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7 de Noviembre de 2014
Caso Clínico 1 Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología.
Universidad de Sevilla.
Daniel Jiménez Núñez, María Hidalgo Paredes, Manuel Guerrero Rodríguez, Fátima Jurado Zapata, Alicia Marín Montesinos, Luís Gómez Andrade, María Alejandra González Sánchez, Rocío Barbero Pastor, Lorena López Gómez 2º ENFERMERÍA,SUBGRUPO 2.
1
ÍNDICE
Pág.
CIRUGÍA, TIPOS Y CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGÚN FINALIDAD O RAZÓN DE INTERVENCIÓN 2
ARTROPLASIA DE CADERA 2
TIPOS DE TRACCIONES: CARACTERÍSTICAS Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO EN LA
COLOCACIÓN DE UNA TRACCIÓN TIPO BUCK
2
COMPLICACIONES POTENCIALES DE UNA PACIENTE DE UNA TRACCIÓN 4
COMPLICACIONES POTENCIALES Y/O DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. ACTIVIDADES ENFERMERAS EN LAS
FASES DEL PERIOPERATORIO
6
EDUCACIÓN AL ALTA DE UN PACIENTE INTERVENIDO DE UNA PRÓTESIS DE CADERA 11
CUIDADOS PERI OPERATORIOS. FASES 11
FACTORES DE RIESGO PERI OPERATORIOS 12
CLASIFICACIÓN ASA 12
TIPOS DE ANESTESIA Y SUS CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES 12
DRENAJE Y TIPOS DE DRENAJES 14
FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA DE QUIRÓFANO 17
LAVADO QUIRÚRGICO 18
CAMPO ESTÉRIL 18
PROCEDIMIENTOS PARA VERIFICAR LA SEGURIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE 19
BIBLIOGRAFÍA 20
2
CIRUGÍA, TIPOS Y CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGÚN FINALIDAD O RAZÓN DE INTERVENCIÓN
Definición según la R.A.E.: especialidad médica que tiene por objeto curar mediante incisiones que permiten
operar directamente la parte afectada del cuerpo. Tipos: los tipos de cirugía los podemos clasificar de
distintas maneras:1
ARTROPLASIA DE CADERA.
La artroplastia de cadera (reemplazo de cadera vulgarmente): consiste en una sustitución de cadera en
personas que tienen daños severos en esta. La causa más común es la osteoartritis (degradación de la
articulación de la cadera) la degradación de este cartílago y como consecuencia de la articulación, ocasionan
una fricción entre los dos huesos, fémur y cadera.
En un reemplazo de la cadera, el cirujano retira el cartílago y el hueso de la articulación de la cadera que
están lesionados y los reemplaza con piezas nuevas artificiales, llamadas prótesis.2
Consecuencias: una mejoría en la calidad de vida:
Aliviando el dolor
Ayudando a que mejore el funcionamiento de la cadera
Mejorando la actividad física como el caminar y otros movimientos.
La finalidad de esta operación es disminuir el dolor y facilitar el movimiento. Los Problemas posteriores
relacionados con la intervención sobre la cadera son:
Dislocación de la cadera, que es el más común.
Coágulos de sangre
Infecciones
Recomendaciones: abandonar el ejercicio físico y aquella actividad que pueda causar una dislocación de
cadera. Así mismos, debemos tener en consideración que necesitaremos ayuda para colocarnos los calcetines
y los zapatos, no sentarse en sillas, bancos o inodoros que sean demasiado bajos ni cruzar las piernas cuando
se esté sentado, recostado o de pie.34
Localización:
Externas
Internas
Localización anatómica:
Cardiovascular
Neurológica…
Extensión o gravedad:
Cirugía mayor.
Cirugía menor.
Procedimiento quirúrgico
Cirugía de urgencia
Cirugías mediatas
Cirugía necesaria
Cirugías electivas
Cirugías opcionales
Finalidad o propósito:
Cirugía curativa
Cirugía Reparadora
Cirugías paliativas
Cirugía cosmética
3
TIPOS DE TRACCIONES: CARACTERÍSTICAS Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO EN LA COLOCACIÓN DE
UNA TRACCIÓN TIPO BUCK.
Tracción significa halar sobre una parte del cuerpo. La tracción utiliza fuerza mecánica (algunas veces
generada por pesas y poleas) para ejercer tensión sobre una articulación o hueso desplazado, como en el
caso de un hombro dislocado, con el fin de colocarlo de nuevo en posición e inmovilizarlo. La tracción también
se utiliza para mantener un grupo de músculos estirados con el fin de reducir los espasmos musculares.
5
Tipos de tracciones:
Propósito de la tracción
• Proporcionar descanso a una extremidad.
• Impedir la aparición de contracturas o mejorarlas.
• Corregir deformidades.
• Tratar luxaciones.
• Permitir la colocación y alineamiento pre o
postoperatorio.
• Inmovilizar zonas del cuerpo.
• Inmovilizar ciertas zonas del cuerpo.
• Reducir los espasmos musculares (raro en
pediatría).
Objetivo de la Tracción
• Inducir fatiga en los músculos afectados o
implicados, produciendo con ello un espasmo, de
forma que los extremos óseos puedan realinearse.
Tracción Dunlop: el brazo se
suspende en dirección
horizontal, mediante un
dispositivo que tira de la piel o
del hueso
Tracción de Bryant: se da en
las piernas desde el pie hasta
la ingle. Se flexionan ambas
caderas a 90˚ manteniendo
las rodillas en extensión y
suspendiendo las piernas.
Tracción de Russell: porción
inferior de la pierna. Se
producen dos líneas de
tracción, una sigue el eje
longitudinal de la porción
inferior de la pierna y la otra es
perpendicular a aquella.
4
TIPO BUCK:
Ejerce en las extremidades inferiores con un sistema de cuerdas, pesas y poleas.
Se coloca cinta de tracción o una bota de espuma en la parte inferior de la pierna del paciente, y se
conecta a un peso que cuelga libremente.
