carpeta audición (gran resumen de todo uv 2003)

Facultad de MedicinaEscuela de Fonoaudiología

Profesores: Flga. Daphne Marful Flgo. Gabriel Olate

Fecha : 27 de Noviembre de 2003.

INDICE

INTRODUCCIÓN....................................................................................................................................9

OÍDO.......................................................................................................................................................10

ANATOMÍA DE OÍDO EXTERNO Y MEDIO................................................................................10OÍDO EXTERNO...........................................................................................................................10OÍDO MEDIO.................................................................................................................................13OÍDO INTERNO............................................................................................................................18

CONCLUSIONES:............................................................................................................................23BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................................24

FISIOLOGÍA DEL OÍDO......................................................................................................................25

CONCLUSIONES..............................................................................................................................32BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................................33

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS AUDITIVOS..............................................................34

CONCLUSIONES:............................................................................................................................36BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................................37

ALTERACIONES DEL OÍDO EXTERNO Y MEDIO.......................................................................38

OÍDO EXTERNO...............................................................................................................................38OÍDO MEDIO.....................................................................................................................................45CONCLUSIÓN...................................................................................................................................66BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................................67

ALTERACIONES DEL OÍDO INTERNO..........................................................................................68

PRESBIACUSIA................................................................................................................................68OTOTOXICIDAD...............................................................................................................................70TRAUMATISMO SONORO.............................................................................................................73ENFERMEDAD DE MENIÈRE........................................................................................................78NEURINOMA DEL ACÚSTICO......................................................................................................81CONCLUSIONES:............................................................................................................................82BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................................83

MALFORMACIONES AUDITIVAS CONGENITAS........................................................................84

CONCLUSIÓN...................................................................................................................................87BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................................88

IMPORTANCIA Y CONSECUENCIA DEL TRASTORNO AUDITIVO EN LA INFANCIA.......89

FALLAS EN LA COMUNICACIÓN Y EL LENGUAJE.................................................................90FALLAS EN EL AJUSTE SOCIAL..................................................................................................90FALLAS EN LOS APRENDIZAJES ESCOLARES......................................................................91FALLAS EN CUANTO A ENLENTECIMIENTO PSÍQUICO......................................................92FALLAS O RETRACCIÓN PSICOLÓGICA HACIA SÍ MISMO.................................................92OTRAS CARACTERÍSTICAS QUE PRESENTAN LOS NIÑOS CON PÉRDIDA AUDITIVA..............................................................................................................................................................92

2

GRUPO FAMILIAR Y DÉFICIT AUDITIVO...................................................................................94CONCLUSIÓN...................................................................................................................................95BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................................96

EL DESARROLLO COGNITIVO Y LINGÜÍSTICO.........................................................................97

DE LOS NIÑOS SORDOS.-................................................................................................................97

CONCLUSIONES:..........................................................................................................................106BIBLIOGRAFÍA:...............................................................................................................................107

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN AUDITIVA EN EL ADULTO....................................................108

PRUEBAS CON LOS DIAPASONES:.........................................................................................108AUDIOMETRÍA TONAL:................................................................................................................109IMPEDANCIOMETRÍA:..................................................................................................................110AUDIOMETRÍA DE POTENCIALES EVOCADOS:...................................................................111PRUEBAS CALÓRICAS:...............................................................................................................112ELECTRONISTAGMOGRAFÍA:...................................................................................................112CONCLUSIONES............................................................................................................................113

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS..............................................................114

MÉTODOS SUBJETIVOS:............................................................................................................115MÉTODOS OBJETIVOS:...............................................................................................................116

METODOS DE EXPLORACIÓN SUBJETIVOS............................................................................117

EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL RECIÉN NACIDO (0 A 21 DÍAS)..........................................117EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL LACTANTE Y NIÑOS HASTA 2 AÑOS...............................119

Examen del niño desde el nacimiento hasta los 4 meses...............................................................119Examen del niño de 4 a 7 meses....................................................................................................121Examen del niño de 7 a 9 meses ...................................................................................................122Examen del niño de 9 a 13 meses..................................................................................................122Examen del niño de 13 a 24 meses................................................................................................123Examen del niño de 2 a 5 años......................................................................................................123CONCLUSIÓN.............................................................................................................................127BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................128ANEXO..........................................................................................................................................129

AUDIOMETRÍA CLÍNICA..................................................................................................................134

AUDICIÓN NORMAL......................................................................................................................145HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN BILATERAL.........................................................................146HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL BILATERAL....................................................................146HIPOACUSIA MIXTA DE OÍDO IZQUIERDO E HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL DE OÍDO DERECHO............................................................................................................................147HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL DEL OÍDO DERECHO..................................................147HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL DEL OÍDO IZQUIERDO................................................148ANACUSIA O COFOSIS DEL OÍDO DERECHO......................................................................148HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL BILATERAL PROFUNDA.............................................149CONCLUSIÓN:................................................................................................................................150BIBLIOGRAFÍA:...............................................................................................................................151

MEDIDA DE LA PALABRA O DISCRIMINACIÓN DE LA PALABRA.....................................152

3

LOGOAUDIOMETRÍA:...................................................................................................................152PROCEDIMIENTOS:......................................................................................................................153CONCLUSIÓN.................................................................................................................................156BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................157ANEXO..............................................................................................................................................158

DIAPASONES.....................................................................................................................................167

PRUEBAS CLASICAS CON DIAPASONES:.............................................................................167PRUEBAS COMPLENTARIAS:....................................................................................................169CONCLUSIONES............................................................................................................................170BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................172

PRUEBAS SUPRALIMINARES.......................................................................................................173

MÉTODOS EXPLORATORIOS DE RECLUTAMIENTO..........................................................174MÉTODOS EXPLORATORIOS DE DIPLOACUSIA.................................................................176MÉTODOS EXPLORATORIOS DEL LIMEN DIFERENCIAL..................................................177MÉTODOS EXPLORATORIOS DE FATIGA AUDITIVA PERIESTIMULATORIA...............178CONCLUSIONES:..........................................................................................................................181BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................182

IMPEDANCIOMETRÍA.......................................................................................................................183

TÉCNICA DEL EXAMEN IMPEDANCIAL...................................................................................183TIMPANOMETRÍA O MEDIDA DE LA COMPLIANCE TIMPÁNICA CON DIFERENTES PRESIONES....................................................................................................................................186CONCLUSIONES............................................................................................................................189BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................190

POTENCIALES EVOCADOS...........................................................................................................191

CONCLUSIÓN.................................................................................................................................198BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................199

EXPLORACIÓN VESTIBULAR........................................................................................................200

RUTINA DE PRUEBA....................................................................................................................200CLASIFICACIÓN.............................................................................................................................202CONCLUSIONES............................................................................................................................214BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................216

PRÓTESIS AUDITIVAS.....................................................................................................................217

CONCLUSIONES............................................................................................................................223BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................224

MÉTODOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES APTOS PARA USO DE AUDÍFONOS.........225

CONCLUSIONES............................................................................................................................230BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................232ANEXOS...........................................................................................................................................233

TRASTORNOS AUDITIVOS ASOCIADOS A DÉFICIT VISUALES.........................................235

CONCLUSIÓN.................................................................................................................................240BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................241

4

TRASTORNOS AUDITIVOS ASOCIADOS A DÉFICIT MOTORES.........................................242

CONDUCTAS COMUNICATIVAS DEL NIÑO PEQUEÑO..........................................................242

CLASIFICACIÓN.............................................................................................................................244ETIOLOGÍA......................................................................................................................................244EVALUACIÓN AUDITIVA..............................................................................................................244TIPOS DE PRUEBAS.....................................................................................................................245CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS DEFICIENCIAS AUDITIVAS EN TARSTORNO NUEROMOTOR....................................................................................................245HABILITACIÓN AUDITIVA EN EL TRASTORNO MOTOR.....................................................246ACTIVIDADES.................................................................................................................................247CONCLUSIÓN.................................................................................................................................249BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................250

TRASTORNOS DE VOZ Y HABLA EN PACIENTES CON DÉFICIT AUDITIVO...................251

CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ Y HABLA..............................................................................252ABORDAJE DE LAS TERAPIAS DE VOZ Y HABLA................................................................253CONDICIONES PARA EL ÉXITO DE LA TERAPIA.................................................................255ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS...........................................................................................256TERAPIA DE VOZ Y ARTICULACIÓN........................................................................................257ABORDAJE DE VOZ......................................................................................................................257ABORDAJE DEL HABLA...............................................................................................................258AYUDAS TERAPÉUTICAS COMPLEMENTARIAS..................................................................260CONCLUSIÓN.................................................................................................................................261BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................262

TRASTORNOS AUDITIVOS EN EL ADULTO..............................................................................263

QUE AFECTAN LA COMUNICACIÓN...........................................................................................263

CONCLUSIÓN.................................................................................................................................266

EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL PACIENTE................................................................267

CON DÉFICIT AUDITIVO..................................................................................................................267

CONDICIONES GENERALES PARA LA APLICACIÓN EL MÉTODO DE LECTURA LABIO FACIAL..............................................................................................................................................271CONCLUSIONES............................................................................................................................273BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................274

MÉTODOS PARA EL ABORDAJE DE LAS HIPOACUSIAS....................................................275

MÉTODOLOGÍAS PARA ABORDAR A PACIENTES CON DÉFICIT AUDITIVO IRRECUPERABLE..........................................................................................................................275ESTRATEGIAS DE APOYO A LOS MÉTODOS.......................................................................280CONCLUSIÓN.................................................................................................................................281BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................282

MÉTODO ORAL..................................................................................................................................283

BLIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................................287

MÉTODO AUDITIVO ORAL.............................................................................................................288

JERARQUÍA DE LAS HABILIDADES AUDITIVAS....................................................................289

5

DETECCIÓN – DISCRIMINACIÓN – IDENTIFICACIÓN – COMPRENSIÓN.......................289EL DESARROLLO DE LA AUDICIÓN.-......................................................................................291DIAGNÓSTICO:..............................................................................................................................292ARGUMENTOS QUE AVALAN LA IMPORTANCIA DE LA AUDICIÓN................................297ACÚSTICA DEL HABLA................................................................................................................298INFORMACIÓN DEL HABLA........................................................................................................299PROGRAMAS DE HABILITACIÓN Y REHABILITACIÓN AUDITIVA....................................300JERARQUÍA DE LAS HABILIDADES AUDITIVAS...................................................................301CONCLUSIÓN.................................................................................................................................304

TÉCNICA DE LECTURA LABIOFACIAL.......................................................................................305


EDUCACIÓN TEMPRANA................................................................................................................311

PAUTA DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA NIÑOS SORDOS.....................................314BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................319

EDUCACIÓN AUDITIVA..................................................................................................................320


COMUNICACIÓN TOTAL...............................................................................................................328

FACTORES INTRÍNSECOS QUE FACILITAN EL ACCESO A LLF......................................330RIESGOS DE LA COMUNICACIÓN TOTAL..............................................................................331

SEMINARIO N.1..................................................................................................................................334

AUDICIÓN BIAURAL.........................................................................................................................334

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................334REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA: NEURONAS QUE CODIFICAN LA DIRECCIÓN DEL SONIDO............................................................................................................................................................335DIFICULTADES METODOLÓGICAS..........................................................................................338PRINCIPALES RESULTADOS.....................................................................................................339IDENTIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS USADOS PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO.............................................................................................................................................................340

SEMINARIO N. 2...............................................................................................................................344

POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS EN NIÑOS CON TDAH......................................344

HIPÓTESIS Y OBJETIVO.............................................................................................................346MÉTODO..........................................................................................................................................346RESULTADOS................................................................................................................................347CONCLUSIÓN.................................................................................................................................348

SEMINARIO N.3..................................................................................................................................350

POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS EN NIÑOS AUTISTAS.......................................350

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................350MARCO TEÓRICO.........................................................................................................................351DESCRIPCIÓN DE CASOS..........................................................................................................352

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CASO 1.............................................................................................................................................352CASO 2.............................................................................................................................................355CONCLUSIÓN.................................................................................................................................357BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................358

SEMINARIO N.4..................................................................................................................................359

COMUNICACIÓN AUMENTATIVA ALTERNATIVA....................................................................359

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................359MARCO TEÓRICO.........................................................................................................................360

SISTEMAS Y AYUDAS TÉCNICAS PARA LA COMUNICACIÓN AUMENTATIVA ALTERNATIVA:..................................................................................................................................361

EXPERIENCIAS EN EL ÁMBITO DE LA COMUNICACIÓN AUMENTATIVA ALTERNATIVA................................................................................................................................364CONCLUSIÓN.................................................................................................................................379BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................380

SEMINARIO N.5..................................................................................................................................381

AGENTES INTERVINIENTES EN EL REGISTRO DE PEAT.....................................................381

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................381MARCO TEÓRICO.........................................................................................................................381DESCRIPCIÓN DE CASO.............................................................................................................385CONCLUSIONES OBTENIDAS POR LOS AUTORES............................................................389BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................390

SEMINARIO N.6..................................................................................................................................391

EFICACIA A CORTO Y LARGO PLAZO DE LAS MANIOBRAS DE REPOSICIÓN CANALICULAR EN EL TRATAMIENTO DEL VPPB..................................................................391

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................391MARCO TEÓRICO.........................................................................................................................392ESTUDIO DE CASO:......................................................................................................................397DISCUSIÓN.....................................................................................................................................400CONCLUSIÓN.................................................................................................................................401

SEMINARIO N.7..................................................................................................................................402

SCREENING PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DE LA NEUROPATÍA INFANTIL........402

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................402MARCO TEÓRICO.........................................................................................................................403DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO....................................................................................................406CONCLUSIONES DEL ESTUDIO................................................................................................408CONCLUSION.................................................................................................................................409BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................411

SEMINARIO N.8..................................................................................................................................412

PAC Y SU RELACIÓN CON EL LENGUAJE................................................................................412

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................412DESARROLLO................................................................................................................................413

7

ESTUDIO..........................................................................................................................................419COMENTARIOS Y SUGERENCIAS............................................................................................422CONCLUSIÓN.................................................................................................................................423

SEMINARIO N.9..................................................................................................................................424

TERAPIA DE RE-ENTRENAMIENTO DEL TINNITUS................................................................424

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................424ACÚFENOS.....................................................................................................................................425TERAPIA DE REENTRENAMIENTO DEL TINNITUS (TRT)..................................................428CONSIDERACIONES FINALES...................................................................................................432BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................433

SEMINARIO N. 10..............................................................................................................................434

LOS ESTRÓGENOSEN RELACIÓN A LA AUDICIÓN POSTERIOR A HISTERECTOMÍA 434

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................434MARCO TEÓRICO.........................................................................................................................435METODOLOGÍA..............................................................................................................................436OBJETIVO:.......................................................................................................................................436RESULTADOS:...............................................................................................................................438DISCUSIÓN Y ANÁLISIS:.............................................................................................................440CONCLUSIÓN Y PROYECCIONES............................................................................................441BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................442

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INTRODUCCIÓN

La audición, es una facultad muy importante y necesaria para el desarrollo del ser

humano como individuo pues, constituye uno de los pilares fundamentales para el

establecimiento de la comunicación oral. Esto se debe a que la capacidad auditiva, facilita la

adquisición de un lenguaje convencional, por medio del cual se hace partícipe de la

interacción con el medio y sus pares.

De esta manera se vuelve sumamente necesario para los profesionales de la

comunicación, conocer detalladamente las alteraciones que pueden afectar a esta

capacidad. Por tal motivo, dentro de la Cátedra de Trastornos de la Audición se determinó la

confección del siguiente manual, por parte de los alumnos de tercer año de Fonoaudiología.

En él, se encuentra información referente a la anatomía, fisiología, desarrollo normal y

patológico del sistema auditivo. Además, se dan a conocer la importancia y consecuencias

que conllevan una alteración auditiva en niños y adultos. Finalmente, se describe los

métodos de evaluación y exploración clínica en pacientes con trastornos auditivos.

El material contenido en este compendio se ordena de acuerdo a los temas

considerados en el programa del ramo antes mencionado. Por ende, considera la

información aportada por los profesionales a cargo de dictar las distintas materias. No

obstante, estos datos han sido complementados con información recopilada de diferentes

fuentes bibliográficas por parte de los alumnos. Con ello se busca enriquecer los supuestos

teóricos aportados por los docentes y obtener una visión un tanto más completa e integral de

los aspectos implicados en los trastornos de la audición.

El material presentado a continuación corresponde a la Carpeta de Audición

confeccionada por los Alumnos de Tercer año de la Carrera de Fonoaudiología de la

Universidad de Valparaíso del año 2002 y fue complementada con información por alumnos

del 2003.

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OÍDO

El oído es un conjunto de estructuras anatómicas encargadas de la audición y el

equilibrio. Este se divide en externo, medio e interno.

ANATOMÍA DE OÍDO EXTERNO Y MEDIO

OÍDO EXTERNO

Es la porción mas externa del oído. Se divide en : pabellón auricular y conducto

auditivo externo o CAE.

Pabellón auricular

Constituido por una matriz cartilaginosa, cubierta por pericondrio y revestida por piel.

Posee en su estructura algunos relieves :

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1) Trago 2) Crus hélix 3) Hélix 4) Raíz del antehélix 5) Antehélix 6) Antitrago

Conducto auditivo externo

Se ubica en la porción mas interna del pabellón. Mide alrededor de 3 cm de longitud.

En sus 2/3 externos se constituye de una matriz cartilaginosa y en su 1/3 interno por hueso

formando parte del hueso timpanal del temporal. El CAE cartilaginoso esta recubierto por

piel que posee ciertas características especiales : es extremadamente fina y delgada. En su

porción cartilaginosa además, esta piel presenta folículos pilosos y glándulas sudoríparas

modificadas y transformadas en glándulas ceruminosas.

El límite medial del CAE es la membrana timpánica, la cual también presenta en su

parte externa un recubrimiento de piel fina (capa externa).

El CAE no es, en su forma, rectilíneo. Tiene una curvatura hacia medial y adelante y

se estrecha en forma de embudo hacia el interior. Para ver la membrana timpánica es

necesario traccionar el pabellón auricular hacia atrás y arriba. Con ello dejamos el CAE de

forma rectilínea.

La inervación sensitiva del CAE está dada por los nervios trigémino, auricular mayor,

nervio vago (pared posterior) y facial.

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ANATOMÍA DE OÍDO MEDIO

Para efectos didácticos el oído medio ha suido homologado a un cubo. Su forma real

es similar a un reloj de arena. El límite superior de la caja del tímpano es el tegmen tympani

que limita con la fosa cerebral media. El límite inferior está dado por el golfo de la yugular. El

límite anterior está dado por el orificio de entrada a la trompa de Eustaquio y la arteria

carótida interna. El límite posterior está dado por la entrada hacia las celdillas mastoídeas o

additus ad antrum. La pared medial está dada por el promontorio. La pared lateral

corresponde a la membrana timpánica.

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Tendón

del m.

OÍDO MEDIO

Corresponde a la región media del oído que se encuentra inmediatamente después

del conducto auditivo externo. Incluye la membrana timpánica, la cavidad timpánica, la

cadena de Huesecillos, la trompa de Eustaquio y las ventanas Oval y Redonda.

Membrana timpánica

Se compone de tres capas la externa o epidermis que es la continuación del

recubrimiento cutáneo del conducto auditivo externo, una intermedia fibrosa y una interna

mucosa, las que se encuentran completamente adheridas entre sí y constituyen el límite

entre oído medio y oído externo.

Como se mencionó anteriormente el tímpano no corresponde a la proyección del

conducto auditivo externo, sino que se encuentra en una parte más posterior y alta. Por otro

lado, esta membrana presenta una inclinación doble, su parte superior y posterior están más

cerca del conducto auditivo externo mientras que la inferior y anterior son más profundas. Lo

que provoca que al ser iluminado se produzca el triángulo luminoso que representa

normalidad timpánica.

Puede ser divido en relación a la apófisis corta del martillo que se extiende hacia fuera

formando una prominencia timpánica desde este lugar se forman los pliegues anterior y

posterior. Por arriba de los pliegues, que dividen a la membrana en dos partes desiguales, se

localiza la pars flácida o membrana de Sharpnell y por debajo de ella la pars tensa que vibra

y transmite el sonido. La tensa se encuentra fija a su alrededor por un anillo (sulcus

timpánico) menos en la porción que le corresponde a la pars flácida.

En lo que refiere a su inervación esta dada por los nervios sensitivos de la membrana

timpánica que proviene de la rama auricular del X par craneal y la rama aurículo temporal del

nervio mandibular

Cavidad timpánica

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El espacio del tímpano o caja se encuentra enclavado en el espesor del hueso

temporal, entre sus límites están:

Superior: tegmen timpánico

Inferior: golfo de la yugular

Anterior: trompa de eustaquio

Posterior: celdillas mastoides

Proximal: oído interno (ventana oval y redonda)

Distal: oído externo (membrana timpánica).

Por otra parte, puede ser dividido en tres porciones en relación a su ubicación

respecto del tímpano:

Epitímpano o porción superior conocida también como ático

Mesotímpano o porción media

Hipotímpano o porción inferior

En su interior se encuentran la cuerda del tímpano, una porción del nervio facial y la

cadena de Huesecillos.

Huesecillos del oído

Son específicamente tres martillo, yunque y estribo, están ubicados en la parte

superior de la cavidad del tímpano. Estos se encuentran conectados entre sí formando una

cadena, que comienza en el tímpano y termina en la ventana oval.

MARTILLO es el de mayor tamaño y esta situado en la porción antero superior del tímpano.

Esta conformado por tres partes:

Cabeza del martillo: esta alojado en el epitímpano y posee una forma gruesa y

redondeada.

Cuello: es una estrangulación que separa la cabeza del mango del martillo.

Mango: es la continuación del cuello y posee forma de vástago que se estrecha hacia

abajo para terminar como pala. Esta ubicado, de manera que su sección longitudinal

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es perpendicular a la membrana del tímpano, a cuya lámina media, fibrosa, esta

adherida.

YUNQUE tiene una forma parecida la de una muela. La parte superior corresponde al cuerpo

del yunque en donde presenta en su superficie libre una cara articular, con forma de silla de

montar, para la cabeza del martillo (articulación incudo-maleolar). Además, posee dos ramas

una corta que es gruesa y que se encuentra en un plano horizontal y dirigida hacia atrás y

una larga, que se extiende hacia abajo terminando en una apófisis lenticular. Es en este lugar

donde se articula con la cabeza del estribo (articulación incudo estapedial).

ESTRIBO esta compuesto por una lámina basal, dos ramas y una pequeña cabeza. La

lámina basal es plana y posee dos bordes uno superior convexo y uno inferior ligeramente

cóncavo, ocupando casi toda la ventana oval. Las ramas se encuentran en el lado cóncavo

excavadas en forma de surco y ambas poseen aproximadamente la misma longitud. La

anterior es delgada y menos incurvada y la posterior tiene cerca de la cabeza una rugosidad

que es el lugar donde se inserta el músculo del estribo. La cabeza es de tamaño variable, en

su cara externa posee una superficie articular para la apófisis lenticular del yunque.

Los Huesecillos están conectados entre sí y con la ventana oval por las siguientes

articulaciones:

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Articulación entre la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque

INCUDOMALEOLAR

Articulación entre la apófisis lenticular del yunque y la cabeza del estribo

INCUDOESTAPEDIAL

Además es posible distinguir ciertas conexiones con las paredes de la caja. De esta

forma el mango del martillo se adhiere a la membrana timpánica y la base del estribo se fija a

la ventana oval. También se encuentran los siguientes ligamentos:

Ligamento apófisis larga del martillo: nace de la apófisis larga del martillo a la que rodea

en su comienzo y llega hasta la espina esfenoides.

Ligamento externo del martillo: nace del cuello del martillo y se dirige en forma divergente

hacia la espina timpánica mayor y menor.

Ligamento superior del martillo: es muy variable y corre en dirección descendente desde

el epitímpano hasta la parte superior de la cabeza del martillo.

Ligamento posterior del yunque: va de la rama corta del yunque a la pared posterior de la

caja.

Ligamento superior del yunque: va desde el techo del epitímpano hasta el cuerpo del

yunque; esta formado por un pliegue mucoso y no tiene fibras de ligamento.

Músculos

Músculo del martillo nace en la cara superior del cartílago de la trompa de Eustaquio y

esta alojado en el canal óseo correspondiente, se dirige hacia fuera a través de la

cavidad timpánica para terminar insertándose en el mango del martillo a nivel del

cuello.

Músculo del estribo sale por el vértice de la eminencia piramidal, se inclina

ligeramente hacia abajo y, dirigiéndose hacia delante y adentro, termina en la rama

posterior del estribo en la proximidad y por debajo de la cabeza del mismo. Al

16

contraerse moviliza hacia adentro la extremidad posterior de la base del estribo, lo que

provoca que la parte de arriba se mueva bruscamente hacia fuera.

Trompa de Eustaquio

Es un conducto que comunica la cavidad del tímpano con la faringe y cuya principal

función es la de igualar presiones en el oído medio mediante un mecanismo de apertura y

cierre continuo (movimiento realizado por los músculos periestafilinos). Esta ubicada en una

dirección oblicua hacia delante, adentro y abajo; y esta formada por una porción externa que

es ósea y corta y una interna cartilaginosa y de gran longitud. El punto de unión de ambas

partes es la porción más angosta que presenta la trompa de Eustaquio.

La porción ósea comienza en la pared anterior de la cavidad del tímpano a nivel de la

ventana oval, a medida que va avanzando se va haciendo cada vez más estrecha. En lo

que refiere a la pared superior esta formada por el tegmen timpánico, la interna esta

constituida por una prolongación de la pared interna de la caja del tímpano y la parte baja

de ésta, se encuentra muy cerca del conducto carotídeo. La pared externa es más corta

que las demás y esta formada por la porción timpánica del hueso temporal. Finalmente la

pared inferior es de forma acanalada y presenta en la porción más cercana a la caja,

pequeñas celdas de desarrollo variable.

La porción cartilaginosa llega hasta la faringe, y su forma esta determinada por el

cartílago tubario. En lo que respecta a su constitución, la pared externa esta formada por

una lámina conjuntiva (membranosa) de la cual se desprenden haces del músculo tensor

del velo del paladar. Por otro lado, la pared interna se encuentra revestida por una

membrana mucosa, que es delgada en la parte ósea y más gruesa con glándulas

mucosas y nódulos linfáticos en la porción cartilaginosa .

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Ventana oval

Corresponde a un orificio recubierto por una delgada lámina que se encuentra en

contacto con la platina del estribo, permitiendo así la propagación de la onda acústica.

Además constituye el límite de la rampa vestibular, separando oído medio de oído interno.

Ventana redonda

Es un orificio cerrado por una lámina conjuntiva, llamada también membrana del tímpano

secundario, que forma una ligera prominencia hacia la escala timpánica. Su superficie

externa está recubierta por la membrana mucosa de la caja del tímpano, que forma sobre

ella uno o varios pliegues. Junto con la ventana oval separan oído medio de interno.

OÍDO INTERNO

El oído interno o laberinto corresponde a la región más interna y final del oído. Se

encuentra inmediatamente después del oído medio, inserto en el hueso temporal en la

porción del peñasco. Su límite con la caja está dada por las ventanas oval y redonda.

Es en el oído interno donde se aloja el órgano de la audición. Además de este

sentido, en el laberinto se encuentra el órgano del equilibrio, constituido por el vestíbulo y los

canales semicirculares. A continuación se detallan los componentes anatómicos del oído

interno.

Laberinto óseo

Corresponde a una cápsula laberíntica que está tallada en el hueso temporal, a la

altura del peñasco. En su interior se encuentra un líquido llamado perilinfa. Esta tiene una

composición rica en Na y pobre en Ka, lo que la hace bastante similar al líquido extracelular.

La perilinfa esta formada, por una parte, por un filtrado de sangre y, por otra, por un producto

de difusión del líquido cefaloraquídeo.

Además de la perilinfa el laberinto óseo es el encargado de contener en su interior al

laberinto membranoso quién imita parcialmente la forma del primero.

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En el laberinto óseo se pueden distinguir tres partes:

Una región anterior llamada caracol (cóclea)

Una región media denominada vestíbulo

Una porción posterior constituida por los tres canales semicirculares.

Caracol óseo

Es una estructura con forma de con que contiene al órgano de corti. Su vértice esta en

dirección anterior, abajo y afuera. El caracol óseo se divide en dos porciones separadas por

el conducto coclear ( que forma parte del laberinto membranoso). Estas porciones se

denominan rampa timpánica y rampa vestibular. Sin embargo existe un sector en donde

ambas rampas no tienen división. Esta región se denomina helicotrema.

Vestíbulo óseo

Corresponde a una cavidad pequeña y oval cuyas paredes son lisas en toda su

extensión. Esta estructura es la encargada de alojar al vestíbulo membranoso, quien forma

parte del órgano del equilibrio. Se encuentra relleno de perilinfa, en la cual flota el vestíbulo

membranoso, siendo la zona superior la que da alojamiento al utrículo, y la inferior, al sáculo.

Su limite antero externo corresponde a la caja timpánica, de la cual esta separado por la

ventana oval, mientras que hacia el interior limita con el caracol. Por otro lado, en el vestíbulo

desembocan también los canales semicirculares óseos.

Canales semicirculares óseos

Corresponden a tres tubos semicirculares orientados en diferentes ejes del espacio;

cuyos extremos se conectan con la pared del vestíbulo. En su interior se encuentra la

perilinfa, en la cual flotan los canales semicirculares membranosos (laberinto membranoso).

El mas corto de los canales se denomina externo, cuya dirección es hacia fuera y atrás. Este

conducto se encuentra en contacto con la región epitimpánica de la caja, en la cual provoca

una prominencia. El canal semicircular superior es perpendicular al eje del peñasco del

temporal. Finalmente, el canal posterior es el mas largo de los tres y se encuentra paralelo al

19

peñasco del temporal. Cada conducto posee en uno de sus extremos, una dilatación

denominada rampa ampular, mientras que el otro extremo, no dilatado, se llama rama simple.

Laberinto membranoso

Se encuentra al interior del laberinto óseo, flotando en la perilinfa. Corresponde a un

sistema de espacios hueco, cerrado y relleno de endolinfa. La endolinfa es un liquido rico en

K y pobre en Na, que se produce en la estría vascular. Su composición se asemeja a la del

liquido intracelular y su diferencia con la perilinfa permite la conducción de los impulsos

nerviosos para la audición. De igual manera que el laberinto óseo, el laberinto membranosos

se divide en tres partes: caracol, vestíbulo( utrículo y sáculo) y los canales semicirculares

membranosos.

Caracol membranoso

La cóclea es una formación cónica de escasa altura, constituida por tejido óseo

compacto, cuyo eje ocupa una posición horizontal, donde la base mira hacia el conducto

auditivo interno y su vértice hacia la ventana oval. En su interior presenta un conducto

contorneado en espiral que comienza en la porción antero inferior del vestíbulo, junto a la

ventana redonda y termina a nivel del vértice. Este conducto coclear presenta una forma de

espiral de dos vueltas y media y una longitud aproximada de 35mm. Es así como, a medida

que va alcanzando elevación, va formando las tres espiras que lo componen; basal, media y

superior o apical. Estas no están en un mismo plano sino que cada una se eleva por encima

de la que precede, aumentando a la vez la intensidad de la incurvación.

Por otra parte, es posible mencionar que la pared interna de este conducto espiral, se

encuentra revestido por una masa ósea y esponjosa denominada modiolo (eje óseo en el

cual está enrollada la cóclea); mientras que la externa está formada por la cápsula ósea

compacta del laberinto. De este modiolo se desprende una delgada lámina ósea, lámina

espiral, que sigue el trayecto por la parte media de los tabiques de separación de las espiras.

20

Esta lámina divide incompletamente el conducto espiral en tres escalas:

Escala vestibular o superior cuya base está en relación a la ventana oval.

Escala timpánica o inferior, su base se dirige a la ventana redonda. Estos canales se

comunican entre sí por medio de un a pequeña abertura llamada helicotrema, la cual

se encuentra en el ápice de la cóclea. Ambas cámaras están llenas de un líquido

llamado perilinfa.

Escala media o coclear, es la porción que separa las dos escalas anteriores, no se

encuentra en continuidad con ellas sino con el laberinto membranoso del caracol. En

ella es posible distinguir un líquido rico en Na como es la endolinfa, siendo este canal

quien contiene el verdadero órgano auditivo: el órgano de Corti.

Órgano de Corti

Este órgano se ubica sobre la membrana basilar, que es la encargada de separar el

canal coclear de la rampa timpánica. En él es posible encontrar cuatro hileras de células

ciliadas, las que funcionan como receptores auditivos.

*células ciliadas externas, ubicadas en una posición lateral con relación al túnel que

forman los pilares de Corti y distribuidas en tres hileras.

*células ciliadas internas, ubicadas a medial de dicho túnel, compuestas por una

hilera.

Sobre dichas células, es posible distinguir la membrana tectoria, lámina delgada y

viscosa que las cubre, en ella se encuentran ubicados los extremos de los cilios de las

células externas. Es así como una vez llegado el impulso, estos cilios rozan la membrana,

desencadenándose los impulsos nerviosos en las dendritas del nervio auditivo, que yacen

en la base de cada una de estas células.

21

Vestíbulo membranoso

Está formado por dos sacos: utrículo y sáculo. El primero corresponde a una vesícula

de forma casi tubular, dirigida de arriba abajo y de adelante a atrás. Ocupa la parte superior

del vestíbulo óseo y esta fijada al hueso a través de tejido conjuntivo. Es en el utrículo donde

desembocan los tres canales semicirculares. Por otra parte, el sáculo posee una forma

ovoidea aplanada y ocupa la parte inferior del vestíbulo óseo. Se conecta indirectamente con

el utrículo por medio del conducto endolinfático. Estas dos vesículas, junto con los canales

semicirculares, constituyen el órgano del equilibrio.

Canales semicirculares membranosos

Corresponden a tres tubos membranosos que reproducen idénticamente la forma de

los canales óseos. Se encuentran en el interior de estos últimos y flotan en la perilinfa.

Dentro de cada canal membranoso existe endolinfa. se conectan con el vestíbulo,

desembocando específicamente en el utrículo.

22

CONCLUSIONES:

El oído está estructurado principalmente por hueso (peñasco del temporal y cadena

de Huesecillos), membrana (tímpano, ventana oval y redonda, laberinto

membranoso), cartílago (pabellón auricular y la primera porción del canal auditivo

externo), músculos (del martillo y del estribo), líquidos (endolinfa y perilinfa) y células

nerviosas.

El oído se divide en tres porciones oído externo, medio e interno. El primero, consta

del pabellón y conducto auditivo externo, y no presta mayor importancia en el proceso

de audición. El segundo, esta constituido por la membrana timpánica, la cadena de

huesecillos, la trompa de Eustaquio y las ventanas Oval y Redonda. Estas estructuras

están encargadas de transformar la energía sonora en mecánica. Y finalmente, el

oído interno, aloja al vestíbulo, los canales semicirculares y el órgano de Corti, los que

se encargan del equilibrio y la audición respectivamente.

23

BIBLIOGRAFÍA

“Atlas de la anatomía humana”; editorial Labor; Barcelona; 1980.

Apuntes de Audiología; Fonoaudiólogo Juan Leyton; Chile; 2002.

WILLIAMS F. GANON, “Fisiología médica”, México; 1996.

Material extraído de Internet.

24

FISIOLOGÍA DEL OÍDO

Oído Externo: Estructura más externa del oído, que consta de dos partes, pabellón auditivo

y conducto auditivo externo, cada una de las cuales posee una función específica dentro del

proceso de audición.

Pabellón auditivo: Llamado comúnmente “oreja”, tiene por función localizar y dirigir,

hacia el conducto auditivo externo, la onda sonora. Sin embargo, en el ser humano, a

diferencia de otros animales, tiene poca utilidad, es por esto, que si se pierde no afecta

mayormente la audición.

Conducto auditivo externo: Cilindro lleno de aire por donde viaja la onda sonora, el cual,

posee una frecuencia de resonancia (500 a1000 Hz), que hace que el sonido aumente en

intensidad.

Oído Medio: Pequeña cavidad del oído formada por el sistema tímpano-oscicular, la trompa

de Eustaquio, los músculos de estribo y el martillo, y las ventanas oval y redonda.

Sistema tímpano-oscicular: Formado por el tímpano y la cadena de huesecillos. En

cuanto al funcionamiento del sistema, este ocurre en respuesta a los cambios de presión

que las ondas sonoras producen sobre su superficie externa de la membrana timpánica,

quien se mueve hacia adentro y afuera. Es así como la membrana timpánica actúa como

un resonador, que replica las vibraciones de la fuente sonora. Dicha membrana deja de

moverse, de manera casi inmediata cuando se detiene la onda, es decir está muy

cerca, de lo que se denomina amortiguación crítica. Los movimientos del tímpano se

transmiten al mango del martillo, quien gira sobre un eje que atraviesa la unión de sus

apófisis larga y corta, de manera tal que esta última transmite las vibraciones del mango

del martillo al yunque. Dicho hueso se mueve de tal forma que las vibraciones pasan a la

cabeza del estribo, este movimiento desplaza hacia un lado y otro su platina, la cual

empuja la ventana oval. Todo este proceso de conducción de la onda sonora permite

evitar la pérdida del sonido, recibido por el tímpano, además de compensar la refracción

aumentando la presión sonora. Esto se realiza mediante los siguientes mecanismos:

25

Mecanismo de diferencias de áreas: también denominado mecanismo de pistón, se

basa en la diferencia de área entre la membrana timpánica y la ventana oval, donde

esta ultima tiene un tamaño 17 veces menor que el tímpano. Consiste en concentrar

las ondas sonoras que chocan en el tímpano hacia la ventana oval, amplificando la

energía sonora en 24 dB aproximadamente.

Mecanismo de palanca: se basa en la posición en la cual se articulan el yunque y el

martillo (articulación incudo-maleolar). Amplificando el sonido en tres decibeles.

Trompa de Eustaquio: Tubo angosto que comunica el oído medio con la nasofaringe,

cuya función principal es igualar la presión entre el medio externo y oído medio, con

el fin de permitir una adecuada transmisión del estímulo sonoro y mantener el oído

ventilado. Para que esto se lleve acabo, la trompa, realiza movimientos pasivos de

apertura cierre. En relación a la apertura, esta se produce, cuando la persona deglute

o bosteza gracias a la contracción de los músculos tensores y elevadores del velo del

paladar (periestafilinos). En tanto, que el cierre se debe a la fuerza elástica del

cartílago de la trompa y al mecanismo de válvula de entrada. En los casos que se

halla abierta en forma patológica se denomina trompa patucosa, aquí, el individuo,

oye todos los sonidos interiores, como por ejemplo la respiración y los latidos

cardíacos.

Por desgracia también sirve de vía de acceso a microorganismos que infectan el

oído medio produciendo otitis, las que a su vez pueden causar pérdida progresiva de la

audición.

Músculos del oído medio: Son el músculo del martillo y del estribo, los que están inervados

por el V par o trigémino y por el VII par o facial, respectivamente. Su función es proteger

al oído frente a estímulos sonoros intensos mediante el arco- reflejo acústico – motor. Este

reflejo funciona contrayendo los músculos, quienes tiran el mango del martillo hacia dentro y

la base del estribo hacia fuera. Esto hace que se disminuya la transmisión del sonido de alta

intensidad, evitando la estimulación excesiva de los receptores auditivos. Dicho reflejo es

bilateral y simultáneo, es decir en el momento en que llega un sonido de elevada intensidad

26

fijan el sistema tímpano -oscicular de ambos oídos. Sin embargo, el tiempo de reacción

para el reflejo varía entre 40 y 160 mseg, de modo que no protege contra estímulos

intensos y breves, como los producidos por los disparos de las armas de fuego. Como todo

reflejo posee una vía aferente (lleva el estímulo) formada por nervio acústico y una vía

eferente (lleva la respuesta) constituida por el V y el VII par. Por otra parte, este reflejo es

usado en audiología como una prueba objetiva que permite saber si una persona escucha

o no.

Oído Interno: También llamado laberinto consta de dos porciones, una ósea y otra

membranosa. La primera, consiste en una serie de conductos ubicados en la porción

petrosa del hueso temporal. La segunda, ubicada dentro de dichos conductos, se denomina

laberinto membranoso y se halla rodeada de perilinfa y llena de endolinfa.

Dichas estructura poseen el órgano de la audición, por una parte, y el sentido del

equilibrio, por otra.

Audición: En primer lugar se hace necesario realizar un breve recuerdo anatómico de las

estructuras que participan en este proceso.

Cóclea: La porción coclear de oído interno es un tubo enrollado, que mide

aproximadamente 35 mm de largo y que da dos vueltas y media. En toda su longitud,

se halla dividida, por las membranas basilar y la de Reissner, en tres porciones: la

vestibular, la timpánica y la media o coclear. La primera se halla ubicada en la parte

superior, en tanto, la segunda se encuentra en posición inferior. Ambas porciones

contienen perilinfa y se comunican entre sí, en el vértice de la cóclea, gracias a una

pequeña abertura llamada helicotrema. En relación a la porción media o coclear, está

en continuación con el laberinto membranoso, por lo que se encuentra llena de

endolinfa y no se comunica con las dos anteriores.

Órgano de Corti: Se halla ubicado sobre la membrana basilar y contiene las

células ciliadas, quienes son los receptores de la audición. Estas se disponen en

cuatro hileras, de las cuales, una está formada por células ciliadas internas y el resto

por células ciliadas externas. Cubriendo las filas de dichas células, se encuentra la

27

membrana tectoria, en la cual se ubican los extremos de los cilios de las células

externas pero no los de las internas.

Células Ciliadas: En el oído interno dichas células tienen una estructuración muy

similar. Cada una de ellas está inserta en un epitelio formado por células de sostén

y su extremo basal está en contacto estrecho con las neuronas aferentes (llevan el

impulso). En el extremo apical se hallan un gran número de prolongaciones que

sobresalen desde allí. Excepto en la cóclea, una de ellas es el cinocilio, la cual es una

de las prolongaciones de mayor tamaño, que en las células ciliadas de los mamíferos

adultos ha desaparecido. No obstante, las otras prolongaciones, llamadas esterocilios

se encuentran en todas las células ciliadas. Dentro del agrupamiento circular de las

prolongaciones de cada célula existe una estructura ordenada. Es así como, a lo

largo de un eje hacia el cinocilio, los esterocilios aumentan su altura de manera

progresiva.

Luego de haber realizado el presente recuerdo anatómico sobre las estructuras del

oído interno, que participan en la audición, se procederá a explicar como estas se relacionan

dentro del proceso de audición.

En primer lugar, es necesario decir, que este proceso se realiza en base al principio

de transducción, que se define como la capacidad de convertir un tipo de energía en otra.

Dicho mecanismo parte en el estribo, quien comunica las vibraciones a la ventana oval, y

por su intermedio, al líquido del conducto vestibular. Como los líquidos son incompresibles,

la ventana oval no podría causar movimientos del líquido vestibular si no hubiese una

válvula de escape, la que esta a cargo de la ventana redonda. La presión se ejerce sobre las

membranas de los tres conductos (vestibular, coclear, timpánico) causando abultamiento en

la ventana redonda. Es así como se supone que los movimientos de la membrana basilar

producidos por estas pulsaciones hacen rozar los cilios del órgano de Corti contra la

membrana tectoria, con lo que se estimulan formando los potenciales de acción.

28

Origen de los potenciales de acción en las fibras nerviosas auditivas: Gracias a la

disposición de las células ciliadas se producen los potenciales bioeléctricos. Es así como

las prolongaciones de dichas células se proyectan hacia el interior de la endolinfa, en tanto

que sus bases son bañadas por perilinfa. Esta última se forma a partir del plasma y su

composición es muy similar a la del líquido extracelular, además de encontrarse en el interior

del de la rampa vestibular y timpánica. No obstante existen pequeñas diferencias en la

composición de este líquido en ambos compartimentos, esto debido a que la entrada de

maniatol y sacarosa hacia el interior de la perilinfa de la rampa timpánica es más lenta que

la que se realiza a la vestibular. Por otra parte, la endolinfa se forma en la estría vascular y

posee una alta concentración de potasio y una baja concentración de sodio. Lo anterior

debido a que las células de la estría vascular tiene una alta concentración de ATPasa de

Na – K. Así mismo posee una bomba de K, que explicaría por qué la rampa media

presenta carga eléctrica positiva en comparación con la vestibular y timpánica quienes están

cargadas negativamente.

Por otra parte, se hallan los esterocilios, quienes poseen canales mecanosensibles

en sus vértices. El desplazamiento de dichos procesos hacia el cinocilio aumenta el tiempo

de apertura de estos canales, en tanto que el movimiento de alejamiento del cinocilio

disminuye su tiempo de apertura. Dichos canales, son de origen catiónicos relativamente

inespecíficos pero como están bañados por la endolinfa, que tiene elevada concentración

de potasio, este ión penetra a la célula ciliada cuando los canales se hallan abiertos y

produce la despolarización. Así mismo ingresa calcio, lo que hace que se libere un

transmisor que despolariza la membrana de las neuronas aferentes. A la inversa, el

desplazamiento de los esterocilios en el sentido de alejamiento del cinocilio, disminuye la

permeabilidad en reposo. Dicha situación hace que disminuya el ingreso de potasio a la

célula, quien se hiperpolariza liberando menos transmisor.

Función de las células ciliadas internas y externas: Las células ciliadas internas son las

células sensitivas primarias que originan los potenciales de acción en los nervios auditivos, y

es probable que sean estimulados por los movimientos de líquido ya mencionados.

Las células ciliadas externas, por el contrario, están inervadas por fibras colinérgicas

eferentes que vienen de los complejos olivares superiores. Estas células son móviles, se

29

acortan cuando están despolarizadas y se alargan cuando están hiperpolarizadas. Mejoran la

audición por que influyen sobre los patrones de vibración de la membrana basilar. Se acorta

de un modo específico para ciertos tonos y amplifican el sonido que llega al disminuir la

amortiguación inherente de la membrana basal.

Teoría de la onda viajera : Para explicar la capacidad que posee el oído para diferenciar los

tonos se propone la teoría de la onda viajera. Esta plantea que los movimientos de la base

del estribo generan una serie de ondas en la perilinfa de la rampa vestibular. A medida que

la onda se mueve hacia la parte superior del caracol, su altura aumenta hasta un máximo

y disminuye con rapidez. Es así como la distancia desde el estribo hasta el punto de

máxima amplitud varía de acuerdo a la frecuencia de las vibraciones del sonido. Mientras

los sonidos de tonos altos originan ondas que alcanzan su máxima altura en la base del

caracol, los de tono bajo crean ondas que alcanzan su ápice. Las paredes óseas de la

escala vestibular son rígidas, pero la membrana de Reissner es flexible. Por su parte la

membrana basilar no está bajo tensión y se deprime con facilidad en el interior de la rampa

timpánica cuando alcanzan su máximo las ondas de rampa vestibular. Los líquidos de la

rampa vestibular se disipan en el aire a nivel de la ventana redonda. Debido a esto, el sonido

produce una distorsión en la membrana basilar, y el lugar donde es producida tiene un

máximo determinado por la frecuencia de la onda sonora. Las partes superiores de las

células ciliadas del órgano de corti se mantienen rígidas, por la acción de la lamina reticular,

y los cilios de las células ciliadas externas están inmersos en la membrana tectoria. Cuando

el estribo se mueve, ambas membranas se mueven en la misma dirección, pero rotan sobre

ejes diferentes por lo que hay un movimiento de desplazamiento que dobla los cilios.

Equilibrio: Como ya se dijo el oído interno contiene, además del caracol, una estructura

responsable del equilibrio corporal, constituida por los canales semicirculares, el sáculo y el

utrículo. Desde el punto de vista funcional el equilibrio se divide en estático y dinámico. El

primero, a cargo del sáculo y utrículo, quienes poseen un grupo de células ciliares, la

mácula, en la que se pueden observar formaciones calcáreas, llamadas otolitos,

suspendidas en una sustancia mucilaginosa. Cuando la cabeza cambia la posición en el

espacio, inclinándose hacia cualquier lado, el peso de los otolitos afecta a distintas células

de la mácula generando impulsos nervios que contribuyen a restablecer la posición erecta

de la cabeza.

30

Por otra parte, el equilibrio dinámico tiene lugar en los canales semicirculares los

cuales se orientan en los tres planos. En el interior de los canales óseos se hallan los

canales membranosos, los cuales están suspendidos en perilinfa. Una estructura receptora,

la cresta ampular, se ubica en la ampolla de cada uno de los canales membranosos. Es así

como cada una de las crestas está formada por células ciliadas y coronada por una capa

de material gelatinoso denominado cúpula. Las prolongaciones de las células ciliadas están

totalmente introducidas en la cúpula, en tanto que sus bases se contactan con las fibras

aferentes de la rama vestibular del VIII par.

Fisiología del equilibrio estático : En general, el utrículo responde a la aceleración horizontal

y el sáculo a la vertical. Por su parte, los otolitos son más densos que la endolinfa, y el

movimiento en cualquier dirección que opere, hace que se desplacen en dirección opuesta,

lo que distorsiona los procesos de las células ciliadas y originan actividad en las células

nerviosas. Las máculas también descargan de manera tónica, aún en ausencia de

movimientos de la cabeza, debido a la fuerza de gravedad ejercida sobre los otolitos. Los

impulsos que se generan a partir de dichos receptores son en parte los causantes del reflejo

en enderezamiento cefálico y de otros ajustes posturales.

Por otro lado, a pesar de que la mayor parte de las respuestas a la estimulación de

las máculas son de naturaleza refleja, los impulsos vestibulares también llegan a la corteza

cerebral. Dichos impulsos pueden ser causantes de la percepción consciente de

movimiento y suministran parte de la información necesaria para la orientación espacial.

Fisiología del equilibrio dinámico: el movimiento angular de un determinado canal

semicircular estimula su cresta, mientras, la endolinfa, debido a su inercia se desplaza en

dirección opuesta al movimiento. El líquido realiza una fuerza de empuje sobre la cúpula

deformándola, esto dobla las prolongaciones de las células ciliadas. Cuando se alcanza

una velocidad de rotación constante, el líquido gira a la misma velocidad del organismo y la

cúpula se mueve de regreso a su posición normal. No obstante, cuando se detiene el

movimiento, la desaceleración produce un desplazamiento de la endolinfa en la dirección

de este y la cúpula se deforma en su dirección opuesta, retornando a su posición

intermedia en 25 a 30 segundos.

31

El movimiento de la cúpula en una dirección, con frecuencia causa un aumento en

el tráfico de impulsos en las fibras nerviosas aisladas que proceden de su cresta ampular,

mientras que la rotación en dirección opuesta inhibe esa actividad neural. La rotación

produce una estimulación máxima del canal semicircular más cercano al plano de rotación.

Como los canales de uno de los lados de la cabeza son una imagen especular de los del

otro lado, la endolinfa se desplaza hacia la ampolla en un lado y se aleja de la misma en el

otro. En cuanto al patrón de estimulación que lleva al encéfalo, este varía con la dirección y

el plano de rotación.

CONCLUSIONES

El oído posee dos funciones: una relacionada con la audición propiamente tal y otra

con el equilibrio del cuerpo en el espacio.

Las ondas sonoras, guiadas por el pabellón auricular, penetran en el conducto

auditivo externo y chocan contra el tímpano. Aquí las ondas originan una presión

fluctuante, que hace vibrar sucesivamente la membrana timpánica, el martillo, el

yunque y el estribo, este movimiento hace que la membrana de la ventana oval

transmita el sonido, al líquido del oído interno.

La principal función del órgano de la audición es el proceso de transducción, que

permite transformar la energía mecánica del sonido en potenciales bioeléctricos, los

que posteriormente son transmitidos por vía neural hasta la zona correspondiente de

la corteza cerebral.

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BIBLIOGRAFÍA

“Atlas de la anatomía humana”; editorial Labor; Barcelona; 1980.

Apuntes de Audiología; Fonoaudiólogo Juan Leyton; Chile; 2002.

WILLIAMS F. GANON, “Fisiología médica”, México; 1996.

Material extraído de Internet.

33

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS AUDITIVOS

Los trastornos auditivos se clasifican según los siguientes parámetros:

Según severidad

Leve: se registran pérdidas auditivas de 20 a 40 dB.

Moderada: las pérdidas fluctúan entre los 40 a 60 dB.

Severa: existe un promedio de pérdida tonal entre los 60 a 80 dB.

Profunda o cofosis: corresponde a una pérdida de más de 80dB.

Según lugar de la lesión

1.- Hipoacusia de Transmisión o de Conducción: toda falla que impida una transmisión

adecuada del sonido, desde el medio externo (aire) hasta la ventana oval (recorriendo

conducto auditivo externo, traspasando el tímpano transmitiéndose a través de la cadena de

huesecillos llegando a la ventana oval).

Este tipo de hipocusia puede ser provocada por cualquier alteración en las distintas

estructuras involucradas:

Conducto auditivo externo: Tapón de cerumen

Cuerpos extraños ( porotos, etc.)

Tímpano: Otitis media aguda

Otitis media crónica

Traumatismo con rotura

Cadena de Huesecillos: Anquilosis

Otitis fibroadhesiva

34

En cuanto al exámen audiométrico se observa la vía ósea dentro de los límites

normales y la vía aérea alterada, con una diferencia osteoaérea o GAP superior a los 15 dB,

así mismo se observa una buena discriminación de la palabra

2.- Hipoacusia Sensorial neutral: Es una alteración que se produce a nivel de la cóclea

en la vía nerviosa que transmite el impulso nervioso auditivo al cerebro. Dicha disfunción se

divide en:

a) Coclear: En esta se afecta el órgano de corte, principalmente. El cuadro representativo

de esta alteración es la enfermedad de Meniére y el traumatismo sonoro.

b) Retrococlear: Aquí las vías nerviosas son las que están dañadas. Una de las

patologías que pertenecen a esta clasificación es la sordera súbita y la presbiacusia.

En relación a la audiometría se observa la vía ósea y la vía aérea alteradas, bajo los

límites normales, con un GAP no superior a los 15 dB. Discriminación de la palabra alterada.

3.- Hipoacusia Mixta: Hay una alteración tanto a nivel sensorio-neural como de

transmisión. Está caracterizada por la otoesclerosis en etapas más avanzadas.

La audiometría presenta ambos componentes, por lo tanto la vía aérea y ósea

están alteradas bajo los límites normales pero además con presencia de GAP ósteo-

aérea.

4.- Hipoacusia Central: Aquí existen problemas de decodificación a nivel cerebral,

teniendo indemnidad del sistema de transmisión. Este tipo de hipoacusia se relaciona con

enfermedades cerebrales tales como meningitis, tumores y traumatismo.

5.- Hipoacusia Funcional: Se produce por lesión en un sitio no específico o puede ser

de carácter psicosomático . Pueden ser totales o parciales; involuntarias o voluntarias y

transitorias o permanentes. Un ejemplo de estos son las psicopatías y simuladores.

Según el momento en que se produjo:

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1.- Congénitas: Son aquellas que se producen en el periodo prenatal, las cuales

pueden ser en genéticas y no genéticas. Dentro de las primeras está la otoesclerosis y la

sordera genética del adulto ( presbiacusia). En el segundo grupo se encuentran aquellas

patologías que afectan la audición pero sin estar ligadas a un gen.

2.- Adquiridas: Son las que se producen luego del parto y a lo largo de la vida. En este

grupo se hayan:

Enfermedades Infecciosas: Paperas, Meningitis

Traumatismo:

Fármacos: Ototóxicos como la Gentamicina.

Tumor: Neurinoma del acústico.

Fisiológicas: Presbiacusia.

CONCLUSIONES:

Una de las principales razones por las cuales las patologías de oído, y en general

todas las enfermedades, deben clasificarse, es que su agrupación permite

diferenciarlas de otras patologías y de esta forma es posible suponer un pronóstico.

Las patologías del oído pueden clasificarse en diversos grupos, teniendo en cuenta

tres criterios principales. El primero corresponde al momento de adquisición de la

enfermedad; el segundo, a la severidad del cuadro; el tercero, al lugar de la lesión.

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BIBLIOGRAFÍA

Apuntes Fonoaudiólogo Juan Leyton Audiología II año

Apuntes de clase Dr. Alejandro Assael, Trastornos Auditivos.

37

ALTERACIONES DEL OÍDO EXTERNO Y MEDIO

OÍDO EXTERNO

Las alteraciones que puede presentar el oído externo son los siguientes tipos:

Criptotia

Atresias

Tumores

Inflamatorias

Cuerpos extraños

Criptotia:

Se define como una malformación menor del pabellón auricular que compromete

específicamente el tercio superior de éste. De este modo, se produce una ausencia de la

crura superior e inferior debido a una atrofia de los músculos transverso y oblicuo.

Generalmente, se encuentra presente al nacimiento y requiere de ferulización durante los

primeros meses de vida, para evitar una deformidad permanente.

Atresias:

Las atresias del pabellón o del conducto auditivo externo corresponden al no

desarrollo de éste. Se puede asociar a displasias o malformaciones de la cadena oscicular

en forma aislada o asociada a malformaciones del pabellón auricular y displasias

craneofaciales. Es necesario distinguirla de la estenosis del conducto auditivo externo. Esta

última corresponde a la presencia de un diámetro igual o inferior a cuatro milímetros del

conducto. Dependiendo del grado de la estenosis es el tratamiento que se deberá realizar. Si

el diámetro se encuentra entre dos y cuatro milímetros se debe observar al paciente y limpiar

periódicamente, por la gran posibilidad de desarrollar un colesteatoma del conducto auditivo

externo. Si el diámetro es inferior a dos milímetros la indicación es realizar una intervención

quirúrgica. Tanto en las estenosis como en la atresia, existe una hipoacusia conductiva

ocasionada por una fijación y displasia de la cadena oscicular.

38

Algunas de la malformaciones craneofaciales a las que se asocia la atresia del

conducto auditivo externo son las siguientes:

Treacher Collins: El Síndrome de Treacher Collins también es llamado "Disostosis

Mandibular" y "Síndrome de Franceschetti-Klein". Treacher Collins y Franceschetti y

colaboradores eran doctores que describieron pacientes con esta apariencia

característica en 1900 y 1949 respectivamente. El nombre que el Dr. Franceschetti le

dio a esta condición es “Disostosis mandibular”. Este síndrome es una condición

hereditaria que afecta principalmente las estructuras de la cabeza y la cara. Los

individuos con este síndrome tienen un rostro con apariencia peculiar. Las cualidades

físicas usualmente incluyen: ojos inclinados hacia abajo; cortes en el párpado inferior;

ausencia de pestañas; boca ancha, nariz prominente; mentón pequeño con un agudo

ángulo de la mandíbula inferior; hipoplasia (desarrollo incompleto o defectuoso) malar

y cigomática; orejas mal desarrolladas, malformadas y/o prominentes; y "patillas"

(capas de cabello que se extienden en frente de las orejas). Generalmente asociado a

esta enfermedad, se encuentra la pérdida de la audición, usualmente conductiva.

También pueden presentarse problemas de respiración y dificultades en la

alimentación. Otras características menos frecuentes incluyen: labio partido con o sin

fisura del paladar; fisura del paladar; defectos cardíacos; y estrabismo. Los niños y los

adultos con Síndrome de Treacher Collins son individuos normales en inteligencia con

anormalidades físicas en la cara.

Síndrome de Nager: El síndrome de Nager es una enfermedad rara. Los síntomas

mayores son hipoplasia malar, fisuras palpebrales antimongoloides, micrognatia,

aplasia (falta de desarrollo de un órgano) o hipoplasia de pulgares, colobomas (fisuras

congénitas en alguna parte del ojo) y escasez de pestañas del párpado inferior, orejas

displásicas (displasia es el desarrollo anómalo de tejidos u órganos), sordera por

atresia o estenosis del conducto auditivo externo, apéndices preauriculares, hendidura

del paladar (cierre incompleto de la bóveda de la boca), macrostomía (orificio bucal

grande), talla baja, luxaciones (dislocaciones de articulaciones) de cadera, aplasia o

hipoplasia del radio y sinostosis (soldadura de varios huesos) de radio y cúbito

proximal (más cerca de un centro o línea media). Puede asociarse, aunque con menor

39

frecuencia, retraso mental leve, tetralogía de Fallot (estenosis pulmonar, tabique

interventricular defectuoso, dextroposición de la aorta e hipertrofia, desarrollo

exagerado, del ventrículo derecho) y malformaciones múltiples esqueléticas sobre

todo al nivel de costillas y dedos y renales.

Síndrome de Cruzon: Éste se caracteriza por ptosis palpebral, hipoplasia del centro

de la cara y prognatismo.

Arcos Branqueales: Corresponde a un espectro de malformaciones craneofaciales

caracterizadas por asimetría facial y, a veces, presentación unilateral. Estos

síndromes presentan acrocordones; hipoplasia del maxilar inferior, hueso malar y arco

cigomático; macrostomía y paladar hendido. También se encuentran alteraciones en el

maxilar superior y músculo de la masticación.

Síndrome de Goldenhar: La displasia oculoauriculovertebral o síndrome de Goldenhar

es un cuadro polimorformativo relacionado con defectos del primer y segundo arco

branquial. Probablemente se debe a efectos teratógenos durante la blastogénesis o

de causa familiar sin evidencia de alteraciones cromosómicas. La enfermedad fue

descrita por primera vez por Von Arlt en 1941, sin embargo, quien la agrupó como un

síndrome fue Goldenhar en 1952. A causa de su amplia variabilidad de expresión,

actualmente, es más aceptado el término de espectro oculoauriculovertebral. Las

características más comunes de la patología son quistes dermoides epibulbares,

anomalías del pabellón auricular y conducto auditivo externo, asimetría facial y

defectos en columna vertebral. Se describen también retraso mental, alteraciones de

vísceras toraco-abdominales y de las extremidades. Con el avance de la imagenología

se reportan cada vez mayor número de perturbaciones, fundamentalmente cardiacas,

traqueopulmonares y genitourinarias. Como manifestaciones oculares se describen

colobomas en el párpado inferior, ptosis palpebral, microcórnea y microftalmía.

Las malformaciones del conducto auditivo (CAE)se pueden clasificar en dos grandes

tipos: mayor y menor. La mayor se caracteriza por un CAE ausente o existente de forma

40

filiforme, la membrana timpánica no se ve, en la imagenología se ve una caja timpánica

pequeña, el martillo y el yunque forman un hueso híbrido y hay microtia variable (deformidad

de severidad variable que compromete el pabellón auricular y se caracteriza por la presencia

de remanente cartilaginoso malformados cubiertos de piel y lóbulo de la oreja mal

posicionado). En las malformaciones menores se distingue un CAE que se encuentra

presente pero usualmente estenótico, oreja con un defecto menor, caja timpánica de tamaño

normal y, puede haber defecto en la cadena oscicular .

Tumores:

En el oído externo se pueden formar diversos tumores benignos o malignos

provenientes de cualquiera de las partes que lo componen como piel, hueso, cartílago,

músculo, glándulas y vasos sanguíneos. Se pueden clasificar en dos grandes grupos:

Tumores Benignos y Tumores Malignos.

Tumores benignos: Algunos de ellos son: quistes, hemangiomas, hematomas, linfangiomas,

tumores dermoides, papilomas, coleostomas del CAE, osteoma, pólipos inflamatorios,

osostosis, adenomas, ceruminoma, condroma, lipoma, quelide, xantoma, mixomas,

neoplasias glandulares ceruminosas.

Osteomas: Éstos ocurren de dos formas. La primera, es la exostosis, los cuales son

los tumores mas frecuentes del CAE. Son raros en niños y muchos más frecuentes en

hombres que en mujeres. Además, suelen ser bilaterales. Su etiología está muy

relacionada con la exposición por largo tiempo con agua muy fría y es por esta razón

que se ve usualmente en nadadores. Clínicamente, se ven como lesiones

redondeadas múltiples, muy duras, cubiertas de piel normal. Los síntomas dependen

del tamaño, ya que en fase inicial suelen ser asintomáticos; en la medida en que su

tamaño aumenta se puede ocasionar una hipoacusia conductiva y dificultad para la

limpieza del CAE. Si la sintomatología es muy abundante su extracción quirúrgica está

indicada. La segunda, es el osteoma propiamente dicho. Éste, a diferencia del anterior

es más extraño y semeja un cuerpo extraño o un quiste. Los síntomas son hipoacusia

y malestar en el oído. Su tamaño es variable y llegan a medir hasta 2 cm.

41

Hemangiomas: A diferencia del anterior es más raro y semeja un cuerpo extraño o un

quiste. Los síntomas son hipoacusia y malestar en el oído. Su tamaño es variable y

llegan a medir hasta 2 cm. La extracción quirúrgica es importante porque suelen

obliterar la luz del CAE y dificultar la movilización de detritus.

Tumores malignos: Las lesiones malignas de la oreja son mucho más frecuentes que

las lesiones del CAE. Representan el 4 al 8 % de todos los cánceres cutáneos. El 80

al 85% de los tumores malignos del oído son del pabellón auricular, 10 al 15% del

CAE y entre el 5 y el 10% del oído medio y la mastoides. Algunos de ellos son:

Epitelioma basocelular, adenocarcinoma, cistadenocarinoma, carcinoma

escamocelular, melanoma maligno y rabdomiosarcoma.

Carcinoma Escamocelular: Es el tumor maligno más frecuente y ocurre 6 veces más

en el pabellón que en el CAE. Suele afectar la porción posterosuperior del pabellón.

Su crecimiento es lento y las metástasis ganglionares son tardías. Inicialmente, se

manifiesta como engrosamiento con descamación, con posterioridad se esfacela y se

ulcera. El tratamiento es la escisión local amplia. Ocasionalmente se requiere

radioterapia. La tasa de curación es del 95% a 5 años.

Carcinoma basocelular: Es producto de la proliferación de las células basales del

epitelio. En ellos se ven afectados en mayor frecuencia los hombres. Además, suele

comenzar en edad avanzada, es decir entre la sexta y séptima década de la vida. Su

crecimiento es lento y no suele dar metástasis; sin embargo su efecto destructivo local

es grande. El diagnóstico se hace por medio de la biopsia. El tratamiento que los

especialista escogen habitualmente es la escisión local y el pronóstico es excelente.

En el oído medio, mastoides y hueso temporal ocurren tumores primarios malignos y

benignos, metástasis tumorales o propagaciones neoplásicas por contigüidad. Dentro de los

tumores primarios se encuentran los glomus, adenomas, adenocarcinomas, carcinomas

espinocelulares y otros. Los tumores que dan metástasis al oído medio, mastoides y hueso

temporal son: adenocarcinoma de próstata, carcinoma mamario, hipernefroma, carcinoma

42

broncogénico, etc. Las lesiones adyacentes que invaden el oído medio, mastoides y hueso

temporal son secundarias a lesiones como: meningiomas, neurilemoma, cilindroma de la

glándula parótida, melanoma del CAE y neoplasias faríngeas.

Los síntomas dependen mucho del estadio del tumor y del grado de invasión.

