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• CASO CLÍNICO 4• ANEXO

ARTROSIS

Menú inicial

Emilio Blanco Tarrío

Especialista en Medicina Familiar y ComunitariaCoordinador del Centro de Salud M.ª Auxiliadora, Béjar

(Salamanca)Responsable del Área de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN

Síntomas• Varón de 78 años que acude a Urgencias del centro de salud debido a un dolor

intenso en la parte posterior del cuello.• El dolor no se ha aliviado con el analgésico habitual: paracetamol 1 g cada 8

horas, y esta noche apenas ha podido dormir. Se levantó aun con más dolor.• El dolor lo localiza en la parte posterior del cuello, occipucio y la parte superior

de los hombros desde hace tres o cuatro días, en el momento actual cualquier intento de mover el cuello produce dolor.

• No refiere entumecimiento o calambres en las manos ni tampoco sensación de quemazón, “ráfaga” o “descarga eléctrica” en los brazos.

• El paciente fue diagnosticado de artrosis hace ya más de cinco años y el dolor se alivia casi siempre con la toma de metamizol o paracetamol. No toma antiinflamatorios desde hace dos años, cuando sufrió una hemorragia digestiva.

• No ha sentido mareo ni sensación de inestabilidad o de giro. Tampoco nauseas, vómitos o sudoración fría.

• No presenta fiebre, disfagia ni pérdida de peso en los últimos meses.• No refiere ningún antecedente traumático.• No se ha producido ninguna vivencia traumática de tipo familiar, social o

económica, y no se advierte apatía, inhibición o anorexia.

Anamnesis

Antecedentes personales• No presenta alergias medicamentosas conocidas.• Gonartrosis bilateral leve.• Artrosis lumbar, pinzamientos L3-L4 y L4-L5. Espondilolistesis L4-L5. • Cervicoartrosis. • Hernia hiatal. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Ulcus duodenal,

inactivo. Hemorragia digestiva alta hace dos años.• Resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata hace diez años.• Hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva.• Insuficiencia mitral leve.• Hace un año ingresó por síndrome coronario agudo con elevación del

segmento ST (SCACEST) en la unidad coronaria, donde recibió tratamiento antiagregante y vasodilatador, aunque no tratamiento fibrinolítico por haber pasado más de 24 horas desde el inicio de los síntomas.

• Después de su estabilización, el paciente pasó a planta donde permaneció asintomático desde el punto de vista cardiológico y hemodinámicamente estable hasta el alta con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio inferior.

Anamnesis

Antecedentes familiares• Padre hipertenso, fallecido a los 75 años por infarto agudo de

miocardio.• Madre hipertensa fallecida a los 85 años por accidente

cerebrovascular agudo.• Tiene dos hermanos que son también hipertensos.

Tratamientos actuales• Paracetamol 1 g: 1-1-1.• Ramipril 5 mg: 1-0-1.• Bisoprolol 2,5 mg: 1-0-1.• Atorvastatina 40 mg: 0-0-1.• Clopidogrel: 0-1-0.• Pantoprazol 20: 1-0-0.

Anamnesis

• Buen estado general.• No presenta hábitos tóxicos.• Normocoloración de la piel y las mucosas.• Bien nutrido e hidratado.• Eupneico. • Presión arterial: 155/80 mm Hg.• Frecuencia cardiaca: 90 lpm.

• Sat 02: 97%.

• Escala verbal numérica (EVN):– Dolor cervical en el momento actual 10/10.– Dolor en ambas rodillas en la última semana 2/10.– Dolor lumbar en la última semana 3/10.– Dolor cervical en los tres últimos meses 4/10.– Intensidad media 2/10.

Exploración física

Exploración general• Consciente y orientado, pupilas isocóricas normorreactivas, PCC.• Signo de Romberg negativo.• Otoscopia normal.• Exploración faríngea sin hallazgos.• Tumoración retrocervical de aspecto lipomatoso.• Dolor retrocervical de características mecánicas que irradia a ambos hombros. Las

maniobras de flexión, lateralización y giro son dificultosas por el dolor. Se advierte contractura muscular.

• La palpación vertebral de la columna cervical inferior es dolorosa.• No hay síntomas neuropáticos en ambos brazos y la fuerza, la movilidad y los reflejos están

conservados. • Pulsos carotídeos audibles sin soplos.• Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos regulares a 90 lpm, rítmicos con un leve soplo

sistólico en el foco mitral y desdoblamiento del primer ruido.• Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado.• Abdomen globuloso, blando, depresible, sin megalias, no doloroso, puñopercusión renal

negativa.• Miembros inferiores: no presentan edemas en el momento de la exploración. No se observan

signos de TVP. Pulsos arteriales palpables. Limitación mecánica leve de la movilidad de ambas rodillas. No se advierten signos de inestabilidad ni hemartros. Maniobras de Lassegue y Bragard negativas.


a) Explorar la movilidad de la muñeca.

b) Preguntar por el sueño.

c) Ambas respuestas son correctas.

¿Cuál de los siguientes ítems es relevante en la anamnesis y exploración de un paciente

con dolor cervical?

a) Explorar la movilidad de la muñeca

No es la opción de respuesta correcta, pero la exploración de la movilidad de la muñeca es un ítem relevante. Además del rango de movimiento cervical, se deben explorar todos los grupos musculares de la extremidad superior, incluidos la flexión, extensión y desviación radial y cubital de la muñeca para advertir una posible falta de fuerza o debilidad muscular.


con dolor cervical?

b) Preguntar por el sueño

No es la opción de respuesta correcta, pero las preguntas sobre el sueño son un ítem relevante. Al paciente hay que preguntarle sobre estilos de vida y la higiene del sueño. En este caso, una sobrecarga postural o mala posición al dormir genera dolor y, a su vez, aumenta el insomnio cerrando el círculo vicioso en un paciente con diagnóstico conocido de artrosis.


con dolor cervical?

c) Ambas respuestas son correctas

Efectivamente. La exploración de la movilidad de la muñeca y las preguntas sobre el sueño son ítems relevantes en el estudio de un paciente con dolor cervical.


con dolor cervical?

a) Glucemia capilar.

b) No precisa ninguna prueba más.

c) Electrocardiograma.