Este tipo de tracción se emplea para inmovilizar la pierna antes de una operación.
La ventaja de la tracción cutánea es la facilidad relativa de su uso y la comodidad para el paciente.
El inconveniente es que el peso, el cual no puede superar la tolerancia de la piel, aproximadamente,
3 kg.
Es importante asegurarse de que el peso cuelga libremente; nunca debe descansar sobre la cama ni
el suelo. 67
COMPLICACIONES POTENCIALES DE UNA PACIENTE DE UNA TRACCIÓN
1. Síndrome del embolismo graso (SEG)
Presencia de glóbulos grasos en los tejidos y los órganos después de una lesión esquelética traumática.
Al momento de la fractura, innumerables glóbulos grasosos pueden pasar a la sangre debido a que: La
presión de la médula ósea es mayor que la de los capilares porque la reacción a la tensión aumenta la
concentración de catecolaminas (que provocan la movilización de ácidos grasos y promueven la aparición de
glóbulos grasosos en el torrente sanguíneo). Estos se combinan con las plaquetas y forman émbolos, que
después ocluyen los vasos sanguíneos de poco calibre que irrigan cerebro, pulmones, riñones y otros órganos.
Tracción 90˚: porción inferior de
la pierna se introduce en una
bola de yeso, colocándose una
aguja en el fragmento distal del
fémur.
Tracción de suspensión en
equilibrio: se suspende la
pierna en posición de flexión
elegida, para relajar la cadera y
los músculos sin ejercer
tracción directamente en
ninguna parte del cuerpo.
Tracción cervical: La
inserción de tenazas de
Crutchfield o Barton, a través
de orificios realizados en el
cráneo, uniendo pesas a la
cabeza en hiperextensión.
5
Intervenciones y actividades enfermeras para prevenir esta complicación
La inmovilización inmediata de las fracturas.
La manipulación mínima de las fracturas.
El apoyo adecuado de los huesos fracturados durante los giros del cuerpo y cambios de posición.
2. Síndrome compartimental (SC)
Es una complicación debido al aumento de presión en un compartimento muscular que puede dañar a
nervios y músculos al igual que al flujo sanguíneo. Hay dos causas básicas:
1. Una disminución del tamaño del compartimento muscular (por uso de férulas, vendajes o yesos
constrictivos, tracción excesiva, etc.)
2. Aumento del contenido del compartimento aponeurótico por edema o hemorragias (relacionados
con fracturas, lesiones por aplastamiento).
La presión puede aumentar tanto que la microcirculación disminuye, lo que causa anoxia y necrosis de
músculos y nervios. La isquemia puede aparecer a las 4-12 h. tras inicio, y la función de estos músculos puede
perderse si la situación de anoxia continua por más de 6 h.
Intervenciones y actividades enfermeras para prevenir esta complicación
No elevar la extremidad por encima de la zona cardíaca ya que puede aumentar la presión venosa
y enlentecer la perfusión arterial.
No aplicar hielo o compresas frías porque puede provocar vasoconstricción y exacerbar el
síndrome.
3. Trombosis venosa profunda
Se origina por acumulación de plaquetas en las válvulas venosas de las extremidades, en lugares en los
que existe cierta turbulencia .Este trombo puede desprenderse de la pared venosa, contribuyendo, por tanto,
a la estasis sanguínea.
La diferencia entre trombo y émbolo, radica en que el primero se encuentra adherido a la pared del
endotelio, y que por su contenido en fibrina, es duro, y poco elástico, mientras que el segundo es una masa
libre de células de contenido variable (sangre, plaquetas, bacterias, aire, etc) que circula libremente en el
vaso sanguíneo, manteniendo la elasticidad de su contenido.8
Los factores predisponentes son:
Estasis venosa (Disminución del flujo venoso). Provocada por los yesos o tracciones que se
colocan de forma incorrecta.
Presión local sobre una vena debido a una inmovilización o tracción.
Inmovilidad. Por el reposo en cama.
Intervenciones y actividades enfermeras para prevenir esta complicación
Llevar medias elásticas con gradiente de compresión (medias antiembolismo).
Utilizar dispositivos de compresión secuencial.
6
Instruir a la persona para que movilice (flexión plantar y/o flexión dorsal) los dedos o los pies de
la extremidad afectada y realizar ejercicios en la extremidades no afectadas.9
4. Infección
Todas las fracturas abiertas se consideran que pueden tener una probabilidad bastante alta de que estén
contaminadas, sobre todo si aplicamos la tracción esquelética.
El riesgo de infección depende en gran parte del daño asociado de los tejidos blandos. Tal riesgo varía del
0-2% en fracturas cerradas al 10 - 25% en fracturas abiertas. Si hay compromiso vascular, el porcentaje de
infección aumenta al 50%.
Intervenciones y actividades enfermeras para prevenir esta complicación
Durante el acto quirúrgico, la herida abierta puede ser irrigada con una solución antibiótica.
En el postoperatorio, se administrarán antibióticos (cefazolina) vía intravenosa de 3 a 7 días.
La enfermera debe valorar y educar a cada paciente a observar si aparecen signos de este
problema.10
COMPLICACIONES POTENCIALES Y/O DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. ACTIVIDADES ENFERMERAS EN LAS FASES
DEL PERIOPERATORIO
Preoperatorio
El diagnóstico enfermero se centra en la ansiedad en relación con la intervención quirúrgica,
hospitalización, desconocimiento de las rutinas operatorias y previsión de futuro y la alteración del patrón
del sueño r/c ansiedad y entorno desconocido.
Intraoperatorio
Va desde el traslado del paciente al quirófano hasta la unidad de asistencia postanestésica. Entre los
diagnósticos de enfermería nos centraríamos en:
Posibles : como la ansiedad y el dolor y tendríamos que seguir un criterio de resultado (NOC) para controlar la ansiedad y superar los problemas y la intervención enfermera (NIC)
De riesgo: como el riesgo de infección y el riesgo de lesión perioperatoria.