Usualmente se puede presentar un acúfeno tipo pulsátil, otalgia, otorrea y la hipoacusia de

tipo conductivo, siendo esta última el síntoma más frecuente.

El diagnóstico se hace principalmente por la clínica y los hallazgos al examen físico

(figura 14). Los estudios audiológicos juegan un papel importante en el estudio de estos

tumores. Pero tal vez lo más importante radica en el estudio imagenólogico del paciente. La

tomografía computarizada, la resonancia magnética, la angioresonancia con venografía

retrógrada permiten establecer la localización exacta del tumor, vasos nutricios, tamaño,

propagación dentro del oído medio, fosa posterior y cuello. Así mismo nos permite realizar un

plan quirúrgico adecuado.

Infecciones:

Las infecciones que se produce en la parte externa del oído también se denominan

otitis externa.

La Otitis Externa (O.E) es un proceso inflamatorio usualmente de origen infeccioso, el

cual puede comprometer el pabellón auricular, los tejidos blandos periauriculares e incluso el

hueso temporal. Usualmente, el compromiso del CAE es difuso, pero puede manifestarse

como un furúnculo del conducto, lo cual es considerado como una forma localizada de otitis

externa. Las formas difusas de O.E normalmente son de origen bacteriano, siendo los

gérmenes patógenos más comúnmente observados Pseudomonas, Staphylococus y

Proteus. Sin embargo, puede encontrarse hongos como son: Aspergillus y Candida

La patogénesis suele estar relacionada con laceraciones de la piel del C.A.E por

manipulación con objetos extraños y/o pérdida de la capa lipídica cuando existe humedad

excesiva. Las bacterias ingresan a través del epitelio lacerado, proliferan y ocasionan una

inflamación de la piel del C.A.E.. Típicamente, el paciente presenta otalgia intensa, pudiendo

presentar otorrea, hipoacusia y sensación de plenitud aural. Cuando no se aplica tratamiento

adecuado la infección suele extenderse al pabellón auricular y a los tejidos blandos

periauriculares o persistir como una forma crónica. En pacientes con inmunosupresión puede

existir un compromiso difuso y severo del hueso temporal con invasión de la base del cráneo;

43

esta complicación ha recibido el nombre de otitis externa necrotizante, antes conocida como

otitis externa maligna.

El curso clínico de la enfermedad se puede dividir en cuatro grupos. Estos son:

1- Otitis externa leve : Suele encontrarse inflamada la piel del C.A.E con exudados. Hay

edema leve del conducto con su consiguiente estrechamiento. Su tratamiento consiste en

cortar tejido (desbridar) si es necesario. Aplicar gotas óticas tópicas dirigidas a tratar

pseudomonas. Recientemente, han aparecido en el mercado antibióticos como

ciprofloxacina y ofloxacina que han dado buenos resultados en la terapia

antipseudomona.

2- Otitis externa moderada: El C.A.E suele estar estrecho por edema de la piel, hay

exudados. El tratamiento consiste en un corte de tejido que habitualmente es necesario.

Además, se insertan materiales expansibles como el Merocel, impregnados en gotas

óticas antimiobiales, de modo de poner en contacto la piel con la solución.

3- Otitis externa complicada : También, de los hallazgos antes descritos, se encuentra

compromiso del pabellón auricular y de los tejidos blandos periauriculares, los cuales se

encuentran edematizados. Para su tratamiento, se aplican las medidas antes

mencionadas, a la vez, se usan antibioticos orales o endovenosos.

4- Otitis externa crónica : Suele encontrarse engrosamiento de la piel del C.A.E y del pabellón

auricular, acompañado de eritema y descamación. Las medidas de elección de estos pacientes

es el corte de tejido y la aplicación de gotas óticas de esteroides. Es importante evitar las

laceraciones y manipulaciones del C.A.E.

Cuerpos Extraños:

Son uno de los motivos de consulta más frecuente en niños preescolares, causando

gran angustia en los padres y malestar e incomodidad en el niño,

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Existe gran variedad de cuerpos extraños, lo cual nos permite clasificarlos en cuerpos

extraños animados e inanimados. En el primer grupo se encuentran una variedad de insectos

especialmente moscas que penetran en el CAE para depositar sus huevos. Cuando nos

encontramos frente a un insecto en el CAE es vital llenarlo con solución salina, agua

oxigenada o aceite mineral y dejarlo obliterado por unos pocos minutos; posteriormente se

practica la aspiración del líquido y la extracción del insecto ya muerto. En estos casos vale la

pena observar al paciente periódicamente con el fin de controlar la aparición de larvas.

Recuerde que esta condición está asociada con pobres medidas de higiene.

Con respecto a los cuerpos extraños inanimados se han descrito gran variedad de

ellos, algunos de material inerte y otros de origen vegetal. Los de origen vegetal deben ser

identificados lo antes posible ya que incrementan su tamaño rápidamente y tienen gran

afinidad por el agua, lo cual dificulta enormemente su extracción. Es importante tener en

cuenta que para sacarlo requiere de instrumental especializado y siempre debe realizarse

bajo visión directa o microscópica, evitando lacerar las paredes del CAE y, tal vez lo más

importante, evitar la perforación de la membrana timpánica por manipulación inadecuada. La

sobreinfección suele ser frecuente por lo que el manejo tópico con antibióticos es de gran

ayuda. En casos seleccionados se requiere la administración de antiinflamatorios no

esteroideos.

OÍDO MEDIO

Las alteraciones que pueden afectar al oído medio son las siguientes:

Meningitis bullosa viral

Otitis Media Aguda

Otitis Media con efusión (OMS)

Tímpanoesclerosis

Otoesclerosis

Otitis Media Adhesiva

Otitis Media Crónica

Traumatismos

Meningitis Bullosa Viral:

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Es una forma de compromiso viral que a menudo se confina a la membrana timpánica,

suele ser epidémica y afecta con preferencia a los niños. A demás, de su etiología viral se a

involucrado como agente causante al Micoplasma. En la gran mayoría de los casos se

asocia a la otitis media aguda. Generalmente, las personas consultan por otalgia intensa,

otorragia, y a mayor severidad, por hipoacusia.

Por otro lado, el examen físico muestra enrojecimiento de la membrana timpánica y

presencia de múltiples bulas (vesículas) translúcidas serosas o hemáticas sobre ésta. En

cuanto al tratamiento, éste está orientado a aliviar el dolor y al uso de antibióticos sistémicos

(no de uso local). Con respecto al manejo de las vesículas, existe controversia; algunos

promueven el drenaje de las vesículas y otros por no realizar ningún tipo de manipulación de

éstas.

Otitis Media Aguda (OMA)

Es un proceso infeccioso causado por inflamación de la mucosa del oído medio y

cavidades vecinas y cuyos síntomas incluye: otalgia, hipoacusia, fiebre y malestar general.

Normalmente es un proceso con una duración de dos semanas o menos.

Este tipo de otitis usualmente es ocasionado por la obstrucción de la Trompa de

Eustaquio, estructura que facilita el intercambio gaseoso entre el oído medio y la

nasofaringe. Esto desencadena una serie de acontecimientos fisiopatológicos, iniciando con

una disminución progresiva de la presión de los gases dentro del oído medio, producto de la

difusión del CO2, O2 y N2, hacia el espacio vascular. De esta forma, se crea una presión

negativa en la cavidad del oído que trae un aumento de la permeabilidad vascular y

supuración de líquido seroso. A medida que va evolucionando el proceso, la permeabilidad

capilar se hace más severa, convirtiendo el líquido seroso en un exudado y produciendo un

aumento de la presión que conlleva a una perforación de la membrana timpánica.

Respecto a los factores de riesgo, muchos son los aspectos involucrados en los

pacientes con OMA, entre ellos encontramos los siguientes: historia familiar, alergias, edad

del primer episodio, tabaco, inmunidad alterada, fisura palatina, malformaciones

craneofaciales, fibrosis quística, alteración de los cilios. Tal vez, uno de los aspectos más

importantes es el cuidado de la salud del niño, ya que estudios recientes han demostrado

46

que la asistencia periódica a las guarderías, aumenta la probabilidad de producir una otitis

media aguda.

Por otra parte, entre los gérmenes involucrados en el desarrollo de este cuadro se

encuentran: Streptococcus pneumoniae que es más frecuente en niños, en cambio

Haemophilus influenzae no tipificables es el más característico en adultos. Además,

podemos encontrar, Moraxella, Branhamella, y virus tales como rinovirus y adenivirus.

Usualmente, el paciente con OMA presenta síntomas agudos y severos que incluyen:

otalgia pulsátil, hipoacusia, tinitus y autofonía. En niños puede haber fiebre y compromiso del

estado en general. Los signos más notorios son disminución de la movilidad de la membrana

timpánica, la cual suele estar enrojecida, opaca, abombada e incluso, se puede evidenciar

salida de material purulento a través de una perforación.

Dentro de la OMA, se han identificado cuatro fases clínicas, las cuales son:

Fase hiperémica

Caracterizada por un enrojecimiento de la membrana timpánica en forma difusa.

Fase de trasudado

Se pueden apreciar burbujas o nivel hidroaéreo en el oído medio. Además, se presenta

una limitación de la movilidad de la membrana timpánica.

Otitis media con líquido en oído medio

Fase de exudado

Abombamiento de la membrana timpánica con aumento de la vasculatura radiada.

Otitis media con MT abombada

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Fase de supuración

Presencia de material purulento que sale a través de una perforación de la membrana

timpánica.

Otitis media con MT perforada en fase aguda

En relación al diagnóstico de OMA, uno de los aspectos más relevantes lo constituye

el cuadro clínico y los hallazgos encontrados en el examen físico mediante la otoscopia.

Asimismo, el uso de diapasones, impedanciometría y la audiometría son de gran ayuda, ya

que revelan la presencia de hipoacusia conductiva de grado variable.

Por último, el tratamiento sigue siendo debatido hasta el momento. Es así como el

uso de antibióticos no ayuda a resolver los síntomas de la totalidad de los pacientes con

OMA sin embargo, se ha demostrado que sí disminuyen la posibilidad de complicaciones

tales como: mastoiditis aguda, infección intracraneal y perforación de la membrana

timpánica.

Otitis Media Serosa

La otitis serosa se define como una colección de fluido persistente e indoloro en la

cavidad área del oído medio. Es así como, la perseverancia del proceso ó su recurrencia es

la causa más frecuente de sordera variable o intermitente de la infancia.

En cuanto a la génesis, de ésta patología está dada por la incapacidad de la Trompa

de Eustaquio para llevar a cabo el drenaje de secreciones, las cuales al acumularse dan

lugar a la otitis serosa. Este depósito de exudación es en un principio aséptica, pero si

entran gérmenes puede convertirse en autentica colección supurada; entonces sería ya una

otitis media infecciosa.

Respecto, a la obstrucción de la Trompa de Eustaquio, ésta puede producirse

por factores anatómicos ó funcionales:

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1. Factores anatómicos: edema y aumento de secreciones en la pared posterior

de la nasofaringe producido por alergia o infección, hipertrofia adenoidea, fisura palatina

ó tumores nasofaríngeos (adultos).

2. Factores funcionales: colapso de la trompa y abertura inefectiva del orificio

faríngeo de la trompa por un mal funcionamiento del músculo tensor del velo del

paladar. Estos problemas son más frecuentes en lactantes y niños pequeños por lo que

la otitis serosa es mas frecuente en este grupo de edad. Esto porque, su trompa de

Eustaquio es mas corta, horizontal y con más glándulas mucosas.

3. Alergia: puede contribuir al desarrollo de la otitis serosa por mecanismos

obstructivos anatómicos así como por anormalidades funcionales. La obstrucción nasal

produce una alteración de la dinámica nasofaringe, particularmente durante la

deglución, ya que estas secreciones pueden ser dirigidas al oído medio.

En esta patología se debe considerar las siguientes fases: 1) retención de

secreciones y presión negativa en caja, con formación de un trasudado amarillento y

fluído; 2) un aumento de las glándulas mucosas y células calciformes que secretan

más líquido.

En relación a la sintomatología, lo más frecuente y severo es la pérdida auditiva. Ésta

puede ser intermitente o variable, insidiosa y a menudo difícil de detectar en niños pequeños

incapaces de explicar sus molestias. En el caso de infantes un poco más grandes,

generalmente parecen estar distraídos y poco obedientes. Además, los padres observan que

se le tiene que hablar más alto o repetirle las cosas. A nivel escolar, puede haber trastornos

en el aprendizaje y en niños más pequeños y en formas más severas puede haber retraso en

el lenguaje.

Ahora bien, en la evaluación por otoscopia veremos en los primeros momentos un

tímpano algo retraído pero con abombamientos en determinadas zonas que corresponden a

los niveles de líquido retenido en la caja. En la fase final se verá una gran retracción

timpánica, con la significativa horizontalización del mango del martillo. Para ser más precisos

mediante la otoscopia neumática se puede apreciar una disminución de la movilidad

timpánica, que puede confirmarse con la práctica de impedanciometría o timpanometría. Es

49

así como, en casos avanzados de otitis serosa se observan timpanogramas planos.

Asimismo, con la audiometría se evidenciará una hipoacusia de transmisión, generalmente

bilateral de intensidad variable habitualmente no por encima de 50 dB. Sin embargo, en

algunas ocasiones esto puede ser fluctuante debido a la función de la trompa. Por último, en

niños más pequeños y con retraso del lenguaje hay que recurrir a técnicas mas sofisticadas

como los potenciales evocados.

En esta patología los agentes patógenos más habituales son: S.pneumoniae,

H.influenzae, y M. catarrhalis.

Por otra parte, se deben tener presente en el tratamiento ciertos criterios.

Medidas generales:

1.- En lactantes evitar el chupete y la administración de biberón en posición de

decúbito supino

2.- Si se sospecha alergia medidas de control ambiental

3.- Evitar tabaquismo pasivo

4.- Humedificación para mejorar la respiración nasal.

Medicamentos

1. antihistamínicos-descongestivos orales en casos de alergia respiratoria

1. descongestivos y corticosteroides intranasales solo por periodos cortos de tiempo.

También en pacientes seleccionados puede ser útil la combinación de

antibióticos con corticoides orales.

2. los antibióticos están indicados en presencia de infección, para ello se utiliza la:

amoxicilina, amoxicilina/clavulanico, eritromicina combinada a sulfisoxazol,

cotrimoxazol, cefuroxima. Éstas deben administrarse un mínimo de 10 días. En casos

recurrentes (3 episodios en 6 meses ó 4 en un año) puede ser útil la quimioprofilaxis

utilizando aproximadamente la mitad de la dosis terapéutica durante 6 meses.

50

3. la inmunoterapia sólo se empleará en niños mayores y en casos seleccionados

cuando el tratamiento farmacológico fracase y sea muy difícil controlar los antígenos

con medidas de control ambiental.

Es importante tener en cuenta el tratamiento quirúrgico para poder resolver o mejorar la

calidad de vida de la persona. De este modo, la adenoidectomía en los casos de hipertrofia

importante puede proporcionar mejora temporal aunque es frecuente que vuelvan a

desarrollarse. Además, los tubos de ventilación timpánica estarán indicados cuando haya

una hipoacusia importante que no mejora con tratamiento farmacológico. Si bien, la

recuperación suele ser inmediata este procedimiento no está exento de complicaciones

como timpanoesclerosis o perforaciones.

Tímpano–esclerosis

La timpanosclerosis es un estado benigno que representa el resultado final de la

inflamación y la respuesta final reparadora del cuerpo ante repetitivas infecciones del iodo

medio. Esta patología consiste en el engrosamiento de la túnica propia del tímpano, con

presencia de colágeno hialinizado anormal. También pueden observarse depósitos

cartilaginosos o calcificados. Asimismo, la capa fibrosa central está adelgazada o ausente y

el pequeño resto puede estar endurecido. Si bien, habitualmente la timpanosclerosis

involucra solo al tímpano, posteriormente puede afectar al oído medio y la cadena de

huesecillos. En este caso, logra quedar fijo el yunque o el martillo finalmente, el estribo y los

tendones musculares de éste y del tensor del tímpano.

Por otra parte, la etiología no se comprende totalmente. Si bien es el resultado de una

otitis media, ésta no es una forma habitual de reacción de fibrosis, sino que desarrolla un tipo

de depósito de colágeno visto en algunos nódulos de pulmón, entre otros. Al respecto, se

hace alusión a un factor autoinmune en su desarrollo, en el cual lidera la degeneración de

colágeno. Esto es posiblemente incrementado por traumas, como en el uso de tubos de

ventilación, en que se observa un aumento de la incidencia de tímpanosclerosis en la

membrana timpánica como consecuencia de esto.

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En relación al tratamiento este esta basado en:1-Medicacion rinosinusal convencional2-Búsqueda de los mecanismos obstructivos3-Estudios funcionales y de imágen.4-Medicación aguda y en monodosis.

Otoesclerosis

La otoesclerosis es una enfermedad del hueso del oído medio / o interno, localizada

en la cápsula ótica. Se trata de una patología, que produce pérdida auditiva. Está

caracterizada por zonas rarefacción (se pierde la estructura del hueso) y por áreas de

neoformación ósea (formación nueva del hueso). Este proceso se puede difundir al estribo, al

oído interno o a ambas áreas.

La enfermedad es más frecuente de lo que se manifiesta. Es posible que la

otoesclerosis sea hereditaria por su característica autosómica dominante. Es una patología

que puede atacar a niños y adolescentes, pero que habitualmente ataca a personas de

ambos sexos entre 20 y 50 años de edad. Además, se manifiesta mayormente, pero no

exclusivamente, en mujeres, en una relación 2:1. En este caso, tiene relación con los

cambios hormonales de la misma. Así, el embarazo es una situación de alto riesgo para

pacientes afectas de otoesclerosis, ante éste, deben esperar un agravamiento de los

síntomas.

Ahora bien, este padecimiento tiene su primera etapa de presentación en la

adolescencia o al iniciarse el abordaje de la edad adulta. El mecanismo de ataque consiste

en la aparición de focos de otoesclerosis, es decir lesiones de la enfermedad en el oído

medio. Éstas comienzan comprometiendo en primer lugar la ventana oval y luego la platina

del estribo. De este modo, llega a fijar la cadena oscicular aumentando la impedancia.

Por otro lado, el aumento anormal en la percepción del volumen o en la facultad de

escuchar sonidos de notable intensidad a pesar de la pérdida auditiva, se demuestra

pidiendo al paciente que compare el nivel de los sonidos en el oído afectado con el del

normal. En la pérdida de audición sensorial, la percepción de volumen más fuerte en el oído

afectado se hace más intensa cada vez que sube al nivel de la potencia, a diferencia de lo

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que se percibe en el sano. Por su parte, en la hipoacusia neural, la percepción del sonido en

el oído afectado no aumenta cada vez que se incrementa la intensidad que en el normal o

que disminuye menos que en el sano. La intensidad patológica en la otoesclerosis se

demuestra cuando el paciente no puede seguir percibiendo un tono constante por encima del

umbral auditivo. Este fenómeno es leve en las lesiones sensoriales y es grave en las

neurales. Esta alteración se conoce como Paracusia De Willis, la persona entiende mejor en

ambientes ruidosos, debido a su ensordecimiento el ruido no le afecta.

En cuanto a los datos que otorga la audiometría, se puede percibir una hipoacusia de

transmisión generalmente con mayor compromiso de los tonos graves. Ésta generalmente

es 80% bilateral y simétrica. Sin embargo, también puede inducir una hipoacusia

sensorioneural, sobre todos si los focos están contiguos a la rampa media.

Por otra parte al realizar la impedanciometria se evidencia un aumento de la impedancia

(curva As) con compliance estática baja y ausencia de reflejo acústico.

En el tratamiento de la otoesclerosis existen dos vías que seguir: los audífonos y la

microcirugía. Dentro de la primera opción, se recomiendan los audífonos Cros (acrónimo

inglés de Contralateral Routing of Signals), que son utilizados en pacientes con pérdida

auditiva unilateral de consideración. El procedimiento consiste en colocar uno de estos

dispositivos en el oído no funcionante, desviando el sonido al sano por medio de un cable o

un transmisor de radio en miniatura. Este aparato permite al individuo escuchar sonidos

desde el lado no funcionante y desarrollar una capacidad limitada para ubicar el foco emisor.

De este modo, si el oído que funciona también presenta cierto grado de hipoacusia, se puede

amplificar el sonido bilateralmente.

Asimismo, se puede también emplear un audífono de conducción ósea bastante útil

en los casos de otoesclerosis, procediendo de la siguiente forma: se coloca un vibrador en

contacto con la cabeza, generalmente sobre la apófisis mastoides, y se conduce el sonido a

través del hueso craneal hasta la cóclea. Sin embargo, estos dispositivos necesitan una

potencia mayor, producen más distorsiones y son menos cómodos de usar que los aéreos.

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En lo que respecta a la microcirugía, en los casos que lo requieran se procederá a la

resección del estribo o una sección del mismo, para su sustitución por una prótesis.

Otitis Media Adhesiva

Su aparición es consecuencia de una disfunción tubárica crónica acompañada de una

presión negativa, por lo que la membrana timpánica cede, de este modo se retrae hacia las

estructuras de la caja. Debido a que la resistencia física a la tracción es menor en la pars

fláccida, es en esta zona donde se inicia habitualmente el proceso, generándose un bolsillo

de retracción. El tamaño y la progresión del bolsillo van a depender de la intensidad y

duración de la presión negativa. En los casos más severos, la resistencia elástica de la pars

tensa también va a sucumbir, generándose más bolsillos hasta que la membrana se adhiera

al promontorio y a la región de la articulación incudoestapedial.

La otopatía adhesiva se puede clasificar según el compromiso o la magnitud de la

alteración producida sobre el oído medio. De este modo, se encuentra el grado 1, en el cual

hay un bolsillo de retracción cuyo fondo se visualiza limpio y aparentemente no progresa. En

estos casos el seguimiento cuidadoso es el tratamiento de elección.

En cambio, un grado 2 se caracteriza por la presencia de bolsillos que aumentan de

tamaño y profundidad, además, ya hay un contacto con los huesecillos o zonas de atrofia. El

tratamiento sería la colocación de un tubo de ventilación.

Por último, se está frente a una otitis adhesiva grado 3, cuando el fondo del bolsillo de

retracción no es posible de controlar, además, hay una atrofia y fijación de la membrana

timpánica al promontorio y a la cadena de huesillos (atelectasia timpánica), o la presencia de

un colesteatoma. En este caso, el tratamiento es una timpanoplastía.

Otitis Media Crónica

La Otitis Media Crónica (OMC) se puede presentar como una complicación de una

otitis media aguda que no recibió tratamiento o porque no fue tratada correctamente. Los

agentes encargados de su aparición son: proteus, pseudinoma, staphylococo A, klebsiella,

bacteroides frágilis, clostridrium, peptoestreptococo. Se manifiesta por otorrea crónica o

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intermitente, perforación timpánica que puede ser central o periférica, siendo ésta última de

peor pronóstico porque puede ocasionar colesteatoma al igual que las perforaciones totales.

Generalmente, está acompañada por una hipoacusia. En cuanto a la incidencia, en los

menores de catorce años corresponde al 2 a 4%.

La otitis media crónica (OMC) es una enfermedad inflamatoria crónica (más de 3

meses) del oído medio, sin tendencia a la curación. Se caracteriza clínicamente por una

perforación de la membrana timpánica, pudiendo existir además destrucción, anquilosis de la

cadena de huesecillos, una timpanoesclerosis o un colesteatoma. Suele ser una enfermedad

del adulto. Se estima una prevalencia en la población general del 5% y en el 50 % de los

casos asociada a colesteatoma.

Con respecto a su etiología, se desconoce si el hecho de que la mastoides de estos

pacientes esté menos neumatizada, es causa o consecuencia de las repetidas otitis medias

aguda (OMA) que durante la infancia suelen preceder a la OMC. Las OMA repetidas pueden

dejar la membrana perforada y atrófica facilitando por esta vía el ascenso de gérmenes,

sobre todo Gram negativos: Pseudomonas, Proteus y E. coli. Sin embargo, la persistencia de

una perforación residual no siempre se acompaña de una infección crónica. La existencia de

focos respiratorios crónicos y el bloqueo de la trompa de Eustaquio pueden estar entre los

factores favorecedores.

Los síntomas orientativos suelen ser otorrea, continúa o intermitente, además de

hipoacusia de transmisión del oído afectado. No suele existir otalgia o en caso contrario se

presenta en forma ligera. Para el diagnóstico es imprescindible el adiestramiento y el uso

adecuado de la herramienta otoscópica. A través de este instrumento se determinan los

signos claves presentes en esta alteración:

Membrana timpánica perforada.

Secreción mucopurulenta.

Pólipos del oído medio.

55

Clasificación:

Se diferencian dos tipos, los cuales presentarán distinto abordaje terapéutico y pronóstico:

A. Otitis media crónica simple (No colesteatomatosa)

o Activa o húmeda.

o Inactiva o seca.

B. Otitis media crónica colesteatomatosa.

A. Otitis media crónica simple

La otitis media crónica simple, o no colesteatomatosa, es una inflamación crónica de la

mucosa que tapiza la caja del tímpano y las celdillas mastoideas.

Se manifiesta por otorrea intermitente fétida, hipoacusia de transmisión. Además, de

vértigo y tinitus, los cuales aparecen cuando hay un compromiso de las estructuras vecinas

al oído medio. Ahora bien, los episodios otorreicos guardan relación con entrada de agua en

el conducto o con un catarro nasofaríngeo. La otoscopia muestra la presencia de una

perforación central (que no interesa al anillo fibroso del tímpano, ni a la pars flácida), a través

de la cual salen las secreciones; hablamos entonces de OMC activa o húmeda. Cuando no

hay secreción hablamos de OMC simple inactiva o seca. La perforación suele dejar ver una

mucosa de oído medio edematosa, a veces con formación de pólipos inflamatorios que

pueden herniarse a través de la misma perforación. También, la ruptura puede producir una

lesión destructiva del martillo o el yunque.

B. Otitis media crónica colesteatomatosa.

La otitis media crónica colesteatomatosa, o simplemente colesteatoma (no es un

tumor), consiste en la presencia de epitelio escamoso estratificado queratinizado dentro de

las cavidades del oído medio. La queratina descamada forma la matriz del colesteatoma, que

va creciendo y destruye el hueso circundante, por un triple mecanismo: infección asociada,

presión sobre los tejidos adyacentes (isquemia) y por las enzimas que se liberan. El

colesteatoma de un modo sencillo se podría decir que es piel que crece dentro del oído

medio formando un saco lleno de queratina.

56

Inicialmente los colesteatomas permanecen asintomáticos, después cursan con

hipoacusia, otorrea intermitente fétida y dolor. Además, se produce la formación de

granulomas. Cuando la destrucción ósea (osteitis) es más extensa pueden aparecer

complicaciones.

Se pueden distinguir dos tipos OMC coleostomatosa:

a) congénita: se produce por un atrapamiento de células epiteliales con restos

embrionarios derivados del ectodermo. El tímpano está intacto.

b) Adquirido:

primario: invasión de la piel del CAE en el bolsillo de retracción timpánica. De

este modo, y a diferencia del anterior, se produce una invasión y destrucción

del tímpano y del oído medio.

secundario: a través de la perforación timpánica, la piel del CAE o de la misma

membrana timpánica invade de la caja timpánica.

Por otro lado, el diagnóstico se realiza mediante otoscopia que muestra una

perforación marginal (en la pars fláccida o en el cuadrante posterosuperior, que interesa el

anillo fibroso). A través de la perforación se aprecian escamas blanquecinas perladas. La

perforación puede estar oculta por la presencia de secreciones, cerumen, células

descamadas o un pólipo inflamatorio.

Complicaciones de la OMC

Intratemporales:

o Mastoiditis

o Laberintitis

o Petrositis

57

o Parálisis facial.

Intracraneales:

o Meningitis

o Abscesos (extradural, subdural, cerebral, cerebeloso).

o Tromboflebitis del seno lateral.

o Hidrocefalia otógena.

Por otra parte, la presencia de otalgia, vértigo o parálisis facial en un paciente con

OMC nos alerta de un posible colesteatoma con complicación intratemporal. Igualmente, la

disminución del nivel de conciencia apunta hacia una complicación intracraneal. En ambos

casos hemos de derivar con carácter urgente a ORL de hospital, ya que estos pacientes

suelen ser candidatos a cirugía inmediata.

Secuelas

OMC inactiva: cuando encontramos una perforación timpánica inactiva o seca. No

precisa tratamiento inmediato, sino valoración por ORL diferida.

Otitis adhesiva: atelectasia del oído medio, tímpano integro, retraído o adherido al

promontorio.

Miringoesclerosis-timpanoesclerosis: es una secuela irreversible frecuente, resultado

final del proceso de cicatrización que engloba estructuras funcionales del oído medio,

se aprecia en la otoscopia placas calcáreas alrededor de la perforación, en la mayoría

de los casos no hay que hacer nada, tienen escasa repercusión funcional a menos

que fije la cadena de huesecillos.

En relación al tratamiento, éste dependerá de la etapa en que se encuentre:

A) Otitis media crónica simple: el tratamiento en la fase supurativa es médico y consiste en

limpiar cuidadosamente el oído y aplicar gotas tópicas con antibiótico o antiséptico. Los

antibióticos más usados son los aminoglucosidos (neomicina, gentamicina, tobramicina) que

empleados por vía local son de baja toxicidad; polipéptidos (polimixina B) y quinolonas

(ciprofloxacino), parecen ser más efectivas en resolver la otorrea y no tienen riesgo de

ototoxicidad. Ya existe en España un preparado con ciprofloxacino y corticosteroides. No

58

suele estar indicado el tratamiento con antibióticos por vía oral. Hay que evitar en lo posible

la entrada fortuita de agua en el CAE del oído afecto. En cuanto al tratamiento de las

secuelas otorreicas éste es quirúrgico.

B) Otitis media crónica colesteatomatosa: requiere tratamiento quirúrgico lo antes posible,

porque básicamente lo que hace es destruir estructuras funcionales en la caja del tímpano,

pudiendo llegar a complicaciones intracraneales graves. Para esto el paciente debe ser

remitido al especialista ORL.

Traumatismo

Un tímpano perforado es un agujero o ruptura en la membrana timpánica que se

acompaña a menudo con una disminución auditiva y supuración. El dolor usualmente no es

prolongado.

La mayoría de las perforaciones cicatrizan espontáneamente en algunas semanas

después de la ruptura, aunque algunas pueden llevar varios meses. Durante el período de

cicatrización el oído tiene que estar protegido del agua y los traumatismos. Aquellas

perforaciones que no cicatrizan por si mismas, pueden requerir cirugía.

Efectos de la perforación sobre la audición

En general, cuanto más grande es la perforación, mayor será la pérdida auditiva. La

ubicación del orificio (perforación) también afecta el grado de pérdida auditiva. Si un trauma

severo (fractura de cráneo) desconecta los huesecillos del oído medio que transmiten el

sonido, la pérdida auditiva puede ser severa.

Si la perforación es debida a una súbita explosión o traumatismo, la pérdida puede ser

mayor y el zumbido (acúfeno) muy severo. En este caso la audición puede retornar

parcialmente, y el tinitus disminuir en unos días.

En lo que se refiere a tratamiento, antes de realizar cualquier intento de corrección de

la perforación, se debe realizar un estudio de la audición. El cierre del agujero previene el

ingreso de agua en el oído (que puede causar infección) durante la ducha, el baño o la

natación. De esta forma, mejora la audición y disminuye el zumbido. También puede prevenir

59

el desarrollo de un Colesteatoma (Quiste de piel en el oído medio), que causa infección

crónica y destrucción de las estructuras del oído.

Si la perforación es muy pequeña, el otorrinolaringólogo puede elegir observarla

durante un tiempo para ver si cierra espontáneamente. También puede tratar de corregirla en

el consultorio cuando el paciente es muy cooperativo. Trabajando con el microscopio, puede

tocar los bordes de la perforación con un medicamento para estimular el crecimiento y luego

colocar un fino trozo de papel sobre ella. Usualmente cuando se cierra la perforación se nota

una ganancia auditiva. Puede ser necesario repetir este procedimiento varias veces (tres o

cuatro) antes de que se cicatrice.

Ahora bien, si el médico cree que esta técnica no proveerá un pronto y adecuado

cierre del orificio timpánico, considerará la cirugía. Hay una variedad de técnicas, pero todas

básicamente colocan tejido a través de la perforación permitiendo la cicatrización. El nombre

de éste es la llamada "timpanoplastía". Este procedimiento habitualmente es muy exitoso,

logrando el cierre de la perforación en forma permanente, y una mejoría de la audición.

Tipos de traumatismos

DIRECTOS:

El hemotímpano se produce cuando el traumatismo, golpe, ya sea por un “manotazo”,

que ejerce presión sobre la membrana timpánica, ésta se rompe, provocando dolor intenso,

acompañado de vértigo y sordera. También hay otorragia (sangramiento) por el conducto.

Por fortuna, la mayoría de estas perforaciones cicatrizan espontáneamente.

Un traumatismo muy particular lo producen los “hisopos”u otros objetos utilizados

para el “rascado”del oído. Es decir, cuando un elemento (tal como un alfiler, un hisopo, o un

palillo) es empujado violentamente (por descuido) a la profundidad del CAE. Por lo que, su

daño va desde desde heridas en el conducto auditivo externo como perforaciones

timpánicas, hasta lesión de la cadena de huesecillos, que producirá una hipoacusia de

conducción de 30 a 60 db.

60

BAROTRAUMA

Es una lesión de la membrana timpánica por aumento de la presión atmosférica. Se

produce por una disfunción de la trompa de Eustaquio, como consecuencia de la inflamación

tubárica. A causa de esto, no es capaz de igualar las presiones entre el interior del oído y el

exterior durante las variaciones de la presión. Por lo general son personas que tiene

problemas nasales. Suele aparecer tras subidas a la montaña o vuelos en avión y también

durante los resfriados. También ocurre en los submarinistas al sumergirse.

FRACTURAS DEL PEÑASCO

Los traumatismos del oído externo y medio son frecuentes y están asociados a

fracturas del hueso temporal. La clasificación de las diversas fracturas craneales depende de

la relación entre el plano de la fractura y el eje mayor del peñasco. Es por esta razón que las

fracturas del hueso temporal se pueden clasificar en fractura longitudinal, transversal y

mixta.

Fracturas longitudinales

Son el tipo más frecuente de lesiones y ocurren entre el 85% de los casos. Son

ocasionadas por golpes en la región temporal o parietal y siguen el eje del peñasco. Este tipo

de fracturas inician en la escama del temporal, cruzan el CAE, el techo del oído medio y

terminan en el agujero redondo menor. Por lo general, hay desgarro de la piel del CAE y de

la Membrana Timpánica (MT) causando otorragia. Con mucha frecuencia suelen presentar

alteraciones de los mecanismos de conducción del oído medio como pueden ser la

articulación incudoestapedial, luxación del martillo o fractura de las cruras del estribo,

produciendo una hipoacusia de tipo conductivo. En casos excepcionales suele aparecer

hemotímpano. Las lesiones del oído interno normalmente no son de tipo directo y puede

producirse por contragolpe. El compromiso del nervio facial ocurre en un 20% ocasionando

una paresia y en casos más severos parálisis del nervio.

Fracturas transversales

Ocurren en alrededor de un 15% de los casos. Se extiende transversalmente desde la

fosa craneal posterior, a través de la pirámide petrosa y hasta la fosa craneal media. El

compromiso de los agujeros de la base del cráneo es frecuente y se inicia usualmente en el

61

agujero occipital. El compromiso de la cápsula ótica es frecuente, existiendo destrucción

funcional de la cóclea y del laberinto membranoso. Puede producir hemorragia del oído

medio, estallido de la ventana oval y de la ventana redonda. Además, el compromiso del

nervio facial es frecuente. Clínicamente no existe otorragia (a diferencia del anterior), hay

vértigo severo, hipoacusia neurosensorial y hemotímpano pero sin desgarro de la membrana

timpánica. El golpe normalmente sucede en la región occipital.

Fracturas mixtas

Suelen estar asociadas con traumatismos severos y múltiples, pueden afectar el oído

medio y el oído interno. Clínicamente existe vértigo, hipoacusia neurosensorial o conductiva,

hemotímpano, desgarro de la piel del CAE y parálisis facial.

FOTOGRAFIAS:

PERICONDRITIS FÍSTULA RETROAURICULAR

62

MICROTIA ANOTIA

CARCINOMA OTOHEMATOMA

ECZEMA OTITIS EXTERNA

OTOMICOSIS EXOSTOSIS

63

CUERPO EXTRAÑO ESTENOSIS

PARÁSITOS TIMPANO NORMAL

TIMPANO NORMAL RETRACCIÓN TIMPÁNICA

64

OTITIS MEDIA AGUDA MUCOSITIS

TUBO DE VENTILACIÓN PERFORACIÓN TIMPÁNICA

MIRINGOESCLEROSIS

65

CONCLUSIÓN

El oído externo se puede ver afectado por una serie de alteraciones ,tales como:

malformaciones, inflamaciones, atresias, tumores, y cuerpos extraños. Todas estas

presentan distintos síntomas, siendo el que más destaca la hipoacusia de conducción, la cual

puede estar presente en distintos grados. Además, es importante señalar que es de mejor

pronóstico que las otras patologías que afectan a las estructuras más internas del órgano de

la audición. En otras palabras, las enfermedades que lo afectan producen una lesión de

menor importancia para el proceso de transmisión del sonido; y en otros casos como las

atresias del CAE, se cuenta con tratamientos viables y de un excelente resultado.

El oído medio debido a su ubicación (central) sufre una mayor cantidad de

complicaciones en comparación a las otras áreas. De este modo, se puede observar que

principalmente se ve afectado por problemas de tipo infecciosos como son las Otitis Media,

tanto agudas como crónicas. Esta estructura además, presenta prácticamente todo el

aparato de transmisión, por lo tanto al momento de una alteración se ve deteriorada

inmediatamente la audición. Es así como, un daño tanto del como de la cadena oscicular

deja una pérdida de 60 dB. Finalmente, cabe destacar que todas las patologías señaladas

anteriormente, dependiendo de su severidad y tiempo de evolución, pueden llegar más tarde

a dañar el oído interno.

66

BIBLIOGRAFÍA

Aliro Correa Undurraga, Manual de Otorrinolaringología, Editorial Mediterráneo,

Santiago de Chile, 1999.

Mark H. Beers, M. D., y Robert Berkow, M.D., El Manual Merck, Editorial Harcourt,

Madrid, 1999, décima edición.

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presbiacusia.htm

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Formulario/EA_ototoxicidad.htm

http://es.geocities.com/jpardalr/OTOTOXICOS.htm

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67



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http://www.latinsalud.com/Inicio.htm?http://www.latinsalud.com/Temas/presbiacusia.htm


ALTERACIONES DEL OÍDO INTERNO

Se pueden encontrar diversas patologías que afectan a la parte interno del oído. Las

más comunes son:

Presbiacusia

Ototoxicidad

Traumatismo Acústico

Sordera Súbita

Enfermedad de Menière

Neurinoma del Acústico

PRESBIACUSIA

Ésta corresponde a la pérdida normal de audición que se experimenta a medida que

envejecemos. Está causada por la perdida de las células sensoriales de la cóclea sin ser

sustituidas. Éste órgano se encarga de procesar el sonido y de enviarlo al cerebro donde se

interpreta como lenguaje, música, ruido y otros. La presbiacusia, puede comenzar en torno a

los 20 años de edad, pero se manifiesta por encima de los 65. También, cabe destacar que

los hombres se ven más afectados que las mujeres, tanto en número como en severidad.

Además, es importante señalar que se trata de una sordera bilateral simétrica, que se puede

acompañar de acúfenos y vértigo postural. No se puede dejar de mencionar que la

presbiacusia afecta generalmente las frecuencias agudas. Como el lenguaje que empleamos

habitualmente contiene estos sonidos, su primera manifestación será cierta dificultad para oír

y discriminar lo que se está diciendo. Así pues, se sospecha de una presbiacusia cuando la

persona presenta las siguientes características:

Da la impresión que las personas que se dirigen a ellos lo hacen hablando entre

dientes más que de forma clara.

Les tienen que repetir varias veces algo antes de entender lo que les están diciendo.

Tienen dificultades para discriminar lo que se les dice en lugares ruidosos, cafeterías,

metro, etc.

Les resulta laborioso mantener una conversación con distintas personas de un grupo.

68

Les resulta agotador seguir una conversación, ya que tienen que estar tremendamente

concentrados si se quieren comprender lo que se está diciendo.

Otras personas creen que tienen la televisión o el equipo de música a un volumen

excesivamente alto, y ellos no son capaces de oírlo si se les baja.

Con frecuencia tienen dificultades para entender por teléfono lo que se les está

diciendo.

Esta patología se diagnostica por medio de la audiometría, una otoscopia o

exploración del conducto auditivo externo en su parte más profunda y del tímpano; de este

modo, descartar otras posibles causas de pérdida auditiva como los tapones de cera, los

cuerpos extraños o las infecciones. Con relación al tratamiento, no existen medicamentos, ni

cirugía que sea eficaz. Sin embargo, algunos especialistas recomiendan el uso de vitaminas

y vasodilatadores. Además, se recomienda evitar la exposición a ruidos intensos y recurrir a

las prótesis auditivas cuando verdaderamente exista incomunicación y disminución en la

capacidad de relacionarse socialmente. Esta adaptación del audífono en muchos casos es

difícil de aceptar.

Algunos investigadores como Schuknecht la han clasificado en cuatro tipos de

presbiacusia:

1. Sensorial: Con la atrofia del órgano de Corti y del nervio auditivo en la base de la cóclea.

Se caracteriza por una caída abrupta de los tonos agudos.

2. Neural: Con pérdida de las células ganglionares y degeneración de las fibras nerviosas.

Hay gran trastorno de discriminación de la palabra en relación a la curva de tonos puros

(regresión fonémica de Gaeth). El 75% de las células ganglionares pueden perderse y

mantenerse bien el umbral de tonos puros.

3. Metabólica: Caracterizada por atrofia de la estría vascular, tiene una curva audiométrica

aplanada y una relativa buena discriminación de la palabra.

4. Mecánica: Con curva auditiva con pendiente a la derecha por decremento lineal de la

función auditiva. Se debe a rigidez de la membrana basilar con hialinización y depósitos de

calcio (Mayer 1919).

69

OTOTOXICIDAD

Este tipo de patología etiológicamente se puede dividir en endógenas y exógenas.

Entre las primeras, se encuentran las sorderas por diabetes y uremia en primer término y

luego los trastornos hormonales, las enfermedades del colágeno, los tóxicos endógenos

producidos por gérmenes como la difteria, escarlatina, tifus, disentería, brucelosis. Entre las

causas exógenas, se hallan algunos productos industriales, medicamentos y medios de

consumo como la nicotina, el alcohol y los narcóticos. Entre los productos industriales

tenemos: el monóxido de carbono, los gases de guerras, plomo, mercurio, fósforo, plata,

nitrobenzol, anilinas.

Los medicamentos son la causa más común de ototoxisidad, es por este motivo que

se detallará sobre los efectos que producen cada uno de ellos. Estos son:

Aminoglucósidos: Los aminoglucósidos pueden producir tanto toxicidad coclear como

vestibular. La toxicidad coclear se presenta como una pérdida progresiva de oído,

empezando con los tonos más altos y siguiendo hacia los tonos más bajos. El daño

vestibular se presenta como vértigo o ataxia. Ambas formas de ototoxicidad son

normalmente bilaterales y potencialmente reversibles, pero el daño permanente es

común y puede progresar después de la terapia discontinua con aminoglucósidos. No es

raro para un 20-30% de los pacientes tratados con aminoglucósidos experimentar una

pérdida apreciable de audición. La mayor parte de la ototoxicidad producida por

aminoglucósidos está relacionada con terapia parenteral, seguida de la tópica, oral, y

uso de estos medicamentos mediante irrigación, especialmente neomicina. Los posibles

factores que predisponen a la ototoxicidad incluyen: función renal reducida, duración de

la terapia, dosis total recibida, niveles plasmáticos que exceden el rango terapéutico,

uso previo de aminoglucósidos, uso concurrente de otros medicamentos ototóxicos,

deshidratación y edad avanzada. Las audimetrías consecutivas pueden ser útiles en la

detección temprana de la ototoxicidad. Cada aminoglucósido tiene un espectro de

ototoxicidad ligeramente diferente. El esquema siguiente puede servir como guía para

conocer el potencial de ototoxicidad de estos medicamentos.

70

Ototoxicidad potencial

COCLEAR VESTIBULAR

Amikacina ++ +

Gentamicina + ++

Kanamicina +++ +

Neomicina ++++ +

Netilmicina + ++

Sisomicina + ++

Estreptomicina + +++

Tobramicina + ++

Clorhexidina: La desinfección preoperatoria del oído (antes de las curas de la

membrana timpánica) con una disolución de clorhexidina, produce sordera en 14 de 97

pacientes expuestos.

Cloroquina: El comienzo de la sordera normalmente tarda en producirse y se piensa en

él como irreversible y relacionado con la terapia a largo plazo.

Cisplatino: La pérdida de audición clínicamente significativa se ha producido en 12,5%

de los pacientes que reciben cisplatino, con tinnitus y alteraciones audiográficas

relatadas en un tanto por ciento elevado de pacientes. Los cambios audiográficos

normalmente aparecen dentro de los cuatro días siguientes a la administración del

medicamento y las frecuencias altas son las que primero se pierden. En niños tratados

con cisplatino, la ototoxicidad puede estar inversamente relacionada con la edad. En

pacientes con pérdida de audición pre-existente parece ser que el riesgo se incrementa.

71

Diuréticos: La rápida pérdida de audición es una característica frecuente de dosis alta,

administración intravenosa rápida de ácido etacrínico y furosemida. El fallo renal es

normalmente un factor predisponente, pero los pacientes con déficit renal son los que

más probablemente reciben grandes dosis por vía IV. La administración conjunta con

antibióticos aminoglucósidos frecuentemente acaba en ototoxicidad aumentada, pero un

estudio de su uso concomitante no encontró evidencias de esto. El deterioro de la

audición es normalmente transitoria, pero también se han comunicado casos de pérdida

permanente, más frecuentes con ácido etacrínico que con furosemida. La toxicidad

vestibular y el déficit de audición después de la terapia oral, también se ha producido. La

Bumetanida puede producir menos ototoxicidad que furosemida.

Eritromicina: La pérdida de audición ha ocurrido ocasionalmente como consecuencia

de la terapia parenteral y oral a dosis altas. La función renal o hepática dañadas y la

edad avanzada, pueden aumentar el riesgo de pérdida de audición. Por lo general es

reversible, pero se ha comunicado un caso de pérdida de audición irreversible.

Minociclina: La toxicidad vestibular reversible, que se manifiesta en principio como

vértigo, pérdida del equilibrio y vahídos es algo común en la terapia con minociclina. Las

mujeres suelen ser más susceptibles que los hombres.

Quinidina: El tinnitus y la pérdida reversible de oído son complicaciones bien conocidas

de la terapia con quinidina. El deterioro permanente del oído ha ocurrido, pero es

extraño.

Quinina: El tinnitus es común. El deterioro permanente del oído ha ocurrido con terapia

a largo plazo. La ototoxicidad de la quinina parece ser el resultado de una reacción

idiosincrática.

Salicilatos: Tinnitus, pérdida de frecuencias altas del oído y vértigo son características

comunes de la intoxicación por salicilatos. La mayoría de los pacientes que muestran

ototoxicidad por salicilatos están recibiendo crónicamente grandes dosis, tales como

aquellas que se utilizan en artritis reumatoide. La ototoxicidad por salicilatos, incluso si es

72

severa, es normalmente reversible, pero se han comunicado casos de pérdida de oído

permanente.

Vancomicina: La pérdida de oído transitoria y permanente, tinnitus y vértigo se han

producido con el uso de vancomicina.

En general, la persona que presente otoxicidad por medicamentos tendrá en su anatomía

patológica las siguientes características: tumefacción y degeneración nuclear de las

células ciliadas externas, necrosis de las células ciliadas internas; degeneración del

ganglio espiral y del nervio del octavo par; estría vascular estrechada, con vasos dilatados

y quistes; alteraciones centrales del núcleo ventral. Por lo tanto se podrá encontrar

afectado tanto la audición (función auditiva o coclear), equilibrio (función vestibular) o

ambos, dependiendo del medicamento.

TRAUMATISMO SONORO

El trauma acústico o sordera por ruido es un cuadro que se observa cada vez

con mayor frecuencia, principalmente en los países industrializados. Cuando una persona se

expone a sonidos intensos de más de 90 decibeles puede producirse una lesión de las

células del órgano de Corti, encargado de la percepción y decodificación de los sonidos en el

oído interno. Su función primordial es transformar la onda sonora en energía bioeléctrica, la

cual se dirige hacia el cerebro por el nervio auditivo.

Los ruidos capaces de generar este tipo de sordera pueden ser divididos en continuos,

como los producidos por motores; y discontinuos, generados por alguna explosión, armas de

fuego, etc; siendo los más dañinos estos últimos.

No todas las personas expuestas a ruidos continuos en un mismo ambiente

desarrollan un trauma acústico; que éste se desarrolle depende de la intensidad del sonido

( desde 80 – 85 db), del tiempo de exposición y de la sensibilidad del oído ante la agresión.

También, depende del tono del sonido, ya que son mucho más agresivos los tonos agudos

que los graves.

73

Se manifiesta fundamentalmente con un zumbido muy molesto y con una disminución

de la audición. El trauma acústico puede categorizarse en: primer, segundo y tercer grado,

en relación al nivel de pérdida de la audición, principalmente en los tonos agudos. Cuando la

pérdida es de primer grado, aparece al retirarse del ambiente ruidoso un zumbido agudo muy

molesto que irá desapareciendo progresivamente con el descanso. Este zumbido puede

hacerse continuo si la persona continúa expuesta al ruido por mucho tiempo. Cuando el

trauma es de segundo grado, el zumbido es cada vez más molesto y se asocia a una leve

pérdida de la audición. El trauma de tercer grado, la hipoacusia es de mayor grado,

predominando sobre el zumbido.

Prevenir la aparición o evitar la progresión de la sordera por ruido es de vital

importancia, adoptando para ello una serie de medidas básicas, como disminuir el tiempo de

exposición y la intensidad del sonido, aislar a las personas de la fuente sonora, utilizar

protectores acústicos en los ambientes ruidosos, entre otras. Es muy importante realizar

campañas de prevención acerca del daño irreversible que puede ocasionar la exposición a

ruidos intensos y por períodos prolongados.

Una vez que el cuadro se ha instalado, los medicamentos empleados para atenuar los

síntomas no son de gran utilidad. Lo que está indicado es la administración de vitaminas A, B

y medicamentos vasodilatadores como la cinarizina.

La exposición a un ruido intenso de cierta duración, da lugar a una lesión del oído

interno, causando una pérdida auditiva sensorial, de tipo cortipática con tres síntomas

característicos:

reclutamiento algiacusia diploacusia en algunos casos se puede acompañar de acúfeno.

Esta alteración puede ser una lesión temporal, es decir, durando minutos, horas y

hasta días, luego de cesado el estímulo. En cambio, si la exposición es repetitiva, la lesión

del oído interno puede producir una pérdida auditiva permanente como consecuencia de una

lesión indeleble.

74

Por otro lado, el área más dañada por los ruidos en la cóclea, es el segundo cuadrante

de la Espira Basal (a unos 10 mm de la Ventana oval). De esta forma, la frecuencia 4000 Hz

es la principal afectada por el traumatismo acústico, ya que en esa área se encuentran sus

células receptoras. En consecuencia, se puede observar en la curva audiométrica una

brusca caída de su umbral auditivo.

A causa de la permanencia en la exposición al ruido, la noxa se prolonga, y así va

abarcando progresivamente las frecuencias de 6000 - 3000 -2000 y 1000 Hz. De esta

manera, se afectaría el rango de la palabra.

Probablemente se deba a varios factores como:

1.- El oído externo actúa como un resonador, porque amplifica en 10 db o más entre las

frecuencias 2000 y 5000Hz.

2.- El oído medio, transmite mejor las frecuencias agudas que las graves.

3.- Tanto las notas agudas como las graves producen ondas que al viajar, desde la ventana

oval hacia el vértice, movilizarían siempre el primer tercio coclear.

4.- La Membrana Basilar, en el primer tercio, esta muy próxima a la lamina ósea, lo que

disminuiría la amplitud del movimiento.

Se pueden nombrar otros factores que influyen en el Traumatismo. Alguno de ellos

son:

Frecuencia: frecuencias entre 2000 y 3000 Hz. acarrean mayor deterioro.

Intensidad y tiempo: ruidos por debajo de 80 db. durante 8 horas no son peligrosos, y

sólo causarían una fatiga auditiva sin secuelas permanentes. Por el contrario, si el

ruido sobrepasa los 80 db. el riesgo aumenta considerablemente.

Intermitencia: se toleran intensidades mayores, si son ocasionales y con periodos de

recuperación, sin fatiga residual.

Susceptibilidad individual: se podría valorar a través de la fatiga y adaptación auditiva.

Para realizar el diagnostico es importante valorar: Examen otológico.

75

Antecedentes personales y familiares: genéticos - ototóxicos - traumatismos de cráneo, etc.

Tipo de hipoacusia (comienzo y progresión) Sordera Súbita ó Parálisis Coclear Súbita

La sordera súbita es una pérdida total o parcial de la audición, de tipo sensorioneural .

La persona deja de escuchar en minutos u horas. Su presentación es casi siempre unilateral

y sin causa aparente, aunque se cree que existen factores predisponentes como lo son los

cambios de temperatura. Ésta puede afectar a cualquier sujeto independiente del momento.

Además, esta patología, se caracteriza por una pérdida auditiva mayor de 30dB en tres

frecuencias consecutivas en un lapso de tiempo no superior a las 72 horas. Además, podrían

existir alteraciones en el aparato vestibular dependiendo del daño.

Se ha calculado que existe una incidencia cercana al 1% de los casos de hipoacusias

neurosensoriales con una incidencia global de 5 a 20 casos por 100.000 personas al año y

una presentación de 15.000 nuevos casos al año alrededor del mundo.

En relación a la etiología, ésta ha causado gran controversia. Sin embargo, existen

múltiples asociaciones con esta patología, tales como: lesiones vasculares, tumorales,

inmunológicas, infecciosas, etc. En los últimos años ha tomado gran auge la etiología viral,

siendo el virus del Herpes simple tipo I el más involucrado en la génesis de esta enfermedad

debido a su propiedad de permanecer en un estado de latencia en el ganglio de Corti. Ésta

es una de las principales razones por la cual actualmente el uso de antivirales y corticoides

es una de las técnicas frecuentemente utilizadas en el tratamiento de esta afección. Ahora

bien, solamente entre el 10% y 15% de los pacientes con esta sordera se logra determinar

una etiología específica. En el resto de las personas que la padecen es considerada como

idiomática.

A través de la historia y desde que se describió la enfermedad se han probado

diferentes alternativas terapéuticas. Algunas de ellas son:

Vasodilatadores.

76

Estos se comenzaron a utilizar en 1919 por Lermoyes quien implicó como

posible etiología de la sordera súbita un vasoespasmo de la cóclea. El uso racional de

vasodilatadores promueve el aumento de flujo a nivel de la cóclea y hace que el

vasoespasmo sea reversible; sin embargo, los estudios realizados por Suga, Kubo y

Kronenberg demostraron experimentalmente que éstos tienen un mínimo efecto sobre el flujo

sanguíneo coclear. El uso del carbógeno reportado por Fish, demostró que no tiene efecto

sobre el flujo coclear. La utilización de la prostaglandina como un potente vasodilatador e

inhibidor plaquetario fue descrito por Nakashima sin experimentar beneficio alguno en este

aspecto.

Oxigeno Hiperbárico (OHB):

La OHB consiste en la administración de oxígeno puro o al 100% a un persona a la

que se ha introducido en un recinto hermético (cámara hiperbárica) donde podemos

aumentar la presión por encima de 1.3 ATA o atmósferas absolutas. La elección de la

oxigenoterapia hiperbárica en el caso de la sordera súbita sería como coadyuvante del

tratamiento médico clásico, ya que este proceso posiblemente sea debido a la hipoxia

del órgano de corti, irrigado por la arteria auditiva externa. El tratamiento debe

instaurarse antes de que pasen 5 días desde la aparición de la sordera.

Corticoides.

El uso de corticoides se inicia en 1950 por Hilger, posteriormente Wilson y Laird

demostraron un posible efecto benéfico en pacientes con sordera súbita con pérdidas

auditivas intermedias mientras que en los pacientes con pérdidas severas o profundas

el beneficio era mínimo. El principal mecanismo de acción en estos pacientes radica

en su efecto antiinflamatorio. Dentro de los medicamentos utilizados se cuentan: la

dexametasona, la metilprednisolona, la betametasona y la prednisolona.

Antivirales.

El uso de los antivirales se basa en la posible etiología de virus, especialmente Herpes

tipo I, el cual desarrolla una cocleitis de tipo viral, documentada en muchos casos en

pacientes con resonancia magnética con contraste, principalmente en las secuencias

T1. El estudio de Stokroos y colaboradores basado en la hipótesis de la

seroconversión de anticuerpos virales, en los estudios de resonancia magnética que

indicaban la presencia de laberintitis viral y en los estudios experimentales

77

histopatológicos de la cóclea, promovió la utilización de antivirales y corticosteroides

con el fin de evaluar su eficacia en el tratamiento. La conclusión obtenida al final de su

estudio es que no existe una diferencia estadísticamente significativa entre los

pacientes tratados con la combinación de corticoide y antiviral con respecto a los que

recibieron únicamente corticoide. A pesar de esta conclusión negativa, el uso

combinado de corticosteroides y antivirales utiliza las propiedades antiinflamatorias de

los primeros e impide la reactivación viral, ya que se ha documentado que el Herpes

simple tipo I mantiene un estado de latencia en el ganglio espiral de los seres

humanos pudiendo ser reactivado por circunstancias especiales de inmunosupresión.

Dicho virus mantiene afinidad con algunas estructuras de la cóclea que pueden llevar

a daño irreversible.

Es por esta razón que la alternativa de combinación de antivirales y corticosteroides

es la terapia más aceptada actualmente y requiere de una mejor observación y de

estudios investigativos futuros. El protocolo mundialmente aceptado es el siguiente:

prednisolona (1mg/Kg/día) asociado a acyclovir (de 2 a 4 g /día dividido en 5 dosis),

durante 10 días. Vale la pena recordar que los antivirales son de gran utilidad durante

la primera semana de la enfermedad. Los corticosteroides son relativamente seguros

y se deben usar especialmente en hipoacusias intermedias o severas.

ENFERMEDAD DE MENIÈRE

La enfermedad de Menière consiste en una dilatación del laberinto membranoso por

una falla en la producción o reabsorción de la endolinfa. Esta es una alteración del oído

interno caracterizada por crisis recurrentes y espontáneas de vértigo paroxístico, es decir,

evoluciona por crisis separadas y por hipoacusia fluctuante, la cual va a depender del

hydrops y acúfenos. En cuanto a su incidencia esta varía entre 21-50/100.000 habitantes/

año, afectando principalmente a personas entre 30 y 50 años, con un ligero predominio

femenino.

En un principio es típico que los episodios comiencen con una disminución de la

audición y aparición o intensificación de acúfenos. A continuación, se desarrolla una crisis de

vértigo rotatorio espontáneo (sin factor desencadenante), de entre 20 minutos y varias horas

78

de duración, que se acompaña de síntomas vegetativos intensos. En este momento siempre

se observa un nistagmus espontáneo de dirección variable, aunque lo más frecuente es

hacia el lado sano. Al cabo de varias horas la crisis cede espontáneamente, aunque suele

persistir una sensación de inestabilidad durante varios días y, recuperando la audición.

Por otra parte, en el período intercrisis los pacientes desarrollan lentamente una

hipoacusia unilateral neurosensorial progresiva y acúfenos ipsilaterales.

En cuanto al diagnostico este se basa en los síntomas referidos durante la anamnesis y los signos

que se pueden observar durante una crisis y la evolución de la enfermedad. La Academia Americana de

Otorrinolaringología ha establecido unos criterios diagnósticos que pueden ser de utilidad. Estos son:

Para que sea enfermedad cierta:

Enfermedad de Menière definitiva con confirmación

histológica

Para que sea enfermedad definitiva:

Dos o más episodios de vértigo espontáneo de al menos

20 minutos de duración

Hipoacusia documentada audiométricamente en al

menos una ocasión

Acúfenos o plenitud ótica en el oído afecto

Se han excluido otras causas

Para que sea enfermedad probable:

Un episodio de vértigo

Hipoacusia documentada audiométricamente en al

menos una ocasión

Acúfenos o plenitud ótica en el oído afecto

Se han excluido otras causas

Para que sea enfermedad posible:

Vértigo episódico de tipo Menière sin hipoacusia

documentada, o hipoacusia neurosensorial, fluctuante o

79

fija, con desequilibrio pero sin crisis

Se han excluido otras causas.

En lo que respecta a la evaluación, la audiometría muestra una hipoacusia de tipo

sensorioneural en donde están más afectados los tonos graves. Sin embargo, en algunas

ocasiones se puede observar problemas de transmisión.

Por otro lado, es preciso establecer el diagnóstico diferencial con otras vestibulopatías

unilaterales periféricas agudas. En primer lugar, con el vértigo posicional paroxístico benigno.

Esta enfermedad también se caracteriza por crisis recurrentes, aunque en este caso no son

espontáneas sino desencadenadas por cambios de posición, tienen una duración de

segundos y no se acompañan de acúfenos ni hipoacusia. En segundo lugar, esta la neuritis

vestibular en donde el vértigo no tiene un carácter recurrente, suele tener una duración

mayor (hasta varios días) y tampoco se acompaña de síntomas cocleares. Por último,

también se debe excluir otras formas menos frecuentes como el vértigo asociado a migraña y

la fístula perilinfática.

Ahora bien, al comienzo la enfermedad puede manifestarse solo con ataques de vértigo o

con síntomas cocleares (hipoacusia, acúfenos). Generalmente, suele comenzar en un solo

oído, pero al cabo de 10-20 años hay afectación bilateral en un 30-60% de los pacientes. Sin

embargo, transcurrido un año suelen estar presentes todos los síntomas y las crisis se hacen

entonces muy frecuentes. Después, con el tiempo, las crisis de vértigo se van haciendo

discretas y separadas. Posteriormente, la audición se va perdiendo pudiendo llegar a una

anacusia, para finalmente producirse la muerte del laberinto.

Respecto al tratamiento, está el de las crisis de vértigo y el de mantención. El primero

es sintomático e igual al de cualquier otro síndrome vestibular periférico agudo. Se emplean

sedantes vestibulares como los antihistamínicos H1 (difenhidramina, dimenhidrinato) y los

neurolépticos (tietilperacina, sulpiride). También, son útiles las benzodiacepinas (diazepam).

Estos fármacos se deben indicar únicamente durante la crisis de vértigo y un máximo de 3-4

días. En cambio, el segundo, tiene una finalidad higiénica. Sin embargo, no existe evidencia

basada en los estudios publicados que permita establecer conclusiones acerca de los

diversos tratamientos indicados para la enfermedad de Menière y serían necesarios ensayos

80

clínicos controlados y aleatorizados, así como meta-análisis, para poder determinar los

efectos de los distintos fármacos.

En la práctica clínica habitual con estos fármacos se consigue reducir la frecuencia e

intensidad de las crisis de vértigo en la mayoría de los pacientes. Cuando fracasa el

tratamiento médico y las crisis generan una discapacidad importante debe replantearse el

diagnóstico y, si se confirma, considerar otras medidas terapéuticas como la instilación

intratimpánica de gentamicina o el tratamiento quirúrgico del vértigo (drenaje de saco

endolinfático, laberintectomía, sección del nervio vestibular).

NEURINOMA DEL ACÚSTICO

El neurinoma del acústico es un tumor benigno que se presenta en forma unilateral.

Su localización inicial se produce en las células de Schwan que revisten una de las ramas

que forman el nervio auditivo. En cuanto a la evolución, este cuadro es de crecimiento lento a

lo largo de los años.

Con respecto al daño que produce, la rama afectada es el nervio vestibular superior a

nivel del segmento que transcurre por el conducto auditivo interno. Por lo que a medida que

aumenta de tamaño compromete a las diversas estructuras que pasan por dicho conducto.

Además, puede llegar a penetrar dentro del cráneo y comprimir las estructuras nerviosas allí

ubicadas.

Habitualmente las personas con este tipo de tumores refieren haber padecido desde

hace tiempo algún grado de inestabilidad en el equilibrio y desplazamiento de la marcha

hacia un costado, que coincide con el lado donde se localiza el tumor.

En los inicios del cuadro, aparece característicamente un acúfeno o zumbido

permanente en uno de los oídos. Con el tiempo sobreviene una pérdida progresiva de la

audición, sobre todo para los sonidos agudos. Paralelamente, se va produciendo un deterioro

en la discriminación, el cual es desproporcionado en relación a la hipoacusia. Estos

síntomas, en conjunto con el deterioro del umbral tonal permite realizar el diagnóstico.

Más tarde, el nervio facial también se va a ver comprometido, ya que en su trayecto

transcurre junto al nervio auditivo. En consecuencia, resulta comprimido por la masa tumoral,

manifestándose con disminución de la producción de saliva y lágrimas, pérdida del gusto en

81

el segmento anterior de la lengua y disminución de la sensibilidad en una parte del pabellón

auricular y del conducto auditivo externo. Más adelante, al penetrar en el cráneo compromete

a otros nervios y estructuras nerviosas ocasionando una pérdida de la sensibilidad de la

córnea, trastornos visuales, molestias o dolores en la cara y aumento de la presión dentro del

cráneo.

En cuanto al tratamiento de estos tumores, éste consiste fundamentalmente en su

extirpación quirúrgica. El éxito de la cirugía dependerá, en gran parte, del estadio evolutivo

en que haya sido detectado el tumor. Cuanto más precozmente sea diagnosticado y tratado

mejor será el pronóstico para estas personas, debido a que en este caso se puede salvar el

resto auditivo. Por el contrario, cuando el tumor ya se encuentra a nivel endocraneano deja

secuelas como pérdida de la audición y además, lesión del facial.

La técnica a utilizar dependerá del tamaño del tumor y del grado de compromiso de la

función auditiva que provoque, intentando preservar las estructuras nerviosas que conserven

su viabilidad, sobre todo el nervio facial.

CONCLUSIONES:

El oído interno es uno de los órganos más delicados del aparato auditivo. Un daño en

él puede causar grandes estragos en la vida de la persona, debido a que se afecta la

vía comunicativa más importante. De este modo, no sólo se produce una alteración

auditiva sino que también en el ámbito lingüístico.

Además, es importante señalar que las afecciones de este aparato no solamente

dañan la cóclea (sistema que permite realizar el proceso de audición) sino que

también el órgano vestibular (relacionado con el equilibrio) y la vías que llevan la

información al sistema nervioso central. Algunas de las enfermedades más usuales

que los afectan son: Traumatismos, Ototoxicidad, Enfermedad de Menière, Sordera

Súbita y Neurinoma del Acústico.

