 124, urea 42, creat 0.71, Na 141,
K 4, Ca 8.8, ac úrico 5.5, colesterol 159, TG 177
DIAGNÓSTICO: Alcalosis metabólica e hipopotasemia graves
en relación con tratamiento diurético
¿Solicitaría alguna prueba diagnóstica?
3
a) Aldosterona en plasma
b) Potasio sérico después de 3-4 semanas sin tto diurético
c) Actividad renina plasmática (ARP)
d) Aldosterona en plasma y ARP con cálculo del cociente ALD/ARP
e) No es necesario hacer más pruebas
¿Qué método utilizar para el cribado?
Niveles de potasio plasmático:
No detecta casos con potasio normal (baja sensibilidad)
Aldosterona plasmática:
Muy influenciada por la ingesta de sal
no distingue entre hiperaldosteronismo primario y secundario
(demasiados falsos positivos)
Actividad renina plasmática (ARP):
Influenciada por ingesta de sal
no distingue entre HAP y HTA con renina baja o exceso
mineralocorticoides no aldosterona
Cociente aldosterona/actividad renina plasmática (ALD/ARP)
Cociente ALD/ARP Limitaciones
Dependiente de denominador (ARP)
Límite inferior de detección diferente de unos ensayos de ARP a otros
Si ARP está suprimida (<1 ng/ml/h o indetectable) es frecuente encontrar cociente ALD/ARP elevado incluso con
aldosterona baja (muchos falsos positivos)
Soluciones propuestas
Interpretar considerando aldosterona plasmática (considerar + sólo si ALD >15 ng/dl)
Fijar de manera arbitraria un valor inferior mínimo de 0,2 ng/ml/h para la ARP
Influenciado por condiciones preanalíticas
Dieta: Dieta hiposódica estimula producción de renina, ↓ ALD/ARP (falsos negativos)
Postura y hora de la extracción (necesidad de estandarizar hora y condiciones de extracción en cada centro)
ARP y ALD más elevados a primera hora y tras 2 h bipedestación en individuos sanos
En HAP, ARP suprimida y aldosterona más elevada por la mañana (posible influencia ACTH en APAs) y tras bipedestación: Sensibilidad del cociente ALD/ARP aumenta si extracción antes de las 10 am y paciente sentado tras bipedestación
Niveles de potasio sérico: Hipopotasemia disminuye niveles de aldosterona (falsos negativos)
Fármacos
Otros factores: edad, raza.
Diferentes puntos de corte utilizados
Cociente ALD/ARP Influencia de los fármacos
Espironolactona/eplerenona y dosis altas de amiloride/triamterene: interfieren por completo la interpretación (↑ ARP y ↓ ALD/ARP) y es IMPRESCINDIBLE
suspenderlos antes de la extracción
Otros fármacos que influyen:
No se ha podido demostrar en dos estudios alteración significativa en la seguridad
diagnóstica (Seiler 2004, Schwartz 2005)
Fármaco Efecto sobre ALD Efecto sobre ARP Efecto sobre ALD/ARP
Consecuencia
Diuréticos ahorradores K ↑ ↑↑ ↓ Falsos negativos
Diuréticos asa y tiazidas
↔ ó ↑ ↑↑ ↓ Falsos negativos
β-bloqueantes ↓ ↓↓ ↑ Falsos positivos
Agonistas α-2 centrales (clonidina y metildopa)
↓ ↓↓ ↑ Falsos positivos
IECAs ↓ ↑↑ ↓ Falsos negativos
ARAII ↓ ↑↑ ↓ Falsos negativos
Ca antagonistas (DHPs) ↔ ó ↓ ↑ ↓ Falsos negativos
Inhibidores renina ↓ ↓ ↑ Falsos positivos
Cociente ALD/ARP Variabilidad en los puntos de corte
ALD/ARP > 20 y ALD >15 ng/dl (Young et al)
ALD/ARP >30 y ALD > 20 ng/dl (Weinberger et al)
ALD/ARP > 50 Y ALD >15 ng/dl (Veglio et al)
ALD/ARP >23,6 (Tiu et al)
ALD/ARP >100 (Seifart et al)
En diferentes series publicadas entre 7,2 a 100 (ng/dl por ng/ml/h)
La mayoría de grupos utilizan punto de corte entre 20-40 y tienen en cuenta
ALD (>12-15 ng/dl) en muestras por la mañana y con el paciente sentado
Cociente ALD/ARP Recomendaciones
Dieta libre en sodio
Corregir la hipopotasemia con suplementos de potasio
Suspender fármacos:
SUSPENDER espironolactona y eplerenona 6 semanas antes, amiloride y triamterente 4 semanas antes y otros diuréticos 3 semanas antes
Considerar influencia de otros fármacos (betabloqueantes, IECAs, ARAII), suspenderlos si es factible, aunque no se considera imprescindible.