Complicaciones potenciales:
o “Complicaciones respiratorias”: obstrucción de las vías áreas, hipoxemia, hipoventilación, apnea, neumonía, atelectasia. Vigilaremos el estado respiratorio (permeabilidad de las vías respiratorias, ausencia de asfixia, ritmo y frecuencia, intercambio gaseoso...) y la ventilación (NOC).
o “Riesgo de desequilibrio de la temperatura”: tendremos que prestar atención a la tº cutánea y corporal y a la ausencia de cambios de la coloración cutánea (NOC).
o “Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos”: nos fijaremos en el equilibrio electrolítico y acido básico (FC, FR...) y en equilibrio hídrico (PA, humedad membranas y mucosas…)11
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Postoperatorio
El período postoperatorio comienza inmediatamente después de la cirugía y continúa hasta que el paciente es dado de alta del cuidado médico.
Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermería se centran en restablecer el equilibrio fisiológico del paciente, aliviar su dolor, prevenir posibles complicaciones y enseñar los cuidados personales que sean necesarios. El postoperatorio puede dividirse en 2 fases:
Postoperatorio inmediato.
Postoperatorio tardío.12
Entre las complicaciones del postoperatorio inmediato podemos encontrar:
Respiratorias: obstrucción de la vía área, hipo ventilación, hipoxia.
Cardiacas: hipotensión, hipertensión, arritmia
Neurológicas: delirio del despertar, despertar retrasado
Dolor
Hipotermia
Náuseas y vómitos
Entre las complicaciones del postoperatorio tardío podemos encontrar:
Respiratorias: atelectasias (trastorno caracterizado por el colapso pulmonar que dificulta el intercambio respiratorio de CO2 y O2), neumonía.
Cardiacas: síncope
Desequilibrios hidroelectrolíticos: déficit de líquido, sobrecarga hídrica.
Neurológicas: confusión, delirio tremens (Reacción caracterizada por inquietud, insomnio y pesadillas, taquicardia, aprehensión, confusión y desorientación, irritabilidad y alucinaciones auditivas y visuales), ansiedad, depresión
Herida quirúrgica: Hemorragia, hematoma, infección, evisceración, dehiscencia (Solución de continuidad por falta de cicatrización, separación de los bordes de la herida. Puede haber o no protrusión de vísceras, apareciendo a través de los bordes (dehiscencia completa) o contenidas en planos profundos bajo la piel (dehiscencia parcial o evisceración contenida).
Dolor, malestar
Trombosis, tromboflebitis.13
Para estas complicaciones existen una serie de intervenciones y actividades enfermeras, que serán específicas para cada fase del perioperatorio. A continuación se verán las distintas fases con las actividades correspondientes.
Asistencia preoperatoria
La asistencia perioperatoria comprende las acciones que se producen desde que al paciente se le informa que va a ser intervenido quirúrgicamente hasta su alta definitiva. La fase preoperatoria va desde que se le comunica al paciente la operación hasta que entra en quirófano. Los tres aspectos fundamentales de esta fase son la valoración inicial, las actividades enfermeras y la documentación necesaria.
8
Valoración inicial
Antes de planificar y ejecutar la asistencia del paciente quirúrgico, el enfermero debe valorar las necesidades del paciente y los factores que pueden aumentar los riesgos asociados a la intervención. Necesita conocer:
Problema básico de salud del paciente
Datos generales y estado de salud general
Historia de la enfermedad
Causa del problema
Naturaleza del anestésico que se utilizará.
Aparte de los datos generales va a observar los problemas que pueda tener el paciente relacionados con la intervención como:
Nutrición inadecuada
Signos vitales alterados
Dificultades para la micción o para respirar
Infecciones o dolor
Alteración de las funciones mentales (ansiedad o depresión)
Disminución de la capacidad para protegerse
Desequilibrio hidromineral
Trastornos dermatológicos y otros.14
El tipo de procedimiento quirúrgico determina la valoración y las intervenciones planificadas por el profesional de enfermería. Un aspecto importante es la valoración psicosocial para precisar la participación de la familia durante todo el proceso. Las creencias religiosas y valores culturales deben tenerse en cuenta, hay que respetar el consentimiento informado y practicar las habilidades de la comunicación (saber escuchar). Otros aspectos a tener en cuenta es asegurarse de realizar la intervención correcta al paciente correcto y la información referente a los medicamentos que ha estado tomando el paciente de forma regular, incluyendo los que no precisan receta y los preparados de hierbas medicinales, ya que pueden interactuar igual que los que precisan receta con los fármacos que se administran durante la intervención quirúrgica. Se deben interrumpir los medicamentos anticoagulantes para evitar una pérdida de sangre excesiva durante la intervención. Es muy importante hacer análisis de los diferentes patrones funcionales.
Intervenciones enfermeras
Antes de transferir al paciente al departamento quirúrgico, se le realiza el afeitado (la zona afeitada será más amplia que la zona de incisión) y la colocación del paciente. También se realiza limpieza adicional de la piel para disminuir la posibilidad de infección.
La educación de la familia es esencial. Tienen un efecto positivo sobre el bienestar físico y psicológico del paciente. Debe empezar tan rápido como el paciente sepa qué intervención se le va a hacer. Hay que evaluar la necesidad del paciente y su disposición a aceptar la información antes de proporcionarla. Además de educar sobre las medidas que reducirán el riesgo de complicaciones se debe informar sobre:
Pruebas diagnósticas (razones y preparación)
Momento de llegada si la operación es de mañana
Preparaciones de la intervención después de media noche para la intervención de la mañana (preparación de piel, sonda, medicamentos, manejo de objetos valiosos como joyas…)
Asesorar sobre la toma de medicamentos la mañana de la intervención
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Informar a la familia a lo largo de la intervención
Transferencia al departamento de cirugía y posteriormente a la sala de recuperación
Actividades, dispositivos o equipos postoperatorios previstos y planes para controlar el dolor postoperatorio.