BIBLIOGRAFÍA

82

Aliro Correa Undurraga, Manual de Otorrinolaringología, Editorial Mediterráneo,

Santiago de Chile, 1999.

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http://www.informador.com.mx/projimo/sordera.htm


MALFORMACIONES AUDITIVAS CONGENITAS

83


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http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/temas_de_salud/doc/otorrinolaringologia/doc/presbiacusia.htm

Malformación es una alteración de la forma producida por un trastorno del desarrollo

embrionario. Por lo que cualquier fallo en el desarrollo normal ocasionará modificaciones en

el individuo en gestación.

La etiología de estas malformaciones es muy variada:

Mutaciones 10%, malformaciones congénitas mendelianas.

Alteraciones cromosómicas en número o estructura.

Factores ambientales, teles como alteraciones en la alimentación por desprendimiento de

la placenta; infecciones; problemas endocrinos como hipotiroidismo e hipertiroidismo;

radiaciones por exámenes.

Infecciones maternas, que son la causa más frecuente de alteraciones congénitas en el

bebé; toxoplasmosis; rubeola; citomegalovirus; sífilis; herpes.

Embriología del oído:

Las estructuras del oído, tienen un desarrollo independiente de manera que puede

ocurrir una anomalía congénita en una parte mientras la otra se desarrolla de modo normal.

En términos anatómicos, el oído se divide en externo, medio e interno. Los oídos externo y

medio se desarrollan a partir del aparato branquial. El oído interno, lo hace por separado a

partir de la vesícula ótica, que es una invaginación del ectoderma.

Oído externo

El pabellón auricular proviene de la porción dorsal del primer arco branquial, a través

de tres mamelones que dan origen al hélix, antihélix y tragus. El CAE también proviene del

primer arco branquial, de origen ectodérmico. La membrana que lo separa del OM, el

tímpano, se origina del primer y segundo arco branquial. La capa externa del tímpano es de

origen endodérmica, la fibrosa es mesodérmica y la más interna es ectodérmica.

Oído medio

84

Se origina de la primera hendidura branquial endodérmica. El martillo y el yunque,

provienen del cartílago del primer arco branquial (cartílago de Meckel) y alrededor de éstas

se forma la trompa de eustaquio. El cartílago del segundo arco ( cartílago de Reichert )

origina al estribo.

Oído interno

Proviene del ectoderma (vesícula ótica). El utrículo, sáculo y canales semicirculares,

se originan de la parte alta de la vesícula. La cóclea en cambio se forma a partir de la zona

inferior de dicha vesícula.

Malformaciones de oído externo

Malformaciones del pabellón

Fístula: son anormalidades producidas por falla en la fusión de los derivados de los arcos

branquiales uno y dos ( mamelones). Se ubican preferentemente sobre el trago y por delante

del hélix y generalmente son profundas. En ocasiones son asintomáticas, pero en otras se

infectan y pueden formar quistes.

Agenesias: No hay desarrollo del Pabellón, que generalmente se acompaña de agenesia

del CAE.

Microtia: Es un defecto del oído externo donde hay presencia de orejas pequeñas, pero bien

formadas.

Los defectos del oído externo comprenden anomalías menores o mayores, a menudo

acompañan a otras malformaciones, por tanto sirven como indicio para identificar una

anomalía mayor en el recién nacido. Uno de estos casos es el siguiente:

Sd. Treacher Collins: es una enfermedad hereditaria polimalformativa, de etiología

cromosómica caracterizado por anomalías craneofaciales debido a la hipoplasia de ciertas

porciones del cráneo. Las manifestaciones clínicas son: una apariencia facial muy

característica con fisuras palpebrales (formación de pliegues por inclinación de los párpados

hacia abajo) antimongoloides (el canto externo del ojo más bajo que el canto interno),

coloboma (fisura congénita en alguna parte del ojo) de párpado inferior, puede haber también

coloboma de iris, hipoplasia de los arcos cigomáticos y malar, la nariz es ancha y en

85

ocasiones puede tener atresia (oclusión de una abertura natural) de las coanas, macrostomía

(orificio bucal grande), micrognatia (mandíbula anormalmente pequeña), hipoplasia faríngea,

microtia (oreja muy pequeña, incluso reducida a diferentes apéndices) más o menos severa y

otras alteraciones del pabellón auricular con ausencia o atresia de conductos auditivos y

sordera.

Malformaciones del CAE

Malformación Mayor: CAE ausente o existe en forma filiforme, la membrana timpánica no

se ve. En imagenología la caja timpánica se ve pequeña , el martillo y el yunque aparecen

fusionados y hay una microtia variable

Malformación Menor: CAE presente, usualmente estenótico, oreja con defecto menor. La

caja timpánica es de un tamaño normal y puede haber defectos en la cadena oscicular.

Malformaciones de oído medio

Cadena de huesecillos: Pueden afectar a cualquier huesecillo, pero cuando está presente

el estribo y la apófisis descendente del yunque es más fácil la reconstrucción de la cadena.

Caja del tímpano: En casos graves, se evidencia agenesia completa de la caja del tímpano.

Malformaciones de oído interno

Aplasia de Michel: Falta toda la cóclea, hay ausencia total de la audición y el implante

coclear no es un mecanismo efectivo para superar la sordera déficit.

Aplasia de Mondini: hay una disminución de algunas espiras cocleares (vueltas de la

cóclea)

Estas dos alteraciones, dan como resultado una sordera congénita, generalmente

acompañada de mudez.

86

CONCLUSIÓN

Las malformaciones auditivas congénitas, en ocasiones pueden causar sordera

congénita, ya sea por causas genéticas o ambientales, que afectan el desarrollo

normal del oído interno o medio. Ahora bien los defectos del oído externo, tienen

importancia desde el punto de vista del trauma psicológico y emocional que pueden

ocasionar y por el hecho de que a menudo acompañan a otras malformaciones. O

sea, sirven como indicio para examinar cuidadosamente al recién nacido en busca de

otras anomalías.

Por otro lado, es importante recordar que la embriología del oído interno, es diferente

a la del oído externo y medio. De esta manera es habitual que una malformación de

oído interno, mantenga intacto el O. Externo y el O. Medio; Al igual que una alteración

de OM y OE, mantienen sin problema el oído interno.

87

BIBLIOGRAFÍA

DR.LARREA. Apuntes de clase.

LANGMAN, Embriología médica, Editorial Panamericana, Buenos Aires, 1996.

BAIES,A. Otorrinolaringología de Bois , Editorial Científica- Médica, Barcelona, 1970.

88

IMPORTANCIA Y CONSECUENCIA DEL TRASTORNO AUDITIVO EN LA INFANCIA

Los órganos de los sentidos son para el ser humano los mediadores entre las

necesidades internas y las circunstancias externas y tienen como misión fundamental

mantener al hombre en contacto con el medio. Asimismo, se les puede dividir en sentidos “

individuales” o “ cercanos”, como el olfato, el gusto y el tacto, y en “comunicativos” o

“lejanos” como la vista y el oído. En relación a los primeros, se puede decir que reciben

información por medio de los llamados extero-receptores, es decir, los que se sitúan en la

superficie del cuerpo humano. Además, presentan un carácter recesivo, lo cual significa que

admiten mayor o menor grado de funcionamiento, sin que ello suponga un gran daño en el

actuar de la persona. Con respecto a los segundos, se puede decir que reciben información

mediante los tele-receptores, responsables de la captación de hechos que suceden a

distancia. De esta manera, son capaces de ordenar las relaciones entre las personas y

permiten que el individuo sea informado de la realidad que le sucede. Al contrario de lo que

ocurre con los “ individuales”, la carencia de cualquier sentido “ comunicativo” supone un

déficit insustituible para la persona.

Con respecto a las pérdidas auditivas se debe señalar que estas variarán según los

parámetros que las determinen. Dentro de ellos, es importante considerar:

La pérdida tuvo un origen pre o post lingüístico. Así, un individuo que pierde la audición

cuando ya ha adquirido un lenguaje normal, tendrá sólo la posibilidad de comunicarse

unidireccionalmente, es decir, poseerá la capacidad de expresarse y que los otros lo

entiendan. Sin embargo, no se debe olvidar que la calidad de su lenguaje se verá

resentida por la falta de retroalimentación auditiva. Por el contrario, cuando la sordera se

inicia antes, durante inmediatamente después del nacimiento, momentos en los que el

lenguaje no existe o no se ha consolidado, el desarrollo de esta habilidad se verá

interferido.

Momento en que fue detectado el déficit. Mientras más precoz haya sido pesquisado y

tratado, mayores serán las posibilidades de recuperación del sujeto.

89

Grado y tipo de pérdida auditiva. Esos serán claros indicadores que permitirán encauzar

el pronóstico y tratamiento de dicho paciente.

Por último, y como se dijo anteriormente, las combinaciones de los parámetros recién

nombrados, provocarán pérdidas auditivas con distintas características. No obstante, todos

ellos tendrán un rasgo común, la presencia de limitaciones de distintas áreas. Estas son,

principalmente, el ámbito social, emocional, laboral, educacional y cognitivo. Cabe destacar

que lo anterior no se refiere a una deficiencia de estos aspectos, si no más bien a un

enlentecimiento de los mismos.

A continuación se describirán las fallas en la comunicación y el lenguaje y algunas

características propias de los individuos con pérdida auditiva.

FALLAS EN LA COMUNICACIÓN Y EL LENGUAJE

La audición es la puerta de entrada y el punto de partida del fenómeno

comunicativo lingüístico. Como consecuencia del déficit auditivo del niño se obtiene la no

maduración de los componentes que se estructuran en su sistema nervioso central para

lograr la producción del lenguaje. Esto ocurre, porque el individuo es incapaz de establecer

los circuitos de asociación entre audición y fonoarticulación. El vínculo entre lo que percibe el

oído y los esquemas motores que realizan los órganos fonoarticulatorios (OFA), está

alterado, aunque en muchas ocasiones exista una percepción difusa debido a las vibraciones

de la emisión sonora. De esta manera, los niños con déficits auditivos no reciben el código

que se utiliza en forma organizada y convencional. Como resultado de lo anterior, se ve que

un niño sordo de seis meses, edad en la cual posee un balbuceo similar al de su homólogo

oyente, no percibirá ni los propios sonidos, ni los juegos vocales del adulto, por lo cual sus

emisiones no evolucionarán pudiendo llegar a extinguirse.

FALLAS EN EL AJUSTE SOCIAL

Estas se dan normalmente en cuatro niveles:

Nivel primitivo o biológico de base: Corresponde al sentimiento de vivir en un mundo

sonoro, el cual está dado por nuestro escenario cotidiano, es decir, por el ruido del tráfico,

90

de la lluvia, el murmullo de la gente o el viento. Por su parte, el niño privado de audición

ignora los elementos que componen el mundo sonoro y en particular, desconocen los

ruidos y sonidos que constituyen la expresión lingüística. Por lo mismo, presentan una

clara desventaja en la posibilidad de establecer el binomio sujeto-medio.

Nivel de señal: En este se obtiene señales de sucesos cotidianos que se desarrollan en

los alrededores y que entregan información específica, que va más allá de la sola

estimulación específica. El mensaje captado, posee una carga de información que se

puede analizar en función de experiencias pasadas, tales como el zumbido de una abeja,

el ruido del teléfono o la sirena de una ambulancia. Estos ejemplos, no son solamente

fenómenos acústicos si no que también entregan información de otro tipo de situaciones,

relacionadas con a fuente sonoras que las producen. Así por ejemplo, el zumbido de una

abeja alertará sobre su presencia, permitiendo ser más cautelosos en esa situación.

Nivel simbólico: Este se relaciona con la comprensión del lenguaje oral y con el

intercambio de experiencias. Aquí el menor con pérdida auditiva podrá comprender lo que

es un árbol o un lápiz, pues son objetos concretos, posibles de ser conocidos mediante

las experiencias visuales. En cambio, conceptos abstractos como fe y amor sólo

adquieren significado por medio de explicaciones que requieren del lenguaje. De este

modo, estos individuos se verán limitados en la comprensión de conceptos que no sean

representables materialmente.

Nivel estético: Aquí se encuentran las experiencias musicales que tiene la persona, lo

cual se da en el plano de la abstracción. Es decir, se refiere a analizar y sentir la música y

ser capaz de apreciar la belleza de cada melodía. Lógicamente este aspecto se verá

alterado en las personas con problemas auditivos.

FALLAS EN LOS APRENDIZAJES ESCOLARES

La mayoría de los infantes con problemas auditivos presentarán problemas escolares,

puesto que la educación está basada en el lenguaje oral, siendo muy difícil de interpretar

por ellos. Por otra parte, será posible observar problemas de integración social, y en

algunos casos, déficit intelectual.

91

FALLAS EN CUANTO A ENLENTECIMIENTO PSÍQUICO

La falta de comunicación implica un enlentecimiento en el desarrollo psíquico del niño

hipoacúsico, no sólo para adaptarse a la enseñanza convencional de las escuelas, si no por

la imposibilidad del aprendizaje continuo, lo cual supone vivir inmerso en un mundo de

sonidos que pueden ser utilizados y reproducidos. Así, estos niños se verán imposibilitados

de adquirir nuevas experiencias, debido a que no se dan cuenta por completo de lo que pasa

a su alrededor.

FALLAS O RETRACCIÓN PSICOLÓGICA HACIA SÍ MISMO

La incapacidad de comunicación propia de los individuos como pérdida auditiva da

lugar a una retracción psicológica hacia ellos mismos, donde encuentran la seguridad que les

falta en su trato con los demás. Con respecto a lo anterior, se produce una tendencia a la

introversión, a la inseguridad y a al desconfianza.

OTRAS CARACTERÍSTICAS QUE PRESENTAN LOS NIÑOS CON PÉRDIDA AUDITIVA

1. Aislamiento. Desde el punto de vista general, el sordo se caracteriza por un sentimiento

de aislamiento importante, pues no puede relacionarse en forma libre y espontánea con el

resto de las personas. Incluso, si la modalidad de comunicación es a través de lengua je

de señas, pues este no entrega detalles, y es menso flexibles y rico que el lenguaje oral.

Esto presentará como consecuencia sentimientos de frustración en el sujeto sordo.

2. Incomunicación con el mundo exterior. Al mismo tiempo que se aisla, el niño con

trastorno auditivo se siente incomunicado con el medio, y no comprende en su totalidad la

realidad que lo rodea. Esta situación tendría como consecuencia sentimientos de soledad

por parte de los afectados.

3. Problemas de atención. El niño privado de audición no dispone de éste medio

informativo, por lo que la mayoría de lo que percibe lo hace a través de la visión. Así,

estos sujetos han de estar interrumpiendo constantemente su actividad para controlar de

forma visual el ambiente. Ellos solamente pueden mantener un equilibrio psicológico

controlando constantemente las circunstancias externas mediante la vista. Por ejemplo,

veremos que un niño sordo “al jugar”, voltea con insistencia la cabeza para mirar lo que

92

sucede a su alrededor, incluso sin la presencia de estímulos específicos. Esta reiterada

interrupción de su conducta, se afianza llegando a transformarse en un acto reflejo

presente en todo tipo de actividad, lo que conformaría un patrón característico de déficit

atencional.

4. Limitación de las experiencias. Cuando el canal auditivo está ausente, las personas

pierden la posibilidad de estar en contacto con todo lo que pasa a su alrededor. Por lo

tanto, su número de experiencias se ve reducido, provocando que éstas varíen tanto en

cantidad como en calidad. Esta situación limitará al sujeto en aspectos como el diálogo y

las interacciones con pares. Además, muchas veces presentarán inmadurez en las

situaciones sociales, puesto que no dominan la realidad como un oyente.

5. Cierto grado de concretismo. Generalmente, los niños comienzan su enseñanza

basándose en objetos concretos, para luego pasar a trabajar lo abstracto. En el caso del

pequeño con trastorno auditivo, este transición es muy difícil de lograr, pues, por lógica, la

abstracción sólo es posible mediante el lenguaje, así, es muy común ver que la persona

sorda se estanca en los aprendizajes concretos. A pesar de lo anterior, el grado de

concretismo del sordo deberá considerarse como secundario a una limitación lingüística,

pero nunca a una intelectual.

6. Acentuada afectividad. Por la situación de aislamiento y dependencia que viven estos

niños se caracterizan por ser personas muy cariñosas. Además, tienen una gran

necesidad de sentirse amados y son muy sensibles a las reacciones del resto, incluso,

pese a no escuchar, muchos de ellos tienen la capacidad de percibir el estado anímico de

las personas mediante el tono y el volumen de las voces. Por lo tanto, es muy importante

considerar estas características al momento de enfrentarse a ellos.

7. Mayor dependencia. Los menores con esta afección presentan dependencia en dos

sentidos. En primer lugar, requieren de buenas condiciones para lograr una óptima

comprensión. Como ejemplo de lo anterior, se menciona el hablar lento, considerar una

correcta iluminación del espacio, asegurar que el niño tenga una buena visibilidad de mi

cara entre otras. Esto último, se hace para que tenga una correcta labiolectura, evitando

los sentimientos de ansiedad. En segundo lugar, es posible observar que en muchos

casos aparece una hiperprotección del niño disminuido, lo cual se da, por lo general, por

el temor de las madres . Todo esto impide que el menor sordo se independice en su

totalidad.

93

8. Agresividad. Estos menores no son más agresivos que los oyentes, sólo presentan

movimientos más bruscos, pues al no poseer un medio expresivo oral encauzan todos

sus deseos de expresión a través de la manifestación corporal. Por otra parte, el no

comprender todas las situaciones que lo rodean incentivarán este comportamiento.

9. Sentimiento de inferioridad. Por lo general, los sujetos con pérdida auditiva

sobrevaloran mucho la comunicación y el lenguaje, lo cual produce en ellos un

sentimiento de inferioridad frente a la comunidad oyente.

GRUPO FAMILIAR Y DÉFICIT AUDITIVO

La espera de un hijo casi siempre se acompaña de ilusiones y esperanzas. Para los

padres, el recién nacido es igual o mejor que los demás niños, por esta razón la noticia de

que el menor presenta una pérdida auditiva pone a los padres en una difícil situación. Por lo

general, los padres adoptan actitudes muy diversas: aislan al hijo o a ellos mismos y no

permiten su incorporación social normal, pues no son capaces de encarar la situación con el

valor y la calma necesaria. A su vez, son raras las familias que reaccionan ante el déficit

sensorial del hijo en forma de la negación de la realidad. Sin embargo, sí son frecuentes

aquellas que, bajo un complejo de culpa más o menos interno, y subconsciente, inician una

peregrinación de médico en médico negando la realidad de su imposible curación y

buscando una fórmula mágica que, por desgracia, nunca llega. Lo lamentable de esta

situación es que en este andar se pierde un tiempo precioso para iniciar la rehabilitación del

niño sordo. También es importante destacar, que la aceptación de este niño tomará un

tiempo, dependiendo de la familia.

Asimismo, es muy común que los padres pasen por una serie de etapas antes de

aceptar el déficit de su hijo, siendo la primera una reacción negativa, pues se enfrentan aun

proceso largo y doloroso. En definitiva, las reacciones adoptadas por la familia influirán de

una u otra manera, ayudando o entorpeciendo el desarrollo del niño. Por otra parte, el papel

de la familia será trascendental en las relaciones, desarrollo y educación del pequeño sordo.

Asimismo, la comprensión en sus justos términos y la aceptación del déficit por parte de la

familia, se encargan de facilitar la asistencia médica y rehabilitadora, junto con prolongar de

una forma continuada la educación personal y social, lo cual es una condición imprescindible

para el desarrollo equilibrado del niño.

94

CONCLUSIÓN

Finalmente, se puede decir que el defecto auditivo afecta al niño en diversos niveles,

tanto personales como sociales. Así por ejemplo, se ven las grandes limitaciones lingüísticas

que poseen estos sujetos, las cuales también aumentarán los problemas a nivel social,

escolar, cognitivo, emocional, entre otros.

Por otra parte, es importante señalar que la superación de estas limitaciones estará

sumamente influida por la reacción que tenga la familia, especialmente los padres, ante el

déficit. Del mismo modo, el compromiso y la buena disposición que se adquiera ante este,

junto con un precoz y acertado tratamiento ayudarán a un buen progreso del menor con

pérdida auditiva.

95

BIBLIOGRAFÍA

FLORES LILIAN, BERRUECOS PEDRO, “ El niño sordo de edad preescolar”, Editorial

Trillas, México,1991.

RAMIREZ RAFAEL, “Conocer al niño sordo”, Editorial Cepe, España, 1987.

Apuntes de cátedra trastornos de audición quinto semestre 2002.

96

EL DESARROLLO COGNITIVO Y LINGÜÍSTICO DE LOS NIÑOS SORDOS.-

La audición es el principal sentido comunicativo que posee el ser humano, pues a

través de él se adquiere el lenguaje, y con éste el proceso de simbolización. Por lo tanto, una

pérdida auditiva sobre los 80 dB, congénita o adquirida en la etapa prelingüística, traerá

consigo una gran dificultad en la comunicación.

A su vez, existe una fuerte relación entre el desarrollo del lenguaje y la maduración

cognitiva. Según esto, resultará muy difícil medir la inteligencia en un deficiente auditivo, ya

que al no lograr una adquisición adecuada del lenguaje se verán impedidos en la expresión

de su pensamiento. Esta disyuntiva ha abierto un espacio de investigación para conocer

cuánto influye el lenguaje en el desarrollo cognitivo, y si este desarrollo es similar al de los

niños normoyentes.

1.- Perspectivas Históricas

En los estudios sobre la inteligencia de los niños deficientes auditivos, se han distinguido

diversas etapas (Moore, 1978):

Una primera etapa, se extiende hasta los años `50, y está representada

principalmente por la obra de Pintner. Los primeros estudios se realizaron en

Alemania, Suecia y Francia. La orientación de estos estudios era fundamentalmente

psicométrica (pruebas de papel y lápiz). Así los niños sordos salían con un gran

descenso en la parte verbal, dando como resultado un bajo CI. De esta manera, y

basados en el bajo rendimiento intelectual obtenido por los menores, se pensó que los

deficientes auditivos tenían una forma distinta de razonar a la de los oyentes. Lo

anterior los marginó, no recibiendo educación, pues se pensaba que no eran capaces

de aprender.

En los años ´50 y ´60 se realizan nuevos tipos de trabajos impulsados por corrientes

más experimentales y cognitivas que empezaban a abrirse camino en el campo de la

psicología. Destaca la obra de Myklebust (1960). En ella se señala que los sordos

tienen resultados muy semejantes a los de los oyentes en muchas pruebas,

especialmente con escaso contenido verbal, pero que muestran perfiles y

97

orientaciones específicas distintas a las de los normoyentes. Uno de los rasgos más

característicos de la inteligencia de los sordos sería su mayor vinculación a lo concreto

y observable, y su dificultad para la reflexión y el pensamiento abstracto. De esta

manera se les rotulaba como “sordos concretizados”, limitándolos en su aprendizaje y

con metodologías de enseñanza muy inflexibles.

Una tercera etapa comienza a finales de los años `60, y su expresión más conocida es

la obra de Furth (1966-1973). Su conclusión más importante es que la competencia

cognitiva de los deficitarios auditivos es semejante a la de los oyentes. Sin embargo

hay diferencias en cuanto a lentitud y menor flexibilidad en el desarrollo intelectual de

los sordos. Esto se debería a las deficiencias experienciales que el deficitario auditivo

vive; entre las que se encuentran la comunicación y la expresión lingüística.

Entre la década de los `80 y `90, se plantea que el lenguaje y la inteligencia están

relacionados, pero no dependen exclusivamente uno del otro. De esta manera, el

lenguaje ya no se considera exclusivamente determinado por el desarrollo intelectual,

sino que también dirige, organiza y sustenta la actividad cognitiva. Por otra parte,

tampoco la inteligencia está sujeta a experiencias físicas con los objetos. Es así como

las relaciones sociales del niño pequeño, en donde la comunicación ocupa un papel

determinante, ha vuelto a ser considerada uno de los motores del desarrollo cognitivo.

En la actualidad, los estudios del desarrollo cognitivo de la persona sorda tratan de

analizar:

a.- Las estrategias cognitivas utilizadas (memoria)

b.- A representación mental que el sordo construye de la realidad

c.- A forma de estructurar sus experiencias y sus recuerdos.

En base a estas posturas, se presentan dos cambios importantes:

1.- La importancia de observar las primeras etapas del desarrollo del simbolismo,

permitiendo a través de éste constatar los primeros retrasos del niño sordo, que puedan

explicar las diferencias cognitivas encontradas en edades posteriores.

98

2.- La recuperación de las primeras expresiones gestuales y del lenguaje de signos como

modo de comunicación de las personas con déficit auditivo, cuyo papel en su desarrollo

intelectual no puede ser olvidado.

Actualmente a los sordos se les debe enseñar primero en lenguaje de señas, que

será el puente a través del cual obtendrá y desarrollará el lenguaje y su maduración

cognitiva.

2.- La relación entre Lenguaje y Pensamiento

El estudio de la inteligencia de los niños sordos está inevitablemente vinculado con la

relación entre lenguaje y pensamiento.

El desarrollo cognitivo posibilita que el niño comprenda y exprese determinados

significados, pero también existen procesos específicamente lingüísticos que explican cómo

el niño utiliza un tipo de código para darse a entender. Al mismo tiempo el lenguaje es

también impulsor y dinamizador del pensamiento.

De esta manera, la posición interactiva lenguaje-pensamiento, resalta el papel del

lenguaje en cuanto a:

la organización perceptiva

dirección de la atención

estructuración de la información

selección de las relaciones para la adquisición y desarrollo de conceptos y categorías

orientación para la solución de problemas

control del comportamiento y planificación de la actividad.

Con respecto a lo anterior, se puede concluir que la comunicación y el lenguaje

constituyen finalmente el corazón de las interacciones sociales, a través de las cuales

progresa en conocimiento y se amplían y consolidan los aprendizajes.

Aprender el lenguaje supone “simbolizar las imágenes”. Como fruto de las

percepciones que obtenemos del mundo a través de los sentidos, logramos una

representación mental de las cosas y fenómenos que son imágenes, proceso psicológico

conocido como imaginación. Aquellas imágenes han de ser después nominadas, es decir,

99

hay que atribuirles un símbolo a un nombre si se requiere. En este momento el pensamiento

se hace símbolo verbal, que multiplica y agiliza al infinito las posibilidades de la mente y

permite el lenguaje hablado. A partir de este momento, el lenguaje consistirá en un continuo

proceso de codificación de las ideas y emisión, en la frase expresiva, y de captación de los

mensajes con el proceso inverso de decodificación en la frase receptiva.

Como el proceso de la decodificación se adquiere a través del oído, cuando falta

aquel, al estar integrado básicamente por señales sonoras, ni pensamiento verbal ni lenguaje

hablado serán posibles. De aquí que el sordo viva su propio mundo, de imágenes sin voz y

de silencio.

3.- El Lenguaje en el Deficitario Auditivo

La adquisición del lenguaje en niños sordos dependerá de diversos factores. Uno de

los más determinantes es el grado de pérdida auditiva. Así el niño con una pérdida auditiva

severa, sólo llegara a la etapa de juego vocal, siendo característico que estas vocalizaciones

se pierdan en forma paulatina hasta desaparecer por la carencia del proceso de

retroalimentación basado en el funcionamiento y utilización de la audición. El niño con

mejores restos auditivos va a captar más aspectos del lenguaje en la medida que su nivel

auditivo se lo permita y, por consiguiente, logrará un lenguaje comprensivo-expresivo en

concordancia a su recepción auditiva.

El niño sordo recibe una imagen incompleta o distorsionada, y a veces insignificante

del lenguaje, aún considerando la lectura labiofacial y los restos auditivos que tuviese.

Muchas veces no siente placer alguno en la exploración de sus producciones fonéticas, y no

capta el significado de éste. Como no disfruta los propósitos y las satisfacciones que aporta

la utilización del lenguaje, pierde la rica motivación afectiva que tiene el oyente.

El niño deficitario auditivo trata de adquirir, en la mejor forma posible, contactos

significativos con el medio; para ello desarrolla su propio sistema de gestos y señas, ya que

como todo niño posee la capacidad y necesidad de comunicarse. Posteriormente descubrirá

que este sistema de comunicación no le es suficiente en su relación con oyentes, ya que no

100

le aporta la satisfacción ni el entendimiento necesarios para hacer comprender sus

necesidades, deseos, sentimientos, etc.

Dificultades en el Desarrollo del Lenguaje del Niño Sordo:

Para el niño que nace sordo, o sufre la pérdida auditiva tempranamente, cada palabra

debe ser enseñada en forma sistemática, debiendo comenzar desde muy pequeño a

aprenderlas junto con las reglas sintácticas y morfológicas del lenguaje.

Es frecuente por ello, que el niño sordo presente dificultades para comprender un

texto escrito, como también un mensaje oral. Existen diferentes causas que llevan a mal

interpretar el mensaje o a comprenderlo erróneamente.

El primer problema al que se enfrenta el deficitario auditivo es la comprensión oral a

través de la lectura labiofacial, habilidad compensatoria de recepción. Por ello se recomienda

hacer uso, entre otros recursos, de la lectura o escritura, lenguaje de señas y/o corporal.

Luego aparece el problema de la falta de vocabulario: desconocer sinónimos, las

diferentes acepciones para un mismo término o cuando el significado del contexto presenta

un alto grado de abstracción.

Así también presentarán dificultades en la estructura de oraciones y comprensión de

lectura.

Las alteraciones analizadas en el aspecto comprensivo, van a influir necesariamente

en la expresión natural y espontánea del niño.

En el área comprensiva se aprecian una serie de dificultades, que sumadas a las

características de la voz, propias del déficit, hacen que el mensaje sea menos comprensivo

para el oyente, especialmente en una primera etapa de interacción.

Las características de la voz en niños con déficit auditivo, dependerá en mayor o

menor grado, de la severidad de la pérdida. En general su voz se caracteriza por: monotonía,

falta de ritmo y acentuación, guturalidad, tono muy agudo o muy grave, disminución o

aumento excesivo de la intensidad y una sonoridad disminuida y aspirada.

Habría que agregar a las anteriores características, las del habla (articulación o

pronunciación). La falta de claridad de su expresión es también es producto también de una

imprecisión articulatoria; así como el niño puede confundir un fonema con otro al realizar

lectura labiofacial, también pronuncia sustituyendo un fonema por otro similar.

Otras alteraciones están referidas a aspectos gramaticales de emisión:

101

Omisión de artículos, preposiciones, verbos y conjunciones.

Falta de concordancia en tiempo, género y número.

Discordancia del género y número en sustantivos, artículos, adjetivos y pronombre.

Alteración de la estructura de la oración.

Pese a las dificultades en su expresión, el niño con un habla telegráfica logra darse a

entender en su medio, siendo necesario además, que interlocutor tenga la disposición para

comprender e interpretar lo que se le quiere comunicar, ya sea en forma oral o escrita.

4.- La Inteligencia Sensoriomotora

En un estudio realizado en España a niños sordos con pérdida auditiva superior a 90

dB en ambos oídos con diferentes ambientes lingüísticos, analizaron lo siguiente:

El desarrollo cognitivo a partir de la etapa sensoriomotora y posteriormente el

pensamiento simbólico a través del juego simbólico.

Comunicación y Lenguaje.

La interacción social y la integración en escuelas infantiles.

La conclusión más importante a la que llegó este estudio fue que los niños sordos

poseen un desarrollo cognitivo semejante al de los oyentes hasta aproximadamente los dos

años de edad. Esto es así, porque la gran diferencia se verá en la etapa de simbolización

(elaboración del pensamiento a través del lenguaje).

5.- El Juego Simbólico

El juego simbólico tiene especial relevancia como conducta observable, que pone de

manifiesto el nivel de simbolización del niño y su relación con el lenguaje.

El juego simbólico se define como una conducta de simulación (roles), una forma de

actuar “como si” fuera real, una transformación de los objetos y de las situaciones por

impulso de la fantasía y del deseo.

El juego simbólico se caracteriza por:

Objetos inanimados son tratados como animados.

102

Las acciones diarias se realizan en ausencia de materiales necesarios (beber de un

vaso que no tiene agua).

El niño realiza acciones que normalmente no hace (cocinar, manejar, etc).

La evaluación del niño a través del juego simbólico permite conocer cómo se está

desarrollando la transición entre la etapa sensoriomotora y la etapa simbólica, y qué

progresos se están produciendo en esta última.

Las Dimensiones del Juego Simbólico:

El análisis de los distintos juegos ha permitido diferenciar las siguientes dimensiones:

Descentración

Sustitución de Objetos

Integración

Planificación

a) Descentración: Acciones cotidianas referidas al propio cuerpo que se van abriendo

hacia los otros, donde el niño las ejecuta desprovistas de su finalidad real.

Entre los 12 y 18 meses, aparecen los juegos dirigidos hacia otras personas o muñecos.Entre los 24 y 30 meses, el niño concede a los participantes un papel más activo.

Posteriormente considera la fuente de donde se toman las acciones del juego; primero

juegos cotidianos y luego imita en sus juegos lo que ve.

b) Sustitución de Objetos: Se refiere a que el jugo avanza en su decontextualización.

Primero utiliza objetos reales, luego sustituye un objeto real por otro indefinido (un

palo lo usa como cuchara), y por último, sustituye un objeto con una función precisa

por otro con una función muy distinta (la cuchara la usa para peinarse).

c) Integración: se refiere al grado de complejidad estructural del juego. Primero sus

juegos tendrán acciones muy simples y aisladas, luego aplica los mismos esquemas

simples a dos o más objetos; por último, realiza combinaciones multiesquemas que

incluyen dos o más acciones simbólicas.

103

d) Planificación: el juego simbólico del niño parece ser provocado por la presencia de

unos determinados juguetes u objetos, más que por la acción misma (de acuerdo al

juguete que ve, crea su juego). Luego el niño busca el material que necesita para un

determinado juego y anuncia verbalmente el juego que va a llevar a cabo. Por último,

el juego solitario se va transformando en un juego más socializado en que la adopción

de roles sociales adquiere un progresivo protagonismo.

6.- Las Operaciones Concretas

La etapa de las operaciones concretas en los niños sordos ha sido una de las

estudiadas. Especialmente entre los años `60 y `80 se realizaron numerosas investigaciones

que comparaban los resultados de los niños sordos en algunas de las pruebas propuestas

por Piaget, con los obtenidos por los niños oyentes. De esta manera las etapas estudiadas

fueron: clasificación, conservación y representación espacial.

La conclusión que aparece continuamente confirmada es que la secuencia de

adquisición de los distintos conceptos, en los deficitarios auditivos es la misma que en los

oyentes. Ambos grupos adquieren primero las operaciones de seriación y los ordinales.

Posteriormente se domina la representación espacial, que implica la coordinación dentro del

espacio proyectivo de diferentes perspectivas y la conservación de los líquidos. Finalmente,

la conservación de la longitud y el dibujo de la trayectoria de los objetos en el espacio. El

retraso en el dominio de estas dos nociones se explica por una mayor complejidad lógica:

La conservación de la longitud exige que el niño sea capaz de conciliar y

compensar dos esquemas diferentes: la correspondencia ordinal y la numérica.

El dibujo de trayectoria de unos objetos necesita para su realización la

intervención de operaciones de desplazamiento, que son más complejas y se

adquieren posteriormente.

7.- Las Operaciones Formales

104

La importancia del lenguaje en este nivel es reconocido explícitamente por Piaget, al

señalar que las operaciones proposicionales están más ligadas al ejercicio de la

comunicación verbal y que es difícil comprender cómo podrían consumar su desarrollo sin

lenguaje.

En el caso de los adolescentes sordos, se puede destacar que:

Tienen un cierto nivel lingüístico, bien por el lenguaje oral o por el de señas o ambos,

que puede facilitar el pensamiento proposicional (establecer juicios). Sin embargo,

poseen un desfase de 2 a 3 años aproximadamente en comparación con los

normoyentes.

La comprobación de este nivel lingüístico se enfrenta con problemas metodológicos

importantes.

El control del nivel lingüístico de los deficitarios auditivos y la base lingüística de la

tarea propuesta es muy importante en esta etapa del pensamiento.

Desde el punto de vista educativo, se deben buscar las metodologías apropiadas

para lograr que el sordo avance en sus estadios de pensamiento. Como muchos de los

métodos están basados en la oralización, el desarrollo del pensamiento queda más atrás que

lo referente al habla.

Además no hay que olvidar que existen otras metodologías como la bilingüísta y la

mixta, que no sólo permiten una inserción en el mundo oral, sino que pueden determinar un

estadio superior de pensamiento.

CONCLUSIONES:

105

No es posible establecer todavía una explicación definitiva sobre las limitaciones y

retrasos que el niño sordo presenta en su desarrollo intelectual. Según lo anterior, las

investigaciones realizadas apuntan a que los deficitarios auditivos tienen una

inteligencia semejante a la de los oyentes, y que las diferencias encontradas son

debidas a deficiencias en el conjunto de experiencias vividas por el niño sordo. El

desarrollo intelectual no depende del desarrollo lingüístico exclusivamente.

La adquisición e interiorización de un código lingüístico por los niños sordos, es un

factor fundamental no sólo para su comunicación e interacción social, sino también

para su desarrollo simbólico y cognitivo. Además, la adquisición del lenguaje por los

niños con déficit auditivo es función no sólo de que se les presente un código

accesible del que puedan apropiarse, sino también de la forma en que ese código se

les presente. Es decir, del estilo de comunicación de los padres y del propio nivel

cognitivo y simbólico del niño.

BIBLIOGRAFÍA:

106

MARCHESI, ALVARO, “El Desarrollo Cognitivo y Lingüístico de los Niños Sordos”,

Perspectivas Educativas, Editorial Alianza, Madrid, 1987.

107

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN AUDITIVA EN EL ADULTO

La audición se define como la percepción de cierta clase de estímulos

vibratorios que captados por el órgano del oído van a impresionar el área cerebral

correspondiente, tomando el individuo conciencia de ellos. Quiere esto decir, que para que

exista verdaderamente esta facultad deben desarrollarse dos fenómenos: el fisiológico, por

el cual el órgano de Corti se estimula enviando el mensaje sonoro hacia los centros y la

corteza, y otro psiquicocortical, mediante el cual se comprende el conjunto de sonidos, se

analiza y se archiva. Si no está expedito y normal este camino no habrá audición

propiamente tal. La audición, por tanto es un fenómeno físicopsicológico de percepción a

distancia, importantísimo en el hombre.

Es por esto que la audiología nos provee de un conjunto de herramientas que

permiten evaluar y estudiar este proceso. Así, en este estudio, se presenta en detalle

algunos de estos instrumentos de medición.

PRUEBAS CON LOS DIAPASONES:

La verdadera importancia del diapasón en la actualidad no es la de hallar el umbral de

audición mínima, sino la de averiguar de forma sencilla y rápida si la lesión que produce la

sordera asienta en el oído medio o en el interno. Para diferenciar las hipoacusias de

transmisión de las de percepción se emplean las clásicas pruebas de WEBER y RINNE.

Prueba de Weber. Luego de golpear el diapasón para que vibre, se apoya en la frente o en

los incisivos superiores y se le pregunta al paciente dónde siente la vibración. Si el enfermo

no siente nada, la prueba no tiene ninguna utilidad. Si la percepción es simétrica, el

examinado va a decir que su percepción máxima es en el punto de apoyo del diapasón.

Esto significa que el paciente escucha normalmente o tiene una pérdida bilateral de intensi-

dad similar.

Si lateraliza la percepción hacia el oído que escucha peor, la hipoacusia es de transmisión.

Si, sucede lo contrario, (hacia el oído de mejor audición) probablemente la hipoacusia es

sensorioneural.

108

Prueba de Rinne. En esta prueba se utiliza de preferencia un diapasón de 512 Hertz, el

que se apoya en la mastoides y luego se acerca al canal auditivo, de tal manera que el

estímulo llegue primero por vía ósea y luego a través del aire. Luego se pregunta al

paciente por cuál de las dos vías escucha mejor.

Si el paciente escucha mejor por vía aérea, se habla de Rinne positivo. Esto implica una

audición normal o una hipoacusia sensorioneural.

Si la audición por vía ósea es la mejor, el Rinne es negativo, indicando una hipoacusia de

transmisión.

AUDIOMETRÍA TONAL:

Esta es la técnica de medición estándar de la audición. Su principal limitación está dada por

la necesidad de cooperación del paciente para realizarla, lo que limita su uso en niños

pequeños, simuladores y pacientes con déficit intelectual.

El aparato utilizado en este examen es el audiómetro. Esta máquina es capaz de emitir

tonos puros (sin armónicos) de diferentes frecuencias a diferentes intensidades, expresadas

en decibeles.

El examinador determinará entonces los umbrales de percepción de distintas frecuencias -

habitualmente entre 250 y 8000 cps- utilizando como vías de estimulación la vía aérea ( con

el uso de fonos) y la vía ósea (con el uso de un vibrador óseo en la mastoides).

Al realizar esta operación se obtienen una serie de valores que se registran en forma

gráfica, el audiograma. Como se miden ambos oídos, se obtendrán entonces cuatro curvas,

dos para vía aérea v dos para vía ósea: para diferenciarías se utiliza el color azul para las

curvas del oído izquierdo y el rojo para las del derecho.

En una persona normal, todos los umbrales de percepción se encuentran entre 0 y 20 dB

con superposición de las curvas aérea y ósea.

Si existe esta superposición, pero los umbrales son mayores que 20 dB, estaremos en

presencia de una hipoacusia sensorioneural. En cambio, si hay una diferencia entre la vía

ósea y la vía aérea, la hipoacusia es de transmisión. En este caso, siempre la vía ósea va a

ser mejor que la aérea; la situación contraria no es posible.

En la audiometría se mide además, en forma rutinaria, la capacidad de discriminación del

sonido (Logoaudiometría). Para ello, el examinador repite una serie de palabras

fonéticamente balanceadas, a un nivel de intensidad supraumbral y se le pide al paciente

109

que las repita. El porcentaje de repeticiones correctas se registra en el audiograma. Se

considera como discriminación normal valores entre 90 y 100%.

La discriminación empeora a medida que la hipoacusia es mayor, sin embargo, cuando

existe un daño a nivel del nervio acústico, los valores son desproporcionadamente

anormales.

Finalmente, en los casos en que existe una hipoacusia sensorioneural, se realizan una

serie de pruebas supraliminares para establecer si existe un reclutamiento (propio de daño

del órgano de Corti) o un deterioro tonal (propio de compromiso neural).

IMPEDANCIOMETRÍA:

A diferencia de la audiometría. Éste es un examen objetivo que no requiere de la

cooperación del paciente, por eso se usa mucho en los preescolares.

Este examen realiza tres mediciones: la complacencia timpanométrica o

timpanograma, la complacencia estática y el reflejo acústico.

El impedanciómetro utilizado posee una cánula que se coloca en el canal auditivo,

sellándolo. En el extremo de la cánula existe un transductor que es capaz de emitir una

señal acústica y de precisar cuánta de la energía acústica entregada es transmitida al oído

interno (complacencia) y cuánta se pierde (reactancia). En términos físicos esto se llama

impedancia de un sistema mecánico.

Esta cánula además es capaz de variar la presión en el canal auditivo, de tal manera

que se puede medir la impedancia del tímpano bajo presiones positivas y negativas,

estableciéndose diversos valores que al inscribirse en forma gráfica, van a producir un

timpanograma.

La curva normal de impedancia de un oído va a tener forma de colina, con una

aceptación máxima de energía en presiones cercanas a la presión atmosférica. Éste será el

valor cero y equivale a valores de presión similares en el oído medio y en el canal auditivo,

por lo tanto, este procedimiento nos permite establecer la presión que existe en el oído

medio al momento del examen.

Si en el oído medio existe una presión negativa, la complacencia máxima va a estar

desplazada a valores negativos, pero conservando la forma original de la curva normal.

Si en el oído medio existe un derrame, la curva tenderá a aplanarse, pudiendo llevar

incluso a una recta levemente ascendente.

110

Si la cadena tiende a fijarse, las diferencias de complacencia a distintas presiones van

a disminuir, pues el sistema está rígido, de tal manera que en este caso se tendrá una curva

de forma normal pero con valores disminuidos.

La determinación de la Complacencia estática se utiliza más en investigación que en

clínica. Sin embargo, es importante establecer que sus valores tienden a disminuir cuando

existe un derrame en el oído medio, de tal manera que tiene un valor orientador en ese tipo

de patología.

Reflejo acústico. Si el oído es estimulado por un sonido intenso, se produce una

contracción del tendón del músculo del estribo, fijándolo y así se protege al oído interno.

Evidentemente, esta rigidez provoca una variación de la complacencia que es posible

detectar y por lo tanto determinar si se produjo el fenómeno descrito.

La contracción muscular es siempre bilateral, aunque se estimule sólo un oído.

La intensidad del sonido necesaria para provocar el reflejo varía entre 70-100 dB si se

usa un tono puro y de 65 dB si se utiliza un ruido blanco (mezcla de varias frecuencias).

La principal utilidad clínica del reflejo acústico está en el estudio de las hipoacusias

sensorioneurales. Para ello, el examinador evalúa la existencia del reflejo en forma homo e

ipsilateral y la presencia de deterioro del mismo.

AUDIOMETRÍA DE POTENCIALES EVOCADOS:

Éste es un examen objetivo del órgano periférico y de la vía acústica. Mediante un

computador se registran los potenciales evocados en la corteza temporal luego de estimular

al oído por medio de un sonido.

Después de la emisión de los estímulos acústicos (clicks), se recogen los potenciales

a través de electrodos colocados en el cuero cabelludo. El computador promedia los valores

registrados y se obtiene así un gráfico que representa las diferentes estructuras implicadas

en la audición. Cada una de estas estaciones genera una curva específica (I a V) que tiene

una latencia e intensidad propias; de su análisis se puede inferir el estado del oído y sus

conexiones centrales.

La audiometría de potenciales evocados tiene su principal aplicación en el estudio de

recién nacidos y lactantes con sospecha de déficit auditivo.

111

Como alternativa a este examen se ha propuesto la medición de emisiones acústicas de la

cóclea. Este método no tiene en la actualidad una aplicación clínica ampliamente aceptada,

por lo que no nos referiremos a él.

PRUEBAS CALÓRICAS:

Si se calienta o enfría el conducto auditivo externo mediante la irrigación del mismo

con agua fría o caliente, se va a desencadenar un nistagmo, que es consecuencia de un

cambio en la temperatura en el canal lateral y que provoca un flujo de endolinfa, que a su

vez estimula al órgano de Corti al generar deflección de sus cilios.

El nistagmo es un movimiento conjugado de los ojos con dos fases, una lenta y otra

rápida, ésta última es la que da la dirección al nistagmo.

El agua fría provoca un nistagmo en dirección contraria al oído estimulado; lo contrario

se genera con el agua caliente.

El examinador provoca entonces un nistagmo y luego estudia sus características

(dirección, duración, frecuencia. amplitud, etc.) infiriendo así el estado del sistema vestibular

La prueba calórica clásica está contraindicada en pacientes con tímpano perforado,

fractura reciente del temporal y presencia de fístula de líquido cefalorraquídeo.

El examen funcional del 8° par, está constituido por una audiometría, el estudio de

nistagmo posicional y una prueba calórica.

ELECTRONISTAGMOGRAFÍA:

El ojo es un dipolo cuya carga positiva está en la córnea y la negativa en la retina. Si

se colocan electrodos alrededor del ojo, los movimientos oculares van a producir cambios

eléctricos en este dipolo, que se pueden registrar en un gráfico.

Como el nistagmo es un movimiento ocular, mediante este sistema se pueden

registrar más acuciosamente sus características, tanto en su forma espontánea como

provocada.

En la actualidad este sistema es el más empleado en el estudio vestibular ya que no

sólo es más preciso, sino que también permite realizar un registro del fenómeno.

112

CONCLUSIONES

Los instrumentos de medición reseñados tienen la particularidad de ser

complementarios entre sí. Esto significa, que a través de ellos podemos obtener una

visión global, pues estas pruebas registran un alto grado de subsidiariedad, en el

sentido de que si una de ellas no detecta algún error ( patología ) la otra si lo hará.

La utilidad de estas pruebas es amplia, pues no se reducen tan solo a la detección de

problemas fisiológicos ( Hipoacusias ). Ellas se utilizan también, por ejemplo, para

encontrar oídos lábiles a la fatiga acústica, medir acúfenos, descubrir simuladores,

determinar en medicina legal el grado de invalidez auditiva, explorar restos auditivos ,

dirigir la prescripción de prótesis, entre otras.

113

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS

La valoración de la audición en el niño requiere de un acabado conocimiento por parte

del fonoaudiólogo del desarrollo de este sentido. El oído termina de formarse a los 14 meses

de gestación, momento en el cual se comienzan a percibir sonidos tanto internos como

externos. Se ha estudiado el nivel sonoro que hay en el interior del útero y se ha estimado

que llega a los 70 dB. Luego al nacer no solo oímos sino que además nos oímos. Pasados

los 3 meses, comienza la elaboración de los sonidos por el placer que experimentamos a

través del juego vocálico. Gracias a la retroalimentación auditiva el niño puede reproducir

sonidos propios y ajenos. De esta manera comienza la comunicación hacia el mundo externo

e interno.

El estudio de la audición infantil se debe separar de la exploración audiológica del

adulto, ya que el niño no comprende los tests a los que está sometido y por esto no colabora.

Es por esta razón que las técnicas de evaluación audiológicas se deben adaptar a los niveles

mentales y a las características comportamentales del pequeño.

Los métodos de detección sistemática, deben ponerse en práctica ya desde el período

neonatal o en los primeros meses de vida en todos los sujetos con factores de riesgo de

hipoacusia temprana. Deben utilizarse también en lactantes que, aun no teniendo

antecedentes de riesgo, presentan un balbuceo pobre, monótono o decreciente. Si la

aparición del balbuceo se retrasa más allá de los 12 meses de edad, hay que sospechar una

carencia de retroalimentación auditiva por hipoacusia importante. A partir del primer año los

niños con frecuentes infecciones de las vías respiratorias superiores (riesgo de otitis media

crónica serosa) y los que se han recuperado de procesos meningoencefalíticos o de

traumatismos craneales deben ser sometidos regularmente a la detección de eventuales

déficit auditivos.

La confirmación diagnóstica precisa del déficit auditivo, de sus umbrales para las

distintas bandas de frecuencia en cada oído y del mecanismo fisiopatológico afectado (de

transmisión o neurosensorial), todo esto es necesario para orientar el tratamiento médico, el

uso de apoyos tecnológicos y la planificación educativologopédica.

En general, tanto los métodos de detección como los de diagnóstico preciso para

estudiar la audición, pueden ser divididos en dos grandes grupos: subjetivos y objetivos.

114

MÉTODOS SUBJETIVOS:

Se les denomina así porque requieren la elaboración por parte del sujeto de una

respuesta tras percibir el estimulo auditivo; dicha respuesta, automática o voluntaria depende

del nivel de desarrollo del niño y de su colaboración activa. “Se entrega un estimulo auditivo y

a través de las conductas observadas por el examinador se deduce una respuesta”.

La forma en que se llevan acabo estas exploraciones dependen de diversos factores:

edad, desarrollo mental y psicomotor, capacidad de concentración, disposición para

colaborar y estado de salud en general. A continuación se presenta una clasificación de las

técnicas audiológicas según edad.

Tabla : “Métodos subjetivos para el diagnostico de la audición en el niño: aplicaciones según cada intervalo de edad”

Métodos 0-6 meses 6-18 meses 1-4 años Más de 5 añosCrib-o – grama *Respuestas motoras a audiómetro portátil.

*

Juguetes sonoros * *Método de Suzuki y Ogiba

* *

Método del Peep-Show

*

Audiometría vocal de emergencia

*

Audiometría tonal lúdica

*

Audiometría tonal liminar

*

Audiometría verbal *Reacción al nombre * * *

115

MÉTODOS OBJETIVOS:

Estos no requieren la colaboración del paciente en forma directa; ya que se basan en

el análisis, utilizan la tecnología y registran ciertos cambios fisiológicos que se originan en el

oído o en las vías nerviosas al recibir estímulos auditivos. Se puede decir que en estas

pruebas las respuestas no están influenciadas por el paciente por lo que sus resultados son

más confiables.

Estos procedimientos, dado que son independientes de la cooperación del sujeto, éste

puede estar dormido o sedado artificialmente al momento del examen. Además, se pueden

realizar a cualquier edad, tanto a niños normales como a deficientes mentales o con

trastornos de conducta.

Los métodos objetivos usados en audiología son:

Impedanciometría: comprende la timpanometría y el estudio del reflejo estapedial,

(se estudia la integridad de los mecanismos fisiológicos del aparato de transmisión;

oído medio) .

Potencial evocado auditivo de tronco cerebral: se comprueba el funcionamiento de

las vías auditivas troncoencefálicas.

Emisiones otoacústicas: se detecta la presencia de energía generada en

la cóclea y transmitida por el oído medio al conducto auditivo externo.

116

METODOS DE EXPLORACIÓN SUBJETIVOS.

EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL RECIÉN NACIDO (0 A 21 DÍAS).

Se realiza en base a la observación de la conducta del bebé ante la estimulación

auditiva. El examinador debe conocer el desarrollo de las conductas auditivas y los reflejos

esperados. La estimulación se realiza por medio de juguetes sonoros. También se puede utilizar el audiómetro portátil. Estos audiómetros están

equipados con un altavoz que se sitúa aproximadamente a 4 cm de distancia del oído, o bien

con un auricular especial que no presiona el pabellón ni colapsa el canal auditivo externo. El

dispositivo emite un ruido blanco a intensidades que oscilan entre 70 y 90 dB en frecuencias

de entre 2800 y 3200 Hz.

Estímulos (dB SPL)

CAMPANILLA (4000 Hz, 25-35 dB a 8-10 cm distancia / 45-55 dB intenso)

CASCABEL (1000 Hz, 45-55 dB)

PAPEL DE CELOFÁN (1000 Hz, 45-50 dB)

JUGUETE DE GOMA SONORO (1000- 2000 Hz, 45-65 dB)

JUGUETE MÁS SONORO (85 dB)

TONOS PUROS.

ESTÍMULOS DE VOZ (45-65 db)

Respuestas esperadas.

Despertar del estado de sueño (única reacción aceptable como válida).

Apertura de los ojos, aunque sea breve.

Reflejo cócleo-palpebral o parpadeo inmediatamente después del estímulo. Es la

contracción refleja del orbicular de los párpados. Es un reflejo de defensa y

acomodación (contracción simultánea del músculo del martillo y estribo). En el 80% de

los casos se observa acompañado de otras reacciones motrices. Está presente en el

96% de los recién nacidos auditivamente sanos. El umbral reflejo para niños con

audición normal se encuentra en 80 dB HL aproximadamente. Este reflejo se agota

117

rápidamente, en particular con estímulos de baja intensidad. Puesto que el tiempo de

latencia y el periodo refractario son prolongados (300 ms cada uno) es conveniente

realizar la prueba con intervalos de algunos segundos. SE hace necesario descartar la

presencia de vibración táctil, pues se ha comprobado que dicho estímulo también

puede desencadenar el RCP.

Reflejo cócleo-muscular. Es una contracción muscular tónica difusa (ligero

estremecimiento de todo el cuerpo) o a veces limitada a un sobresalto de un miembro

o de la cabeza, o bien a sacudidas breves. Es una reacción de alerta.

Reflejo de susto o de moro. Es un reflejo muscular que se manifiesta como

“sobresalto”, plegando las extremidades o encogiéndose sobre sí mismo. Es la

reacción tipo del lactante y desaparece alrededor de los 4 meses. El umbral reflejo se

encuentra en 60 dB HL aproximadamente. En los siguientes meses de vida el reflejo

aparece simultáneamente con una reacción general de susto, además de ser

necesarias para su producción estímulos sonoros de mayor intensidad.

Bloqueo respiratorio. Inspiración repentina profunda. Es también, una reacción de

alerta.

Reacción cefálica. Consiste en un movimiento lento de la cabeza hacia la fuente

sonora. No se trata todavía del reflejo de orientación que solo aparece hacia los 4

meses, sino de una reacción refleja auditiva que desaparece cerca del primer mes.

Reacciones que se presentan como un cambio de actitud del bebé en el momento del

test, tales como despertar, apertura o cierre de ojos, paro de movimientos,

desencadenamiento o fin del llanto.

Hipertensión cervical. El bebé tiende la cabeza y el cuello.

Gesticulaciones o muecas. Movimientos de la cara y más particularmente de la boca.

Cualquier combinación de las anteriores.

Crib-O-Grama.

También se ha desarrollado una técnica de screening denominada Crib-o-grama

(Simmons y col., 1979) para el estudio de la audición en recién nacidos y lactantes. Este

consiste en le observación de las reacciones provocadas por vía ósea.

Por medio del Crib-o-grama se registran los más pequeños movimientos corporales

del bebé, desencadenados por estímulos acústicos. Para ello, se ubica al niño sobre un

118

detector de vibraciones (bajo un colchón se ubica un transductor sensible al movimiento) y se

lo estimula acústicamente a través de un altoparlante. Como estímulo se utiliza un ruido de

banda estrecha en 3000 Hz y hasta 92 dB HL. Las reacciones reflejas que ocurren 0.5 a 2.5

segundos despues del comienzo del estímulo son registradas por un computador durante 3.5

segundos. El computador regula, entre otras cosas, el intervalo entre estímulos y toma en

cuenta el movimiento espontáneo del lactante, es decir, deja en blanco los lapsos durante los

cuales el paciente está muy intranquilo o muy quieto.

EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL LACTANTE Y NIÑOS HASTA 2 AÑOS.

Examen del niño desde el nacimiento hasta los 4 meses.

Durante los primeros 4 meses de vida la conducta del niño no cambia mucho. De

hecho cuesta mas evaluar a un niño de 3 meses que a uno recién nacido. Esto dado que ya

está apto para mantenerse despierto durante el examen y porque ha estado expuesto a una

gran variedad de estímulos acústicos.

A los dos meses hay sonrisa en respuesta a un estímulo. Las respuestas pueden estar

enmascaradas por los movimientos del niño. Comienza el desarrollo de la coordinación

motriz y ocular.

Estímulos.

Similares a los utilizados en le etapa anterior.

Presentación de vocalizaciones cercanas a 65 dB. Luego a intensidades menores.

Procedimientos.

Si el lactante esta despierto, debe sentarse en la falda de la madre con la cabeza

apoyada en su pecho.

Se toma un juguete en una mano y se hace que el niño preste atención. La cabeza del

examinador debe estar cerca del juguete para que el niño no tenga que mover

demasiado los ojos.

119

Con la otra mano se toma el juguete que hace ruido a 10 cm de su oído y detrás de él.

Sujetarlo ahí durante 10 segundos para estar seguros de que no está conciente de lo

que hay detrás.

Se hace sonar el juguete no más de 10 segundos.

Esperar las respuestas inmediatas.

Esto se repite con otros juguetes o materiales sonoros.

Se habla a cada lado del niño usando el audiómetro con salida a campo libre. Se usa

BA-BA o MA-MA etc., en una presentación lentamente ascendente. Las señales de

habla se presentan a intervalos de 20 a 30 segundos.

Se realiza una brusca señal de lenguaje a 65 dB (BA-BA-BA) para provocar una

respuesta inquietante de tipo refleja muscular.

Si se logra adaptar un vibrador óseo en la frente del menor se realiza el mismo

procedimiento a 45 dB y se observa la conducta del niño. En caso de normalidad

auditiva o hipoacusia sensorio-neural bilateral el menor mirará al frente buscando el

sonido, pero en caso de hipoacusia de conducción o sensorio-neural unilateral habrá

lateralización de la cabeza.


Un gran salto si el estímulo es intenso o si el lactante se encuentra dormido.

Ensanchamiento de la apertura de los ojos.

Tranquilización.

Parpadeo rápido.

Hacia los 3 meses un desvío de los ojos hacia el lado opuesto a la fuente sonora en el

caso de una pérdida monoaural.

Hacia los 4 meses un giro rudimentario de la cabeza.

Reacción de alarma a la prueba locutiva.

Examen del niño de 4 a 7 meses.

Alrededor de los 4 meses el niño da un gran salto en lo que respecta a su madurez

auditiva. El niño cuenta con mayor fuerza muscular y una mejor coordinación ocular y

120

motora, siendo capaz de tomar objetos, afirmar un cascabel y puede girar su cuerpo. A los 6

meses permanece sentado y a los 7 meses pasa un objeto de una mano a otra. Ahora vuelve

la cabeza en busca de la fuente sonora. Responde a niveles sonoros locutivos de más baja

intensidad (47 a 21 dB). Pero solo ubica los sonidos en un plano lateral; aún no es capaz de

encontrar una fuente sonora sobre o bajo él.

Estímulos.

Similares a los descritos en la etapa anterior.

Los estímulos locutivos deben incluir el *nombre del lactante y palabras conocidas por

él, tales como “CHAO”, “PAPÁ”, etc.

* reacción al nombre

Procedimientos.

Se usa la misma batería y procedimientos que en la etapa anterior. Solo que en la

prueba locutiva se usarán palabras conocidas por él.


Seguimiento de objetos con la mirada.

Establece contacto visual efectivo con el examinador hablante.

Reacción más activa.

Ríe más fuerte.

Presta atención evidente a estímulos locutivos.

Busca fuentes sonoras en un plano lateral.

Examen del niño de 7 a 9 meses .

121

Auditivamente el niño es capaz de encontrar una fuente sonora de 30 a 40 dB

lateralmente e indirectamente si esta situada bajo su nivel visual. Aún no es capaz de

visualizarla sobre su cabeza.

Estímulos.

Similares a los descritos en la etapa anterior.

Los estímulos locutivos deben incluir el nombre del lactante y palabras conocidas por

él, tales como “hola”, “chao”, “papá”, su nombre, etc.

Procedimientos.

El menor debe sentarse en la falda de la madre.

Se usa la misma batería y los mismos procedimientos que en la etapa anterior.


Seguimiento de objetos con la mirada.

Búsqueda de la fuente sonora lateralmente y en forma indirecta hacia debajo de su

nivel visual.


El lenguaje del niño incluye algunas palabras y sonidos con entonación. Reconoce su

nombre. La conducta auditiva en este periodo ha progresado de la localización indirecta de la

fuente sonora a la localización directa de sonidos de 25 a 35 dB lateralmente y hacia abajo.

Los estímulos y procedimientos serán los mismos descritos.


Localiza por completo las fuentes sonoras de 25 dB lateralmente, hacia arriba y debajo

de su nivel visual.

Como ya conoce los objetos por su nombre esto nos puede ayudar en el examen.

122

Se utilizan los mismos estímulos y procedimientos usados anteriormente. Si el menor

tolera los fonos audiométricos se puede realizar tareas de ejecución de órdenes simples

dadas a voz conversacional y aumentando la intensidad en caso de no observar respuesta.

Esta tarea se puede realizar en ambos oídos por separado.

Examen del niño de 2 a 5 años.

El niño a esta edad ya entiende palabras con significado abstracto.

El aprendizaje, por parte del menor, de la técnica de condicionamiento puede comenzar a los

2 años.

Método de condicionamiento por el juego o Audiometría tonal lúdica.

Consiste en preparar y condicionar al menor a dar una respuesta motora frente a un

estímulo auditivo.

Se realiza en cámara silente y se requiere de un audiómetro que cuente con salida a

campo libre, varias argollas o cuentas de colores o en su defecto animalitos pequeños u

objetos pequeños que sean atractivos para el menor. Los estímulos serán dados a campo

libre. Si el menor tolera la colocación de los fonos audiométricos se optará por esta

alternativa.

Procedimientos.

Se sienta al niño solo o con la madre (el niño de 4 a 5 años prefiere sentarse solo).

Establecer una buena relación conversando con él. Durante este periodo se puede

obtener una idea de su lenguaje expresivo y comprensivo.

Se realiza un acondicionamiento visual. Se le enseña con juguetes (poner argollas,

armar una torre, poner cuentas en una caja, ordenar o colocar animalitos en una caja,

etc.). Se le muestra al niño lo que tiene que hacer. Por ejemplo: vamos a guardar este

animalito cuando suene este pandero. Se le muestra el pandero y se toca frente al

niño. “Sonó”, entonces gurdas el monito. Una vez conseguido el condicionamiento

123

visual se hace sin que el niño vea el pandero o la fuente sonora. Se le dice: ahora

cuando suene el pandero guardas el animalito. Se debe reforzar la respuesta con un

gesto exagerado. Una vez que el niño aprende esto se le ponen los fondos

audiométricos.

Enseguida se hace el condicionamiento con los tonos puros. Se coloca un animalito o

monito en la mano del menor. Luego esta se apoya en el oído a examinar . Sin dar

instrucciones, se comienza a estimular con sonidos intensos y guiamos la mano del

menor para que coloque el objeto en una caja. Se realiza este condicionamiento para

las frecuencias 500-1000-2000-4000 Hz. Luego de realizar esta maniobra reiteradas

veces, soltamos la mano del menor y observamos si, luego de escuchar el estímulo,

realiza la maniobra antes ejecutada con nuestra guía. De ser efectivo, el menor ya

esta condicionado y comenzamos a disminuir la intensidad del estímulo siguiendo la

técnica audiométrica hasta obtener el umbral auditivo aproximado para cada oído.

Luego realizamos la prueba de discriminación. Podemos dictar términos conocidos o

bisílabos con estructura silábica CVCV en caso de que el menor presente muchos

procesos fonológicos de simplificación. De presentar un lenguaje expresivo

ininteligible, o sencillamente no logramos elicitar lenguaje oral, se realiza la ejecución

de órdenes simples y se consigna el porcentaje de respuestas correctas.

De ser necesario, se realiza la vía ósea siguiendo los mismos pasos que para la vía

aérea.

Un complemento indispensable en los niños es la impedianciometría.

En el niño hasta los 3 años basta con evaluar las frecuencias 500-1000-2000-4000 Hz.

En el niño de 4 años se agregará la frecuencia 250 Hz y en el niño sobre los 5 años ya

podemos evaluar los 8000 Hz sin considerar las frecuencias intermedias con el fin de

evitar la fatigabilidad.

Otros métodos creados pero de menor uso en la actualidad son:

Método de Susuki y Ogiba.

También se denomina audiometría con refuerzo visual. Estudia el reflejo de

orientación condicionada y se basa en el fenómeno de que un estímulo extraño, visual o

124

auditivo, que es presentado a un niño en ciertas condiciones, desencadena en éste un

movimiento céfalogiro hacia la fuente sonora. A esto se llama reflejo de orientación.

El aparato para la prueba de Susuki consiste en un mueble en forma de ángulo

entrante que tiene en cada ala u parlante conectado a un audiómetro convencional. En los

huecos inferiores se colocan los juguetes dinámicos e iluminables. Este juguete actuará al

funcionar oportunamente y se iluminará como estímulo no condicionado y recompensa

durante el test. El menor girará su cabeza hacia la fuente sonora.

Método del Peep-show.

