caso clínico 14 de agosto

8/20/2019 Caso Clínico 14 de Agosto

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CASO CL NICOTERAPÉUTICA

MEDICINA INTERNA

Yancy Yuliana Erazo DoradoÁngela Estefanía Hurtado Becerra

Jonathan Said Ramírez Gelves

ervi !atherine Rodríguez Butírica


2/117

D

" # $ S

D E

% D E & # % ' % !

" ! % ( &

&$BRE) J*+*G

ED"D) ,- a.os

SE/$) asculino

ES#"D$ !%0%1) !asado

RE1%G%(&) !at2lico

ES!$1"R%D"D) Se3to grado

$!+4"!%(&) &o la5ora

$R%GE&) anizales 6 !aldas

4R$!EDE&!%") !R" 78 9 :8" ;< E+!"1%4#$

'E!H" DE %&GRES$) 8=>8?>;8@:

'E!H" DE E/"E& Y E1"B$R"!%(& DE 1"H%S#$R%") @@>8?>;8@:

&$BRE DE1 H$S4%#"1) SES HosAital de !aldas

%&'$R"E) 4aciente y esAosa

!$&'%"B%1%D"D) Regular


3/117

E&'ERED"D"!#+"1P

aciente en séptima década de la vida, quienacude al servicio de urgencias refriendo cuadroclínico de 3 días de evolución consistente ensensación de mareo, astenia, adinamia,polidipsia y poliuria. Comenta que 15 díasantes del cuadro actual presento un cambio dedieta, con alto consumo de arinas ycarboidratos. !iega otro tipo de

sintomatología.

$#%0$ DE

!$&S+1#""estoy desorientado con esaa#$car%


4/117

E/"E& 'S%!$ "1 %&GRES$

Paciente en aceptables condiciones generales de salud,consiente, alerta, sin signos aparentes de difcultad respiratoria,

ci&ras tensionales límites, taquic'rdico.

S%G&$S 0%#"1ES• 4ES$)5( )g #"11") 1,*5 m %!) ++ 'R) 1'!) 1- #emAeratura) 3*,5#") (-/-mm0g Sa$;) (1 E0"D) -

!a5ezaC oos y oídos) leucocoria bilateral

$rofarínge)mucosa oral seca

!uello) móvil, no doloroso, sin adenopatías palpables

#2ra3) simétrico sin presencia de retracciones

!oraz2n) 2uidos cardiacos, rítmicos, sincrónicos con el pulso,taquic'rdico

4ulmonar) campos pulmonares bien ventilados sin ruidossobre agregados&eurol2gico) ceguera bilateral, lasgo4 1515


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"E!EDEES 4ERS$&"1ES6D ;C diagnosticado

hace 78 a.osCcontroles cada mes con

mdico general*6HiAertensi2n arterialdiagnosticada hace @8

a.os6"maurosis 5ilateraldesde hace @= a.os*

F+%RRG%!$S)!irugía oftalmol2gica

no esAecicada ennoviem5re de @--= en

oo derecho y en

fe5rero de @--? en ooizIuierdo*

#(/%!$S)6E3fumadorC fumodurante 78 a.osC :cigarrillos> día* &ofuma hace ;: a.os*

#a5aIuismo leve6%ngesta de alcohol

ocasional


6/117

'"%1%"RES)

• 0ermanos con iabetes 6ellitus

4S%F+%Á#R%!$S• !o refere

GE&%#$+R%&"R%$• &iega incontinencia urinaria diurna o

nocturna agudaC cr2nica u ocasional• H5ito %ntestinal* &o reere

estre.imientoC actual Aatr2n intestinaluna vez al día*

• &iega enfermedades de transmisi2n

se3ual*


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"E!EDEES'"R"!$1(G%!$S)

4revios) Gli5enclamida 5 mg 1día,7sAironolactona 1día, etformina 5-mg una cada oras , etroArolol 5- mg

cada 1+ oras, 'urosemida 1día "S"1día, !aAtoAril una cada 1+ oras,"cetaminofen 5-- g cada oras,

$meArazol +- mg día

"ctuales) 8 +/-9+-15: EnalaAril tab ; 5mg, 1 tab


8/117

"E!EDEES

H$S4%#"1"R%$S@@>@8>;8

@<• olor en

miembroin&erior

dereco• !europatíadiabética

;=>8;8

@:

• 0ipotensión&armacológica

• 0ipoglucemia

inducida poripoglicemiantes

• 72C estadio >>>• 0iper?alemia

resuelta.

8=>8?>;8

@:• 0ospitali#ación

actual• @7stoy

desorientadocon esa a#$car@


9/117

4"R"!1&%!$S 4RE0%$S

;=>8;8@:) 0b glicosiladaA 5./

@;>@8>;8@8;8@:) +S de víasurinariasC ri.onesC veiga yAr2stata trasa5dominal)

• 7ngrosamiento intimal di&uso de los troncos arterialesprincipales en miembro in&erior dereco.

• Bisladas placas de ateroma calcifcadas en los troncosprincipales, las cuales no general estenosisemodin'micamente signifcativa.

>ncipientes cambios por ne&ropatía crónica, conservando volumenrenal y espesor cortical a correlacionar con antecedentes clínicos,

sin otras alteraciones.


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#R"#"%E$ "1%&GRES$

$5servaci2n

Dieta hiAoglucida 6 hiAosodica

!loruro de sodio 8*-K 5olsa de :88 mlC aAlicar @888 cc en 5olo %0y continuar a ?8 cc>hora

%nsulina &4H @: + a las ;;L88

%nsulina cristalina : + AreArandiales

Eno3aAarina amA / ,8 GC aAlicar @ amA S! cada día

EnalaAril : GC dar @ #"B 0$ cada @; horas

Glucometria) dl

0aloraci2n Aor medicina interna

!ontrol glucometrias Are 6 AostArandialesC a las ;; horas y a las87L88 am

"visar cam5ios


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E0$1+!%(&H$S4%#"1"R%"

>C76>B 9-- mgdl /-D1--

EF! +1./ mgdl D+*

C27BG>!>!B 1.+5 mgdl -.*D1.1

H=>= 139 m7ql 13*D199

P=GBH>= 9.1* m7ql 3.*D5.1l

GP 19,( seg D15,1

GPG +3,5 seg

>!2 1.-5

0b1Bc 13,/

Glicemia 5asal) /-( mgdl


12/117

27CF7!G= 7EB!C=H

.3+9 9.D1-.