Todas estas actividades en las que predomina la información tanto al paciente como a la familia son muy útiles para actuar contra la ansiedad relacionada con la intervención, hospitalización, desconocimiento de las rutinas operatorias y previsión de futuro. Esta ansiedad es el principal factor en el que se centra el diagnóstico enfermero, al ser la principal complicación potencial de la fase preoperatoria. Para finalizar hay una lista de comprobaciones que debe completarse antes de llevarlo a cirugía:
Ayudar al baño y colocación de bata quirúrgica Dar cuidados de apoyo continuos
Asegurar la ayuna por boca Obtener y registrar constantes vitales
Quitar esmalte, maquillaje, horquillas, joyas, dentaduras, ojos artificiales y lentillas
Hacer orinar al paciente antes de dar medicación preoperatoria y asegurar su seguridad
Asegurar que bandas de identificación y alergias sean correctas y legibles
Completar preparación de piel e insertar vía o sonda si procede
Documentación prequirúrgica
Se debe verificar que toda la documentación necesaria está lista antes de la intervención. Estos documentos son: la historia clínica, valoración pre-anestésica, análisis clínicos, radiografías, electrocardiogramas, preparación pre-quirúrgica y consentimiento informado, todo correctamente cumplimentado. El consentimiento informado es el documento que recoge todo lo relacionado con la intervención a la que va a ser sometido el paciente y los posibles riesgos derivados de esta. Protege al paciente, al personal y a la institución sanitaria. Lo ideal es que el personal de enfermería esté presente cuando se dé la información precedente, y así contestar a posibles dudas. El personal de enfermería debe ser testigo de la firma voluntaria del paciente, y debe además firmar también, para indicar que la persona correcta está firmando y que el paciente es consciente de haberlo hecho. 15
Asistencia de enfermería intraoperatoria
La fase intraoperatoria de la intervención quirúrgica comienza cuando el paciente entra en el quirófano y
acaba cuando se le transfiere a la unidad de cuidados postanestésicos. Los cuidados de enfermería en esta
fase se centran en mantener al paciente y el ambiente seguros y en proporcionar monitorización fisiológica
y apoyo psicológico. Los profesionales de enfermería circulantes y los instrumentistas, siguiendo definiciones
de sus funciones específicas, apoyan y asisten al paciente y ayudan a los cirujanos.
Asistencia de enfermería postoperatoria
Asistencia postoperatoria inmediata. La asistencia postoperatoria inmediata comienza cuando se ha transferido al paciente desde el
quirófano a la Unidad de Cuidados Postanestesicos (UCPA). El profesional de enfermería de la UCPA
forma parte del equipo quirúrgico y monitoriza las constantes vitales del paciente y la zona quirúrgica
para determinar la respuesta al procedimiento quirúrgico y detectar cambios significativos. Evaluar
el estado mental y el nivel de conciencia es otra responsabilidad continua de enfermería, y el
paciente puede necesitar que se le oriente repetidas veces en el tiempo, el espacio y las personas.
10
También es fundamental el apoyo emocional, porque el paciente está en una posición vulnerable y
dependiente. Valorar y evaluar el estado de hidratación vigilando los ingresos y las salidas es crucial
para detectar complicaciones cardiovasculares o renales. Además, el profesional de enfermería de la
UCPA valora el nivel de dolor del paciente. La administración prudente de analgésicos proporciona
bienestar sin complicar los efectos adversos de la anestesia.
Asistencia cuando el paciente está estable. Cuando está despierto y estabilizado, se transfiere al paciente a su habitación. El profesional de
enfermería de la UCPA comunica información sobre el estado del paciente y las órdenes para el
profesional de enfermería de la planta antes de la llegada del paciente. Esto prepara al profesional
de enfermería de la planta para problemas adicionales o el equipo necesario. La valoración inmediata
y continua es esencial para detectar o evitar complicaciones. Al registrar las observaciones de la
valoración, el profesional de enfermería completa un registro de la situación individual del paciente.
Se obtienen los datos basales y se comparan con los preoperatorios. Una valoración postoperatoria
desde la cabeza a los pies incluye al menos lo siguiente:
Aspecto general Constantes vitales Nivel de conciencia Estado emocional Cantidad de respiraciones Color y temperatura de la piel Molestias y dolor Náuseas y vómitos Tipo de líquidos intravenosos y velocidad de administración Zona del vendaje Drenaje en vendaje y ropa de cama Diuresis (sonda o capacidad para la micción) Capacidad para mover todas las extremidades
Las normas hospitalarias y las órdenes del médico determinan la frecuencia de las valoraciones de
seguimiento. Tras una intervención importante, el profesional de enfermería valora al paciente cada
15 minutos durante la primera hora y, si el paciente está estable, cada 30 minutos durante las
siguientes 2 horas, y después cada hora durante las siguientes 4 horas. Las valoraciones se realizan
después cada 4 horas, sujetas a cambios en función del estado del paciente y del protocolo para un
procedimiento quirúrgico en particular. Es muy importante informar al cirujano de inmediato si la
valoración refleja cualquier signo de shock inminente u otros cambios que pongan en peligro la vida.
Tras llevar a cabo la valoración inicial y asegurar la seguridad del paciente, elevando las barandillas y
dejando la luz de llamada al alcance, el profesional de enfermería anota las órdenes postoperatorias
del médico. Estas órdenes guían al profesional de enfermería en la asistencia postoperatoria del
paciente. Por ejemplo, las órdenes especifican el nivel de actividad, la dieta, los medicamentos para
el dolor y las náuseas, los antibióticos, la continuación de los medicamentos preoperatorios, la
frecuencia de valoraciones de las constantes vitales, la administración de líquidos intravenosos y las
pruebas de laboratorio como la concentración de hemoglobina y de potasio. En la mayoría de las
instituciones, las órdenes escritas antes de la intervención tienen que volver a ordenarse después de
ella porque se supone que el estado del paciente ha cambiado.16
11
EDUCACIÓN AL ALTA DE UN PACIENTE INTERVENIDO DE UNA PRÓTESIS DE CADERA.