Utiliza una fuente sonora, un teatro en miniatura iluminado, caleidoscopio o película

cinematográfica, conexión de este elemento a una fuente sonora.

Se comienza enseñando al menor, con gestos exagerados, la sensación agradable

que brinda la presión del botón del Peep-show después de escuchar el sonido enviado por el

alto parlante. Luego de estar seguros de que la respuesta es confiable se comienza a

disminuir la intensidad hasta ubicar el umbral aproximado de audición. Si el menor es dócil y

se logra un adecuado condicionamiento se podrá intentar la prueba colocando los fonos

audiométricos.

Audiometría verbal de emergencia.

En determinados casos el niño posee un vocabulario muy limitado y es la madre la

que presenta al explorador las palabras que el niño conoce y es capaz de identificar,

repitiéndolas o realizando la acción correspondiente. Al dar ordenes al niño como –“levanta la

mano”, nos sirve también para evaluar discriminación cuando el pequeño tiene un habla

ininteligible (ya que no repetirá correctamente).

Por sobre los 6 años el menor ya es capaz de responder a la audiometría

convencional como el adulto.

Hoy en día está muy en voga decir que el mal rendimiento escolar es consecuencia de

un déficit auditivo. Este déficit no es en la mayoría de los casos, un problema a nivel de oído

propiamente tal, sino que el problema sería a nivel de Discriminación auditiva; es decir el

125

niño escucha bien (audiometría normal), pero presenta una discriminación que no concuerda

con la audiometría. Para evaluar la discriminación se esta usando actualmente la prueba de “Escucha

Dicótica; ésta consiste en enviar palabras por los fonos, al igual que en la logoaudiometría,

pero aquí se van alternando las palabras. Es decir envio una palabra por el oído derecho y

luego otra por el oído izquierdo. El sujeto normal debe escuchar ambas palabras o entender

la frase (en la frase también se van alternando las palabras), en cambio el que presenta

problemas de integración a nivel central solo escuchará una. Esto ocurre por un problema de

integración y se dice que hay una mala discriminación.

Antecedentes importantes.

Para hacer una buena exploración auditiva hay que considerar variables que

dependen tanto del niño como del examinador.

Variables que dependen del niño:

Edad mental

Edad cronológica

Estado de visión y audición

Nivel de comunicación

Estado neuromuscular

Nivel de atención y alerta

Variables dependientes del examinador:

Entrenamiento

Paciencia

Conocimiento acabado del desarrollo de la audición

Conocimiento acabado del desarrollo del lenguaje

Conocimientos de acústica

Conocimiento del método o prueba a aplicar

Conocimiento de la instrumentación audiométrica

Conocimiento de las respuestas esperables en el niño

126

Hay que tener en cuenta que antes de realizar la evaluación el examinador debe:

establecer un rapport adecuado con el niño, realizar una completa anamnesis a los

padres y una observación clínica. Con el fin de obtener todos los datos necesarios y

sobre todo tener en cuenta que al niño se llega a través del juego.

CONCLUSIÓN

Para evaluar la audición en el niño el especialista debe tener un muy buen dominio

de las escalas y patrones del desarrollo psicomotor. Además se debe considerar la

edad mental, la capacidad de concentración, la disposición para colaborar y el estado

de salud en general. Puesto que estos antecedentes nos sirven para situar al menor

dentro de ciertos parámetros de normalidad o anormalidad.

Como señalamos anteriormente, para la evaluación de la audición en niños

encontramos tanto métodos objetivos como subjetivos. Ambos poseen igual

importancia, pero en niños pequeños es preferible utilizar las estrategias objetivas,

debido a que éstas no requieren de la cooperación o participación directa del menor y

son altamente fiables. Sin embargo es preciso insistir que la información de los padres

, la vigilancia clínica del profesional y el uso de los test subjetivos clásicos son los

primeros puntos de apoyo para la detección y el diagnóstico precoz de la hipoacusia.

BIBLIOGRAFÍA

ADAMS BAIES HILGER “Otorrinolaringología de Bois”

Editorial Interamericana, 1992.

127

BALLENGER J.J. “Enfermedades de la nariz, garganta y oído”

Editorial Jins, Barcelona, 1972.

NARBONA J. , CHEVRIE-MULLER C. “El lenguaje del niño”

Editorial Masson, S.A. 1997.

SEBASTIÁN GONZALO DE “Audiología Práctica”

Editorial Médica Panamericana, 1997.

ANEXO

Cuestionario para la madre en base a la observación de conductas en el hogar ( es

importante que se aplique para obtener datos que serán importantes para la anamnesis:

DOS MESES

128

Devuelve sonrisa cuando se le sonríe

Mira a la cara de la madre cuando le habla sin necesidad de que le haga gestos.

CUATRO MESES Ríe y hace gestos risueños sin necesidad de hacerle cosquillas

Emite sonidos estando solo

Se arrulla con sonidos

SEIS MESES Las conductas anteriores enriquecidas

OCHO MESES Emite cierto número de sonidos diferentes con distintos tonos y entonación

Imita el acto de aplaudir emitiendo sonidos al mismo tiempo

Vocalizaciones más frecuentes con intención de lograr atención

DIEZ MESES Reconoce personas de su núcleo familiar, mostrándose tímido con los extraños

Demuestra resistencia cuando se le quiere quitar un juguete

Vocaliza más frecuentemente con intencionalidad comunicativa

Comienza a usar jerga

DOCE MESES Comienza su etapa lingüística

Usa algunas palabras reales tales como papá, mamá, agua, etc.

Una vez iniciada la etapa lingüística es conveniente referirse a las escalas del

desarrollo del lenguaje y la comunicación. Una de las más usadas en la actualidad es la

Escala de Epstein y Reailly (Epstein D. Y Reailly Js., Clínicas Pediátricas de Norteamérica.

Vol. 36, 1989, pp 1604-5)

ESCALA DE EPSTEIN Y REAILLY.

129

Nacimiento a los 3 meses . Lenguaje receptivo:

Muestra respuesta de despertamiento a ruidos repentinos intensos a un metro de

distancia.

Tranquilo ante una voz familiar y amistosa.

Despierta cuando la persona habla o hace algún ruido en un sitio cercano.

Lenguaje expresivo:

Emite sonidos agradables y gorgoritos.

Ríe y usa la voz cuando juegan con él.

Mira la cara del progenitor cuando le hablan.

3 a 6 meses.Lenguaje receptivo:

Trata de rastrear el origen de los sonidos.

Siente miedo ante una voz airada.

Sonríe cuando se le habla.

Gusta jugar con sus juguetes u objetos que hacen ruido.

Lenguaje expresivo:

Usa una serie de sonidos.

Hace por lo menos cuatro sonidos diferentes cuando usa la voz.

Usa diversos sonidos con personas que le hablan.


Gira la cara y trata de mirar a la persona que le habla en voz baja y tranquila.

Se incorpora y gira cuando alguien se despide de él.

Se detiene un minuto cuando alguien le dice una negación (no).

Mira objetos o imágenes cuando alguien le habla de ellas.

Lenguaje expresivo:

Usa una serie de sonidos “similares a cancioncitas”.

130

Usa la voz (no llanto) para atraer la atención.

Usa sonidos diferentes y parece nombrar cosas.


Señala o busca objetos de personas familiares cuando se le pide.

Se pone triste cuando se le reprime.

Sigue órdenes (abre la boca, dame la pelota).

“Baila” y hace sonidos con la música.

Lenguaje expresivo:

Usa jerga (parece estar hablando).

Usa sonidos de consonantes (b,d,g,m,n) cuando “habla”.

Perfulla en respuesta a la voz humana y usa cambios en intensidad, ritmo y tono.


Señala partes de su cuerpo (pelo, ojo, nariz, boca) cuando se le pide.

Da a la persona objetos cuando se le pide.

Escucha e identifica sonidos que provienen de otra estancia o del exterior.

Lenguaje expresivo:

Da respuesta con palabras cuando se le pregunta.

Emite muchas palabras nuevas.

Utiliza palabras de más de una sílaba con significado (bote).

Su vocabulario es de 10 a 20 palabras.

18 a 24 meses . Lenguaje receptivo:

Entiende preguntas sencillas de tipo “si-no”.

Entiende frases simples con preposiciones (en la taza).

Disfruta de la lectura y señala imágenes cuando se le pide.

Lenguaje expresivo:

Usa su primer nombre.

131

Utiliza el pronombre personal “mi” tomar juguetes u otros objetos.

Señala experiencias por medio de palabras.

Usa frases de dos palabras “mis zapatos”, “adiós, adiós”, “más jugo”.


Entiende expresiones negativas (no más, ahora no).

Escoge objetos según su tamaño (grande, pequeño).

Cumple instrucciones sencillas (coge tus zapatos y calcetines).

Lenguaje expresivo:

Contesta preguntas (¿qué haces cuando te duermes?).

Usa plurales (dos litros, perros).

Emite 100 a 200 palabras.


Entiende la utilización de objetos (enséñame que tienes en tus pies).

Entiende el concepto de uno y lo expresa manualmente (1 bola, 1 galleta).

Identifica correctamente niños y niñas.

Entiende muchas palabras activas (corre, salta).

132

Lenguaje expresivo:

Utiliza correctamente forma interrogativas (quién, cómo, cuando).

Usa formas negativas (no es, no puedo).

Relata experiencias con frases de cuatro a cinco palabras.

3 a 4 años.Lenguaje receptivo:

Entiende preguntas de “por qué”( ¿por qué te lavas las manos?).

Entiende situaciones contrarias (rápido, lento).

Escoge correctamente objetos según su color.

Lenguaje expresivo:

Utiliza formas diferentes de palabras activas (yo juego, yo quero jugar, nosotros

jugamos).

Cuenta hasta 10.

Señala imágenes en libros o dibujos (dibuje una flor violeta).

4 a 5 años.Lenguaje receptivo:

Entiende las comparaciones de tamaños (grande, más grande, el más grande).

Entiende muchos pronombres (dáselo a ella, dáselo a él).

Cumple órdenes de dos a tres frases (ve a la cocina, toma una taza y ponla en la

mesa).

Lenguaje expresivo:

Utiliza al menos 1500 palabras.

Emite muchos sonidos correctamente, excepto algunos.

Habla libremente con familiares y amigos y usa frases completas que

entiende todo el mundo.

133

AUDIOMETRÍA CLÍNICA

En lo que se refiere a audiometría clínica, una de las principales herramientas

diagnósticas es la audiometría (del latín audire: oír y del griego metron: medir). Esta surge

en los años `20 tras la creación de los primeros audiómetros electrónicos (Fowler) por la

empresa Western Electric en Estados Unidos.

La audiometría es la exploración más frecuente e imprescindible cuando se consulta

por un problema relacionado con la audición o con enfermedades que puedan afectarla (otitis

y sus secuelas, otoesclerosis, vértigos, traumatismos de oído y otras.) . Es una exploración

absolutamente indolora y de corta duración (30 a 45 minutos), que requiere la colaboración

activa del paciente, por lo que en niños pequeños no está indicada. Luego, como los

resultados están sujetos a las respuestas que proporciona la persona evaluada, es subjetiva;

sin embargo la confiabilidad de la prueba es muy buena.

El propósito de esta prueba es conocer el grado de pérdida auditiva de un sujeto y

realizar un topodiagnóstico de la lesión que lo afecta. Para lo anterior utilizará un conjunto de

pruebas, entre las cuales destaca la más frecuente, llamada Audiometría Tonal Liminar. En

esta última se emplean tonos puros y se busca el umbral de audición o mínima intensidad de

sonido capaz de ser percibida. Este nivel de intensidad se conoce como umbral auditivo

tonal.

Con respecto a lo anterior, Gonzalo de Sebastián (1987) agrega que la moderna

audiometría tiene la utilidad de:

a) “Determinar el grado mínimo de audición. Este sería el objetivo esencial y primero en la

medición de la audición, encontrar la mínima cantidad de sonido que el sujeto examinado

pueda oír”

b) “Establecer un topodiagnóstico. A través de la audiometría se puede explorar el campo

auditivo realizando varias pruebas, que pueden mostrar el sitio de la lesión a lo largo del

camino que sigue el sonido hasta llegar a la corteza cerebral”

c) “ Medir los acúfenos. Se mide el ruido que siente el paciente por comparación con los

tonos del audiómetro”

134

d) “ Descubrir simuladores. Permite desenmascarar al individuo que simula una sordera

para beneficiarse en alguna cosa”

e) “ Determinar en medicina legal el grado de invalidez auditiva. La audiometría ayuda en la

calibración de los daños ocurridos en caso de accidentes o causa criminal”

f) “ Explorar los restos auditivos. En sorderas profundas se procura estudiar bien la

audición con el propósito de encontrar restos auditivos que hagan posible una

reeducación adecuada al caso”

g) “ Hallar la posible operabilidad. Sin la audiometría no se hubiese desarrollado la cirugía

de la sordera, pues nos indica la posibilidad de éxito, además nos ayuda en el momento

operatorio para saber si la intervención va por buen camino”

h) “ Dirigir la prescripción de prótesis. Con el audiograma común y las pruebas

complementarias se ve la posibilidad de utilización de un audífono; esto nos permite

aconsejar al técnico sobre la selección y al enfermo sobre la conveniencia de la prótesis”

Finalmente, este autor considera que “no sería raro que dentro de algunos años fuera

obligatorio verificar la audición a todo el mundo, cada cierta cantidad de años, para intentar

mejorar el estado auditivo de la población. Gran parte de los niños que no avanzan en sus

estudios lo deben a hipoacusias, si a esto añadimos la cantidad de gente que no puede

desempeñarse en la vida como es debido por su deficiente audición, vemos que la

audiometría es muy importante”.

Por otro lado, esta prueba se lleva a cabo de dos formas. Una, es a través de la vía

aérea, en la cual se evalúa la habilidad para oír sonidos transmitidos por medio del aire. En

ella se usan auriculares para presentar los sonidos. Otro modo es con la vía ósea, dónde se

evalúa la capacidad para oír el sonido a través de los huesos de la cabeza. En esta se utiliza

un instrumento especial que transmite vibraciones.

A continuación se verá en forma más detallada lo que se refiere a audiometría clínica.

En primer lugar, se hablará sobre las condiciones escenciales para llevar a cabo un exámen

auditivo confiable.

135

Condiciones generales:

1. Aislación acústica: Para obtener resultados de mayor confiabilidad es necesario realizar

el exámen en un ambiente insonorizado, silente o sonoamortiguado. El ideal es realizar el

exámen con el paciente al interior de una cámara o cabina especialmente construída

para ello. Esta debe ubicarse en un ambiente de poco ruido de fondo (sonidos de

túneles, de subterráneos, de hacinamiento, de conversación, de tubos de ventilación,

etc.), en una zona aislada del edificio y de poco tránsito de personal. Existen cámaras

pre-fabricadas que reducen al mínimo los niveles de ruido.

2. Ubicación del examinado y examinador: El paciente o examinado se ubicará al interior

de la cabina silente y el examinador junto al equipo en el exterior. El primero debe estar

de espaldas al segundo, para que no lea los labios y no vea cuando se presione el botón

que manda el estímulo.

3. Conocimiento acabado de la técnica.

4. Conocimiento acabado del desarrollo normal del lenguaje y audición.

El audiómetro:

La audiometría se realiza mediante la utilización de un aparato electrónico denominado

audiómetro. Dicho aparato se compone de un generador de estímulos, dentro de los cuales

destacan los tonos puros. Los recién mencionados se componen de una única frecuencia de

estimulación. Se suelen utilizar las frecuencias correspondientes a las octavas comprendidas

entre 125 y 8000 Hertz (125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz), en total ocho

frecuencias. Las frecuencias medias, es decir, las comprendidas entre 500 y 2000 Hz, son

las más importantes para la audición de la palabra, ya que en dicho rango se sitúan la

mayoría de los fonemas que componen la voz humana.

También pueden usarse otros estímulos como los ruidos blancos, los ruidos de banda

estrecha, o los ruidos rosa, que están formados por la unión de varias frecuencias de

estimulación. Estos tienen la función del ensordecimiento o masking.

136

Luego, todos los estímulos auditivos son transmitidos al individuo a través de unos

auriculares aplicados estrechamente al oído, o de un vibrador aplicado al hueso situado

inmediatamente detrás del mismo (mastoides).

Partes del audiómetro:

Componentes fijos:

Generador de estímulo (tono puro, ruido blanco, ruido de banda estrecha, ruido vocal)

Generador de frecuencias

Controlador, potenciómetro o generador de intensidad

Vu meter (control que permite monitoriar)

Atenuadores (control por el cual mandamos el estímulo)

Accesorios necesarios:

Transductor aéreo o fono (TDH 39 para audiometría convencional, HDA-200 para alta

frecuencia)

Transductor óseo (vibrador que se coloca en la mastoide)

Pulsador (para que el paciente avise)

Micrófono (para comunicarse con el paciente, pero no viene incluído)

Accesorios opcionales:

Sistema de retorno o monitorización (colocar un micrófono al interior de la cámara silente)

Parlantes para campo libre

Interfase para computador

Impresora externa

Sistema electrónico para condicionamiento visual

137

Tipos de audiometría:

Al mismo tiempo, hay dos tipos de audiometría, la convencional y la de alta frecuencia

extendida. La primera estudia las frecuencias 125 a 8000 Hz, por lo tanto investiga la

audición en la comunicación humana. La segunda se ha masificado en la última década y

estudia las frecuencias 9000-20000 Hz, con el fin de examinar los patrones de

comportamiento normal de la cóclea. Así, para llevarla a cabo se requiere de un audiómetro

que permita generar estímulos hasta los 20000 Hz. Los estímulos de este exámen son

enviados por vía aérea en intensidades hasta los 120 dB aproximadamente. En relación a

los fonos estos son distintos de los audiométricos y se conocen como los HDA-200. El

propósito es PREVENIR ya que hace posible observar perjuicios dentro del parámetro 9000-

20000 Hz, lo cual permitiría predecir un futuro daño auditivo. Es muy utilizado para el control

de personas que usan medicamentos ototóxicos o que están sujetas a quimioterapia o

simplemente a un trabajo con alta contaminación acústica.

Técnica audiométrica:

Primero que todo se realiza una entrevista inicial y una anamnésis. En esta etapa el

examinador podrá formarse una primera impresión del nivel de audición del paciente. A

grandes rasgos se puede percatar un simulador o aproximar la pérdida auditiva que tiene.

También se debe investigar todos los antecedentes relevantes, como patología cócleo-

vestibular diagnosticada, patología de oído medio, enfermedades congénitas (rubéola

materna), antecedentes familiares de hipoacusia, ambiente laboral, antecedentes de

exposición a ruidos, meningitis ambiente sociocultural, etc. Por último se pregunta al paciente

por cual oído escucha mejor.

Condicionamiento del paciente:

Se deben dar explicaciones claras y precisas sobre el procedimiento a seguir. De este

modo, se le cuenta al paciente cual es el motivo de la prueba y lo que se espera de él para

realizarla, pidiéndole que coopere para su propio bien. Es importante tranquilizarlo y esperar

unos minutos, si es que se encuentra agitado. Se le indica al sujeto, que presione el botón

138

en cuanto tenga la mínima sensación auditiva y que lo mantenga hasta que deje de percibir

el tono. OJO: las instrucciones se deben adaptar al nivel socio-cultural del examinado.

Se le dice así “Va a escuchar varios sonidos. Cada vez que escuche presione el botón.

Debe estar muy atento y presionar incluso en los sonidos muy débiles……hasta lo último que

oiga”

Es aconsejable que si la persona a evaluar utiliza cintillo, lentes, pañuelo en la cabeza,

gorro, etc., se los saque para una mejor ubicación de los fonos y comodidad para él mismo.

Si el paciente tiene marcapaso, este debe ser avisado, pues los aparatos audiométricos los

alteran.

Búsqueda del umbral de mínima intensidad por vía aérea:

Se investiga primero en el oído que el paciente refiere de mejor audición.

Se colocan los fonos para vía aérea, procurando que no compriman demasiado el

pabellón auricular, ya que es posible obtener la oclusión del conducto, ni tampoco queden

demasiado sueltos, porque puede disminuir la intensidad del tono que se esta

examinando.

Una vez ubicado el paciente dentro de la cámara, se comienza a investigar la frecuencia

1000Hz, ya que esta se encuentra dentro del espectro de la palabra y es de mejor

audibilidad en los normoyentes. Al darle la frecuencia 1000, se da una intensidad alta

momentánea sobre el umbral, con el objeto de darle a conocer el sonido de que se trata.

Se comienza a una intensidad audible, estimada a partir del nivel de audición que se

sospecha por la entrevista. Si no presenta mayor hipoacusia, se comenzará a 40 o 50 dB

HL.

Con técnica descendente se disminuye la intensidad de 10 en 10 dB tras lo cual el

paciente deberá presionar el botón para responder.

Una vez que ya no responde, o sea deja de escuchar, aumentamos la intensidad de 5 en

5 dB hasta que nuevamente perciba el estímulo. En esta oportunidad, se debe corroborar

tres veces esa respuesta. Si responde a dos de tres veces ese es el umbral de audición

por vía aérea.

Se realiza la misma operación para las frecuencias graves y luego en las frecuencias

agudas.

139

Se calcula el promedio tonal puro (PTP) para la vía aérea promediando los resultados

encontrados en las frecuencias 500-1000-2000 Hz.

Se registran los resultados en el audiograma.

Se realiza el mismo procedimiento en el otro oído.

Si el caso lo amerita se realiza enmascaramiento del oído contralateral.

OJO: En el adulto es importante tomar la frecuencia 3000 y 6000 Hz por que revelan trauma

acústico.

La caída en una frecuencia que luego se recupera en la siguiente f, se denomina

escotoma.

Para sacar un buen audiograma hay que tener en cuenta algunos detalles tales como los

siguientes. Las intensidades se deben mantener el menor tiempo posible, nunca mas de 5

segundos y no se puede conformar con las contestaciones del paciente hasta que coincidan

con el mismo umbral más de una vez. Es práctico buscar la audición mínima por lo menos

tres veces; de vez en cuando se debe cortar el tono para ver si las respuestas del sujeto son

ciertas. Conviene muchas veces aplicar el tono entrecortado: los investigadores han visto

que por lo menos el tono se debe oír durante dos décimas de segundo, no teniendo

importancia los silencios. La audiometría con tonos discontinuos es muy útil para averiguar

la audición en cierta clase de enfermos mentales, traumatizados, oligofrénicos, y en los

niños, pues hace que se preste más atención al sonido.

Discriminación de la palabra:

Se activa le micrófono del equipo.

Se habla al paciente a una intensidad de 30 dB por sobre su promedio tonal puro y se

verifica si escucha cómodamente.

Se indica que oirá una serie de palabras y deberá repetir cada una de ellas.

Se procede a dictar por el oído de mejor audición, las listas pre-establecidas de palabras

(material fonético balanceado). Estas pueden ser de monosílabos, términos conocidos o

bisílabos, 25 para cada oído.

En base a la cantidad de errores o a la cantidad de palabras correctamente repetidas se

calcula el porcentaje de discriminación.

140

Se realiza el mismo procedimiento en el otro oído.

Si el caso lo amerita, se debe realizar enmascaramiento del oído contralateral

Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía ósea:

Antes de tomar una curva de vía ósea debe vigilarse la colocación del vibrador y el

rendimiento del audiómetro y explicar al paciente que lo que pedimos es una sensación

audible no una táctil vibratoria.

Todo lo concerniente al perfil auditivo de la vía ósea es más complicado que lo que

respecta a la vía aérea. No solamente el enmascaramiento, sino que en la simple

adaptación del vibrador, con la cual se debe tener cuidado para no variar los resultados.

Después de sacar el perfil aéreo de ambos lados y luego de realizar la discriminación de

la palabra, se coloca el vibrador sobre la mastoide o zona retroauricular del oído a

investigar, en este caso, el de peor audición. Esto se realiza teniendo cuidado de que

quede bien sujeto el vibrador sin apretar demasiado, al mismo tiempo se colocan los

auriculares o fonos sobre ambas orejas.

Se investigan sólo las frecuencias 250-500-1000-2000-3000-4000 Hz.

Se comienza buscando el umbral óseo en el tono 1000, siguiendo los pasos explicados

en la vía aérea.

Se aplica enmascaramiento al oído contralateral si la situación lo amerita. Las

exepciones ocurren cuando ambas vías aéreas son simétricas o iguales. También

cuando se hace vía ósea del oído que esta mejor, éste no se enmascara. En niños muy

pequeños y en pacientes difíciles de enmascarar no es recomendable este procedimiento.

Si la audición por vía aérea se encuentra dentro de los límites normales no se investigará

la vía ósea.

Se calcula el promedio tonal puro (PTP) para la vía ósea promediando los resultados

encontrados en las frecuencias 500-1000-2000 Hz.

Se consignan los resultados en el audiograma.

[ ] Rendimiento límite: La intensidad que pueden emitir los vibradores de vía ósea es

bastante inferior a la intensidad suministrada por los auriculares de vía aérea. De tal manera

141

que frente a una sordera importante nosotros no podemos medir más fácilmente la vía aérea

que la ósea. Como regla general podemos dar los máximos valores según Portmann:

250 ……………………….40 dB

500………………………...60dB

1000………………………..70dB

2000………………………70dB

4000………………………70dB

Aplicación de batería de pruebas especiales supraliminares:

Esta se realiza sólo si el paciente presenta hipoacusia sensorio-neural, a fin de realizar un

topodiagnóstico más preciso de la lesión.

Tinnitumetría:Valoración del tinnitus que refiere el paciente sólo si éste está presente al momento del

exámen.

Acumetría:Se realizará la acumetría o prueba con diapasones al final de la audiometría, a fin de

corroborar los hallazgos audiológicos. Se seleccionará desde el set de Hartmann los

diapasones con los cuales se realizarán las pruebas de Rinne y Weber. Esto es más

subjetivo que la audiometría electrónica.

Gráfico o audiograma:Los resultados se consignan en un gráfico en cuya ordenada figuran las intensidades en

dB HL, y en el eje de las absisas las frecuencias en Hz. El gráfico es un audiograma que

muestra la pérdida auditiva en la frecuencia correspondiente y en decibeles; además sirve

para presentar los resultados obtenidos en diversas pruebas tomadas a lo largo del campo

tonal. Puede presentarse en unidades de audición o bien en pérdida auditiva.

El gráfico norteamericano, dividido en decibeles es el usado hoy en audiometría. El eje

de ordenadas está dividido en decibeles indicando pérdida de audición. éstos van de 10 en

10, comenzando por el 0 que está arriba y termina por 110 dbs. En el eje de las abscisas se

142

encuentran las frecuencias que percibe el oído humano, desde 125 hasta 8000 Hz. En

algunos audiogramas se encuentra una línea curva parabólica de concavidad superior que

atraviesa todo el gráfico, es la línea de rendimiento del audiómetro, quiere decir esto que el

oído puede oír con más intensidad pero el audiómetro por dificultades técnicas no puede

producir sonidos con más potencia.

Simbología:

El dibujo de Fowler como regla óptica es útil para recordarlo fácilmente. Se trata de un

monigote que tiene adentro la vía aérea, un O para el oído derecho y una X para el

izquierdo; las orejas representan el ángulo de la vía ósea, la derecha el oído derecho y la

izquierda el oído correspondiente. Esta anotación es muy útil; de esta forma no hace falta

sino un audiograma para los dos lados pues aunque coincidan los mismos signos en un

mismo punto no se superponen. En caso de que se puedan utilizar, es conveniente

emplear el color rojo para todo lo que sea representación audiométrica del oído derecho

y azul para el izquierdo. Los símbolos del oído derecho irán a la izquierda de la línea

vertical del audiograma y la izquierda a la derecha de ella según el monigote de Fowler.

Vía aérea

Vía aérea Vía ósea

Vía ósea No audición L.D.L Algiacusia

143

enmascarada enmascarada

OD O < [ O [ <

Con flecha

c/

y s/

relleno

X > ] X ] >

Con flecha

c/

y s/

relleno

Determinación del grado de hipoacusia:

El audiograma no representa por sí mismo un diagnóstico definitivo y su información debe

ser completada con la aportación de los datos obtenidos en otras exploraciones audiológicas

y no audiológicas.

La audiometría es normal cuando cumple dos premisas:

Todos los umbrales audiométricos se sitúan en todas las frecuencias por debajo de los

20 dbs.

No hay una diferencia superior a 5 dB. entre las respuestas obtenidas mediante la

estimulación con los auriculares por vía aérea y el vibrador óseo.

Este exámen nos va a permitir diferenciar los registros normales de los anormales, y en estos

últimos nos va a suministrar información para poder determinar la localización probable de la

causa de una determinada pérdida de audición.

Según el PTP podemos clasificar la pérdida auditiva en:

NORMOYENTE: entre 0 a 20 dB HL

HIPOACUSIA LEVE: entre 20 a 40 dB HL

HIPOACUSIA MODERADA: entre 40 a 60 dB HL

HIPOACUSIA SEVERA: entre 60 a 80 dB HL

HIPOACUSIA PROFUNDA: de 80 dB HL y más

Determinación del tipo de hipoacusia:

144

Hipoacusia de conducción: Vía ósea dentro de los límites normales y vía aérea

alterada, con una diferencia ósteo-aérea o GAP superior a los 15 dB. Buena

discriminación de la palabra

Hipoacusia sensoreo-neural: Vía ósea y vía aérea alteradas, bajo los límites normales,

con un GAP no superior a los 15 dB. Discriminación de la palabra alterada.

Hipoacusia mixta: Presenta ambos componentes, una vía aérea y ósea alterados bajo

los límites normales pero además con presencia de GAP ósteo-aéreo.

Anacusia o cofosis: No audición.

AUDICIÓN NORMAL

145

HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN BILATERAL

HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL BILATERAL

146

HIPOACUSIA MIXTA DE OÍDO IZQUIERDO E HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL DE OÍDO DERECHO

HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL DEL OÍDO DERECHO

147

HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL DEL OÍDO IZQUIERDO

ANACUSIA O COFOSIS DEL OÍDO DERECHO

148

HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL BILATERAL PROFUNDA

149

CONCLUSIÓN:

La audiometría es un instrumento indispensable para el trabajo que realiza el área de

la otorrinolaringología y de la fonoaudiología. Ella nos permite evaluar rápidamente y

además completamente la audición del paciente. Por lo tanto es un exámen central

para diagnósticar hipoacusia. Esta evaluación tiene muchas ventajas, entre las que

destacan el poder: determinar el umbral mínimo de audición, establecer un

topodiagnóstico, descubrir simuladores y dirigir la prescripción de audífonos, entre

otras. Además se dice que es una prueba íntegra, ya que evalúa la audición aérea, la

ósea y la de la palabra. Finalmente se considera que esta evaluación debiera ser

constantemente realizada en la población con el fin de poder prevenir futuras

sorderas.

Un importante problema de la evaluación audiométrica radica en que no cualquier

persona puede llevarla a cabo. Para poder realizar una audiometría se requiere de

estudios y de múltiples conocimientos. Además se necesita bastante experiencia,

minuciosidad y atención. Un audiograma puede presentar errores debido a varias

causas: una deficiente preparación del audiometrista, una mala calibración del

audiómetro, una insuficiente sonoamortiguación, distracciones y errores en la

anotación y ensordecimiento inapropiado, entre otras.

Es imposible poder tomar una audiometría y hacer una gráfica con la audición de un

paciente sin antes haber estudiado y realizado una práctica. Hay que tener en cuenta

que la medida auditiva es una prueba subjetiva que está sujeta a muchas variantes; el

estado emocional del sujeto puede cambiar los fresultados en cuestión de horas. Sin

embargo, las variaciones de menos de 10 dB no se deben tener en cuenta pues se

consideran normales. Es aconsejable que sea el audiometrista y no el otorrino el que

haga las audiometrías. El audiometrista por lo común tiene más práctica en esto.

150

BIBLIOGRAFÍA:

Manual de Audiometría clínica del profesor fonaudiólogo Juan Leyton Meléndez.

Audiología Práctica, Gonzalo de Sebastián. Editorial Médica Panamericana, 1987.

Apuntes del cuaderno audición, clase del 14 de mayo del 2002.

http://www:buenasalud.com/lib/showdoc.cfm?libdocid=3621&returncatid=1914

http://www.sinfomed.org.ar/Mains/publicaciones/sordo1.htm

http://www.elotorrino.com/audiomtr.htm

http://www.vanaga.es/fcps/audiom.htm

151

http://www.vanaga.es/fcps/audiom.htm

http://www.elotorrino.com/audiomtr.htm

http://www.sinfomed.org.ar/Mains/publicaciones/sordo1.htm

MEDIDA DE LA PALABRA O DISCRIMINACIÓN DE LA PALABRA

Antes de evaluar la palabra hablada se debe establecer la diferencia existente entre

los verbos: Oír, Escuchar y Comprender. Oír es la percepción del sonido por el oído (se oye

aunque no se preste atención). Escuchar requiere de un acto volitivo: Se escucha cuando se

está atento a lo que se oye. Comprender es cuando se entiende la significación de los

sonidos o fonemas.

Para comprender no es necesario oír y escuchar porque se puede entender por señas.

Individuos con hipoacusias acentuadas comprenden bien, pero oyen mal porque aunque

escuchen con atención obtienen una imagen sonora deformada. Mediante el adiestramiento

auditivo y lectura labial estos individuos tienen la facultad de percibir y entender mensajes

que aunque son ininteligibles para los normoyentes, para ellos son comprensibles.

LOGOAUDIOMETRÍA:

Evalúa la capacidad de comprender el lenguaje hablado, a través de la discriminación

de la palabra.

El objetivo es conocer la discriminación de las palabras entregadas, o sea, la

recepción del mensaje oral estableciendo un porcentaje de palabras repetidas

correctamente.

Fletcher fue el primero que inició una serie de pruebas para conseguir la medición de la

palabra. Se efectuaban a través de un teléfono midiendo los fonemas de una forma grosera.

Sobre estos ensayos con pruebas de articulación Stevens, Davis y Silverman trabajaron

después de la segunda guerra en la rehabilitación de los soldados sordos a pedido del

ejército de los Estados Unidos, después de muchos intentos establecieron la

Logoaudiometría actual.

Los autores se dieron cuenta de que primero debían disponer de un material fonético

invariable, por lo que estudiaron las características del idioma inglés, confeccionando una

lista con monosílabos y otra con bisílabos. Las palabras eran fácilmente comprensibles y en

su formación entraban todos los componentes del idioma en igual proporción por lo que

llamaron listas de palabras balanceadas fonéticamente PHONETICAL BALANCED

TEST(P.T.B).

Para que las palabras empleadas en Logoaudiometría sean útiles tienen que tener:

152

a) Diferenciación fonética para que no se confundan entre sí.

b) Proporcionalidad entre los distintos sonidos del idioma.

c) Igual audibilidad, para que sean igualmente captadas por el oído.

d) Significado para el paciente.

Gracias al doctor Tato y col. Tenemos en la Argentina listas de palabras para la

Logoaudiometría, que cumplen estos requisitos. Con un estudio previo confeccionaron las

listas que se emplean en nuestro país y en toda Sudamérica.

Las listas más usadas en Chile son las listas confeccionadas por los doctores Rosenblut y

Cruz. Son tres listas de 50 monosílabos cada una (25 para cada oído). También existen las

listas de términos conocidos y bisílabos para niños, palabras de menor complejidad y más

útiles en adultos mayores y niños.

Es importante considerar que estas listas han sido confeccionadas para ser usadas en

niños mayores de 6 años, pues a esta edad ya se ha desarrollado el lenguaje en forma

completa.

La Logoaudiometría consta de dos pruebas fundamentales:

La prueba de porcentajes de discriminación, aplicada en una audiometría normal.

La prueba de búsqueda de umbrales logoaudiométricos.

PROCEDIMIENTOS:

La prueba se efectúa como una audiometría común, se coloca al paciente dentro de la

cámara audiométrica haciéndole comprender, repetir las palabras que se le van a ir pasando

a través del micrófono del audiómetro.

Pruebas de porcentajes de discriminación: Se deben dar instrucciones claras y precisas al paciente.

Se colocan los fonos.

Se programa la salida del micrófono del audiómetro de 30 a 35 dB por sobre el promedio

tonal puro PTP para al vía aérea.

153

Se habla al paciente a fin de corroborar que esta intensidad es suficiente y adecuada para

discriminar la palabra. Al mismo tiempo se controla la salida a través del vu meter a fin de

evitar que se produzca una distorsión del sonido.

En los casos de audición normal se comienza a 45 dB HL aunque la sumatoria del PTP +

30 dB sea inferior.

Se indica al paciente que escuchará una serie de palabras, a las cuales debe prestar

atención y repetir.

Se selecciona la lista a utilizar y se dictan 25 palabras en el oído de mejor audición.

Siempre se debe dictar a un mismo tono e intensidad de la voz.

No se debe dictar muy rápido.

Cada palabra correctamente repetida equivale a un 4% por lo que al final se harán los

descuentos de los errores para obtener el porcentaje de discriminación.

Luego se realizará los mismos pasos para el oído de peor audición, teniendo en cuenta

que se deberá enmascarar el oído contralateral si la situación lo amerita.

Prueba de Búsqueda de Umbrales Logoaudiométricos: Se deben dar instrucciones claras y precisas al paciente.

Se colocan los fonos.

Se comienza la prueba en el oído de mejor audición.

Se parte desde 0 dB e incrementando de 10 en 10 hasta el paciente nos indique que oye

la voz pero no entiende lo que se le dice (previo condicionamiento). Este es el UMBRAL

DE LA VOZ y se consignará en el gráfico.

Se sigue aumentando de 10 en 10 dB y se indica al paciente que repita las palabras en

cuanto crea entenderlas. La intensidad a la cual repite correctamente la primera es el

UMBRAL DE LA PALABRA.

Continuamos el procedimiento dictando de 10 en 10 dB las listas y consignando los

porcentajes obtenidos para cada intensidad. La prueba finalizará cuando se obtenga el

100% (UMBRAL DE DISCRIMINACION O DE MAXIMA INTELIGIBILIDAD), cuando se

llegue al nivel de molestia auditiva o la máxima salida del audiómetro.

Se registran los resultados en el gráfico.

Luego se realizan los mismos procedimientos para el oído de peor audición.

154

Como información adicional, se puede registrar en el gráfico la intensidad a la cual se

repiten correctamente el 50% de las palabras. Este corresponde al UMBRAL DE

CAPTACION O INTELIGIBILIDAD.

En las hipoacusias de transmisión la audición está normal, solamente existe una barrera

en el oído medio o externo; si pasamos este impedimento por aumento de la intensidad la

curva será igual que en el normal, solamente estará desplazada.

En las hipoacusias de percepción la curva varía según el grado de sordera pero no

llegará al 100% de discriminación y algunas veces cuando existe reclutamiento al aumentar

la intensidad desciende.

En las hipoacusias mixtas la curva varía de acuerdo con las lesiones del oído medio y del

aparato de percepción.

La Logoaudiometría, además de indicar la inteligibilidad del lenguaje, sirve para mostrar la

existencia del reclutamiento, siendo una de las pruebas para la investigación de este

fenómeno.

Otra prueba que presta mucha utilidad en los casos de hipoacusias profundas e incluso

en anacusias es la PRUEBA DE MARX. Esta prueba consiste en hablar al paciente al

máximo de intensidad que nos permite el audiómetro con el máximo de enmascaramiento en

el oído contralateral. Cabe destacar que esta prueba ha sido adaptada del original en la cual

se irrigaba con agua el oído sano al paciente y se le hablaba por el oído enfermo. En base a

los resultados obtenidos se pueden obtener los siguientes registros:

MARX 0: el paciente no escucha.

Solo admite presencia de voz.

Escucha pero no entiende.

155

CONCLUSIÓN

La audiometría convencional se encarga de delimitar la audición de un sujeto con el

objetivo de hacer un topodiagnóstico (qué zona del oído está afectada y qué parte de esta

zona esta alterada). Sin embargo, es necesario averiguar la captación y entendimiento de

los fonemas. Al fin y al cabo la conversación cotidiana y normal es el medio de comunicación

que el hombre tiene con sus semejantes.

Así, el umbral de la palabra nos sirve para darnos cuenta de manera rápida y sencilla

del estado auditivo que la persona posee en una conversación normal. Para que esta

evaluación sea eficiente y útil las personas (examinador y /o paciente) deben actuar

conjuntamente. Es necesario y fundamental que el examinador tenga un conocimiento

acabado del desarrollo normal de la audición como del lenguaje y así determinar si el

rendimiento de la persona es el esperado o no. De esta manera la participación del paciente

previo a un condicionamiento se hace óptimo.

156

BIBLIOGRAFÍA

Apuntes de Cátedra Fonoaudiólogo Juan Leyton, 2002-07-08

SEBASTIÁN. GONZALO DE, “ Audiología Práctica Gonzalo de Sebastián”

157

ANEXO

Monosílabos

A. B CLES LID SER DI SOR FIN TOS SUR HAN VES BRIN UN

SUS BAR TUS SAL CHAL DIOS

SON POR CON RAS PIEL SU

CAL TAL FLOR PEZ DO CRUEL

TEN FEZ GRIS ME LA HAY

CLAN LEY FLAN PLAN FRAC CRUZ

VOY HIEL VER BIEN FAZ BUEY

NO TE BUS VAN ZAR LO

RIEL VID TI ES LIS NUEZ

MAL HOY DAS LE RE GIL

ROL DON FIEL PIEL CUAL CUY

TEZ DI HOZ VAS SE PIES

158

DOS VEN COL SAN GRAN TREN

TUL MES JUEZ NOS RUIZ MIL

GAS RED YO TRES TRAS PAZ

PAN MI CAN POS DEL DIAL

GOL VOZ PAR DES LAR SUD

DEN MAS DOY SOL FA DA

CRIN VE PUES LAS SEIS CLUB

VED SOY REY DE SIN IR

COZ PON TU TON MUY DIEZ

SED DAR CIEN RES MAL EL

PUS LOS LUZ DAN FE TAN

Bisílabos A B CCASA AGUA CAÑA

FARO CAMA SAPO

159

SEDA MOÑO QUEMA

COLA FOCA FOCO

COMA VACA MANO

LEÑA BAJA PIPA

PATA MULA COPA

CINE QUESO TILO

LOTE SOPA MINA

VELA PINTA VIEJO

BUQUE CHALA KINO

JOYA FOTO CHILE

PERA ARO FILA

BOTE CARA LLORA

CHINO BOTA PATO

MESA TACO MALO

NUDO LOBO HOJA

TINA BALA TOPE

FOME SANO LIMA

LOCO CERA BESO

PALA YATE CHOLA

MAMA HIJO PAPA

ORO COPA CODO

TIRA JUGO GATO

HIJA LANA MIGA

160

Términos conocidos

A B

BARCO SOL CAMIONETA JUGUETES

LIBRO MONTAÑA NIÑO TENEDOR

BRAZO CORTINA MANZANA BOTA

PESCADO MOTO LOZA PANTALON

PUERTA LOZA ZAPATO CEBOLLA

PELOTA CUADERNO CAJA BOSQUE

AMIGO FLOR RADIO CALCETIN

AUTOMOVIL RELOJ CAMISA PIZARRON

PALO TREN TIO SEÑORITA

MAMADERA LECHE PAJARO VIENTO

OLLA CAMION VIENTO ARENA

PLATO CUCHARA PLAYA NIEVE

TAZA TIERRA BARRO PLATO

VENTANA ANILLO CUCHILLO MICRO

AVION PAYASO PELO PELO

ESCUELA HOJA MEDIO LEON

PERRO COMPAÑERO TIGRE GOMA

GUAGUA DELANTAL LIMON BRAZO

HOSPITAL CAMA MOSCA LIMON

MESA PAN PATO ZAPATO

HERMANO ARBOL GALLINA TETERA

CIELO BANDERA HIJO LAPICERA

ESTUFA COLEGIO OJO PISTOLA

161

LEON MANTEL PIEDRA CORBATA

LUNA TELEVISION ESTUCHE REGLA

C

TAMBOR CALENDARIO

IGLESIA SOLDADO

CRUZ PAJARO

ESCOPETA AUTITO

NARANJA PUERTA

CAMPANA DINERO

LEÑA BILLETERA

PLATA TINTA

MONEDA SABANA

MANTEL MANTA

FRAZADA TELEVISION

GUITARRA CARTERA

PAQUETE BASURERO

PAPELERO PLANCHA

HUESO PATIO

BANDEJA PAÑAL

CALUGA FOSFORO

CORDEL DOCTOR

CIGARRO ESCOBA

LAMPARA CORNETA

PIANO LLAVE

PITO AZUCAR

LAGUNA REFRIGERADOR

162

VACA GALLETA

BEBIDA TORRE

LISTA DE PALABRAS BALANCEADAS DE TATO

A-1Lastre Sexto Suela Cine Pera

Moldes Letra Diosa Vega Fina

Menta Surco Piano Dina Tero

Cinco Selva Duque Kilo Beca

Persa Cieno Milla Duna Reno

A-2Néstor Cebra Peine Duro Timo

Simple Cesta Rioja Lira Celo

Cifra Negro Diana Seco Niña

Banco Delta Queso Mesa Pena

Celda Laudo Cena Nube Tiro

A-3Templo Cedro Suiza Dije Lacra

Sastre Lince Viola Vena Nido

Cisne Fardo Suave Polo Nena

Nardo Conde Roque Cura Cero

Pluma Ciega Meta Neto Tira

163

A-4Timbre Sonda Duela Jade Pesa

Martes Disco Miope Seda Nuca

Siglo Lunes Riacho Lina Seña

Norte Parto Dique Seno Luna

Talco Viena Sello Nora Cera

B-1Sangre Félix Nueva Dote Rito

Perlas Quince Barrio Peva Moda

Lista Cerco Delta Tuno Eco

Panes Mirna Nula Veda Queda

Tersa Cielo Lleno Musa Sino

B-2Carlos Ganso Genio Vale Rusa

Centro Berna Cauto Peña Inca

Padre Lente Celia Fase Luso

Quinta Denso Mira Cemo Tiza

Sobre Miedo Dedo Pelo Neri

B-3Marcos Orden Naipe Mula Lugo

Trenza Parte Serio Cepa Nely

164

Venus Cinta Lema Vela Risa

Censo Nieto Quinta Ledo Deca

Dard Fresa Cuajo Divo Seto

B-4Burgos Crema Muela Pura Nilo

Trance jaspe Necio Lona Onda

Quiste Dulce Denia Daño Lado

Barco Lance Chino Yeso Eses

Tarde Siete Roma Pica Pina

C-1Planes Libre Zueco Perra Nexo

Celtas Dante Tieso Cano Gula

Niquel Sidra Mario Cita Mina

Pardo Cardo Llave Nudo Enes

Montes Feria Buque Lisa Seso

C-2Carmen Tigre Mueca Reto Doce

Sendos Senda Biela Nave Pino

Verde Niños Lacio Nulo Lote

Presa Curas Jaques Asno Filo

Cerdo Tapia Neta Misa Pira

165

C- 3Prensa Freno Diego Vino Lino

Blonda Lacre Rueda Teta Zeta

Terna Mundo Media Sebo Tino

Astro Canes Peso Pila Urna

Cerca Luisa Queja Esos Mide

C – 4Grande Sable Radio Nicho Zona

Postre Cejas Dueña Útil Llano

Cerda Madre Sepia Beso Lima

Carne Males Cuna Cola Unto

Perno Dieta Quite Lino Hoces

166

DIAPASONES

Los diapasones son sencillos aparatos de acero o de alineaciones de magnesio que

constan de un mango y dos ramas iguales que al ponerse en vibración emiten tonos puros.

El clásico set de diapasones, posee cinco de estos y vibran desde la frecuencia 128 a la

2048. Hoy en día todavía es debatido el tema de los diapasones, pues para algunos lo

esencial es la audiometría eléctrica de tonos puros.

A pesar del advenimiento de la audiometría moderna, creemos que los diapasones

nos servirán como complemento del estudio audiométrico y para controlar posibles errores

deslizados a lo largo de la prueba con el audiómetro. Los diapasones también tienen sus

limitaciones, puesto que la energía inicial de la vibración tiene poca duración decreciendo

con bastante rapidez.

Con respecto a la aplicación, conviene golpear el diapasón en una misma superficie y

de una forma suave con el objeto de que no se añadan armónicos. Otro detalle a tener en

cuenta es que el mango también vibra, aunque con distinta intensidad que las ramas, por

esto es que se debe tomar suavemente y de las puntas. El sonido del diapasón, como todos

los movimientos vibratorios, se va extendiendo en ondas concéntricas a partir del lugar de

producción. Debido a esto, el sujeto percibirá más o menos intensidad de sonido según se

coloque. Se debe acercar éste al oído en forma correcto, poniéndolo en frente y

perpendiculares al eje longitudinal de la cabeza.

PRUEBAS CLASICAS CON DIAPASONES:

La verdadera importancia de un diapasón en la actualidad no es la de hallar el umbral

de audición mínima, sino la de averiguar de forma rápida y sencilla si la lesión que produce la

sordera se sitúa en el oído medio o en el interno. Es decir, es la manera más rápida de hacer

un topodiagnóstico con posibilidad de certeza. Para realizar esta tarea se han diseñado

pruebas como las de Weber, Schawbach y Rinne, que a continuación se detallarán.

Prueba de Weber: Esta prueba es biaural, es decir avalúa ambas cócleas al mismo

tiempo y se realiza en hipoacusias asimétricas. Consiste en colocar el diapasón en

vibración sobre la frente o cualquier otro punto medio de la cara, preguntando al sujeto

en que oído escucha mejor el sonido.

167

Se pueden encontrar tres respuestas:

Que el tono se oiga igual en los dos

Que se escuche mejor en el oído más sa

Que se escuche mejor en el oído hipoacúsico

Si analizamos lo que ocurre en estos casos, se verá que el sonido no se lateraliza

en pacientes que tengan igual audición en ambos oídos (hipoacusias simétricas),

estén normales o no. En las sorderas de conducción, esta lesionado el aparato

trasmisor del oído medio y como la vibración es directa al hueso el sonido lateraliza al

oído peor. Mientras que en las sorderas de percepción se lateraliza al oído de mejor

audición, porque el oído con menos reserva coclear es el menos sensible de los dos al

estímulo sonoro. En resumen el objetivo es determinar la lateralización del sonido. La

notación se hará del siguiente modo, tomando al oído derecho como el peor:

Hipoacusias Conducción Percepción

Weber OD ← OI OD → OI

Prueba de Schawbach:. Esta prueba es monoaural (se realiza en un oído) y se basa

en la diferencia del tiempo de percepción por vía ósea entre el sujeto examinado y el

examinador con audición normal. Se coloca primero el diapasón en vibración sobre la

mastoides del presunto hipoacúsico diciéndole que nos diga el momento exacto en

que deja de percibir el sonido. Cuando el paciente deja de oírlo se le retira y se coloca

sobre la mastoides del examinador. Así, éste último tendrá una referencia del grado de

hipoacusia del examinado.

Es importante tener en cuenta aquí que el diapasón se debe apoyar de manera

uniforme en la mastoides, pues en caso contrario puede variar el tiempo de

percepción.

En caso de audición normal el paciente percibirá el sonido la misma cantidad de

tiempo que el examinador, o en su defecto que el tiempo de vibración normal del

diapasón. Cuando exista una sordera de conducción el tiempo de escucha será

mayor, en cambio en las de percepción será más corto. En resumen, se dirá que el

Schawbach puede encontrarse normal, alargado o acortado.

168

Hipoacusias Conducción OD Percepción OI

Schawbach Alargado Acortado

Prueba de Rinne:. Esta prueba es monoaural (se realiza en un solo oído) y tiene como

propósito determinar la diferencia del tiempo de audición en un mismo oído entre la

vía ósea y la aérea, estableciendo de manera simple y rápida la clase de hipoacusia

de la cual se trata.

La técnica es la siguiente: Primero se coloca el onducci en la mastoides del

paciente, indicándole que nos diga cuando deja de percibirlo, en ese momento se

aplica el instrumento por vía aérea. Si es causada por lesión del aparato de

transmisión, se oirá más tiempo el onducci por la vía ósea, por el contrario si es un

defecto perceptivo se oirá más tiempo por la vía aérea. La prueba se puede realizar al

revés, tomando primero vía aérea y luego ósea. Los resultados esperados podrán ser

un Rinne positivo en el caso de que el paciente escuche onducc el onducci por vía

aérea aunque haya dejado de percibirlo por la vía ósea. Será negativo en el caso

contrario.

Hipoacusias onducción OD Percepción OD

Rinne Negativo Positivo

PRUEBAS COMPLENTARIAS:

Siguen los mismos principios que las anteriores.

Prueba de Gelle.: Estudia a pacientes con rigidez de la cadena, mediante modificación

del sonido. Esta prueba se efectúa colocando el diapasón en la mastoides, luego se

aplica en el C.A.E. una pera de Pulitzer y se da presión de aire. Si el enfermo

manifiesta que decrece del tono que estamos aplicando por vía ósea será un Gelle

positivo, si oye sin variaciones es un Gelle negativo. Esto se explica, puesto que al

169

ejercer presión sobre el tímpano, éste se proyecta hacia dentro tensando la cadena.

En caso de alteración la cadena no se tensa y la modificación del sonido no se

percibirá, en cadenas en estado sano si se percibe.

Prueba de Bornier:. estudia la conducción ósea en puntos alejados de la cóclea, como

lo son vértebras cervicales, codo, rótula y clavícula, con el diapasón de 256 Hz. En

hip. de conducción con buena vía ósea es posible percibir el tono en el oído. En

sujetos normales o con hip. de percepción no se percibirá el sonido.

CONCLUSIONES

La prueba de Weber también se puede realizar con el vibrador óseo del audiómetro

eléctrico, siguiendo los mismos pasos, tomándose siempre cerca del umbral auditivo

y con una frecuencia determinada.

En la prueba de Rinne también se puede medir el número de segundos de percepción

del sonido por las dos vías, esto es sencillo y mucho mejor, pues tenemos una

valoración cuantitativa.

En la prueba de Schawbach tiene su equivalente en la audiometría eléctrica, la cual

es la medida del umbral de la vía ósea, es decir, en la pérdida en decibeles del

umbral medio, en relación con el eje de 0 dbs. del audiograma.

En la prueba de Bornier es importante distinguir que el paciente sienta el sonido en el

oído afectado, pues se puede confundir con la percepción local del órgano

estimulado.

A pesar de la extensión de la batería de pruebas con diapasones, en la clínica esto no

llega a ser tan así, pues con el avance de la audiometría moderna, creemos que los

diapasones nos servirán como complemento, solo en caso de no existir la

implementación necesaria para el estudio audiométrico y para controlar posibles

errores deslizados a lo largo de la prueba con el audiómetro. Además como ya se

mencionó antes la prueba más utilizada en estos casos como es el Weber se

170

encuentra disponible en el audiómetro eléctrico y en la práctica es casi el único que

se ocupa. Esto, sin desmerecer en nada los confiables resultados entregados por las

otras pruebas, dado que el factores tiempo y tecnología no las permite realizar.

171

BIBLIOGRAFÍA

DE SEBASTIÁN, GONZALO .Audiología Práctica

Ed. Panamericana, 1997 Pág. 49 – 56.

Apuntes de clases . Fonoaudiólogo. Juan Leyton

III año. Clase de Acumetría.

172

PRUEBAS SUPRALIMINARES

En el momento en que se realiza una audiometría liminar, y se obtiene como

diagnóstico una hipoacusia sensorio-neural, se hace necesario realizar una serie de pruebas

extra. De esta forma se podrá conocer el lugar topográfico en el cual se encuentra la lesión.

(Saber si es sensorio o neural).

Los hipoacúsicos sensorio-neurales, además de sordera presentan algunas

características propias de su patología. Con esto podemos darnos la idea de donde es el

lugar de la lesión

En el caso de las hipoacusias del tipo sensorial se puede encontrar lo que

reclutamiento, diploacuasia, y aumento del limen diferencial. Por otro lado, en las neurales se

observa lo comúnmente llamado deterioro tonal.

El reclutamiento o “recruitment” es un fenómeno de distorsión que tiene relación la

sensación de la intensidad (sonoridad) y el volumen (propiedad física). En donde, el oído

dañado no percibe intensidades normales, pero que sobre su umbral comienza a tener la

capacidad para oír igual o mejor el otro oído. Es decir, el oído se comporta anormal en bajas

intensidades y normal o mejor en altas intensidades.

La diploacusia es una distorsión en la sensación tonal. Lo que se traduce en una

percepción de otra frecuencia a la que se le esta suministrando, provocando que el paciente

sienta como que esta mal sintonizado. Si este fenómeno ocurre en ambos oídos y en la

misma frecuencia resulta muy difícil darse cuenta de la presencia de este trastorno.

El limen diferencial o umbral diferencial es la capacidad que posee el oído de poder

darse cuenta diferencias de intensidades en un mismo estímulo. Lo normalmente esperado

es que se dé cuenta de que existe diferencia hasta con 2 dB. En cambio en el oído que

presente un daño a nivel coclear logrará percibir diferencias a intensidades menores (1 dB e

incluso menos). Es decir aumentará su umbral de diferenciación.

173

El deterioro tonal es un fenómeno que se relaciona con una distorsión en el tiempo

de duración de la percepción auditiva. Esto quiere decir, que se deja de percibir el estímulo

sonoro aun cuando este siga dándose, ya que se produce fatiga de los músculos del oído.

MÉTODOS EXPLORATORIOS DE RECLUTAMIENTO.

Hay que señalar que cuando se encuentra con un paciente que padezca de

reclutamiento, se sabe que es una hipoacusia sensorial a nivel las células ciliadas del

Órgano de Corti (Cortipatías).

Las pruebas más usadas son:

Prueba Biaural de Fowler o A.B.L.B. (Alternate Binaural Level Balance)

Es una prueba por equiparación de volumen entre el oído sano o mejor y el dañado.

Se puede realizar en las frecuencias 500-1000-2000-4000 Hz., pero por cosa de tiempo se

toma solo una, generalmente las altas, ya que son las mejores.

Además se necesita una diferencia de 20 dB (alguna bibliografía señala 30db) como

mínimo y un máximo de 60 dB en la frecuencia seleccionada por vía aérea. Este máximo es

por la posible transmisión ósea que se pueda producir.

También a que contar con el equipo adecuado, es decir un audiómetro con 2 canales.

Procedimientos:

Se le explica al paciente que aumentaremos la intensidad del peor oído y que avise

cuando sienta que estén iguales.

Se selecciona una frecuencia que posea los 20 dB de diferencias como mínimo y

máximo 60dB por vía aérea.

El oído sano sirve de referencia

En el oído de referencia se aplica 20 dB por sobre su umbral y al oído malo se coloca

la intensidad del umbral.

Se dan cuatro estímulos en forma alternada e intermitente, de corta duración y

partiendo por el oído de referencia.

174

Si el paciente no logra la equiparación de sonoridad se aumenta la intensidad en el

oído que se busca reclutamiento hasta lograrla, para que de esta forma poder

obtener la primera determinación.

Posteriormente se continúa subiendo en 20 dB (bibliografía señala 10 dB), en el oído

de referencia y se solicita que avise cuando sienta que se iguala la sonoridad en el

oído investigado.

La prueba finaliza cuando la equiparación de sonoridad coincide en ambos oídos en

la misma intensidad, se llega al máximo del audiómetro o se produce molestia

auditiva.

Notación y Resultados:

Los datos se anotan en el audiograma con las figuras conocidas círculo (O.D) y cruz

(O.I), en la línea correspondiente a la frecuencia seleccionada e intensidad del estímulo

dado. Luego se unen con un trazo recto las supuestas igualdades de sonoridad que dio el

paciente. Si no hay presencia de reclutamiento las líneas serán paralelas, en cambio al haber

reclutamiento las líneas se vuelven horizontales y se van acercando. Esto último indica que

es necesario menos intensidad para lograr la misma sensación en ambos oídos.

L.D.L. (Loudness Disconfort Level)

Esta prueba consiste en determinar el umbral de molestia auditiva, dando estímulos a

alta intensidad. Se dice que la molestia aparece a entre los 80-100 dB por sobre el umbral

normal. En el caso, que el techo de disconfort sea inferior, estamos en presencia de

reclutamiento.

El L.D.L. se busca en las frecuencias 500-1000-2000-4000 Hz.

Se necesita un audiómetro normal, se evalúan ambos oídos por separado, no

importando la diferencia de audición que tengan.

Se le dice al paciente que va escuchar sonidos y tiene que señalar cuando le moleste,

dejando en claro que es distinto a cuando le duela. El umbral del dolor se encuentra 10 dB

por sobre el L.D.L. aunque puede coincidir.

175

PROCEDIMIENTO:

Seleccionar la frecuencia a estudiar (se estudian las cuatro señaladas)

El estímulo es discontinuo y se parte desde el umbral.

Se va aumentando de 5 en 5 dB en forma constante y progresiva hasta que el

paciente señale que se ha llegado a la molestia.

Notación y Resultados:

Se utiliza el audiograma para la anotación señalando la clave. En caso de cortipatías

el umbral de molestia se encuentra muy cerca del umbral auditivo. Si es que fuesen

hipoacusia neurales no aparece el nivel de incomodidad.

Inversión del Weber Audiométrico (IWA)

Es biaural y se requiere 20 dB de diferencia en la frecuencia a estudiar (mismas del

Weber).

En el caso de existir una hipoacusia sensorioneural unilateral, al estimular a la

intensidad umbral, el paciente tiende a lateralizar al oído bueno. Pero si se va aumentando la

intensidad del estímulo en forma progresiva, puede que el paciente escuche por ambos oídos

o que escuche mejor por el oído enfermo.

Las instrucciones son las mismas que para el Weber.

PROCEDIMIENTOS:

Colocar el vibrador óseo en la línea media del cráneo.

Se inicia en la intensidad umbral y el estímulo tiene que ser en forma intermitente.

Se sube de 5 en 5 dB y se acaba hasta lo máximo que el audiómetro dé.

MÉTODOS EXPLORATORIOS DE DIPLOACUSIA.

Prueba de Reger (Balance auditivo monoaural bitonal).

Se realiza en el caso de las sorderas bilaterales, en un mismo oído, aplicando

alternadamente dos tonos.

176

Es necesario que exista una diferencia de 20 dB (la bibliografía señala 30dB), en el

mismo oído pero en distintas frecuencias. Por lo que es muy difícil de conseguir.

Se sigue el mismo procedimiento de la prueba de Fowler y la notación es igual, pero

tomando en cuenta que aquí se están evaluando dos frecuencias. Es muy difícil de realizar,

ya que se requiere una ayuda muy grande del paciente.

MÉTODOS EXPLORATORIOS DEL LIMEN DIFERENCIAL.

S.I.S.I. (Short Increment Sensitive Intensity)

Esta descrita como prueba para detectar reclutamiento, pero se basa en el aumento

del umbral diferencial., es decir percibir diferencias de dB muy pequeñas. La bibliografía

señala que 2 dB es normal, pero un oído dañado es capaz de percibir diferencias inferiores.

Es una prueba monoaural y fácil de realizar. Eso si se debe contar con un audiómetro que

tenga el dispositivo para realizar esta prueba.

Consiste en determinar si el paciente logra detectar las variaciones de 1 dB. Para ello

se proporcionan 20 incrementos de 1 dB en una frecuencia base. Estos incrementos se

realizan cada 5 segundos, durando cada estímulo 300 mseg. Los impulsos son arrítmicos.

Además los estímulos de esta prueba son a 20 dB por sobre el umbral aéreo.

Las frecuencias que se estudian son: 500-1000-2000-4000 Hz.

PROCEDIMIENTO:

Determinar los umbrales aéreos de las frecuencias señaladas.

Decirle al paciente que va oír un sonido continuo y de vez en cuando habrá un

aumento en la intensidad y debe de señalar cuando esto ocurra.

Luego se condiciona al paciente dándole incrementos de 5, 4 y 3 dB para ver si

entendió. Finalmente se deja el automático con incrementos de 1 dB.

Se realiza con todas las frecuencias.

El valor de cada incremento equivale 5%.

Notación y Resultado:

El protocolo trae un es espacio para completar los porcentajes en cada una de las

frecuencias y cada oído. La interpretación es la siguiente:

177

Menos 20% Se considera normal (S.I.S.I. negativo)

Entre 20% y 60% La prueba es dudosa.

Más del 60% Sorderas con reclutamiento.

Hay que señalar que a más alta intensidad se realiza la prueba mayor es la posibilidad de

detectar diferencias de intensidades pequeñas, esto se debe a la gran energía acústica de

las intensidades altas. Razón por lo cual no es conveniente realizar la prueba a más de 60

dB, sino pierde confiabilidad.

MÉTODOS EXPLORATORIOS DE FATIGA AUDITIVA PERIESTIMULATORIA.

La adaptación auditiva es un fenómeno normal que consiste en una cualidad del

órgano periférico de disminuir su frecuencia de descarga al ser sometido a un estímulo

continuo. Alcanzando su máximo en 1 minuto y se recupera inmediatamente suspendida la

estimulación. Esto ocurre en forma independiente de la intensidad del estímulo.

La fatiga se produce frente a estímulos de alta intensidad y su recuperación es más

lenta. Es un deterioro transitorio del umbral, y también es normal.

La habituación o adaptación negativa es la capacidad de no responder frente a la

repetición del mismo estímulo. Es un mecanismo central y no del oído.

S.T.A.T. (Supra-Thereshold Adaptation Test) (Deterioro tonal simplificado de Jerger)

Es una prueba que sirve para medir el deterioro o fatiga tonal de forma rápida y fácil.

Para ello no puede haber reclutamiento, ni el paciente puede tener los umbrales de molestia

a las intensidades en que se realiza la prueba.

Se enmascara el oído que no se investiga a 90 dB y se estimula el otro oído a

examinar con un tono de 110 dB.

PROCEDIMIENTOS:

Se realiza en las frecuencias 500-1000-2000 Hz.

El paciente debe señalar cuando deje de sentir el ruido.

El estímulo dura 1 minuto a 110 dB y el otro oído esta enmascarado a 90 dB.

Hay que esperar un tiempo entre frecuencia y frecuencia.

178

Si el tono es percibido durante el minuto, se considera negativo

Si se deja de percibir antes del minuto, se considera positivo, e indica lesión retrococlear.

Deterioro tonal de Maspetiol (Rosemberg)

Consiste en expresar la cantidad de dB que deteriora en un lapso de un minuto.

PROCEDIMIENTO:

Se realiza en las frecuencias 500-1000-2000-4000 Hz.

El paciente tiene que señalar cuando deje de oír el estímulo.

El estímulo se realiza en el umbral de la frecuencia estudiada.

Si el paciente deja de oír se le sube 5 dB hasta completar el minuto.

Interpretación:

Deterioro tipo I: Puede alcanzar hasta los 30 dB y predomina en los agudos. Escasa

significación clínica. Se puede hallar en hipoacusia: cocleares, centrales corticales.

Deterioro tipo II: Superior a 30 dB, puede aparecer en cualquier frecuencia y tiene relación

con hipoacusia de nervio auditivo.

Prueba de deterioro tonal de Carhart.