!7FG2=I>=H -,/ 9D/5

!7FG2=I>=H8J: *,/1 +.3D/.*

>!I=C>G=H 19,3 +1D9

>!I=C>G=H 8J: 1,1( 1D9,(

6=!=C>G=H 8J: -,9 -,1D-.

7=H>!=I>=H -,-1 1D3

EBH=I>=H -.+ -D+

EBH=I>=H 8J: -,-+ -D+

27CF7!G= 72=K=H

5.+(3 3.D5D9

076==E>!B 15,( gdl 1+D15

076BG=C2>G= 9/,9 95D

=

(,* -D(5

6C0 3-.1+ pg +/D31

PBLF7GBH 1*(.15-

CF72P=HC7G=!>C=H

+5 mgdl

Gases arteriales)AH) /,99 M4!$;)3*,( mmHgM4$;) *9,+ mmHgM

Sa$;) (1,MH!$7) +5,(M4"'%)3-5R3 #2ra3) Hinpresencia deconsolidaciones ni

derrames pleurales.


13/117

"&Á1%S%S)PBC>7!G7 C=! 6+ 7 B2B BGB, 7!B, B PB27C72 G2BH >H6>!FC>O! 7 B =H>H

BPB27C7 7HGB= 0>P72>C6>C= 0>P72=H6=B28=H6=B2>B PBH6QG>CB 315: BH=C>B= BC7G=!76>B , H>! BC>=H>H LF7 >!>C>B2>B IB= 7CFBH E7GB. 7! 7 6=67!G= H>! I=C= >!I7CC>=H=77!G7, != H2>. 7H 7 B!=GB2 LF7 7 PBC>7!G7 G>7!77G72>=2= 7 B IF!C>O! HFB, 7 6>H6= G=6B =H67>CB67!G=H P=2 = LF7 B B0727!C>B B F!2>67! B27H>!HF>!>RBC>O! LF>RQH != H7=27 S H7 7EB P7!HB2 B!G7H 7 727H= F!7HLF76B 7 >!HF>!B EBHB >7B67!G7 7! >HP=H>G>!B. P=2 B0=2B, F2B!G7 B IBH7BFB 7HLF76B EBHB E== H>! 67GI=26>!B.

%ER!$&S+1#" ED%!%&"

%ER&"


14/117

Peso actual: 60 kg

Talla: 1.65

• Sentado: 160/85

• Acostado:160/85

• Pie: 160/90

TA

Temperatura: 36.2°C

Frecuencia respiratoria: 18

Frecuencia cariaca ! pulso: "0

E/"E& 'S%!$


15/117

O2B!= = H>HG76B 7HC2>PC>O!

P>7 Pilifcación disminuida, piel &ría

en miembros in&eriores

B!7T=H Pelo grueso, seco, canas, sinonicogri&osis

27G>!B !o es posible la evaluación por

opacidad cornealC=!KF!G>nyección conUuntival con

conUuntiva tarsal iperemica

PFP>BH !o es posible la evaluación poropacidad corneal

C2>HGB>!= =pacidad del cristalino en oUoi#quierdo

CQ6B2B B!G72>=2 eucoma sobre elevado quecomprime el campo visula

G=!= =CFB2 0ipotonia


16/117


BE>=H Hin alteraciones

7!FB Hin alteraciones

7!CVBH 2esorción alveolar in&erior

IB2>!7 !o evaluable

7!GBF2B 7déntula Gotal

=V=H =toscopia bilateral con

tapón de cerumen en conductoauditivo i#quierdo - y en eldereco 1--

!B2>R Hin alteraciones

CF7= Hin ingurgitación yugular. Cuellomóvil, sin dolor ni adenopatías

G>2=>7H !o palpable

GO2BTA >!HP7CC>O! 7!72B Hin lesiones ni de&ormidades,patrón respiratorio

toracoabdominal, no se aprecianlatidos. isminución de

elasticidad y e;pansibilidad en&orma generali#ada


17/117


GO2BTA C=2BRO! 2uidos cardíacos ritmicos, sincrónicos

con el pulso, sin soplos, 21 normal y2+ aumentado en &oco mitral .

GO2BTA PF6O! 6urmullo vesicular presente, nosibilancias ni estertores.

BE=67!A >!HP7CC>O! 7!72B

BE=67!A PBPBC>O! Elando, depresible, no doloroso, sinmasas ni megalias.

BE=67!A BFHCFGBC>O! Peristaltismo presente

7!>G=F2>!B2>= !o evaluable

=C=6=G=2 Hin alteraciones

H>!=H B2G>CFB27H Busentes


18/117

#$TA%& %# C&'C(#'C(A

Blerta

PB2 C2B!7B 7HC2>PC>O!

> !ormal

>> !o evaluable

>>>, >< y !ormales

< !ormal

> !ormal

>> !ormal

>T y T !ormal

T> !ormalT>> !ormal

P)*$&$

WWW

WWW

WWWWWW

WWW

WWW

WWWWWW

WWW

WWW

WWW

WWW

WWW

WWW


19/117

H%S#$R%" DE !"%D"S Gomando una duca

+


20/117

H%S#$R%" '+&!%$&"1

PuntaUeA 1--

Euen nivel

de


21/117

ES!"1" DE 1"N#$&$D%'%!"D") "B! %&S#R+E#"1

( - 3 +


22/117

!$+&%!"!%(&

ES#"D$ DE 1$S 4%ES

Iisurasinterdigitales


23/117

ES!"1" DE YES"0"GE

!=26B

PuntaUeA 9

%&%E"1 #ES# DE


24/117

%&%E"1 #ES# DE'$%S#E%&

-

1

1

3

3

/

!ormal, sin

deterioro

1

1

1

1

1 1

11

1

5

3

1

1


25/117


26/117

ES!"1"S DE #%&E##%

!=26B

B!=26B

PuntaUeA 1

PuntaUeA /


27/117

#R"S#$R&$S DE 1""1%E"!%$&


28/117

ES!"1" DE BR"DE&) R%ESG$ DE+1!ER"S 4$R 4RES%(&

PuntaUeA +3

Hin riesgo paraulceras por


29/117

E0$1+!%$&ES8?>agosto>;8@:

• HFEK7G>!=HGB7HAGBA11-/-,GB6A3,33,ICA*

*,GXA3*, I2A1*,H=+A(3,7


30/117

E0$1+!%$&ES@8>agosto>;8@:

• HFEK7G>


31/117

E0$1+!%$&ES@8>agosto>;8@:

Paciente con iperglicemias importantes

durante la noce +/+ D++1mgdl. 0oy &ueretirado maneUo con insulinoterapia, serevisa istoria clínica del pacienteencontrando emoglobina glicosilada de

13./* lo cual abla de muy pésimocontrol ambulatorio, se indica inicio deesquema rabbit para corrección deiperglicemias.


32/117

'echa Hora Resultado

-/-+-15

+- 3(( mgdl

-/-+-15

-3 1*- mgdl

-/-+-15

/ 1+ (/ mgdl

--+-15

1- 11( mgdl

--+-15

11 1+ 1+3 mgdl

--+-15

1/ 1+ +9( mgdl

--+-

15

+- 159 mgdl

-(-+-15

3W-- *5 mgdl

-(-+-15

/W-- / mgdl

-(-+- 1- 1/1 mgdl

'echa Hora Resulta

dos1--+-15

-3W-- ++1mgdl

1--+-15

/ 1+ 11(mgdl

1--+-15 1-W-- +39mgdl

1--+-15

11W3- +*5mgdl

1--+-1

5

19W-- mgdl

1--+-15

1/W-- 1+5mgdl

1--+-15

++W-- 1(1mgdl

1--+-15 -*W-- ++-mgdl


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Peso actual: 60 kg

Talla: 1.65

• Sentado: 160/85

• Acostado:160/85

• Pie: 160/90

TA

Temperatura: 36.2°C

Frecuencia respiratoria: 18

Frecuencia cariaca ! pulso: "0

E/"E& 'íS%!$


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P>7 Pilifcación disminuida, piel &ría

en miembros in&eriores

B!7T=H Pelo grueso, seco, canas, sinonicogri&osis

27G>!B !o es posible la evaluación por

opacidad cornealC=!KF!G>nyección conUuntival conconUuntiva tarsal iperémica

PFP>BH !o es posible la evaluación poropacidad corneal

C2>HGB>!= =pacidad del cristalino en oUoi#quierdo

CQ6B2B B!G72>=2 eucoma sobre elevado quecomprime el campo visual

G=!= =CFB2 0ipotonia en ambos globooculares



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BE>=H Hin alteraciones

7!FB Hin alteraciones

7!CVBH 2esorción alveolar in&erior

IB2>!7 !o evaluable

7!GBF2B 7déntulo Gotal

=V=H =toscopia bilateral con tapón de cerumen en conducto

auditivo i#quierdo - y en eldereco 1--

!B2>R Hin alteraciones

CF7= Hin ingurgitación yugular. Cuellomóvil, sin dolor ni adenopatías

G>2=>7H !o palpable GO2BTA >!HP7CC>O! 7!72B Hin lesiones ni de&ormidades,

patrón respiratoriotoracoabdominal, no se aprecian

latidos. isminución deelasticidad y e;pansibilidad en

&orma generali#ada


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#(R"/) C=2BRO! 2uidos cardíacos rítmicos, sincrónicoscon el pulso, sin soplos, 21 normal y

2+ aumentado en &oco mitral . GO2BTA PF6O! 6urmullo vesicular presente, no

sibilancias ni estertores.

BE=67!A >!HP7CC>O! 7!72B Elando, depresible, no doloroso, sinmasas ni megalias. Peristaltismo

presente

7!>G=F2>!B2>= !o evaluable

=C=6=G=2 Hin alteraciones

H>!=H B2G>CFB27H Busentes


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#$TA%& %# C&'C(#'C(A

Blerta

PB2 C2B!7B 7HC2>PC>O!

> Hin alteraciones

>> !o evaluable

>>>, >< y Hin alteraciones< Hin alteraciones

> Hin alteraciones

>> Hin alteraciones

>T y T Hin alteraciones

T> Hin alteraciones

T>> Hin alteraciones

P)*$&$

WWW

WWW

WWWWWW

WWW

WWW

WWWWWW

WWW

WWW

WWW

WWW

WWW

WWW


38/117

E&'$F+E

ED%!%&"


39/117

H%4ERG1!E%"

4$1%+R%"C4$1%D%4S%"

"S#E&%"C"D%&"%"

D ;

?= "O$SPEstoy

desorientado conesa

azQcar


40/117

S&DR$E4$1%+R%"64$1%D%4S%"

'"11$ E&

"BS$R!%(+B+1"R DE"G+"

D'%!%#

"DH

D%"BE#ES%&S4%D"!ER"1

%&SE&S%B%1%D"D #+B+1"R

" "DH

D%"BE#ES%&S4%D"

&E'R$G&%!"

4$R D%+RES%S

$S(#%!"

&E'R$4"#"

4ERDED$R" DE S"1

D%"BE#ESE11%#+S

E/!ES%0"

%&GES#" DE"G+"

4$1%D%4S%"

4R%"R%"


41/117

4$1%D%4S%" 4R%"R%"4$#$"&" deseo&recuente de bebergrandes cantidades

de líquido, asociado auna actitudplacentera.

D%4S$"&" necesidad brusca,

inmotivada eimperiosa de beber

grandes cantidadesde líquido, y quesobreviene en crisis

• 4atología asociada a trastornosAsiIuitricos*

• Diagn2stico de descarte*• ala resAuesta a la Arue5a de

restricci2n hídrica*


42/117

D%"BE#ES %&S4%D"!ondici2n Iue resulta de la Aroducci2n insuciente

de "DH TD% centralU o 5ien una falsa resAuesta a stahormona TD% nerfrognicaU*

!1&%!"@* 4oliuria 8[3 litrosdía o [5-

ml?gdía:.;* Sed y AolidiAsia

7* $rina hiAot2nica 8densidad \ 1--5,osmolaridad \ 3-- mmol?g:.