La educación del paciente al alta está basada en cuatro aspectos fundamentalmente:
Control de la herida quirúrgica (prevenir que no se infecte, saber cuáles son los signos de malignidad de esa herida...)
Heparina de bajo peso molecular
Medicación habitual del paciente, hierro, laxantes (si fueran necesarios)...
Tratamiento prescrito tras la intervención.
A parte de estos cuatros aspectos, sería importante, el control de las constantes vitales, control de las
deposiciones, movilización progresiva, prevención de lesiones por presión, riesgo de desnutrición, riesgo de
caídas, insistir en la ingesta hídrica, higiene dos veces al menos, entrega de la documentación al paciente, y
lo más importante de todo, asegurarse de que el paciente ha entendido las instrucciones dadas.17
CUIDADOS PERI OPERATORIOS. FASES
Cuando hablamos de cuidados perioperatorios nos referimos a la preparación y cuidado que se proporciona
a un paciente antes, durante y después de la cirugía.
El proceso quirúrgico se desarrolla en tres fases (preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria). En cada
una de ellas, los profesionales de enfermería realizan actividades diferentes en la atención al paciente
quirúrgico.
Fase preoperatoria: Comienza cuando el médico toma la decisión de realizar la intervención
quirúrgica y finaliza cundo el paciente entra en el área de quirófano.
Pruebas preoperatorias:
Prueba de la mordida del labio superior
Test de anestesia
12
Fase intraoperatoria
Comienza cuando el paciente es recibido en el área de quirófanos y finaliza cuando es trasladado y
admitido en la unidad de Recuperación Postanestésica. En esta fase, el profesional enfermero ha de
realizar sus funciones dentro del plan quirúrgico con habilidad, seguridad, eficiencia y eficacia.
Fase postoperatoria
Una vez realizada la intervención, es el momento de la recuperación de las funciones vitales.
Postoperatorio inmediato: En este periodo se lleva a cabo la recuperación inicial del estrés de la
anestesia y la cirugía. Tiene lugar en la Unidad de Recuperación Postanestésica.
Postoperatorio tardío: Fase de resolución y curación. Tiene lugar en la unidad de hospitalización o
en la de cuidados especiales. En esta fase se resuelven las alteraciones fisiológicas y psicológicas y los
desequilibrios asociados a la cirugía, la anestesia y la curación.18
FACTORES DE RIESGO PERI OPERATORIOS
Ambientales: Humedad y calor, higiene pobre, medio microbiológico intrahospitalario.
Enfermedades preexistente: Diabetes Mellitus, malnutrición, deficiencia inmunológica, insuficiencia
renal, trastornos de la coagulación, deficiencia vitamínica.
Terapia Previa: Radioterapia, citostáticos, inmunosupresores, esteroides.
Condiciones del paciente: Edad avanzada, defensa deteriorada.
Tratamiento inadecuado: Mala preparación del colon, técnica quirúrgica deficiente, hemostasia
insuficiente, inadecuado uso de la profilaxis con antibióticos.19
CLASIFICACIÓN ASA
La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), introdujo una clasificación del estado físico como método
de valoración preoperatoria. La clasificación del estado físico de la ASA considera 5 clases, en las cuales
quedan incluidos los pacientes de acuerdo con las características que se presentan a continuación:
Clases Características
1 Un paciente normalmente sano.
2 Un paciente con enfermedad sistémica moderada.
3 Un paciente con enfermedad sistémica severa que no es incapacitante.
4 Un paciente con enfermedad sistémica severa incapacitante que es una amenaza constante para
la vida.
5 Un paciente moribundo que no se espera sobreviva por más de 24 horas con o sin antelación.
20
TIPOS DE ANESTESIA Y SUS CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES.
La palabra anestesia significa “privación total o parcial de la sensibilidad”. Su aplicación persigue conseguir
ausencia del dolor, acompañada o no de pérdida de consciencia. Podemos clasificar los tipos de anestesia
en locorregional y general.
13
La anestesia locorregional consiste en la interrupción de la transmisión nerviosa, en un territorio más o
menos amplio, inervado por un nervio o un tronco nervioso, mediante la aplicación de un anestésico local.
Este tipo de anestesia es útil en intervenciones menores (zonas pequeñas u operaciones poco duraderas), en
intervenciones diagnósticas que son dolorosas o también en pacientes de alto riesgo con anestesia general.
Según la zona y el método de administración del anestésico, podemos identificar los siguientes tipos de
anestesia locorregional:
Anestesia tópica o de superficie: cremas, nebulizadores, gotas, supositorios. Son aplicados
directamente en la zona donde se va a intervenir.
Infiltraciones: Se inyecta el fármaco directamente en la zona, vía intradérmica o subcutánea.
Bloqueo de nervios periféricos o regionales: del plexo braquial, en intervenciones del brazo; de
dedos, para interferir los nervios de los dedos; de nervios intercostales, siguiendo el reborde
inferior de sus respectivas costillas
Bloqueo neural central: se usan dos técnicas:
o Anestesia raquídea, intradural, espinal o raquianestesia. El anestésico se introduce en el
espacio subdural, mezclándose con el líquido cefalorraquídeo, impregnando las raíces
posteriores o sensitivas y las raíces anteriores o motoras. Produce relajación e inhibición
motora.
o Anestesia caudal y epidural. El bloqueo epidural puede realizarse en cualquier nivel de la
columna vertebral. La anestesia caudal se realiza en el canal sacro. El anestésico se
deposita en el espacio epidural entre la duramadre y el ligamento amarillo, no
mezclándose, por tanto, con el líquido cefalorraquídeo. No bloquea la función motora.