Alternativas: 1º alfabloqueantes, 2º calcioantagonistas no DHP, 3º hidralazina
Extracción por la mañana (9-10), tras 15 minutos sentado (ideal 1-2 horas después de levantarse)
Nivel de corte
> 20-40 ng/dl por ng/ml.h + aldosterona > 12-15 ng/dl
Idealmente deberían ser establecidos por cada laboratorio para su población, condiciones preanalíticas, y tipo de análisis de aldosterona y ARP
Nosotros utilizamos >30 con ALD >15 ng/dl
Considerarlo como test de cribado y repetir si resultados no concluyentes o toma de la muestra en condiciones no óptimas (p.e. bajo tto con determinados fármacos)*
Recordar que es un test de cribado. Importan menos los falsos positivos
*Endocrine Society Guideline. Funder et al, JCEM 2008; 93:3266-81
Caso clínico 3
Aldosterona 20 ng/dl ARP 0.13 ng/ml/h cociente ALD/ARP 153.8 (durante el ingreso)
Aldosterona 67.1 ARP 3.7 cociente ALD/ARP 18.1 (1 mes sin diuréticos ni ARAII, con K 4.1)
Aldosterona 30.5 ARP 0.13 cociente ALD/ARP 234.6 (tres meses después, con K 3.6)
Se solicitó una prueba diagnóstica…
4
a) Aldosterona en orina
b) TAC abdominal
c) Test de ortostatismo
d) Muestreo venoso suprarrenal
e) Test de fludrocortisona
Algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo primario
HTA con K, estadio II o resistente
Cociente ALD/ARP
>30 (y ALD > 15 ng/dl)
Posible hiperaldosteronismo primario
Test de confirmación
<30
HTA esencial
Hiperaldosteronismo 2º
Pruebas de confirmación de HAP
Sobrecarga salina oral
Sobrecarga salina intravenosa
Test de supresión con fludrocortisona
Test de captopril
Sobrecarga salina oral
Método: ClNa 12 g/d vo x 3 días
Determinación de aldosterona, Na y creatinina orina 24h el 3º día
Requisitos: NaU > 200 mEq/24h el 3º día
Normopotasemia (suplementos de potasio)
Interpretación: Aldosterona orina 24 h 3º día >14 mcg/24h confirma DCO de HAP
Inconvenientes: Riesgo de hipopotasemia, HTA e ICC
No debe usarse en pacientes con HTA severa no controlada, ICC, IRC, hipopotasemia grave o arritmias
Depende de correcta recogida de orina, problemas laboratorio
Sobrecarga salina intravenosa
Método:
Decúbito desde 1h antes y durante la prueba
Infusión iv 2 L s. salino fisiologico en 4 horas (500 ml/hora)
ARP y aldosterona plasmática basal y post-infusión
Interpretación:
aldosterona >10 ng/dl diagnóstico de HAP
aldosterona 5 ng/dl normal
aldosterona 6-10 ng/dl indeterminado
Inconvenientes:
Riesgo HTA y edema pulmonar
No debe usarse en pacientes con HTA severa no controlada, ICC, IRC, hipopotasemia grave o arritmias
Interpretación de los casos indeterminados (ALD 5-10 ng/dl)
Ventajas:
No requiere ingreso, sencilla, bajo coste
Test de supresión con fludrocortisona
Método:
Fludrocortisona 0,1 mg/6h/vo x 4 días
ClNa 6 g/d
Suplementos de potasio
Determinación de aldosterona sérica y ARP el último día, a las 10h, sedestación
Determinación de cortisol sérico 7h y 10h el último día
Requisitos:
NaU > 3 mEq/kg/d 4º día
Normopotasemia
ARP < 1ng/ml/h último día
Cortisol 10 h < Cortisol 7h último día (para evitar efecto de confusión de ACTH)
Interpretación:
Aldosterona sedestación (10 am) último día > 6 ng/dl: diagnóstico de HAP
Problemas:
Requiere hospitalización, complejo, alto coste
Riesgos: ICC, HTA, dispersión QT, disfunción ventricular
Contraindicado en pacientes con HTA severa no controlada, ICC, IRC, hipopotasemia grave o arritmias
Test de supresión con captopril
Método:
Paciente sentado o de pie desde al menos una hora antes
Captopril 25 mg v.o.
ARP y aldosterona antes y 2 h post
Requisitos
Dieta contenido libre en sal
Normopotasemia
Interpretación
Diagnóstico de HAP: aldosterona >15 ng/dl y cociente ALD/ARP >35 a las 2h
Inconvenientes
Riesgo de hipotensión en algunos pacientes
Frecuentes resultados equívocos y baja especificidad
Ventajas
Sencillez, bajo coste
Exento de riesgo: Alternativa útil en pacientes con contraindicación para otras pruebas
Pruebas de confirmación de HAP
No hay suficiente evidencia que demuestre que ninguno es superior a los
otros, aunque se considera el test de fludrocortisona como gold-standard
La elección dependerá de consideraciones como circunstancias y
preferencia del paciente, rutina del laboratorio, experiencia local y coste
Las pruebas que requieren sobrecarga oral o iv de sodio deben realizarse
con precaución en pacientes con HTA no controlada o insuficiencia
cardíaca congestiva
Deben utilizarse sólo fármacos con nulo o mínimo efecto sobre el sistema
SRAA hasta la realización de la prueba
HTA con K, estadio II o resistente
Cociente ALD/ARP
>30 (y ALD > 15 ng/dl)
Posible hiperaldosteronismo primario
<30
HTA esencial Hiperaldosteronismo 2º
Test de confirmación
Aldosterona suprimida
HTA esencial Aldosterona no suprimida
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO CONFIRMADO
Algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo primario
Diferenciar subtipo: Diagnóstico etiológico
Caso clínico 3
Test de supresión con fludrocortisona
Aldosterona 10 am: 77.4 ng/dl
ARP 10 am: <0.1 ng/ml/h
NaU: 348 mEq/24h
K: 3.5 mEq/l
DIAGNÓSTICO: Hiperaldosteronismo primario
¿Qué prueba realizaría a continuación?