Con los datos presentados hasta

el momento, ¿realizaría alguna exploración complementaria

inmediata?

a) Glucemia capilar

Respuesta errónea. El paciente no es diabético y la glucemia capilar no parece una exploración prioritaria ya que los síntomas que el paciente refiere hacen sospechar un dolor mecánico cervical, y no se advierten síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia.



inmediata?

b) No precisa ninguna prueba más

Respuesta errónea. Es cierto que la sospecha diagnóstica es alta, pero los antecedentes cardiológicos del paciente y la gravedad derivada de no realizar una rápida intervención si fuera precisa puede ser fatal.



inmediata?

c) Electrocardiograma (ECG)

Respuesta correcta. La patología coronaria requiere una intervención inmediata porque puede comprometer la vida del paciente. Aunque las características del dolor que presenta el paciente son de tipo mecánico, los antecedentes y la posibilidad de que un dolor coronario pueda irradiar a esa localización y la necesidad de una intervención rápida hacen de esta técnica diagnóstica una prueba imprescindible. La realización de marcadores no es una prueba habitualmente accesible en el centro de salud y complementaría el ECG, no obstante se recomienda únicamente en caso de duda razonable y requeriría la derivación a urgencia hospitalaria.



inmediata?

Electrocardiograma• RS a 66.• Onda Q patológica en las derivaciones II, III y aVF, que indica IM

antiguo de cara inferior.

Pruebas complementarias

a) Dolor somático.

b) Dolor neuropático.

c) Dolor visceral.

¿Qué tipo de dolor presenta el paciente?

a) Dolor somático

Respuesta correcta. El paciente refiere un dolor de larga evolución en el cuello, durante más de seis meses, probablemente agravado por alguna sobrecarga postural o simplemente mala postura al dormir en los últimos días.El dolor es nociceptivo somático, mecánico, y hace pensar en una cervicalgia por sobrecarga (dolor agudo) en un paciente con artrosis cervical (dolor crónico).El dolor somático normalmente está bien localizado, circunscrito al área dañada, y es debido a la activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones.Las causas son lesiones traumáticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales2.


b) Dolor neuropático

Respuesta errónea. Las características del dolor no se corresponde con un dolor neuropático. Sin embargo, no se descarta que la causa pueda ser una protrusión discal, ya que no en todos los casos aparece radiculopatía y clínica de dolor neuropático.El dolor neuropático es consecuencia de la lesión o enfermedad del sistema somatosensorial por afectación de estructuras del Sistema Nervioso Periférico o del Sistema Nervioso Central. Puede ser espontáneo, descrito sin estímulo aparente, o evocado por una respuesta alterada a estímulos normales. El dolor espontáneo suele ser descrito como urente, quemante, “pinchazos”, “descargas”, “ráfagas”, frío doloroso, etc.Las parestesias son alteraciones de la sensibilidad descritas como hormigueos o entumecimiento del área afectada, y las disestesias describen estas mismas sensaciones pero cuando son muy desagradables.


c) Dolor visceral

Respuesta errónea. El síndrome coronario es un dolor visceral de causa isquémica asociado normalmente a una disfunción autonómica. En este paciente, por sus antecedentes y la gravedad de un síndrome coronario, es necesario complementar la exploración con un estudio electrocardiográfico para confirmar la sospecha inicial y descartar un síndrome isquémico.El dolor visceral se produce por la activación de los nociceptores existentes en las vísceras torácicas, abdominales y pélvicas. Es de carácter profundo y opresivo, mal localizado y, en su forma aguda, se asocia a una disfunción autonómica, sudoración, náuseas y vómitos. Puede ser referido, es decir, percibido como dolor de otra localización, por ejemplo, cervical.Las causas del dolor visceral son la distensión, compresión, infiltración, isquemia o lesión química de las vísceras.


a) Proponer la derivación a Urgencia Hospitalaria.

b)Pondría un collarín cervical blando y administraría analgésicos.

c) Tranquilizaría al paciente por la benignidad del cuadro y le remitiría a su domicilio continuando el tratamiento con paracetamol.

El paciente acudió a Urgenciasdel centro de salud con dolor cervical de intensidad severa.

¿Qué actitud tomaría?

a) Proponer la derivación a urgencia hospitalaria

Respuesta errónea. La derivación a urgencia hospitalaria estaría indicada previa estabilización en el caso de una patología coronaria o si se advierten síntomas o signos neurológicos que hagan sospechar la posibilidad de accidente cerebrovascular agudo o cefalea orgánica.



b) Pondría un collarín cervical blando y administraría analgésicos

Respuesta correcta. una vez descartada una causa potencialmente amenazante para la vida que precise una intervención inmediata, se debe tranquilizar al paciente acerca de su dolor, colocarle un collarín cervical blando y administrar analgésicos, preferiblemente por vía intravenosa. También se pueden añadir relajantes musculares para reducir la contractura muscular.



c) Tranquilizaría al paciente por la benignidad del cuadro y le remitiría a su domicilio continuando el tratamiento con paracetamol



Respuesta errónea. Es cierto que hay que tranquilizar al paciente acerca de la benignidad del cuadro, pero hay que aliviar el dolor, que además es de intensidad severa, y el paracetamol no proporcionaría una suficiente reducción del dolor.

Tratamiento en Urgencias

El dolor es intenso, no hay síntomas que indiquen componente psicógeno, y es correcto administrar analgésicos.Previa canalización de vía intravenosa (i.v.) se administran:

• Paracetamol: ampolla de 1 g diluida en 100 ml.• Morfina: 5 mg diluidos en 10 cc SF, administrados lentamente.• Diazepán 5 mg sublingual.