La anestesia general abole los estímulos a nivel del sistema nervioso central. Con ella produce: pérdida
de dolor, ausencia de consciencia, ausencia de memoria y relajación muscular. Está indicada en todo tipo de
cirugía mayor, siempre y cuando no exista contraindicación médica.
Las vías de administración de la anestesia general son las siguientes:
Intramuscular. Se utilizan fármacos destinados a la premedicación. Su finalidad es disminuir la
ansiedad del paciente y el miedo, anular el recuerdo desagradable (produce amnesia) y facilitar
posteriormente la inducción anestésica. Se usan analgésicos y neurolépticos, o analgésicos e
hipnóticos, o hipnóticos o ansiolíticos potentes. Esta vía es poco utilizada, porque se prefiere la
vía intravenosa, ya que el paciente suele tener una vía venosa canalizada en estos momentos y se
le evitan sufrimientos innecesarios.
Inhalada. Se utilizan gases anestésicos que suelen venir en forma líquida y que mediante un
vaporizador específico se volatilizan y se unen al oxígeno que inhala el paciente. Estos
vaporizadores permiten dosificar las concentraciones que hay que administrar. Se aplican a través
de mascarilla facial o a través del tubo endotraqueal. Este tipo de fármacos se elimina fácilmente
por esta misma vía. Algunos de los más utilizados durante la inducción son el óxido nitroso y el
fluotano.
Intravenosa: mediante la canalización de una vía se introduce al torrente venoso el fármaco.
Anestésicos intravenosos pueden ser por ejemplo el propofol, tiopental, ketamina.
La anestesia mixta, de la cual diferenciamos balanceada y combinada. La anestesia balanceada
es uno de los métodos anestésicos más frecuentes. Se usa cuando se prevé una intervención
prolongada. Es una asociación de la inhalada y la intravenosa, y se basa en el uso de inductores,
analgésicos, hipnóticos y relajantes musculares. Hablamos de anestesia combinada cuando en
cualquiera de las técnicas anteriores se asocia una anestesia locorregional.
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El acto de la anestesia general se desarrolla en cuatro etapas:
Premedicación: Se realiza con el fin de prevenir o contrarrestar los efectos indeseables derivados
tanto de los anestésicos como del propio acto quirúrgico, y de este modo, aliviar la ansiedad,
inducir sedación, reducir al mínimo las posibilidades de aspiración del contenido gástrico y evitar
las náuseas y vómitos postoperatorios.
Inducción: debe conseguir hipnosis, analgesia y relajación muscular.
Mantenimiento.
Despertar: el momento del despertar es el de mayor inestabilidad para el paciente tanto a nivel
cardiovascular, como respiratorio y neurológico. Consiste en la administración de antídotos
para bloquear los efectos de los fármacos administrados que impiden la autonomía del
paciente en sus respuestas. Se caracteriza por los siguientes aspectos:
o El paciente debe recuperar los reflejos, sobre todo el faríngeo y laríngeo para evitar la
aspiración gástrica y obstrucción respiratoria.
o El paciente debe poder toser y respirar profundamente, para lo cual los músculos
respiratorios deben estar activos.
o En este momento puede producirse una depresión respiratoria y la enfermera debe estar
preparada en caso de que sea necesario reintubar al paciente.
o El paciente debe eliminar los gases exhalados mediante la inhalación de oxígeno puro.
o Para revertir los efectos de los fármacos utilizados durante la anestesia se administrarán
los correspondientes antídotos.
Por último, el grado de anestesia se conoce por: el nivel de consciencia del paciente, el estado respiratorio
y circulatorio, el grado de analgesia, la reacción pupilar, el reflejo corneal y el reflejo de pestañeo.21 22 23
DRENAJE Y TIPOS DE DRENAJES.
El drenaje constituye el medio mecánico que facilita la evacuación de las diversas colecciones localizadas
en órganos o cavidades. Este material suele estar formado por estructuras tubulares blandas y/o rígidas, con
o sin perforaciones, o por otros elementos (gases, drenajes en lámina, etc).
Se entiende como drenaje quirúrgico, aquella maniobra operatoria que facilita la evacuación o expulsión
de una colección líquida, semilíquida o gaseosa situada en un tejido o cavidad hacia el exterior del organismo.
Este drenaje o evacuación se ve facilitado por la utilización de un tipo de material denominado dren o
drenaje. De esta manera se evita el acúmulo en el organismo de sustancias tóxicas o nocivas, evitando el
riesgo de infección, fenómenos compresivos o de éxtasis local. Impiden, a su vez, la obliteración o cierre de
espacios muertos que facilitaría el posterior acúmulo de secreciones o colecciones (seromas, hematomas,
etc).
Tipos de drenajes:
Drenajes abiertos: generalmente se usan para drenar pequeñas colecciones (sangre, pus,
seromas) muy localizadas, estableciendo una solución de continuidad entre la cavidad y la
superficie cutánea. Este tipo de drenaje presenta algunos inconvenientes, ya que pueden facilitar
la infección “fuera-dentro”. Otro inconveniente es la incapacidad para realizar la medición del
drenaje del material que sale al exterior, ya que no asocia ningún procedimiento medible.
15
o Drenaje Penrose: Es el drenaje abierto más
utilizado en la práctica clínica. Es un tubo de
goma de látex de pared muy fina colapsable,
que se adapta perfectamente a la zona que
debe drenar. El diámetro oscila entre 6 y 25
mm, con una longitud variable. Su
mecanismo de funcionamiento se basa en la
fuerza de la capilaridad, y el drenaje se
facilita alojándolo en la zona más declive de
la cavidad a drenar, siendo conveniente su
fijación a la piel mediante un punto de sutura.
o Drenaje en láminas: Son láminas acanaladas, generalmente de caucho, más duras que el
Penrose, pero con indicaciones similares.
o Drenaje capilar: El empleo de gasa como método de drenaje ha sido frecuentemente
utilizado ante colecciones superficiales en tejidos blandos muy localizados y de escaso
volumen. La forma más frecuente de colocarlas consiste en tiras de gasa cubiertas por
una compresa. Estas gasas deben cambiarse de forma frecuente para evitar la infección
fuera-dentro.
o Tubos de drenaje: Este sistema consiste en tubos que sirven para drenar colecciones
espesas en grandes cavidades o heridas profundas. Están formados por silicona, caucho
o polietileno con un diámetro que oscila entre los 3 y los 15 mm. El mecanismo de
funcionamiento se basa en el drenaje por gravedad. El tubo en T de Kehr es el más usado
en la clínica. Corresponde a un tubo flexible de látex y presenta dos ramas, una horizontal
y otra más larga vertical.