5
a) Gammagrafía suprarrenal con I131-norcolesterol
b) TACAR abdominal
c) Test de ortostatismo
d) Muestreo venoso suprarrenal
e) RMN abdominal
Subtipos de hiperaldosteronismo
primario
Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (APA)
Hiperplasia suprarrenal bilateral (idiopático) (HSRB)
Hiperplasia suprarrenal unilateral o primaria (HSRU) (2%).
Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona (<1%).
Hiperaldosteronismo Familiar:
Hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides (tipo I)(<1%).
Hiperaldosteronismo familiar tipo II (?)
Hiperaldosteronismo familiar tipo III (KCNJ5) (?)
Carcinoma o Adenoma productor de aldosterona ectópica (<0.1%).
Young WF. Clin Endocrinology 2007; 66, 607-618.
(>95%)
Subtipos de hiperaldosteronismo primario: frecuencia relativa APA vs HSRB
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Turín Rochester Brisbane Singapur Santiago
% d
el to
tal de c
asos
Frecuencia de APA
Mulatero et al, J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:1045-50
Pre ALD/ARP
Post ALD/ARP
Adenoma productor de
aldosterona
(Síndrome de Conn)
Tumor unilateral cortico-suprarrenal secreción autónoma de aldosterona
Pequeño tamaño (<2 cm el 75%))
Más frecuentes en mujeres
Hipopotasemia ≈ 50%, tendencia a HTA grave y resistente
Subtipos
No respondedores a angiotensina II (>80%)
Respondedores a angiotensina II (<20%)
Tratamiento: quirúrgico
Hipersecreción bilateral de
aldosterona
HTA menos grave, hipopotasemia
menos frecuente, aldosterona
plasmática menor (< 25 ng/dl) y mayor
edad (> 50 años) que en APA
Característico el aumento de la
sensibilidad a angiotensina II
Anatomía patológica: hiperplasia difusa o micronodular
Tratamiento médico
Hiperaldosteronismo idiopático
(hiperplasia suprarrenal bilateral)
Hiperplasia suprarrenal unilateral
(hiperplasia suprarrenal primaria)
Comportamiento clínico y bioquímico similar a APA
Causa rara de hiperaldosteronismo 1º (2%)
Diagnóstico: curación con tto quirúrgico, pero no se
demuestra adenoma en estudio anatomopatológico
Histología variable: hiperplasia difusa, micro o macronodular
Forma precursora del APA?
Subtipos de hiperaldosteronismo primario
Adenoma productor de aldosterona (APA)
Hiperplasia SR unilateral o primaria
Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona
Carcinoma o Adenoma productor de aldosterona ectópico
Hiperplasia SR bilateral (idiopático) (HSRB)
Hiperaldosteronismo Familiar:
Hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides (HF tipo I)
Hiperaldosteronismo familiar tipo II
Hiperaldosteronismo familiar tipo III
Corregibles quirúrgicamente NO corregibles quirúrgicamente
Es CRUCIAL
1º distinguir entre hipersecreción UNILATERAL o BILATERAL
2º… y en subtipos UNILATERALES, lateralizar correctamente la glándula afecta
Pruebas de evaluación del subtipo de hiperaldoteronismo primario
(diagnóstico etiológico)
Datos clínicos/bioquímicos:
HTA grave
edad <40 a
Hipopotasemia
Aldosterona >30 ng/dl
ALD/ARP >70
Pruebas funcionales y otras determinaciones analíticas
Prueba de ortostatismo (+furosemida)
Aldosterona basal (tras 30’ supino) y a las 2 h de ortostatismo (+ 40 mg furosemida)
∆ ALD tras ortostatismo >33% indica HSRB
Limitación: ≈20% de APA responden a angiotensina II y ≈20% HSRB NO responden a angiotensina II
18-hidroxicorticosterona (>100 ng/dl indica APA)
Pruebas de imagen
Gammagrafía suprarrenal con I131-norcolesterol
TAC suprarrenal (cortes 2-3 mm)
RMN suprarrenal
Muestreo venoso suprarrenal (MVS)
Indican mayor probabilidad de APA
TAC suprarrenales (cortes 2-3 mm)
Sensibilidad
80-85% para nódulos suprarrenales en general (similar a RMN, pero mejor resolución espacial)
Limitaciones:
No detección de adenomas <1 cm.
Hasta un 30-50% de los APAs <1 cm
No ofrece información “funcional” (prevalencia de “incidentalomas” no funcionantes 2-10%) Ante un HAP podemos encontrar
Nódulos contralaterales no funcionantes en pacientes con APA
Nódulos unilaterales no funcionantes en pacientes con HAI
Nódulos bilaterales en pacientes con APA
TAC normal en pacientes con APA
Utilidad adicional
Ayuda a planificar intervención quirúrgica
Valoración anatomía y localización de las venas suprarrenales previa a MVS
Descartar carcinoma suprarrenal
TAC suprarrenales (cortes 2-3 mm)
Sensibilidad
80-85% para nódulos suprarrenales en general (similar a RMN, pero mejor resolución espacial)
Limitaciones:
No detección de adenomas <1 cm.