Se coloca un collarín cervical blando.El paciente es reevaluado y a la hora de su llegada a Urgencias el dolor tiene una intensidad de 4/10 en la EVN, lo que significa una reducción mayor del 50%.El paciente es citado de manera programada en la consulta al día siguiente, se le indica que continúe con su tratamiento anterior y que antes de acostarse tome de nuevo diazepán 5 mg por vía oral.

El paciente acude al día siguiente a la consulta, ha dormido mejor y la intensidad del dolor es de 5/10 en la EVN (dolor moderado). El dolor cervical en los tres últimos meses tuvo una intensidad máxima de 5/10, la intensidad media fue 2/10.

Historia psicosocial• Es viudo desde hace 5 años y vive con una hermana soltera.• Pasea diariamente, al menos durante dos horas, de forma habitual.• Se relaciona normalmente con sus amigos y casi todas las tardes se

reúne con ellos. • Su estado de ánimo es bueno, acude a las revisiones en la consulta

médica y de enfermería con regularidad y es muy colaborador.• Sus dos hijos residen en la misma ciudad y uno de ellos le ha

acompañado hoy a la consulta.• La relación familiar es buena y siempre están pendientes de su padre.

Revisión en consulta

¿Qué prueba complementaria solicitaría a continuación?

a) Resonancia magnética (RM) de la columna cervical.

b) Radiografía simple cervical en proyecciones anterior y lateral.

c) Tomografía axial computarizada (TC) craneal.


a) Resonancia magnética (RM) de la columna cervical

Respuesta errónea. La RM es una prueba útil cuando existe sospecha de radiculopatía o mielopatía. El dolor de comienzo brusco y no relacionado con un traumatismo severo tiene frecuentemente su causa en la patología del disco intervertebral. En este paciente no hay clínica de radiculopatía y, aunque no exista la sintomatología neuropática en el momento de la exploración, no es descartable una hernia discal o una compresión del canal neural por los osteofitos. Sin embargo, no es la RM la prueba que debe realizarse en primer lugar.


b) Radiografía simple cervical en proyecciones anterior y lateral

Respuesta correcta. Se trata de una prueba sencilla que permite, en la mayoría de los casos, establecer el diagnóstico de artrosis al advertir osteofitos y pinzamientos. Es además una técnica fácilmente accesible a los médicos de Atención Primaria. La anamnesis, la exploración física y la radiografía simple son suficientes para establecer un diagnóstico de artrosis.


c) Tomografía axial computarizada (TC) craneal

Respuesta errónea. La TC craneal tiene indicación urgente en caso de cefalea persistente o cefalea acompañada de síntomas generales o signos neurológicos asociados que puedan hacer sospechar enfermedad orgánica. El inicio brusco del cuadro podría plantear alguna dificultad, pero la anamnesis, la exploración neurológica básica y los antecedentes descartarían esta opción.

Pruebas complementariasRadiografía cervical en proyecciones anterior y lateral

• Cervicoartrosis severa.• Espondilolistesis en C7.• Presencia de pinzamientos en C5-C6 y C6-C7.

Pruebas complementarias

Analítica• Hemograma normal.• VSG: 15.• Perfiles renal, hepático y lipídico normales.

• HbA1C: 5,8.

• FR y PCR normales.

En este paciente la VSG es normal, FR y PCR son normales y no existen datos en la exploración y analítica que pudieran advertir patología infecciosa o tumoral.

Diagnóstico

Cervicalgia por sobrecarga postural y artrosis

La intensidad del dolor según la EVN en la consulta fue de 5/10. El dolor cervical en los

tres últimos meses tuvo una intensidad máxima de 5/10 mientras que la intensidad

media fue 2/10.¿Qué tratamiento farmacológico propondría?

a) AINE convencionales durante tres semanas.

b)Paracetamol 1 g/8 h y tramadol en dosis progresivas hasta la titulación.

c) Opioides potentes.




a) AINE convencionales durante tres semanas

Respuesta errónea. Dado que se trata de un paciente con un elevado RCV y RGI, no parece prudente instaurar este tratamiento por un periodo continuado, a pesar de que el paciente ya toma un IBP (pantoprazol).En los pacientes con elevado RCV, los AINE deberían evitarse o utilizarse sólo en casos excepcionales a las dosis más bajas y por periodos cortos.Tampoco un AINE convencional asociado a un IBP ofrecería la más alta protección gastrointestinal.




b) Paracetamol 1 g/8 h y tramadol en dosis progresivas hasta la titulación

Respuesta correcta. La escalera analgésica de la OMS es una excelente herramienta para la utilización escalonada de los fármacos analgésicos y coadyuvantes (WHO Expert Committee, 1990). Se compone de tres peldaños, secuenciales según la intensidad del dolor y la respuesta del paciente. La escalera analgésica está validada en dolor oncológico, aunque es ampliamente aceptada en dolor no oncológico.El paciente ya tomaba paracetamol 1 g/8 h sin alivio de su dolor, por lo que parece recomendable iniciar el tratamiento en el segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS.




c) Opioides potentes

Respuesta errónea. Los criterios de selección de pacientes con dolor crónico no oncológico señalan la idoneidad de los opioides potentes cuando el dolor es severo o muy severo, refractario a otros tratamientos, están contraindicados los analgésicos no opioides o existe una valoración de comorbilidad psiquiátrica previa.En la artrosis cervical, el dolor no llega normalmente a ser intenso y casi nunca es la causa de un dolor refractario que precise el tratamiento con opioides potentes, excepto en caso de asociarse con un dolor neuropático por radiculopatía o artrosis en otras localizaciones que produzca un dolor severo.

Tratamiento

• Paracetamol: 1 g /8 h.

• Tramadol: iniciando el tratamiento con 50 mg después de la cena y ascendiendo progresivamente hasta 150 mg/día si es bien tolerado.

• Diazepán: 5 mg/día después de la cena durante una semana.