Drenajes cerrados: Este tipo de drenaje se utiliza para evacuar colecciones de una forma rápida y
eficaz, sobre planos de disección o en cavidades. Corresponden a drenajes rígidos de silicona o
polivinilo conectados a sistemas de succión de diversos tipos. La presión que ejercen estos
sistemas de drenaje, favorece el colapso de cavidades postquirúrgicas y la coaptación de tejidos
vecinos a la vez que facilita el drenaje de cavidades anatómicas. De esta manera se dificulta el
acúmulo de colecciones y la posibilidad de sobreinfección.
o Drenaje tipo Redón: Constituido por un tubo rígido
multiperforado que se conecta a un tubo de succión o
vacío que posibilita la aspiración de colecciones. Presenta
como inconveniente la posibilidad de que ante la presencia
de hemorragias la sangre pueda coagularse en el interior
del tubo de pequeño calibre. Se exterioriza a través de una
incisión diferente en la piel y se fija a la misma con un
punto de sutura.
16
o Drenaje tipo Jackson Pratt: Formado por
un catéter de silicona muy flexible,
blanda y con múltiples perforaciones. Es
muy útil ante intervenciones donde se
producen amplios despegamientos
(cirugía de la mama), con grandes
acúmulos de colecciones serohemáticas
o exudados inflamatorios. La ventaja que
posee, es que dada su naturaleza de
catéter blando, el riesgo de producir
erosiones o perforaciones sobre tejidos
próximos es menor.
Drenajes aspirativos: Este tipo de drenaje requiere un sistema de succión lo suficientemente
rígido como para no colapsarse por la presión negativa, manteniendo su luz intacta, pero debe
ser lo suficientemente blando como para no lastimar al individuo. Es importante la fijación del
dispositivo para evitar su desplazamiento, que puede hacerse mediante un punto de sutura con
material no absorbible.
o Drenaje abdominal: Los drenajes aspirativos abdominales constan de varios tubos de
grueso calibre y varias luces, con objeto de poder irrigar y aspirar durante el mismo
procedimiento. Están compuestos de un tubo exterior multiperforado en su extremo
distal, una zona intermedia, y un tubo interior que facilita la aspiración junto a una toma
de aire.
o Drenaje Saratoga: Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos
luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexión a un sistema
de aspiración. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad a drenar es muy
elevada.
o Drenaje Abramson: Consiste en un tubo con tres luces: una para la entrada de aire, otra
que se acopla al sistema de aspiración y una tercera que permite la irrigación de la zona.24
17
FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA DE QUIRÓFANO.
Existen varios tipos de enfermeros de quirófano, el enfermero/a instrumentista, el enfermero/a
anestesista y el enfermero circulante.
El enfermero instrumentista: es el encargado de mantener la integridad, seguridad y eficacia del campo
estéril durante el procedimiento quirúrgico. Debe conocer de antemano la intervención que se va a realizar
para preparar el instrumental y material necesario, comprobando que no falte ningún elemento antes del
inicio de dicha intervención.
Procederá a su lavado quirúrgico, equipándose seguidamente y ayudado por el enfermero circulante, de
ropas y guantes estériles. Vestirá las mesas de instrumentación, colocando en el orden correspondiente los
elementos que se utilizarán en cada tiempo operatorio. Ayudará a los cirujanos a la colocación de los guantes
y del campo estéril, entregará los elementos solicitados por este y le entregará a la enfermera circulante las
muestras extraídas por los cirujanos
Deberá tener un control estricto del material utilizado, manteniéndolo en orden y un control severo de
gasas y compresas, verificando junto con la enfermera circulante el número utilizado de ellas. Se encargará
de la desinfección final y de la colocación de apósitos, además de retirar todos los objetos punzantes y
cortantes utilizados en la intervención (hoja del bisturí, agujas, agujas de sutura... etc). Recoger y revisar el
material utilizado, así como disponer del material necesario para su desinfección y esterilización. Junto con
el resto de compañeros enfermeros recogerá y dejará preparado el quirófano para una siguiente
intervención.
En algunos casos, dependiendo del hospital, el instrumentista podrá actuar como primer ayudante del
cirujano, bajo la supervisión directa de este y realizando tareas como hemostasia, sutura y vendajes de
heridas.
Enfermero de anestesia: profesional que asiste al anestésico y que comparte con él las funciones, pero
en ningún caso lo sustituye. En España no existe
Encargado de revisar el parte de quirófano, recogida de datos del paciente (en caso de anestesia general,
está recogida es muy breve pero fundamental ya que no solo recoge los datos básicos si no que debe
transmitir tranquilidad, serenidad y sobre todo seguridad y confianza). Debe recopilar información acerca
de prótesis, revisar la presencia de joyas, uñas pintadas, antecedentes de alergia, modificaciones de
tratamiento, realización del tiempo de ayunas, comprobar si presenta drenajes, sondas nasogástricas, sonda
vesical… etc. Recibirá al paciente en el quirófano y procederá a la canalización de una vía endovenosa, con la
fluidoterapia recomendada para el caso y la premedicación prescrita.