Hasta un 30-50% de los APAs <1 cm
No ofrece información “funcional” (prevalencia de “incidentalomas” no funcionantes 2-10%) Ante un HAP podemos encontrar
Nódulos contralaterales no funcionantes en pacientes con APA
Nódulos unilaterales no funcionantes en pacientes con HAI
Nódulos bilaterales en pacientes con APA
TAC normal en pacientes con APA
Utilidad adicional
Ayuda a planificar intervención quirúrgica
Valoración anatomía y localización de las venas suprarrenales previa a MVS
Descartar carcinoma suprarrenal
0
2
4
6
8
0~9 10~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 >70
Age(y)
Patient(%)
Young et al, Endocrine and Metabolism Clinics of North America,2000; 29(1):159-185
Prevalencia de adenomas suprarrenales según la edad:
6 series con 57.262 autopsias
Escasa fiabilidad del TAC en diagnóstico de subtipo de HAP:
comparación con MVS
En base a resultados sólo del TAC:
TAC predijo bien enfermedad uni o bilateral sólo en 53%
22% habrían sido privados de adrenalectomía curativa (TAC indicó bilateral y era unilateral)
25 % habrían sido operados sin beneficio (TAC sugirió APA y tenían HAI)
En 12/57 TAC indicó la suprarrenal errónea (MVS la localizó correctamente en 100%)
203 pacientes con hiperaldosteronismo
a los que se realizó MVS y TAC,
comparación con resultado
adrenalectomía
Young WF et al, Surgery 2004; 136:1227
Young WF et al, Surgery 2004; 136:1227
APA: adenoma productor de aldosterona. IHA: Hiperplasia Idiopática Bilateral. PAH: Hiperplasia Adrenal Unilateral.
Sensibilidad 95% Especificidad 100 % para predecir correctamente lateralización
38 estudios, 950 pacientes HAP con TAC/RMN y muestreo venoso SR y resultado quirúrgico
Si sólo se hubiera considerado TAC:
139 pacientes (14.6%) habrían sido sometidos a adrenalectomía innecesaria
181 pacientes (19.1%) se habrían privado de adrenalectomía curativa
37 pacientes (3.9%) habrían sido operados de la suprarrenal equivocada
Kempers et al, Ann Intern Med 2009; 151:329-337
TAC no concordante con MVS en 359/950 pacientes (38%)
Aumento de la proporción relativa de APA con el uso del MVS
57,2%
42,8%
0
25
50
75
100
Pro
po
rció
n (
%)
Adenoma productorde aldosterona
Hiperaldosteronismoidiopático
Estudio prospectivo, multicéntrico (14
hospitales)
1125 HTA reciente diagnóstico
•126 hiperaldosteronismo 1º (11.2%)
•54 APA (42,8%)
•72 HAI (57.2%)
Rossi GP et al, JACC 2006; 48:2293-2300
APA HAI
(PAPY study)
Rossi GP et al, JACC 2006; 48:2293-2300
Aumento de la proporción relativa de APA con el uso del MVS
14 hospitales
•5 hospitales con MVS (40 pacientes)
•9 hospitales no MVS (86 pacientes)
(PAPY study)
Estudio prospectivo, multicéntrico (14
hospitales)
1125 HTA reciente diagnóstico
•126 hiperaldosteronismo 1º (11.2%)
•54 APA (42,8%)
•72 HAI (57.2%)
Aumento de la proporción relativa de APA con el uso del MVS
Autor (año) Proporción APA (%) Uso de MVS
Stowasser (2003) 31% SI
Young (2004) 56% SI
Fogari (2007) 30% NO
Mulatero (2008) 44% SI
Volpe (2008) 71% SI
Sarlon-Bartoli (2011) 50% SI
Graham (2012) 52% SI
Lau (2012) 58% SI
Volpe et al, Scand J Surg 2008; 97:248-53 Sarlon-Bartoli et al; J Hypertens 2011; 29:1196-202 Graham et al; Clin Endocrinol 2012; 76:26-32 Lau JH, Clin Endocrinol 2012; 76:182-8
Stowasser et al, J Hypertens 2003; 21:2149-7 Young WF et al, Surgery 2004;136:1227-35 Fogari R, Hypertens Res 2007; 30:111-17 Mulatero et al, JCEM 2008; 93:1366-71
Funder et al, JCEM 2008; 93:3266-81
Muestreo venoso suprarrenal:
Limitaciones
Complejidad técnica
Diferentes protocolos para su realización
Dificultad de interpretación: variabilidad de criterios de interpretación
Método invasivo, con posibles complicaciones
Coste económico
Muestreo venoso suprarrenal:
Selección de candidatos
Hiperaldosteronismo primario confirmado
Consentimiento para intervención quirúrgica
No contraindicación para cirugía
NO indicado:
<40 años con nódulo SR único hipodenso > 1 cm con SR contralateral normal en TAC
Cirugía ya indicada por sospecha de carcinoma suprarrenal
NO criterios clínicos y bioquímicos de alta probabilidad de APA + TAC no sugestivo de adenoma
Algoritmo de evaluación del subtipo de HAP
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO CONFIRMADO
TAC/RMN suprarrenal
Nódulo hipodenso unilateral > 1 cm Suprarrenal contralateral normal
Normal Mínimo engrosamiento bilateral Micronódulo unilateral (<1cm)
Nódulos bilaterales Nódulo >1cm atípico
<40 a >40 a
Suprarrenalectomía Muestreo venoso
suprarrenal
Alta probabilidad de APA
Baja probabilidad de APA
Tratamiento farmacológico
ALTA PROBABILIDAD APA
Test de ortostatismo negativo
ALD/ARP > 70
Aldosterona > 30 ng/dl
HTA severa
Hipopotasemia
