[ E s c r i b i r   e l   n ú m e r o   d e  

f a x ]

 

 

Carrera de Licenciatura en Nutrición Gestionado con Modalidad a Distancia 

 

4º año

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

FUNDACIÓN BARCELO CARRERA DE LICENCIATURA EN NUTRICION

N° DE MODULO: 2 UNIDAD TEMÁTICA: 2 TITULO: Obesidad: Tratamiento nutricional, farmacológico, y quirúrgico. Complicaciones. OBJETIVOS:

- Conocer la importancia de la terapéutica nutricional en el

tratamiento de la obesidad.

- Entender la planificación de estrategias que se utilizan para el tratamiento de la obesidad.

- Identificar el abordaje nutricional en las distintas etapas de la

patología.

EJES TEMÁTICOS:

- Determinación de los objetivos del tratamiento de la obesidad.

- Planificación de estrategias para lograr los objetivos.

- Determinación de las necesidades nutricionales.

- Clasificación de regímenes según la restricción hipocalórica.

- Valor de saciedad.

- Principios nutritivos: macronutrientes.

- Características físicas y químicas del régimen.

- Monitoreo nutricional.

- Periodicidad de los controles.

- Meseta y mecanismos adaptativos.

- Causas de abandono en el tratamiento.

- Mantenimiento.

DETERMINACIÓN DE LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

El tratamiento del paciente obeso debe perseguir los siguientes objetivos:

Pérdida del peso corporal

Reducción de los depósitos adiposos

Mejoramiento de la percepción corporal

Mejoramiento del desempeño social

Evitar las complicaciones de la obesidad

Mantenimiento del peso alcanzado

Se debe buscar un proceso de cambio, necesitando para ello motivación y

aprendizaje.

Los objetivos planteados deben ser a corto plazo, de manera que sean concretos y

realizables.

Si de entrada se pretende llegar al peso ideal, el paciente puede verlo como algo

irreal, lo cual disminuye su motivación y la adherencia al tratamiento es menor.

En cambio, si la meta es disminuir en principio un 10% del peso actual, y mantenerlo

durante un año, se logra que aumente la motivación y mejore significativamente la

calidad de vida del paciente. Un tiempo razonable para lograr esa pérdida de peso es

seis meses; luego del mismo la velocidad de pérdida disminuye debido a un menor

gasto energético ocasionado por el menor peso corporal.

Se pueden plantear, entonces, objetivos a largo plazo tales como mantener el peso

alcanzado por cinco años, considerándose a esta situación un éxito a largo plazo, con

muy baja probabilidad de rebote o recuperación del peso inicial.

En los pacientes incapaces de lograr una reducción significativa de peso, se

perseguirá, como objetivo, evitar un aumento posterior del mismo.

PLANIFICACIÓN DE ESTRATEGIAS PARA LOGRAR LOS OBJETIVOS

Para lograr los objetivos propuestos se proponen estrategias o pilares a que debe

apuntar el tratamiento.

ALIMENTACIÓN

En cuanto a la alimentación, se debe pensar en tres aspectos fundamentales:

a) Adecuación calórica: la reducción calórica va a permitir un balance calórico

negativo y, por consiguiente, un consumo de los depósitos adiposos.

b) Mejorar la calidad de la alimentación: se debe pensar no sólo en reducir el

ingreso calórico, sino también en mejorar la calidad de la alimentación

brindada, pensar en la distribución de los principios nutritivos, el aporte de fibra,

sodio, colesterol, como una forma de prevenir complicaciones pero, también,

de brindar valor de saciedad y otorgar una baja densidad calórica en cada

selección de alimentos que se realice.

c) Reeducación alimentaria: este punto es fundamental en el tratamiento de la

obesidad. Si el profesional no pone énfasis en él y no logra realizar el cambio

de hábitos alimentarios, la modificación de conductas, y la incorporación de

una nueva forma de comer, está comprobado que una vez que el obeso llega

al peso meta recupera inmediatamente el peso perdido, volviendo al punto

inicial del tratamiento.

Se debe lograr que el paciente tenga una participación activa en el tratamiento.