Evolución y seguimiento

El paciente es citado a los 15 días, momento en el cual se comprueba una buena evolución en el control del dolor con una respuesta > 30% en la EVN, 3/10, y no se advierten efectos secundarios con el tratamiento farmacológico.Hay que ofrecer al paciente consejos higiénico-posturales y es recomendable proponer la derivación a la Unidad de Fisioterapia del centro de salud.Se pauta el siguiente tratamiento de mantenimiento:

• Paracetamol 1 g/8 h.• Tramadol en su presentación retard 100 mg/12 h.

En el supuesto de que el paciente no tuviera antecedentes de HTA y de IAM y, por lo tanto, no fuera considerado de alto RCV (Se supone

que el paciente no tomaría clopidogrel)¿Qué tratamiento farmacológico propondría?

a) AINE convencionales durante tres semanas (asociados a IBP).

b)Opioides potentes.

c) Inhibidores selectivos de la COX-2 (asociados a IBP).

En el supuesto de que el paciente no tuviera antecedentes de HTA y de IAM y, por lo tanto, no fuera considerado de alto RCV (se supone

que el paciente no tomaría clopidogrel).¿Qué tratamiento farmacológico propondría?

a) AINE convencionales durante tres semanas (asociados a IBP)

Respuesta errónea. Se trata de un paciente con RGI elevado. Cuando el RGI es alto, debe ofrecerse la protección gastrointestinal más alta u otras alternativas analgésicas diferentes a los AINE convencionales solos o asociados a IBP.



b) Opioides potentes

Respuesta errónea. Como ya se comentó, los opioides potentes tienen indicación en el dolor crónico no oncológico nociceptivo cuando el dolor es severo o muy severo y existe contraindicación para el uso de otras alternativas, o el dolor es refractario a otros tratamientos.



c) Inhibidores selectivos de la COX-2 (asociados a IBP)

Respuesta correcta. El paciente tiene antecedentes de hemorragia digestiva alta y eso significa un RGI elevado. Los AINE convencionales y los COXIB son muy eficaces en los brotes de la artrosis o cuando el paracetamol no es efectivo.Los inhibidores selectivos de la COX-2 o COXIB asociados a IBP ofrecen la protección gastrointestinal más alta.Las alternativas podrían ser celecoxib 200 mg/día o etoricoxib 60 mg/día asociados a IBP.

Conclusiones

1. En el dolor agudo deben administrarse los analgésicos de acuerdo con la intensidad del dolor. El escalonamiento analgésico prolonga el sufrimiento del paciente.

2. Los objetivos del tratamiento en la artrosis son aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad. El tratamiento deberá ser personalizado, atendiendo a la edad, la localización, la severidad del dolor, la comorbilidad y los tratamientos concomitantes.

3. El paracetamol es el fármaco que ofrece mayor seguridad, tiene un perfil de eficacia-tolerabilidad favorable y está recomendado como analgésico de elección en el dolor leve.

4. La evidencia disponible sugiere que los AINE tradicionales y los COXIB son superiores al paracetamol para aliviar el dolor en la artrosis, pero se deben tener en cuenta consideraciones adicionales relativas a la seguridad. Los COXIB deben evitarse en pacientes con riesgo basal cardiovascular elevado.

5. Los opioides potentes son útiles en monoterapia cuando el dolor es severo o refractario y pueden asociarse a paracetamol o AINE y coadyuvantes.

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ARTROSIS

Anexo

Menú inicial

El origen anatómico del dolor cervical puede ser miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico, cutáneo o visceral1. La valoración requiere la realización de anamnesis, exploración física, historia psicosocial y pruebas complementarias cuando son necesarias. Hay que prestar atención al paciente cuando describe su dolor, averiguar si es un dolor agudo o un dolor crónico (evolución mayor de tres a seis meses), conocer la topografía (localización, irradiación) y su cronología (continuo o intermitente), y si se agrava con la actividad y la posición del cuerpo. Hay que preguntar sobre la presencia de sensaciones extrañas y desagradables en la piel, dolor referido como quemante o lancinante o si en algún momento siente “descargas” paroxísticas.La variabilidad reducida del umbral del dolor por factores psicosociales como ansiedad, depresión, aislamiento familiar y social, una precaria situación económica, insatisfacción en la relación médico-paciente, el insomnio o un mal control del dolor deben ser contemplados y los hallazgos de la clínica pudieran no coincidir con la severidad del daño en la artrosis. La historia clínica debe incluir siempre información sobre estilos de vida, adicciones, situación familiar, actividad laboral y la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la lesión.

Anamnesis

Caso clínico

La exploración física incluirá el estudio de la movilidad, fuerza y reflejos. Además de la amplitud de movimiento cervical hay que comprobar todos los grupos musculares de la extremidad superior responsables de la elevación, abducción, flexión, extensión y rotación del hombro; flexión, extensión, supinación y pronación del codo; flexión, extensión y desviación radial y cubital de la muñeca; y todos los movimientos digitales.Los reflejos que hay que examinar son el bicipital, tricipital, estilorradial y estilocubital. Algunos test son útiles para el diagnóstico del dolor cervical asociado a radiculopatías o mielopatía. El test de Spurling positivo consiste en la provocación del dolor en el brazo al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta. El signo de abducción del brazo induce alivio del dolor de la extremidad superior al abducir el brazo y flexionar el codo, lo que se consigue llevando la mano de la extremidad afecta a la parte superior de la cabeza. El test de compresión axial reproduce el dolor cuando se aplica presión sobre la cabeza, y alivia cuando se aplica tracción bajo la barbilla y el occipucio. El signo de Lhermitte es positivo si el paciente refiere una sensación de “descarga eléctrica” en las extremidades inferiores con la flexión máxima del cuello.