Una vez dentro del quirófano pasa a ser ayudante del anestesista, preparará el material de anestesia,
supervisara, comprobara y en caso de necesidad repondrá el material que fuese necesario para la
intervención. Tomará del almacén de anestesia, farmacia… los fármacos necesarios, anotándolos en el libro
de registro correspondiente. Procederá a la anotación y registro de constantes y a la canalización de la
medicación indicada por el anestesista.
Colaborará a las maniobras anestésicas intraoperatorias siempre que se requiera de sus servicios, así
como en el despertar del paciente. Anotará el tipo y cantidad de drogas en el registro del paciente y de
quirófano. Además colaborará en el traslado del paciente de la mesa a la camilla y desde el quirófano a la
sala de despertar, reanimación postquirúrgica o UCI (según protocolo del hospital donde se realice la
intervención). Repondrá y preparará todo el material que se necesite para la siguiente intervención.
18
Enfermero circulante: este profesional se encontrará limpio, pero no estéril y en el caso de no estar el
enfermero anestesista realizará sus funciones.
Junto con el enfermero instrumentista se encargará de revisar el funcionamiento de los equipos, equipar
y preparar el quirófano y el material necesario para la cirugía. Recibirá la documentación de enfermería y
revisará la programación de operaciones.
Recibirá al paciente identificándose e identificándolo, mitigando en los posible su ansiedad o temor.
Supervisará que le paciente llegue a quirófano con las condiciones higiénicas demandadas. Ayudará en el
traslado del paciente a la mesa de operaciones y coordinará junto con el enfermero de anestesia la colocación
del paciente en la mesa. Colocará la placa indiferente del electrobisturí, ayudará a vestirse a la enfermera
instrumentista y al resto del equipo quirúrgico que haya procedido al lavado quirúrgico.
Coordinará durante la intervención el contaje de gasas, compresas e instrumental junto con la enfermera
instrumentista. Facilitará el material requerido por el enfermero instrumentista y/o por los propios cirujanos,
además de estar atentos para la colocación de las lámparas de quirófano. Debe prepara el recipiente y
documentación necesaria en caso de realizarse una biopsia, tanto intra como postoperatoria. Debe preparar
la documentación propia de la intervención (hoja de quirófano, protocolo de intervención… etc.)
Finalizada la intervención acomodará al paciente en su cama y en caso de no haber enfermera de
anestesia, lo acompañará a la sala de reanimación postquirúrgica, junto con su historial y documentación de
la intervención.
Por ultimo ayudará al enfermero instrumentista a la recogida del material utilizado, así como la reposición
del quirófano para la siguiente intervención.25
LAVADO QUIRÚRGICO.
Se realiza para conseguir unas manos y brazos lo más limpios posible en preparación para un
procedimiento. Todo el personal que participa directamente en el procedimiento lo debe realizar, con un
cepillo y jabón antimicrobiano. La piel no puede considerarse estéril pero puede considerarse limpia desde
una perspectiva quirúrgica tras el lavado. Los objetivos del lavado quirúrgico son:
Eliminar la suciedad, la grasa cutánea, y los microorganismos transitorios de las manos y los
antebrazos.
Aumentar la seguridad del paciente al reducir los microorganismos en el personal quirúrgico.
Dejar un residuo antimicrobiano en la piel para inhibir el crecimiento de microbios durante varias
horas.
Tras el lavado quirúrgico de 5 a 10 minutos, las manos y los brazos se secan con toallas estériles.26
CAMPO ESTÉRIL.
Determinada área que se considera libre de microorganismos.
Zona que rodea a un paciente y ha sido preparada para una intervención quirúrgica. El campo estéril incluye
los miembros del equipo lavados y todo el mobiliario e instalaciones fijas de dicha área.
19
PROCEDIMIENTOS PARA VERIFICAR LA SEGURIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE.
Seguridad clínica del paciente: Ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño
innecesario en el curso de la atención sanitaria. El nivel mínimo aceptable hace referencia al nivel de
conocimiento actual, los recursos disponibles…etc.
Antes de la inducción de la anestesia. (Con el enfermero y el anestesista, como mínimo).
¿Ha confirmado el paciente su identidad, el sitio quirúrgico, el procedimiento y su consentimiento?
Sí
¿se ha marcado el sitio quirúrgico? Sí No procede
¿Se ha completado la comprobación de los aparatos de anestesia y la medicación anestésica? Sí
¿Se ha colocado el pulsioxímetro al paciente y funciona? Sí
¿Tiene el paciente…
o Alergias conocidas?
No Sí
o Vía aérea difícil/ riesgo de aspiración?
No Sí, y hay materiales y equipos /ayuda disponibles
o Riesgo de hemorragia > 500ml (7ml/kg en niños?
No Sí, y se ha previsto la disponibilidad de líquidos y dos vías IV o centrales
Antes de la incisión cutánea. (Con el enfermero, el anestesista y el cirujano).
Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y su función.
Confirmar la identidad del paciente, el sitio quirúrgico y el procedimiento.
¿Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos?
Sí No procede
Previsión de eventos críticos:
o Cirujano
¿Cuáles serán los pasos críticos o no sistematizados?
¿Cuánto durará la operación?
¿Cuál es la pérdida de sangre prevista?
o Anestesista
¿Presenta el paciente algún problema específico?
o Equipo de enfermería:
¿Se ha confirmado la esterilidad (Con resultado de los indicadores?
¿Hay dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos?
¿Pueden visualizarse las imágenes diagnósticas esenciales?
Sí No procede
Antes de que el paciente salga del quirófano. (Con el enfermero, anestesista, y cirujano)
El enfermero confirma verbalmente:
o El nombre del procedimiento
o El recuento de instrumentos, gasas y agujas
o El etiquetado de las muestras (lectura de la etiqueta en voz alta, incluido el nombre del
paciente)
o Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los equipos.
Cirujano, anestesista y enfermero:
o ¿Cuáles son los aspectos críticos de la recuperación y el tratamiento del paciente?27
20
BIBLIOGRAFÍA
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