Que no sea un receptor pasivo, siendo esto totalmente contraproducente para que

se produzca el proceso de cambio.

ACTIVIDAD FÍSICA

El manejo de la actividad física dentro del tratamiento de la obesidad resulta un

recurso importante para el aumento del gasto calórico, ya que representa el

componente modificable de este término del balance energético.

Alimentación Actividad física

Psicoterapia

Farmacoterapia Cirugía

Beneficios de la actividad física

Aumenta el gasto calórico.

Aumenta la termogénesis.

Facilita la movilización de lípidos y su oxidación de los depósitos.

Disminuye la masa grasa y conserva o aumenta la masa magra.

Disminuye otros factores de riesgo.

Requiere menor restricción calórica en la alimentación.

Tipos de ejercicios según el sistema energético empleado

Tipo de ejercicio Sistema energético Características del

ejercicio

Aeróbico

Anaeróbico

Glucólisis aeróbica

(requiere O2)

Glucólisis anaeróbica

(no requiere O2)

De resistencia

Con esfuerzos

Prolongados

Explosivos o de alta

potencia

Con esfuerzos intensos

De corta duración

Los ejercicios aeróbicos producen grandes cantidades de ATP a nivel de las

mitocondrias, pero sin subproductos que originen fatiga.

No permiten trabajar a altas velocidades pero sí prolongarlos en el tiempo.

De la intensidad y duración del ejercicio, depende el tipo de combustible que se utilice.

Ejercicios de baja intensidad: grasa como combustible.

Tiempo necesario para iniciar la movilización de la grasa de los depósitos: 10 a 15

minutos iniciales (es lo que se conoce como tiempo de calentamiento). Durante este

primer momento utiliza a los hidratos de carbono como combustible.

Ejercicios de moderada intensidad: glucógeno muscular como energía.

Ejercicios de alta intensidad: luego de los tres minutos aparece ácido láctico y

fosfocreatina como principal combustible para la resíntesis de ATP, siendo a su vez

responsables del agotamiento y fatiga.

Es decir, que a medida que aumenta la intensidad del ejercicio y disminuye su

duración, la producción de ATP se desplaza hacia el metabolismo anaeróbico.

Ejercicios aeróbicos Ejercicios anaeróbicos

Caminata

Trote

Saltos

Natación

Ciclismo

Maratón

Fútbol (*)

Básquetbol (*)

Tenis (*)

Vóleibol (*)

Béisbol (*)

Esgrima (*)

Golf (*)

Hockey (*)

Pesas

Carrera de 100 m llanos

Lanzamiento de bala

Lanzamiento de disco

Boxeo

Lucha

(*) Determinados ejercicios, representados por partidos que requieren un tiempo de

prueba o duración, abarcan los dos sistemas de energía: el aeróbico le proporciona la

energía para la resistencia y la duración, en cambio por períodos intermitentes, cuando

se realizan saltos, tiros y defensas, entra en juego el sistema anaeróbico ya que

representan movimientos breves de gran intensidad.

CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

Se deberá planificar la realización de la actividad física; es decir que ésta debe ser

programada.

Se deberá comenzar en forma lenta, paulatina y gradual.

Deberá ser programada según cuatro aspectos o factores:

1. Intensidad.

2. Duración.

3. Densidad.

4. Periodicidad.

Intensidad: se refiere a la velocidad o tipo de esfuerzo realizado. Se debe graduar

según el consumo de oxígeno realizado o la frecuencia cardíaca.

El ejercicio físico, a una intensidad máxima, sólo puede realizarse por algunos minutos

de ahí que en ejercicios de larga duración o en entrenamientos se deba trabajar a un

valor por debajo del consumo máximo de oxígeno.

Duración: se debe realizar como mínimo 20 a 30 minutos, para que logre utilizarse la

grasa como combustible.

Densidad: se refiere al tiempo permitido entre las sesiones de actividad, para lograr la

recuperación.

Se pueden manejar distintas densidades.

1/1 = (1 día de actividad/1 día de recuperación)

2/1 = (2 días de actividad/1 día de recuperación)

El tiempo de recuperación es fundamental para el músculo. Si éste no existe, no hay

rendimiento o éste disminuye y el ejercicio deja de aportar los efectos beneficiosos

descriptos.