43/117

Disminuci2n 5rusca en el ltrado glomerular conacQmulo de Aroductos nitrogenados e incaAacidad

de mantener la homeostasis hidroelectrolítica

%R") '"SE DERES$1+!%(& 6

4$1%R%!""E!EDEES4ERS$&"1ES Y

'"%1%"RES)• nefroAatíaC dia5etes

mellitusC H#"C

arterioesclerosis,procesos in&ecciososrecientes, tratamiento

abitual y de pautareciente 8dosis y

duración:, e;posición a

tó;icos y a contrastesiodados intravenosos

0$1+E& DED%+RES%S)

• puede ser muy variable,

el *- cursa conoliguria 8\ 9-- mldía:incluso poliuria en la&ase de resolución. a>2B por tó;icos suelecursar con diuresis

conservada.


44/117

Kournal o& te Bmerican eriatrics Hociety. ] +-1+ by te Bmerican iabetes Bssociation and te Bm

4ersonas ancianas y con muchas comor5ilidades han sidoe3cluidas de diversos estudios relacionados con tratamiento

y condiciones asociadas a D*

En E+"C 4revalencia D ; en adultos V ,: a.os varía ;;677KC deAendiendo de los criterios diagn2sticos

utilizadosM @>7 de los ancianos con D no se handiagnosticado*

HiAerglucemia AostArandial característica prominente de 6+ en los adultos mayores.

!D!) incluso si las tasas de incidencia de se esta5ilizanC laArevalencia de dia5etes se duAlicar en los Ar23imos ;8a.osC en Aarte de5ido al enveecimiento de la Ao5laci2n*


45/117

4"R#%!+1"R%D"DES E& E1

"&!%"&$ !$& D ;QltiAles comor5ilidadesC mayor riesgo de

hace una hiAo o hiAerglucemia

Síndromes geritricos

4redisAosici2n a Aolifarmacia W mayoresinteracciones medicamentosas

'recuentes situaciones de deAendencia yaislamiento social

arcada heterogeneidad clínica en cuanto aduraci2n de D ;C comor5ilidadC estado

funcional y esAeranza de vida


46/117

RE!$E&D"!%$&ES

"D%!%$&"1ESDetecci2n y Arevenci2n D ;#eraAia no farmacol2gica

• Iomentar dieta balanceada y actividad &ísica moderada

!orrecta elecci2n teraAia farmacol2gica• Geniendo en cuenta la poli&armacia y los perfles

terapéuticos"5ordae de la integraci2n a am5ientes

Aor fuera de casa• son los períodos de alto riesgo.• Prescripción cuidadosa de medicamentos .

• ar ordenes claras y por escrito, para evitar complicacionesagudas 8ipoglicemia e iperglicemia:

Kournal o& te Bmerican eriatrics Hociety. ] +-1+ by te Bmerican iabetes Bssociation and te Bm

H%S#$R%" &"#+R"1 DE


47/117

H%S#$R%" &"#+R"1 DE1" D ;

'actoresam5ientales )- &utrici2n-

$5esidad- Sedentarismo

SusceAti5ilidadgentica

Resistencia a la

insulina6XHD16!6#riacilglicridos6 "terosclerosis

6 H#"

%G#

HiAerglicemiacontinua

DiscaAacidad

"Aarici2n decomAlicaciones

agudas y cr2nicas

Diagn2sticode dia5etes

uerte- RetinoAatía

- &efroAatía- &euroAatía

- !eguera- ESRD> Dilisis- #rasAlante- E"!- "!0- !omAlicacione

s


48/117

!$41%!"!%$&ES "G+D"S


49/117

!E#$Á!%D$S%S

ES#"D$

H%4ER$S$1"R

S#"D$S H%4ERG1%!%

'"!#$RES


50/117

'"!#$RES

4RE!%4%#"ES

!1E"R"&!E

!RE"#%&%&"Wmin*ES#"D%$

7 DEER!

0"R%"B1ES F+E %&D%!"& "&EJ$ES4E!%"1%Z"D$

iabetic 6edicine ^ +-15 iabetes F


51/117

G1+!$S"B"S"1

/-( mgd

AHarterial

/,99

H!$7srico

+5,(mmol

$smolalidad

efectiva

315,3m=sm)g

Copyright © 2006 American Diabetes Association. From Diabetes Care Vol 29, Issue 2, 2006. In!ormation

up"ate" !rom #itabchi A$, %mpierre& '$, (iles )(, Fisher )*. +yperglycemic crises in a"ult patients ith"iabetes. Diabetes Care 2009- 2/. 1eprinte" ith permission !rom the American Diabetes Association.

E0"1+"!%(& DESE0ER%D"D

ES4E!%"1%Z"D$

[ osmolality V 7:8 m$sm>lM

[ sodium V @,8 mmol>lM

[ venous \ arterial AH ] =*@M

[ HyAo^alaemia T ] 7*: mmol>lUor hyAer^alaemia T V , mmol>lU

on admissionM

[ Glasgo_ !oma Scale score ] @;or a5normal "04+ T"lertC 0oiceC

4ainC +nresAonsiveU scale scoreM[ $3ygen saturation 5elo_ -;K

on air Tassuming normal 5aselineresAiratory functionUM

[ Systolic 5lood Aressure ] -8

mmHgM[ 4ulse V @88 or ] ,8 5AmM

[ +rine outAut ] 8*: ml>^g>hM

[ HyAothermiaM

[ Serum creatinine V ;88 lmol>lM

[ acrovascular event such as


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&EN 4R%&!%41ES #RE"#E

[ easure or calculate osmolality T;&a LGlucose L +reaU freIuently to monitor

treatment resAonse*[ "n initial rise in sodium is e3Aected and isnot itself an indication for hyAotonic ùids*#hereafterC the rate of fall of Alasma sodiumshould not e3ceed @8 mmol>l in ;< h*