Esta prueba consiste en entregar un tono a intensidad umbral por 1 minuto, si se logra

oír durante el minuto, quiere decir que no hay adaptación y se detiene la prueba. Pero si deja

de percibir hay que aumentar 5 dB hasta lograr que se oiga durante un minuto. Es decir

busca umbral.

Las frecuencias que se evalúan son 500-1000-2000-4000 Hz, se toman solo dos la

peor y la mejor.

PROCEDIMIENTOS:

Se le explica al paciente lo señalado anteriormente, de manera que no haya

confusiones

Se selecciona las frecuencias a evaluar.

179

Se entrega el tono continuo durante un minuto, si deja de percibir se aumenta 5dB y

se comienza nuevamente a contabilizar el minuto. Esto se realiza hasta que se logre

el minuto o bien hasta que el audiómetro llegue a su máximo de intensidad.

Los resultados se anotan en un gráfico. Si la cifra de deterioro es igual o mayor a 25

dB se calcula la velocidad de deterioro:

Velocidad de deterioro = dB de deterioro x 1 minuto

Tiempo de deterioro

Para interpretación de resultado se utiliza la clasificación de Morales y Hood:

Deterioro I:

500 Hz : Deteriora hasta 5 dB




Deterioro II:





Deterioro III: Mayor que el I y II, pero sin llegar al máximo del equipo.

Deterioro IV: Mayor que el I y II sobrepasando el máximo del equipo

El deterioro I y II son cortipatías; el deterioro III sugiere daño neural. Mientras que el deterioro

tipo IV confirma daño neural.

180

CONCLUSIONES:

Las pruebas supraliminares sirven de complemento a las que se realizan en una

audiometría clásica, teniendo como principal función determinar el lugar topográfico

del oído interno que se encuentra dañado. De esta manera, podemos clasificar a las

hipoacusia sensorio-neural en sensoriales y neurales o retrococleares.

Los principales fenómenos que nos ayudan a realizar esta separación son el

reclutamiento en el caso de las hipoacusia sensoriales y la fatiga o deterioro tonal en

el caso de las neurales.

También hay que señalar que se pueden sufrir distorsiones a nivel de Intensidad

(reclutamiento); Tono (diploacusia) y Duración (Fatiga). Es en estos tres parámetros

en los cuales intentan evaluar las pruebas supraliminares.

Otro dato que cabe constatar señalar, que en una audiometría no se pueden realizan

todas los pruebas supraliminares estudiadas (hay más), sino que son solo algunas las

que pueden llevarse a cabo. Esto es debido por su facilidad y tiempo de realización.

Las más comúnmente usadas son la de Fowler, S.I.S.I. y deterioro tonal de Carhart,

ya que son las que poseen el mayor grado de confiabilidad. Siendo el resto solo

alternativas.

181

BIBLIOGRAFÍA

LEYTON, M . Apuntes de clase. Universidad de Valparaíso.

SEBASTIÁN, GONZALO DE. Audiología práctica. Ed. Médica Panamericana. Buenos

Aires, Argentina.1987.

182

IMPEDANCIOMETRÍA

En oposición a los exámenes audiométricos subjetivos, que implican la participación

del paciente, existen otros métodos, llamados "objetivos", cuyas respuestas al estímulo

sonoro son independientes de la conciencia del sujeto. Uno de ellos es la

Impedanciometría, que corresponde al estudio de la impedancia acústica, que es la

resistencia que el oído medio opone a la propagación del sonido. Se trata de un examen

objetivo que nos da información del estado de la vía auditiva, por lo que ayuda a aclarar

diagnósticos diferenciales, básicamente en hipoacusias de conducción ya que estudia en

mayor parte la función del oído medio. Por oto lado se mide la Compliancia, que se define

como la movilidad o elasticidad del sistema del oído medio. Hace referencia a la facilidad de

transmisión del sonido a través de éste. La unidad de medida son los cc. cuyo rango de valor

normal oscila ente 0.6 y 1.4 cc.

TÉCNICA DEL EXAMEN IMPEDANCIAL

Al igual que la audiometría este examen nos permite hacer una exploración en distintas

áreas audiológicas. A continuación se señala de modo breve cada una de estas áreas,

señalando su importancia y sus características generales.

I. Impedancia física o absoluta.

183

Corresponde al valor absoluto de la impedancia timpánica expresada en ohms. Los

valores en la normalidad oscilan entre 1500 y 3000 ohms. Cabe señalar que esta medida no

tiene mayor importancia en la audiometría.

II. Estado de la trompa de eustaquio.

Por medio de la bomba de presión se puede verificar la funcionalidad de la trompa de

eustaquio. En el examen, luego de introducir la sonda en el oído se da una presión positiva

de 200 mm de agua y se le pide al paciente que trague varias veces. Si la presión no varía es

porque no pasa el aire, en cambio, en una permeabilidad normal de la trompa la presión

disminuirá con las primeras degluciones. Esta es una prueba muy útil, ya que nos permite

saber el estado de la trompa, es una prueba segura y de un alto grado de fidelidad.

III. Medición del reflejo timpánico o reflejo acústico.

Esta medición corresponde a una de las más importante en la audiología. Consiste en

medir los reflejos sonoros de los músculos del oído medio. El procedimiento de su aplicación

es como sigue:

Primero colocamos el auricular al lado que queremos investigar.

Segundo, se introduce la sonda en el oído contrario (tener cuidado de que selle bien,

para evitar escape de aire).

Tercero, se aplica la prueba a 0 presión.

Cuarto, se envía un tono puro de 70 db en aumento hasta lograr la aparición del reflejo

(recordemos que el reflejo se activa aproximadamente a los 75-80 dB sobre el umbral.

Por último, el mismo equipo nos entregará el grafico donde se señala la intensidad a la

cual se activó el reflejo.

Con este resultado podremos analizar las siguientes ítems:

184

Cadena osicular:

En el caso que existiese una disfuncionalidad de la cadena, ya sea interrupción,

presencia de líquido en la caja timpánica, etc. Estas alteraciones se verán reflejadas por una

ausencia de este reflejo o por una excitación a una alta intensidad.

Reclutamiento:En primer lugar, debemos recordar que el reclutamiento se caracteriza por una

hipersensibilidad en las altas intensidades. Por ello, si existe la activación del reflejo en tonos

inferiores a la normalidad se debe sospechar la presencia de reclutamiento. Por ejemplo, si

un paciente tiene un umbral mínimo de 40 db, necesitaría por lo menos 110 db (70 db por

sobre su umbral) para obtener el reflejo, si este reflejo apareciera a 90 db (50 db por sobre su

umbral auditivo) todo indicaría la presencia de reclutamiento auditivo.

Simulación:

Dado que se trata de un reflejo totalmente inconsciente, se puede detectar la

simulación. Por ejemplo, si un paciente que dice no oír y su reflejo se activa alrededor de los

80 dB, no hay lugar a duda que está fingiendo.

Diagnóstico de hipoacusias de origen central:

Este diagnóstico se basa en la comparación de los resultados entre la excitación

normal contralateral (sonido enviado por el oído contrario) y el ipsilateral (el sonido va por el

mismo lado de la sonda). La diferencia normal entre la respuesta homolateral como la

cruzada es de más o menos 10 dB En cambio, se sospecha de lesión central cuando esta

diferencia es superior a 15 dB.

185

TIMPANOMETRÍA O MEDIDA DE LA COMPLIANCE TIMPÁNICA CON DIFERENTES PRESIONES.

La timpanometría es una prueba desarrollada para evaluar la movilidad de la

membrana timpánica durante la variación de presión del aire. Para realizar la timpanometría

se inserta la punta de una sonda en el conducto auditivo externo hasta obtener un sello

hermético. Posteriormente, se "aplica" presión para facilitar la observación del

comportamiento del sistema frente a los cambios de dicha presión.

Como se puede apreciar, el timpanograma consta de dos ejes perpendiculares entre

sí. En el eje vertical (ordenadas) se encuentra la complacencia expresadas en centímetros

cúbicos (cc). A su vez, el eje horizontal indica las presiones ejercidas sobre el tímpano en

milímetros de agua.

Existen diferentes curvas de timpanograma, dentro de las más frecuentes se

encuentran:

Timpanograma tipo "A"

En él encontramos los valores de compliancia máxima bien definida a una diferencia

de presiones de 0 mm H20. Esta curva es la que se observa más a menudo en personas con

audición normal o hipoacusia neurosensorial.

Timpanograma tipo "Ah" o “Ad”

Este tímpanograma es una variación del tipo A, en él se obtiene un pico alto y abierto

(compliancia elevada) dada la hipermovilidad de la membrana timpánica; la presión se

encuentra dentro de lo normal. Este tipo de curva es característico en una discontinuidad de

la cadena oscicular. Generalmente el impedanciómetro no entrega la gráfica completa, por lo

que se observa una curva abierta que se cierra en niveles imposibles de graficar.

186

Timpanograma tipo "AS"

El tímpanograma muestra una compliancia limitada en relación con la movilidad

normal, manteniendo la presión de aire dentro de parámetros de normalidad. Es

característico de la otoesclerosis.

Timpanograma tipo "B"

El timpanograma se caracteriza por la poca vairación de la compliancia cuando hay

cambios de presión del aire. En él no se observa máximo de compliancia definido a ninguna

presión de aire. Este timpanograma es común en las personas con líquido en el oído medio

(otitis media serosa).

Timpanograma tipo "C"

La cima de la compliancia se encuentra bien definida a presiones negativa. La

presencia de un tímpano intacto pero retraído sugiere una alteración en la trompa de

Eustaquio.

187

cuadro gráfico de las distintas curvas de timpanometría

188

CONCLUSIONES

La impedancia es la resistencia que pone el oído al paso del sonido. Se mide

mediante la impedanciometría , que es un examen objetivo por no requerir

colaboración del paciente. Permite evaluar la parte mecánica del oído, es decir, el

funcionamiento del oído medio. También es posible señalar que no evalúa niveles de

audición como la audiometría, sino que estudia el oído medio y su resistencia al

sonido sugiriendo diversas patologías de acuerdo al gráfico que entrega el

tímpanograma.

Por otro lado, es de útil realización porque investiga adecuadamente diversos

componentes del oído medio necesarios para establecer un determinado diagnóstico.

Entre estos se encuentran:

Medir movilidad de la membrana timpánicaMedir movilidad de la membrana timpánica

Determinar la presión del oído medioDeterminar la presión del oído medio

Evaluar función de la trompa de EustaquioEvaluar función de la trompa de Eustaquio

Evaluar funcionalidad de cadena osicularEvaluar funcionalidad de cadena osicular

Estudiar los reflejos acústicosEstudiar los reflejos acústicos

Determinar la hipoacusia simuladaDeterminar la hipoacusia simulada

Estudiar la función del nervio facialEstudiar la función del nervio facial

Realizar topodiagnóstico auditivo.Realizar topodiagnóstico auditivo.

En resumen , podemos decir que la impedanciometría es un examen muy completo del

oído medio que nos permite hacer una exploración de distintas áreas audiológicas. Sus

resultados son confiables, ya que no requiere de la participación del paciente, entregando

información clara para establecer topodiagnósticos auditivos.

189

BIBLIOGRAFÍA

DE SEBASTIÁN, GONZALO. Audiología práctica. Editorial Panamericana, 1997.

Buenos Aires Argentina.

Apuntes de clases “Impedanciometría” . Fonoaudiólogo Luis Leyton. 3º año de

fonoaudiología. 25-06-2002. Universidad de Valparaíso.

http://www.barajas.vanaga.es/fcps/timpano.htm

http://www.semm.org/timp.html

190

http://www.semm.org/timp.html

http://www.barajas.vanaga.es/fcps/timpano.htm

POTENCIALES EVOCADOS

Se entiende por potenciales evocados a la medición de la actividad eléctrica de áreas

localizadas de neuronas cerebrales durante la realización de tareas perceptuales específicas.

Dicha actividad neural origina corrientes eléctricas que producen cambios de voltaje que

pueden ser registrados con electrodos en la superficie del cráneo (frente, lóbulos y

mastoides).

Cabe señalar que las ondas de los potenciales evocados son de muy baja amplitud, al

grado de llegar a estar enterrados en la actividad eléctrica espontánea. En el procedimiento

los estímulos son dados en forma repetitiva y el computador extrae la señal después de cada

estímulo para promediarlos. Este proceso continúa hasta que la onda deseada se vuelva

suficientemente clara.

Tipos de ondas de potenciales evocados:

Tempranas o de corta latencia (dentro de 30 mseg.): son generadas en tractos y

núcleos sensoriales primarios subcorticales. Son de pequeña amplitud, su

consistencia es alta en sujetos normales y no están afectadas por anestesia general.

Tardías o de latencia larga (75 mseg o más después del estímulo): tienen mayor

amplitud y son fáciles de obtener. Su consistencia y reproducibilidad so bajas en

sujetos normales y se alteran muy fáciles con variables (atención, etc.).

Dentro de los potenciales evocados se encuentran los visuales (PEV),

somatosensoriales (PESS) y auditivos (PEAT), el cual es estudiado y aplicado por nuestra

profesión. Este examen ha demostrado ser más útil que otras pruebas y además tienen

diferentes aplicaciones.

Utilidad de los PE:

Acusan anormalidades en la función del sistema sensorial (audición, visión,etc.) Revelan la existencia de disfunciones clínicamente no sospechadas en un sistema

sensorial.

Definen la topografía de la alteración.

191

Permiten la distinción entre alteraciones orgánicas y psicógenas.

Dotan de un indicador objetivo a la función sensorial cuando las pruebas de percepción

son subjetivas (niños).

Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral

Los elementos neurales que se encuentran en la vía auditiva son:

Cóclea.

Ganglio espiral.

VIII par.

Núcleo coclear (en la protuberancia inferior).

Núcleo olivar superior (porción superior del tercio inferior del puente).

Lemnisco lateral y su núcleo (puente medio superior).

Colículo inferior (mesencéfalo).

Geniculado medial (tálamo).

Antes de comentar los patrones de normalidad de los potenciales evocados auditivos del

tronco cerebral, es bueno conocer la vía auditiva como componente del tronco cerebral. Si

observamos el esquema general vemos que de los núcleos cocleares, ventral y dorsal,

ascienden las fibras nerviosas hasta llegar al campo olivar, concretamente a los núcleos

superiores, medio y lateral, dicha ascensión en parte se realiza contralateralmente. Del

campo olivar la vía ascendente auditiva llega a los núcleos del cuerpo trapezoide y a los

núcleos del lemnisco lateral.

Posteriormente nos encontramos con el mesencéfalo en su colículo inferior, más adelante

con el diencéfalo , concretamente en el cuerpo geniculado medio y finalmente se llega al

telencéfalo que es donde se sitúan las áreas del cortex temporal, es decir nos encontramos

la proyección de las fibras auditivas hacia el cortex cerebral.

La diferenciación de estos potenciales tiene dificultades, ya que todas estas estructuras

están situadas en un área muy pequeña. Sin embargo, en la actualidad se acepta la

siguiente distinción:

192

ONDA I:Se origina en las neuronas del primer orden coclear, concretamente dentro del órgano

de corti.

ONDA II:Esta se origina en los núcleos cocleares.

ONDA III:Se forma en el complejo olivar superior.

ONDA IV:Ya que la vía auditiva asciende hasta llegar en el núcleo anterior del lemnisco lateral,

es allí donde obtenemos el origen de esta onda.

ONDA V:Es posiblemente una de las más importantes y su obtención se debe a la escala que

de dicha vía auditiva realiza en el tubérculo cuadrigémino posterior o colículo inferior.

ONDA VI:Ya más adelante, cuando la vía auditiva llega al cuerpo geniculado interno, se obtiene

esta sexta onda.

ONDA VII:Es la última en distinguirse y la situamos en las radiaciones que la vía auditiva realiza

en la zona tálamo-corticales.

Para poder llevar a cabo este examen es necesario seguir diferentes procedimientos. En

primer lugar, Los estímulos son enviados mediante click que van entre los 2500 a los 3000

ciclos/seg. La intensidad aplicada debe ser de 25 db sobre el umbral auditivo del paciente.

Se prueba primero con intensidades de 70-80 db n HL, con clicks presentados

monoauralmente. Luego, se baja la intensidad a 30 db y se busca la presencia de la onda V,

si no se encuentra se sigue subiendo la intensidad hasta que la onda aparezca.

Las respuestas obtenidas al realizar los diversos estímulos auditivos de los potenciales

evocados, se pueden distinguir respuestas normales y respuestas patológicas. Dentro de las

respuestas normales, la latencia en milisegundos para las respectivas ondas es la siguiente:

ONDA I..............1,5 MS.

ONDA II.............2,6 MS.

193

ONDA III............3,6 MS.

ONDA IV.............4,6 MS.

ONDA V..............5,5 MS.

El tiempo que se demora el estímulo entre la onda I y la V es denominado TCC

(tiempo de conducción central), el cual es el recorrido de todo el tronco encefálico. Cabe

señalar, que el tiempo de las ondas difiere de un recién nacido con la del adulto debido a la

maduración del sistema nervioso. De esta manera, en un recién nacido el periodo de latencia

se verá más aumentado que en el adulto.

Aplicaciones clínicas de los Potenciales Evocados Auditivos

1. Detección de umbrales auditivos: la menor intensidad que se obtiene en la onda V

refleja el recorrido completo de la conducción del tronco. Esta onda se considera

como el umbral auditivo.

2. Maduración neurológica: desde el recién nacido hasta los 2 años se puede ver que

las ondas son de corta latencia, pero más clara. Después de los 2 años se puede

considerar como las de un adulto.

3. Topodiagnóstico: en las hipoacusias de transmisión hay un alargamiento de la onda

I. En cambio, en las hipoacusias de percepción se ve la latencia de la onda I hasta la

V.

4. Simulación auditiva: se detecta porque es un examen objetivo, ya que no se

necesita de la participación del paciente, como en otras pruebas.

5. Lesiones Otoneurológicas: para diferenciar si la hipoacusia tiene un componente

neural. Por ejemplo, generalmente en el Neurinoma, se produce una prolongación de

la onda V y también del intervalo de la onda I a la III, pero del oído opuesto por la

compresión que hace el tumor del lado enfermo al sano.

6. Aplicaciones neurológicas: Tumores de la fosa posterior, que son mucho más comunes en niños que en

adultos.

Hidrocefalia: asociada a severas anormalidades en los PEAT, siendo lo más

común una disminución en la amplitud de los últimos componentes.

194

Leucodistrofia: enfermedad desmielinizante que puede ser demostrada.

Enfermedades metabólicas que alteran los PEAT son: enfermedad de Leigh, déficit

de piruvato descarboxilasa, Fenilquetonuria, enfermedad de Jarabe de Arce.

Enfermedades degenerativas que afectan los PEAT son: Ataxia de Friedreich,

enfermedad de Gaucher, espasmos infantiles, Síndrome de Kearns Sayre y el

Kernieterus. En la Ataxia de Friedreich los PE anormales ayudan a descartar otras

ataxias hereditarias donde éstos están normales.

7. Estudio de pacientes Psicóticos: Autismo: es común encontrar latencias interondas prolongadas o umbrales

auditivos elevados. Estas afecciones representan parte de una disfunción difusa

del encéfalo y no están directamente relacionadas con la conducta autista.

Retardo mental: se ha encontrado que los niños retardados tienen ondas

significativamente más pequeñas que los normales.

8. Selección de audífonos: se examina primero sin audífono y luego con él para ver si

es el adecuado o no.

Gráfica 1: P.E.A.T.C a 90 db

195

Gráfica 2: a 90-80-70-60 db. .

-

196

Gráfica 3: a 100-90-80-70 db. -

197

CONCLUSIÓN.

Los PEATC son, sin lugar a dudas, uno de los exámenes más completos en el campo

de la audiología. Ya que, Revelan la existencia de disfunciones clínicamente no

sospechadas en un sistema sensorial, definen la topografía de la alteración, permiten

la distinción entre alteraciones orgánicas y psicógenas y además dotan de un

indicador objetivo a la función sensorial cuando las pruebas de percepción son

subjetivas (niños).

En primer lugar, el análisis topográfico que nos entrega de toda la vía auditiva, nos

permite conocer el lugar afectado por alguna posible lesión. Así, por ejemplo una

lesión ubicada entre la cóclea y el complejo olivar superior, nos dará un tiempo de

latencia aumentado en la onda I a la V.

En segundo lugar, es importante señalar que este examen nos da información del

umbral auditivo en aquellos pacientes que no es posible aplicarles una audiometría.

Aquí nos referimos a niños muy pequeños y a todos aquellos pacientes que por

alguna patología asociada no puedan responder a una audiometría. De esta manera,

es la objetividad de este examen lo que lo hace útil y necesario en la exploración

auditiva.

198

BIBLIOGRAFÍA

DAVILAT, M “Manual de Neurología Pediátrica”, 1994

LAVANCHI, J . Apuntes de Trastornos de Audición.

199

EXPLORACIÓN VESTIBULAR

El examen del aparato vestibular es muy importante en la clínica, ya que ayuda para

verificar el buen funcionamiento del sistema vestibular y en caso contrario identificar el lugar

de la lesión. Así, estas diversas pruebas nos indicarán la causa del vértigo, el cual puede ser

por un problema en el oído interno, VIII par craneal o en el SNC. Además, esta exploración

se hace a pacientes que se sospecha un compromiso del aparato vestibular, como son los

síntomas de vértigo (sensación de movimientos rotatorios), mareo (pérdida del sentido de

orientación) o desequilibrio (incapacidad para mantenerse de pie).

RUTINA DE PRUEBA

1. Examen de los pares craneanos:

III – IV y VI: músculos oculares.

V: reflejo de cierre corneal.

IX: movimiento del velo del paladar.

X: función del nervio recurrente.

XI: elevación de hombros.

XII: sacar la lengua.

2. Función del cerebelo:

Metría: capacidad de efectuar movimientos finos.

Diadocosinesia: capacidad de efectuar movimientos alternativos rápidos.

Sinergia: movimientos combinados.

Temblor intencional.

Marcha.

200

3. Desviación segmentaria: Se solicita al paciente que estire los brazos y que cierre los

ojos por 1 minuto. En un paciente con alteración se producirá el movimiento de brazos

hacia un lado.

4. Estudio del equilibrio: Se subdivide en 2 etapas:

Estático: orientación del cuerpo en el espacio. Este se evalúa con la prueba de

Romberg, que consiste en que el paciente se pare con los pies juntos y los

brazos atrás, manteniendo esa posición.

Romberg (+): no se mantiene parado.

Romberg (-): logra mantener posición.

Romberg oscilante: hace movimientos compensatorios.

Dinámico:

Prueba de marcha: se observa si el paciente presenta una base amplia se sustentación o presenta lateropulsiones.

Prueba de marcha en una línea.

Prueba de marcha a ciegas con retroceso.

Prueba de marcha en estrella.

5. Prueba de nistagmo:Nistagmo

"Movimiento conjugado y coordinado de los ojos alrededor de un eje determinado, que

puede descomponerse en una sucesión rítmica y alternante de fases lentas y rápidas"

(Becquer, 1990).

"Es una alteración de la estática del globo ocular que se manifiesta por movimientos

alternantes de este órgano. El nistagmo es la expresión local, a nivel de los globos oculares,

de un fenómeno motor general que da lugar a la desviación de la cabeza, miembros y tronco,

en el sentido de la sacudida lenta del nistagmo" ( M. Portmann, 1976).

201

CLASIFICACIÓN

Nistagmo fisiológico: Se puede producir por diferentes mecanismos, de los cuales se pueden mencionar:

a) En posición extrema de la mirada:

Se desencadena en mirada extrema, en ángulo mayor a 50º. Es de corta duración y tras una

sucesión de sacudidas se agota rápidamente (decremento de intensidad).

b) Nistagmo de fatiga:

Cuando se mantiene largo tiempo la mirada hacia un lado aparece como consecuencia de la

fatiga de los rectos interno y externo de la musculatura ocular (análogo al temblor de la

musculatura esquelética).

c) Nistagmo de enfoque:

Movimientos de enfoque con carácter nistágmico durante la fijación de un objeto en el campo

visual, rápida sucesión de sacudidas, inmediata fatiga (decremento de intensidad).

Nistagmo patológico:

1.-Nistagmo Espontáneo:

a) Nistagmo espontáneo de origen vestibular periférico.

b) Nistagmo espontáneo de origen vestibular central.

2.-Nistagmo Provocado:

a) Nistagmo Posicional.

b) Alteraciones del Nistagmo Post-calórico.

202

Nistagmo espontáneo

Movimiento ocular conjugado y que se produce en ausencia de estímulo inducido.

Nistagmo espontáneo por lesión vestibular periférica

Características:

1. Unidireccional.

2. La fase rápida determina la dirección

3. La dirección coincide con la sensación de giro del paciente.

4. La fase rápida bate en sentido opuesto a la lesión anatómica vestibular.

5. Morfología horizontal u horizontal-rotatorio.

6. Aumenta su intensidad (amplitud y frecuencia) al mirar en el sentido de la fase rápida.

7. Disminuye con la fijación ocular activa.

8. Se compensa entre 4 a 8 semanas, desapareciendo clínicamente.

Clasificación de Alexander:

Se demuestra en lesiones vestibulares periféricas agudas.

GRADO IPresente al mirar en sentido contrario a la lesión.

GRADO II

Presente además en mirada central.

GRADO IIIPresente además al mirar en el mismo sentido de la lesión.

203

Evolución:

Comienza a desaparecer primero el nistagmo espontáneo al mirar hacia la lesión,

luego en mirada central y finalmente al mirar en sentido contrario a la lesión. La progresiva

desaparición del nistagmo espontáneo es paralela a la compensación de la lesión,

demostrada sintomatológicamente por la desaparición del vértigo, desequilibrio corporal y

mareo.

Nistagmo espontáneo por lesión vestibular central

Características :

1. Unidireccional, bidireccional (más frecuente) o multidireccional.

2. Puede carecer de fase rápida (desviación ocular tónica en sentido de la fase lenta).

3. Fase rápida puede batir opuesta o incluso hacia la lesión.

4. Morfología horizontal, rotatorio, oblicuo, vertical o pendular.

5. Aumenta con la fijación ocular.

6. No se compensa espontáneamente.

Lesiones infiltrativas destructivas del tronco cerebral determinan habitualmente nistagmo

espontáneo bidireccional o multidireccional.

Lesiones del vermis cerebeloso y del cuarto ventrículo que producen síndrome de

compresión de la línea media, pueden producir nistagmo espontáneo vertical uni o

bidireccional, siendo también responsables de inducir nistagmo espontáneo bidireccional o

multidireccional.

La existencia de nistagmo espontáneo unidireccional en el contexto de síndrome de

hipertensión endocraneana o de compromiso de vías largas troncales o de pares craneales,

es sugerente de compresión lateral del tronco cerebral determinada por proceso que ocupe

espacio a nivel de hemisferio cerebeloso o en el ángulo pontocerebeloso.

Exploración del nistagmo espontáneo:

Se debe eliminar o disminuír al máximo la fijación ocular voluntaria mediante el uso, en

lo posible, de lentes especiales con más de 15 dioptrías (Gafas de Frenzel) o, en su defecto,

204

realizando las pruebas en un ambiente poco iluminado. Es de ayuda distraer al paciente

solicitando que realice una actividad automática como contar del 1 al 100, de 10 en 10 , etc.

Se exploran las siguientes miradas:

Central.

Lateral izquierda a 30 grados.

Lateral derecha a 30 grados.

Superior a 30 grados.

Inferior a 30 grados.

El procedimiento consiste en hacer mirar al paciente un punto a 80 cm. aprox. durante

un instante y observar la presencia o ausencia de movimientos. Es importante no mantener

por más de unos segundos la mirada que se está explorando pues se podría desencadenar

un nistagmo de fatiga y, por ende, llevar a un diagnóstico erróneo.

De presentar el paciente un nistagmo espontáneo, se debe prestar atención a la(s)

mirada(s) en la(s) que se presenta, su dirección, frecuencia, ritmicidad y amplitud.

Los resultados obtenidos se pueden presentar realizando una descripción detallada de

lo observado o clasificándolos según los grados de Alexander.

Frenzel ideó un sistema gráfico para describir el nistagmo espontáneo. Este es poco

usado en la actualidad. Consta de los siguientes elementos:

I. Nistagmo provocado:

II. Nistagmo posicionalEs un nistagmo producido por cambios posturales céfalo-cervicales.

Exploración del nistagmo posicional:

Se utiliza la metodología clásica descrita por C. Hallpike y que consiste en que el

paciente, recostado en decúbito dorsal, realice cambios de posición rápidamente, con el

objeto de inducir una adecuada estimulación de los receptores neurosensoriales utriculares,

canaliculares y receptores de tensión muscular (fibras gamma) de la musculatura cervical,

debiendo mantener cada posición a lo menos por 1 minuto. Se solicita al paciente que

205

mantenga, durante las maniobras, los ojos abiertos, observando un punto determinado en el

plano central de la mirada.

Las posiciones y el orden en que se realizan son las siguientes:

1º Erecto a supino E a S

2º Supino a izquierda S a I

3º Izquierda a supino I a S

4º Supino a derecha S a D

5º Derecha a supino D a S

6º Supino a erecto S a E

7º Erecto a cabeza colgando E a CC

8º Cabeza colgando a erecto CC a E

9º Erecto a cabeza colgando izquierda E a CCI

10º Cabeza colgando izquierda a erecto CCI a E

11º Erecto a cabeza colgando derecha E a CCD

12º Cabeza colgando derecha a erecto CCD a E

De las posiciones empleadas para el estudio del nistagmo posicional, las que

presentan mayor sensibilidad para evocarlo son las con cabeza colgando, destacando la

posición con cabeza colgando hacia atrás, la cual reproduce habitualmente la dirección del

nistagmo posicional que se presenta con cabeza rotada lateralmente y sirve además para

dirimir dudas respecto a la localización lesional.

De producirse un nistagmo posicional se debe prestar atención a sus características:

DIRECCIÓN: Horizontal, rotatorio, vertical, etc.

DURACIÓN: Tiempo entre el inicio y la desaparición del nistagmo posicional.

LATENCIA: Tiempo que demora en aparecer el nistagmo posicional.

206

FATIGABLE: Se agota o persiste tras la repetición de la maniobra postural que lo

desencadena.

PAROXÍSTICO: Tras un breve período de latencia comienza a aparecer gradualmente el

nistagmo, mantiene un período de desarrollo y luego decrece hasta desaparecer.

VÉRTIGO: Sensación de giro.

Clasificación clínica del nistagmo posicional:

C. Nylen en 1950, y G. Aschan en 1961 diferencian tres tipos de nistagmo posicional.

TIPO I (Central)

Nistagmo posicional de dirección cambiante.

Aparece sin latencia al producirse el cambio postural.

Es persistente, durando más de 1 minuto.

Sin caracteres paroxísticos.

No se acompaña de vértigo o mareo postural.

No fatigable al repetirse la maniobra que lo provoca.

Por lo general su morfología es horizontal, rotatorio o vertical.

TIPO II (Mixto)

Nistagmo posicional de dirección fija. Tiene caracteres centrales ( TIPO I ) y periféricos ( TIPO III ).

TIPO III (Periférico)

Nistagmo posicional de dirección cambiante. Con latencia al producirse el cambio postural. Transitorio.

Fatigable.

Se acompaña de sensación de vértigo y/o mareo postural.

Por lo general es rotatorio u horizontal-rotatorio hacia el oído subyacente en el

decúbito lateral con cabeza colgando.

Puede ser también vertical, lo que sugiere compromiso de los canales semicirculares

verticales.

207

Patogenia del nistagmo posicional:

Múltiples factores:

1) Lesiones de la mácula utricular y/o de los elementos utriculares en el nervio y en el

tronco cerebral.

2) Lesiones de los receptores sensoriales de los canales semicirculares verticales y de

sus elementos neurales en el nervio vestibular y en el tronco cerebral.

3) Lesiones centrales, predominantemente de topografía flóculo-nodular del cerebelo.

4) Procesos expansivos del cerebelo, que el 50 % presentaba nistagmo posicional de

caracteres centrales o centro-periféricos (mixto) en lesiones de vermis o hemisferios

cerebelosos.

III.- Alteraciones del nistagmo post calórico

Principios:

La irrigación del C.A.E. con agua fría o caliente induce un efecto térmico que difunde

hacia las demás estructuras del oído, provocando, con una latencia de +/- 37 seg. corrientes

de convección en la endolinfa.

CALOR: acción inductora de nistagmo post-calórico con fase rápida homolateral y

desviación segmentaria corporal contralateral.

FRÍO: acción inductora de nistagmo post-calórico con fase rápida contralateral y

desviación segmentaria homolateral.

Para observar y comprender este fenómeno, el sujeto examinado debe estar en

posición decúbito dorsal, con ligera anteflexión cefálica a 30º para que el canal semicircular horizontal quede vertical.

208

La fase lenta es de origen vestibular. Su responsable son los núcleos vestibulares del

tronco cerebral.

La velocidad máxima de la fase lenta es función lineal de la diferencia de temperatura

existente entre el agua irrigada en el CAE y la temperatura corporal al momento del examen.

La fase rápida de compensación se estructura en la sustancia reticular pontina

paramediana, a 1 mm. a cada lado del fascículo longitudinal medial, y es controlada por el

lóbulo frontal contralateral, el cual es informado de la distorsión de los globos oculares

durante la fase lenta, mediante la percepción que se realiza en el flóculo-nódulo y vermis del

cerebelo, con posterior recepción de ella en las áreas 18 y 19 de Brodmann (corteza

occipital).

La inclinación de la cabeza en 45º produce una reacción de los canales semicirculares

verticales, los cuales se rigen por una ley inversa a la de los horizontales (puede llevar a

error diagnóstico):

CALOR: nistagmo de fase rápida contralateral.

FRÍO: nistagmo de fase rápida ipsilateral.

Procedimiento:

Paciente recostado en decúbito dorsal con anteflexión cefálica a 30º en el plano

horizontal.

Se debe informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

Se utiliza agua a +/- 7º de la temperatura corporal normal (37º), es decir, a 30º y 44º.

Se irriga con estimulación unilateral alternante siguiendo este orden estricto:

OI a 30ºOD a 30ºOI a 44ºOD a 44º

Se debe realizar pausa mínima entre cada irrigación de a lo menos 5 minutos.

Se debe dirigir el chorro de agua directamente al tímpano. Si el paciente presenta

perforación timpánica se deberá irrigar con agua en la cual se diluirá ácido bórico o

209

povidona yodada. Al respecto, la irrigación directa del promontorio provocará

respuestas mayores (en intensidad y amplitud) a las esperadas con tímpano íntegro.

Se irriga durante 40 seg. Al minuto se debe comenzar a contar el nistagmo durante 30

seg, vale decir, hasta 1 min, 30 seg. El resultado debe multiplicarse por 2, lo que nos

dará la frecuencia del nistagmo, en ng/min.

Esperar hasta que desaparezca el nistagmo post-calórico, tiempo que nos indicará la

duración total de la respuesta (desde el comienzo de la irrigación).

0 40 seg 1 min 1 min 30 seg x tpo./---------------/---------------/--------------/-------------------------FIN IRRIGAR PAUSA CONTAR NG ESPERAR FIN DEL NG

Si no se obtiene respuesta con agua a 30º ni a 44º en un mismo oído se debe irrigar a

18º por 1 minuto.

Resultados:

En el Calorigrama se deben registrar todas las observaciones realizadas en cuanto a:

DIRECCIÓN DEL Ng: Se debe graficar.

FRECUENCIA DEL Ng: Nº de sacudidas multiplicado por 2. Se expresa en Ng por minuto

(Ng x ')

RITMO DEL Ng: Regular o Irregular.

AMPLITUD DEL Ng: Leve, Media, Amplio.

DURACIÓN DEL Ng: Tiempo total, desde el comienzo de la irrigación hasta el fin del Ng.

VÉRTIGO: + leve, ++ moderado, +++ severo.

NÁUSEA: + presente, - ausente.

210

VÓMITO: + presente, - ausente.

La duración normal de la respuesta nistágmica fluctúa entre 1' 45'' a 2' 30''.

Se aceptan diferencias entre un oído y otro de 20''.

Cálculo de asimetría vestibular:

Existen dos alternativas. Una consiste en verificar la diferencia, en segundos de la

duración, de la respuesta post-calórica entre un oído y otro. Si esta es superior a 20'' se

consigna: Hipoexcitabilidad Vestibular del Oído .

Otra alternativa es utilizar la fórmula de Jongkees, Maas y Philipszoon:

OI 30º OD 30º + OI 44º + OD 44º

X Y

X-Y x 100 = % de asimetría X +Y

Valores aproximados:

0 a 1,5 %: Prueba calórica simétrica.

1,5 a 15 %: Hipoexcitabilidad vestibular leve o no significativa (del oído con menor suma).

+ 15%: Marcada hipoexcitabilidad sugerente de paresia vestibular.

NHR: No hubo respuesta o arreflexia vestibular.

Alteraciones cualitativas del nistagmo post-calórico

1. Disritmia del ng post-calórico

211

Irregularidad en respuesta ng, tanto en frecuencia como amplitud.

Lesiones: vermis o hemisferios cerebelosos.

2. Desviación ocular tónica en sentido de la fase lenta del ng

Desviación tónica mantenida, sin fase rápida ( o esta es irregular ).

Lesiones: Calota protuberancial, sustancia reticular pontina paramediana.

3. NISTAGMO PERVERTIDO

Respuesta ocular no esperable ( Ng oblicuo, vertical, etc. ).

Lesiones: Piso IV ventrículo, núcleos vestibulares, línea media IV ventrículo.

4. DISOCIACIÓN NISTAGMO-VERTIGINOSA

Prueba calórica normal pero sin sensación vertiginosa.

Lesiones: Centrales. También se ha observado en sujetos normales expuestos a constante movimiento, como marinos o bailarines.

A lteraciones cuantitativas del nistagmo post-calórico

1. Hipoexcitabilidad vestibular

Respuestas menores a 1' 40'' o más de 20'' de diferencia entre un oído y otro.

2. Parálisis vestibular

Arreflexia vestibular. Si es unilateral, por lo general, es periférica.

Sólo cuando no obtenemos respuesta a 18º.

3. Preponderancia direccional

212

Predominio cuantitativo de respuestas según su dirección, por calorización ipsilateral a 44º y

contralateral a 30º. Un 15% de diferencia es significativo.

Lesiones: Núcleos cerebelosos ipsilaterales. Si es periférico la dirección preponderante es opuesta a la lesión.

Para calcular el porcentaje de preponderancia direccional se aplica la siguiente

fórmula:

OI 30º OD 30º + OD 44º + OI 44º

X Y

X-Y x 100 = % de preponderancia X +Y

4. Disociación térmica

También llamada lesión combinada unilateral o bilateral.

Se define como una respuesta parética o nula a 30º en un oído, con respuesta normal a 44º,

y viceversa.

Lesiones: Periféricas (más frecuente en Enf. de Menière y Neuronitis Vestibular) o Centrales (Lesión del piso del IV ventrículo, núcleos vestibulares).

Al denominar la Disociación, ésta llevará como primer nombre la temperatura alterada,

vale decir, si no hay respuesta con agua caliente se dará el diagnóstico de Disociación

térmica caliente-fría y si no se obtiene reacción ante el agua fría se denominará Disociación

térmica frío-caliente. Ambas reacciones pueden ser uni o bilaterales.

213

Para calcular el porcentaje de disociación térmica se aplica la siguiente fórmula:

OI 30º OI 44º + OD 30º + OD 44º

X Y

X-Y x 100 = % de disociación térmica X +Y

5. Hiperexcitabilidad vestibular

Respuestas mayores a 3' a 3.5', por déficit en la regulación inhibitoria cerebelosa.

Lesiones: Sindrome de línea media de fosa posterior (vermis y/o IV ventrículo) hemisferios

cerebelosos (flóculo-nódulo).

6. Disociación cócleo-vestibular

Indemnidad coclear, con parálisis vestibular.

Lesiones: núcleos vestibulares en piso del IV ventrículo.

CONCLUSIONES

En la función del sistema vestibular ninguna prueba por sí sola puede resolver todos

los problemas de la evaluación. Para diagnosticar un trastorno de origen vestibular es

necesario una exploración minuciosa de todos los nervios, especialmente los que

están contiguos al VIII par. Es imprescindible la exploración del VIII par cualquiera sea

la forma, para poder determinar el origen de los síntomas vestibulares. Hay muchas

patologías de oído interno que tienen como comienzo el mareo o vértigo, por lo que se

hace muy importante la exploración de este sistema.

214

Una de las pruebas utilizadas para clarificar los síntomas del paciente, es la prueba de

nistagmo. Como ya vimos anteriormente el clínico decidirá que tipo de prueba utilizar

para determinar un buen diagnóstico. Así, está la prueba de nistagmo espontáneo,

provocado (postural) o la prueba calórica. Es muy importante tener presente que en la

actualidad que son muy pocos los Fonoaudiólogos que se dedican a esta

especialidad, aunque esta área nos competa a nosotros. Sin embargo, este exámenes

son utilizadas por los Otorrinolaringólogos, que ocupan para el diagnostico de la

posible causa del vértigo. Es por esto, que es necesario adentrarnos más en el tema

para que el examen de VIII par sea una más de las áreas que evaluamos en audición.

215

BIBLIOGRAFÍA.

1. Ganong, W. "Audición y equilibrio", en FISIOLOGÍA MÉDICA. México, Editorial El Manual

Moderno, 1988.

2. Bois Hilger, A. “Otorrinolaringología de Bois”. Mexico, Editorial Interamericana, sexta

edición, 1992.

3. Ferrer, F. “Apuntes de Exploración Vestibular”. Trastornos de la Audición, 2002.

4. Leyton, J. “Apuntes de Nistagmo y Prueba Calórica”. Audiología I, 2001.

216

PRÓTESIS AUDITIVAS

La pérdida de audición es un fenómeno cada vez más extendido. Se calcula que

afecta aproximadamente a un 7% de la población.

La prótesis auditiva o audífono es un amplificador portátil, más o menos sofisticado,

que mediante señales electroacústicas, aumenta el sonido hasta el nivel útil para el oído

enfermo.

Componentes electroacústicos

La prótesis auditiva se compone de:

1. Micrófono o entrada

2. Circuito electrónico de amplificación

3. Sistema de salida

Asimismo, otros componentes de un audífono estándar son los controles, el sistema

de alimentación (batería) y el molde.

1. Micrófono o entrada: este se encarga de captar la onda sonora del exterior y la

transforma en un análogo eléctrico mediante la vibración de un diagrama. Puede ser

unidireccionales o multidireccionales. Este micrófono puede ser cerámico,

privilegiando entre las frecuencias 200- 5000; magnético, con mayor eficacia entre los

400- 4000 Hz. ,de cristal, de carbón, etc. No obstante, el más utilizado es el electret

por cubrir un más amplio espectro de frecuencias que va de la 100 a la 8000 Hz.

Por otra parte, existen entradas alternativas que permiten que el sonido recibido sea

más fidedigno, como:

Bobina de inducción telefónica:

Salida de receptores FM:

217

2. Circuito electrónico de amplificación : Permite incrementar en intensidad el sonido

que ingresa al audífono, de acuerdo a la ganancia de este. Además, utiliza una débil

fuente de tensión, lo que alarga la vida de las pilas y evita riesgos de accidentes

eléctricos.

Tipos de ganancias.

Ganancia acústica: es la diferencia entre la salida y la entrada, expresada en

dB SPL. Esta no es igual para todas las frecuencias y depende directamente

del tipo de prótesis y de las características eléctricas con que éste fue dotado.

Ganancia operacional: ganancia mínima para que un audífono sea eficiente.

Ganancia pick o máxima: ganancia máxima en la frecuencia más eficiente con

una salida de 60 dB.

Nivel máximo de salida: nivel en el cual el audífono limita su salida cuando

recibe un alto nivel de entrada.

Respuesta de frecuencias: se obtiene midiendo la ganancia de varias

frecuencias entre las que la prótesis es capaz de amplificar. De esta manera se

obtiene el rango óptimo de frecuencias audibles que fluctúa entre 250 y 5000

Hz

Ganancia de inserción: diferencia entre la ganancia obtenida en el CAE con y

sin audífono.

Tipos de amplificaciones.

Circuito integrado: aquí, los componentes electrónicos del aparato, como los

transistores, diodos y resistencias se encuentran en una placa de silicio que

proporciona las conexiones con los controles externos.

218

Híbrido: los componentes eléctricos mencionados son de menor tamaño y se

encuentran discretamente soldados en una placa cerámica o impresos en tableros de

circuito.

Clase A: hay un solo transistor bipolar. Este hace que la prótesis tenga baja distorsión,

poca ganancia y consumo de energía constante aún sin señal de entrada.

Clase B: también llamado Push-Pull. Aquí hay dos transistores que proporcionan una

mayor ganancia con un menor consumo de corriente, proporcional a la señal de

entrada. Sólo hay distorsión al conmutar los dos transistores .

Clase D: es el Push-Pull modificado, ya que éste elimina la distorsión al conmutar los

transistores . En ausencia de señal, no consume energía, lo que aumenta la vida de la

pila.

Clase K: K-AMP de Mead Killion adapta automáticamente la ganancia según el nivel

sonoro de entrada.

Tipos de amplificaciones.

Amplificación lineal: la relación de aumento de la señal de salida con la de entrada está

en una relación de 1:1, es decir, constante, hasta alcanzar un punto de saturación

Amplificación limitada tipo Peak Clipping: limita la señal de salida cortando los peaks de

energía frente a los aumentos de la señal de entrada. El máximo de salida es constante y

cuando se excede aparece la distorsión.

Amplificación comprimida AGC: aumenta la señal de salida en forma lineal, de acuerdo a

la señal de entrada hasta el nivel máximo de salida. En este momento, la potencia de

salida se comprime automáticamente, evitando la distorsión del sonido.

AGC INPUT: se activa al ingresar la señal al circuito de amplificador.

AGC OUTPUT: se activa al salir del circuito de amplificador.

219

TIEMPO DE ATAQUE O ACOMETIDA: es el tiempo en se demora el circuito en

activar la compresión . Este no debe superar los 2-10 mseg.

TIEMPO DE RECUPERACIÓN: es el tiempo que se demora el circuito en volver a su

estado normal de amplificación, que no debe superar los 50-150 mseg.

Filtros

ASP (Adaptative signal processing): mantiene la amplificación de las frecuencias

fundamentales para la inteligibilidad de la palabra, suprimiendo el ruido ambiental

automáticamente. Evita el efecto enmascarante sobre las consonantes y fonemas de

frecuencias altas.

DSP ( Digital feedback suppression): suprime la retroalimentación o efecto Larsen

entregando automáticamente una señal correctora idéntica a la recibida, pero en

oposición de fase, anulando el efecto de acoplamiento. Esto permite una ganancia de

5 a 15 dB más que en un audífono convencional.

HI – FI: es un sistema de reproducción de alta fidelidad que mejora considerablemente

la conformidad de la audición y la escucha de música sin aumentar la ganancia del

aparato.

2. Sistema de salida o auricular: transforma la energía eléctrica, que viene desde el

circuito electrónico de amplificación, en energía sonora. Generalmente son de tipo

magnético y armadura balanceada lo que les permite un óptimo desempeño en un

espacio pequeño y una mayor vida útil. Se ubica en el conducto auditivo externo y, el

algunos casos (agenesia del pabellón, por ejemplo), se pone un vibrador en la

mastoides.

Controles

Además, este amplificador posee una serie de controles que permiten un mejor

funcionamiento, tales como:

a. Interruptor

220

b. Control de tonalidad por medio de un sistema de filtros.

c. Control automático de volumen

Fuente de alimentación

Las pilas varían desde zinc-carbonato, óxido de plata, mercurio, zinc-air, recargables

de níquel-cadmio hasta alcalinas AA.

Moldes

El molde debe diseñarse de acuerdo a las necesidades del paciente para compensar

la pérdida auditiva. La elaboración del molde consiste en una impresión con material acrílico

o silicona del conducto auditivo externo. Los moldes pueden ser duros, blandos y mixtos.

Según el tamaño del molde se observa que el largo proporciona mayor ganancia en la

zona de la palabra y tonos graves; el corto, en las frecuencias agudas; el de forma de

trompeta, entre 2000-4000 Hz.

Las partes del molde la componen un tubo , puente, concha, hélix, canal o tubo de

conducción. Además, posee una ventilación que reduce las frecuencias graves, iguala las

presiones y reduce la sensación de oído tapado y mejora la percepción sonora

Tipos de audifonos

Caja o bolsillo: pueden portarse en cualquier receptáculo de la ropa. A pesar de ser

antiestético , posee muchas ventajas como su gran resistencia y durabilidad, fácil manejo

y ser económico. Asimismo, proporciona una mayor potencia de salida y menor riesgo de

acoplamiento. Puede adaptarse a una condición monoaural o biaural.

Sin embargo, este tiene desventajas como pesar 50 gr. y desfavorecer la

direccionalidad.

Es recomendable para personas con hipoacusia severa a profunda, y en algunos

casos, moderada

221

Retroauricular : es pequeño (5- 6,5 gr.), cómodo, relativamente estético y favorece la

direccionalidad. En cuanto a sus desventajas es más costoso, requiere de mayor destreza

para el manejo de los controles.

Su uso es aconsejable para hipoacusias moderadas a severas, e incluso, cuando lo

amerita, leves.

Intrauricular: se ubica dentro del pabellón auricular, por lo que es relativamente estético.

Pesa alrededor de 2,4 gr. No obstante, es de mayor costo, de difícil manejo y posee poca

ganancia, por lo que es aconsejable en hipoacusias leves a moderadas.

Intracanal: se encuentra dentro del conducto auditivo externo, por lo que es estético y

poco visible. Es de mayor costo y posee poca ganancia, siendo de uso exclusivo en

hipoacusias de conducción.

Vibrador óseo: indicado en casos de agenesia del pabellón, es de bajo valor, poco

estético de alto consumo de baterías. Se usa en hipoacusias de conducción.

Microcanal: es el más estético, pero su costo es elevado, de poca ganancia (15-45 dB) y

requiere de un conductos con características especiales. Recomendado sólo en

hipoacusias leves.

222

CONCLUSIONES

La prótesis auditiva es un aparato electrónico que sirve para aumentar la intensidad de

sonido de forma que se compense la deficiencia auditiva del oído hipoacúsico. A grandes

rasgos, ésta se compone de una entrada, la que capta la señal sonora y la transforma en

una señal eléctrica; un circuito de amplificador, que amplifica la intensidad de la señal y

una salida, que transforma nuevamente la señal eléctrica a acústica y la entrega al oído.

Cada tipo de audífono posee ganancias acústicas específicas, por lo que deberán ser

indicados de acuerdo al tipo e hipoacusia que la persona padezca . Asimismo, las

prótesis pueden ser estéticas o antiestéticas, caras o baratas, adaptándose a las

necesidades y recursos del paciente.

223

BIBLIOGRAFÍA.

SEBASTIÁN, GONZALO DE “Audiología Práctica” Editorial médica Panamericana,

Buenos Aires, Argentina,1997.

RAMÍREZ, RAFAEL “Conocer al niño sordo” Editorial Ciencia de la educación preescolar

y especial, Madrid, España, 1990.

Tríptico de información para pacientes con prótesis auditivas “Centros auditivos GAES”,

2002.

224

MÉTODOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES APTOS PARA USO DE AUDÍFONOS.

El audífono es, básicamente, un instrumento portátil, con características

electroacústicas que modifica las señales que llegan a él, entregándolas amplificadas. El

empleo de una prótesis auditiva no debe ser considerado como un último recurso en materia

de pérdida de audición, sino más bien, como un complemento valioso que corrige o aminora

los trastornos de comunicación producidos por algún tipo de hipoacusia (1). El resultado que

arroja la utilización de un audífono está en directa relación con la discriminación de la palabra

del paciente, que es entendida como la capacidad de comprender el lenguaje hablado por

medio de la recepción del mensaje oral. Además, la eficacia del uso de un audífono va a

estar ligada, por un lado, al rendimiento propio del aparato y por otro, al tipo de hipoacusia

que el paciente posea (2). Para consignar el grado de hipoacusia de un paciente se requiere

de ciertos exámenes que avalen las sospechas de hipoacusia. El primero que se realiza es la

audiometría; luego, y como forma de determinar a ciencia cierta el tipo de daño auditivo se

realizan pruebas supraliminares, potenciales evocados y/o impedanciometrías. Con toda esta

batería de exámenes, el fonoaudiólogo posee la información necesaria para determinar el

uso o no de audífono y el tipo de aparato, en caso de ameritar su utilización (3).

Luego de tener presente los antecedentes anteriormente mencionados, se debe

consignar qué pacientes son posibles candidatos a usar prótesis auditivas. Para esto, se

deben considerar algunos aspectos determinantes como el tipo de lesión que le produjo la

pérdida auditiva, el tipo de curva audiométrica de su audición o el fracaso de algún tipo de

intervención quirúrgica (1). Además, su uso no se descarta en pacientes que presenten una

discriminación de la palabra muy baja, en patologías concomitantes como Síndrome de

Down, Parálisis Cerebral, aberraciones cromosómicas, Meningitis, entre las más comunes.

Un punto importante de destacar es el que hace mención a la adaptación (determinación de

uso de audífono) al momento de detectada la deficiencia auditiva, con el fin de conseguir que

el paciente pueda percibir algunos sonidos o ruidos ambientales que le posibiliten el

desarrollo posterior de un sistema lingüístico que le permita comunicarse con su entorno

natural.

De esta manera, se entenderá su utilización en hipoacusias de conducción, cuyo

umbral auditivo sea inferior a 40 dB, en hipoacusias sensorioneurales, sobre todo en aquellas

225

que presentan reclutamiento, ya que en ellas existe un nivel bajo de inteligibilidad de las

palabras percibidas. Además, su uso es recomendable en casos cuya curva auditiva

presente caídas bruscas en las frecuencias agudas, aunque en estos casos se debe tener la

precaución de diagnosticar el uso de audífonos que posean un sistema de compresión de

volumen, ya que al aumentar con la misma intensidad toda la escala tonal, los graves

ensordecen a los agudos y la persona escucha ruidos de tonos graves que distorsionan en

gran medida los fonemas percibidos.

Otros aspectos que son importantes de tener en cuenta a la hora de determinar el uso

de audífono en un paciente son su educación y cultural. Así, se puede decir que la utilidad

del audífono en la persona está en indirecta relación con la patología coclear y relacionado

en forma directa con el nivel intelectual del hipoacúsico. Pacientes profesionales, profesores

o comerciantes aceptan sin oposición el diagnóstico de la prótesis ya que comprenden que

es un instrumento básico que les permitirá seguir desarrollando en forma casi normal sus

actuales labores profesionales y sociales; en cambio, un paciente de un nivel educacional

inferior a los señalados anteriormente no consideran relevante su uso ya que su hipoacusia,

en muchos casos, no les impide realizar sus trabajos en forma normal ni tienen problemas

con su problema auditivo, por lo que descartan el uso del aparato y no se interesan en

superar su déficit auditivo.

En pacientes añosos, la prótesis ofrece pocos resultado ya que su alteración auditiva

se basa en una falla en la integración mental de los estímulos por lo que, frecuentemente,

rechazan el audífono refiriendo molestias y complejidad en el manejo del instrumento; otros

en cambio, optan por esta alternativa manifestándose conforme con los resultados obtenidos

luego de usar durante algún tiempo el aparato. No se debe olvidar que siempre se deben

tener presente las características particulares de cada individuo, ya sean orgánicas como de

personalidad, por lo que no es muy recomendable insistir demasiado en la utilización del

audífono.

El aspecto estético y la economía del paciente son un punto importante dentro de la

determinación del uso de audífonos. Así, se considera las posibilidades de la persona para

adquirir un cierto tipo de audífono por lo que el fonoaudiólogo debe tener esto en cuenta al

226

momento de prescribir un audífono para que éste se encuentre al alcance del paciente y

cumpla con las condiciones técnicas para suplir o disminuir la deficiencia auditiva.

Teniendo en cuenta todo lo anteriormente planteado, se postula clásicamente que el

audífono se adapta en el oído de peor audición si la pérdida se encuentra entre los 30 y 60

dB en forma simétrica, es decir, ambos oídos presentan déficit auditivo, pero uno de ellos

posee una audición que está más lejos de este rango y es el que llevará el audífono. En el

caso de que las curvas audiométricas estén por debajo de los 60 dB en forma simétrica, se

coloca la prótesis en el oído que más se aproxime a los 60 dB, o sea, en el oído de mejor

audición (2). Esta es la recomendación clásica que se emplea para los casos de pérdida

auditiva con curvas audiométricas más o menos planas y sin la existencia de reclutamiento,

en el caso de las hipoacusias sensorioneurales. Si se presenta este último caso, es decir

reclutamiento, la prótesis se adapta en el oído que reclute menos para que así se disminuya

o aminore la distorsión de los sonidos (2). Todas las adaptaciones descritas son de carácter

monaural, es decir, el uso del audífono está descrito a un solo oído, dependiendo de las

características de la patología del paciente. Las aproximaciones de pérdida auditiva en

decibeles antes mencionadas tiene relación con el PTP (promedio tonal puro) audiométrico

de cada persona.

Existen situaciones en que el uso de audífonos está contraindicado o no refiere una

mayor ganancia auditiva. Uno de estos casos se da en pérdidas auditivas menores a 30 dB

ya que la audición restante del paciente le permite llevar una vida en sociedad sin mayores

contratiempos. También, se han observado escasos resultados en presencia de una

degeneración coclear con escasos restos auditivos, aunque hay autores que postulan que su

utilidad estaría basada en la defensa que presta el audífono ante los ruidos ambientales, que,

sin el aparato solo entorpecen su proceso comunicativo basado en la lectura labiofacial. Otro

caso de inhabilidad del audífono se observa en determinadas lesiones cocleares de las

hipoacusias sensorioneurales que provocan una disminución en la capacidad amplificadora

del aparato. Este hecho, significa en los adultos un déficit cualitativo del sonido percibido; y

en los niños es una cualidad que potencia los restos auditivos tan requeridos para los

ejercicios foniátricos que permitirán la creación del lenguaje(1).

Antes de hacer la indicación de la prótesis auditiva, se debe realizar una prueba

selectiva con el objeto de colocar el aparato más conveniente de acuerdo a las

227

características de la patología del paciente. Loa audífonos poseen diferentes características

(diferentes clases de amplificadores, unos con más ganancia auditiva que otros, con o sin

compresión de volumen, etc. ). El audífono más idóneo para cada paciente se determina por

el mayor o menor número de fonemas que el paciente repite correctamente, es decir,

cuántas palabras entiende demostrando su índice de inteligibilidad del lenguaje oral (2). Este

procedimiento se lleva a cabo con el protocolo conocido como prueba de audífonos (3),

creada para esta instancia la que es anexada al final de este capítulo.

Una vez realizado el estudio audiométrico tonal y audioverbal lo más fidedigno que se

pueda, el fonoaudiólogo procederá a regular la prótesis auditiva en forma individual según la

curva resultante y las respuestas de la prueba de audífono. Este procedimiento consiste en

modificar los filtros y ajustar el volumen según las necesidades del paciente en relación al

ruido ambiental al que se expone. La prótesis auditiva debe ajustar perfectamente, que no

produzca heridas, roces o que el paciente refiera molestia excesiva. Para esto, se reproduce

la forma del conducto auditivo externo de la persona por medio de una pasta moldeable. Si la

persona requiere el uso en forma biaural (en los dos oídos) de sus prótesis, se deben hacer

dos moldes, uno de cada conducto auditivo externo ya que nunca son iguales. Se debe tener

la precaución de evaluar el comportamiento del audífono durante los primeros días de uso ya

que la persona lo puede rechazar por algunas de las siguientes causas:

Efecto Larsen: fenómeno físico que aparece en audífonos mal adaptados, y consiste

en un aumento sucesivo por reciclaje del sonido ya amplificado lo que puede ser

doloroso.

Sobrecarga por exceso de amplificación

Grave distorsión sonora.

Todos estos son problemas que se deben resolver técnicamente por el fonoaudiólogo.

El proceso que se debe realizar después del anterior, tiene relación con la primera

evaluación del paciente con audífono. En esta oportunidad se evaluará la discriminación con

y sin lectura labiofacial y con y sin el audífono, el desempeño en conversación espontánea

con y sin audífono y el disconfort frente a voz gritada o sonidos fuertes. Además, se practica

una audiometría a campo libre con y sin audífono donde se observa la tolerancia y

228

comodidad del sonido en el paciente para posteriormente realizar las modificaciones

pertinentes para obtener una óptina calibración del aparato. Una segunda evaluación se lleva

a cabo dentro de los siete días después de la evaluación inicial. En esta oportunidad se

controlarán los filtros, eficacia, comodidad y tolerancia del aparato.

Es de vital importancia la información técnica que se le entregue al paciente y su

familia sobre el uso y cuidado del audífono. Es así como el paciente debe cambiar la pila de

su aparato cada quince días sin importar el uso que le dé, con el fin de cuidar las conexiones

internas de las posibles mineralizaciones que se pueden producir por los componentes

químicos de las pilas.

229

CONCLUSIONES

La determinación del uso de una prótesis auditiva se hace en base a los resultados de

una serie de exámenes tanto objetivos como subjetivos. Es a la luz de este principio

que se hace necesario la toma de conciencia de la importancia de este proceso ya

que de él dependerá el futuro audiológico de una persona. De esta manera, el

fonoaudiólogo debe poseer las habilidades necesarias para realizar una correcta

interpretación de los resultados de las pruebas audiológicas para determinar con

certeza el tipo de audífono para cada paciente en particular.

Los alcances que se pueden observar tras una falencia en el proceso de

determinación de un audífono para una persona pueden llegar hasta límites

insospechados. Es así como un mal diagnóstico de prótesis auditiva puede llevar a

que el paciente vea incrementada su patología o no se detecte la magnitud real de

ésta, posibilitando una ganancia incompleta de su déficit auditivo en consecuencia

que, dependiendo de la patología, podría tener un mayor aprovechamiento de su

aparato amplificador.

Otro punto importante de destacar hace mención a las características personales del

paciente, especialmente a la personalidad. Según lo descrito, existen casos en que los

pacientes rechazan el uso de la prótesis por encontrarlo inútil o, simplemente,

antiestético. Es sobre estos argumentos, donde el fonoaudiólogo debe desarrollar un

influyente poder de convicción. Esto, con el objetivo de demostrarle a la persona que

el uso del aparato auditivo no es un lujo ni un mero capricho del profesional, sino que

es una herramienta necesaria para suplir su déficit auditivo, lo que le permitirá poseer

una mejor calidad de vida tanto personal como social.

Es así como el profesional debe ser capaz de detectar en forma precoz cuando un

paciente se niegue a utilizar el aparato para persuadirlo de lo contrario; además, este

proceso de convencimiento debe ser rápido y certero, ya que se corre el riesgo de que

la persona no vuelva al servicio para evitar su uso, corriendo el riesgo de que su

patología pueda seguir en aumento. Para esto, el profesional de la audición debe

crear estrategias para este proceso basadas en la demostración de los beneficios que

230

le prestará el audífono a su salud física y mental. Lo anterior, lo puede lograr mediante

la prueba de audífono o indagando sobre sus relaciones sociales para poder ahondar

en este tema a la hora de persuadirlo en la utilización de la herramienta.

231

BIBLIOGRAFÍA

(1) Ramírez, Rafael; “Conocer al niño sordo”, Colección EDUCACION ESPECIAL tomo 9,

editorial CEPE, España, 1990.

(2) Sebastián, Gonzalo de; “Audiología Práctica” Cuarta edición, editorial médica

Panamericana; Buenos Aires, Argentina, 1987.

(3) Apuntes de cátedra de Trastornos de la Audición, Profesor Juan Leyton, Año 2002.

(4) Laboratorios Audiológicos GAES, “Tríptico de información para pacientes con

audífonos”.

232

ANEXOS

PRUEBA DE AUDIFONOS

Nombre: .............................................. Edad: .................

Enviado por Dr .................................... Fecha ................

LOGOAUDIOMETRIA DE CAMPO

Voz conversacional con labiolectura: ..................................... %

Voz conversacional sin labiolectura :..................................... %

Mantiene conversación: .........................................................

Disconfort a voz fuerte: ..........................................................

AUDÍFONO EN OIDO IZQUIERDO





AUDIFONO EN OIDO DERECHO





AUDIFONO PROBADO: .......................................................

CALIBRACION : ........................................................

SE SUGIERE EN OIDO:........................................................

OBSERVACIONES : ............................................................

233

TEST RAPIDO DEL ESTADO AUDITIVO (4)

Si el paciente contesta en forma afirmativa a más de una pregunta, se pude sospechar

de algún daño auditivo susceptible de corrección con audífonos:

- ¿A veces oye sin entender las palabras?

- ¿Se siente tenso en reuniones porque le cuesta seguir la conversación?

- ¿Le resulta difícil hablar por teléfono?

- ¿Pone el volumen de la televisión y la radio más alto que el resto de su familia?

- ¿Le aturde el ruido del tráfico de la calle hasta el punto de sentirse inseguro?

- ¿Las personas que lo rodean le comentan frecuentemente que usted no oye algunos

ruidos ligeros como campanadas, automóviles que circulan por la calle, las voces de los

niños, etc.?

- ¿Le han comentado aluna vez: “ Ya te lo hemos dicho varias veces” ?

- ¿Padece acúfenos (zumbidos)?

- ¿Algunos sonidos agradables, pero débiles como el canto de los pájaros o el sonido del

mar, han desaparecido de su vida?

- ¿Se siente aislado en las reuniones familiares o entre amigos?

234

TRASTORNOS AUDITIVOS ASOCIADOS A DÉFICIT VISUALES.

Los trastornos auditivos asociados a déficit visuales tienen como causa dos factores,

principalmente; que son los de origen genético y los de etiología congénita. Dentro de los

primeros, se relacionan directamente a síndromes preprogramados en forma hereditaria. Los

trastornos de causa congénita se adquieren durante el nacimiento o después de éste,

encontrando como causal más común la rubéola materna durante el período del embarazo.

En este marco, cualquier tipo de intervención fonoaudiológica debe ser abordada lo

más precozmente posible, debido a los innumerables beneficios que esto trae consigo para

el desarrollo del individuo. De esta manera, y en búsqueda de mejores resultados, es

pertinente plantear las bases del tratamiento en torno a un equipo multidisciplinario

compuesto básicamente por un pediatra/neonatólogo, otorrinolaringólogo, oftalmólogo y

fonoaudiólogo, además, de la importante labor familiar dentro de todo tratamiento.

Esto, orientado al área fonoaudiológica, se encuentran como roles básicos de este

profesional los siguientes:

- Evaluación: Este aspecto es esencialmente audiológico, ya que por medio de pruebas

objetivas el terapeuta determina el grado de pérdida auditiva del menor. Los exámenes que

principalmente utiliza son: P.E.A.T., emisiones otoacústicas e impedanciometría.

- Evaluación, diagnóstico y tratamiento fonoaudiólogico de acuerdo a la edad del menor.