Periodicidad: se refiere al número de veces semanales. El efecto del entrenamiento se

lograr con no menos de 3 veces por semana y dura hasta 72 horas, dependiendo del

grado de entrenamiento del individuo. Es por este motivo que se debe indicar una

práctica regular y programada.

Se debe tener en cuenta que al inicio no siempre se observará un descenso del peso

corporal, por un lado, porque al aumentar el consumo de glucosa durante la actividad

física, se aumenta la glucogenólisis, lo que hace que aumente el apetito con lo cual se

ingieren más calorías, y, por otro lado, el mayor desarrollo de masa muscular hace que

incluso, a veces, el peso aumente. Esta capacidad del músculo de expandirse es

limitada y sólo podrá ocurrir en las etapas iniciales del trabajo físico.

Los ejercicios aeróbicos son los ideales a realizar por un obeso, ya que después de

transcurridos los primeros 15 minutos de actividad permanente, comienza a

acumularse el ácido láctico y se debe apelar al uso de la grasa almacenada en los

depósitos como forma de combustible.

Se deberá aconsejar el uso de ropa y calzado cómodos, adecuados, flexibles y el

empleo de telas absorbentes tales como el algodón.

Cuando el paciente es demasiado inactivo, conviene comenzar aumentando la

actividad con cambios en los hábitos cotidianos, tales como reemplazar, en parte, los

medios de transportes por el desplazamiento a pie, el uso de escaleras en lugar de

ascensores, realizar movimientos mientras se permanece frente al televisor (bicicleta

fija, escalador, cinta).

Cuando el sobrepeso es importante siempre se deberá recomendar un chequeo previo

al inicio de la actividad, especialmente en aquellas personas que hasta el momento

fueron totalmente inactivas.

PSICOTERAPIA

Mediante este pilar se tratará de llevar a un reequilibrio emocional, especialmente a

aquellos pacientes que priorizan las funciones de los alimentos relacionadas con la

sociabilización y el placer.

Según Hamburger (1951) existen posibles causas psicológicas de sobreingesta,

destacándose cuatro:

Como respuesta a:

SOBREALIMENTACIÓN

Tensiones emocionales no específicas

Sustituto gratificante en situaciones vitales intolerables

Síntoma de enfermedad mental subyacente

Adicción a la comida

FAMILIA DEL PACIENTE OBESO

En la familia se debe analizar el manejo de las actitudes

ACTITUDES

Alimentarias Emocionales

Ambas actitudes deben presentarse equilibradas. El predominio de una actitud sobre

la otra da origen a dos tipos diferentes de familias:

- Familias con predominio de actitudes alimentarias:

Ofrecen al individuo una mala alimentación y no necesariamente una

sobrealimentación.

- Familias con predominio de actitudes emocionales:

Intentan sobre el sujeto una protección nula o ineficaz desde la función materna,

independientemente de quien la cumpla. Son familias mal protectoras.

Mención especial merece la población de adolescentes, ya que constituyen un grupo

vulnerable y proclive al desarrollo tanto de la obesidad como de alteraciones en la

conducta alimentaria.

Esto se debe, fundamentalmente, a que en este período de su vida el adolescente

atraviesa duelos debido a cuatro causas:

1. Por el cuerpo perdido.

2. Por el niño que deja de ser.

3. Por el ideal de lo que quiere ser y no logra.

4. Por los padres que no lo son.

Es, por lo expuesto, que se deberá prestar atención en esta población a las siguientes

situaciones:

- Consulta por sobrepeso inexistente.

- Gran expectativa sobre la imagen corporal.

- Madres preocupadas exageradamente por el peso y la forma del cuerpo de sus

hijas.

- Presencia de mitos y tabúes alimentarios.

FARMACOTERAPIA

La terapia farmacológica sólo debería estar indicada cuando los valores del BMI y los

factores de riesgo asociados, implican un riesgo para la salud.