[ +se i*v* 8*-K sodium chloride solution asthe ArinciAle ùid to restore circulatingvolume and reverse dehydration*$nly s_itch to 8*l>h* 1o_dose i*v* insulin T8*8:units>^g>hU should 5e commenced once theBG is no longer falling _ith i*v* ùids alone$R immediately if there is signicantêtonaemia T75hydro3y 5utyrate V@ mmol>lU*

[ "ssess foot ris^ score on admission*iabet. 6ed. 3+, /19_/+9 8+-15: F


53/117

!$41%!"!%$&ES

!R(&%!"S


54/117


55/117

ER! en un Aacienteanciano Aodría

considerarse como laAresencia de un 'G ] ,8ml>min mantenido en el

tiemAoC unto con

Aresencia demanifestacionescaracterísticas de laenfermedad renal*

1os o5etivos decontrol glucmico hande individualizarse en

funci2n de lae3Aectativa de vidaC la

afectaci2n de la

funci2n renalC losriesgos dehiAoglucemia y la

comor5ilidad*

!"B%$S


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!"B%$S'%S%$1(G%!$S E& E1

"&!%"&$4ersonas sanas muyancianas TV ?: a.osUCAese a tener un 'G

asociado a la edad T:8ml>minUC diferenciar deER!)

• 1: &o anemia 8&unción del t$bulopro;imal est' preservada:

• +: !iveles de ureaC !aL;C 4L y deg normalesM y

• 3: +roanlisis normal, sinpresencia de ematuria ni

proteinuria] +-19 2evista !e&rologíaM 3983:A+5D

] +-19 2evista !e&rologíaM 3983:A


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no e3isten estudios aleatorizados esAecícamentedise.ados Aara Aacientes ancianos con ER! y DC

Aor lo Iue de5emos aAlicar las conclusioneso5tenidas en Ao5laci2n adulta

enor 5enecio en ancianos frgiles conmQltiAles comor5ilidadesC alto riesgo de

hiAoglucemia y de caídasC y reducida esAeranzade vida o Aacientes geritricos*

1os o5etivos de control glucmico de5eríanadaAtarse al tiAo de anciano con enfermedad

renalC evitando en todo momento las

comAlicaciones agudas

g M 8 :


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] +-19 2evista !e&rologíaM 3983:A+5D


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RE#%&$4"#"D%"B#%!"


60/117

E4%DE%$1$G"• a retinopatía diabética 82: es una de las causas

m's importantes de pérdida de visión en todo elmundo, y es la principal causa de problemas devisión en pacientes entre +5 y /9 aZos de edad

• a gran mayoría de los pacientes que desarrollan2 no tienen síntomas asta etapas muy tardías.

• ebido a que la tasa de progresión puede serr'pida, y la terapia puede ser benefcioso tanto

para la meUora de los síntomas y la reducción en latasa de progresión de la en&ermedad, esimportante evaluar a los pacientes con diabetesregularmente.


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1a retinoAatía dia5tica TRDU sedivide en dos formas ArinciAales

&$4R$1%'ER"

#%0"

4R$1%'ER"#%0"


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&$ 4R$1%'ER"#%0"

6ancasBlgodonosa

s

0emorragias

>ntraretinales

7;udadosduros

Bnomalías6icro

vasculares

&$ 4R$1%'ER"#%0"


63/117

2>7H= 7 P2=27H>O!/5

2>7H= 7 P2=27H>O!5+

2>7H= 7 P2=27H>O!

15

2>7H= 7 P2=27H>O!5

&$ 4R$1%'ER"#%0"


64/117

!7=RBC>=!

076=22B>BG27B S

P2727G>!B

I>E2=H>H7HP27!>6>7!G

= 7 27G>!B

4R$1%'ER"#%0"


65/117

4R$1%'ER"#%0"

2>7H= 7 7O! 7/5

2>7H= 7 P2>B 2BO! 7 *-

H%S#$R%" &"#+R"1


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H%S#$R%" &"#+R"1#he Nisconsin EAidemiologic Study of

Dia5etic RetinoAathy

1a Arevalencia de la retinoAatía aumenta Arogresivamente enAacientes con dia5etes tiAo @ y tiAo ; con el aumento de la

duraci2n de la enfermedad*

1a retinoAatía dia5tica TRDU comenz2 a ocurrir en Aacientescon dia5etes tiAo @ entre tres y cinco a.os desAus del

diagn2stico y casi todos los Aacientes se vieron afectados enel @: a ;8 a.os*

1a incidencia de RD en Aacientes con dia5etes tiAo ; fue de:8 a ?8K a los ;8 a.os* "lgunos tenían retinoAatía en el

momento del diagn2sticoM e3traAolando hacia atrs sugiri2Iue su retinoAatía comenz2 cuatro a siete a.os antes del

diagn2stico clínico de la dia5etes*Esta o5servaci2n es so5re todo un re`eo de la aAarici2n

generalmente insidiosa de la hiAerglucemia y el retraso en el

diagn2stico de la dia5etes tiAo ;*


67/117

H%S#$R%" &"#+R"1

$RB%1%D"D Y


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$RB%1%D"D Y$R#"1%D"D

• a presencia de 2 parece ser un marcador deriesgo de morbilidad y mortalidad, principalmentecardiovascular.

• os pacientes con 2!P o P2 tenían un mayor

riesgo de eventos cardiovasculares, incluyendoin&arto de miocardio, ictus, revasculari#ación ymuerte, en comparación con aquellos sinretinopatía.

•

riesgo de eventos cardiovasculares se mantuvo dosveces mayor en las personas con P2, pero no enaquellos con 2!P, después del aUuste para laipertensión y ne&ropatía.


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S!REE&%&G

uración de la diabetes, ipertensión,

iperglicemia crónica y ne&ropatía son&actores que aumentan el riesgo de

2.

=ptimi#ar el control glucémicopara reducir el riesgo o retrasar la

progresión de la retinopatía.=ptimi#ar el control de la presiónarterial para reducir el riesgo o

retrasar la progresión de laretinopatía.


