CASO CLÍNICO

Mª Araceli Caballero RabascoResidente 3r año 

Hospital del Mar (Barcelona)

MOTIVO DE CONSULTA

Niña de 2 años ingresada en el servicio de pediatría por fiebre de 40ºC de 24h de evolución en el contexto de bronquitis en tratamiento con salbutamol de una semana de evolución

ANTECEDENTESAntecedentes Familiares:

Familia natural de FilipinasHermano de 5 años  convulsiones febrilesTío materno asmático

Antecedentes Fisiológicos:2ª gestación controlada (Diabetes gestacional)Cesárea a las 32w por DPPApgar 7/9/9PN 1870 gr. Talla 40.5 cm Profilaxis con palivizumab 

ANTECEDENTESAntecedentes Patológicos:

Ingresada en periodo neonatal por:EMH: surfactante y ventilación asistida 48 horasIctericia del prematuroAplasia cutis occipital

Bronquiolitis por Influenza A y atelectasia LSD que requiere traslado a UCI donde presenta sepsis por K. Pneumoniae (VM + IT 16 días) a los 2 meses de vidaBronquiolitis VRS positiva al año de vida

Enfermedad membrana hialina grado IV

Bronquiolitis Influenza A (2 meses de vida)

ANTECEDENTESAntecedentes Patológicos:

Febrero 2008: Neumonía LM y atelectasia LSD

ANTECEDENTESBronquitis de repetición en tratamiento con budesonida 200 mcg/12 horas y posteriormente con salmeterol + fluticasona 25/50 2 inh/12 horasImagen persistente en LSD y LMRecibió vacuna antineumocócica + antigripal

EXPLORACIÓN FÍSICABuen estado general. Buena coloraciónPeso 10 kg. Temp. ax. 40ºCTiraje subcostal e intercostal. FR 58 rpm Sat O2 92% AR: Roncus y estertores diseminados + crepitantes en hemitórax derecho. Resto de exploración normal

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Radiografía tórax: Infiltrados LSD, LMD y LI

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica: Hb 13.5 g/dl, Hto 41.5%, Leucocitos 12100 (N 80.6%, L 13.3%), plaquetas 321000, PCR 11.5 mg/dl, PCT 4.28 ng/mlPrueba de tuberculina: negativaTest del sudor: normalEstudio de inmunidad y alfa‐1‐antitripsina: normales

EVOLUCIÓNInicio de tratamiento con penicilina e.v y posteriormente amoxicilina v.o.Salmeterol + fluticasona inhaladosBuena evolución pero persistencia de auscultación con subcrepitantes diseminados bilaterales y crepitantes en base derecha

TACAR Pulmonar

Otras pruebasFIBROBRONCOSCOPIA:

Permeabilidad bronquial correcta, abundantes secreciones  amarillentas en LII y se realiza BAL, pendiente citología y cultivo

BAL: Colonias para S. Pneumoniae

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO?

Bronquiolitis obliteranteEntidad infradiagnosticada. Obstrucción crónica del flujo aéreo asociado a lesión inflamatoria de vía aérea pequeñaSospecharla ante episodios repetidos de dificultad respiratoria con mejoría nula o parcial de tratamiento broncodilatador o corticoides inhalados.Diagnóstico : TACAR pulmonar + pruebas espirométricas

Bronquiolitis obliterante

Bronquiolitis obliteranteNecesidad de un diagnóstico correcto y tratamiento adecuado para evitar lesión pulmonar irreversible (bronquiolitis obliterante constrictiva)Azitromicina como inmunomodulador de IL‐8 que disminuye la neutrofilia de las vías respiratorias (predictor FEV1)Pronóstico depende del deterioro de la función pulmonar  y la extensión en el momento del diagnóstico

TRATAMIENTO

Prednisolona 2 mg/kg/día durante 6 semanas Azitromicina 10 mg/kg/día una semana al mes durante 3 meses y posteriormente durante 3 días cada semanaSalmeterol + Fluticasona 25/50 2 inh / 12horasFisioterapia respiratoriaAntibioticoterapia en las sobreinfecciones respiratorias