Efecto Nivel de acción Tipo de droga

Anorexígenos

Centro del apetito

Centro de la saciedad

Dopaminérgicos y

Noradrenérgicos (mazindol)

(Sibutramina)

Serotoninérgicos

(Fenfluramina, Sibutramina y

Fluoxetina)

Termogénicos

Simpaticomiméticos

Compuestos tiroideos

Efedrina + Cafeína

T3 y T4

Inhibidores

Enzimáticos

Amilasa

Absorción carbohidratos

Lipasa

Absorción de las grasas

(Acarbose)

(Orlistat)

Los factores de riesgo que justifican la farmacoterapia son: la hipertensión, las

dislipemias, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y apnea nocturna.

CIRUGÍA

En cuanto a la indicación quirúrgica, se deberá diferenciar los dos tipos de cirugías

que se manejan:

a) Cirugía estética: su objetivo será el mejoramiento estético del paciente.

Requiere que el paciente esté en tratamiento nutricional, haya

descendido de peso, se asegure su mantenimiento y modifique los

hábitos alimentarios.

Existen distintos tipos de cirugías reparadoras y modeladoras, debiendo

ser el cirujano plástico el profesional indicado para el asesoramiento, la

instrumentación y el control de las mismas.

b) Cirugía bariátrica: su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente

y prevenir las complicaciones patológicas del paciente con obesidad

mórbida.

Para su aplicación se deberá asegurar el fracaso de los otros pilares del

tratamiento (ver modulo 2 unidad tematica nº 4).

DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES

Restricción calórica:

Dentro de la planificación de la dietoterapia para el paciente obeso, el primer

componente a pensar será el VCT, de manera tal de lograr un balance energético

negativo.

Esta restricción podrá ser leve, moderada o extrema, dependiendo del grado de

sobrepeso que presente el paciente, de los hábitos alimentarios, y de la urgencia que

tenga de llegar al peso corporal posible y saludable.

Existen diferentes formas o métodos a utilizar para lograr la restricción calórica.

1. Por anamnesis alimentaria:

Se determina lo más aproximado posible, a través de un recordatorio de 24 a 48

horas, la ingesta calórica actual del paciente. Sobre ella se plantea una reducción

del 20 al 30 % del VCT. Este método generalmente se utiliza para los primeros

momentos del tratamiento, especialmente en aquellos individuos que ingieren una

cantidad calórica muy elevada, y que su grado de sobrepeso también es

importante. Exige que, en el correr del tiempo, se realicen los ajustes

correspondientes, en función al descenso de peso que se vaya experimentando.

Se corre el riesgo de partir de datos falsos, ya que no siempre los pacientes

refieren con exactitud sus ingestas, o no tienen fiel registro consciente de ellas.

2. Fórmula de Knox:

VCT = PI x 22

PI = Peso Ideal

22 = factor proveniente de considerar un metabolismo basal inferior a 1 kcal/hora

(0,90 kcal/hora).

Esta fórmula no tiene en cuenta la actividad física del individuo.

3. Fórmula de Gastinau

Esta fórmula parte de la base de la cantidad de gramos en peso que el profesional

aspira a que el paciente disminuya por semana.

Gramos a disminuir por semana (en kg)

0,0009

4. Por fórmula S/VCB

VCT = VCB x PI

PA

5. Kilocalorías/kg de peso

10 a 15 kcal / PA

CLASIFICACIÓN DE REGÍMENES SEGÚN LA RESTRICCIÓN HIPOCALÓRICA

Régimen hipocalórico Restricción calórica

Moderado VCT

Bajo VCT

Muy bajo VCT

1200 a 1500 kcal/día

800 a 1200 kcal/día

< a 800 kcal/día

Los regímenes de muy bajo VCT (según ADA Reports, 1990) deben ser manejados en

determinadas situaciones (ver modulo 2 unidad tematica nº 3).

Cuanto mayor sea la restricción calórica, mayor deberá ser el valor de saciedad

logrado con la alimentación brindada para posibilitar la adherencia al tratamiento.

VALOR DE SACIEDAD

Es un aspecto subjetivo del régimen que, mientras persiste en el individuo, no

presenta el deseo de comer.