- Orientación familiar, en lo que respecta a la explicación, por parte del profesional, del

desarrollo del menor y la importancia del rol familiar en el tratamiento a seguir. Lo anterior

cobra gran relevancia debido a, que al tener como causa una alteración genética o

congénita, la condición del paciente es irreversible por lo que se debe procurar seguir

tratamientos que aprovechen al máximo las potencialidades del menor con tal de

proporcionarle una mejor calidad de vida.

A la luz de lo expuesto, en primer lugar, el fonoaudiólogo debe consignar la existencia

o no de restos auditivos. Generalmente, en los trastornos auditivos asociados a déficit visual

que son de causa genética lo más probable es encontrar anacusia; pero en los casos de

origen congénito, los restos auditivos son suficientes para el uso de prótesis auditiva la cual

se usa desde los primeros meses de vida en los casos de detección precoz de la patología.

235

Así, al iniciar el tratamiento fonoaudiológico, se va a priorizar el tacto como medio de

comunicación para, etapas posteriores, entrenar al niño ante la presencia/ausencia de

sonido. Para la creación de un medio de comunicación del menor con su entorno se usan las

vías sensoriales indemnes, siendo el principal el tacto; luego, el gusto y/u olfato. Este sistema

de comunicación se comienza a implantar alrededor de los 15-18 meses de vida,

dependiendo de las características niño y la disposición familiar al tratamiento.

Avocándose más al trabajo fonoaudiológico, se dirá que éste cumple dos objetivos

fundamentales: la creación de un medio de comunicación y la labor terapéutica propiamente

tal (evaluación, diagnóstico y tratamiento). Este trabajo dura 5 años aproximadamente, de los

cuales tres están destinados a crear un medio de comunicación. Todo este proceso debe

estar lo suficientemente concientizado en la familia para que estos se predispongan a las

exigencias de este período.

En cuanto a la labor terapéutica, el fonoaudiólogo parte de la base que ya hay

establecido un medio de comunicación. Así, se comienza con la evaluación de los aspectos

del lenguaje como la cantidad de vocabulario que maneja (expresión lingüística), si la

comprensión se encuentra indemne, el estado de los OFA, y el desarrollo de habilidades pre

articulatorias. Luego, se determina su diagnóstico de retraso de lenguaje secundario a la

patología de base, indicando el grado de severidad del trastorno.

El tratamiento se basa en la incorporación de lenguaje al sistema de comunicación del

menor en todos sus aspectos (semántica, sintaxis, fonología y pragmática). De esta manera,

si la comprensión se encuentra indemne, se comienza por la inclusión de mayor semántica

en el lenguaje del menor; en caso contrario, lo primero que se trata es el aspecto

comprensivo.

A continuación, se puntearan algunos sistemas de comunicación predeterminados

utilizados en casos de trastornos auditivos asociado a déficits visuales:

Abecedario en segmentos de la mano (Tiflología): se ubica cada letra del abecedario en

determinados segmentos de los dedos y palma de la mano o según sea la orientación más

cómoda para el menor y sus interlocutores, es decir, la ubicación de las letras puede variar

según cada caso.

236

Deletreo digital: se “pinta” o dibuja la letra en la palma de la mano del menor.

Gráficos manuales: igual a lo anterior, pero en vez de dibujar las letras, se dibuja o pinta

lo que se quiere decir; ejemplo: si se refiere a una manzana, se dibuja una manzana en la

palma del niño.

Material texturizado.

Para la instauración de cualquier sistema de comunicación, se comienza por enseñar

vocabulario, tomando como base para esto la familia (papás, hermanos, abuelos, etc.),

luego, se prosigue con el resto de categorías semánticas como alimentos, donde prima el

uso del olfato y el gusto además, de pintarle en sus palmas un símbolo que identifique lo

señalado.

Sin lugar a dudas, la evaluación, diagnóstico y tratamiento de menores con trastornos

auditivos asociados a déficit visuales en un trabajo largo que requiere de mucha constancia

y compromiso tanto del terapeuta como del menor y su familia.

ANEXOS

El multidiscapacitado experimenta al mundo como algo que no se relaciona con él.

Las experiencias de aprendizaje deben involucrar muchas oportunidades para actuar en el

medio y recibir satisfacciones del mismo. De la misma manera que estimulamos a un bebé

con alteraciones visuales solamente, la estimulación en estos casos será multisensorial, de

los sentidos que permanezcan indemnes o estén disminuidos.

En cuanto a las relaciones interpersonales, se deben establecer códigos de

comunicación entre padres y niño. Incluirlo en todos los acontecimientos familiares y sociales

del grupo familiar. Anticipar las acciones, debe saber lo que va a suceder, antes de comer, ir

al baño, etc., así se irá formando la iniciativa

para las demandas por realizar esas actividades.

237

A continuación, se presentan una serie de actividades estimulatorias multisensoriales

para ser aplicadas en niños sordos - ciegos:

-Desarrollo perceptual: cuanto mayor sea el número de experiencias sensoriales, aunque al

principio sean indiscriminadas e inconcientes, mayor será el campo de interés que hará que

el niño se mueva y se vuelva activo.

-Estimulación tactil: no sólo será con las manos sino con todo el cuerpo, sintiendo texturas,

temperaturas, pesos, tamaños y formas diferentes (tocar,

manipular, manotear).

-Estimulación de la prensión: llevar manos y objetos a la boca, primero con ayuda

enseñando los esquemas de acción, poder "ver con sus manos". Golpear, frotar, agarrar,

tirar, tomar, utilizar la pinza fina, etc. Todos estos movimientos deben tener un sentido. Sentir

el calor y el olor de la comida, tomarla con las manos cuando es pequeño, luego aprenderá el

uso de los cubiertos.

-Estimulación Auditiva: diferenciar sonidos del propio cuerpo, sonidos cotidianos, sonidos

de la naturaleza, de los animales, de los objetos, de los instrumentos musicales. También es

importante el silencio como contraste.

-Estimulación Olfatoria y Gustativa: sentir olores y sabores de diferentes sustancias que

sean posibles de probar, chuparse las manos y dedos, chupar objetos y alimentos, olerlos.

Saber discriminar las sustancias tóxicas o no comestibles.

-Sentido kinestésico:sentido de posición y movimientos del cuerpo en el espacio sin

incumbencia de la visión. Vivenciar el movimiento corporal, se ejercitará con juegos de

imitación al principio.

-Desarrollo del lenguaje: comprobar movimientos respiratorios en el otro, de la lengua y

labios, siempre teniendo como modelo el cuerpo del otro. Contacto cuerpo a cuerpo, que

toque la cara y el cuello para que sienta los movimientos de quien le habla. Emitir sonidos,

sílabas, frases cortas (según la edad del bebé). Hablarle, hacerle preguntas, nombrar los

238

objetos, que pida los objetos por su nombre, cuando entre o salga del lugar donde él está

siempre diga "hola o adiós", háblele cuando se mueva cerca o lejos de él. Cuando el

lenguaje se desarrolla sin experiencias sensoriales directas, aparecen el verbalismo o puede

ser síntoma de una inapropiada estimulación y experiencia.

Para estructurar el mundo del niño con multidiscapacidad debemos tener en cuenta:

-Al principio una sola persona mantendrá el estrecho contacto con el niño, para conocerlo y

captar las intenciones de comunicación. Cuando comience a generalizar sus demandas,

entrarán en interacción otras personas hasta que la comunicación se produzca fluidamente.

La comunicación básica será a nivel corporal. Tratar de realizar el mayor número de

experiencias directas, fuera de casa, de la escuela y con objetos y personas reales.

-Organización temporal: Se establecerán rutinas, con diferentes actividades desde que se

levanta hasta que se acuesta, siempre en el mismo orden, la misma secuencia, el mismo

lenguaje. A medida que incorpore estas rutinas, será él mismo quien inicie la acción y diga

qué es lo que va a hacer.

-Organización espacial: Cada tarea se realizará en el lugar específico (aseo en el baño,

comida en el comedor, dormir en eldormitorio) Cada objeto tiene su lugar determinado, cada

juguete su caja, cada prenda de vestir su lugar fijo.

239

CONCLUSIÓN.

El menor con discapacidad auditivo-visual debe ser tratado de manera integral y

estimulado multisensorialmente, utilizando aquellos sentidos que estén indemnes:

olfato, gusto, tacto, preferenciando este último.

Existen distintos sistemas comunicacionales predeterminados para ser aplicados en

estos niños, con el fin de proporcionarles herramientas que le permitan comunicarse

con su entorno. Entre los métodos más comunes se encuentran el Abecedario en

segmentos de la mano, Deletreo digital, Gráficos manuales y Material texturizado.

240

BIBLIOGRAFÍA.

www. espaciologopédico.com/ Rapetti, Marta E. “Estimulación del niño ciego y disminuido

visual”, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Apuntes de Cátedra de Trastornos Auditivos asociados a Déficit Visuales, Flga. María

Fernanda Agudelo, Segundo Semestre Carrera de Fonoaudiología, 2002.

241

TRASTORNOS AUDITIVOS ASOCIADOS A DÉFICIT MOTORES

Conductas comunicativas del niño pequeño

Conductas esperables

1º Llanto, grito, agitación motora.

2º Vocalización y variaciones en la intensidad de la voz.

3º-4º Gira la cabeza hacia el sonido y responde en forma selectiva a

la voz humana.

6º Laleo, mediante esto comienza la retroalimentación auditiva.

9º Imitativa-fonética.

12º Primeras Palabras

18º Combinación de dos palabras

Conductas comunicativas del niño sordo

Meses Conductas presentadas

Menos de 6

- No se asusta, no pestañea ni cambia

de actitud frente a sonidos

repentinos o fuertes.

- No se calma ni evidencia respuesta

alguna frente a la voz de la madre.

6º

No imita sonidos de gorgeo o arrullos y

no responde a juguetes sonoros ni gira

su cabeza en busca de un sonido fuera

de su campo visual.

242

10º No emite ninguna clase de respuesta

cuando se pronuncia su nombre.

12º

- No responde a sonidos familiares.

- Grita fuerte y emite vocales en forma

sostenida.

- No establece contacto ocular frente

a una voz.

15º No imita sonidos ni palabras familiares

En consecuencia, una alteración auditiva, de cualquier etiología, interfiere o retrasa la

evolución del lenguaje independiente de la severidad de la hipoacusia. En este marco, se

describirán los trastornos lingüísticos de esta patología según la severidad del cuadro.

Leves

- Dislalias

- Déficit Atencional

- Pasan desapercibidas por los familiares

Moderadas

- Aparición natural del lenguaje, pero con retraso y dificultades

- Requiere uso de audífonos y tratamiento fonoaudiológico

Severas

- No hay desarrollo espontáneo del lenguaje

- Lenguaje oral difícil, lento y, a veces, muy limitado

- Detección precoz permite una voz y habla inteligible

- La comprensión del lenguaje oral depende de la lectura facial


243

Profundas

- Adquisición del lenguaje oral es muy difícil

- Voz y pronunciación resultan muy alteradas


En cuanto a las deficiencias auditivas en niños con trastorno neuromotor, se afirma

que este tipo de patología puede ir asociada a una serie de alteraciones que influyen en la

rehabilitación general del paciente, siendo éstas sensoriales, psíquicas, intelectuales y/o

lingüísticas.

CLASIFICACIÓN

Dentro de los trastornos auditivos que se pueden encontrar en niños con Parálisis

Cerebral existen:

Hipoacusias de Conducción, donde se produce una alteración que imposibilita la

transmisión del estímulo auditivo desde el oído externo al interno, con una pérdida

máxima de 60 dB.

Hipoacusia Sensorioneural: Alteración del oído interno y vía central y periférica.

ETIOLOGÍA

Factores prenatales: Infecciones congénitas, eritroblastosis fetal, intoxicaciones

maternas, síndromes genéticos,

Factores perinatales: Prematurez, hipoxia isquémica neonatal.

Factores postnatales: Meningoencefalitis, traumatismos encefálicos, intoxicaciones.

EVALUACIÓN AUDITIVA

Las deficiencias auditivas que pasan inadvertidas pueden llegar al 25% en los

niños con PC y sólo pueden detectarse con exámenes sistemáticos.

En la sordera parcial, el niño no oye ciertos sonidos, por lo tanto su habla dse tornará

mal articulada. Sus padres están convencidos de que oye bien porque reacciona a los ruidos,

244

pero dado el déficit de conversación se considerará mentalmente limítrofe y es probable que

pase mucho tiempo antes de detectar el problema auditivo.

Debido a esto, se aconseja una prueba auditiva de rutina siempre que en un niño el

desarrollo del habla no proceda normalmente.

TIPOS DE PRUEBAS

1. Informales:

En niños severamente dañados y/o menores de tres años se realizan observaciones

clínicas de condicionamiento auditivo, táctil y visual.

En niños con trastornas neuromotores leves a moderados y/o menores de tres años, se

realizan observaciones clínicas de funciones auditivas, atención, ubicación, memoria y

discriminación auditiva.

2. Formales

Audiometría

Audiometría de juego

Pruebas vestibulares

Impedanciometría

Electronitagmografía

PEAT

Diagnóstico dIferencial: Disfacia ( trastorno funcional, integrativo del lenguaje),

Audiomudez ( alteración de las funciones práxicas del lenguaje), Sordera verbal (escaso nivel

de comprensión lingüïstica) y Psicosis infantil – Autismo.

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS DEFICIENCIAS AUDITIVAS EN TARSTORNO NUEROMOTOR

El 15% de los niños con PC presentan trastorno auditivo.

El 7% de aquellos con compromiso piramidal presentan algún grado de hipoacusia.

Los trastornos auditivos se encuentran en un 25% de los niño atetoides, aunque rara

vez se observa anacusia. Las lesiones de los órganos nerviosos de la audición es constante

245

y el déficit afecta especialmente a los tonos agudos. Así, entre las frecuencias 2000 a 4000

la pérdida es del 50%, con una ligeras disminución hacia los 8000 Hz.

En déficit más o menos importantes se encuentran en niños espásticos a lo largo de

todas las frecuencias.

Las condiciones óptimas para escuchar pueden verse dificultadas a causa de

movimientos anormales del cuerpo, el paciente no logra adoptar uan posición que permita

orientar la fuente de sonido.

En los hemipléjicos se pueden detectar lesiones unilaterales ante el examen

sistemático.

A lo anterior, se suman causas rinofaringeas con otitis a repetición, espacialmente en

niños porque su movilidad faringea está reducida. Muchos tienen la rinofaringe llena de

secreciones que constituyen un terreno favorable a las infecciones del oído medio. Es por

esto que las hipoacusias más frecuentes en estos niños son las de conducción.

HABILITACIÓN AUDITIVA EN EL TRASTORNO MOTOR

OBJETIVOS: que el niño portador de un trastorno neuromotor adquiera habilidades

perceptivo-auditivas necesarias para la decodificación del lenguaje.

PRINCIPIOS

Se requiere enfocar la problemática de comunicación de manera particular porque no

existe relación entre tipo de déficit neuromotor y trastornos de la comunicación.

El diagnóstico y tratamiento precoz son importantes para una capacitación auditiva

temprana. En lo posible, esto deberá realizarse dentro del primer año de vida para darle

al niño oportunidad de un óptimo desarrollo del habla.

En varios casos se indica un audífono al cual el niño debe acostumbrarse bajo la

supervisión de un Fonoaudiólogo. En algunos casos, la lectura labial da buenos

resultados.

246

PLAN DE TRATAMIENTO

Consideraciones previas

Postura adecuada

Eliminar ruidos contaminantes, distractores.

Uso de prótesis auditiva.

Canales de comunicación alternativa: gestual, LLF y CAA.

Contenidos

1. Atención a ruidos v/s silencio: ubicación, secuencia temporal.

2. Aprender a escuchar: en una primera instancia a los otros y luego a sí mismo.

3. Uso de retroalimentación auditiva cinestésica motora.

4. Programa de adiestramiento perceptivo: auditiva, visual, tactíl.

5. Rotulado de objetos: baño de palabras.

6. Ritmo y entonación del lenguaje.

7. Locución paralela: exclamaciones, acciones, expresiones populares y/o frecuentes,

frases.

8. Tareas auditivas.

- Discriminación no verbal: intensidad, frecuencia.

- Discriminación verbal: palabras opuestas.

9. Memoria verbal.

ACTIVIDADES

Técnica de “zonas de interpenetración”: dirigida al desarrollo de gnosias auditivas.

1. Intercalar una consonantes entre dos vocales iguales siguiendo el orden A, O, U, E, I.

Ejemplo:

247

AMA ABA APA ATA AFA ALA

OMO OBO OPO OTO OFO OLO

UMU...

EME...IMI...

2. Intercalar una consonante entre dos vocales siguientes. Ejemplo:

AMO ABO APO ATO AFO ADO

OMU OBU OPU OTU OFU ODU

UME...

EMI...

3. Intercalar una consonante entre dos sílabas iguales. Ejemplo:

PAPEL PATEL PAMEL PAREL

4. Construcción de frases con palabras casi parecidas. Ejemplo:

PEPE CORRE CON UN PERRO

Si el niño sabe leer, se debe presentar la sílaba, la palabra o la frase por escrito al

mismo tiempo que la pronuncie.

248

CONCLUSIÓN.

Los niños con trastornos neuromotores poseen otras alteraciones asociadas como

sensoriales (visión, audición), psíquicas, intelectuales y/o lingüísticas. Dentro de estas, la

deficiencia auditiva representa el 25% en el conjunto de paralíticos cerebrales, y sólo pueden

detectarse mediante exámenes auditivos sistemáticos.

La terapia logopédica busca que el niño tenga una correcta comprensión y expresión

fonética, o al menos, comprensible. Para ello, es preciso que sea capaz de distinguir los

fonemas a fin de poder comparar la comprensión y la pronunciación de su entorno con la

suya propia.

249

BIBLIOGRAFÍA.

Bustos, M. Carmen, “Reeducación del Habla y el Lenguaje en el Paralítico

Cerebral”, Editorial CEPE, 1984, Madrid, España.

Cátedra de Trastornos auditivos asociados a déficit motores. Profesor Flgo.

Rodrigo Silva, Carrera de Fonoaudiología, Universidad de Valparaíso, 2002.

250

TRASTORNOS DE VOZ Y HABLA EN PACIENTES CON DÉFICIT AUDITIVO

El paciente sordo es aquella cuya pérdida auditiva es tal que no le permite integrarse a

las actividades con sus pares en iguales condiciones y que no desarrolla lenguaje a menos

que se realice adiestramiento visual y se facilite la vía auditiva a través de amplificadores

(audífonos). Aún así las vías preferidas en el sordo serán la visual y somestésica (sobretodo

si hay más de 90 dB de pérdida)

El hipoacúsico en cambio, puede adquirir más fácilmente el lenguaje oral ayudado por

su prótesis auditiva, aunque igualmente en él se podrán observar defectos de articulación,

limitación en el léxico y déficit sintáctico en menor cuantía, dependiendo del grado de

severidad de la hipoacusia.

La pérdida auditiva puede ser congénita o adquirida, por eso, desde el punto de vista

evolutivo los hipoacúsicos pueden ser:

- prelocutivos: antes de los tres años y medio

- postlocutivos o de después de los tres años y medio, cuando ya posee las estructuras

básicas o habilidades para el lenguaje articulado y debe ser vigilada su permanencia

implementando enseguida con audífono.

La vocalización de los bebés sordos y oyentes son parecidas hasta cerca de los 6

meses, pero a partir de esta edad las vocalizaciones difieren de sordos a oyentes tanto en

producción como en variedad. Dichas vocalizaciones tienden a disminuir hasta desaparecer,

a causa de la falta de retroalimentación auditiva y refuerzos ambientales, cayendo así el niño

en un mutismo absoluto (de ahí el uso del término sordomudo). Mientras antes se detecten

los trastornos de la audición, mayores probabilidades tienen los niños de recibir tratamiento,

y por ello de desarrollar buenas capacidades comunicativas, lo que resulta esencial para

adquirir capacidades académicas y sociales. Por este motivo, el uso de audífono debe ser

precoz, desde los 6 meses de edad, de modo que las vocalizaciones espontáneas de esa

edad no se extingan, evitando así alteraciones en las cuerdas vocales las que tienden a

permanecer hipotónicas.

251

¿Qué señales despertarán nuestras sospechas?

El niño no reacciona o lo hace en forma inconstante a los diversos ruidos del ambiente

Su juego vocal, es monótono, carece de musicalidad y desaparece en el momento en que

debería a comenzar las palabras con significado.

La atención está reconcentrada o extremadamente lábil, es decir, se distrae con

demasiada facilidad.

No comprende las indicaciones por más simples que éstas sean.

No logra repetir frases, contar lo que le pasa ni mantener una conversación sencilla.

CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ Y HABLA

La ritmicidad respiratoria es irregular, encontrándose un mayor frecuencia inspiratoria,

cortando o interrumpiendo la fluidez de la palabra.

La voz del sordo se va perfilando como voz forzada, ya que las cuerdas delgadas e

hipotónicas requieren de una mayor contractura del cuello para entrar en contacto y

vibración.

Las acentuaciones y énfasis en las palabras y frases se verán afectadas por los

golpes glóticos y la falta de discriminación en los cambios de intensidades de las sílabas y la

entonación de las palabras, lo cual producirá expresiones de entonación restringida,

repetitiva, como en sonsonete y con líneas melódicas en general menos enfáticas.

La falta de retroalimentación auditiva es lo que en gran medida define la función velar,

de modo que en el sordo podemos encontrar frecuentemente voces hipernasales (hiper-

rinofonía), hiponasales (hipo-rinofonía) o la alternancia de estas cualidades (un extremo y

otro). El velo se encontrará relajado para la respiración nasal (que es la mayor parte del

tiempo) y así permanecerá durante el habla, por lo cual finalmente la musculatura velo-

faringea se vuelve poco funcional si no se activa dicha zona con adiestramiento específico

( soplo, obturación de nariz, uso de espejo, uso de instrumentos musicales de viento)

252

La hipertonicidad a nivel del cuello produce una elevación exagerada de la laringe la

cual finalmente se fija en esa posición, produciendo voces de falsete. Este juego de

tensiones genera en la cuerda periodos de disfonía fluctuantes, mantenidos algunas veces

por irritaciones de cuerdas producidas por los golpes glóticos que produce el sordo o

hipoacúsico profundo, el cual le reporta sensaciones propioceptivas que buscan producir

mayores vibraciones a nivel de la laringe. Además, producto de esto no pueden mantener un

tono durante la fonación alargada, desafinando y tendiendo a subir o bajar.

Cuando no existe tensión exagerada sino sólo falta de activación de las cuerdas

vocales, el contacto entre ellas es pobre, sobretodo en el tercio posterior, dando un a voz

soplada, con hiato audible, o cuerdas arqueadas, hipotónicas, con resultado de voz opaca,

sin brillo, disfonía hipocinética, más frecuente de encontrar en los hipoacúsicos menos

profundos.

La voz característica del sordo no educado generalmente tiene desequilibrio

resonancial, con mayor participación de resonancias faríngeas, o voz engolada, facilitada por

la retracción de la lengua que adopta esa postura hacia la pared posterior de la faringe. Esto

se va superando con la disminución de producciones guturales que comienzan a ser

reemplazadas o desplazadas por la articulación de sonidos alveolares en el entrenamiento

de la articulación y además, los ejercicios de adosamiento lingual otorgan a la lengua una

posición más adecuada y relajada dentro de la boca, lo cual al momento de la producción

vocálica se va traduciendo en cualidades timbrísticas menos particulares.

ABORDAJE DE LAS TERAPIAS DE VOZ Y HABLAEN PACIENTES CON DÉFICIT AUDITIVO

Cuando un niño presenta una disminución en su capacidad auditiva, la

adquisición del lenguaje no se producirá en forma espontánea ni fácil, sino con una

educación minuciosamente planificada, que permita a éstos niños, acceder a los niveles

superiores del lenguaje y el pensamiento. Entre una leve hipoacusia y una sordera, existe

una amplia gama de dificultades que deberá superar el niño y su familia. Lo más importante

253

será el evitar que la mudez se establezca en el niño, para lo cual se proponen diversas

actividades que se detallarán a continuación.

En la etapa de 0 a 3 años es muy importante realizar diversas actividades para

estimular al máximo todas las áreas del desarrollo en los niños con déficit auditivo, ya que su

discapacidad afectará no sólo al habla, sino también a las áreas social, emocional e

intelectual. Es así como la estimulación temprana viene a ser la respuesta para ayudar a

disminuir este handicap. Este abordaje temprano deberá suscribirse en un marco

interdisciplinario y cooperativo en el cual la familia juega un rol primordial. De este modo, la

primera forma de intervención es la información, dado que en un primer momento se puede

observar en los integrantes de la familia: estados de confusión, ansiedad, angustia, y anhelos

de búsqueda de las causas que determinaron el cuadro de su hijo/a. Esta información deberá

ser muy clara, precisa, oportuna y orientativa. Además, se tendrá en cuenta, los recursos

existentes, las técnicas para favorecer el vínculo inicial de la madre con su niño/a sordo/a, y

la indicación del equipo protésico adecuado, entre otros temas.

En cuanto a las primeras actividades, estas están centradas en el adiestramiento de la

percepción visual amplia, panorámica y periférica. Esto con el fin de que el paciente perciba

señales de alerta provenientes de cualquiera de los tres planos de orientación espacial.

Por otra parte, el gorjeo y el juego vocálico deben ser reforzadas mediante un

micrófono transductor de luz. Además, a partir de los 6 meses se comienza con el

entrenamiento de las habilidades prearticulatorias, en posición sentado. En cuanto a la voz,

se ejercita el soplo frente a vidrios y espejos y además se realizan ejercicios de

desplazamiento de objetos.

A partir del año, se realizan actividades de permanencia de objeto y se introduce

sistemáticamente el proceso de lectura labiofacial en las acciones cotidianas y

reconfortables para el niños (alimentación, baño, juegos, etc). Cuando el niño da sus

primeros pasos se ejercitará la atención a reflejos en vidrios y en espejos, a sombras y a

figuras de los lugares por donde transita. Así también, a diferentes tipos de vibraciones

( contínuos, pulsátiles, etc.) y a un mismo tipo de vibración en diferentes materiales, sobre

254

su cuerpo y con nuestra voz en nuestra mejilla. En cuanto al habla, se inician las praxias

gruesas de labios y lengua.

A los dos años se entrenará la mímica de las emociones y de las actividades

cotidianas de la casa, para lo cual se recomienda el uso de diversos materiales en los cuales

se pueda reproducir estas acciones. Por otro lado, se trabajará con las reacciones a los

distintos parámetros del sonido. En relación al habla, se comienza a adiestrar las praxias

buco-linguo-faciales con apoyo de espejo, y por otra parte, la voz se trabaja con la

percepción, búsqueda y reproducción de vibraciones en la parte anterior del cuello.

Sobre los tres años, en lo que a voz se refiere, se ejercita la vocalización a dúo y se

estimulan concretamente las emisiones sonoras que surgen espontáneamente en el juego.

En cambio en el habla, se adquiere el vocabulario gestual asociándolo luego a un

determinado movimiento labial que el entorno deberá manejar bien.

Luego, a los tres años y medio, se comienza la imitación de praxias para el habla.

Asimismo se inicia el entrenamiento en vocalizaciones largas, en el uso del soplo espiratorio

para la fonación y así llamar la atención. También, se trabaja la coordinación fonorespiratoria

durante el juego silábico.

Posteriormente, a los cuatro años, se ejercitará la memoria kinésico-somestésico-

verbal, la articulación, la reproducción de palabras monosilábicas y disilábicas simples. Por

otra parte, en la voz, se adiestra el tipo y el modo respiratorio adecuado y se ejercita el soplo

controlado.

CONDICIONES PARA EL ÉXITO DE LA TERAPIA

Edad de detección de la hipoacusia

Edad de inicio del tratamiento ( diagnóstico y terapia precoz).

Edad del paciente que consulta.

Grado de hipoacusia (leve, moderada o severa).

Edad de comienzo del déficit auditivo (pre o postlocutivo).

255

Ausencia de otras patologías concomitantes motoras o sensoriales.

Nivel socio-económico.

Nivel Intelectual.

Buena tolerancia al uso de audífonos

Inicio de uso de prótesis auditiva.

Habilidad para desarrollar lenguaje oral.

Apoyo familiar y del equipo interdisciplinario.

ESTRATEGIAS METODOLÓGICAS

Antes de comenzar con la enseñanza de una metodología se debe escoger aquel que

se adecue a las características del paciente, iniciando la estimulación lo más tempranamente

posible. Algunas metodologías son:

1) Entrenamiento Senso - Perceptual.

2) Entrenamiento Auditivo.

3) Lectura Labio - Facial

4) Lectura Ideo-Visual.

5) Estructuración del Lenguaje

6) Escritura.

7) Terapia de Voz y Articulación.

Es esta última la que analizaremos con más detalle, pues constituye el tema de este

trabajo. Esta metodología se centra en el desarrollo del habla a través del entrenamiento

práxico, articulatorio, voz y coordinación fono-respiratoria. El criterio ese básicamente práxico

y visual, para asegurar el éxito desde el comienzo. Cabe destacar que la metodología que

contempla ambos tratamientos es oralista. El objetivo de esta es lograr la autonomía del

paciente en el entorno normoyente y se basa en el desarrollo de las habilidades básicas de

la comunicación (formulación, emisión, recepción, comprensión).

256

TERAPIA DE VOZ Y ARTICULACIÓN

La terapia en sus inicios puede ser grupal, aunque en etapas posteriores es

esencialmente individual. Esta debe seguir una determinada secuencia para tener éxito, la

cual se describirá a continuación:

I) Funciones Prearticulatorias ( succión, deglución y respiración).

II) Esquema Corporal ( segmentos gruesos y finos asociados a movimiento, duración y

ritmo).

III) Educación Auditiva ( a partir de los pasos visual, kinestésico y auditivo; intensidades y

frecuencias diversas con instrumentos y voz)

IV) Entrenamiento Vocal ( partiendo por emisiones sonoras de vocales aisladas, en sílabas y

en series silábicas unidas a significantes con significados concretos.

ABORDAJE DE VOZ

respiración a través de soplos

relajación y postura

vocalizaciones prolongadas

silabaciones prolongadas

estimulación auditiva a través de tambor y flauta

silabaciones asociadas a ritmo y movimiento corporal

juegos de intensidad con micrófono conectado a visualizador

juego vocálico de tonos

Las técnicas para la reeducación de la voz del sordo deben constar como en toda

terapia vocal con:

relajación

respiración

257

fonación

articulación

En el aspecto relajación se incluye la postura, la cual generalmente está alterada por

compensaciones del modo respiratorio.

La respiración se trabaja intensamente en su fase espiratoria asociada a soplo o

producciones silábicas con o sin voz, controlando las percepciones vibratorias en la parte

anterior del cuello con su mano

La imitación de praxias se realiza siempre en sesión aparte, para no confundir con la

producción de fonemas. Se trabaja frente a espejo hasta que el esquema corporal está

consolidado.

La fonación se realiza asociada a movimientos del cuerpo o a ejercicios de soplo que

disminuyan tensiones a nivel del cuello y permitan descender la laringe.

La tonificación de las cuerdas irá proporcionando mayores vibraciones en los graves

los cuales son bien percibidos a nivel de vibraciones, y esto a su vez produce un aumento en

la actividad de emisiones espontaneas, mejorando la cualidad timbrística, disminuyendo la

tensión que antes era necesaria ejercer para lograr producciones resonantes.

ABORDAJE DEL HABLA

En el habla, los aspectos más sensibles a ser afectados son el modo nasal u oral de

fonemas de punto articulatorio similar /n-l/, /c-y/ y /m-p/ ya que la función del velo no es

visible y la discriminación visual de estos fonemas es difícil. Así también es difícil distinguir

fonemas velares desde el punto de vista visual /k-j-g/.

Los fonemas áfonos /f-j-s/ son especialmente vulnerables y sufren alteraciones aún en

pérdidas leves.

258

Un factor importantísimo es la conformación de OFA y el nivel intelectual del paciente, sus

niveles de atención - concentración y el apoyo del grupo familiar como co-terapeutas.

Se comienza por:

respiración

voz

praxias

lectura labio-facial

entrenamiento auditivo

articulación

cued speech

V) Articulación

balbuceo de palabras

articulación imprefecta

precisión articulatoria.

La secuencia más recomendable para el éxito es:

1) Vocales /a/ /o/ /i/ /u/ /e/

2) Secuencia de vocales abierta -cerrada; cerrada-abierta; cerrada- cerrada.

3) Sílabas con fonemas bilabiales /p/ /m/ /v/ /f/.

4) Secuencias de dos sílabas con un mismo fonema consonántico.

5) Palabras mono y disilábicas.

6) Sílabas con fonemas lingüales /t/ /l/ /n/ /d/

7) Secuencias disilábicas con un mismo fonema (vocal o consonántica).

8) Palabras mono o disilábicas retomando el primer y segundo grupo de fonemas

consonánticos.

Estas secuencias se van incrementando con otro fonemas de acuerdo a las

capacidades de asociación y capacidad de coordinación fono-respiratoria y memoria

cinestésico-verbal. Además, cada paso es reforzado paralelamente desde el punto de vista

vocal y articulatorio. Cabe señalar que los fonemas más tardíos serán los menos visibles ( /g/

259

/k/) o los áfonos suaves ( fricativos o africados) de los cuales el paciente no puede tener la

impresión vibratoria que indica su presencia o ausencia.

VI) Lectura Labio Facial eficiente ( con ayudas terapéuticas)

VII) Estructuración del Habla y Lenguaje ( en secuencias determinadas por la terapia

lingüística tipo clave Fitzgerald).

AYUDAS TERAPÉUTICAS COMPLEMENTARIAS

Significante Visual: se refiere a imágenes orofaciales del lenguaje hablado que capta el

sordo desde su interlocutor a través de a lectura labial, lograda con éxito si se ha

realizado una enseñanza adecuada del lenguaje y entrenamiento en la lectura labio-facial.

Signos Icónicos: referidos a imágenes relacionadas con el significado y a símbolos

representativos de la forma. Éstos deberán estar presentes como refuerzo al menos hasta

los 7 u 8 años. A partir de esta edad el niño ya no necesitará estas imágenes, salvo en

casos de mayor dificultad donde se conservaran como recurso de asociación y fijación de

los significantes, hasta que logren usar el pensamiento lógico-operativo.

Lectoescritura: es la forma más importante de representación convencional subsidiaria del

lenguaje oral, por lo cual se debe estar atentos ante probables dificultades para la

adquisición de esta habilidad.

Significantes Gestuales o Dactilológicos: relacionado con el lenguaje principalmente

dactilar que acompaña al lenguaje verbal, facilitando la organización de ideas en el relato

de acontecimientos o en el discurso más espontáneo y natural.

260

CONCLUSIÓN.

En primer lugar, es importante recordar que existen distintos tipos de trastornos de la

audición, y en este sentido debemos tomar en cuenta que el grado de pérdida va a

determinar de manera directa la capacidad de para desarrollar lenguaje oral. Es así como las

personas con sordera van a tener mayores dificultades en su adquisición que los pacientes

con hipoacusia.

En cuanto a la edad de aparición del déficit es necesario destacar que los bebés

sordos tienen un desarrollo del habla similar a los oyentes hasta aproximadamente los seis

meses de edad. Es decir, alcanzan a la etapa del balbuceo. Sin embargo, su posterior

evolución se ve detenida debido a la falta del canal de retroalimentación.

Es a partir de esta edad que se comienzan a evidenciar diversas características en

cuanto a la voz y el habla. Por un lado, la voz se ve alterada en todas sus cualidades,

destacándose principalmente por ser forzada y tener alteraciones en la resonancia. Por otro

lado, el habla se observa con interrupciones de fluidez y dificultades en cuanto a la prosodia.

En cuanto a la terapia, esta se debe iniciar lo más tempranamente posible, para así

tener mayores probabilidades de éxito. Los aspectos abordados son diversos, pues siempre

debemos tener un enfoque global en la intervención. En la voz se ejercitan tres aspectos

principales: la relajación, la respiración y la fonación. En cambio, en el habla se trabajan las

habilidades prearticulatorias, punto articulatorio y función de las cuerdas vocales. Además,

el trabajo debe considerar el entrenamiento auditivo, conocimiento del esquema corporal, uso

de lectura labio facial y enseñanza de la estructuración del lenguaje.

Por último, se debe mencionar que la probabilidad de que una niño con deficiencia

auditiva desarrolle trastornos en el habla y la voz es alta. En consecuencia, es importante

que el profesional dedicado al área de audición este capacitado tanto para su detección y

como para su posterior tratamiento. Por este motivo, debemos tener los conocimientos

necesarios para poder determinar los aspectos alterados, además de poseer un manejo

adecuado de las técnicas de terapéuticas.

261

BIBLIOGRAFÍA.

Flga. Vania Fortuño B., Apuntes de clase “ Trastornos de voz y de habla en pacientes con déficit auditivo”.

Flga. Vania Fortuño B., Apuntes de clase “ Terapia de los trastornos de voz y de habla en

pacientes con déficit auditivo”.

Perelló, J. , Sordomudez, Ed. Científico – Médica, Barcelona, España, 1968.

http://www.espaciologopedico. com , artículo: “Niños con déficit auditivo. Primeras

orientaciones” por Maria Victoria Quintana.

262

http://www.espaciologopedico.com/

TRASTORNOS AUDITIVOS EN EL ADULTO QUE AFECTAN LA COMUNICACIÓN

Al momento de referirnos a los trastornos de la audición del adulto que afectan la

comunicación oral, no se pueden dejar de lado dos alteraciones que día a día se hacen más

comunes; estas son la presbiacusia y el trauma acústico.

La presbiacusia, ha comenzado a aumentar su tasa de incidencia y prevalencia

debido a los cambios demográficos que esta sufriendo nuestro país por lo que es necesario

conocer un poco más acerca de esta patología. En cuanto al trauma acústico, podemos

decir, al igual que la presbiacusia, va en aumento, debido a la creciente contaminación

acústica con la que debemos convivir diariamente. Es por esto que se hace necesario

conocer acerca de la etiología y las formas de prevención para de este modo mejorar

nuestra calidad de vida.

La presbiacusia, se conoce como la “disminución de la capacidad auditiva de tipo postlocutiva, de aparición notoria entre los 60 y 70 años de edad, ocasionada por cambios degenerativos en el Órgano de Corti.” Se caracteriza principalmente por una

pérdida, inicial, de los tonos agudos que continúa hasta abarcar las frecuencias del área de

la palabra alterando significativamente la comunicación de la persona. Junto con esto puede

acompañarse de reclutamiento, lo que muchas veces imposibilita la implementación de un

audífono ya que a pesar de que el paciente escucha más, su discriminación no mejora,

pudiendo incluso empeorar. Además, en algunos casos, se acompaña de tinnitus y vértigo, lo

cual agrava más el cuadro.

A la hora de realizar un diagnóstico, es importante contar con una audiometría e

impedianciometría en las que se evidenciarán algunos de los síntomas mencionados

anteriormente. De este modo, en la audiometría, se observará una caída en las frecuencias

agudas (curva descendente), bilateral, simétrica. En la impedanciometría, por su parte, la

principal característica es el aumento de los reflejos.

263

Por otra parte es bueno conocer acerca de los diferentes tipos de presbiacusia, los

que han sido clasificados de la siguiente forma:

El principal mecanismo de acción de la patología , se basa en la degeneración de las

células del Organo de Corti, lo que afecta progresivamente la capacidad auditiva de la

persona. La alteración puede afectar diferentes partes de la cóclea, lo cual hace que varíen

algunas características del cuadro.

En lo que se refiere al tratamiento de la presbiacusia, es fundamental la

implementación de un audífono para disminuir el handicap, siempre y cuando no exista

reclutamiento. En caso de presentarse éste último, es aconsejable enseñar lectura labio

facial al paciente.

El traumatismo acústico se conoce como “ el descenso de la capacidad auditiva,

principalmente en las frecuencias agudas, ocasionado por una súbita exposición a un

estímulo sonoro de alta intensidad, o a la constante exposición al mismo”. Se clasifica, de

acuerdo al grado de pérdida auditiva, pudiendo diferenciarse tres tipos:

Primer grado: No presenta trastorno auditivo ni de discriminación, pero en el

audiograma se observa una caída de 20 a 30 dB sólo en la frecuencia 4000

(escotoma).

Segundo grado: El descenso en el umbral es mayor que en el primer grado, en

este caso se manifiesta una hipoacusia leve, con una pérdida que puede llegar

a los 40 dB, abarcando un mayor grado de frecuencias agudas.

Tercer grado: la caída de la curva es acentuada, aparecen acúfenos y

reclutamiento intenso, la hipoacusia aumenta pudiendo encontrar el umbral en

los 60 dB. En este caso, la extensión tonal que abarca el traumatismo acústico

es mayor.

Además de esta clasificación, debe hacerse una diferenciación entre lo que es trauma

acústico y el daño auditivo inducido por ruido (DAIR). El primero implica una exposición breve

pero intensa al sonido, a diferencia del segundo, en el cual la persona se encuentra expuesta

constantemente al ruido (Ej: obrero de la construcción que no usa protectores auditivos). Es

264

por esto que el trauma acústico no tiene prevención porque puede ocurrir en cualquier

minuto, al contrario del DAIR que si es prevenible.

Las principales características del cuadro son :

Escotoma

Insidioso (DAIR)

Gradual

Descendente

Reclutamiento

Tinnitus

En cuanto a los signos, presentes en los exámenes Audiológicos, encontramos una

curva diagonal en la audiometría. A su vez, se destaca el escotoma, la bilateralidad de la

curva, el carácter progresivo de ésta y la alteración de la discriminación producto del

reclutamiento. En relación a la impedanciometría, es poco lo que se puede decir, sólo que se

aprecia un reflejo aumentado o ausente en frecuencias agudas.

Finalmente, es importante señalar los métodos que existen para tratar el trauma

acústico, dentro de los cuales se incluyen la prevención, la implementación de una prótesis o

la lectura labio facial. De acuerdo con esto, lo que más se recomienda es la prevención ya

que el daño producido es irreparable. En cuanto a la implementación de una prótesis, debe

confirmarse la ausencia de reclutamiento para asegurar el óptimo funcionamiento de ésta.

Por último, en caso de que hallan fallado los métodos anteriores, se recomienda la

enseñanza de lectura labio facial.

265

CONCLUSIÓN.

La presbiacusia debe ser estudiada a fondo, debido a la alta incidencia que tiene y

a la relevante función que cumple la audición dentro del proceso comunicacional.

Si bien, la presbiacusia puede ser una enfermedad invalidante laboralmente,

debemos ser capaces de detectar simuladores que sólo buscan un beneficio económico.

En relación al DAIR, sería conveniente concientizar a la población de los efectos

adversos que puede provocar el escuchar sonidos a altas intensidades.

Por último , debemos señalar que las empresas deben contar con las medidas de

protección necesarias para sus empleados, a fin de evitar las consecuencias ya

mencionadas.

266

EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON DÉFICIT AUDITIVO.

Cuando se inicia la sordera, antes de que exista o no se haya consolidado el lenguaje,

se está frente a un paciente pre-locutivo. Este no podrá adquirir un código sonoro

organizado convencionalmente, pues no logrará imitar sonidos exteriores ni comparar los

producidos por su propio órgano fonador. Su primera consecuencia es la falta de desarrollo

del lenguaje y luego los trastornos del habla y de la voz.

Por otro lado, la sordera que se produce después de adquirir el lenguaje,

aproximadamente a los ocho años (edad en que se adquiere la lecto-escritura), es la post-

locutiva. En esta, se enmarca, entre otros, la población del adulto mayor.

Aspectos a evaluar en pacientes con sordera:

Voz

Habla

Lenguaje

Respiración

Praxias Bucolinguofaciales

Pragmática

Pre-locutivos Post-locutivos

Voz Si la posee, tiene

alterada todos los

parámetros.

Hipernasal.

Hiponasal en caso de

amígdalas hipertróficas

Gradualmente va

perdiendo su función

Habla Plana, áspera,

silabeante, mal

pronunciada.

Normal

Lenguaje Alterado lo comprensivo Sólo falla la percepción

267

y expresivo. del lenguaje hablado.

Respiración Ruidosa

Puede ser bucal y

presentar hipotonicidad.

En este caso hay que

evaluar la alimentación.

Normal

Praxias Bucolinguofaciales Pueden estar “flojas” Normales

Pragmática Sólo toma turno cuando

el hablante tiene

cerrados sus labios.

Maneja un mismo tópico.

No responde a claves

del lenguaje (¿Cómo?,

¿Qué?…)

Le cuesta elaborar una

pregunta frente a una

respuesta.

Normal

Hablan en cualquier

momento.

Maneja más de un tópico

Etc.

¿Cómo evaluar?

Voz: se evalúa con espejo de Glatzel y emisión de fonemas y sílabas, observando si es

hipernasal, hiponasal o normal según el empañamiento del instrumento.

Habla: se evalúa la calidad sonora-áfona de los sonidos, ya que el sordo sonoriza los

sonidos áfonos. También se observa si respeta el punto articulatorio de los fonemas

bilabiales, velares, etc. Esto último se hace en sonido aislado y junto a otros sonidos.

Lenguaje: se evalúan ciertos mecanismos

268

Lexicológico: son las palabras que se encuentran engranadas en la memoria del

paciente, las cuáles podrán ser leídas en los labios del interlocutor.

Mecanismo Sintáctico: una de las circunstancias que contribuyen a la comprensión del

sentido de una palabra, es el contexto general de la frase en que va incluida; cambios en

esta situación relativa alteran su sentido.

Mecanismo Ideológico: la comprensión de la frase procede de la comprensión de la idea.

Un dibujo de un barco aclara el sentido de la frase “el barco es grande” frente a “el banco

es grande”.

Mecanismo Mímico: los matices psíquicos y el sentido de la frase se completan mediante

gestos de la cara y de las manos.

Respiración : se realiza al igual que los oyentes, observando el tipo y modo respiratorio, la

duración y fuerza del soplo, etc.

La Hipoacusia y/o anacusia son condiciones que afectan en gran medida el quehacer

cotidiano de las personas. Estas personas conservan la comunicación verbal expresiva,

mientras que la comprensiva se ve seriamente impedida debido a la disfunción del analizador

auditivo. En cuanto a la calidad de su habla y voz se encuentras normales.

Por otra parte la evaluación debe ser completa y debe contar con:

Audiometría

Impedanciometría

Pruebas supraliminares

Pruebas de audífonos

Pruebas VIII par

269

Antes de formular el esquema de trabajo se impone:

Diagnóstico diferencial fino (equipo de trabajo).

Examen Fono-respiratoria y articulatorio, desde el punto de vista organico y de

funcionalidad.

Método de tratamiento globalizado. Comprende la coordinación permanente de tres

niveles de intervención:

Participación de la familia

Escolaridad

Atención clínica por parte del servicio de Fonoaudiología

Es importante tener en cuenta, además de la clasificación clásica a nivel de pérdida de

audición, otros criterios que incidirán en la comprensión del lenguaje antes de iniciar un

abordaje terapéutico como:

Criterios evolutivos:

1.- Edad de aparición

2.- Diagnóstico

3.- Etiología

Criterios cualitativos:

1.- Sordera conductiva o de transmisión.

2.- Sordera neuro-sensorial.

3.- Sordera mixta.

Criterios Cuantitativos:

1.- Ligera (20 – 40 dB)

2.- Media (40 – 70 dB)

3.- Severa (70 – 90 dB)

4.- Profunda (más de 90 dB)

5.- Cofosis (más de 120 dB)

270

Protocolos pragmáticos

1.- manejo de tópicos

2.- Turnos e habla

3.- Mantención de la conversación

4.- Iniciación de la conversación

Con todos estos datos, nos encontramos en posición de ofrecer un método alternativo

como lo es la Lectura Labio –Facial, cuyo principal objetivo es la rehabilitación de la

discriminación fonémica y la consiguiente mejoría en la discriminación significativa de la

palabra.

CONDICIONES GENERALES PARA LA APLICACIÓN EL MÉTODO DE LECTURA LABIO FACIAL

1.- Condiciones físicas Luminosidad . La luz debe distribuirse en forma adecuada, de manera que no se

produzcan sombras en los segmentos de la cara fonoaudiologo.

Espacio Se requiere un lugar con, al menos, uno de sus muros lisos para el trabajo de

perfil en sombra.

Privacidad . Se sugiere la presencia de la menor cantidad de personas posibles en el

recinto para evitar que el paciente se distraiga.

Mobiliario mínimo . Escritorio, sillas, lámparas de mesa, espejo.

Materiales . fichas para usarlas cuando el paciente no reconozca un fonema dado en

primera instancia.

2.- Características del paciente Predisposición psicológica . El paciente debe manifestar interés y conservar lucidez

mental.

Visión . Visión compatible con las exigencias del método. El paciente debe ser capaz de

visualizar claramente la cara del interlocutor.

271

Lecto – escritura . El sujeto debe dominar la lecto-escritura. Al menos, debe ser capaz de

transcribir ortográficamente los fonemas en combinaciones silábicas, palabras y frases de

mínima complejidad.

Audición . Las sesiones se trabajan sin audífono. En caso de que el paciente advierta la

voz, se recomienda ”taponamiento bilateral”.

3.- Características del fonoaudiólogo Conocimiento acabado del método de L.L.F. y de problemática del paciente

Conocimiento técnico detallado de la fonología española

Modulación normal (sin exagerar)

Intensidad vocal normal

FACILITADORES

Para con el paciente

1.- Forma Natural.

2.- No seguir un patrón o modo, puede leer, pero no imitarlo.

3.- Velocidad, ritmo e intensidad.

4.- Tener buena conformación ducal y dicción.

5.- Cuidar de cambiar un tema a otro con la persona sorda.

Para con el medio

1.- Iluminación, es decir, si recae sobre la persona que hace L.L.F.

2.- Distancia con la persona sorda debe ser de 1.5 mt. máximo.

3.- Evitar distracción y consonancia visual, teniendo por ejemplo, objetos llamativos detrás de

la persona.

4.-Tratar de mantener los ojos del lector a de los labios del interlocutor.

5.- Procurar un blanco fijo.

272

ENTORPECEDORES

1.- Mala implantación dental.

2.-Emocionalidad para contactarse con la persona sorda.

3.- Aspectos físicos: à Mujer: labios pintados, con lentes oscuros, chasquilla

que tape los ojos, con lentes, etc.

à Hombre: barba, bigote, cigarro, chicle, etc.

CONCLUSIONES

Cuando hablamos de sordos, debemos tomar en cuenta si es pre o post - locutivo, pues,

como ya se expuso, ambos son muy diferentes. Por lo anterior, al momento de evaluar

debemos considerar que es lo esperable para cada uno de ellos, ya que, por ejemplo, si

un sordo post-locutivo tuviera problemas pragmáticos esto no se explicaría por el déficit

auditivo.

Al momento de evaluar a un sordo pre o post-locutivo se deben tener en cuenta distintos

aspectos de la comunicación, tales como la voz, la audición, el lenguaje, la respiración,

etc. Así, de este modo el fonoaudiólogo para manejar estos casos, debe ser un

profesional integral y abarcar conocimientos de todas las áreas que implica la

comunicación.

273

BIBLIOGRAFÍA

Ramírez, R. “Conocer al niño sordo” Editorial CEPE, 1990, Madrid. España.

Arrocet, M., Saeger, R. “Método de lectura labio-facial para pacientes con sordera

postlocutiva”. Publicación Universidad de Chile, 1995. Santiago, Chile.

274

MÉTODOS PARA EL ABORDAJE DE LAS HIPOACUSIAS

MÉTODOLOGÍAS PARA ABORDAR A PACIENTES CON DÉFICIT AUDITIVO IRRECUPERABLE

En el abordaje terapéutico y educacional del menor deficiente auditivo, la intervención

del profesional fonoaudiólogo dependerá del tipo de hipoacusia que presente la persona. De

esta forma, en el caso de una hipoacusia de conducción, el Fonoaudiólogo debe realizar los

controles audiológicos como otoscopía, audiometría e impedanciometría. En el caso de una

pérdida auditiva neurosensorial o mixta, el quehacer fonoaudiológico guarda relación con los

controles audiológicos y ,fundamentalmente, con la habilitación y estimulación del lenguaje

mediante los diversos métodos diseñados para ello. Dada la importancia de esta última labor,

el propósito de esta unidad será exponer los métodos que se utilizan para favorecer el

desarrollo del lenguaje en el deficiente auditivo neurosensorial y mixto, ya que son ellos los

que se someterán a determinada metodología para estimular sus capacidades lingüísticas.

Los métodos a exponer se clasifican en tres grandes grupos. Estos son los orales,

los gestuales y los mixtos. Cada uno de ellos incluye variados submétodos y estrategias

de apoyo que pasarán a ser revisados a continuación.

1. MÉTODOS ORALES:

EL MÉTODO VERBO-TONAL (unisensorial)

Fue desarrollado por Peter Guberina (lingüista yugoslavo) en el año 1950. Tuvo su

origen como método de rehabilitación parar personas con problemas graves de la

comunicación, orientándose al tratamiento de las dificultades de audición y se habla. Esta

metodología ha tenido una importante influencia en diferentes centros educativos y de

rehabilitación de sordos del territorio español.

Este método considera todos y cada uno de los actos del lenguaje como actos de

comunicación. No considera el lenguaje sólo como la mera producción fónica de señales

acústicas, sino como una estructura globalizada en la intervienen tanto los elementos

descriptivos de la cadena de comunicación (emisión, transmisión, percepción y producción)

como los elementos base del acto comunicativo: El cuerpo como emisor y receptor del

275

lenguaje, el ritmo y la entonación como estructuradores de la significación, la expresión y la

afectividad inherentes al mensaje, el tiempo y las pausas como elementos activos de la

cadena fónica. Todos ellos articulados en un contexto semántico.

Esta metodología establece la percepción auditiva como el principal eslabón en la

cadena de comunicación. Parte del principio de que si la percepción auditiva está alterada,

también el habla se afectará, por lo que se persigue como objetivo mejorar el proceso de

habla. Otro principio importante es que parte del desarrollo normativo del oyente y establece

un paralelo entre los procesos de adquisición en el niño sordo y el oyente, poniendo énfasis

en el importante salto cualitativo que existe entre los 9 y 12 meses de edad. Por tal razón, se

hace hincapié en la intervención temprana para lograr mejores resultados en su empleo.

Las actividades pedagógicas y rehabilitadoras utilizan el sonido, con una significación

en el contexto de la relación comunicativa, como el principal estimulo para desarrollar, global

y exhautivamente todos los niveles de lenguaje y habla, en forma individual o grupal. Esta

última consta de sesiones colectivas de ritmos fonéticos (sesiones de ritmo corporal y

musical), y sesiones colectivas de lenguaje estructuro global auditivo visual (Esgav). El

movimiento es utilizado para la provocación, la percepción y la corrección de los sonidos en

unidades rítmicas, melódicas, y significativas que constituyen el habla.

SISTEMA FONOLÖGICO DE LING (multisensorial)

Este método admite la lectura labiofacial acompañada de otros apoyos, a excepción

del lenguaje de señas. Ling, a pesar de que basa su método en la audición, no desprecia la

parte vibrotactíl y la visual. Este método es apto para las deficiencias auditivas no severas,

cuando aún existan restos aditivos que permitan la percepción de la palabra por vía auditiva.

Ha fracasado en sorderas profundas y prelocutivas, dejando patente su ineficacia, que se

manifiesta en pobreza lexical y sintáctica

276

PALABRA COMPLEMENTADA O CUED-SPEECH (LLF, audioral)

Es un sistema de movimientos manuales usados en combinación con la palabra hablada

para hacer la fonética más perceptiva a través del canal visual. Fue creada por el doctor

Cornett en el año 1966 en Estados Unidos. Está considerado dentro de la corriente oralista

de aprendizaje de la lengua para niños sordos, ya que pretende facilitar, mediante el uso de

pocos signos, la percepción de aquellos rasgos fonéticos de la lengua que no puede percibir

por la audición.

Usa 8 movimientos o figuras diferentes realizadas con distintas posiciones de los dedos

(kinemas) y tres posiciones de la mano ( lado, barbilla, garganta) para clarificar sonidos que

no pueden ser distinguidos a través de la lectura labiofacial. Al ofrecer una representación

visual-manual de los sonidos del habla que se pueden confundir en la labiolectura, resulta de

gran utilidad para explicar las características y diferencias entre una pronunciación y otra. Se

utiliza en intervención educativa y fonoaudiológica para una aproximación fonética a la lecto

escritura. Es una técnica relativamente nueva que se utiliza en sesiones logopédicas

individuales, ya que son escasos los centros dotados de personal que dominen la palabra

complementada.

A modo de resumen, los objetivos que pretende este método son:

Usar complementos manuales como formas de apoyo para la lectura labiofacial.

Asegurar que el impedido auditivo piense con el equivalente fonemático del idioma

hablado.

Afianzar la comunicación diaria a través de la lectura labiofacial.

MÉTODO AUDITIVO ORAL (audioral)

Esta metodología requiere necesariamente de la audición y la lectura labiofacial para

procesar el lenguaje hablado y la expresión oral. El menor que se someta a la enseñanza del

lenguaje y habla bajo este método debe poseer implementación auditiva (principalmente

implante coclear), ya que, tal metodología, prescinde de la utilización de gestos que pudieran

servir de ayuda a la comprensión de los mensajes. Su objetivo es oralizar al niño mediante

la estimulación por vía auditiva , lo que ha conducido a que los educadores de sordos a

evitar la enseñanza y uso de la lengua de signos, con el propósito de evitar posibles

interferencias para el aprendizaje de la lengua hablada

277

LOS RITMOS CORPORALES DEL MÉTODO VERBOTONALEl método verbo-tonal ha elaborado unos movimientos globales de todo el

cuerpo, que tienen por objetivo hacer vivenciar al deficiente auditivo las características

de los sonidos del habla transmitidas por el propio movimiento del cuerpo. De esta

manera se intenta que el sonido sea producido de una forma espontánea y natural.

Estos movimientos corporales, que constituyen, en realidad, movimientos óptimos

para cada fonema y para la emisión en general, pretenden poner el cuerpo del niño en

situación de producir los movimientos articulatorios. Es así, como los

macromovimientos de todo el cuerpo y manos se corresponden, en sus

características, con los pequeños movimientos de la articulación.

2. MÉTODOS GESTUALES: Estos métodos tienen como objetivo la educación de los niños sordos mediante

la comunicación gestual formal, es decir, la lengua de signos de la comunidad de

sordos o bien el uso de algunos signos de dicha lengua apoyados por la dactilología y

combinados con lectura labial. Proponen la integración del niño sordo tanto en su

comunidad como en la sociedad oyente. Estos métodos acostumbran a introducir

tempranamente la lectoescritura como instrumento auxiliar para la reeducación y para

posibilitar la interacción del no oyente con la comunidad parlante. Sin embargo, en la

actualidad, no se usan como métodos únicos en la rehabilitación de hipoacúsicos o

anacúsicos. Dentro de los más conocidos y empleados se encuentran la dactilología y

el lenguaje de señas.

DACTILOLOGIA (Alfabeto manual)Este método fue publicado por primera vez en Chile en la obra de Juan Pablo

Bonet en el año1620.Corresponde al movimiento de las manos y dedos para

representar cada una de los grafemas del alfabeto para formar las palabras, frases y

oraciones. Nunca es utilizable de manera exclusiva por los sordos y se usa para

designar una palabra que no tiene una seña específica determinada. Entre las

278

palabras que requieren de dactilología para darse a conocer están los nombres y

apellidos de personas, nombres geográficos y neologismos.

El uso de esta técnica presupone el dominio de la lectura (en las manos) y escritura

(descifrando los grafismos que configuran cada palabra) mediante un sistema visual

para pasarlos a otro mecánico-manual. Es preciso una gran atención hacia las manos

del interlocutor, lo que excluye la posibilidad de dirigir la mirada hacia los labios o el

rostro, generando cierta desconexión anímica entre ambos interlocutores.

LENGUAJE DE SEÑASCorresponde a cualquier sistema organizado a base de gestos o signos

empleados por personas que, o bien no tienen una lengua común para comunicarse, o

están discapacitadas física o psíquicamente para usar el lenguaje oral. El lenguaje de

signos o señas (SL) se basa en gestos y reglas gramaticales que comparten puntos en

común con el lenguaje escrito; los signos del SL son equivalentes a palabras con

significado concreto y abstracto. Los signos se ejecutan con una o las dos manos, que

adoptan diferentes formas y movimientos. Las relaciones espaciales, las direcciones y

la orientación de los movimientos de las manos, así como las expresiones faciales y

los movimientos del cuerpo, constituyen la gramática del SL. Por otra parte, este

método es la lengua materna de las personas sordas, forma parte de su cultura y es

tan válido como el lenguaje oral, por ello, aún está presente la pugna entre oralizar o

no al sujeto sordo con otras metodologías como el oralismo puro o el enfoque auditivo

oral.

3. MÉTODOS MIXTOS:

BILINGÜÍSMOEsta metodología complementa el lenguaje de señas con el lenguaje oral,

respetando la idiosincrasia y el reconocimiento de las señas como primera lengua de

la persona sorda. Para llevarse a cabo, el educando debe estar inserto en una cultura

y ambiente donde sus pares también sean sordos.

279

BIMODALISMOAl contrario de la anterior, esta metodología complementa el lenguaje oral con

las señas, tomando como prioridad el oralismo. Está basada en la traducción

simultánea de lenguaje oral con signos. Es decir, se usan simultáneamente palabras

del habla con signos de la lengua madre de los sordos, respetándose

fundamentalmente, la estructura del lenguaje oral. Además, en su utilización, se

incluye la lectura labiofacial y la dactilología.

COMUNICACIÓN TOTAL Esta, más que una metodología, es una filosofía de comunicación que estimula el uso

combinado de todo tipo de métodos de comunicación apropiados para el niño sordo:

Lenguaje hablado, lectura de labios, lenguaje de signos, Cued-speech, deletreo con los

dedos, expresiones artísticas, medios electrónicos, mimo, gestos, lectura y escritura.

ESTRATEGIAS DE APOYO A LOS MÉTODOS

BÁSICAS: Entre estas se encuentran la educación temprana a los pacientes y el

entrenamiento auditivo. La primera guarda relación con un diagnóstico precoz de la

deficiencia auditiva para comenzar a intervenir lo más temprano posible, y aprovechar

los periodos críticos del surgimiento del lenguaje, por su parte, la segunda, se refiere a

la elección e implementación de la metodología que se considere adecuada para

desarrollar el lenguaje en el niño hipoacúsico.

OPCIONALES: Dentro de estas se incluyen todos aquellos sistemas de los que se sirven las

metodologías y que favorecen el desarrollo del lenguaje de distinta manera. Entre los

más destacados figuran la “Clave Fitzgerald”, la lectura labiofacial, lectura ideovisual y

sistemas tactiles.

Por ejemplo, dentro de los métodos orales se usa como estrategia de apoyo la

“clave Fitzgerald”. Esta se basa en una serie de pronombres y adverbios interrogativos

representados por símbolos que encabezan los espacios donde se ordenan las frases.

280

De esta forma, son representados los verbos, sustantivos, adjetivos, conectivos,

participios, gerundios, pronombres y artículos.

CONCLUSIÓN.

Existen diversas metodologías que permiten el desarrollo del lenguaje en aquellas

personas que tienen dañada la principal vía de ingreso de información como es el canal

auditivo. Estas técnicas se basan en la estimulación de distintos canales perceptivos, como

el tacto, visión y audición como vía de entrada de la información requerida para llegar al

objetivo que persiguen. Tal objetivo es común a todos los métodos existentes y consiste en

lograr que la persona desarrolle un lenguaje que le permita una comunicación funcional en el

medio en que se desenvuelve diariamente.

Es necesario señalar que ningún método es más bueno o más malo que otros, cada

uno tiene sus ventajas y desventajas. Por tal razón, la elección de determinado tipo de

intervención debe tomar en cuenta las capacidades y requerimientos reales del paciente. No

se trata de privilegiar un método sobre otro, sino de ver cual es el que más le sirve a

determinada persona y cual es el que suple sus necesidades básicas de comunicación, y si

para ello debe utilizar las señas, el lenguaje oral, o ambos, que así sea.

281

BIBLIOGRAFÍA.

Peña-Casanova, Jordi: “Manual de logopedia”. Editorial Masson, 2º edición, Barcelona,

España. Año 1994.

Apuntes de cátedra “Terapias de los trastornos de audición”. Profesoras Mª Fernanda

Agudelo y Jessica Salgado. 6º semestre carrera de Fonoaudiología, Universidad de

Valparaíso, Chile, año 2002.

282

MÉTODO ORAL

Propuesto inicialmente por Ponce de León, se basa en la capacidad del propio niño

para crear un pensamiento estructurado a partir de una idea propuesta. Por ello, cualquier

cosa o circunstancia ambiental será motivo de enseñanza mediante el estímulo no sólo de

los órganos fonatorios, sino también de la inteligencia. En un primer momento el maestro

emplea cualquier ocasión externa para dejar claramente grabada la pronunciación correcta

de las palabras referidas al tema, pero con posterioridad será el profesor quien incite el tema

a tratar. «Las ocasiones deben hacerse nacer cuando tengamos necesidad de reclamar de la

inteligencia de los alumnos el valor psíquico de las palabras y frases, para que en ella se

imprima su sello y, convertidas después casi en carne suya, sea usada de la manera que se

quiera con clara y libre manifestación del pensamiento de los sordomudos» (Ferreri, citado

por Perelló), es decir, que el lenguaje buscará no reproducir frases adquiridas con

habilidades más o menos complejas, sino que expresará el mundo interior, mediante un

mecanismo similar al del oyente.

La metodología se encuentra perfectamente establecida por Tortosa y recogida en

castellano por Perelló. Los párrafos referidos a las distintas técnicas rehabilitadoras y

concretamente al método oral, son un compendio de lo expuesto por dichos autores, sólo

utilizables como una guía orientativa, pero que mantienen la necesidad de conocer la

descripción más ajustada que se describe en el libro referido y el entrenamiento de un

profesor que de modo alguno puede ser improvisado.

Su distribución temporal se inicia a los tres años, en que comienza un período de

estimulación de los sentidos supletorios y de aprovechamiento de los restos auditivos, si

existen, que se extenderá hasta los 5 ó 6 años (ver ACTIVIDADES PRECOLUTIVAS), en

que se inicia la fase de desarrollo del habla y de la enseñanza cultural general

correspondiente a este período. A los 14 años, una vez dominado el lenguaje, los ejercicios

destinados a su desarrollo y afianzamiento son progresivamente sustituidos por las

enseñanzas propias de tal edad para, a partir de los 16 años, pasar a una enseñanza

profesional adecuada a cada caso.

283

Los autores citados dividen el período de desarrollo del lenguaje en ocho cursos en los

que se van complicando y profundizando en las materias explicadas. Estos cursos no tienen

necesariamente que coincidir con los correspondientes períodos cronológicos de las clases

impartidas en la Enseñanza General Básica.