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Hi no ay evidencia de retinopatía en uno o m's e;'menes de la vista,entonces los e;'menes cada + aZos pueden ser considerados. Hi laretinopatía diabética esta presente, e;'menes posteriores para lospacientes con diabetes tipo 1 y tipo + se debe repetir anualmente porun o&talmólogo u optómetra.

os pacientes con diabetes tipo + deben tener un e;amen de los oUoscon dilatación y evaluación integral inicial por un o&talmólogo uoptómetra poco después del diagnóstico de la diabetes.

os adultos con diabetes tipo 1 deben tener un e;amen de los oUos condilatación y evaluación integral inicial por un o&talmólogo u optómetradentro de los 5 aZos después de la aparición de la diabetes.

Pacientes con diabetes tipo 1, elcribado anual 8o&talmoscopia condilatación de las pupilas: para losque no tienen retinopatía y

seguimiento cada seis mesespara las personas con retinopatía,seguido de un tratamientoadecuado se traduciría en unaorro de /- --- a - --- aZosD

persona de la vista y de *- a -millones de dólares anualmenteen los 7stados Fnidos. Ci&rascomparables para la diabetes tipo+ &ueron m's de (9.--- personasDaZo de la vista y m's de +5-millones de dólares por aZo.

costoDbenefcio de variosintervalos de detección dependede la presencia de &actores deriesgo para la progresión de la

retinopatía. 7l cribado anual &uem's benefciosa y rentable en losdel grupo de alto riesgo 8malcontrol de la glicemia, la edadm's Uoven:, mientras que para

algunos grupos de baUo riesgo 8unbuen control glucémico, sinretinopatía en el e;amen anterior,la edad avan#ada :, la deteccióncada tres aZos proporcionóbenefcio similar como el cribadoanual y era m's rentable.

S!REE&%&G


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Fna variedad de &actores pueden in`uir en ladetección y maneUo de la retinopatía diabética en las

personas mayoresA

6$ltiples patologías asociadas, m$ltiplesmedicamentos, la pérdida de la autonomía, y la

soledad que limita la capacidad del paciente parasalir.

"l igual Iue en losdia5ticos ms 2venesC el

el meor tratamientoAreventivo Aara el edema

l l i i


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dia5ticos ms 2venesC elcontrol estricto de la

glucosa en sangre y laAresi2n arterial T4"U son

esenciales Aara reducir la

incidencia y Arogresi2n dela RD*

macular* el mantenimientode B4 Aor de5ao de@:8>?: mmHg Auede

reducir la Arogresi2n de laRD en un 7


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ENFOQUEGERIÁTRICO


74/117

DiscaAacidad)

"B! físico) buen nivel deindependencia"B! instrumental)

independencia

HPPE sin riesgo dediscapacidad para

movilidad

!omor5ilidad)

7n&ermedad renalcrónica

0GB

2etinopatía diabética

'ragilidad)Heg$n los criteriosde inda Iried no

cumple ning$ncriterio de &ragilidad

D%"BE#ES

E11%#+S ;

!R%#ER%$S DE 1%&D"


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Pérdida de peso no intencionada 5 ?g $ltimo

aZoM o bien 5 peso corporal en el $ltimo aZo

De5ilidad muscular) Iuer#a prensora \ +-del límite de la normalidad aUustado por se;o y

por índice de masa corporal

Baa resistencia b cansancio) Butore&eridopor la misma persona

1entitud de la marcha)


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DiscaAacidad)

"B! físico) buen nivel deindependencia"B! instrumental)

independencia

S44B sin riesgo dediscapacidad para

movilidad

!omor5ilidad)

7n&ermedad renalcrónica

0GB

2etinopatía diabética

'ragilidad)Heg$n los criteriosde linda Iried no

cumple ning$ncriterio de &ragilidad

D%"BE#ES

E11%#+S ;

H%S#$R%" '+&!%$&"1


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H%S#$R%" '+&!%$&"1

PuntaUeA 1--

Euen nivelde

ES!"1" DE 1"N#$&


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ES!"1" DE 1"N#$&$D%'%!"D") "B! %&S#R+E#"1

( - 3 +


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80/117

D%S!"4"!%D"D• >mpacto que las condiciones crónicas o agudas de

la salud tienen sobre el &uncionamiento desistemas corporales específcos, y de &ormageneral, sobre las abilidades de las personas,

para actuar de la &orma necesaria, usual,esperada o personalmente deseada, en su mediosocial.

• >mpacto que las condiciones de salud de unapersona tiene sobre sus actividades, sobre laparticipación de la persona en la sociedad.

Salud del anciano) valoraci2n b @ed* ;

'"!#$RES 4RED%S4$&EES DE


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'"!#$RES 4RED%S4$&EES DED%S!"4"!%D"D

• IBCG=27H H=C>=76=2QI>C=H – 7B B=6>C=H – BFG=P72C7PC>O! 7 B HBF

– G>P= 7 7!I7267B – CB2B 7 B 7!I7267BD C=6=2E>>B7H – 7HGB=H >!IB6BG=2>=H C2O!>C=H – >6C – >6>GBC>O! IF!C>=!B 7 7TG276>B7H >!I72>=27H – I2B>>B – 7G72>=2= HFB – P=>IB26BC>B

• IBCG=27H 67!GB7H – 7G72>=2= C=!=C>G>O!

• IBCG=27H H=C>B7H S 0QE>G=H – EBKB I27CF7!C>B 7 C=!GBCG=H H=C>B7H – EBK= !>B IVH>CB Salud del anciano) valoraci2n b @ed* ;

0"1$R"!%(& DE 1"


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D%S!"4"!%D"DD%S!"4"!%D"D DE $0%1%D"D>ncapacidad de caminar --m o subir un tramo de escaleras sinayuda.

"+#$ RE4$R# DE 1" D%'%!+1#"D E& #"RE"SES4E!'%!"S

Byuda para reali#ar por lo menos una de las B


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7l papel de control de la gl$cemia y la duraciónde la diabetes en este e;ceso de riesgo dediscapacidad a mostrado resultadoscontradictorios.

a diabetes aumenta el riesgo de trastornostales como la en&ermedad cardiovascular,en&ermedad vascular peri&érica, neuropatía,

retinopatía, insufciencia renal, deteriorocognitivo y la depresión incapacitante. 7stascondiciones de discapacidad no e;plicantotalmente el e;ceso de riesgo de ladiscapacidad asociada con la diabetes.

a diabetes est' asociada con un riesgoe;cesivo de padecer limitación y discapacidad

&uncional.


