CAS CLÍNIC

Dr. Mariano Martín ForeroR2. Pneumologia

Home de 44 anys, no al·lèrgies.

A. Familiars: Mort sobtada amb dolor toràcic previ de germà obès (38 a). Germana amb patología psiquiàtrica. Oncle i tia cardiopatía isquèmica. Mare DM.

A. Personals: Fumador 1 paq/dia 9-28a i dels 34 als 40a (25 p/any). Enolisme cap de setmana. No drogues. Laboral: Construcció, cremant llenya, fàbrica de café (nit), neteja empresa càrnica (4.5 a), muntatge orquestres (3 a). No animals, ni edredons de plomes, ni humidificadors, ni freqüenta saunes, ni exposició altres Ag.

A. Patológics: - Epigastralgia esporàdica. - Un episodi de sinusitis. No otitis ni rinitis.

Roncador. Somnolència diurna. Epworth 8. Cefalea matinal i augment de pes els darrers mesos.

No tos, no expectoració, no dispnea habitual, no ortopnea ni dispnea paroxística nocturna.

16/01/11: Tos amb expectoració mucosa. Paracetamol, codeina, acetilcisteina. (Sat basal 100%).

Ingrés a M. Interna 10/02/11: Dispnea, tos seca de predomini nocturn, sense febre, insuficiència respiratoria hipercàpnica i infiltrats a LID i LSE.

GSA (FiO2 0.21): pH 7.49, pO2 43, pCO2 53, HCO3 40.4, Ex.Base 14.8. SAT 83%8600 Leucos. No eosinofilia. PCR 3.6. VSG 44.

10/02/2011 10/02/2011

VIH, ANA, ANCA, FR, PPD, Virus gripe A, Hemocultius, Ag. Legionella i pneumococo: NEGATIUS. Immunoglobulines, CK, ECA: NORMALS.Orina normal

TC Tòrax:Adenopatia subcarinal 10 mm, nodulets centrelobulillars i vidre desllustrat mal definits, imatges d’arbre en gemació en segments posteriors de lòbuls superiors i L.M. Atelèctasis laminars basals. Lleu elevació H-diafragma dret i col·lapse parcial de LM.

FBS Normal. RBA (LSE): 97% macròfags, 2% Linfos, 1% PMN. PCR per a Micobacteris i cultiu quantitatiu: Negatiu

BAS: BK i PCR micobacteris negatius. Cultiu fongs i P. jirovecci: Negatius.

Tractat amb corticoids, Levofloxacino, Ceftriaxona i Oseltamivir. Millora clinica i radiològica, alta el 25/02/11

Medicació alta: Prednisona 30 mg en pauta descendent. Alprazolam 0.25 mg cada 12 hs.

Malaltia actual: Consulta urgències (27/02/11) 2 dies desprès de l’alta per augment de la dispnea i tos seca, sense febre. No hemoptisi.

Insuficiència respiratòria hipercàpnica.GSA FiO2 ?: pH 7.39, PCO2 * 61.0 mmHg, PO2* 142.0 mmHg, Bic 36.9 mmol/L EB 9.4 mmol/L Sat O2 99 %

13.900 leucocits, PCR 0,6, procalcitonina normal, GPT 77, D dimer 226, troponina i CK normals.

ECG Ritme sinusal a 100 per min

27/02/2011 27/02/2011

Rx. Torax: Infiltrats LID, apical E i LIE similars a ingrés previ.

Ingressa en UCI (27/02/2011 a 02/03/2011), No precisa VM.

Tractat imipenem/amikacina i posteriorment amb Piperacilina/Tazobactam – Levofloxacino i corticoids.

En UCI objectiven apnees i desaturacions nocturnes. El 2/3/11 es trasllada a planta.

A PLANTA: (03/03/11)Concient, orientat, eupnèic, No adenopatíes perifériques, no acropaquia, no flapping.SAT O2 (FiO2 24%): 94% TA 127/84, afebril, FC 87. IMC 29,24. Pes: 84 Kg.AR: Crepitants en base esquerra.CV: rítmic, no buf, no frec.No edemes, No signes de TVP. Polsos periférics presents i simètricsABD: sense alteracionsNRL: No meningisme, no focalització.

Home jove amb antecedent de mort sobtada de germà obès,

lleuger sobrepès, roncador, Epworth 8, consum d’alcohol els

caps de setmana, ex-fumador, prescripció de benzodiacepines

a l’alta, amb 2 episodis de insuficiència respiratòria aguda,

amb hipercapnia i infiltrats pulmonars, apnees i desaturaciò

nocturna objectivades en el 2º ingres.