Para llevar a cabo la enseñanza del método oral se requiere de la presencia de una

serie de profesionales idóneos, para la detección y tratamiento del menor con

discapacidad auditiva, entre los que se cuenta:

1. Audiólogo: Será él quien prestará sus servicios para la medición del nivel auditivo en

que se encuentra el menor. Su diagnóstico es de vital importancia para la

implementación de prótesis auditiva, y de educación auditiva para tratar la posible

audición residual.

2. Profesor de trastornos de audición y lenguaje: Su misión es de llevar a cabo la

educación del niño sordo, específicamente para que aprenda el lenguaje y guiarle hacia

la obtención de un currículum que acredite su aprendizaje.

3. Psicólogo: Su función será la de preocuparse del bienestar y adaptación del sordo a su

familia y a su entorno social. : Además deberá orientar a la familia en cuanto el desarrollo y la

educación del niño.

4. Otorrinolaringologo: Es el especialista médico que diagnostica la sordera,

determinando el nivel de pérdida para así informar a la familia, para que con ellos , se derive

al menor a la escuela especial la manera más precoz que se pueda.

El método auditivo oral plantea una serie de técnicas dirigidas a compensar habilidades y

destrezas, para lo cuál propone las siguientes:

Educación preceptual : Esta técnica compensatoria tiene como objetivo , ayudar al

menor a usar de manera más eficiente todos sus sentidos . Esto ayudará , a que

comprenda de mejor forma el mundo que le rodea y a que logre adquirir el lenguaje que

dará forma a su pensamiento.

284

Otra utilidad que posee la educación perceptual ,es que ayuda al niño como

entrenamiento psicomotriz a nivel de equilibrio, relación de lateralidad, y rapidez motora .

Estos aspectos por lo general se ven dañados .

Algunas de las actividades que se realizan en la educación perceptual son :

1. Memoria visual

2. Figura fondoauditivo

3. Figura fondo visual

4. Análisis y sóntesis

5. Noción temporal

6. Noción espacial

7. Esquema corporal

Lectura labio facial: Es una técnica que consiste en interpretar el mensaje lingüístico a

través del movimiento de los labios y del rostro. L a lectura labio facial ayuda al menor a

desarrollar hábitos de prestar atención, concentración, a comprar y diferenciar estímulos.

Lectura ideo-visual: Es una Técnica compensatoria mediante la cuál el niño deficitario

auditivo debe reconocer la configuración de una palabra o una frase asociándola al objeto

real o lámina. Existen dos clases de lectura ideo visual , estan son:

-Lectura Ideo Visual específica.

-Lectura Ideo visual general.

Educación auditiva: Es una técnica consistente en tratar de recuperar la funcionalidad a

los restos auditivos que pueda presentar el menor para ello se busca educar al menor ,

enseñandole a dirigir su mirada hacia las fuentes sonoras que antes pasaban

desapercibidas por el niño. El objetivo es mejorar la entonación, ritmo, y atención en el

menor y de esta forma facilitar la inteligibilidad del habla. La educación auditiva presenta

tres etapas a seguir durante su aplicación , las cuáles son las siguientes:

1. Paso Visuo-Kinésico-auditivo

2. Paso Visuo-Auditivo

3. Paso auditivo

285

Terapia del habla : Es una técnica que trata las alteraciones de la fonoarticulación . Su

objetivo es desarrollar y corregir las cualidades de la voz y articulación, para de esta

forma lograr un habla lo más fluida e inteligible, dependiendo de las características del

sujeto.

Estructuración del lenguaje

Clave Fitzgerald: Su objetivo principal es el organizar el lenguaje que se va a enseñar al

niño sordo e hipoacúsico. Fue creado en el año 1949 por la profesora estadounidense Edith

Fitzgerald , quien padecía de sordera desde su nacimiento . Ella propuso que el niño

hipoacúsico no lograba memorizar las frases correctas que conforman el lenguaje . El

método consiste en diez columnas separadas por líneas verticales y en cada una de ellas

existen encabezadores de clave y signos específicos para indicar. Los signos propuestos

para cada categoría son los siguientes:

Sustantivo

Adjetivo

Verbo

Pronombre

Infinitivo

Gerundio

Participio

Conectivo

286

BLIBLIOGRAFÍA

Apuntes clase “Método oral” profesoras Eliana Abarca , Cristina Rodriguez Universidad

de Valparaíso,. Año 2002.

287

MÉTODO AUDITIVO ORAL.

La filosofía auditivo oral consiste en respetar el derecho de niños con todos los niveles de

pérdida auditiva a tener la opción de desarrollar sus habilidades de escuchar y comunicarse

a través del lenguaje hablado creciendo en los ambientes regulares de vida y aprendizaje en

sus comunidades. El seguir los principios auditivo - orales ayuda a los niños que son sordos

o hipoacúsicos a que aprendan a usar sus restos auditivos con la ayuda de la amplificación

y/o implante coclear para escuchar, entender lenguaje oral, y hablar.

El identificar la pérdida auditiva lo más temprano posible facilita el éxito de este método.

Los niños pronto reciben la amplificación adecuada, valiéndose de las tecnologías más

avanzadas. Se le provee a los niños con el servicio audiológico continuo para asegurarse

que los restos auditivos se utilizan al máximo con la ayuda de los audífonos o del implante

coclear y de cualquier otra tecnología de apoyo.

Debido a que los padres y los educadores, les ofrecen a los niños un modelo de lenguaje

fundamental, ellos también participan en las sesiones de terapia. Se les ofrece a ellos

información, consejos, educación y apoyo para que ellos puedan facilitar la integración del

escuchar de sus niños en el desarrollo de su lenguaje hablado. A través de las sesiones de

terapia individuales con un terapeuta auditivo oral calificado, a los niños se les enseña el

lenguaje verbal (hablado) enfocándose en su audición. A los niños también se les enseña

escuchar su propia voz tanto como las voces de otras personas para mejorar la claridad de

su lenguaje hablado. Se imitan los modelos normales del desarrollo del escuchar, del

lenguaje, del habla y del conocimiento para estimular una comunicación natural.

El método auditivo oral utiliza terapia diagnóstica para evaluar de manera constante el

progreso de los niños a medida que pasa el tiempo en cada una de las áreas de desarrollo

arriba mencionadas. El programa de los niños se modifica cuando sea necesario. Se ofrecen

también servicios de apoyo para facilitar su participación educativa y social en clases de

educación regular.

El método auditivo oral tiene mucho en común con el método oral. La diferencia principal

consiste en que en el método auditivo verbal no se enfatiza la lectura labial. Aunque no se le

288

impida a los niños a que miren a la persona hablando, los niños aprenden a escuchar

primero, y no se les requiere mirar la boca del hablante para obtener información. También

con este método, los niños están integrados en un salón educativo regular desde el

preescolar. En el método oral a menudo los niños asisten a un programa educativo especial

para los niños sordos o deficientes auditivos hasta que califiquen de acuerdo con los criterios

del programa para la integración escolar.

JERARQUÍA DE LAS HABILIDADES AUDITIVASDETECCIÓN – DISCRIMINACIÓN – IDENTIFICACIÓN – COMPRENSIÓN

Detección:La habilidad para responder a la presencia o ausencia de sonidos. Por lo tanto, el niño

aprende a responder cuando no hay sonido.

Atención selectiva al sonido.

Busca localizar sonidos.

Respuesta condicionada al sonido.

Alerta espontánea de sonido.

Discriminación:La habilidad para percibir similitudes y diferencias entre dos o más estímulos de habla. El

niño aprende a atender a las diferencias entre los sonidos o a responder a diferentes

sonidos.

Identificación:La habilidad para etiquetar por repetición, apuntando o escribiendo el estímulo oído.

Suprasegmentales:Características prosódicas del habla (duración, tono, sonoridad, ritmo, acentuación,

entonación)

Reconocimiento de voces masculinas, femeninas y de niños

“Sonidos iniciales”

289

Segmentales:“Sonidos iniciales”

Palabras que varían en número de sílabas.

Palabras monosilábicas que varían en contenido vocálico y consonántico.

Expresiones familiares e instrucciones.

Palabras con consonantes idénticas y vocales diferentes.

Palabras con vocales idénticas y vocales diferentes en modo, punto de articulación y

sonoridad.

Palabras con vocales idénticas y consonantes que difieren en modos.

Palabras con vocales idénticas y consonantes que difieren en sonoridad.

Comprensión:La habilidad para comprender el significado del habla contestando preguntas,

siguiendo instrucciones, parafraseando o participando en una conversación.

Secuencia auditiva*Expresiones familiares

*Seguir instrucciones simples

*Seguir instrucciones en la sala

*Secuencia 2-3-4 elementos críticos.

*Secuencia 3 instrucciones.

*secuencia instrucciones con múltiples elementos.

Habilidades auditivas/cognitivas en estímulo estructurado de audición*Secuencia series de instrucciones con múltiples elementos.

*Identificar basado en varios descriptivos.

*Secuencia 3-4-5 eventos.

*Recordar 5 detalles de una historia o lección.

*Comprender idea principal de una lección o historia compleja.

290

Habilidades auditivas/cognitivas en conversación*Contestar preguntas que requieran comprensión de idea principal de una conversación

corta.

*Parafrasear acotaciones de otros.

*Ofrecer acotaciones espontáneas relevantes.

EL DESARROLLO DE LA AUDICIÓN.-

1- Sonidos en el período prelingual:Etapa en la primera infancia cuando las sensaciones auditivas comunes al entorno son

aprendidas y las asociaciones establecidas.

El recién nacido entra al mundo con un mecanismo capaz de responder inmediatamente

a los estímulos sonoros.

Reflejo de Moro ( primeras semanas)

Atención temprana (bajo los 6 meses)

Escuchar y buscar (6 a 8 meses)

Localización (sobre 8 meses)

2- Aprendiendo a procesar el imput lingüístico:Sobre los 6 meses:

Localizar fuente del habla y frecuentemente vocalizar en respuesta.

Aprendiendo a escuchar su propia voz.

Comienza a identificar palabras de uso común y frases.

Comienza a balbucear.

Al año: Comprensión de gran número de sustantivos y acciones.

Comprende órdenes simples; se apoya en contexto.

Ente los 18 y 24 meses: Use de jerga

Comprensión auditiva parcial y altamente dependiente en claves situacionales.

291

Comprende de 200 a 250 palabras.

Durante el 3º año: La comprensión auditiva avanza a pasos agigantados.

Sigue y disfruta historias simples.

Comienza a comprender preposiciones, verbalizaciones de conceptos simples de números.

Entre 3 y 4 años: Comprenden alrededor de 1500 palabras.

Entiende y disfruta historias largas.

Integran secuencias.

Son capaces de mantener una conversación.

Comprenden 800 o más palabras.

DIAGNÓSTICO:

Diferencial

Pruebas objetivas y subjetivas

Evaluación de lenguaje y habilidades comunicativas.

Evaluación de las habilidades de percepción del habla.

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN:

Determinar capacidad auditiva (grado de pérdida, rango dinámico y discriminación)

Determinar las habilidades de Percepción Auditiva.

Determinar en qué etapa del desarrollo se encuentra el niño (lenguaje, comunicación, etc)

Etapas del Diagnóstico.1. El proceso se inicia con una entrevista a uno o ambos padres (Anamnesis), para la

obtención de los datos relevantes del niño y grupo familiar.

2. Luego una evaluación es realizada por diferentes especialistas según la necesidad de

cada caso.

292

En todos los casos intervienen una fonoaudióloga y una educadora diferencial,

especialista en trastornos de audición y lenguaje, que evalúan en el paciente, el

desarrollo del lenguaje y la comunicación, área de voz, funciones básicas y desarrollo

psicomotor. También se verifican sus niveles de audición, mediante una audiometría

En caso de ser necesario, se incluye en evaluación diagnóstica, a una terapeuta

ocupacional especialista en integración sensorial, y/o una psicopedagoga, que evalúa

el rendimiento en el área de aprendizaje.

La cantidad de sesiones requeridas para este proceso fluctúa entre 4 y 7 sesiones con

el niño.

3. En la etapa de devolución se hace la entrega de los resultados. Ésta se realiza con la

presencia de ambos padres en una reunión especial donde se hacen las sugerencias

generales del tratamiento a seguir y otras pautas.

4. Colegio o Jardín: Si el niño ingresa a tratamiento, se realiza una reunión de entrega de

resultados, sugerencias y coordinación, con los educadores a cargo del menor.

Pruebas para determinar Habilidades Auditivas:

Test de Ling ( /a/, /u/, /i/, /s/, /c/, /m/): ubicarse detrás del niño y decirlas, él debe darse

vuelta cuando escuche.

Matriz de vocales: decirle las vocales y el niño debe repetirlas.

PIP - S: ritmo, entonación y prosodia, identificar según la acentuación.

PIP - C 10 - 20 - 25 – 50: 2, 4, 6 y 8 años de edad repectivamente.

ESP Percepción de formas

ESP Bisílabos

ESP Monosílabos

MAIS ( Escala de Integración Auditiva Significativa)

IT – MAIS: infantil, se aplica a los padres. Consta de 10 preguntas.

TEDAF

293

Pruebas para evaluar lenguaje y comunicación:

MUSS Escala de Uso Significativo del lenguaje: se aplica a los padres.

Reynell

REEL

Otros tradicionales: TEPROSIF, TECAL

Observación Clínica

Más allá de Rótulo Diagnóstico (Greenspan)

Describir en cada niño:

1) Dificultades y Fortalezas constitucionales.

2) Patrones dea tención del niño.

3) Patrones de interacción de los padres

4) Nivel de adquisición de etapas básicas del desarrollo.

¿Qué hacer después del diagnóstico ....? Contener y guiar a los padres.

Realizar programa familiar e individual auditivo – oral

Integración

Categorías de percepción del habla:

Categoría Percepción del habla0 No detección del habla amplificada

1 Detección

2 Percepción de patrones suprasegmentales

3 Comienzo de identificación de palbras

4 Identificación de palabras a través de vocales.

5 Identificación de palabras a través de consonantes.

6 Reconocimiento de palabras en formato abierto.

294

Métodos para el Tratamiento de Deficitarios Auditivos:

Señas – Bilingüísmo

Método oral tradicional (clave Fitzgerald)

Método Oral – Auditivo

Método Auditivo – Oral (audición como canal principal)

Método Acupédico, Unisensorial o Auditivo/Verbal

Dispositivos de ayuda auditiva:

Audífonos

Implantes Cocleares

Sistemas F.M: se acoplan al audífono o al implante, sirve para escuchar de lejos y borrar el

ruido ambiental.

Transpositores

Sistemas Vibrotáctiles

Implantes de Tronco Cerebral

Enfoque Auditivo – Oral:

Lo Auditivo

La interacción: el niño se ve motivado, porque ve que sus emisiones tienen una

respuesta positiva.

Lo Oral: ya que la mayoría de las personas utilizan el lenguaje oral.

Intervención Temprana:

La habilidad del niño con impedimento auditivo para desarrollar destrezas comunicativas

orales se maximizan si la intervención ocurre lo antes posible. Va desde los 0 a 3 años, y se

basa en el principio de la plasticidad neuronal.

295

Uso de la audición residual:

La mayoría de los niños con impedimento auditivo son capaces de desarrollar destrezas

comunicativas orales a través de la maximización de la audición residual.

Se hace a través de: una amplificación efectiva y consistente, y de la oportunidad para

desarrollar habilidades para escuchar (que les hablen).

Interacción comunicativa:

El proceso por el cual los niños pequeños con impedimento auditivo adquieren lenguaje y

habla es esencialmente la misma que los niños normoyentes. El más importante componente

de este procesos la interacción conversacional entre el adulto y el niño, lo que constituye el

punto más importante de la intervención.

Conceptos:

Etapas del Desarrollo: El niño con impedimento auditivo demuestra un patrón de

comportamiento de habla y lenguaje que esencialmente sigue las mismas etapas que el niño

normoyente. Lo anterior, siempre y cuando tenga un implante coclear o adaptación de

audífono antes de los 3 años, unido a un gran apoyo profesional y familiar.

Integración: La integración provee el medio ambiente más apropiado para desarrollar

habilidades comunicativas, sociales, emocionales y cognitivas en los niños con impedimento

auditivo. Esta integración debe ser de tipo social, familiar, escolar, emocional, etc., y debe

estar brindada por toda la sociedad. Lo anterior se logra a través de una concientización de

la comunidad, por medio de información con respecto a las características y necesidades de

estos niños.

Práctica centrada en la familia: El profesional debe estar capacitado para comprender y

apoyar las necesidades de las familias y sus expectativas. Lo anterior es vital para la

implementación de un programa auditivo-oral.

296

ARGUMENTOS QUE AVALAN LA IMPORTANCIA DE LA AUDICIÓN.

A través de la audición podemos captar los fonemas y pistas acústicas, que nos facilitarán

la decodificación de los significados de las palabras:

Fonemas: Haz de rasgos acústicos; unidad mínima acústica capaz de producir diferencias

de significados.

Pistas Acústicas: Elementos que permiten diferenciar los sonidos.

Por el contrario, al carecer de este sentido, los deficitarios auditivos deberán valerse de la

visión para poder descifrar el significados de los conceptos, y lo harán a través de los

visemas:

Visemas: Unidades mínimas captadas por la visión.

Limitaciones de los visemas:

- Fonemas Homorgánicos: como son los fonemas que comparten un mismo visema

à /p/ y /m/.

- Fonemas Posteriores: donde no se verá el punto articulatorio à /k/, /g/ y /j/.

- Coarticulación: los niños sordos no poseen esta característica del habla, y pronuncian

los fonemas tal cual son, faltos de la influencia que le puedan entregar los fonemas

próximos.

- Retroalimentación: los niños sordos carecen de retroalimentación, lo que les impide

modular su voz en cuanto a los parámetros vocales y articulación.

- Interlocutor: las personas sordas tiene que estar mirando los labios del interlocutor en

todo momento al hablar, impidiendo que exista una interacción más fluída.

297

ACÚSTICA DEL HABLA.

Aspectos Segmentales (Inteligibilidad): son los rasgos vocales y consonantes de la lengua,

donde se incluyen el modo, la sonoridad y el punto articulatorio.

Aspectos Suprasegmentales (Prosodia): son los rasgos de acentuación, entonación y ritmo

del habla.

Conceptos:

Formantes: Amplificación de determinados rangos de frecuencias por modificaciones de los

OFA, produciendo picks de energía:

Parámetros Articulatorios:

Consonantesà Sonoridad: Frecuencias bajas, patrones de duración e intensidad.

à Modo de Articulación: Frecuencias bajas y medias para las consonantes

aproximales, nasales líquidas, vibrantes, algunas oclusivas y /x/;

frecuencias altas para algunas oclusivas, la mayoría de las fricativas

sordas y /t/.

à Punto de Articulación: Frecuencias bajas para labiales y velares,

frecuencias altas para dentales y palatales.

Hombres 125 Hz.

Mujeres 250 Hz

Niños 300-350 Hz.

/u/ /o/ Frecuencias

Bajas.

/a/ Frecuencias

Medias.

/e/ /i/ Frecuencias

Bajas y Altas.

298

INFORMACIÓN DEL HABLA.

A 250 Hz.

- 1º formante de vocales /u/ /i/

- voces femeninas y niños

- murmullo nasal asociado a /m/, /n/ y /ñ/

- armónicos de voces masculinas

- claves de sonoridad

- patrones suprasegmentales

A 500 Hz.

- 1º formante de casi todas las vocales

- armónicos de todas las voces


- claves de nasalidad

- suprasegmentales

- sonidos explosivos asociados a /b/ y /p/

A 1000 Hz.

- 2º formante de vocales posteriores y centrales

- información importante de transición de CV y VC

- claves de nasalidad

- sonidos explosivos asociados


- suprasegmentales

*Las claves acústicas importantes para el modo de articulación están disponibles a 1000 Hz.

299

A 2000 Hz.

- 2º y 3º formantes de vocales

- información de transición de CV y VC

- información acústica para líquidas /l/ y /r/

- sonidos explosivos

- sonidos africados

- turbulencia fricativa

*Las claves acústicas importantes para el punto articulatorio están disponibles a 2000 Hz.

A 4000 Hz.

- Frecuencia clave para /s/ y /z/. Estos son los críticos para el aprendizaje del lenguaje,

porque señalan: plurales, 3º persona, preguntas, etc.

Cabe destacar que se necesita una audición funcional útil (65 dB) hasta 4000 Hz. para

adquirir lenguaje por esta vía.

PROGRAMAS DE HABILITACIÓN Y REHABILITACIÓN AUDITIVA.

Preescolares Escolares Niños de 4 a 5 años

Niños detectados,

diagnosticados e

implementados antes de

los 3 años de edad. Se

encuentran dentro de un

período crítico del

desarrollo del lenguaje.

Niños mayores de 6

años. Tienen la

posibilidad de usar la

información auditiva, pero

no de manera tan

efectiva. El trabajo

auditivo es secundario y

complementario. No van

a ser auditivos puros.

Utilizan la visión.

Dependiendo de las

habilidades

comunicativas,

cognitivas, de la familia,

etc. Funcionan como los

niños pequeños o como

los grandes. Todos

comparten las

características de ambos

grupos.

300

Premisas Generales:

1.- Todos los niños necesitan tratamiento

2.- El objetivo principal es el desarrollo de la percepción del habla y su aplicación a la

producción del habla. Por lo tanto, el habla y el lenguaje con significado deben ser los

estímulos principales utilizados como input en el tratamiento. Se usan todos los sonidos del

sistema fonológico chileno.

3.- El objetivo del desarrollo de la percepción auditiva y su aplicación a la producción del

habla implica a la activación del circuito de retroalimentación auditiva/verbal. Por lo tanto,

toda actividad auditiva debería proveer siempre una respuesta en el nivel de producción.

4.- La modalidad de comunicación debe ser respetada y modificada gradualmente en la

medida que el niño vaya teniendo nuevos recursos.

5.- Las decisiones en cuanto a escolaridad están relacionadas a la evaluación individual y al

progreso de cada niño.

6.- Debe existir contacto directo entre audiólogo y terapeuta.

7.- El programa es individual y debe basarse en la información diagnóstica obtenida de cada

niño.

JERARQUÍA DE LAS HABILIDADES AUDITIVAS.

1.- Detección: habilidad para responder a la presencia o ausencia de sonido.

2.- Discriminación: habilidad para percibir similitudes y diferencias entre dos o más

estímulos.

3.- Identificación: habilidad para etiquetar a través de la repetición, mostrar o escribir el

estímulo oído.

4.- Comprensión: habilidad para entender el significado del habla, contestando preguntas,

siguiendo instrucciones y participando en conversaciones.

Variable Más Audible Menos Audible

301

Ruido de fondo Ausente Presente

Distancia Cerca del micrófono Aumentar distancia

Repetición Requerida Presentada sólo una vez

Longitud Oraciones cortas Oraciones largas

Complejidad Simple Complejas

Velocidad Lenta Rápida, Individuales

Suprasegmentales Habla con énfasis Poco o sin énfasis

acústico.

Segmentales Contraste acústico

(modo, punto, sonoridad)

Poco o sin énfasis

acústico.

Posición Palabras en final de

oraciones.

Palabras en medio o

inicio de oraciones.

Formato Cerrado, limitado Abierto

Familiaridad del hablante Voces familiares Voces no familiares

Desarrollo del Habla y Lenguaje (Cole, 1992)

0 a 6 meses: Inicio de la comunicación

6 a 12 meses: Crecimiento de la comprensión

12 a 18 meses: Aparición de las primeras palabras

18 a 24 meses: Conexión de palabras en frases

24 a 36 meses: Incremento en la complejidad de las estructuras lingüísticas

Factores que disminuyen el uso de la audición residual:

- Diagnóstico tardío

- Implementación tardía

- Mantenimiento insuficiente de los audífonos

- Mala adaptación de los moldes

302

- Condiciones auditivas desfavorables: mucho énfasis en claves visuales, llevar la

atención deliberadamente a los labios, exageración de movimiento de labios, buscar el

nivel de los ojos del niño.

- Uso de cualquier forma de lenguaje de señas o claves visuales

- Habla lentificada en aquellos que interactúan con el niño

Factores para que la terapia Auditivo – Oral se cumpla:

- Detección temprana

- Manejo y control audiológico eficaz

- Amplificación apropiada

- Ausencia de patología concomitante

- Ambientes favorables

303

CONCLUSIÓN.

La metodología auditivo – oral es un método de enseñanza para deficitarios auditivos,

que basa sus principios de intervención en: oyentizar, intregrar y oralizar al niño sordo.

Lo anterior, de una manera no tan rigurosa como el método oral puro. De acuerdo a lo

anterior, este tipo de metodología procura que los menores aprendan a usar sus

restos auditivos con la ayuda de la amplificación y/o implante coclear para escuchar,

entender lenguaje oral, y hablar.

Para asegurar el éxito de la terapia, lo más importante es el diagnóstico precoz y la

implementación auditiva adecuada. El método auditivo verbal no se enfatiza la lectura

labial. Aunque no se le impide a los niños a que miren a la persona hablando, los

niños aprenden a escuchar primero. También con este método, los niños están

integrados en un salón educativo regular desde la educación preescolar.

304

TÉCNICA DE LECTURA LABIOFACIAL

Tanto la sordera como la hipoacusia son condiciones que afectan en gran medida el

quehacer cotidiano de las personas. Como bien sabemos, el origen de estas patologías

puede producirse en dos períodos de la vida, antes del nacimiento o en personas que ya han

adquirido de manera normal su lenguaje. De lo anterior se desprende que aquellos sujetos

que sufren de una pérdida auditiva luego de haber alcanzado un desarrollo normal del

lenguaje, alrededor de los ocho años, aproximadamente, son los denominados pacientes

sordos post-locutivos. Estos sujetos conservan la comunicación verbal expresiva, mientras

que la comunicación verbal comprensiva se ve seriamente impedida, a causa de la

disfunción dl decodificador del mensaje sonoro.

De esta manera se puede decir que los sordos post-locutivos presentan características

muy particulares, lo cual plantea desafíos especiales para cualquier intento de rehabilitación.

Un método que puede ser utilizado para superar las dificultades auditivas es la lectura

labiofacial. Con respecto a los objetivos que se persiguen durante la utilización de dicha

técnica, éstos variarán dependiendo de las dificultades auditivas que presente cada sujeto.

Así por ejemplo, si se aplica en adultos mayores que son post-locutivos, uno de los

propósitos será la rehabilitación de la discriminación fonémica del lenguaje y la consiguiente

mejoría en la discriminación de la palabra.

Por otro lado, para poder satisfacer algunas de las necesidades con respecto al

ámbito de la rehabilitación auditiva, se presenta una metodología denominada Método de

Lectura Labiofacial para Pacientes con Sordera Post-locutiva. A continuación se presentarán

dos características generales de dicha técnica:

1. Se debe recordar que el ser humano puede comunicarse verbalmente si la necesidad

de mirar la cara de su interlocutor para comprender el mensaje oral. Lo anterior ocurre

porque la información oral es percibida por el oído y las características de cercanía,

dirección y cualidades del sonido son procesadas y analizadas por el sistema nervioso

central y periférico. “Por ello, es que, cuando la audición se pierde en forma gradual o

absoluta, el sujeto busca el apoyo de otros canales sensoriales y perceptivos, tales

como el visual, el cual no está entrenado en forma natural para los fines del lenguaje

305

oral” (Arrocet, M. Saeger, R. 1995). De esta manera, resulta imprescindible incorporar

el uso de estos patrones compensatorios naturales en la rehabilitación comunicativa

de tales pacientes. Lo descrito anteriormente es un elemento importante que incluye el

Método de Lectura Labiofacial, ya que permite que el sujeto con déficit auditivo

adquiera una imagen visual de los patrones articulatorios correspondientes a cada

fonema. Esto se logra a partir de las claves fonéticas proporcionadas por el terapeuta.

Así, a medida que el individuo va aprendiendo el método, deberá ser capaz de

interpretar las claves fonéticas proporcionadas por los interlocutores en la

comunicación cotidiana.

2. El utilizar el método adecuadamente, no sólo requiere que el paciente sea capaz de

descifrar el movimiento de los labios, sino que también debe estar apto para

interpretar el valor fonético de otras estructuras como son: los dientes, la lengua, la

mandíbula y las mejillas, entre otras. En estos términos, el paciente debe ser capaz de

establecer una correspondencia entre los datos visuales (movimientos labiofaciales)

proporcionados por el interlocutor con un modelo fonatorio adquirido previamente. Por

lo tanto, el objetivo fundamental de la lectura labiofacial es desarrollar en los pacientes

la capacidad de interpretación de los mensajes y la agudeza visomental necesaria

para lograr una mejor comunicación con sus interlocutores.

Se debe agregar además, que la lectura labiofacial es un proceso muy complejo y

complicado que requiere que el fonoaudiólogo cumpla estrictamente con los siguientes

aspectos:

Respetar las condiciones generales para el Método de Lectura Labio-facial.

Conocer la estructura de la técnica.

Cumplir con las instrucciones generales para la aplicación del procedimiento de

lectura labiofacial.

Explicar al paciente, claramente, por escrito y/o verbogestualmente los pasos a

seguir en cada sesión.

306

En otro ámbito, los parámetros que se ven mayormente afectados en los sujetos

deficitarios auditivos, y que por consecuencia son los aspectos tratados en el Método de

Lectura Labiofacial son:

Voz

- Tono

El paciente sordo, naturalmente, comenzará a perder las cualidades del habla debido

a que no posee el mecanismo de retroalimentación auditiva. Con el fin de tratar este

parámetro vocal, el fonoaudiólogo debe hacer notar la diferencia que existe entre un tono

muy agudo y uno muy grave. De esta manera, su voz debe ubicarse en una frecuencia

media subjetiva, que sea cómoda para el paciente logrando así una buena coordinación

fonorespiratoria. El procedimiento anterior se hace esquematizando e informando al

individuo de las estructuras de la laringe y su funcionamiento, además del masaje

laríngeo que le realiza el terapeuta.

- Control de la nasalidad

Para evitar la hipernasalidad en el paciente, en una primera instancia, se le explica

que su voz se está escuchando “extraña”, también se le recuerda que la nariz no debe vibrar

nada al momento de hablar (si es que no se emiten fonemas nasales). Luego, utilizando el

espejo de Glatzel se le pide al paciente que articule las vocales y refuerzo que el espejo no

se debe empañar. A continuación, se enseñan todos los fonemas consonánticos orales, por

ende los fonemas nasales se trabajan en una etapa posterior.

- Resonancia corporal

También debemos enfatizar en la resonancia, ya que en dichos pacientes ésta se

encuentra alterada ya que el pecho del sujeto no vibra de forma normal. El ejercicio consiste

en captar la resonancia media y luego la dorsal alta durante la articulación de fonemas. Si el

individuo no logra captar la diferencia entre las vibraciones de las distintas partes de su

cuerpo, el fonoaudiólogo debe dar pequeños golpecitos en las zonas tratadas para que el

individuo capte lo que busca el terapeuta y pueda lograr la vibración en dicha área

específica.

307

Habla

En este apartado el terapeuta trata las cualidades articulatorias afectadas del sujeto

sordo, éstas se basan en:

- Función del velo del paladar

El terapeuta debe trabajar este aspecto logrando que el deficitario auditivo post-

locutivo discrimine entre fonemas orales y nasales.

- Función de las cuerdas vocales

La gran dificultad de los impedidos auditivos radica en que como ellos no escuchan su

propia voz, no son capaces de reconocer si sus emisiones son sonoras o áfonas. Para

esto, la actividad a realizar por el terapeuta lleva por fin diferenciar esta característica en

los enunciados. Uno de los ejercicios a ejecutar consta de esquemas de perfiles

articulando, en secuencia, diferentes fonemas. Cabe destacar que dicho trabajo se debe

realizar también en distintas posiciones de la cara, como por ejemplo: de frente, de medio

lado, ambos perfiles, etc.

- Punto articulatorio

El objetivo de este trabajo es enseñar al paciente la posición adecuada que ocupa la

lengua, la mandíbula, las mejillas, el velo del paladar y las otras estructuras fonatorias. Lo

anterior se logra esquematizando la zona oral, especificando la abertura de la boca y el

lugar que ocupa la lengua dentro de ella. Para esta actividad también se puede utilizar un

espejo en donde el fonoaudiólogo actúe como modelo, mostrándole así el punto

articulatorio apropiado.

Cabe señalar, que este ejercicio se debe realizar en una primera instancia trabajando

el esquema rítmico y acentual. Lo anterior se consigue haciendo la diferencia de acentos

entre cada palabra y logrando que el sujeto entienda que al cargar la voz en una cierta

sílaba, ésta tendrá una mayor duración al interior del enunciado. De esta manera, se

presenta el siguiente ejemplo para así aclarar la actividad.

pa pá pá pa

308

CONCLUSIONES

El Método de Lectura Labiofacial es una técnica que tiene por finalidad la

rehabilitación auditiva de pacientes sordos o con hipoacusia. Éste se basa en el

adiestramiento y desarrollo de ciertas habilidades en el paciente utilizando los otros

canales sensoriales, con el fin de lograr una mejoría en la discriminación de la palabra. El

canal perceptivo utilizado para el logro de ella es, fundamentalmente, la visión, la cual no

está preparada para descifrar el lenguaje oral.

El entrenamiento de la lectura labiofacial es un proceso complicado y su duración

dependerá de las dificultades auditivas que presente cada sujeto y, principalmente, si el

individuo es pre o post-lingual. Es decir, si la sordera o hipoacusia ocurrió antes o

después de haber alcanzado un desarrollo normal del lenguaje, aproximadamente a los

ocho años. En relación a lo anterior, se puede decir que los pacientes post-linguales

tendrán más facilidades para adquirir dicha técnica, ya que, al contrario de los primeros,

tienen algún tipo de noción sobre los parámetros de la comunicación verbal.

309

BIBLIOGRAFÍA

- Apuntes de cátedra Terapia de los Trastornos de la Audición, fonoaudióloga Martha

Arrocet Sütterlin, 2002

- “Métodos de Lectura Labio-facial para pacientes con sordera postlocutiva”, Arrocet

Sütterlin, Martha. Saeger Araya, Richard. 1995

310

EDUCACIÓN TEMPRANA .

Es una técnica educativa en que se aplica ciertas formas o procesos de entrenamiento

favorecen al niño. También puede considerarse una técnica de rehabilitación que da por

hecho la existencia un déficit y la necesidad de trabajar por ello.

Se aplica durante los primeros años de vida, desde el nacimiento hasta los tres años,

en chile se usa en todo niño que por sus características específicas necesite de una

intervención precoz.

Un programa, por lo general involucra cuatro aspectos:

Psicomotricidad: Capacidad de realizar movimientos a nivel general, fino y coordinación

oculomanual.

Lenguaje: capacidad del niño para desarrollar lenguaje oral y comunicacional.

Cognición: capacidad del niño para reconocer y entender situaciones.

Emocional social: son emociones, sentimientos, sensaciones, manifestaciones de

dependencia, seguridad y capacidad de establecer relaciones sociales. Es la capacidad

del niño para establecerse, a la vez, como ser único y relacionado.

Consideraciones de aplicación:

1-. Desarrollo educativo del niño, da el parámetro de normalidad.

2-. Uso del lenguaje en la aplicación del programa: especialmente en el caso de enseñar el

trabajo a la mamá.

3-. Demostración del uso del material frente a la mamá: preferentemente frente a la mamá.

4-. Materiales a utilizar y el tipo: de tamaño no muy pequeño y en relación a la edad del niño.

Para su aplicación es necesario contar con Agentes estimuladores: estos deben ser

personas entrenadas, como por ejemplo profesores especialista, diferenciales, psicólogos,

fonoaudiólogos, etc. Dependiendo del déficit puede también considerarse un terapeuta

ocupacional, musicoterapeuta y psicomotricista.

311

Un programa de estimulación siempre cuenta con:

a. Un objetivo de base

b. Actividades

c. Evaluaciones

d. Materiales

La estimulación temprana en el niño sordo:

La educación temprana se debe fundar tanto en el desarrollo psicológico como en los

problemas y procesos específicos de los niños sordos. Además las estrategias de

intervención no deben limitarse a solo reforzar aquellas habilidades que el niño posee en un

momento concreto de su desarrollo, sino también a la " zona de desarrollo potencial"

entendida como el espacio entre lo que el niño puede lograr por si mismo y lo que puede

lograr con ayuda de sus compañeros más avanzados o un adulto"

Las estrategias de intervención deben entonces considerar:

a. Las pautas generales de desarrollo evolutivo del menor

b. La importancia del papel que juegan los otros en la dinámica del aprendizaje infantil.

Modelo de Estimulación temprana: incluiría el trabajo de los especialistas en cierto número

de sesiones específicas de intervención. No obstante, a veces , estas frecuentes y

adecuadas sesiones resultan ser pobres.

Un buen programa de educación pasa por implicar, tanto a la familia como a las

personas próximas al niño(educadores, compañeros de curso). Se debe considerar que

el ámbito familiar sigue siendo fundamental en su desarrollo y es por ello que una de las

funciones del especialista en estimulación temprana es la orientación y formación de los

padres.

Siempre debe aclararse el papel del coterapeuta, el cual generalmente atañe a los

padres. Debe mantener una posición equilibrada y para ello es necesario tener un

conocimiento realista acerca de las posibilidades de su hijo, asi como una orientación

concreta sobre su participación en el proceso educativo.

312

Este equilibrio entre una implicancia excesiva y el desentendimiento se busca en pos de

los distintos niveles culturales, expectativas, grado del problema y estilos interactivos que

presentan los padres. De esta forma podrán vivir positivamente la relación con su hijo y

este a su vez se puede beneficiar de su importante y constante ayuda.

Otro ámbito educativo fundamental es el jardín infantil, por tanto se espera que en él se

facilite su desarrollo. La coordinación, la continuidad y el reparto de funciones entre los

distintos ámbitos y agentes educativos potenciarán al máximo las posibilidades de

desarrollo del niño sordo.

Para implementar un adecuado programa de estimulación temprana se debe partir del

conocimiento del momento del desarrollo del menor y de sus intereses concretos.

Entonces, es necesario concurrir a la observación de su conducta y de todo aquello que

le motive para incorporarlo a las actividades diarias y de todo aquello que lo motive para

incorporarlo a las actividades diarias y en relación con su entorno social.

El concepto de globalización a estas edades, pone en acción todas sus funciones, es

decir, sus experiencias, sus aprendizajes y su desarrollo deben ser considerados como una

totalidad evitando la parcelación y la fragmentación. Pues a estas edades aún continua el

proceso de maduración de las estructuras cerebrales que son activadas mediante el

entrenamiento, máxime cuando se pretende entrenar aquellas funciones supletorias de los

mecanismos de comunicación lesionados

Finalmente, esta concepción se debe tener presente que, para evitar el frecuente error de

los programas educativos, no debe centrarse exclusivamente en las funciones más

alteradas. Si bien es cierto la estimulación de los restos auditivos y el lenguaje oral debe

ocupar un lugar prioritario en todo programa, estas actividades deben programarse en

conexión con otras facetas de la vida del niño: su interacción social, su evolución intelectual,

sus juegos, etc.

313

PAUTA DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA NIÑOS SORDOS

1 mes: Con interés mira un objeto que se mueve.

Actividad:

- Poner el objeto en su mano para que lo presione (manipule). Aquí el bebé comienza a

mirar la cara de la mamá. No olvidarse de hablarle cuando el niño la mira.

- Ponerle despertador o ruidos fuertes

2 meses: Al bebé le gusta acostarse de guatita para ver a las personas que entran y salen.

Actividad:

- La mamá debe acercarse y tocarlo de tal forma que los ojos del bebé la miren (el contacto

visual es super importante).

En este mes también puede gorgear.

- La mamá debe gorgear igual que el niño y poner su mejlla al lado de la del bebé a fin de

que sienta su habla. Así también se estimula que no se pierda la voz.

3 meses: Ya puede sostener la cabeza, ya sea solo o sentado en la falda de la mamá.

Actividad:

- Ella aprovecha para acercarse al niño y hablarle a la altura del oído y hacer contacto con

sus mejillas. Esto también se trabaja con un espejo.

Reconoce algunas secuencias de movimiento (tanto de él, como de la mamá).

- Hablarle a menudo, asociando el objeto con lo que se está diciendo. Por ejemplo, cuando

se le muda, asociar el estímulo a “pañal”, todo trabajado con luminosidad.

314

- Sentarse con el niño al lado de la radio y prenderla muy despacito e ir aumentando el

volumen cautelosamente, a fin de notar su reacción. Muy suavemente acercar su

cabecita al emisor y a la vez estimular lenguaje.

A los 3 meses ya balbucean, por lo tanto, hay que estimular uso de la voz.

- Poner manos del niño en sus labios cuando balbucea y que él a la vez sienta a su mamá.

4 meses: Ya está confirmado el nivel de pérdida auditiva y el uso de audífono.

Actividad:

- Que la mamá aprenda a poner algodón diariamente en el oído para que el niño se

acostumbre a tener un cuerpo extraño en él.

- Tratar de mantenerlo distraído para que no se lo quite.

- Cuando se pone el molde, la mamá debe ponerle una gorrita para que no se lo saque y

se acostumbre con él.

- Con audífono puesto, se debe acercar a menudo la cama o cuna a hablarle y asociar.

Le gusta jugar con sonajeros.

- Buscar uno que al moverlo suene y también vibre.

- Cuando la mamá habla, el niño puede apoyar sus manitos en los labios de ella, y ella en

los del bebé.

- Hablarle suavemente y con buena articulación, pero sin exagerar.

5 meses: Ya puede rodar, dar vuelta y sentar si tiene un respaldo.

Actividad:

- Se le pasan objetos de mano a mano y se le habla.

6 meses: Repite una pequeña acción, siempre que la madre se ría sobre eso.

315

Actividad:

- Es el tiempo para introducir una señal de luz. Cuando se le hable, se va a encender la luz.

Eso se hace repetidamente, con el fin de enseñarle a escuchar (Entrenamiento auditivo).

7 meses: Una vez al día la mamá debería cantarle al niño. Le canta con sus mejillas en contacto y

que él la mire. No olvidar repetir e ir asociando todas las actividades anteriores.

Le gusta tomar objetos que están a su alcance y juego con ellos durante un tiempo.

Actividad:

- La mamá debe contar (lo que es) y repetir siempre qué es lo que sucede (juego de a dos).

Ejemplo: “te doy la pelota”, “dame la pelota”, “se va la pelota”, etc. La estructuración de la

oración es muy importante.

8 meses: Se para solito, intenta movilizarse y a veces gatear. Ya se mira al espejo.

Actividad:

- Jugar con el niño: poner el juguete al lado de la cara y hablar como si lo hiciera el

muñeco.

- También pueden jugar a las palmaditas, por el sonido y ritmo.

9 meses: Comienza la conquista del espacio (medio que lo rodea).

Actividad:

- Importante sentarse (darse un tiempo) y jugar con él.

- Repetir todo el proceso.

- Pedir que le pase un juguete (“dame la pelota”, “dame el auto”, etc.)

10 meses: Se desplaza con rapidez. Aquí imita todo. Casi siempre puede imitar los movimientos

bucales.

316

Actividad:

- Cuando él está emitiendo sonido, éste debe ser sistemático.

- Enseñar a usar la voz para que hable. Se mantiene uso de luz: se enciende cada vez que

hace una emisión y se halaga eso.

11 meses: Le gusta caminar y realizar trazos en papel.

Actividad:

- Hablarle siempre que levante la vista.

- Jugar a la escondida. Si lalea vuelve a aparecer la mamá y se esconde para propiciar que

lalee de nuevo.

- Golpes de tambor frente a la vista del niño y luego esconderse. Así se favorecen los

juegos acústicos en forma combinada y, por lo tanto, el entrenamiento auditivo.

12 a 18 meses: Festejo del primer cumpleaños. Aquí mira con mucha satisfacción la actividad de otros y

le encanta que los niños jueguen con él.

Con el audífono puesto no se siente tan solito (hay restos auditivos que le dan

orientación).

Actividad:

- Contarle al niño todo lo que sucede y ve. Apoyarse con gestos.

- Aprovechar cada momento para desarrollar lenguaje.

- Le resulta difícil dar significado a todas las palabras. Al vestirlo, poner la prenda de ropa

al lado de la boca de la mamá y decir su nombre (repetir esta acción dos a tres veces).

- Hacer lo mismo cuando se le baña o da de comer, siempre acompañándose de gestos.

18 a 24 meses:- Cantarle todos los días una canción para dormir.

- Acompañar las palabras con gestos y la mímica adecuada para que la situación se

comprenda.

317

- Cada semana aprende a leer de la boca más palabras apoyado a la expresión de la cara

y a objetos y situaciones.

- Ambos, madre e hijo, meten sus cabezas dentro de la misma caja de cartón mientras la

mamá le habla. El cartón es reverberante como eco con su voz y la del niño. Así él sentirá

las vibraciones del sonido.

- Enseñarle a tomar el gusto por los juguetes sonoros. Ponerle las manos encima de los

parlantes de la radio e ir aumentando el volumen.

- Asociar palabras a lo escrito. Le gusta mirar libros con figuras con objetos de su

alrededor. Hablarle de esas figuras.

- Jugar a imitar sonidos onomatopéyicos y sumar todas las actividades anteriores. Pedir

que busque los juguetes después de darle los nombres.

318

BIBLIOGRAFÍA.

Salgado,J; Cátedra de Terapia de los Trastornos de la Audición: "Educación Temprana".

VI Semestre, Carrera de Fonoaudiología, U.V., 2002.

Marchesi, A; "El desarrollo Cognitivo y Lingüístico de los Niños Sordos": Editorial alianza

Psicología, Madrid, 1995.

Ramírez, R; "Conocer al niño Sordo". Editorial CEPE, Madrid, 1990.

319

EDUCACIÓN AUDITIVA

La educación auditiva es una técnica pedagógica por medio de la cual, los menores

que presentan pérdida auditiva, dirigen su atención hacia estímulos sonoros que previamente

no podían ser percibidos. Esta metodología, tiene como principal objetivo, el

aprovechamiento al máximo de los restos auditivos que los infantes presentan. Todo esto se

logra, a través de la sistematización y una graduación continua, lo que ayuda a crear los

patrones del lenguaje en el niño. Se debe agregar, que en un comienzo se utilizan ruidos y

sonidos en frecuencias graves como es el sonido del bombo; para posteriormente utilizar los

sonidos del lenguaje. Es así como el menor logra producir su propio lenguaje.

De lo anterior, se desprende que los objetivos generales y específicos serían:

Objetivo Principal: Incentivar la optimización de la audición residual.

Objetivos Específicos:

i. Desarrollar actitudes y que el menor pueda diferenciar la presencia de sonido en

contraposición al silencio. Es decir, si se quiere trabajar esta contraposición, primero

debe ser estimulada la capacidad de atención del menor.

ii. Optimizar la capacidad auditiva residual por medio del audífono y a la vez, integrarlo al

esquema corporal.

iii. Desarrollo de una mayor conciencia al sonido ambiental y de su propia producción

vocal.

iv. Desarrollo de la discriminación a los distintos parámetros de la voz: duración, intensidad,

timbre y frecuencia.

v. Mejorar la inteligibilidad del habla.

Antes de realizar la intervención auditiva, es necesario que el fonoaudiólogo investigue

sobre el diagnóstico temprano hecho por el otorrino, para determinar el grado y el tipo de

hipoacusia. También, debe saber el momento en que se produjo la pérdida auditiva, es decir,

si fue pre o post-locutiva. Finalmente, si él presenta o no una adaptación protésica.

Ahora bien, al momento de realizar una actividad de educación auditiva se deben

tomar en cuenta los siguientes aspectos:

320

Revisar la audiometría: El objetivo de este examen es determinar el grado de pérdida.

Lugar: El terapeuta debe preocuparse por las características presentes en el espacio

donde se llevará a cabo la terapia. Por ejemplo, el sol no debe llegar directamente, para

que no se refleje la sombra y así, evitar que el entorpecimiento de la visualización del

menor.

Discriminación del sonido y no por la vibración que produce éste.

Golpear el instrumento en forma alternada: Con esto, se pretende evitar que el menor

adivine el patrón rítmico presentado.

Con respecto al tratamiento en un hipoacúsico, como ya se mencionó anteriormente,

éste trata en lo posible, de aprovechar al máximo los restos auditivos de la persona. Es por

esta razón, que la realización de la educación auditiva se va a ver influida por:

La edad de implementación de la prótesis auditiva.

Tiempo de permanencia con el audífono, los más adecuado es que lo tenga puesto todo

el día.

Tipo de curva: Es muy importante poder visualizar el espectro de frecuencias que están

más conservadas.

Tiempo de exposición a experiencias auditivas: Es bien sabido, que cuanto mayor sea el

tiempo de estímulos auditivos hacia el menor, mejores serán los resultados que se

obtendrán.

Duración de las experiencias auditivas: Si la duración es mayor, las posibilidades de que

el menor identifique con éxito los objetos aumenta.

Grado de pérdida auditiva: Un hipoacúsico leve en general, tendrá problemas en la

precisión articulatoria. En cambio, en una hipoacusia moderada las dificultades se

extienden ya, a la comprensión y estructuración del lenguaje. Es decir, las limitaciones

en el desarrollo del menor van en aumento, de acuerdo, al grado de pérdida.

Actitud de los padres: Aquellos padres que se muestran más partícipes, son de gran

ayuda para lograr una terapia auditiva con éxito.

Preocupación de los padres: Esto se refiere principalmente a atender las necesidades

que presenten sus hijos hipoacúsicos. Por ejemplo, limpiar permanentemente el

audífono.

321

Siguiendo con el punto anterior, los factores a desarrollar para utilizar los restos

auditivos lo mejor posible serían:

Desarrollar la atención de las señales auditivas por medio de la música, de los

instrumentos musicales, sonidos ambientales, entre otros. De esta manera, una de las

alternativas de tratamiento, es sentar al niño de espaldas y le tocarle distintos sonidos.

Luego, se observa si el menor se da vuelta o no buscando la presencia del sonido.

Desarrollar la discriminación auditiva a los diversos sonidos provenientes del medio

ambiente.

Aprender a reconocer el significado de una señal sonora.

Ahora bien, para llevar a cabo la educación auditiva en la sala de clases se debe

cumplir con los siguientes requisitos:

1. Desde los dos a cuatro años de edad, se trabaja el Condicionamiento Lúdico Sistemático.

La técnica a utilizar consta de cuatro pasos, donde el menor debe realizar una orden

pedida por el terapeuta. Las ayudas dadas por éste, para desarrollar la capacidad de

discriminación, se irán complejizando. En primer lugar, está el Paso Kinésico Visual

Auditivo (PKVS), el cual tiene por clave verbal: ¡Cuando tú sientas! El menor debe poner

la mano en un tambor para sentir la vibración que le indicará el momento en que debe

ejecutar la orden. En segundo lugar, se lleva a cabo el Paso Viso-auditivo (PVA), acá la

clave consiste en decirle al menor: ¡Cuando tú escuches! Ahora, el menor está de frente

al terapeuta, pero no colocará su mano en el tambor. Y finalmente, en el Paso Auditivo la

clave verbal será: ¡Cuando tú oigas! En este momento, el niño se encontrará de espaldas

al adulto, es decir, no puede palpar la vibración, ni tampoco ver el momento en que se

golpea el tambor.

2. El profesional debe registrar sesión a sesión los temas tratados, para que no se repitan.

De esta manera, se evitará que el menor se aburra y se permitirá la generalización de lo

aprendido, gracias a las distintas actividades a realizar.

3. Determinar en qué momento se encuentra con respecto, a los pasos antes vistos.

4. La actividad lúdica debe ser breve, entretenida, de acuerdo a los intereses de los niños.

322

5. Se debe tomar en cuenta el nivel sociocultural de los padres ya que, muchos factores de

la terapia dependen de esto. De esta forma, la forma o el nivel de complejidad de las

explicaciones a los papás, depende del estrato de estos.

6. Secuencias: Una terapia tendrá más éxito si se realiza todos los días, o mínimo tres

veces a la semana.

7. La educación auditiva se verá reflejada en el aspecto general del niño, es decir, en su

base de sustentación, entre otras.

Por otro lado, toda educación auditiva tiene una secuencia la cual cuenta con tres

pasos. El primero de ellos corresponde a la motivación, la que debe enfocar la atención

del niño hacia el objetivo de dicha sesión de forma entretenida. Para ello se deben utilizar

materiales de acuerdo a la edad del menor. La segunda, es la ejecución del

condicionamiento lúdico sistemático, con sus tres pasos que fueron descritos

anteriormente. Finalmente, la evaluación que consiste en la evocación del patrón auditivo,

es decir, el infante debe ser capaz de recordar lo realizado en la sesión. Ésta se efectúa

al comienzo para observar si internalizó la actividad efectuada en la sesión anterior y al

final de ella.

Con respecto a las actividades que se realizan es posible nombrar de modo general

tres de ellas. Éstas son las siguientes:

1. Descubrimiento y conocimiento del existencia del mundo sonoro. Dentro de ellas

podemos señalar la utilización de distintos instrumentos sonoros (bombo, pandero, entre

ellos), los movimientos corporales (golpe de las manos, de las piernas), la voz ( gritos,

hablar, vocales, sílabas, palabras). Una forma de trabajarlo es que el infante ejecute una

actividad durante la presencia de sonido; cuando éste se detenga el niño también debe

hacerlo.

2. Descubrir la dirección de la fuente sonora. Aquí se pueden realizar actividades como el

desplazamiento corporal (marchara, correr, saltar), desplazamiento en cualquier sentido con

los ojos abiertos y cerrados, trabajar literalidad (izquierda y derecha, arriba y abajo).

3. Conocimiento de las distintas cualidades del sonido. En estas actividades se ejercita la

altura, la intensidad, la duración y el timbre. Algunos ejemplos de cada uno de estos

aspectos son los siguientes:

323

Altura: se pueden utilizar diversos instrumentos musicales; cambios de entre sonidos graves

y agudos; juegos de vocalizaciones, en los cuales se pueden complementar colocando la

mano en la laringe para sentir las vibraciones; colores, líneas gruesa y delgadas que

representen un sonido.

Intensidad: por ejemplo, tocar los instrumentos musicales; palmear y caminar con el cuerpo

de forma fuerte y débil; utilizar sonidos vocálicos, onomatopeyas sílabas y palabras; colores y

figuras geométricas que representen un sonido despacio y uno fuerte.

Duración: Nuevamente se puede utilizar los instrumentos musicales, las vocales de forma

sostenida o interrumpida, palabras cortas como los monosílabos y palabras más largas como

los trisílabos y polisílabos; sonidos continuos por ejemplo, el timbre y sonidos discontinuos

como el tic tac del reloj. Estas actividades ayudan a afianzar la discriminación, es decir, a

diferenciar dos objetos por sus características constitutivas.

Timbre: Aquí se pueden utilizar diversos juguetes con sonidos, generalmente se pueden

ocupar los de goma. Cuando los niños tiene entre seis y siete años se pueden utilizar

terminaciones pro ejemplo, elefante – elegante, mora-moda, casa-gasa.

324

CONCLUSIONES

La Entrenamiento Auditivo es muy beneficioso en la terapia de los discapacitados

auditivamente. Esto se debe a que por medio de ella la persona, desde muy temprana

edad, logra desarrollar la atención a los diversos estímulos acústicos del medio

ambiente. En conclusión, gracias a ella, la persona logra integrase espontáneamente a

un medio que es principalmente sonoro, especialmente a su entorno más próximo como

es la familia.

El Entrenamiento Auditivo se basa en la maximización de los restos auditivos, los cuales

están presentes en la mayoría de los hipoacúsicos. Es así como el individuo aprende a

discriminar los sonidos pertenecientes del exterior con sus respectivas características.

Por ende, es capaz de asignarle significado a las señales acústicas que logra percibir de

su canal auditivo estimulado. En definitiva, permite que la persona logre una

comunicación más efectiva ya que es capaz de recurrir al canal sensorial, el que es

mayormente utilizado en este proceso tan complejo de transmitir pensamientos, ideas,

emociones; en otras palabras darse a entender al mundo.

325

BIBLIOGRAFÍA

Apuntes de Cátedra de Terapia de los Trastornos Auditivos de Carmen Castro:

“Entrenamiento Auditivo ”, 8 de Noviembre del 2002.

RV ALFA. Audiología, Entrenamiento Auditivo. Recuperado el 22 de Noviembre del

2002, de http://www.rvalfa.arrakis.es/audiologia/audiologia.htm#(1.5)

HERNÁNDEZ, P.(Julio del 2000). Los trastornos de la audición y su Didáctica.

Recuperado el 22 de Noviembre del 2002, de

http://caminantes.metropoliglobal.com/web/pedagogia/audicion/aud3.htm

327

http://www.rvalfa.arrakis.es/audiologia/audiologia.htm#(1.5

COMUNICACIÓN TOTAL

Se define como una filosofía de vida que apunta a desarrollar el lenguaje y la

comunicación en el deficiente auditivo a través de distintos medios o canales reinformación

como son:

o Lenguaje oral

o Lenguaje Manual

o Lenguaje de Señas

o Dactilología

o Escritura

o Lectura

Se debe tener en cuenta que esta filosofía no sólo involucra al deficiente

auditivo (emisor) sino que también al receptor del mensaje, quien debe conocer los medios

para poder establecer esta comunicación.

Existen principios sobre los cuales se basa la comunicación total y estos son:

1.- Su prioridad es la comunicación sin importar el método empleado

2.- La intervención es utilizar cualquier medio que sirva para transferir vocabulario,

lenguaje y conceptos, entre el deficiente auditivo y quienes lo rodean.

3.- La idea guía ha de ser proporcionar caminos fáciles, libres de obstáculos y en

ambas direcciones de intercambio, entre el niño y sus familiares, además de las personas

que le rodean.

4.- La premisa básica es hacer uso de todos y cada uno de los modos de

comunicación para los deficientes auditivos desde la primera infancia a la edad escolar.

Ningún método o sistema en particular se omite, ni en ninguno de ellos se insiste como

norma general.

5.- Pretende a edades muy “bajas” beneficiar al deficiente auditivo al añadir años de

ventaja en el aprovechamiento de sus dotes naturales para una instrucción de calidad (esto

apunta al desarrollo del pensamiento al igual que el lenguaje).

6.- Si el educador logra determinar cual de las técnicas utilizadas logra mejores

resultados en casos determinados, entonces ese será el método a emplear preferentemente

durante el resto de los años escolares.

328

7.- Su fin último es aprovechar la audición residual para desarrollar lenguaje a través

de medios alternativos y/o aumentativos.

Los objetivos que plantea la Comunicación Total son:

1.- Promover el desarrollo de una comunicación eficaz adquiriendo competencias

lingüísticas en una primera lengua de modalidad manual/visual (por medio de gestos, LLF,

imágenes, etc.)

2.- Propiciar un ambiente que favorezca el desarrollo de valores positivos hacia si mismos

y hacia los demás.

3.- Implementar un programa que considere y respete los intereses y capacidades de los

niños.

4.- Estimular y favorecer las habilidades orales y auditivas respetando las diferencias

individuales.

5.- Integrar a las familias al proceso educativo de los niños.

La Comunicación Total incluye:

a) Dactilología: es la representación de las letras del alfabeto a través del movimiento de

la mano. La dactilología es un complemento del lenguaje de señas y no parte de él. Se

usa para expresar palabras que no tienen un signo o seña determinado y que impide

la comprensión de éste (nombres en general).

b) Signos formales (Lenguaje de señas): sistema de comunicación convencional que

permite expresar palabras, frases o ideas a través de movimientos precisos en cuanto

a espacio y tiempo ( a través de las manos).

Dentro del Lenguaje de señas se dan combinaciones con el Lenguaje

Oral:

Bilingüísmo (se considera como metodología de trabajo en si)

Modelo que se basa en el reconocimiento de la existencia de dos lenguas en el entorno del

sordo, la lengua de señas y lengua oral, merecedoras del mismo respeto.

Este modelo utiliza y plantea el aprendizaje de la lengua de señas como primer

lenguaje y del lenguaje oral como segunda lengua, siendo imprescindible estar inmerso en

un ambiente culturalmente sordo.

329

SimultaneidadModalidad en la cual se utiliza la seña en orden simultáneo al lenguaje oral, marcándose

todos los componentes gramaticales de este último.

Bimodalismo Modalidad en la cual el lenguaje oral es acompañado con señas (al revés del bilingüísmo).

Según Marchesi (1985), el lenguaje bimodal favorecería el desarrollo comunicativo

debiéndose dar al mismo tiempo otros factores:

- utilizar el lenguaje de señas con afecto positivo, sin conflicto

- acompañar las señas con el habla y la estimulación auditiva

- utilizar señas tempranamente antes de que un sentimiento de impotencia

comunicativa se produzca entre los padres y el niño.

c) Educación Auditiva (perceptibles por el oído con o sin audífono): es importante

trabajar la audición residual, le otorga énfasis al método auditivo-verbal.

d) LLF: es una técnica relacionada con la percepción, siendo el canal para el deficitario

auditivo, la visión. La LLF se realiza mirando los labios del emisor e involucrando todo

el cuerpo como medio de comunicación no sólo los ojos, cara, cejas, etc.

FACTORES INTRÍNSECOS QUE FACILITAN EL ACCESO A LLF

I Lenguaje que usa el locutor

- forma natural

- no seguir un patrón o moda, puede leer pero no imitarla (evitar la modulación exagerada)

- velocidad, ritmo e intensidad adecuados

- tener buena conformación bucal y dicción

- cuidar de cambiar de un tema a otro con la persona sorda

II Factores relacionados con el ambiente

- iluminación, es decir, si recae sobre la persona que hace la LLF no se ve por lo tanto,

interfiere la comunicación.

- La distancia con la persona sorda debe ser de 1.5 mts. máximo.

330

- Se debe evitar la distracción y cansancio visual, teniendo por ejemplo, detrás de la

persona, estímulos llamativos.

- Tratar de mantener los ojos del lector a nivel de los labios del locutor.

- Procurar un blanco fijo.

III Factores extrínsecos personales que no facilitan la LLF

- Mala implantación dental

- Emocionalidad para contactarse con la persona sorda

- Aspectos físicos: i) mujer: labios pintados, lentes oscuros, chasquilla, etc.

ii) hombre: barba, bigote, cigarro, chicle, etc.

e) Gestos realizados por el niño

f) Lectura y escritura: estos procesos en el sordo son bastante lentos y deficitarios

sobretodo la escritura, puesto que si no desarrolla lenguaje oral-comprensivo,

entonces menos lo otro.

g) Habla: apunta a desarrollar lenguaje verbal-oral. En la medida que se va

desarrollando, se favorece la integración con personas oyentes.

RIESGOS DE LA COMUNICACIÓN TOTAL

- El grado limitado de habilidad manual del niño preescolar que restringe su aptitud para

hacer signos con rapidez, además de sus no muy amplias posibilidades de atención

sostenida, enmarcando su concentración para dedos ligeros y gestos faciales que

legan y se van durante una sesión de instrucción.

- Si un educador prefiere realmente un método a otro, ha de llevar de un modo

inconsciente a sus alumnos en la dirección de esa modalidad

331

Hay quienes afirman que el pequeño con déficit auditivo puede ver perjudicada aún

más su comunicación debido a una sobreestimulación (aunque la información se entrega de

modo sistemático)

332

SEMINARIO N.1AUDICIÓN BIAURAL

INTRODUCCIÓN

¿Por qué las personas tienen dos oídos?

Porque el cerebro necesita información de ambos para poder decirnos de qué

dirección provienen los sonidos. De esta manera, cuando un auto toca la bocina, los oídos

nos avisan del peligro, enviando señales de sonido al cerebro. Es así como en una fracción

de segundo, este compara la información que recibe de ambos oídos, a saber: intensidad y

potencia de la onda sonora, y el tiempo que demora en alcanzar cada oído. Esto nos dice

instantáneamente desde qué dirección viene el auto y, a qué distancia se encuentra. Dicho

proceso se denomina localización del sonido.

A partir de lo anterior, se pueden localizar los sonidos gracias a la distancia física que

existe entre ambos oídos. En este caso, el sonido de la bocina del auto que viene por la

derecha, llega al oído derecho una fracción de segundo antes que al izquierdo, y con mayor

intensidad. Por lo tanto, se sabe inmediatamente que el auto se acerca por la derecha, y que

se debe permanecer en la vereda hasta que pase. De esta forma, la capacidad para localizar

sonidos conlleva un sentimiento de seguridad y tranquilidad en situaciones cotidianas.

De esta manera, mientras que la mayoría de los sonidos pueden ser distinguidos con

un solo oído, la tarea de identificar de dónde provienen los sonidos en el espacio, requiere de

un proceso complejo llamado fusión biaural. A través del mismo, el cerebro debe comparar la

información recibida de cada oído y, transformar las diferencias sutiles en una percepción

unificada en un solo sonido en particular.

En el siguiente trabajo, se hará una revisión bibliográfica de los principales artículos

existentes relacionados con la biauralidad. Además, se identificarán las principales hipótesis,

los métodos utilizados para la realización del estudio, los principales resultados obtenidos, la

importancia de este artículo en el campo de investigación y fonoaudiológico y finalmente se

expondrán las conclusiones más relevantes y proyecciones en este campo.

334

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA: NEURONAS QUE CODIFICAN LA DIRECCIÓN DEL SONIDO

En las últimas décadas, los investigadores, se han abocado a explicar la percepción de la

dirección del sonido en términos de conexiones y señales entre neuronas. Se plantean

diferentes hipótesis en base a la discusión, entre las que se encuentran:

La respuesta de neuronas individuales, puede codificar diferentes direcciones del

sonido a través de su patrón de descarga.

La información espacial es representada mediante un código de lugar en el cerebro.

La prueba que confirmaría esta teoría es la existencia de un mapa espacial en el

mesencéfalo de la lechuza de campanario. (J.L Peña, 2002)

¿Qué es un mapa espacial?

Son representaciones espaciales generadas por ciertos sistemas sensoriales las

cuales tienen su origen en proyecciones topográficamente organizadas de la superficie

receptora.

El sistema nervioso es capaz de generar mapas auditivos, denominados

computacionales, mediante la integración de diferentes características del estímulo. Estos

mapas son computacionales porque deben generarse a partir de información espacialmente

organizada procedente de la cóclea, tales como los datos de frecuencia, intensidad y fase de

las ondas sonoras.

¿Cómo se localiza el sonido?

El sistema auditivo es un sofisticado procesador espacial que le permite al organismo

detectar y monitorear las posiciones de objetos auditivos. Además, facilita la identificación de

los mismos. Así pues, una persona normal tiene una inmediata apreciación del espacio

auditivo, en tanto se orienta la mayoría de las veces, de manera natural, rápida y exacta

hacia el evento acústico. Aunque la precisión espacial es más pobre en el dominio auditivo

que en el visual, el "mundo auditivo" tiene la ventaja de extenderse en todas las direcciones

alrededor del observador, mientras que el "mundo visual" se restringe a su región frontal

(Grantham, 1995). Esta geometría perceptual permite la alineación óptima de los sistemas

335

visual y auditivo durante la adquisición de información. La habilidad del hombre para localizar

fuentes sonoras es muy precisa y está referida a la percepción de la posición de la fuente

sonora. Tanto en el plano horizontal (azimut), en el vertical (elevación), como en la

percepción de su distancia relativa. De esta manera, el hombre es muy buen localizador en el

plano horizontal, menos eficiente en el plano vertical y sus juicios sobre distancia son pobres.