La actividad fisiológica del estómago y del duodeno actúa por vía refleja sobre el

centro de saciedad a nivel hipotalámico.

En esta actividad desde el punto de vista de los alimentos, son tres los aspectos que

más actúan:

Saciedad

Tiempo de permanencia del alimento en el estómago

Cantidad de jugo gástrico segregado

Acción sobre el peristaltismo

A su vez para un mismo alimento, estos tres factores varían según el volumen ingerido

y la forma de preparación utilizada que influye sobre el grado de digestibilidad.

SACIEDAD

Relación directa con

Digestibilidad

Permanencia gástrica

Secreción gástrica

Tiempo de permanencia gástrica de algunos alimentos

Alimento Cantidad

(g)

Tiempo permanencia

Gástrica (hs)

Carne asada .......................................... 100 .............................. 3 a 4

250 4 a 5

Pollo hervido ........................................... 230 .............................. 3 a 4

Pescado hervido ..................................... 250 .............................. 3 a 4

Leche ...................................................... 200 .............................. 1 a 2

300 2 a 3

Huevo crudo ........................................... 1 u ............................... 1

Huevo pasado por agua ......................... 1 u ............................... 1,30

Huevo duro ............................................. 1 u ............................... 2

Papas hervidas ....................................... 250 .............................. 2

Papas asadas ......................................... 200 .............................. 4

Carne 50 g + papas 50 g ........................ .................................... 4

Carne 50 g + papas 100 g ...................... .................................... 6

Arvejas .................................................... 200 .............................. 4 a 5

Lentejas .................................................. 150 .............................. 4 a 5

Vegetales ................................................ 150 a 200 .................... 2 a 3

Café ........................................................ 200 .............................. 1 a 2

Café + crema .......................................... 200 .............................. 2 a 3

Helados de frutas .................................... .................................... 2 a 3

Helados de crema ................................... .................................... 3,5

VOLUMEN DE SECRECIÓN GÁSTRICA PRODUCIDA POR ALGUNOS ALIMENTOS

Alimento Cantidad

(g)

Volumen secreción

Gástrica (ml)

Carne asada

Leche

Caldo

Pan

Manteca

100

250

200

300

200

300

50

100

50

100

244

536

85

150

91

210

138

147

334

630

Se observa que no siempre el aumento de volumen tiene una relación proporcional

con la secreción gástrica.

PRINCIPIOS NUTRITIVOS – MACRONUTRIENTES

Hidratos de Carbono: su valor no debe ser bajo, para evitar la cetosis (se considera

que el sistema nervioso necesita 2 gramos de glucosa por kilogramo de peso ideal

para evitar esta situación).

Se aconseja no manejar cifras inferiores a 100 g/día (con 60g/día ya se habla de un

régimen cetogénico).

Este principio nutritivo prácticamente no actúa sobre el valor de saciedad.

Proteínas: en general se trata de dar un régimen ligeramente hiperproteico, ya que las

proteínas, permanecen más tiempo en el estómago aumentando así el valor de

saciedad. Se aconseja manejar no menos de 1 a 1,2 g/kg de peso ideal por día.

Grasas: debido al retardo de evacuación gástrica que producen, este principio nutritivo

otorga gran valor de saciedad. Si bien es importante tener en cuenta este aspecto, no

debe olvidarse que son los nutrientes que más densidad calórica aportan y, además,

se deberán manejar con selección para prevenir o reducir las complicaciones

cardiovasculares o dislipidemias.

CARACTERES DEL RÉGIMEN

FÍSICOS

Consistencia: deberá ser aumentada, que exija masticación y de difícil disgregación

gástrica. Los alimentos que requieren mayor trabajo gástrico, tienen mayor

permanencia en el estómago y por lo tanto mayor valor de saciedad.

Los alimentos que exigen mayor masticación producen mayor volumen secretorio,

llevan a un mayor tiempo evacuatorio y tienen mayor valor de saciedad.

Temperatura: los alimentos calientes retardan la evacuación por aumento de la

secreción gástrica, aumentando el valor de saciedad.