Modificado de Young WF et al, Clin Endocrinol 2007; 66:607
Muestreo venoso suprarrenal:
procedimiento
Acceso a través de vena femoral común
Introducción de catéter
Localizacion de venas suprarrenales
Toma de muestras en ambas venas suprarrenales, cava inferior y vena periférica
Determinación de aldosterona y cortisol
Anatomía venas suprarrenales
Pequeño tamaño
Derecha: 3-5mm calibre,1-15 mm longitud
Izquierda: 4-5mm calibre,1-4 cm longitud
Vena suprarrenal izquierda
Drena en vena renal izquierda
Vena suprarrenal derecha
Drena directamente en cava inferior
Principal DIFICULTAD del MVS
Variantes anatómicas que dificultan la cateterización
Duplicación venosa
Venas hepáticas que simulan vena suprarrenal derecha
Vena renal izquierda retroaortica
Muestreo venoso suprarrenal:
diferentes protocolos
Toma de muestras de venas suprarrenales Simultánea
Secuencial
Con/sin estimulación con ACTH 1-24 (tetracosactida, cosyntropin, Synacthen®) Sin estímulo (basal)
Precisa toma simultánea y a primera hora de la mañana
Tras bolus 250 µg iv
Permite cualquier hora, pero precisa toma simultánea
Durante infusión continua 50 µg/h
Permite toma secuencial y a cualquier hora
Criterio de validez del procedimiento:
Indice de selectividad:
Criterio de lateralización:
Indice de lateralización
Criterio de supresión de la VSR no dominante
Indice de supresión contralateral
Muestreo venoso suprarrenal:
Interpretación de los resultados
[cortisol] vena suprarrenal
[cortisol] vena cava inferior IS =
[aldosterona] / [cortisol] vena suprarrenal dominante
[aldosterona] / [cortisol] vena suprarrenal NO dominante IL =
[aldosterona] / [cortisol] vena suprarrenal NO dominante
[aldosterona] / [cortisol] vena cava inferior ISup =
Estudio multicéntrico, observacional
2604 MVS en 20 hospitales de USA, Europa, Asia y Australia 2006-2011
13 de 20 centros utilizan cateterización secuencial
11 de 20 centros utilizan estimulación con ACTH Rossi et al, JCEM May 2012; 97(5):1606-14
3 razones para el uso de estimulación con Synacthen:
Mejorar el gradiente de cortisol entre la VSR y la VCI para aumentar el IS y la
confianza en el éxito de la cateterización
Reducir las fluctuaciones inducidas por el estrés en las concentraciones de
cortisol y aldosterona durante el muestreo secuencial
Aumentar la secreción de aldosterona en APA
Faltan estudios que demuestren si mejora o empeora los resultados del
MVS en términos de remisión de la HTA y la hipopotasemia
Recomendaciones:
1. Si no se utiliza Synachen debe usarse cateterización simultánea
2. Si se utiliza Synacthen debe usarse mayores IS e IL
IS ≥ 2 sin estímulo, ≥3 con Synacthen
IL ≥ 2 sin estímulo, ≥4 con Synacthen
Protocolo MVS Hospital General de
Alicante
Indicaciones: todos los pacientes con HAP candidatos a cirugía, excepto <40 años con nódulo hipodenso >1 cm y suprarrenal contralateral normal
Preparación:
Retirada previa de medicación antihipertensiva con efecto sobre SRAA
Ingreso en planta de Endocrinología la tarde anterior: consentimiento informado, analítica con coagulación y K. Corrección de hipopotasemia si precisa
Durante la mañana, tras decúbito nocturno
Determinación de cortisol, ARP y aldosterona a las 8 horas
Perfusión de Synacthen 50 µg/h desde 30 min antes y durante el procedimiento
Canalización secuencial de v suprarrenal derecha, izquierda, cava inferior y periférica (ilíaca externa)
Indice de selectividad >5
Indice de lateralización >4 (si 3-4 se considera supresión en VSR contralateral)
Nódulos en ambas suprarrenales, en la derecha de 2 cm de diámetro y en la izquierda de 2.5
cm, ambos de baja densidad, compatible con adenomas o hiperplasia suprarrenal
Caso clínico 3 TAC abdominal
¿Qué prueba realizaría a continuación?
6
a) Gammagrafía suprarrenal con I131-norcolesterol
b) Ninguna, iniciaría tratamiento con antagonista mineralcorticoide
c) Test de ortostatismo
d) Muestreo venoso suprarrenal
e) RMN abdominal
Caso clínico 3
Recordar…
Varón 56 años
HTA estadio III y resistente a tratamiento antihipertensivo
Hipopotasemia inducida por diuréticos
Cociente ALD/ARP 234 (>70)
Aldosterona 30,6 ng/dl (>30)
Caso clínico 3
Test de ortostatismo + furosemida
Aldosterona supino basal: 58 ng/dl
Aldosterona ortostatica post: 27 ng/dl
Caso clínico 3
Vena Suprarrenal Dcha Aldosterona 10334
Cortisol 1189
A/C 8.69 Indice selectividad 24
Vena Suprarrenal Izda Aldosterona 315
Cortisol 1114
A/C 0.28
Indice selectividad 22
Vena Cava inferior Aldosterona 86
Cortisol 49.7
A/C 1.73
Indice lateralización dcha/izda (A/C dcha/ A/C izda): 30,7
Indice supresión izda/ periférica (A/C VSRI/ A/C VCI) 0.16
¿Qué tratamiento indicaría?