Caso clínico

Medida de la intensidad del dolorEs muy importante conocer el tipo de dolor (nociceptivo, neuropático, psicógeno, mixto) y su severidad. El conocimiento del tipo de dolor o los tipos de dolor en un mismo paciente va ayudar a planificar el tratamiento.La medida de la intensidad del dolor es una variable subjetiva muy importante en la valoración y seguimiento de un paciente con dolor y debe hacerse siempre. Una alternativa rápida y sencilla a la Escala Analógica Visual (VAS), útil en ancianos y en situaciones especiales (servicio de urgencias), es la escala verbal numérica (EVN). Al paciente se le pide que describa su dolor con un número del 0 al 10, siendo 0 la no existencia de dolor y 10 el peor dolor posible. Un dolor en la escala por encima de 3 se acepta como moderado, y a partir de 7 se trataría de un dolor severo. La escala numérica de intensidad del dolor (ENID) es otra alternativa a la VAS, se trata de una regla horizontal de 10 cm con valores numéricos desde 0 hasta 10.


Caso clínico

Escalas de medida de la intensidad del dolor

Volver a exploración física

Escala Analógico Visual (EVA):

Es una escala unidimensional sencilla y práctica para su uso en Atención Primaria. Consiste en una línea horizontal orientada de izquierda a derecha de 10 cm de longitud en cuyos extremos se señalan el mínimo y el máximo nivel de dolor. El paciente señala en la línea la intensidad con la que percibe su dolor.

SIN DOLOR

MÁXIMO DOLOR

Escalas de medida de la intensidad del dolor

Volver a exploración física

Escala numérica (ENID)

Es muy rápida y sencilla, especialmente en ancianos. Al paciente se le pide que describa su dolor con un número del 0 al 10, siendo 0 la no existencia de dolor y 10 el peor dolor posible. Un dolor en la escala por encima de 3 es moderado, y desde 7 severo.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En un paciente con dolor somático y alto riesgo cardiovascular (RCV) y gastrointestinal (RGI), deberían evitarse los AINE, incluso por vía parenteral y dosis única.Ciertamente, la administración parenteral de diclofenaco 100 mg podría tener escasa toxicidad en una dosis única. No obstante, aunque la probabilidad de un evento grave es mayor cuantos más días dura la terapia con AINE, el riesgo existe desde el primer día y debe ser tenido en cuenta.Es más prudente pensar en alternativas como la asociación de paracetamol con opioides menores como el tramadol, o valorar la indicación de opioides potentes.Se puede tomar una vía intravenosa, administrar paracetamol o metamizol vía i.v. y potenciar la analgesia con una o dos ampollas de tramadol diluidos en 50 o 100 cc de suero fisiológico. El tramadol también puede administrarse por vía subcutánea sin necesidad de dilución. El tramadol o la morfina pueden siempre asociarse a un AINE, potenciando en este caso la analgesia, aunque como se ha comentado debería evitarse.Puede valorarse de inicio la administración de diazepán 5 mg sublingual o incluso por vía intravenosa de 3 a 5 mg diluidos en 10 cc de suero fisiológico, administrados lentamente si la reducción del dolor no es suficiente con las medidas anteriores. En el dolor agudo deben administrarse los analgésicos de acuerdo con la intensidad del dolor.El escalonamiento analgésico prolonga el sufrimiento del paciente. En la figura se presenta un algoritmo de tratamiento para el dolor agudo3.

Tratamiento en Urgencias

Caso clínico

Algoritmo de tratamiento del dolor agudo

Volver a tratamiento en UrgenciasBlanco-Tarrío E. Semergen. 2010. 36 (7): 392-398

Las causas del dolor cervical pueden ser:

• Degenerativas.• Inflamatorias.• Tumorales.• Infecciosas.• Traumáticas.

Las pruebas complementarias básicas para el diagnóstico diferencial son:

• Estudio radiológico: permite confirmar una patología mecánica y degenerativa cuando las características del dolor orientan en este sentido.

• Analítica: es necesaria para completar el diagnóstico diferencial y descartar otras causas inflamatorias, fundamentalmente reumatismos como la polimialgia reumática, la espondilitis anquilosante o la artritis reumatoidea.

Diagnóstico diferencial

Caso clínico

Artrosis cervical

• Produce un dolor de localización normalmente retrocervical con irradiación hacia los hombros, generalmente persistente, más intenso al final del día, o en la mañanas al levantarse.

• Puede existir dolor nocturno, casi siempre por mala posición al dormir.

• Los movimientos activos del cuello son dolorosos limitando su rango de amplitud, y hay rigidez moderada.

• Las maniobras pasivas de flexión y giro son dolorosas. Generalmente en la palpación se encuentra una tensión muscular dolorosa de los músculos superficiales, y algunos puntos gatillo dolorosos alrededor del cuello y región escapular.


Patología del disco intervertebral

• Produce un dolor de comienzo brusco, no relacionado con un traumatismo severo y que remite parcialmente en las semanas siguientes.

• Las localizaciones más frecuentes de una protrusión discal son C5-C6 y C6-C7 y después C4-C5.

• La hernia discal cervical está generalmente, pero no siempre, asociada con dolor radicular.

• La patología degenerativa del disco sin protrusión que causa dolor cervical puede provocar además dolor radicular, normalmente de comienzo gradual, aumentando su severidad lentamente.


Dolor radicular

• La cervicalgia o dolor cervical puede ser simple o asociada a radiculopatía.

• Las causas más frecuentes de dolor radicular son: - Hernia discal.- Espondilosis cervical.

• En la mayoría de los casos se trata de un dolor por sobrecarga física o postural.

• Otras causas son alteraciones estructurales de la columna cervical, que a su vez pueden ser agravadas por las anteriores.


Cefaleas tensionales

• Causan dolor en el occipucio y la parte anterior de la cabeza.• Suelen estar asociadas a trastornos de ansiedad y depresión.• El dolor es leve o moderado y en muchas ocasiones es referido

como una sensación continua de pesadez o tirantez.• Las cefaleas tensionales se manifiestan generalmente por la

mañana o a primera hora de la tarde y empeoran durante el día.

• A menudo puede abarcar toda la cabeza y a veces irradiar hacia la nuca y alcanzar los hombros.

• Una correcta anamnesis y exploración física permiten llegar a un diagnóstico diferencial.