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P2=E76B 7 HBF PFE>CB

IF!C>O!IVH>CB

>!7P7!7!C>B

>!G72BCC>O! H=C>B

as principales causas de

discapacidad &ísica sonen&ermedades crónicas, eventosagudos como &ractura de cadera y

accidente cerebrovascular, yen&ermedades lentamenteprogresivas, incluyendo, artritis,

insufciencia cardíaca congestiva, y


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Para los pacientes mayores con diabetes, ladiscapacidad y la pérdida de la

independencia pueda ser de mayor

preocupación que las complicacionescrónicas tradicionales.

Prevención de la discapacidad

como obUetivo primario parapacientes, cuidadores, médicos yorgani#aciones de salud

iscapacidad enlas B


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1%%#"!%(& '+&!%$&"1

• Bumento en el riesgo de disminución en elrendimiento &ísico en un 1- a un *-durante los 9 aZos de seguimiento,independientemente de la demogra&ía ycondiciones crónicas.

• esempeZo de las e;tremidades in&erioresm's pobre, especialmente la velocidad de

la marca, es m's predictivo dediscapacidad progresiva en las B


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"S$!%"!%(& DE D%"BE#ES !$&1%%#"!%(& '+&!%$&"1 Y

D%S!"4"!%D"Da asociación entre la diabetes y la discapacidad es bastantecompleUa porque mucas defciencias o en&ermedades

concomitantes, relacionadas o no con la diabetes, podríanintervenir en el proceso de inabilitación


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os adultos mayores con diabetes tipo + tienen eldoble de probabilidad de desarrollar deterioro

cógnitivo y la demencia

7l deterioro cognitivo y la demencia son &uertespredictores de la disminución de la velocidad de la

marca y HPPE m's pobre.

a diabetes es un &actor de riesgo para la depresiónincidente, con un alto riesgo entre los que tienen un

mal control de la gl$cemia.

epresión se asocia con el riesgo de unaaderencia al tratamiento y a un mal control de la

glucemia con el mayor riesgo de desarrollar


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a mayoría de estas complicaciones de la diabetesson potencialmente prevenirse o retrasarse por uncontrol glucémico óptimo, aunque el uso de la

terapia de insulina o el control intensivo de laglucemia también puede estar relacionado con elriesgo de caídas en los adultos mayores condiabetes

6ayor prevalencia de la en&ermedad cardiovascular,neuropatía peri&érica, &alta de equilibrio, ipotensiónortost'tica, defciencia visual, deterioro cognitivo, eldolor y la obesidad podría contribuir al aumento del

riesgo de caídas en esta población

"+#$&$" B%E&ES#"R Y


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"+#$&$"C B%E&ES#"R YDE'%!%E&!%" 0%S+"1

• a defciencia visual, como se a puesto de manifestoreiteradamente, constituye un riesgo relevante para lascapacidades &uncionales y el bienestar emocional de laspersonas mayores a&ectadas.

• !o todas las personas mayores responden a laslimitaciones derivadas de la pérdida visual del mismomodo.

•

Características biológicas, psicológicas y sociales puedencontribuir a e;plicar, en gran medida, porque el &enómenode la adaptación a las pérdidas, visuales en este caso,varía tanto entre unas personas y otras

a pérdida de visión es ra#ónsufciente para que una


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• eclive cognitivo• 7n&ermedades del cora#ón• Brtritis• 0ipertensión• Caídas y &ractura de cadera•

epresión• isminución de la calidad de vida y

aumento de la mortalidad.

sufciente para que unadisminución de la &unción entrelas personas de edad, pero la

pérdida de visión también se aasociado conA

Hazzards geriatric medicine and geront


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os veces m's propensos a tenerdifcultad para caminar como acer

compaZeros videntes.

Gres veces m's probabilidades de tenerdifcultades para salir al e;terior

6's del doble de probabilidades de tenerdifcultades para entrar y salir de una

cama sillón.

Gres veces m's probabilidades de tenerdifcultades para la preparación de una

comida.

Hazzards geriatric medicine and geronto


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efciencia

visual

imitaciones

&uncionales

Eienestaremocional >ndependencia

7nveUecimiento activo

2ecursospersonales

2eabilitación

7n relación con las estrategias de


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7n relación con las estrategias dea&rontamiento, se a constatado que

la estrategia de resolución deproblemas en el periodo inicial deldéfcit visual esta asociada con un

proceso adecuado de aUuste.!onductu

ales4sicol2gic

as Sociales

4erceAci2n de

control

%ER0E&!%(& B"S"D" E& %ER0E&!%(& B"S"D" E&


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E1 D'%!%# 1" "+#$&$"

0a perdido la visión >dentifcar y potenciarestrategias en relación con la

adaptación 8 pasamiento deautoefcacia, interés por seguiraciendo actividadesagradables, e;presión deemociones:

!o puede deambular solo Comprobar y comprobarestrategias desarrolladas por lapersona en relación a losdespla#amientos 8 salir porlugares conocidos, pedir ayuda:

!o acepta la ayuda de los

dem's en los despla#amientos

>dentifcar y promover los

recursos utili#ados y percibidospor la persona como efcacespara despla#arse 8reducir lavelocidad de la marca,incorporación de ayudastécnicas:

4R$$!%(& DE 1" "+#$&$"


97/117

4R$$!%(& DE 1" "+#$&$"


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RE!$E&D"!%$&ESB menos que aya es un problema con laaudición de la persona, siempre ablardirectamente a la adultos mayores condiscapacidad visual.

eUe que el adulto mayor pueda tomar el bra#odel guía cuando se mueve de un lugar a otro enel medio ambiente, y utili#ar técnicas de guíavidente apropiados.

Hi el camino no es lo sufcientemente amplio 8poreUemplo, un pasillo lleno de gente:, pida a lapersona que vaya un paso detr's de usted,mientras mantiene el bra#o en su ombro.


