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Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal
Iliana González Pezzat
Residente de Primer año Cirugía General
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Historia Clínica
Ficha de Identidad:
GAGP
53 años
Casada
Católica
Licienciatura
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Antecedentes Heredofamiliares
Sin importancia para el padecimiento actual
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Antecedentes Personales no Patológicos
Vivienda adecuada Hábitos higiénicos Alimentación balanceada Zoonosis negada COMBE negativo Tabaquismo, alcoholismo y otras
toxicomanías negadas. Grupo O RH positivo
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Antecedentes Personales Patológicos
Alérgicos y transfusionales negados Quirúrgicos: Laminectomía por hernia
de disco lumbar, hace 3 años . Fibromialgia desde hace 1 año en
tratamiento con escitalopram 10mg cada 24hrs.
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Padecimiento Actual
Inició una hora antes de su ingreso al servicio de urgencias (06/12/08), después de sufrir un impacto lateral izquierdo mientras conducía su automóvil. Llevaba el cinturón de seguridad abrochado e iba a una velocidad aproximada de 50km/hr.
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El impacto no activó la bolsa de aire. La paciente recibió un traumatismo craneoencefálico en la región parietal izquierda, desaceleración brusca del cuello con “mecanismo de latigazo” y golpes contusos en el hombro izquierdo, el tórax y la pelvis.
Padecimiento Actual
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A su llegada presentaba dolor en la región cervical y dorsolumbar de intensidad 8/10, disnea, dolor en el hemitórax izquierdo y dolor abdominal localizado en la fosa iliaca derecha sin irradiaciones de intensidad 7/10, constante, tipo cólico. Así mismo presentaba dolor a la movilización de la cadera.
Padecimiento Actual
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Signos Vitales
Tensión Arterial: 90/50mmHg Frecuencia cardiaca: 59ppm Frecuencia Respiratoria: 23rpm Temperatura: 36.2°C Saturación de O2: 80% al medio
ambiente
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Exploración Física
Paciente de edad aparente igual a la cronológica con palidez tegumentaria, moderado estado de hidratación, orientada en persona, tiempo y espacio, escala de coma de Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorreflécticas, pares craneales íntegros, cuello doloroso a la palpación de las apófisis espinosas, sin parestesias en los miembros torácicos.
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Tórax sin deformidades, doloroso a la palpación de los arcos costales izquierdos, sin crepitaciones. Disminución de la movilidad del hemitórax izquierdo. Disminución del murmullo vesicular basal bilateral sin otros fenómenos agregados. Vibraciones vocales ausentes en la región basal izquierda. Ruidos cardiacos rítmicos no desplazados de buen tono e intensidad sin soplos ni agregados
Exploración Física
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El abdomen se encontraba distendido sin hematomas ni equimosis, sin heridas penetrantes, doloroso a la palpación superficial, media y profunda en la fosa iliaca derecha, con datos de irritación peritoneal, rebote positivo en la fosa iliaca derecha, peristalsis ausente.
Exploración Física
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Manejo
Departamento de Urgencias
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Estudios
Ultrasonido de abdomen completo
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Rayos X
Tele de tórax y tórax óseoAnteroposterior y lateral de columna cervical y dorsolumbarPlaca simple de abdomen
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Biometría Hemática
Hemoglobina 13.5mg/dl Hematócrito 39% Plaquetas: 250,000 Leucocitos: 7,500 Segmentados: 68% Linfocitos: 31%
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Laboratorios
Tiempos de coagulación Química Sanguínea Electrolítos Séricos
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Tomografía Computarizada
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Tratamiento quirúrgico
Laparotomía exploradora
Ruptura diafragmática
Colocación de malla
Colocación de tubo pleural bilateral
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Ruptura diafragmática
Revisión Bibliográfica
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Ruptura diafragmática
Alto índice de sospecha Lesión perdida Se presentan en el 1 al 6% de las
lesiones torácicas Antecedente de accidente
automovilístico Cinemática del trauma
Injury, Vol. 28, No. 2, 113-117, 1997Surg Today (2004) 34:111–114
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Etiología
Traumática Edad promedio 32 años Relación mujer/hombre 4:14 Transmisión de la fuerza del impacto
sobre un flanco Incidencia de 0.8% a 5.8%
Surg Today (2004) 34:111–114
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Injury, Vol. 28, No. 2, 113-117, 1997
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Localización
5-8% bilateral Hemidiafragma izquierdo 70-80% Hemidiafragma derecho 15-24% Fijación del hígado Hemidiafragma derecho más fuerte
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711
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Clasificación
Trauma penetrante Trauma cerrado Etiología no traumática
Surg Today (2004) 34:111–114Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711
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Órganos herniados
Epiplón Estómago Bazo Colon Hígado
74 Hernia (2008) 12:73–78
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Datos clínicos
Fase aguda: Asintomática Fase latente Fase obstructiva Disnea, dolor torácico, dolor
abdominal y vómito
Surg Today (2004) 34:111–114
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Signos
Matidez a la percusión Auscultar ruidos intestinales en la
región torácica Disminución del murmullo vesicular
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711
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Diagnóstico
Radiografías (hasta un 50% son normales)
Ultrasonido FAST Tomografía computarizada Solo se diagnostican 30% de los
pacientes antes de cirugía Lavado peritoneal diagnóstico
74 Hernia (2008) 12:73–78Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711
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Evolución y Pronóstico
Lesiones perdidas del diafragma 10-66%
Elevada morbilidad y mortalidad Datos de obstrucción intestinal Las lesiones diafragmáticas son
reconocidas como marcadores de severidad en trauma
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711
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Tratamiento
Reparación pronta Individualizarlo Sonda nasogástrica Hemidafragma izquierdo: Abordaje
abdominal Hemidiafragma derecho: Abordaje
torácico
74 Hernia (2008) 12:73–78Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 695–711
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Tipos de reparación
Cierre primario del defecto Cierre con malla
74 Hernia (2008) 12:73–78