Patología del hombro

• Es muy frecuente y puede confundirse con la patología cervical.• El dolor puede irradiarse distalmente por el brazo pero casi nunca

lo hace por encima de la base del cuello.• La movilidad reducida del hombro para la elevación, abducción,

flexión, extensión o rotación permite la confirmación diagnóstica.

Patología coronaria

• Tiene una alta prevalencia, riesgo para la vida del paciente, y requiere una intervención inmediata.

• El dolor isquémico característico tiene carácter opresivo, se localiza en la zona precordial y puede irradiar al hombro, base del cuello y extremidad superior izquierda. Sin embargo, puede presentarse en cualquiera de las localizaciones del dolor de origen cervical.

• Suele asociarse a cortejo vegetativo.


Otras causas de dolor cervical

• El “latigazo cervical” es un síndrome frecuentemente causado por los accidentes de tráfico.

• El dolor de inicio gradual pero progresivo, que es constante, que no se alivia con el reposo y empeora especialmente por la noche es característico de un proceso tumoral.

• El dolor constante, muy severo y persistente sugiere la posibilidad de un proceso infeccioso, acompañado en la mayoría de los casos de síntomas sistémicos y mal estado general.


• Es la causa más frecuente de dolor músculoesquelético crónico y el principal motivo de consulta por dolor crónico en Atención Primaria3.

• La clínica, excepto en algunas formas secundarias, se inicia entre la cuarta y quinta décadas de la vida, aumenta rápidamente con la edad y es más frecuente en las mujeres.

• Se localiza con mayor frecuencia en las manos, las rodillas, las caderas y la columna. Las localizaciones más importantes son las rodillas y las caderas porque además del dolor pueden ser causa de limitación para la deambulación.

• El primer síntoma que aparece es el dolor y, en muchas ocasiones, la enfermedad es asintomática.

• Clínicamente se caracteriza por la aparición gradual en las articulaciones móviles de dolor, rigidez y limitación de la movilidad.

• El dolor en la artrosis es mecánico. Aparece al iniciar el movimiento después de un tiempo de reposo, cesa con el ejercicio, y reaparece con la actividad prolongada. Mejora con el descanso.

• Es raro el dolor nocturno, excepto brotes inflamatorios, circunstancias agravantes o fases avanzadas de la enfermedad.

Diagnóstico de la artrosis

Caso clínico

• Los objetivos del tratamiento en la artrosis son aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad.

• Las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR)7,8 American College of Rheumatology (ACR)9 y Sociedad Española de Reumatología (SER)10 propugnan la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas, pero han sido elaboradas para el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera. No existen guías específicas para el tratamiento de la artrosis cervical.

• El tratamiento debe ser personalizado, atendiendo a la edad, la localización, la severidad del dolor, la comorbilidad y los tratamientos concomitantes. Las medidas son no farmacológicas y farmacológicas y deben incluir4:

– Educación y consejos higiénico posturales para prevenir recaídas.– Dispositivos de ayuda.– Técnicas de rehabilitación.– Apoyo psicosocial.– Tratamiento farmacológico.– Tratamiento quirúrgico si se precisa.

Tratamiento de la artrosis

Caso clínico

Educación• Una buena relación médico paciente y una información veraz sobre la

enfermedad, aportando consejos educacionales y procurando la participación activa del paciente, son herramientas esenciales en Atención Primaria.

Consejos higiénico-posturalesLos consejos higiénico posturales deben recalcar:• Evitar las posturas que causen dolor.• Evitar los desplazamientos bruscos de la cabeza o del cuello.• Evitar la carga de peso sobre la espalda.• Procurar que los televisores o cualquier tipo de pantalla queden a la altura de

los ojos. • Sentarse en posturas correctas.• Dormir preferentemente con almohada baja manteniendo una correcta

alineación del cuello con el resto del cuerpo.

Dispositivos de ayuda• La tracción cervical en la artrosis tiene su mayor utilidad en el dolor asociado a

radiculopatía.

Tratamiento no farmacológico

Volver a tratamiento

Técnicas de rehabilitación• No hay evidencia suficiente sobre el beneficio de los tratamientos físicos en

el dolor cervical no asociado a radiculopatía.• El tratamiento manual es eficaz a corto plazo en el dolor cervical crónico. • La cinesiterapia es efectiva, ya que potencia la musculatura y mejora el

balance articular. Facilita las actividades de la vida diaria del paciente al conseguir una mejoría subjetiva global de la sintomatología.

• La hidrocinesiterapia es la aplicación de la cinesiterapia en el medio acuático y también puede ser útil. La tracción cervical en la artrosis tiene su mayor utilidad en el dolor asociado a radiculopatía.

Apoyo psicosocial• Los programas de autocuidado y la garantía de un apoyo social de calidad

son muy útiles.• No hay evidencia científica sobre los procedimientos de relajación o de

biofeedback.• Hay intervenciones psicológicas destinadas a disminuir la sensación dolorosa,

modificando las creencias y pensamientos respecto al dolor (terapias cognitivo conductuales).

Tratamiento no farmacológico


Paracetamol• El paracetamol es el fármaco que ofrece mayor seguridad, con un perfil de

eficacia-tolerabilidad favorable, por lo que está recomendado como analgésico de elección en dolor leve o moderado7.

• Tiene una escasa toxicidad gastrointestinal, aunque se ha advertido una mayor incidencia de reacciones adversas a dosis superiores a 2,6 g8.

• Puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal y cardiaca y con tratamientos anticoagulantes.

• Puede asociarse tramadol si el alivio del dolor es parcial. La combinación de tramadol con paracetamol resulta eficaz para el alivio del dolor en aquellos pacientes con artrosis que presentan dolor moderado y tienen contraindicación de AINE6. La asociación proporciona analgesia aditiva por distintos mecanismos de acción, ya que tramadol es un opioide que actúa sobre los receptores μ y sobre la inhibición de la recaptación de la noradrenalina y la serotonina.

