UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

___________________________________

FACULTAD DE MEDICINA

ALBERTO HURTADO

CASO CLÍNICO N° 9:

Alumnos: Dellanira Tutaya Egusquiza

Daniel Renzo Rodríguez AlfaroAlvaro Schwalb Calderón

Christian Siccha Sinti

Rossana Rondon Paz

Bruno Rodriguez Marin

Curso: Clínica Médica II

Año: Quinto

2015

CASO # 9

Jueves 19 de marzo 2015 Dra. Adelina Lozano

Paciente varón de 25 años, acude a emergencia porque en la madrugada (hace 6 horas) inició con diarrea acuosa (aproximadamente 6 cámaras hasta el momento), presenta además cólico abdominal intermitente, náuseas y vómitos en las últimas horas que le han impedido comer y tomar líquidos.

No tiene antecedentes de importancia, no toma ningún medicamento

Al examen físico la presión arterial es 110/60 mmHg, la frecuencia cardiaca es de 92 latidos por minuto, la lengua impresiona seca, el abdomen es blando, depresible con aumento de ruidos intestinales.

1. ¿Cómo mediría el estado de hidratación de este paciente?

Si bien hay varias formas de medir el estado de hidratación de una persona, algunas de ellas bastante exactas y técnicas como es el caso de las técnicas de dilución y la impedancia bioelectrica, en este caso debemos optar por la forma o las formas que sean más accesibles, prácticas y rápidas, de modo que se pueda proceder al manejo de la rehidratación lo antes posible.

La primera aproximación es clínica, es decir, tiene que ver con la anamnesis y el examen físico. La aparición de síntomas tales como boca reseca, disminución o ausencia de orina y el aspecto de esta, mareos, vértigos, y ojos hundidos, y signos tales como una presión arterial baja, hipotensión ortos tatica, taquicardia, signo del pliegue en la piel, demora en el llenado capilar y shock, debería orientarnos subjetivamente a catalogar la severidad de la deshidratación.

La evaluación del peso seria otra forma bastante práctica, precisa y barata de evaluar la hidratación del paciente, tomando en cuenta el porcentaje de variación del peso corporal. Sin embargo, el inconveniente que tendríamos seria conocer el peso previo al padecimiento de la diarrea, por lo tanto descartamos este método en este caso, salvo que conozcamos el valor del peso habitual del paciente.

Finalmente, lo que nos va a ayudar a cuantificar mejor las variables fisiológicas que debemos tratar de llevar a normalidad es la medición de los indicadores en plasma como la osmolalidad plasmática, la osmolaridad plasmática, el volumen plasmático, el sodio, entre los más importantes.(1)

2. ¿Cuáles son las causas más probables de esta diarrea aguda?

La causa más probable de esta diarrea aguda acuosa, en una situación no epidémica como esta, es una infección por E. coli enterotoxigenica, pero también hay que considerar a V. cholerae, por ser el país una zona endémica para este agente patógeno. Otras especies a considerar son algunas especies de Campylobacter, Salmonellae no tíficas, especies de Aeromonas, y E. coli enteroagregativo.(1)(2)

3. ¿Son necesarios estudios diagnósticos en este paciente? ¿Siempre hay que pedirlos?

Principalmente se debe evaluar a través del examen físico el grado de deshidratación, como hemos mencionado anteriormente, pues es la principal complicación que se presentara: hipovolemia.Mayores estudios, como los de laboratorio, no son necesarios en la mayoría de los casos, pues el cuadro se resuelve espontáneamente la mayoría de las veces. Sin embargo, ciertos estudios microscópicos de las heces del paciente, podrían ser muy útiles en casos de implicancia epidemica.(1)

4. ¿Trataría a este paciente de manera ambulatoria o en hospitalización?

El paciente no aparenta presentar una deshidratación grave ni una alteración electrolítica, por lo que la hospitalización sería inservible. Se debería administrar sales de rehidratación oral, compuestas por 3.5 g de cloruro de sodio, 2.9 de bicarbonato sódico, 1.5 g de cloruro de potasio y 20 g de glucosa o 40 g de sucrosa por litro de agua. Es posible producir SROs caseras con agua, azúcar, sal de mesa y bicarbonato de soda. El funcionamiento de las sales se basa en que la presencia de glucosa y sales ayudará en el transporte del agua del lumen intestinal. No obstante, si la administración se torna dificultosa, ya que el paciente no está tolerando líquidos por vía oral y está vomitando, se debe optar por colocar una vía endovenosa para tratar la deshidratación y prevenir el empeoramiento del curso. (3)

5. ¿Qué solución endovenosa y que volumen administraría inicialmente?

La solución endovenosa suministrada serían las mismas sales de rehidratación oral mencionadas anteriormente, pero administradas por vía endovenosa. El volumen inicial es relativo, ya que la infusión depende del déficit de la volemia. La administración endovenosa de líquidos sirve para compensar el déficit de la volemia antes de que traiga complicaciones pero lo principal es la administración de SROs por vía oral, las cuales se deben administrar una vez que el paciente las tolere. (3)

6. ¿Lo dejaría en ayuno o le indicaría seguir comiendo?