Analítica:GSA (FiO2 24%): pH 7.48, pCO2 61, pO2 65, HCO3 45.4, EB 18,2, SAT 94%

Hemograma,VSG, PCR, glucosa, funció renal, colesterol, LDH, bilirrubina, FA, GGT, GOT, Albúmina, CK, troponina, ions, normals. GPT 56 U/L amb VHC, VHB negatius.

VIH, alfa-1-AT, IgG (713), IgM, E, A i subclasses IgG, ANA, ANCA normals

marcadors tumorals, funció tiroidea, normals.

D-dímer: normal.

Urocultiu i Hemocultius (2) negatius.

TC DE TORAX: Adenopatia subcarinal 1cm sense canvis. Milloria de l´afectació pulmonar amb patró de tree-in-bud de predomini a segments posteriors LSD i LSE. Resolució del colapse pulmonar a lòbul mig amb persisténcia de lleu elevació de l´hemidiafragma dret.

Radioscopia tòrax: Normal.

ECOCARDIOGRAMA (04/03/2011): NormalA.E. no dilatada. Cavitats dretes normals. No signes indirectes de H.P.F.E.V.I. Teichholz: 53 %. No vessament pericàrdic..

P.F.R: FVC 3.99L (82.7%), FEV1 3.45 L ( 92.9%). FEV1/FVC: 86.52%. VR 118%. TLC 93%. DLCO 76.8%, DLCO/VA 81.4%.

PiM 72.2 cm H2OPeM 55.5 cm H2O

1=Sedestació2=Decúbit

GAMMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACIÓ: distribució homogenea de l’aerosol.

PERFUSIÓ: distribució homogenea. No evidència de TEP.

%%%%%%

Poligrafia (Migdiada) FiO2 24%:

Index de disturbis respiratoris de 68.8 /h. CT90 46.1%

Saturacio O2 mitjana 89%.

Apnea del son greu.

Pulsioximetría nocturna CPAP a 8 cm H2O FiO2 0,21:SatO2 mitjana 78.7%. CT 90: 95,4%. Index de desaturació 4%/h: 78

Pulsioximetría nocturna CPAP a 8 cm H2O + 2l O2:Sat O2 mitjana 91.32%. CT 90: 23,99%. Index de desaturació 4%/h: 17.6

Index de disturbis respiratoris: 63.8/h.

CT90 61.7 %.

Index apnea de 54.5 / h. (apnees centrals: 25.6/h)

Son desestructurat.

Durant la primera part de la nit patró de apnea obstructiva i durant la segona part patró de apnea central

Polisomnografia sense CPAP, amb O2 2l

Pulsioximetría nocturna BiPAP (16/7 + O2 a 2 L): Sat O2 mitjana 95,33%. CT 90: 1,73%. Index de desaturació 4%/h: 4,89

GSA al mati BiPAP (16/7 + O2 a 2 L): pH 7.51, pCO2 39.0 mmHg, pO2 79.0 mmHg, HCO3 31.1 mmol/L, SAT O2 97 %

Quadre d’hipoventilació alveolar de causa no coneguda amb apnees centrals i obstructives.

Infiltrats pulmonars en Rx torax que no es van visualitzar en les TACs, no evidència infecció, malaltia intersticial, cardiològica ni vascular. Va rebre antibiòtics i corticoids.

Valoració neurologia: Normal

TC cranial: normal.

RNM cerebral normal.

Fibrogastroscopia: Normal.

E.M.G.: Normal.

Valoració ORL: Normal

BiPAP ( 16/7 ) i O2 a 2l

Control 17.06.2011; Assimptomàtic.

Pulsioximetria nocturna amb BiPAP 16/7 FiO2 0,21:

Sat O2 mitjana: 93,79%. CT 90: 3,52%,Index de desaturació 4%/h: 4,9%

GSA(FiO2 0.21) al matí. pH 7.45, pCO2 38.0 mmHg, pO2 91.0 mmHg, HCO3 26.4 mmol/L, Sat-O2 97 %

S’han estudiat:3 germanes

49 anys. Normal55 anys. Apnea de la son, lleu.57 anys. Apnea de la son, lleu (REM).

1 germà41 anys. Obes (IMC 39). Apnea de la son greu.

No apnees centrals.