Tratamiento farmacológico

Caso clínicoVolver a tratamiento


Caso clínico

Opioides• El uso de opioides potentes en nuestro país en dolor crónico no oncológico está poco

extendido.• Los opioides potentes pueden asociarse a paracetamol o AINE y coadyuvantes.• Es recomendable comenzar el tratamiento con dosis bajas.• La información al paciente y la solicitud de consentimiento verbal son importantes.• Se deben monitorizar durante cuatro o seis semanas evaluando la reducción del dolor, la

funcionalidad y la calidad de vida.

• Una puntuación de la intensidad del dolor inferior a 5 se correlaciona con un buen control del dolor y un mantenimiento de la funcionalidad, y un control parcial si la reducción es de al menos 2 puntos o un 30%.

• Antes de un tratamiento con opioides mayores se deben cumplir los siguientes requisitos13-17:- Evaluación psicofísica previa, descartando un historial adictivo y el dolor psicógeno.- Valoración y clasificación correcta del dolor.- Intensidad severa o muy severa (> 7 en EVN).- Dolor refractario a otros tratamientos o imposibilidad de utilizar otros analgésicos.

• Hay evidencia con nivel I y IIb para la morfina, el fentanilo, la buprenorfina y la oxicodona en estudios de corta duración. En estudios de duración superior a seis meses, la evidencia es débil para la morfina y el fentanilo transdérmico, y limitada o nula para la oxicodona y la hidromorfona respectivamente18.

• Los pacientes con dolor no oncológico pueden obtener una analgesia satisfactoria con opioides de liberación lenta o parches transdérmicos.

• Es necesario un ajuste individualizado de la dosis y tener en cuenta los perfiles de tolerabilidad, especialmente en los ancianos19.


Tratamiento farmacológicoOpioides• Los efectos secundarios más frecuentes son estreñimiento, náuseas y/o vómitos, somnolencia y

sequedad de boca. Otros efectos son la retención urinaria, el prurito y la depresión respiratoria, muy rara si se titula correctamente.

• Desde el inicio del tratamiento con opioides potentes, se deben utilizar laxantes, preferiblemente una mezcla de estimulantes y ablandadores de heces como senósidos, lactulosa o parafina líquida. Los vómitos se tratan con metoclopramida o haloperidol. Las náuseas y la somnolencia tienden a desaparecer a los pocos días.

• Los opioides pueden tener efectos sobre el sistema nervioso central. La neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) presenta uno o varios de estos síntomas: alteración cognitiva, síndrome confusional agudo o delirio, alucinaciones, mioclonías, convulsiones, alodinia o hiperalgesia. Son factores de riesgo las dosis altas, los tratamientos prolongados, las alteraciones cognitivas o el delirio previo, la deshidratación, la insuficiencia renal, el empleo de psicofármacos (principalmente benzodiacepinas) y la edad avanzada.

• Inconvenientes del tratamiento con opioides son la tolerancia, dependencia y adicción, además de las trabas burocráticas. No deben ser motivo de “opiofobia” y pueden ser soslayados (TABLA II).

• Una revisión sistemática realizada por un panel de expertos de la Sociedad Española de Reumatología (SER) definió los criterios de utilización de los fármacos opioides en las afecciones reumáticas con dolor crónico17.

• Son eficaces como monoterapia, aunque se suelen utilizar con paracetamol, AINE, inhibidores de la COX-2 y/o fármacos adyuvantes. Permiten reducir la dosis y el consumo de AINE/COXIB y otros analgésicos.

• Poseen un potencial efecto sedante y mejoran la capacidad funcional y el estado de ansiedad asociado al dolor crónico. Algunas recomendaciones se relacionan en la TABLA III.


Tabla II. Inconvenientes del uso de opioides

Tolerancia

Estado de adaptación con reducción en los efectos del fármaco. Necesita un incremento de la dosis para aumentar la respuesta. En el dolor no oncológico, después de las primeras semanas de titulación, aparece un periodo de estabilización que se prolonga en el tiempo.

Síndrome de abstinencia

Se produce, por la suspensión brusca del tratamiento, una reducción importante de la dosis o la administración de un fármaco antagonista. Se evita con una reducción gradual de las dosis del fármaco.

Adicción

Deseo intenso del fármaco con un estado de ansiedad permanente con comportamientos aberrantes y pérdida de control sobre su uso. La pseudoadicción es la necesidad de una mayor dosis del fármaco debido al aumento del dolor y no debe ser confundida. Cuando se usan opioides mayores es necesaria una evaluación psicológica previa y permanente del paciente.

Volver al tratamiento farmacológico

Tabla III. Recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología (SER) para el uso de opioides potentes en el

dolor no oncológico

• Los opioides potentes alcanzan un mayor porcentaje de mejoría del dolor, al menos buena, comparada con placebo, en pacientes con dolor crónico, de forma significativa y con un nivel de evidencia aceptable.

• Los opioides mayores por vía oral consiguen una mejoría en el índice de dolor WOMAC frente a placebo en pacientes con artrosis, de forma significativa y con un nivel de evidencia aceptable.

• Los opiáceos mayores, en administración transdérmica, consiguen un mayor porcentaje de pacientes con mejoría del dolor, al menos buena, de respondedores y de pacientes con más de 6 horas de sueño ininterrumpido frente a placebo, en pacientes con dolor crónico secundario a cáncer, enfermedades del aparato locomotor u otras situaciones que produzcan dolor crónico, de forma significativa y con un nivel de evidencia bueno.

• La elección concreta del fármaco opioide debe estar condicionada por la intensidad y el tipo del dolor, la sensibilidad individual del paciente, la posible aparición de efectos adversos y la experiencia del médico.

• En ancianos, se debe utilizar dosis menores y con escalada lenta, manteniendo la menor dosis eficaz.

• Durante el inicio del tratamiento el paciente debe evitar conducir. Posteriormente, si presenta sedación, se debe recomendarle precaución en todas las actividades que entrañen un riesgo, como la conducción. También es necesario informarles de que los opioides aumentan el efecto del alcohol, por lo que deben evitar conducir si toman conjuntamente opioides y alcohol.Volver al tratamiento farmacológico

AINE• Los AINE convencionales son útiles en el dolor leve y son superiores al paracetamol en el

dolor moderado. Están indicados cuando el paracetamol es ineficaz o en los brotes inflamatorios, siempre que no exista contraindicación.