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iga su nombre cuando entra en el cuarto, ydecirle al adulto mayor, cuando usted est'deUando la abitación.

!o deUe el adulto mayor con baUa visión por sí

solo en un pasillo o abitación sin una pared oun mueble cerca de toque para la orientación yel equilibrio7vite el uso de seZales direccionales que son denaturale#a visual tales como seZalar o dar

re&erencias direccionales que no est'n claraspara las personas con defciencia visual


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7l seguimiento es un proceso muyimportante, ya que el propio procesode enveUecimiento produce cambiosy variaciones en el estado &ísico opsicológico de las personas. Hi seacen pequeZas intervenciones enmomentos puntuales, se consigue

mantener y meUorar la autonomía delas personas mayores


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D%"G&(S#%!$SD%!$S)

1. 6 tipo ++. 0GB

3. 2etinopatíadiabética

9. !e&ropatía diabética

D%"G&(S#%!$'+&!%$&"1)

>ndependenciaseg$n el BEC&ísico e

instrumental.

D%"G&(S#%!$S$!%"1)

6ala red deapoyo primaria yadecuada red de

apoyo secundaria

D%"G&$S#%!$4SF+%!$)

Iunción

cognoscitiva ya&ectiva sinalteraciones

E0"1+"!

%(&%EGR"1


102/117

E1 4"!%EE

ES%&DE4E&D%E

E Y"+#(&$$

ES4"!%$ 0%#"1


103/117

ES4"!%$ 0%#"1

4$#E&!%"1


104/117

Físico

Funcional

Psicolói co

Conosci !i"o

Social

REH"B%1%#"#$R%$

$DE1$ DE "#E&!%(&


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Eienestar ypromoción de la

salud

Hervicios

7!B80=FH>!:>!HG>GFC>=!B

Cuidado Bgudo

6edianaestancia

Cuidados aargo pla#o

Fnidades de2ecuperaciónIuncional

Fnidades dePsicoeriatría

7n&ermería7speciali#ada

2eabilitación

7speciali#ada

0ogares deBncianos

Programas7ducacionales

Butocuidado

Programasde eUercicio

Gami#aUe de saludPrevención desuso

2ecreación

ClubesB=7 HBF7! CBHB

Cuidado en casa

Cuidadores

=H

Cuidado transicional

$DE1$ DE "#E&!%(&


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"B$RD"JE#ER"4+#%!$


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os pacientes mayores tienen un mayorriesgo de eventos adversos de lamayoría de los medicamentos debido alos cambios relacionados con la edad

en la &armacocinética y &armacodinamiaque a&ecta a la disposición de &'rmacos.

• Gratamiento de primera línea• EaUo riesgo de ipoglucemia6et&ormina


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EaUo riesgo de ipoglucemia• >ntolerancia gastrointestinal y la pérdida

de peso

6et&ormina

• 2iesgo de ipoglucemia• libenclamidaHul&onilureas

• Bumento de peso, 7dema, >nsufciencia

cardíaca,• Iacturas óseas• Posiblemente c'ncer de veUiga

Gia#olidinedionas

• Poco riesgo de ipoglucemia,• Eien tolerado•

0iperglicemia postprandial

>nibidores de

la PPD9• EaUo riesgo de ipoglucemia• !'useas asociadas y la pérdida de peso

Bgonistas delreceptor PD1


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a terapia con insulina se puede utili#ar

para lograr los obUetivos glucémicos enlos adultos mayores seleccionados condiabetes tipo + con una efcacia y

riesgo de ipoglucemia similar a lospacientes m's Uóvenes.

Problemas de la visión o destre#a manualpueden ser barreras para la terapia deinsulina para algunos adultos mayores


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• 7n general, los an'logos de insulina son pre&eribles a la insulina !P0, ya que tienen unperfl &armacocinético m's consistente y se asocian con tasas m's baUas de la

ipoglucemia

• 7ntre los dos grupos de insulina 8glargina y !P0:, la tasa de ipoglucemia sintom'ticanocturna, &ue ligeramente pero signifcativamente mayor para los adultos mayores encomparación con los adultos m's Uóvenes.

• as insulinas de accion prolongada puede presentar un riesgo a$n menor deipoglucemia que los an'logos de insulina basal disponibles en la actualidad, lo quesería especialmente ventaUoso en pacientes de edad avan#ada


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• 7stos pacientes tienen menos probabilidades debenefciarse de la reducción del riesgo decomplicaciones microvasculares y m'sprobabilidades de su&rir e&ectos adversos gravesde ipoglucemia.

• Hin embargo, los pacientes con diabetes mal

controlada pueden estar suUetos a lascomplicaciones agudas de la diabetes, incluyendola desidratación, mala cicatri#ación de eridas, yel coma iperosmolar iperglucémico


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Bmerican iabetes Bssociation Htandards o& 6edical Care in


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• os principales alla#gos de los actuales

an'lisis agrupados de la efcacia y seguridadde vildagliptina son que este inibidor PPD9es a la ve# efca# y bien tolerado en pacientesancianos con diabetes tipo +.

• B pesar de las comorbilidades potenciales, elperfl de acontecimientos adversos en general&ue similar en los pacientes adultos mayores y

adultos mas Uóvenes que recibieron

• a incidencia de ipoglucemia &ue muy baUa 8-,:


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en pacientes de edad avan#ada que recibieronvildagliptinaM no se produUo ipoglucemia grave.

• os posibles e;plicaciones para la tendencia aciauna mayor efcacia de vildagliptina en pacientesmayoresA

– os mecanismos que subyacen el desarrollo de ladiabetes tipo + en pacientes de edad avan#ada son m'ssusceptibles de tratamiento con un inibidor de la PPD9

– Por lo tanto, en la dis&unción de los islotes, incluyendoiperglucagonemia y la iperglucemia postprandial,puede Uugar un papel m's importante en pacientesancianos con diabetes tipo +


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Bmerican iabetes Bssociation Htandards o& 6edical Care in

4R$4+ES#" #ER"4+#%!"


116/117

4R$4+ES#" #ER"4+#%!"• 6et&ormina tabletas ; 5- mg en el

almuer#o•


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caso clínico 14 de agosto

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