7
a) Suprarrenalectomía derecha laparoscópica
b) Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica
c) Asociar espironolactona a su tratamiento antihipertensivo
d) Continuar su tratamiento antihipertensivo previo
e) Ninguno, el muestreo no es válido y debería repetirse
Caso clínico 3
Evolución postoperatoria:
No fármacos antihipertensivos ni suplementos de potasio en postoperatorio
Aldosterona pl: 2.2, 1.2 y 4,3 ng/dl (3,4 y 15 días postqx)
Potasio: 3.8, 4.9 y 5.1 (1,3 y 4 d postqx)
MAPA: TA media 132/85 mmHg a los 10 días
AP: Hiperplasia suprarrenal nodular
Suprarrenalectomía derecha laparoscópica
Diagnóstico final:
Hiperaldosteronismo primario por hiperplasia suprarrenal unilateral
TAC: suprarrenales normales
Caso clínico 4
♂ 42 años, HTA grado III con HVI
Hipopotasemia (K 3.4 mEq/L)
Aldosterona 38 ng/dl, ARP 0.27 mg/ml/h
ALD/ARP 140
ALD tras SSIV 11 ng/dl
Diagnóstico: Hiperaldosteronismo primario
Vena Suprarrenal Dcha Aldosterona 1641
Cortisol 183
A/C 8,97
Indice selectividad 6.38
Vena Suprarrenal Izda Aldosterona 1875
Cortisol 1188
A/C 1.58
Indice selectividad 43
Vena Cava inferior Aldosterona 56
Cortisol 27
A/C 2.07
Indice lateralización dcha/izda (A/C dcha/ A/C izda): : 5,68
Indice supresión izda/ periférica (A/C VSRI/ A/C VCI): 0.76
¿Qué tratamiento indicaría?
Caso clínico 4
8
a) Suprarrenalectomía derecha laparoscópica
b) Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica
c) Asociar espironolactona a su tratamiento antihipertensivo
d) Continuar su tratamiento antihipertensivo previo
e) Ninguno, el muestreo no es válido y debería repetirse
Caso clínico 4
Resultado posquirúrgico
Normopotasemia (4.2 mEq/L 48 h postQ)
Aldosterona y ARP normales (6.2 y 1.1 48 h postQ)
Buen control de HTA con menos fármacos a menor dosis
AP: adenoma corticosuprarrenal de 8x10 mm
Suprarrenalectomía derecha laparoscópica
Diagnóstico final:
Hiperaldosteronismo primario por adenoma suprarrenal productor de aldosterona
Caso clínico 5
♂ 60 años,
DM tipo 2, cardiopatía isquémica crónica, IRC con deterioro progresivo
HTA grado III no controlada con 7 fármacos a dosis supramáximas
Normopotasemia
Diagnóstico confirmado de hiperaldosteronismo primario
Aldosterona 43 ng/dl, ARP 0.53 ng/ml/h
ALD/ARP 81
TAC nódulo 5x10 mm SR izda
Indice lateralización dcha/izda (A/C dcha/ A/C izda): : 7,7 Indice de supresión (A/C VSRI/ A/C VCI): 0.37
Vena Suprarrenal Dcha Aldosterona 280
Cortisol 53.8
A/C 5,2
Indice selectividad 1.64
Vena Suprarrenal Izda Aldosterona 238
Cortisol 657
A/C 0.67
Indice selectividad 11.2
Vena Cava inferior Aldosterona 57.4 Cortisol 32
A/C 1.79
Caso clínico 5 Muestreo venoso suprarrenal
¿Qué tratamiento indicaría?