Se permitirán todas las temperaturas, pero se hará hincapié en el uso de la

temperatura caliente para todas aquellas preparaciones que lo permitan. De todas

formas se deberá ser cautelosos con esta indicación ya que en muchos casos, por el

abuso o el manejo de temperaturas extremadamente calientes, se provocan lesiones a

nivel de las mucosas esofágicas y gástricas.

Volumen: se deberá manejar aumentado, ya que a mayor volumen se produce mayor

secreción, mayor tiempo de evacuación y, por lo tanto, mayor sensación de saciedad.

El cociente gramo/kilocaloría debe ser mayor a 1.

Fraccionamiento: se deberán indicar por lo menos cuatro comidas, detectándose que

la mayoría de los obesos realizan sólo una o dos comidas al día, hábito que deberá

corregirse.

Se podrán manejar colaciones o comidas entre horas, siempre y cuando el paciente

manifieste la necesidad de estas ingestas.

Se observa, en la práctica diaria, que muchas veces se implementan seis comidas

como mínimo, siendo el profesional muy riguroso en la indicación de ingerir alimentos

cada 2 a 3 horas, consiguiéndose a menudo que el paciente no corrija sus malos

hábitos alimentarios, que piense permanentemente en la comida, que esté pendiente

de estas ingestas extras a veces sin necesidad y hasta de los horarios para hacerlas.

Se deberá educar al paciente lentamente para que llegue a tener un fraccionamiento

normal, de acuerdo a nuestra cultura alimentaria, es decir cuatro comidas, que no

coma entre horas y le dé al acto de comer el lugar justo que debe tener dentro de las

prioridades básicas del individuo.

Viene bien recordar el refrán: “Comer para vivir y no vivir para comer”.

Residuos: es importante considerarlos en el plan alimentario por las ventajas que

representa su manejo, ya sea en aumentar el volumen o en aumentar el tiempo de

permanencia gástrica, con el consiguiente mayor valor de saciedad. Permiten dar

variación a las preparaciones y, especialmente, poder trabajar el cambio de hábitos

alimentarios.

Es común que en los pacientes obesos sea muy bajo el consumo de verduras y frutas,

hecho éste que deberá revertirse ya que es un grupo de alimentos fundamentales para

el aporte de residuos y poder lograr una baja densidad calórica.

QUÍMICOS

Sabor y aroma: debe ser suave y agradable. Es el aspecto de la alimentación que

permitirá evitar la monotonía y el aburrimiento de las preparaciones.

Pero, no se deberá abusar ni aportar una condimentación excesiva, ya que ésta

actuará como estimulante del apetito desde la fase cefálica.

Purinas: el régimen deberá ser hiperpurínico, ya que son las sustancias extractivas

que más aumentan la secreción gástrica, aumentando así el valor de saciedad.

Se debe lograr su aumento no sólo a través de la selección de alimentos, sino también

de las formas de preparación.

Consideraciones básicas para lograr la restricción calórica

1. Eliminación o limitación marcada de fuentes calóricas concentradas.

2. Incorporación de alimentos ricos en fibra y bajos en calorías.

3. Cambios en la preparación de los alimentos.

MONITOREO NUTRICIONAL

¿Qué evaluar en la primera consulta y qué en los controles?

Primera consulta Controles

Tratamientos anteriores

Causas de fracasos anteriores

Empleo de medicación

Patologías concomitantes

Gustos y hábitos alimentarios

Tolerancias alimentarias

Mitos y tabúes alimentarios

Disponibilidad alimentaria

Horarios y número de comidas

Lugar o ámbito físico de comidas

Grado de apetito y saciedad

Priorización funciones de alimentos

Realización actividad física

% de ausentismo

Cumplimiento del Plan

Tolerancias alimentarias

Modificación hábitos alimentarios

Horario y número de comidas

Estado de ánimo

Lugar de comidas

Grado de apetito y saciedad

Incorporación de actividad física

Grado de descenso del peso

PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES

Se debe establecer junto con el paciente la periodicidad con que se realizarán los

controles.

Éstos representan la clave del tratamiento, ya que es el momento que permite al

profesional conocer con profundidad al paciente, controlar su cumplimiento, alentarlo a

vencer las dificultades que se presenten y, sobre todo, educarlo para que se

produzcan los cambios de hábitos alimentarios.