• Constituyen el primer escalón de tratamiento en el dolor crónico, y se pueden asociar, en el segundo y tercero, a opioides débiles y potentes respectivamente, reduciendo así las dosis y los efectos secundarios.

• No hay diferencias importantes en la eficacia analgésica de los diferentes AINE, si bien su perfil de riesgo es diferente. El riesgo de hemorragia digestiva es alto con piroxicam o ketorolaco y moderado con indometacina, meloxicam, ketoprofeno y naproxeno. En los pacientes anticoagulados el ibuprofeno ofrece mayor seguridad.

• La aspirina a bajas dosis, el clopidogrel y la ticlopidina se asocian a ulcera gástrica y hemorragias21,22. La mayor vida media o las formulaciones de acción retardada aumentan el riesgo22. La exposición prolongada aumenta la probabilidad de efectos adversos, si bien, el riesgo se mantiene constante.

• Los efectos gastrointestinales pueden incluir epigastralgias, dispepsia, pirosis, estreñimiento y diarrea, lesiones importantes como erosiones y úlceras o graves como hemorragias y perforaciones. Los antecedentes de hemorragias y perforaciones suponen un RGI elevado. En el tracto digestivo inferior se pueden producir pérdidas ocultas de sangre, hemorragias y perforaciones. En un estudio realizado en nuestro país en 10 hospitales entre 1996 y 2005, las tasas de complicaciones altas se redujeron desde 87/100000 personas en 1996 a 47/100000 en 2005. La causa más frecuente fue el uso de AINE sin IBP. Las complicaciones en el tracto inferior pasaron de 20 a 33/100000, con una tendencia a la convergencia. La mortalidad por complicaciones en el tracto inferior fue superior20.

• Se deberían evitar los AINE convencionales cuando hay RGI (tabla IV).



Tabla IV. Factores de riesgo gastrointestinal por el uso de AINE

• Edad superior a 60 años.

• Antecedentes de enfermedad gastrointestinal.

• Dosis altas.

• Tratamientos con corticoides.

• Tipo de AINE, siendo los más lesivos piroxicam y ketorolaco.

• Pacientes anticoagulados.

• Combinación de AINE, incluyendo la aspirina a baja dosis.

• Infección por Helicobacter pylori, de por sí factor individual de riesgo.

Volver a tratamiento farmacológico Caso clínico


Caso clínico

AINE• Los AINE incrementan la presión arterial en hipertensos y deben evitarse en pacientes con

insuficiencia cardiaca o renal. Los cambios pueden relacionarse con el fármaco, la dosis, la duración del tratamiento y las características del paciente30.

• Interaccionan con los diuréticos de asa, las tiazidas, los beta-bloqueantes, los alfa-bloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). El ibuprofeno puede reducir el efecto cardioprotector de la aspirina31.

• Diclofenaco o ibuprofeno a dosis altas se asocian a un mayor riesgo cardiovascular frente a placebo32. Naproxeno podría ser el AINE con mejor perfil cardiovascular, pero la evidencia no es suficiente33,34.

• Una revisión sistemática reciente no encontró argumentos suficientes que contraindiquen el uso concomitante de AINE e hipoglucemiantes35. No obstante, en diabéticos se deben prescribir con cautela y, en cualquier caso, a dosis bajas y durante un tiempo corto.

• Los AINE pueden ser hepatotóxicos y, en tratamientos prolongados, se deben monitorizar los enzimas hepáticos.

• Los efectos secundarios neurológicos más frecuentes son confusión, mareo o somnolencia y deben tenerse en cuenta, sobre todo en ancianos.

• Los AINE pueden precipitar una crisis de asma o causar reacciones anafilácticas.• La tendencia actual es disminuir la frecuencia, la duración y la dosis de AINE a favor de

medidas no farmacológicas, opioides y fármacos modificadores de los síntomas o del curso de la enfermedad.

• Los AINE son medicamentos seguros y eficaces para tratar las afecciones reumáticas. No obstante, es necesario individualizar su uso. Además, siempre hay que identificar perfiles de mayor riesgo de toxicidad, especialmente gastrointestinal y cardiovascular36.


COXIB• Son fármacos con mejor perfil de seguridad gastrointestinal que los AINE tradicionales25,26.• Su perfil de seguridad en gastrointestinal es similar a la asociación de un AINE tradicional y

un IBP. Cuando el riesgo es alto puede valorarse la asociación de COXIB e IBP27,28. Quien recibe tratamiento con un AINE convencional o un COXIB asociado con aspirina a dosis bajas debe recibir tratamiento con IBP.

• Los COXIB deben evitarse en pacientes con riesgo basal cardiovascular elevado.• En los pacientes anticoagulados lo más recomendable es emplear paracetamol y/o opioides

pero, si es imprescindible, son preferibles los COXIB a los AINE por su mayor seguridad gastrointestinal, su menor interferencia con los anticoagulantes orales, y la ausencia de efecto antiagregante.

• Un reciente ensayo aleatorizado y doble ciego en pacientes con RGI aumentado y artrosis o artritis reumatoide concluye que el riesgo de eventos clínicos gastrointestinales fue inferior en aquellos tratados con un AINE selectivo de la COX-2 que con los tratados con un AINE no selectivo más un IBP, sin embargo, la tasa de hemorragias gastroduodenales o de episodios adversos graves son idénticas en ambos grupos29.

Medicación coadyuvante• Su evidencia es escasa en el dolor crónico no oncológico, excepto si se asocia con dolor

neuropático.• La eficacia de los antidepresivos tricíclicos ha sido documentada en algunos síndromes, pero

deben evitarse en ancianos por sus efectos secundarios. Los pacientes con depresión asociada y trastornos del sueño pueden beneficiarse de la utilización de otros antidepresivos con menos efectos adversos.



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