9
a) Suprarrenalectomía derecha laparoscópica
b) Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica
c) Asociar espironolactona a su tratamiento antihipertensivo
d) Continuar su tratamiento antihipertensivo previo
e) Ninguno, el muestreo no es válido y debería repetirse
Muestreo venoso suprarrenal: eficacia
Porcentaje de canalización correcta bilateral en estudios publicados
Autor (año) Porcentaje éxito técnico
Magill (2001) 77.5%
Young (2004) 95%
Daunt (2005) 96%
Harvey (2006) 44%
Satoh (2007) 98%
Zarnegar (2008) 93.1%
Mulatero (2008) 83%
Lau (2012) 52%
Protocolo bien definido y uniforme:
Selección de casos
Adecuada preparación
Protocolo escrito multidisciplinar (Rx intervencionista, endocrinología, laboratorio de hormonas)
Mismos criterios de interpretación
1-2 radiólogos por centro
Tomar varias muestras
Flebo-TAC previo para mostrar la localización y anatomía exacta de la venas suprarrenales
(Daunt 2005)
TAC de haz cónico con venografía SR retrógrada durante el MVS (Giorgiades 2007, Plank
2012, Higashide 2013)
Determinación rápida de cortisol durante el MVS:
Muestreo venoso suprarrenal Métodos para mejorar porcentaje de éxitos
Protocolo bien definido y uniforme:
Selección de casos
Adecuada preparación
Protocolo escrito multidisciplinar (Rx intervencionista, endocrinología, laboratorio de hormonas)
Mismos criterios de interpretación
1-2 radiólogos por centro
Tomar varias muestras
Flebo-TAC previo para mostrar la localización y anatomía exacta de la venas suprarrenales
(Daunt 2005)
TAC de haz cónico con venografía SR retrógrada durante el MVS (Giorgiades 2007, Plank
2012, Higashide 2013)
Determinación rápida de cortisol durante el MVS:
Muestreo venoso suprarrenal Métodos para mejorar porcentaje de éxitos
TAC contraste con fase venosa
Protocolo bien definido y uniforme:
Selección de casos
Adecuada preparación
Protocolo escrito multidisciplinar (Rx intervencionista, endocrinología, laboratorio de hormonas)
Mismos criterios de interpretación
1-2 radiólogos por centro
Tomar varias muestras
Flebo-TAC previo para mostrar la localización y anatomía exacta de la venas suprarrenales
(Daunt 2005)
TAC de haz cónico con venografía SR retrógrada durante el MVS (Giorgiades 2007, Plank
2012, Higashide 2013)
Determinación rápida de cortisol durante el MVS:
Muestreo venoso suprarrenal Métodos para mejorar porcentaje de éxitos
TAC con venografía SR selectiva retrógrada
(SRCTAV)
Protocolo bien definido y uniforme:
Selección de casos
Adecuada preparación
Protocolo escrito multidisciplinar (Rx intervencionista, endocrinología, laboratorio de hormonas)
Mismos criterios de interpretación
1-2 radiólogos por centro
Tomar varias muestras
Flebo-TAC previo para mostrar la localización y anatomía exacta de la venas suprarrenales
(Daunt 2005)
TAC de haz cónico con venografía SR retrógrada durante el MVS (Giorgiades 2007, Plank
2012, Higashide 2013)
Determinación rápida de cortisol durante el MVS:
Muestreo venoso suprarrenal Métodos para mejorar porcentaje de éxitos
Estudio (año) Pacientes Controles IS IL Uso de índice supresión
contralateral
Uso estimulación con
Synacthen
Tasa de éxitos sin
ARC (%)
Tasa de éxitos
con ARC (%)
Mengozzi (2007) 0 5 3 3 SI SI - 100
Auchus (2009) 30 30 3 4 SI SI 73 97
Betz (2011) 47 46 2 4 NO NO 55 85
Reardon (2011) 36 28 2 (basal)/
5 (ACTH)
NA NA SI 81 93
Rossi (2011) 25 25 5 3,5 SI SI 64 92
IS: índice de selectividad; IL: índice de lateralización; ARC: análisis rápido de cortisol
Muestreo venoso suprarrenal ¿Qué hacer cuándo sólo se ha canalizado correctamente la vena suprarrenal izquierda?
Tratamiento médico
Repetir MVS
Interpretar resultados parciales (analizar datos de la vena SR izquierda)1,2
A/C VSRI/ A/C VCI
<0.8 indica lateralización derecha
> 2 indica lateralización izquierda
A/C VSRI
>10 indica lateralización izquierda
<0.75 indica lateralización derecha
Determinación de 18-hidroxicorticosterona o 18-oxocortisol en muestra de vena suprarrenal3,4
1. Harvey, Surgery 2006;140:847-55 2. Auchus, Horm Metab Res 2010;42:411-15 3. Auchus; JCEM 2007;92: 2648–2651 4. Nakamura; JCEM 2011;96(8):E1272–E1278
Indice supresión (A/C VSRI/ A/C VCI): 0.23 (supresión izda)
Vena Suprarrenal Dcha Aldosterona 203
Cortisol 45.6
A/C ?