Se propondrán controles cada 15 a 20 días, de acuerdo a la necesidad y personalidad

de cada paciente.

Los controles semanales sólo deberán reservarse para cuando se emplean regímenes

de muy bajo valor calórico y sólo por poco tiempo, ya que como se busca un descenso

lento de peso, el control de este descenso semanal (muchas veces enmascarado por

mínimas retenciones líquidas) desalienta al paciente y constituye uno de los motivos

del abandono del tratamiento.

CURVA DE DESCENSO DE PESO

Es importante planear con el paciente la curva de descenso del peso. Por un lado, la

esperada y, por otro, la real que se va obteniendo en cada control.

Es común que en la primera semana de tratamiento o en los primeros 15 días, el

descenso de peso sea mayor por la pérdida de agua. Esto se debe a que en las

primeras semanas de un ayuno o una restricción rigurosa de la ingesta, se utilizan,

fundamentalmente, las reservas de glucógeno del hígado y músculo. Y el glucógeno

está mucho más asociado a agua que la grasa. Una vez que las reservas de

glucógeno son menores (después de 1 a 2 semanas), disminuye la velocidad de

pérdida de peso y ésta sólo está dada por la diferencia entre el gasto y la ingesta

energética.

Es fundamental que el paciente sepa esta situación para manejar mejor sus

expectativas, especialmente después de esta etapa del tratamiento.

El descenso de peso esperado deberá ser entre 500 a 1000 gramos por semana. Sin

embargo, en situaciones donde el metabolismo basal está disminuido, tales como

patologías tiroideas, edad o momento biológico, se debe esperar un menor descenso

de peso semanal, considerándose aceptable entre 200 y 300 gramos por semana.

PREDICCIÓN DE LA PÉRDIDA O GANANCIA DE PESO

En función de la ingesta calórica y del gasto calórico de un individuo, se puede valorar

aproximadamente la variación semanal de peso que sufrirá en más o en menos.

Para ello se emplea la ecuación del balance energético.

Se considera que cada kilogramo de peso corporal está formado por 300 g de tejido

magro y 700 g de tejido graso, lo cual corresponde a un valor calórico de 7.500

kilocalorías. Se necesitaría este déficit calórico semanal para provocar el descenso de

1 kg/semana.

Ecuación del balance energético:

a) Estimar el ingreso calórico diario en kilocalorías (I).

b) Estimar el egreso o gasto calórico total diario en kilocalorías (E).

c) Estimar la variación calórica semanal en kilocalorías.

d) Estimar la variación de peso semanal en kilogramos.

(I – E) x 7

7500

MESETA Y MECANISMOS ADAPTATIVOS

Se debe prevenir al obeso que a veces la curva de peso aparece en forma de meseta,

obteniéndose una curva descendente pero en forma escalonada. Esta situación será

considerada normal, habiendo semanas en que el paciente prácticamente no baja de

peso y sí lo hace la próxima semana. Esto dependerá fundamentalmente del grado del

cumplimiento que lógicamente irá variando a lo largo del tratamiento, como también

variará el grado de motivación al mismo.

También se producirán las variaciones semanales en el descenso de peso, en función

al recambio de los líquidos extracelulares del organismo.

Por otro lado, el organismo implementa una serie de mecanismos adaptativos,

modificando el gasto calórico en función de la reducción calórica implementada.

Solo se deberá hacer un ajuste calórico, o sea, una mayor reducción energética

cuando estos períodos de meseta se prolongan en el tiempo y, a través de varios

controles, el peso no se modifica.

De todas formas antes de llegar a esta instancia se deberá rastrear el grado de

cumplimiento, la motivación que presenta el paciente, las trasgresiones alimentarias

que comete o la menor actividad física que está realizando, ya que la mayoría de las

veces son las principales causas de las llamadas mesetas, no necesitando reducir aún

más las calorías.

El profesional deberá evaluar los distintos momentos o etapas que atraviesa el

paciente, y ser tolerantes y contenedores de estas situaciones.