Se debería estimular al paciente para que vuelva a comer cuan pronto se sienta apto. Una nutrición adecuada después de un episodio de diarrea aguda facilita la renovación de los enterocitos. Estos alimentos deben ser bajos en grasas. Alimentos recomendados incluyen: papa sancochada, arroz, fideos, trigo, plátanos, y vegetales hervidos. (4)

7. ¿Indicaría antibióticos? ¿En qué casos están indicados?

Usualmente, mayoría de los casos son por agentes virales y autolimitados. Mayoría de las veces también, pacientes con diarrea bacteriana no se verán muy beneficiados con un tratamiento antibiótico. Una antibioticoterapía podría llevar a una infección por Clostridium difficile, complicando el caso. El uso de antibióticos sería pertinente cuando hay más de 8 cámaras al día, la diarrea lleva una semana de duración, el cuadro clínico amerita hospitalización, existe compromiso del sistema inmunológico o si se presenta hematoquezia o deposiciones con presencia de sangre oculta y/o leucocitos. La terapia empírica para adultos sería el de una fluoroquinolona por 3 a 5 días. (3)

8. ¿Indicaría probióticos?

Los probióticos son considerados terapia coadyuvante en el tratamiento de las diarreas agudas, especialmente cuando se emplean antibióticos que pueden intervenir con la flora intestinal regular. . Los microorganismos vivos no patógenos ayudarán mejorando el balance microbiano de la flora intestinal permitiendo su recolonización. (4)

9. ¿Indicaría sintomáticos como antidiarreicos y antieméticos?

Los agentes antimotilidad, como la loperamida, alivian los síntomas del paciente pero deberían ser evitados ya que al disminuir la peristalsis, se prolonga el tiempo de contacto del germen o sus toxinas con el enterocito, contribuyendo a la perpetuidad de la sintomatología. Los antieméticos, como el ondansetron o la metoclopramida, incrementan la duración y los episodios adversos por la retención de líquidos, y posibles toxinas. (4)

10. Si el mismo episodio de diarrea se diera en un paciente hospitalizado desde hace dos semanas por una neumonía severa que requirió estar en UCI, que examen adicional es importante?

La diarrea nosocomial se define como un episodio agudo de diarrea en pacientes hospitalizados que no lo presentan en la admisión y que empieza luego de >2 días de hospitalización. La diarrea nosocomial más común es por la infección de Clostridium difficile, seguido por Clostridium perfringens, Klebsiella sp y por Norovirus (5).

La detección de la etiología de la diarrea, principalmente por infección por Clostridium difficile (CD), es importante debido al incremento de la mortalidad, de la morbilidad y prolonga tiempo de internamiento, esto debido a la deshidratación, alteración electrolítica y deficiencia nutricional. La infección por CD se asocia a la administración de antibióticos, el cual genera una alteración en la composición de la microbiota (la microbiota participa en la digestión, metabolismo, inmunidad y resistencia a la infección). (5)

Entre los exámenes que se solicitarían para la identificación del CD se encuentra la prueba de inmunoensayo enzimático (ELISA) el cual tiene la capacidad de detectar las toxinas del CD (toxina A y B) en las heces. Este es un método práctico y se tiene resultados en pocas horas, además tiene una alta especificidad (95-100%) pero baja sensibilidad comparada con el ensayo de citotoxicidad (65-85%). La prueba mencionada anteriormente consiste en realizar cultivos celulares que permita detectar la presencia de la citotoxina o toxina B del CD, esta prueba se considera como el “estándar de oro” por su elevada especificidad (99-100%) pero es un aprueba de costo elevado y sus resultados no están disponibles por lo menos hasta después de 48 horas.(6)

11. Si el paciente acude con diarrea con moco y sangre, ¿en qué posibilidades diagnósticas pensaría?, ¿Que manejo inicial indicaría?

Se debería de pensar en causas infecciosas como las causadas por los parásitos como Ameba histolítica y Giardia lamblia; por bacterias como Shigella dysenteriae (diarrea del viajero), Campylobacter, Vibrio parahaemolyticus, entre otros. (3 y 7)

La antibioticoterapia que se realizaría sería dependiendo del agente infeccioso que se confirme con las pruebas de diagnósticos, como se muestra en la tabla N°1.

Tabla N°1 Recomendaciones de uso de antibióticos (7)

Bibliografía

1. World Health Organization. First steps for managing an oubreak of acute diarrhea. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2004.

2. Fewtrell L, Kaufmann RB, Kay D, et al. Water, sanitation, and hygiene interventions to reduce diarrhoea in less developed countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2005; 5:42.

3. Tópicos Selectos en Medicina Interna – GASTROENTEROLOGÍA. CAPÍTULO 8 Sección A. Diarrea aguda en el adulto. Dr. J. Eduardo Barriga Calle [Disponible en]: http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap8a_Diarre_%20aguda_en_el_adulto.pdf

4. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997; 92:1962.

5. Polage CR, Solnick JV, Cohen SH. Nosocomial Diarrhea: Evaluation and Treatment of Causes Other Than Clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2012 Oct 1;55(7):982–9.

6. García Apac C, Samalvides Cubas F. Diarrea asociada a Clostridium difficile:

características clínicas y epidemiológicas. Acta Médica Peruana. 2008 Apr;25(2):74–6.

7. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Suplemento Nº1 1997 Diarrea Infeciosa. Dra.Gloria Vargas.. [Disponible en]: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_17s1/diarrea_infeccios.htm