Indice selectividad 1,29
Vena Suprarrenal Izda Aldosterona 225
Cortisol 372
A/C 0.6
Indice selectividad 10.5
Vena Cava inferior Aldosterona 91
Cortisol 35
A/C 2.6
Caso clínico 5 2º Muestreo venoso suprarrenal
Caso clínico 5
Resultado posquirúrgico
Normopotasemia (4.9 mEq/L 48 h postQ)
Aldosterona y ARP normales (6.9 y 0.15, 48 h postQ)
Buen control de HTA con menos fármacos (3) a menor dosis
AP: adenoma corticosuprarrenal de 11x8 mm
Suprarrenalectomía derecha laparoscópica
Diagnóstico final:
Hiperaldosteronismo primario por adenoma suprarrenal productor de aldosterona
Complicaciones del MVS
Hematoma inguinal
Trombosis venosa
Disección de la vena suprarrenal
Hemorragia suprarrenal
Infarto glandular
Insuficiencia suprarrenal
Crisis hipertensiva
Poco frecuentes (0.2-2.5%)
Estudio AVIS: frecuencia de disección de la vena suprarrenal 0,61% (16 casos de 2604 MVS)
Rossi et al, JCEM May 2012; 97(5):1606-14
Muestreo venoso suprarrenal: Experiencia en el Hospital General de Alicante
31
pacientes
MVS válido
16 pacientes
MVS insuficiente
15 pacientes
HAI
9 pacientes
Adrenalectomía
7 pacientes
APA
5 pacientes
HPU
2 paciente
2º MVS
6 pacientes
MVS insuficiente
3 paciente MVS válido
3 pacientes
HAI
2 pacientes
Adrenalectomía
1 paciente
Interpretación
Indirecta
12 pacientes
Sin diagnóstico
1 paciente
Adrenalectomía
10 pacientes
APA
10 pacientes
Rechaza Q
1 paciente
HPU
Éxito 1º 55% 93,5% VSD VSI
Éxito 2º 64,5% VSD
31 pacientes con HAP en los que se realizó TAC y MVS 18 suprarrenalectomía curativa
n=31
TAC
Anomalía bilateral
n= 8
Anomalía unilateral
n= 13
Normal
n= 10
MVS MVS MVS
Hiperplasia
bilateral
n=3
Concordancia TAC
n=9
Localización
Unilateral
n=5
Localización
Unilateral
n=4
9 (29%) pacientes se hubieran privado de
Suprarrenalectomía curativa
4 (13%) pacientes hubieran sido operados sin
necesidad o SR equivocada
42% pacientes habrían sido tratados de forma errónea si sólo se hubiese realizado TAC
Anomalia
contralateral
n=1
Conclusiones
El hiperaldosteronismo primario es una causa frecuente de HTA secundaria, que puede afectar al 5-10% de los hipertensos
Es importante la detección del mayor número posible de casos, pues se beneficiarán de un tratamiento específico y en muchos casos curativo y el exceso de aldosterona provoca efectos negativos independientes de la HTA que pueden ser reversibles
Un número importante de pacientes NO tienen hipopotasemia y por ello el cribado debe extenderse a otros grupos de pacientes hipertensos
El cociente ALD/ARP es la prueba de cribado de elección, precisa condiciones de realización cuidadosas y establecimiento de valores propios y si resulta positivo debe realizarse una prueba de confirmación que demuestre una secreción inapropiada de aldosterona
El diagnóstico del subtipo es crucial para detectar los casos curables mediante cirugía
La técnica de imagen de elección para el diagnóstico de subtipo es el TAC, que debe realizarse en todos los casos, si bien a menudo es insuficiente o puede conllevar a un manejo inadecuado de muchos pacientes
El muestreo selectivo de las venas suprarrenales es una prueba diagnóstica fundamental que debe considerarse en los pacientes candidatos a cirugía, aunque técnicamente difícil, invasiva y costosa y requiere una cuidadosa interpretación de los resultados
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Solicitar determinación del cociente aldosterona/renina
2. Reposición de potasio oral
3. Remitir a cirugía para programar suprarrenalectomía
4. Comenzar tratamiento con antagonista receptor mineralocorticoide
5. b y d son correctas
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Solicitar determinación del cociente aldosterona/renina
2. Reposición de potasio oral
3. Remitir a cirugía para programar suprarrenalectomía
4. Comenzar tratamiento con antagonista receptor mineralocorticoide
5. b y d son correctas
33
13
3
22
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Solicitar determinación del cociente aldosterona/renina
2. Derivar a una unidad de referencia de HTA para continuar estudio
3. Solicitar una ecografía abdominal
4. Mantener tratamiento actual y seguimiento periódico
5. Ninguna de las anteriores
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Solicitar determinación del cociente aldosterona/renina
2. Derivar a una unidad de referencia de HTA para continuar estudio
3. Solicitar una ecografía abdominal
4. Mantener tratamiento actual y seguimiento periódico
5. Ninguna de las anteriores
6
55
22
6
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
35
1
19
9
2
1. Aldosterona en orina
2. TAC abdominal
3. Test de ortostatismo
4. Muestreo venoso suprarrenal
5. Test de fludrocortisona
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Aldosterona en orina
2. TAC abdominal
3. Test de ortostatismo
4. Muestreo venoso suprarrenal
5. Test de fludrocortisona
35
1
19
9
2
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Gammagrafía suprarrenal con I131-norcolesterol
2. TACAR abdominal
3. Test de ortostatismo
4. Muestreo venoso suprarrenal
5. RMN abdominal
46
6
11
14
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Aldosterona en plasma
2. Potasio sérico después de 3-4 semanas sin tto diurético
3. Actividad renina plasmática (ARP)
4. Aldosterona en plasma y ARP con cálculo del cociente ALD/ARP
5. No es necesario hacer más pruebas
9
58
1
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Gammagrafía suprarrenal con I131-norcolesterol
2. Ninguna, iniciaría tratamiento con antagonista mineralcorticoide
3. Test de ortostatismo
4. Muestreo venoso suprarrenal
5. RMN abdominal
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Suprarrenalectomía derecha laparoscópica
2. Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica
3. Asociar espironolactona a su tratamiento antihipertensivo
4. Continuar su tratamiento antihipertensivo previo
5. Ninguno, el muestreo no es válido y debería repetirse
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Suprarrenalectomía derecha laparoscópica
2. Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica
3. Asociar espironolactona a su tratamiento antihipertensivo
4. Continuar su tratamiento antihipertensivo previo
5. Ninguno, el muestreo no es válido y debería repetirse
.
1. 2. 3. 4. 5.
0 0 000
1. Suprarrenalectomía derecha laparoscópica
2. Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica
3. Asociar espironolactona a su tratamiento antihipertensivo
4. Continuar su tratamiento antihipertensivo previo
5. Ninguno, el muestreo no es válido y debería repetirse