Está comprobado que todo cambio brusco perturba, no permite la adaptación

necesaria y no conlleva a resultados duraderos y satisfactorios. Sin embargo, el

profesional deberá ser lo suficientemente equilibrado y atento para lograr detectar las

trampas que muchas veces se hacen los pacientes a sí mismos y al profesional.

El paciente muchas veces probará al profesional y tratará de obtener una situación

pasiva, donde no ponga nada de sí para lograr los cambios necesarios y sólo espere

recibir el resultado del tratamiento para él considerado sólo como “el descenso de su

peso”.

CAUSAS DE ABANDONO

Existen una serie de variables que, sin duda, influyen en lo que se conoce como la

adherencia al tratamiento por parte del paciente obeso.

Por el contrario, estas mismas variables manejadas en forma negativa constituirán las

principales causas de abandono del tratamiento.

Las causas más frecuentes son:

- Objetivos de tratamiento muy amplios y poco realistas.

- Dietas demasiado hipocalóricas.

- Dietas no adecuadas a las necesidades individuales.

- Falta de acompañamiento familiar.

- Profesional poco flexible e intolerante.

- Profesional demasiado permisivo.

- Falta de abordaje multidisciplinario.

Como ayudar al paciente a lograr la adhesión al tratamiento

1. Orientar el tratamiento hacia la búsqueda de un peso razonable.

Buscar un peso no razonable para el paciente genera frustración, abandono y

recuperación del peso.

2. Correcta elección del tipo de tratamiento

A veces se produce, por parte del paciente, una incorrecta elección del tipo de

tratamiento a realizar (generalmente buscan lograr el objetivo con el mínimo

esfuerzo), pero, otras, la mala elección depende del profesional tratante, lo cual

mal predispone al paciente para futuras búsquedas de otros tratamientos.

3. Lograr la motivación para el tratamiento.

La motivación debe estar presente desde el primer momento. Si esto no sucede, a

veces es preferible postergar el inicio del tratamiento hasta que se logre una buena

motivación.

Esta motivación se acentúa sin esfuerzos, cuando al problema de la estética se

agregan alteraciones o complicaciones en la salud.

4. Control de estímulos.

Los obesos son mucho más sensibles a los estímulos ambientales que los no

obesos.

5. Buscar una red social.

En ella se debe incluir también a la familia, para que acompañe en el tratamiento.

A veces la sola presencia de un acompañante ayuda a su adhesión.

MANTENIMIENTO

Llegar a esta etapa del tratamiento sea, quizá, el principal objetivo de un obeso.

Tal como se plantearon los objetivos del tratamiento, a corto plazo se busca disminuir

en principio un 10% del peso actual, y mantenerlo durante un año, logrando así que

aumente la motivación y mejore significativamente la calidad de vida del paciente.

Pero, en segundo lugar, se deberán plantear los objetivos a largo plazo para mantener

el peso alcanzado por lo menos durante cinco años, considerándose a esta situación

como éxito del tratamiento, con muy baja probabilidad de rebote o recuperación del

peso inicial.

Sólo se llegará a dar esta circunstancia si se logró modificar en el paciente los hábitos

alimentarios, educarlo en un nuevo estilo de vida y cambiar su ritmo y gasto calórico.

En muchos pacientes no se podrá llegar nunca a dar el valor calórico correspondiente

a su gasto calórico, sino que se deberá estar por debajo del gasto basal, debido a los

mecanismos de adaptación que el organismo implementa y cómo se vio que se

adecua a la nueva ingesta calórica.

También se deberá disminuir las expectativas del paciente, el cual muchas veces

piensa que cuando llegue a su peso podrá volver a comer como antes de iniciar el

tratamiento.

El obeso será un paciente recuperado mientras mantenga los nuevos hábitos y estilo

de vida que ha adquirido durante todo su tratamiento. Ni bien los abandone o vuelva a

recuperar su conducta anterior sufrirá las clásicas recaídas con la consiguiente

recuperación del peso perdido.

BIBLIOGRAFIA

- Torresani M. E., Somoza M. I. Lineamientos Para El Cuidado Nutricional. Editorial:

Eudeba. 2005.