Las claves principales para determinar la posición de una fuente sonora son:

a) la diferencia interaural en el tiempo de arribo del sonido a los dos oídos, DTI. Ésta está

determinada, por la separación física de ambos oídos.

b) la diferencia interaural en la intensidad sonora, DII. Ésta dependerá de la separación

interaural de cada especie.

c) el filtraje causado por la interacción del sonido con los pliegues del pabellón de la oreja,

cabeza, torso y hombros.

Las diferencias interaurales, DTI y DII, determinan la posición percibida de la fuente en

el plano horizontal y la información espectral contenida en el filtraje mencionado, lo hace en

el plano vertical. La percepción de la distancia está regida por una constelación de indicios

que incluyen factores de intensidad, reverberación y contenido espectral del objeto sonoro.

Otros factores como la experiencia, el aprendizaje, influencias visuales y propioceptivas

inciden en la percepción del espacio auditivo.

¿Cómo se codifican las claves binaurales?

Diversos estudios demostraron la existencia de neuronas sensibles a DTI y DII en

diferentes núcleos de la vía auditiva. El primer lugar de convergencia biaural en el sistema

nervioso central es el complejo olivar superior. Los núcleos medial y lateral del complejo

olivar superior reciben aferencias procedentes de ambos oídos a través de proyecciones de

los núcleos cocleares. Asimismo, las evidencias experimentales sugieren que los núcleos

medial y lateral están especializados en la codificación de sonidos de bajas y altas

frecuencias, respectivamente.

Procesamiento de las diferencias del tiempo e intensidad interaural

336

El procesamiento de las DTI y DII, se lleva a cabo en el sistema nervioso central,

específicamente en las distintas porciones de la vía auditiva. Esto tiene por objetivo resolver

la diferencia de tiempo e intensidad, para inferir la posición real de la fuente sonora en el

espacio.

La teoría básica que describe la localización a través de estas pistas, se denomina

“teoría dúplex” y proviene desde principios del siglo XX. En ésta, la proposición es que las DII

son particularmente importantes en la localización de las altas frecuencias, mientras que las

DTI lo son para las bajas.

337

DIFICULTADES METODOLÓGICAS

Una de las mayores dificultades detectadas tiene relación con el tecnicismo utilizado

para explicar los artículos. Lo anterior, se debe a que estos contienen gran cantidad de

cálculos físico-matemáticos para dar a conocer los ejemplos enunciados.

Por otra parte, cabe destacar que dicho tema es relativamente nuevo, razón por la

cual los artículos disponibles son escasos y no presentan convergencia en algunos aspectos

que son relevantes para su comprensión.

Finalmente, uno de los problemas más significativos para la realización del presente

seminario fue comprender en forma acabada el tema desde un punto de vista audiológico. Lo

anterior, se debe a que el artículo se encuentra planteado como un estudio psicoacústico de

un caso particular.

338

PRINCIPALES RESULTADOS

Los resultados obtenidos en el estudio del mesencéfalo de una lechuza de campanario

(Konishi 1977), determinan y comprueban la existencia de un mapa espacial que sirve para

codificar el sonido. Es así como a través de la investigación revisada fue posible reconocer

neuronas denominadas "espacio-específicas". Dichas células, responden únicamente cuando

la fuente sonora es localizada en una determinada región del espacio que se denomina

campo receptivo.

En resumen, a partir del presente estudio, se obtiene como resultado general

determinar la existencia de un mapa auditivo y su funcionamiento. De esta forma, se

entiende la importancia que poseen ambos oídos para localizar de manera adecuada la

fuente sonora. Es así como la importancia de esta función para la Fonoaudiología, radica en

el hecho de mantener la binauralidad en sujetos a los cuales se les debe implementar

audífonos. Así pues, el individuo se desenvolverá con mayor comodidad y seguridad en su

vida cotidiana.

339

IDENTIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS USADOS PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO.

El científico Konishi en 1977 junto a Knudsen llevaron a cabo una serie de experimentos para

identificar las redes neuronales presentes en los cerebros de lechuzas de campanario, las

cuales podían distinguir sonidos provenientes de diversos lugares. Para esto, utilizaron una

técnica iniciada por investigadores de la visión, esta consiste en estudiar los mesencéfalos

de lechuzas anestesiadas, utilizando finos electrodos. Estos se ubicaban en diferentes

lugares, en conjunto a un parlante manejado por control remoto y se movían por diferentes

sitios alrededor de la cabeza de dicho animal, a lo largo de una esfera imaginaria. Así pues,

al mover el parlante, imitando los sonidos de la naturaleza, los investigadores grabaron las

descargas de las neuronas cercanas a los electrodos. De esta manera, se estableció la

existencia de un mapa espacial auditivo a través de métodos electrofisiológicos.

340

IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: CAMPO EXPLORADO, CAMPO FONOAUDIOLOGÍA, PROYECCIÓN DEL TEMA.

En primer lugar, se encuentra la importancia en el campo de la psicoacústica, dando

un gran paso de avance en la determinación del Mapa Espacial Auditivo. Por medio de

esta, se determinó la importancia de las DTI e DII y, su influencia en la localización del

sonido y en la binauralidad de recepción. En segundo lugar, la relevancia en el campo de la

Fonoaudiología, a nuestro parecer, es propender a incentivar el uso de los audífonos en los

casos que resulte posible y necesario. De esta manera, se conserva la binauralidad del

sonido y, en consecuencia, el sujeto se mantiene en condiciones óptimas para localizar la

fuente sonora. Lo anteriormente mencionado, permite que las personas que utilizan este

sistema se sientan cómodas y seguras en su vida cotidiana. Además, permite mejorar la

discriminación auditiva lo cual favorece al desarrollo del lenguaje en niños menores

conllevando a una comunicación más efectiva y placentera. Por último, consideramos que

este tema, como muchos otros, requiere de una investigación muy exhaustiva que permita

complementar los conocimientos ya existentes. Es así como desde el punto de vista

fonoaudiológico, falta difusión acerca del tema y las bases teóricas necesarias para

comprenderlo. De esta manera, se puede lograr incentivar a los especialistas a mantener la

binauralidad.

341

PRINCIPALES CONCLUSIONES

En primer lugar, podemos afirmar la segunda hipótesis planteada en la investigación.

Es decir, se ha comprobado que la información espacial es representada mediante un código

de lugar en el cerebro. Esto quiere decir existen neuronas espacio- específicas que

responden a la fuente sonora cuando esta se localiza en una determinada región del espacio.

Por otra parte, debemos mencionar la importancia que tiene haber determinado la

existencia de las DTI y DII y, cómo estas diferencias son codificadas y sobrellevadas. Lo

anterior, permite comprender el fenómeno de la binauralidad y su relevancia para el

desenvolvimiento de los sujetos en el medio auditivo cotidiano. Esta capacidad que posee el

sistema auditivo, queda en evidencia en los estudios realizados por Konishi (1977), quien

explica más claramente dicho proceso.

Además, creemos importante mencionar que las bases teóricas que sustentan las

investigaciones revisadas, resultan dificultosas de entender para los lectores no

especializados. Esto se debe a que se requieren conocimientos acabados de física,

matemática y fisiología (tanto humana como animal) para comprender y darle la real

importancia que tiene un hecho, a simple vista superfluo, como lo es: "contar con los oídos".

Finalmente, la gran proyección de este tema radica en el hecho de brindar instancias

de información y debate acerca de este tema. Lo anterior, con el fin de instruir a los

profesionales relacionados con la cínica audiológica para que ellos a su vez, informen a la

población. De este modo, queda planteada la gran interrogante, que cada uno según sus

experiencias y conocimientos decidirá: "¿un audífono o dos?"

342

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- J. L. Peña, Neuronas que codifican la dirección del sonido, Revisiones en

neurociencia, 2002, California, E.E.U.U.

2.- M. Konishi, Audición binaural, Investigación y ciencia, Junio 1993 Nº 201.

(p. 26-32)

3.- www.eumus.edu.uy (Daniel Maggiolo, Apuntes de acústica Musical)

4.- www.hhmi.org (Viendo, oyendo y oliendo el mundo, un informe del Instituto Médico

Howard Hughes)

5.- www.oticon.es

343

http://www.oticon.es/

http://www.hhmi.org/

http://www.eumus.edu.uy/

SEMINARIO N. 2

POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS EN NIÑOS CON TDAH.

Integrantes: Cisternas. R, Garay. P, Galleguillos. C, Hidalgo. J, Leiva. C.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), es una alteración de

origen prematuro pues se inicia en la niñez. Es así que afecta entre el 5 y el 19% de los niños

en edad escolar. Dentro de las clasificaciones que definen este trastorno, el DSM- IV

distingue tres subtipos: el predominantemente inatento, el predominantemente hiperactivo/

impulsivo y el combinado.

Basados en esta categorización, este estudio se enfocará en el subtipo predominantemente

inatento, el cual presenta como característica principal la falta de atención. Ésta se pone de

manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades

sin terminar. Además, posee importantes manifestaciones en el despliegue de la

personalidad, los rendimientos académicos, la dinámica familiar y la adquisición de

habilidades sociales.

Para investigar estos cuadros clínicos, a lo largo de los últimos 20 años, se han

empleado estudios conductuales. Estos evalúan el desempeño “cognitivo” de los menores en

base a los resultados finales (observables) que éste obtenga. Según este punto, existiría

una limitante en el método empleado, pues se estaría obviando el proceso que la información

debió recorrer para que se elaborara una respuesta. Es justamente en esa instancia donde

se supone que los niños con TDAH presentarían falencias, si se les compara con un grupo

control.

Por la razón anteriormente mencionada es que se quiere encontrar una respuesta que

explique qué ocurre en tal procesamiento que hace que el rendimiento de esto niños sea

menor al esperado para su edad, en una serie de actividades que le exigen cierta

concentración y tranquilidad. Con el fin de suplir esta falencia, se hizo uso de los potenciales

evocados cognitivos (PEC).

La técnica de los potenciales evocados, consiste en registrar las respuestas

cerebrales provocadas por estímulos sensitivos (visuales, auditivos o táctiles), para

determinar la integridad de estas vías. Para esto, se analizan las ondas registradas en el

344

examen, evaluando tanto latencia, amplitud y el lugar donde es generada. Cada uno de

estos factores presentan ciertos rangos de normalidad que permiten la detección de

alteraciones en zonas específicas nerviosas.

En el caso de los PEC, el componente más empleado es la onda P300. Esta fue

descubierta en 1965, por Sutton al observar en sujetos sanos que, en el sistema nervioso

central, se obtenía un potencial evocado positivo aproximadamente 300 milisegundos

después de un tono de estimulación infrecuente, pero no después de uno frecuente. Fue así

que el componente P300 se convirtió en uno de los potenciales evocados mejor conocido y

más confiablemente obtenidos en condiciones fisiológicas y patológicas. Y más importante

aún, se demostró que refleja procesos cognitivos conscientes, en particular la capacidad de

las fuentes de atención y la codificación de la información en la memoria a corto plazo.

Potenciales Evocados Cognitivos.

Los potenciales evocados cognitivos (P.E.C.) son pequeñas variaciones en el

electroencefalograma, que se hallan sincronizados con un estímulo cognitivo, y que

constituye un indicador neurofisiológico del procesamiento subyacente a dichos estímulos.

Dentro de los P.E.C. el más conocido es la onda P 300, que se obtiene cuando un estímulo

resulta relevante para la tarea que realiza el sujeto, o bien resulta inesperado.

Es así como la P 300 es uno de los potenciales más utilizados para estudiar funciones

cognitivas atencionales, ya que se ponen de manifiesto distintos procesos cognitivos. Entre

estos últimos encontramos la capacidad de análisis y la valoración y discriminación de

estímulos. El seguimiento que se hace de estos procesos a través de los P.E.C. permite

medir la actividad neuronal inducida por la tarea antes que se vislumbre la respuesta final.

Al analizar los P.E.C. encontramos que la onda P 300 disminuye conforme decrece la

relevancia de la tarea y se incrementa conforme se reduce la probabilidad de aparición del

estímulo. La latencia de la misma, se ha relacionado con el procesamiento de la información,

concretamente, con la velocidad de dicho proceso y con la clasificación del estímulo.

345

HIPÓTESIS Y OBJETIVO.

HIPÓTESIS: Los niños con trastorno de déficit atencional con hiperactividad de

predominio inatento, presentan alteraciones en los potenciales evocados cognitivos,

específicamente en el componente P 300, mostrando un descenso en su amplitud y un

aumento en la latencia de la misma.

El objetivo planteado por la investigación estudiada era evaluar el procesamiento de la

información mediante el componente P 300 en la modalidad auditiva y visual, en niños con

trastorno de déficit atencional del subtipo predominantemente inatento, según criterios del

DSM IV.

MÉTODO.

Para realizar esta investigación se estudiaron dos grupos de niños: un grupo control,

formado por 18 niños sin ninguna patología, y otro experimental, constituido por 18 sujetos

con trastorno de déficit atencional con hiperactividad de predominio inatento. Con el fin de

diagnosticar el déficit atencional, se utilizaron los criterios del DSM – IV, escalas de Conners

para profesores y padres, entrevista estructurada y la prueba de inteligencia WISC – R.

Las pruebas realizadas consistieron en estudiar el procesamiento cognitivo a través de

potenciales evocados en modalidad auditiva y visual. El registro de las pruebas se llevó a

cabo a través de electrodos de superficie y se promediaron un mínimo de 30 respuestas

dadas frente un estímulo determinado.

Para cada una de las formas, se presentaron estímulos frecuentes e infrecuentes o

diana. En la parte auditiva se presentaba un tono de 1000 Hz como estímulo frecuente, a una

intensidad de 90 dB SPL, y un tono de 2000 Hz como estímulo infrecuente, a la misma

intensidad, en una proporción de 80 y 20 % respectivamente. Por otro lado, en la subprueba

visual, los estímulos eran presentados en un monitor y consistían en imágenes frecuentes e

infrecuentes que duraban 700 ms en la pantalla, también en la proporción 80 y 20 %.

346

Para registrar las respuestas, cada niño debía presionar un botón al momento de

detectar el estímulo diana. El orden de los estímulos se presentó de forma aleatoria y con un

espacio entre ellos de 1500 ms. También se consideró un tiempo máximo para responder

(1500 ms), después del cual no se consideró la respuesta.

RESULTADOS.

Al analizar las respuestas entregadas por ambos grupos de niños se puedo constatar

que, en general, los con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad tuvieron un

rendimiento más bajo. Lo anterior no fue estadísticamente significativo en todos los

aspectos evaluados. En relación al tiempo de respuesta a ambos estímulos (auditivo y

visual), este fue mayor en los pequeños con TDAH que en los niños control. Asimismo, los

dos grupos demoraron más en responder a la modalidad visual que a la auditiva. Los

resultados anteriores fueron estadísticamente significativos para este estudio.

También se analizaron los errores cometidos, estos fueron de dos tipos: omisión, es

decir, no contestaban al estímulo infrecuente (el número total de ellos); y comisión, cuando

contestaban frente al estímulo frecuente. El primer tipo de equivocación representaría un

problema de inatención, mientras que el segundo, indicaría impulsividad cognitivo

conductual. Los niños con TDAH cometieron más errores de ambos tipos que los controles,

en las dos modalidades, pero solamente los de omisión fueron significativos.

Por otro lado, se estudió la latencia y amplitud del componente P300. En modalidad

auditiva, hubo un aumento de la latencia y disminución de la amplitud de este componente

en los menores con TDAH respecto a los otros niños, lo que tuvo significación estadística.

En cuanto a la P300 visual, se encontraron discrepancias importantes en el aumento de la

latencia de los niños con TDAH en relación a los pequeños del grupo control. Lo anterior, en

todas las áreas cerebrales, mientras que la amplitud de la onda fue diferente solo en

regiones parietales de ambos hemisferios.

Por último, cabe señalar que se hallaron algunas diferencias de latencia y amplitud

según áreas cerebrales. Para la modalidad auditiva, la amplitud de la P300 fue mayor en

regiones centrales del hemisferio izquierdo que del derecho. Al comparar la latencia no hubo

disimilitudes para esta modalidad, pero sí para la visual, donde era menor en sitios frontales

347

del lado izquierdo que del derecho. En cuanto a la amplitud en la manera visual, no se

encontró diferencias significativas.

CONCLUSIÓN.

En este estudio se encontró un aumento significativo en los Tiempos de Respuesta

(TR) de los niños con TDAH en relación al grupo control, tanto en la P 300 auditiva como

en la visual. En estas dos últimas, los TR fueron menores en la modalidad visual, en ambos

grupos. Sin embargo, estos resultados no pueden compararse con otros estudios, pues en

éstos otros no se han hallado diferencias entre los factores ya mencionados.

Cabe mencionar que las diferencias en la rapidez de las respuestas entre niños con

TDAH y niños control, dependen de varios factores, como edad, tipo de tarea a realizar y

dificultad de ésta. Por ello, los resultados no son fácilmente comprobables entre los diversos

estudios realizados en esta área.

Además, se pudo notar que el incremento de los errores cometidos se relacionaría

directamente con el grado de inatención que presentan los niños con TDAH de predominio

inatento. Esto indica que, tanto en la modalidad auditiva como en la visual, estos menores

presentan respuestas más lentas y menos exactas.

Con respecto a lo anterior, el término inatención no es el más adecuado para referirse

a la causa de un bajo rendimiento en niños con TDAH. Esto, pues la mayoría de los autores

afirman que los menores con TDAH no tienen una menor capacidad atencional que los niños

normales, sino que difieren en como focalizan y dirigen su atención. No se hablaría entonces

de un “déficit de atención”, sino de una “disfunción de la atención”. En consecuencia, la

disfunción de los mecanismos atencionales repercute en el procesamiento cognitivo y, por

ende, se observa un incremento de la latencia y una disminución de la amplitud de la onda P

300.

Otro proceso cognitivo implicado en la generación de la onda P 300 es la actualización

de la memoria inmediata. Se cree que los estímulos infrecuentes originan una P 300 de más

amplitud, pues la memoria inmediata del primer estímulo ha disminuido y se renueva por la

activación neural producidla presentarse el nuevo estímulo. Por el contrario, los estímulos

frecuentes mantienen representaciones más fuertes en la memoria a corto plazo y no

348

necesitan tanta actualización, por lo que disminuye la amplitud de la P 300 originada con

estos estímulos. Todo lo detallado muestra que la amplitud de la onda P 300 indica las

operaciones requeridas para hacer una determinada tarea cognitiva durante la generación de

los P.E.C.

La latencia, a su vez, sirve de medida del tiempo de evaluación de los estímulos, ya

que la P 300 ocurre después de que se ha discriminado y categorizado el estímulo. Esto

muestra la asociación que existe entre la P 300 y las operaciones fundamentales de la

memoria inmediata o a corto plazo. También refleja las diferencias en el procesamiento de la

información entre los distintos grupos.

Todo lo anteriormente expuesto, llevó a los investigadores a concluir que sí existía una

alteración del procesamiento cognitivo en niños con TDAH de predominio inatento, además

de una disfunción de los mecanismos atencionales.

349

SEMINARIO N.3

POTENCIALES EVOCADOS COGNITIVOS EN NIÑOS AUTISTAS

INTRODUCCIÓN

Dentro de las técnicas neurofisiológicas, usadas para el análisis del funcionamiento

cerebral, se encuentran los Potenciales Evocados. Estos, son una medida fisiológica que

permite el estudio de estructuras de niveles superiores de integración sensorial y procesos

cognitivos que en ellas se llevan acabo. De esta forma, diferentes tareas realizadas

cognitivamente, se asocian a respuestas fisiológicas especiales denominadas “Potenciales

Evocados Cognitivos”. Es así como diversas investigaciones utilizan esta técnica para

explicar y entender la manera que tiene la mente de operar durante una labor. Todo esto, es

aplicado tanto en sujetos sanos como en portadores de algún síndrome, entre los cuales se

destaca el Autismo.

Con relación a lo anterior, este cuadro corresponde a un trastorno neurobiológico

provocado por una disfunción del Sistema Nervioso Central, caracterizado por alteraciones

cualitativas del desarrollo. De esta manera se evidencia una alteración en la comunicación

causada por la disfunción del lenguaje que posee su área semántica afectada. Lo anterior se

debe a la dificultad para deducir el significado que ellos pueden darle a las palabras, ya que

no realizan un procesamiento lógico de ellas. Es por este motivo, que para conocer este

aspecto, en un estudio realizado, en niños Autistas y con Síndrome de Asperger, se utilizó la

onda N-400 de los potenciales evocados lentos relacionados a eventos; pues esta se

desencadena ante la desviación semántica de una palabra. Esta onda, aparece con una

deflexión negativa, y tiene una latencia de 400ms, con máxima amplitud para aquellas

palabras incongruentes o no relacionadas en un contexto, y sensible a la relación semántica

que existe entre palabra y contexto de la frase. Por esta razón, en esta investigación, el

objetivo central se basó en analizar si la onda N-400 estaba presente al estimular,

auditivamente, con pares de palabras semánticamente congruentes y con pares

incongruentes.

En el siguiente trabajo, se expone el caso anteriormente mencionado, señalando la

metodología utilizada, los resultados, las discusiones y las conclusiones que los autores

350

pudieron extraer. Posteriormente, se realiza un análisis de otras investigaciones aplicadas a

sujetos con enfermedad de Alzheimer, en las cuales se ha utilizado la onda N-400. De este

modo, establecen comparaciones entre los resultados que arrojan estos estudios, con lo

propuesto en el primer caso. Por último, luego de este cotejo, se presentan las discusiones y

las conclusiones que podemos extraer de este trabajo.

MARCO TEÓRICO

El abordaje del estudio de los procesos fisiológicos vinculados a las funciones

psíquicas superiores en el ser humano, ha estado dominado por la aplicación de los llamados

Potenciales Relacionados a Eventos. Estos, están vinculados, directamente, con la

realización de determinadas tareas específicas, en al marco del procesamiento de la

información, contenida en estímulos sensoriales dados. Así, pueden ser registrados en la

superficie del cuero cabelludo mediante los electrodos apropiados.

A diferencia de los potenciales evocados convencionales, denominados exógenos,

cuya ocurrencia y características de sus componentes dependen esencialmente de los

parámetros de estimulación y son de aparición obligatoria, independiente de la actividad

mental del sujeto y sólo en presencia del estímulo, la aparición o no de los componentes

endógenos depende de la actividad cognitiva del sujeto en el marco de determinada tarea

psicológica, pudiendo incluso aparecer en ausencia de estímulo si se diseña adecuadamente

la tarea.

Dentro de los numerosos fenómenos eléctricos estudiados se encuentran los

denominados P-300 y N-400. Siendo, esta última, la que ha recibido mucha atención desde

el punto de vista neurolingüístico, específicamente como reflejo del proceso de percepción de

incongruencias semánticas.

La onda N-400 fue identificada en 1980 por Kutas y Hillyard. Ahí, se definió como un

marcador neurofisiológico que consiste en una onda negativa (N) que el cerebro genera, a

una latencia de 400 milisegundos, después de haber recibido una información no congruente.

Es decir, al captar palabras no relacionadas semánticamente con el contexto precedente. Por

otro lado, fue la primera descripción de un potencial cognitivo ligado al lenguaje.

351

DESCRIPCIÓN DE CASOS

CASO 1

Objetivo de Trabajo:

Analizar la presencia o ausencia de la onda N400 en el Trastorno Autista y Síndrome

de Asperger, realizando estimulación auditiva con pares de palabras que guardan relación

semántica entre ellas (congruentes) o sin relación alguna (incongruentes).

Muestra:

Grupo experimental : 24 niños T. Autistas y 6 niños S. Asperger.

Grupo control : 25 niños normales.

Sexo : Femenino y masculino

Edades : Fluctuantes entre 6 y 14 años.

Los diagnósticos fueron realizados según el DSM-4, la capacidad intelectual e

informes escolares sobre el desarrollo del lenguaje y su aprendizaje.

Todos los niños se habían diagnosticado entre los 2 y 4 años de edad, razón por la

cual ya habían recibido estimulación Psicopedagógica y Cognitiva.

Ningún niño recibió tratamiento farmacológico un mes antes y durante el estudio.

Registro del potencial N400.

Metodología:

Se le explicó al niño y a su familia acerca de la prueba, enfatizando en la necesidad

de colaboración por parte del sujeto.

El niño se estaba cómodamente sentado, con los ojos cerrados, acompañado por

alguno de sus padres.

352

Se realizó el potencial dos veces, con intervalo de una hora.

Sistema de Electrodos:

Se colocaron los electrodos según el sistema internacional 10-20. Para esto, se utilizó

como referencia el promedio de los electrodos situados en los lóbulos de las orejas y, un

electrodo – tierra en la frente. Asimismo, dos canales adicionales permitieron rechazar las

señales causadas por movimientos oculares.

Estimulación:

Fue de tipo biaural a través de auriculares. Se emplearon dos series, de 20 pares de

palabras, relacionadas semánticamente entre sí y, 20 pares de palabras sin relación alguna,

a una intensidad de 35 a 50 dB.

Condiciones técnicas:

Los parámetros medidos en la N400 fueron: Latencia y Amplitud.

La latencia se midió en milisegundos y fue definida como el tiempo desde el comienzo

del estímulo hasta el pico de máxima amplitud. Para esto, se analizó en una ventana

fija de 300 a 800 ms, al igual que la amplitud con la diferencia que esta se midió en

microvoltios.

Resultados:

No hubo diferencias significativas entre las edades de los tres grupos.

La amplitud media de cada onda permitió el uso de dos variables, categorías

semánticas relacionadas y no relacionadas más tres electrodos en la línea media.

El análisis mostró diferencias significativas entre palabras relacionadas y no

relacionadas semánticamente. Debido a que, la onda N400 resultó ser más negativa

en áreas frontocentrales del niño autista que en los del grupo control.

La latencia de la onda N400, para los tres grupos, se manifestó de la siguiente

manera: uniforme en autismo y grupo control con una dispersión para los niños con S.

353

Asperger. Así, se encontró diferencias significativas entre: autistas-control y autistas-

asperger, sin encontrar diferencias entre asperger y grupo control.

Discusión:

El parámetro más evidente es el incremento de la latencia de la onda N400 en niños

Autistas, en comparación a los niños con Síndrome de Asperger. En los primeros, se pensó

que la capacidad discriminatoria estaba ausente, sin embargo, el estudio demostró que la

capacidad de procesamiento verbal se encontraba, pero en forma limitada. Lo anterior,

podría explicar neurofisiológicamente la disfunción - déficit de estos niños.

Por otro lado, el incremento de la latencia de esta onda, en los sujetos autistas, indica

que ellos procesan la información de una forma más compleja y precisa. Esto, debido a un

sistema neuronal más complicado. Asimismo, a diferencia de los autistas, el grupo control y

de asperger obtuvieron valores diferentes, pero no significativos.

En cuanto a la amplitud se puede señalar que no se encontraron diferencias

significativas entre los tres grupos, lo que implica la preservación de la sensibilidad

contextual.

Ahora bien, la negatividad de la N400 predomina en áreas frontocentrales del

hemisferio izquierdo. Lo que puede deberse al uso de redes neuronales diferentes a las

habituales para el procesamiento lingüístico. Así, hace perder a este procesamiento su

eficiencia, convirtiéndolo en uno más complejo.

En síntesis, los niños autistas son lo que muestran una onda alterada, en latencia y

distribución cortical, y no en amplitud.

354

CASO 2

Objetivo de Trabajo:

Demostrar el potencial N400 en niños autistas.

Muestra:

Para los fines estimados, se seleccionaron a cuarenta menores que fueron evaluados

en la consulta de neuropediátrica del hospital infantil Miguel Servet de Zaragoza. Estos niños

fueron diagnosticados con trastorno autista clásico o con síndrome de asperger según los

criterios clínicos de clasificación del DSM-IV. Actualmente los pequeños son tratados en el

mismo recinto hospitalario.

Metodología:

Los estímulos consistían en una serie de 60 pares de palabras relacionadas

semánticamente por categoría y otras 60 que no los son. Las cuales fueron entregadas

auditivamente a través de unos auriculares.

Resultados:

Los resultados obtenidos en la investigación demostraron que los niños autistas tienen

la capacidad de discernir entre congruente e incongruente. Así pues, la existencia de un

procesamiento puede evidenciarse mediante la presencia de la onda N400 representada a

través de una señal bioeléctrica en un encefalograma.

Ahora bien, la realización de este proceso demora aproximadamente un 50 por ciento

más en pacientes con síndrome autista o de asperger que en normales. En otras palabras,

en ellos la velocidad puede alcanzar valores de hasta unos 580 a 630 ms a diferencia de una

que no posee alteraciones que lo realiza en unos 400 ms.

Por otra parte, es importante señalar que, en personas normales la onda varía en

función de la existencia de congruencia o incongruencia en los enunciados.

355

Lamentablemente, lo anterior no se aplica en los trastornos autistas ya que las respuestas

otorgadas frente a un estímulo racional o irracional son prácticamente similares.

DISCUSIÓN

La tecnología requerida para los Potenciales Evocados presenta un costo y

complejidad que los hacen poco accesibles, para su uso, en un servicio clínico.

Debido a que, deben repetirse muchas veces los estímulos para obtener la señal que

se quiere. Esto, conlleva a evaluar la función del cerebro en situaciones poco realistas.

Uno de los estudios plantea que la diferencia de parámetros es la que permitirá, a los

especialistas, sentar las bases de un nuevo sistema de diagnóstico “sencillo, barato,

nada cruento, rápido y certero en sus resultados”.

Al ser estudios recientes, abren la posibilidad de tener una nueva forma de iniciar un

diagnóstico de Autismo con métodos más objetivos que colaboren en el tipo de

tratamiento a realizar. Todo esto, acompañado de evaluaciones y exámenes,

realizados por otros especialistas, que contribuyan en el diagnóstico de la patología.

Por otro lado, se señala que el sistema permite diagnosticar si una persona sufre

autismo y en qué grado. Asimismo, mide y cuantifica el desarrollo léxico semántico y

los trastornos del lenguaje que caracterizan a los afectados.

En relación es esto, creemos que no es posible dar un diagnóstico basándose sólo en

los resultados de un examen ya que, hay muchas otras variables que se deben

considerar. De la misma manera, hay pocos estudios relacionados con el tema, lo que

impide tener más profundidad en relación al comportamiento de esta onda en los niños

que padecen autismo.

Se reconoció que la aplicación de este método serviría para descubrir que el nivel de

procesamiento del lenguaje está presente en los niños con autismo, pero en forma

más lenta.

Se pensaba que los niños autistas no tenían procesamiento semántico, sin embargo,

descubrieron que sí estaba presente gracias a la presencia de la onda N400 y que la

única diferencia estaba dada por la latencia en que esta se presentaba. Esto permite

356

poder hacer estudios, relacionados con esta área del lenguaje, en otras patologías. A

fin de poder mejorar el tratamiento y colaborar con el mejor desempeño de las

personas afectadas.

Por último, los estudios realizados de la onda N400, en niños con Autismo, son muy

escasos, lo que no permitió hacer mayores inferencias acerca del tema.

CONCLUSIÓN

Durante el desarrollo del este trabajo se pudo observar que, a través de los resultados obtenidos en cada investigación, la onda N-400 se encuentra presente en los sujetos con Autismo y Síndrome de Asperger. De esta forma, queda de manifiesto, que este componente sirve para determinar que tipo de procesamiento semántico poseen los individuos normales y los que padecen las patologías antes mencionadas.

Los casos acá estudiados, permitieron inferir que la onda se encontraba presente,

pero con mayor latencia de aparición en aquellas personas portadoras de Autismo. Por el

contrario, se determinó que la amplitud no sufrió cambios significativos con respecto a

personas no portadora de patología.

Aún cuando fue posible tener acceso a otras investigaciones relacionadas con la

aparición de la onda N-400, creemos que estas no fueron muy precisas ni claras con

respecto al tema. Lo anterior, resulta de la escasa información que se tiene al respecto y al

número limitado de artículos referentes a esta estudio que, en su mayoría, se encuentran aún

en fase experimental.

Por otra parte, el uso de numerosos tecnicismos, nos hizo difícil la comprensión de los

métodos usados y del análisis de los resultados. Sin embargo, el análisis de la información

obtenida nos ayudó a investigar sobre estudios recientes y novedosos.

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COMUNICACIÓN AUMENTATIVA ALTERNATIVA

INTRODUCCIÓN

Poseer destrezas La labor del fonoaudiólogo es habilitar la comunicación en aquellos

sujetos que por distintas razones, ya sean orgánicas o neurológicas, han perdido esta

facultad o simplemente no la han desarrollado normalmente. En la actualidad, la idea de

promover métodos comunicativos no sólo se relaciona con la adquisición del lenguaje oral,

sino que también con la de técnicas que facilitan la comunicación de manera alternativa. En

oposición a esto, es importante destacar que hay quiénes piensan en la CAA como un

método no muy provechoso, ya que limitaría el lenguaje a una simple respuesta motora,

coartando el normal desarrollo del mismo. Sin embargo, en lo personal, consideramos que la

práctica de sistemas alternativos de comunicación crea instancias que ayudan a la

interacción del sujeto con su entorno.

En este plano, la Comunicación Aumentativa Alternativa (CAA) toma relevancia

puesto que se constituye como un ámbito interdisciplinario que abarca un extenso conjunto

de elaboraciones teóricas, sistemas de signos, ayudas técnicas y estrategias de intervención

que se dirigen a sustituir y/o aumentar el lenguaje. Además, incluye todas aquellas prácticas

cuya finalidad es permitir el acceso alternativo a otras funciones del ser humano dirigidas a

todas aquellas personas que no pueden realizarlas de la misma forma que los demás a

causa de algún tipo de discapacidad. De esta manera, podemos hablar de acceso

aumentativo y alternativo a la escritura, al control del entorno, al desplazamiento, al juego,

etc. Por ello, nuestro trabajo tiene como objetivo dar a conocer la CAA, sus distintas técnicas

e importancia. Para lo anterior, se revisará una experiencia realizada en Argentina y dos

investigaciones en las que se ha implementado este tipo de comunicación así como también

las bases en las que se sustentan.

Por último, cabe destacar que la exploración de este ámbito comunicacional será de

vital importancia para nuestra formación profesional. Lo anterior, debido a que no podemos

aferrarnos a un solo tipo de comunicación (métodos orales) sino que debemos ser integrales,

ya que el día de mañana, no todos nuestros pacientes se encontrarán capacitados como

para desarrollar comunicación oral. De esta manera, si tomamos conciencia de la

importancia de la CAA, tendremos las herramientas necesarias para diseñar distintos planes

359

terapéuticos según las distintas necesidades de nuestros pacientes asegurando una mejora

en su calidad de vida.

MARCO TEÓRICO

Definición:

Se refiere a todas las formas de interacción que mejoran o complementan el habla y la

escritura. El término aumentativo dice relación con la idea de optimizar la comunicación

mientras que alternativo se refiere a complementar y/o reemplazar las distintas formas de

interacción. Dentro de la CAA, existen técnicas convencionales y no convencionales de

apoyo que involucran el uso de dispositivos o métodos personalizados para complementar la

capacidad de una persona en su interacción. De esta forma, habrá sistemas sin apoyo y con

apoyo. Los primeros son aquellos que no requieren de equipos adicionales (dactilología,

lenguaje de señas, pantomima, mirada dirigida hacia un objetivo específico, etc). Los

segundos incluyen dispositivos externos los cuales pueden ser de baja o alta tecnología, en

otras palabras, se trata de mecanismos electrónicos o informáticos utilizados con una

finalidad comunicativa.

Usuarios:

En términos generales, todas las personas que no desarrollan lenguaje hablado a la

edad esperada pueden beneficiarse, de una u otra forma de los sistemas aumentativos y

alternativos de comunicación. Sin embargo, no debe perderse de vista que la utilidad de la

CAA va a ser muy distinta según la el sujeto que la utilice y sus necesidades. Así, para

algunos se constituirá como la única forma de interacción mientras que para otros será una

estrategia de apoyo al lenguaje oral. De la misma forma, mientras para algunos será una

forma de comunicación transitoria, otros deberán usarlo permanentemente.

Otro factor que determina la naturaleza de la CAA está dado por el tipo de

discapacidad. Así pues, una discapacidad congénita o temprana, donde se interrumpe o

inhibe el curso del lenguaje, requerirá un sistema de CAA distinto al que requiere un

360

problema adquirido, donde el lenguaje se encuentra ya consolidado. Todo lo anterior estará

mediado a su vez por el nivel cognitivo, motor y sensorial que la persona posee.

Por último, un pilar fundamental al respecto es que el núcleo cercano del afectado

maneje la comunicación que él utilice. De lo contrario, imperará la incomunicación por mucho

que exista un sólido equipo interdisciplinario y los mejores fonoaudiólogos tratando de

planificar una comunicación aumentativa alternativa adecuada al sujeto.

Sistemas y ayudas técnicas para la comunicación aumentativa alternativa:

Es importante mencionar que a pesar de que existen distintos tipos de CAA, la

decisión de usar un método u otro va a depender de las características de la persona que lo

utilizará. Por esta razón, nos es imposible describir la totalidad de los sistemas de CAA que

existen. De esta forma, nombraremos algunos de los más empleados dentro de los procesos

terapéuticos. Cabe destacar que le daremos mayor énfasis a los tableros de comunicación

puesto que fueron manejados en las investigaciones revisadas.

Sistema de signos manuales:

También llamado lenguaje de señas, es un sistema utilizado por las personas con

discapacidad auditiva. La elección de signos manuales obedece en parte a que estos

individuos no suelen tener dificultades motoras por lo que trasladar una ayuda técnica sería

incómodo para ellos. Esta lengua consiste en utilizar un gesto específico para un concepto

que se quiera expresar. De esta manera, la mayoría de los gestos son de carácter icónico, es

deci, son una gráfica representación del objeto de la vida real. Sin embargo, aquellos

conceptos más abstractos son expresados mediante gestos no icónicos.

La expresión a través de señas resulta más directa y fácil para el discapacitado

auditivo, puesto que deriva de un mecanismo de compensación. Al verse privado de su

audición, el niño sordo rápidamente compensa de forma natural el déficit con sus señas. Sin

embargo, el contra de este sistema es que principalmente es manejado por sordos, de

manera que no pueden comunicarse con el resto de las personas.

361

Comunicadores:

Son ayudas técnicas especialmente diseñadas para la interacción y que permiten

diferentes formas de acceso y producción del mensaje gracias a mecanismos electrónicos o

informáticos. Los sistemas tradicionales consisten en superficies como las de los tableros de

comunicación sobre las que se disponen los signos o cualquier tipo de material gráfico. Su

principal utilidad es la de facilitar la indicación a personas con dificultades para señalar,

permitiendo la búsqueda a través de pulsadores. De esta manera, con movimientos muy

simples la persona consigue iluminar el recuadro sobre el signo de su elección. Sin embargo,

están entrando en desuso debido a la emergencia de comunicadores por voz.

Por otra parte, los comunicadores de nueva generación se caracterizan por disponer

de voz digitalizada o sintetizada. En los comunicadores con voz digitalizada se graba el

mensaje correspondiente al signo de cada casilla, de manera que queda disponible para su

producción cada vez que el usuario la activa.

Tableros de comunicación:

Son las ayudas técnicas básicas. Consisten en superficies sobre las cuales se

disponen signos que la persona utilizará para comunicarse. La indicación puede consistir en

señalar con el dedo o con cualquier otra parte del cuerpo. Es importante mencionar que si

bien existen códigos generales, también se da la posibilidad de confeccionar un tablero con

símbolos especiales para cada niño en particular. Lo anterior, tomando en cuenta el

desarrollo cognitivo y lingüístico del menor.

Por otra parte, cabe destacar que existen tableros de comunicación que se señalan de

manera asistida con una varita que se sostiene con la cabeza o la boca llamado licornio.

Además, existen tableros en los que se señala con la mirada. Estos se elaboran con un

material transparente y rígido que se coloca frente a la persona de forma vertical (ETRAN).

Aquí, el interlocutor se sitúa al otro lado para poder apreciar de forma óptima la dirección de

la mirada de quien se está comunicando. Generalmente poseen un agujero en el medio para

que no se interponga nada entre los rostros. El uso de estos tableros de comunicación

necesita de mucha participación tanto del interlocutor como del

usuario, lo cual puede resultar agotador para ambos. No obstante, tienen la enorme ventaja

de resultar baratos y fáciles de confeccionar y modificar, además de ser muy resistentes. Así

362

pues, la tecnología puede fallar de un momento a otro, mientras que los tableros siempre

funcionan. Por ello, aunque se disponga de una ayuda técnica compleja, siempre es

conveniente tener un tablero de comunicación y habilidad para usarlo en caso de que

acontezcan percances tecnológicos.

¿Cuando es necesario usar?:

El uso de CAA depende de la evaluación realizada por un equipo

interdisciplinario de profesionales especialistas acompañado de la familia o núcleo más

cercano al afectado. Este equipo está conformado por fonoaudiólogos, educadores

diferenciales, terapeutas ocupacionales, kinesiólogos, psicólogos, médicos y trabajadores

sociales, entre otros. Así pues, el fin de dicha unidad apuntará hacia la exploración de todas

las opciones que permitan seleccionar los sistemas más apropiados. Lo importante es que,

con el uso al máximo de sus potencialidades, la persona pueda:

Iniciar interacciones comunicativas.

Introducir temas de conversación.

Mantener el tema.

Terminar las interacciones cuando sea pertinente.

Pedir lo que necesita.

Proporcionar y compartir información.

Utilizar las diversas modalidades comunicativas en los campos educativo y laboral.

Resultados esperados a partir de la implementación de CAA:

En general, lo que se persigue es mejorar la calidad de vida de las personas que

presentan dificultades graves de comunicación por medio de las modalidades tradicionales.

De esta forma, la CAA permite un incremento en la autoestima, autonomía, relaciones

interpersonales y ocupación de la persona que presenta dificultades.

Es muy importante señalar que dentro del proceso de acercamiento a las necesidades

y potencialidades del individuo se acuerdan decisiones y estrategias conjuntas. Todo lo

anterior tendrá como finalidad que tanto el sistema elegido como los elementos que lo

363

componen concuerden con la realidad en la que el sujeto y su familia se desenvuelven.

Además es de vital relevancia que el sistema escogido pueda ser manejado por el núcleo

cercano al individuo.

En cuanto al diálogo entre el equipo interdisciplinario y la comunidad, éste permitirá

abrir espacios de participación como un modelo de vida en el cual todos los miembros

pueden expresarse, disentir o estar de acuerdo y crear una variedad de posibilidades frente

al futuro del ser humano. Por ello, es importante que el usuario alcance un equilibrio entre lo

cognitivo-emocional, lo práctico- moral y lo expresivo-estético. De esta manera, se

aprovecharán las potencialidades existentes en él y se asegurará una educación en la

libertad, participación, en competencias del saber y de acuerdo a sus características

individuales y demandas sociales, llegando a ser productivo dentro de su comunidad.

EXPERIENCIAS EN EL ÁMBITO DE LA COMUNICACIÓN AUMENTATIVA ALTERNATIVA

A continuación revisaremos tres investigaciones dentro de las que se ha utilizado este

tipo de sistemas. En primer lugar, presentaremos el artículo “Comunicación aumentativa,

procedimientos y estrategias para las personas no hablantes” de la licenciada Marta de

Liberoff. En este se profundizará y ampliará el concepto de la CAA. En segundo lugar,

analizaremos de manera detallada el caso de una niña con parálisis cerebral del centro Cruz

del Sur, de Punta Arenas. Por último, expondremos el caso de un hombre de 33 años que

sufre de sordera desde los cuatro años de edad. Esta última investigación fue llevada a cabo

en el Hospital Municipal de Villa Iris, Buenos Aires, Argentina.

1) Comunicación aumentativa alternativa , procedimientos y estrategias para las personas no hablantes:

En este artículo de Marta de Liberoff se expone el trabajo de un grupo de especialistas

relacionados con el área de la discapacidad mental. En lo medular, se trataron temas

cognitivos prestando mayor énfasis en lo comunicacional. Además se vieron conductas

adaptativas tales como el cuidado personal, habilidades sociales en la cual se incluyó a la

CAA como una manera de integración familiar, educativa, social y del trabajo. De esta

manera, considerando el déficit que padece la persona con discapacidad mental, Marta

Liberoff confeccionó, en base a otros sistemas de comunicación, el PSP o Programas de

364

Comunicación pictográfica. Dichos esquemas gráficos, en los que se centra la publicación,

buscan un método que otorgue al sujeto, con dificultades de oralización, otro medio por el

cual exprese ideas y pensamientos, los que serán utilizados en el momento adecuado en

relación al desarrollo cognitivo y lingüístico del niño.

Este recurso terapéutico promueve el desarrollo del habla y del lenguaje y tiene como

base el uso de símbolos. Dichas representaciones deben asegurar un modelo de

instrumentos y un modelo regulador. El primero sirve como medio de elección frente a las

cosas, mientras que el segundo es usado como un medio de control frente al lenguaje

expresivo. De esta manera, gracias a ambas funciones se obtendrá un modelo de interacción

social entre él y sus receptores. Además, deberá ser un instrumento a través del cual el

sujeto pueda crear su propio entorno como él lo desea, potenciando la función imaginativa,

las adquisiciones cognitivas (representación, simbolización, abstracción, etc), desarrollos

perceptuales (figura –fondo, relaciones espaciales, apareamiento, etc), habilidades

psicolinguísticas (comprensión del si/no, memoria auditiva, vocabulario receptivo, etc).

El PCP fue surgiendo del trabajo con los alumnos de nivel intelectual medio y

trastornos asociados con carencia de lenguaje oral, en base a las necesidades

comunicativas del niño y el vocabulario más utilizado. Los datos fueron aportados por los

fonoaudiólogos, docentes, y no- docentes, incluso los padres. Fue así como se llego a la

confección de los 340 dibujos del tablero. Las figuras del mismo son representativas, todas

de la vida cotidiana separados en las siguientes categorías: acciones, adjetivos, ordenes,

pedidos / expresiones, preguntas, pronombres / adverbios y sustantivos.

Los objetos que aparecen son figuras o grafismos que apelan a la representación real, son

de conformación muy simple y sin detalles sobrecargados. También se usó el contraste del

tipo figura-fondo. Pese a esto, en algunos casos fue necesario recurrir a cierto simbolismo,

evitando la abstracción, debido a lo difícil de graficar en imagen. Por ejemplo las

interrogantes: ¿Quién es?, ¿Adónde vas?. Todo lo anterior se encaja en el criterio de usar lo

más común y de más utilidad. Además se consideraron señas de uso universal, las cuales

también son utilizadas para alimentos y aspectos culturales.

En cuanto a la confección del tablero, esta puede ser en madera, cartón, u otro

material idóneo, incluso láminas magnéticas o con transparencias. Puede asimismo usarse

en computadores, donde el dibujo se transforme en lenguaje oral por medio de un

365

sintetizador de la voz . Respecto a la técnica de aplicación del PCP es de fácil adherencia y

muy sencilla. Como el tablero cuenta con espacios vacíos, el terapeuta es el encargado de

escoger y seleccionar las láminas acorde a los requerimientos del menor. Los temas, de

elección libre, se usan en todos los ámbitos de la vida, ya sea escuela, casa, etc; teniendo en

cuenta que este debe ser un trabajo total pues debe usarse en todo tipo de interacción.

Como se ha visto durante los párrafos anteriores, esta clase de programas facilitan la

adquisición de nuevas habilidades cognitivas y de representación, abriendo la posibilidad de

ir avanzando hacia niveles más abstractos hasta llegar incluso, en el mejor de los casos, a la

lectoescritura. De manera que la finalidad de este programa es que el niño pueda:

- Conseguir que los demás le proporcionen lo que necesita (agua, comida, etc).

- Informar a sus interlocutores distintos sucesos.

- Comunicar estados de ánimo o sensaciones propioceptivas.

- Afirmar o negar hechos.

- Saludar.

- Formular y contestar preguntas.

En cuanto a las condiciones que deben presentar los niños para acceder al PCP,

estas deben ser:

- básicas para conseguir la atención a estímulos visuales, a símbolos verbales y la

posibilidad de seguir instrucciones simples.

- Poseer habilidades simbólicas y de representación simple, lo cual le permite usar

libremente figuras como símbolos de hechos reales. Se puede comenzar con objetos

de experiencia inmediata y cotidiana para continuar con las representaciones

simbólicas.

- Poseer habilidades de generalización.

- Capacidad de establecer secuencias espaciotemporales, es decir, el niño para fabricar

frases debe ser capaz de ordenar tres figuras para que estas signifiquen algo. En este

punto se deben incluir la categorización y la secuenciación como condiciones

infaltables para un mensaje claro.

366

- Poseer un pensamiento lógico concreto. Este debe darse inclusive ante ausencia de

lenguaje oral.

Los niños que se encuentran en la transición entre el periodo preoperacional y

concreto, tendrán mayores dificultades para el acceso al programa, por lo cual deberá

trabajarse en ellos los siguientes objetivos: Concepto de clasificación, noción de secuencias

y el desarrollo de conductas simbólicas. Las técnicas con estos materiales son

fundamentales para desarrollar la habilidad de almacenar información en la memoria a largo

plazo.

Para concluir, consideramos que, a pesar de tratarse de sistemas de CAA para

personas con deficiencia mental, los requisitos que existen para acceder a estos son de una

complejidad considerable.

2) Implementación de un Sistema de comunicación aumentativa y alternativa en usuaria del centro de rehabilitación Cruz del Sur Chile:

En este artículo, realizado por Luisa Fernanda Rojas Bohórquez, docente de la

Corporación Universitaria Santo Tomás, se describe el caso de una niña con PC Espástica,

del centro de rehabilitación infantil Cruz del Sur, Punta Arenas.

Presentación del caso:

La menor D.B.P., de 10 años de edad, asiste al Centro de rehabilitación Cruz del sur

de Punta Arenas-Chile, desde Noviembre de 1993; ingresa al centro con un desarrollo global

de 4 meses, aproximadamente. Sus diagnósticos son: Tetraparesia Espástica, Microcefalia,

Agenesia parcial del cuerpo calloso, Síndrome de West: [Epilepsia genética infantil temprana

(tratada) y Detención del desarrollo psicomotor], Pie Bott (operado), Displasia de cadera,

Estrabismo y miopía severa y Retraso en el desarrollo Psicomotor. Como etiología, se

describe una malformación congénita del sistema nervioso central.

La menor está a cargo de padre y madre, tiene dos hermanos que no presentan daño,

uno mayor, otra menor que ella y una hermana gemela portadora de Tetraparesia Espástica

367

con predominio izquierdo. No se reporta ninguna enfermedad como antecedente familiar. En

cuanto al embarazo, este se describe como gemelar controlado desde el primer mes y

anemia durante todo el curso de éste. En relación a los antecedentes perinatales, el parto

fue realizado mediante cesárea.

Desarrollo psicomotor:

A los 2 años 3 meses, en primera consulta, se observa que D.B.P., presenta regular

sostén de cabeza. Además, no se sienta, pero si vocaliza y silabea y también conoce y

desconoce.

Actualmente la niña presenta:

- Tono aumentado en forma global con disminución de fuerza.

- Abducción de caderas, flexión de rodillas y tobillos con tendencia al equino.

- En prono realiza apoyo en antebrazos eleva cabeza e intenta arrastre.

En cuanto a la actividad motora voluntaria, se encontró la fuerza disminuida

globalmente con poca movilidad conciente, la que se ve bloqueada por la espasticidad y

poco control de tronco y cabeza. Sin embargo, el control de cabeza ha mejorado en el último

tiempo, siendo capaz de levantarla.

Actividades que la menor presenta:

- Es capaz de realizar medio giro.

- Se comunica con algunas vocalizaciones, sílabas, gestos y miradas.

- Reconoce personas y objetos cotidianos, señalándolos con las manos o mirándolos.

- Es totalmente dependiente en todas las actividades básicas cotidianas.

Tratamientos que recibe:

- Kinesiología.

- Fonoaudiología.

- Pedagogía.

368

- Apoyo ortésico.

- Lentes.

- Aplicación de Toxina Butolinica (Botox).

Análisis del Caso:

Durante los 4 años que la menor ha asistido a tratamiento fonoaudiológico se ha

observado progreso en la niña. Inicialmente, se trabajó para establecer mayor contacto

visual y social con el entorno. Además se enfatizó en el trabajo orofacial con el fin de

mejorar el control de saliva y la producción de sonidos. Al ver la dificultad en esta área se

solicitó el apoyo Kinesiológico, para buscar mayor control de tronco y de cabeza, logrando

así los objetivos iniciales. El trabajo conjunto de ambos profesionales se inició con el

reconocimiento de objetos, personas y fotografías, sin dejar de reforzar el desarrollo

orofacial. Durante este trabajo se encontró que la menor lograba un mayor

control postural y de cabeza en situaciones de mayor interés para ella.

A lo largo de este proceso, se observa que la niña aumenta el contacto con otros,

mejorando sus emisiones. Asimismo, aumenta el reconocimiento de objetos, personas y

fotos, dirigiendo su mirada hacia alguno de estos elementos cuando se le pregunta por ellos.

Al tener conocimiento sobre la CAA y teniendo en cuenta la evolución de la menor, se

determina de gran relevancia brindarle por medio de estos sistemas la posibilidad de que ella

exprese lo que desee, sin tener que esperar a que otros se lo soliciten. También se

considera la posibilidad de incrementar sus conocimientos sobre el mundo y favorecer su

desarrollo cognitivo. Es así como se establece la importancia de iniciar la implementación en

este caso de un Sistema de Comunicación Aumentativa y Alternativa.

Aplicación del programa:

Inicialmente se informó a los profesionales que intervienen en el caso sobre el

proyecto de implementación de un CAA para D.B.P., con el fin de solicitar su colaboración.

Paralelamente, se realizó una entrevista con los padres de la menor para comunicar la

intención de aplicar este sistema. Lo anterior, para determinar si ellos estaban interesados,

frente a lo cual se recibió una respuesta positiva.

369

Fras

es para el tablero de comunicación:

QUIERO SALIR

COMER PEINAR

DORMIR REÍR (ALEGRE O FELIZ)

TOMAR LLORAR (TRISTE)

IR AL BAÑO FRÍO

MIRAR T.V. CALOR

ESCUCHAR MÚSICA FOTO DE CADA UNO DE SUS FAMILIARES

La elección de los símbolos se realizó en conjunto con la madre, teniendo en cuenta

los aspectos y momentos en que se dificulta más la comunicación. Como ayuda técnica se

emplea un tablero hecho en acrílico transparente con los íconos visibles por las dos caras del

tablero (ETRAN). De esta manera, el interlocutor tiene la posibilidad de observar

acertadamente qué figura está señalando la niña con su mirada.

D.B.P., intenta señalar con su mano derecha, pero por su dificultad motriz, no cuenta

con la precisión necesaria para que su señalamiento sea óptimo. Por ello, se dejó un

espacio prudente de 7 cms. entre cada ícono, tanto en sentido vertical como horizontal para

que no se dé posibilidad de confusión en las respuestas. La niña también utiliza gestos

comunes referentes a acciones, los cuales se respetaron y se permite que los continúe

utilizando. Estos los hace a manera de imitación cuando

los ve o escucha la palabra, pero no los usa para expresar lo que quiere o necesita.

Inicialmente se enseñaron los iconos de forma aislada, dibujados en negro con fondo

blanco en tarjetas de 15 x 10 cms. Cada símbolo se relacionó con una acción, persona u

objeto real. Se promovieron así situaciones de la vida cotidiana en donde se introdujeron y se

relacionaron las tarjetas. Posteriormente se pasó a trabajar con dos símbolos a la vez, dando

la posibilidad de elección. Cuando se logró el reconocimiento de todos los símbolos elegidos

y las fotos, se prosiguió con el trabajo en tableros de seis tarjetas de objetos reales y luego

de seis acciones en símbolos de menor tamaño.

370

Superada la etapa descrita anteriormente, se inició la elaboración del tablero

propuesto. En una lámina de acrílico de 3 mm de ancho y una dimensión de 70 por 50 cms.,

se adaptaron 15 laminas de 7 por 7 cms., 10 iconográficas y 5 fotos familiares. Las láminas

se adosaron al tablero por medio de velcro (tela adhesiva), con el fin de poder cambiar o

introducir, con el tiempo, otros símbolos.

Antes de pegar todas las láminas se realizó una prueba con tres láminas,

colocándolas en diferentes posiciones, inicialmente vertical, luego horizontal y por último

aleatoriamente. En esta prueba se solicitó a la menor identificar uno a uno los símbolos en

distintas posiciones , logrando el objetivo propuesto. Gradualmente se fue aumentado el

número de láminas en el tablero, haciendo las mismas pruebas, hasta llegar al total de los

símbolos determinados inicialmente.

A lograr la identificación de todos los símbolos en el tablero se inició el

entrenamiento para su manejo como medio de comunicación, básicamente en las

actividades de aula, en sesiones de fonoaudiología y en actividades cortas en casa.

Debido a lo reducido del vocabulario del tablero, su uso se limitó a que la menor

comunicara las necesidades o deseos relacionados con los símbolos seleccionados.

En sala, antes de realizar una actividad programada, se le solicitó a la menor que

expresara que actividad deseaba hacer y la que ella señalara, se realizaba para que asociara

el símbolo a dicha actividad y paulatinamente comprendiera que su respuesta tenía un efecto

y una reacción en su interlocutor. Además se implementó una silla que favoreció la postura

de la menor lo cual facilitó el manejo del tablero. De igual forma se procedió en las

actividades de la casa y en sesiones de fonoaudiología.

En la actualidad se continúa usando de la misma manera. Aún no puede decirse que

lo usa como medio de comunicación permanente ni espontáneo, pero sí se generó un

proceso de reconocimiento de los símbolos y el uso del tablero en situaciones creadas y

algunas actividades de la vida diaria. Se realizó además una visita domiciliaria con el fin de

conocer el medio en el que la menor se desenvuelve, la dinámica familiar, las actividades

que se realizan en casa, como también la forma de estimulación, gustos, necesidades y

preferencias de la niña. Posteriormente, se procedió a la elección del CAA determinándose

371

que el más apropiado para el caso en estudio debería ser un sistema que comprendiera

símbolos fácilmente reconocibles y relacionados con la realidad (SPC). Lo anterior, sumado a

un tablero de comunicación, inicialmente de baja tecnología, en el que la menor pudiese

señalar con su mirada los iconos en un tablero acrílico transparente (ETRAN). De esta

manera se facilita que el interlocutor vea exactamente que ícono está señalando la alumna y

que éste pudiese ser adaptado a su medio de desplazamiento: la silla. Antes y hasta el

momento de determinar la importancia de usar un CAA para D.B.P., se trabajó con la

enseñanza de conceptos básicos como:

- Reconocimiento de objetos cotidianos por nombre y uso.

- Reconocimiento de estos objetos en dimensiones reales, juguetes y tarjetas.

- Reconocimientos de colores, formas y tamaños primarios.

- Reconocimiento de personas familiares y cotidianas.

- Expresión de sentimientos.

- Imitación de gestos referentes al estado de ánimo.

- Imitación de acciones.

Al momento de iniciar la implementación del CAA se empezó con el reconocimiento

de símbolos (iconos) del SPC, especialmente referidos a verbos o acciones y sensaciones.

El motivo de esta elección está fundamentado en que, al manejar básicamente las acciones y

sensaciones de uso cotidiano, la usuaria podrá expresar sus necesidades más cotidianas

que son las que más se le dificulta expresar por medio de gestos. Los objetos los mira o los

señala y algunas acciones básicas trata de representarlas con gestos comunes, no así la

expresión de necesidades y deseos.

372

Logros alcanzados durante la aplicación:

La menor realizó el reconocimiento de los símbolos propuestos y se mostró positiva

y colaboradora en todas las actividades. Se observó además, en su hogar, que con el uso de

los pictogramas la menor aumentó la imitación de gestos. Esto demuestra que la utilización

de los mismos favorece el desarrollo de habilidades comunicativas, no sólo en contexto

escolar.

Luego del trabajo con el SPC, donde la menor se observó más activa y espontánea al

iniciar interacciones. Por otro lado, se obtuvo el apoyo de los demás profesionales y de la

familia.

Es importante mencionar que con el inicio de este trabajo se despertó en el Centro el

interés sobre el tema de la Comunicación Aumentativa y Alternativa y su estudio más

exhaustivo. Además, la madre de la niña manifestó que personalmente no requiere del uso

de los símbolos con su hija, pero reconoce la importancia de éstos en el momento en que

ella no pueda estar con la niña. Por ello, es indispensable que la menor cuente con un medio

de comunicación para interactuar con personas diferentes a su madre, quien es su apoyo

constante. Por otro lado, la pedagoga considera que con este método puede enseñar los

conceptos que se le han dificultado a D.B.P., hasta el momento.

Comentarios:

El uso de los pictogramas favorece el desarrollo de habilidades comunicativas, no sólo

en contexto escolar, sino en la vida diaria. En el caso de D.B.P, se demostró que todavía no

maneja el SPC como un medio permanente de comunicación, aunque su empleo favorece el

aumento de señas, gestos y vocalizaciones en sus interacciones cotidianas. Asimismo, se

requiere de una mayor formación en el tema de los CAA en todo el personal del Centro de

rehabilitación y el Centro educativo donde pretende iniciarse la implementación de estos

sistemas de comunicación para que se obtenga un trabajo interdisciplinario óptimo, y así

lograr los objetivos planteados con los futuros usuarios de los sistemas. A su vez, el trabajo

con la familia del usuario es indispensable para obtener logros significativos. Sobre lo

anterior , cabe destacar que la obtención de logros, cuantitativa y cualitativamente, varía de

373

un sujeto a otro, ya que influyen las características individuales, la sociedad en la que esté

inmerso, su familia y el interés de la institución educativa.

Por otra parte, para obtener avances significativos, el trabajo, enseñanza y

entrenamiento en el SAC debe ser diario y efectuarse en una secuencia organizada, sin que

esto signifique alejar al usuario de su rutina y de sus costumbres, sino que por el contrario, el

sistema debe ser incorporado a su vida cotidiana. Además, al implementar un CAA es

importante conocer a fondo cada caso, no sólo su aplicabilidad en sala de clase, sino en

todas las situaciones habituales, ya sea en el colegio, durante la terapia, en casa y con cada

una de las personas que interactúe a diario, puesto que esto brinda información valiosa

sobre el futuro usuario del SAC y sus necesidades. Asimismo, antes de implementar

cualquier CAA es imprescindible tratar de mejorar, en la medida de lo posible, las

condiciones de postura, movilidad y desplazamiento del futuro usuario del sistema.

Conociendo las capacidades cognitivas y motrices del futuro usuario de un CAA, es

importante hacer varias pruebas con diferentes ayudas para encontrar la que más se adapte

a él, y no pensar que el primer sistema implementado será el único. A medida que el usuario

logre manejarlo, éste puede evolucionar y volverse más complejo en cuanto a la tecnología,

el material y los símbolos que requiera. Por último, es innegable que, el darle la posibilidad

de expresión a alguien que ha estado de cierto modo dependiendo solamente de lo que los

interlocutores deseen, le brinda una mejor calidad de vida y aumenta su autoestima. Esto

pudo observarse, pese a que el sistema no es manejado aún en su totalidad por la menor de

forma constante.

3) Implementación de un Sistema de Comunicación Aumentativa y Alternativa en paciente Anacúsico:

Nadie puede dar a la comunicación la importancia y el reconocimiento de lo que

realmente representa hasta que se carece de ella, tal es el caso de una lesión medular o

traumatismos encefalocraneanos o ataques cerebrovasculares, entre otros. Así pues, las

estrategias van a variar según las características individuales de cada cuadro, pero el

objetivo del abordaje fonoaudiológico siempre se orienta a la comunicación y la

independencia, esto implica cumplir con ciertas pautas tales como:

374

Conocer las necesidades y preferencias del paciente.

Observar sus características físicas, visuales, intelectuales, sociales y el desarrollo de

su lenguaje.

Seleccionar situaciones, vocabulario y frases más usuales.

Tener en cuenta los sistemas de tratamiento de la información cerebral (entrada,

elaboración y salida de la información).

Destacar barreras y soluciones.

Balancear el esfuerzo por comunicarse con el deseo de hacerlo, obteniendo siempre

ventajas en este último.

Presentación del Caso:

El individuo J.L.I. tiene 33 años, su diagnóstico médico es de sordera, ya que a los

cuatro meses de vida sufrió encefalitis y meningitis, presenta privación parcial del mundo

exterior, compromiso intelectual y del carácter, a raíz del estado patológico de su órgano

auditivo, adquirido durante la primera infancia. Sabiendo que el desarrollo y la maduración

del encéfalo dirigen la aparición de los pilares del habla y del lenguaje, es importante

remitirnos a los estímulos que se impusieron como más relevantes, a partir de encontrarse

imposibilitado para aprender a comunicarse a través de las imágenes auditivas del mundo

sonoro que nos rodea. Fue criado en el campo interactuando con la naturaleza y

desarrollando habilidades que incumben más el área motora. Por ello no presenta mayores

dificultades en esta área.

Caracterización Fonoaudiológica:

Comprende señas naturales, gestos espontáneos aislados y convencionales. Es

capaz de realizar el relato de una lámina, predominando el lenguaje gestual, incluye

vocalizaciones espontáneas y usa los gestos como forma estable de comunicación.

Su atención es sostenida, se motiva fácilmente y además comprende las órdenes logrando

mantener la cadena de acción sin fatigarse. Ante las serias limitaciones que bloqueaban su

área expresiva, era muy importante recurrir a otras vías para comunicarse. Tomando en

cuenta que él tiene habilidades y atracción por el dibujo, se sugirió estimulación para que a

375

través de producciones gráficas encuentre otro recurso que le permita enriquecer su

competencia lingüística.

Aplicación del Programa de Comunicación Aumentativa y Alternativa:

Para comenzar, se inició un trabajo con el Programa de Comunicación Pictográfico de

la Licenciada Marta Liberoff. Esto, con la intención de brindar un recurso, que a muy corto

plazo, le permitiera comunicarse con sus compañeros, los cuales nunca habían intentado

establecer comunicación con él porque no lograban que accediera a sus mensajes.

A partir de sus capacidades residuales se iniciaron variadas estrategias adaptando las

actividades a sus intereses y se comenzó la aplicación de las mismas en su grupo de trabajo,

es decir en el Taller Protegido. El fin de estos procedimientos radica, más que destacar la

incapacidad de oir y hablar, en jerarquizar ante todo la habilidad para comprender el lenguaje

y emplearlo en el proceso de pensamiento.

Sin un cuerpo de profesionales especializados que conformen el equipo

interdisciplinario que requeriría un caso como éste, se inició la intervención con planes de

trabajo comprometiendo el accionar de la familia. Este trabajo en conjunto con la familia fue

orientado a desarrollar y potenciar de mejor manera sus capacidades, todo en un ambiente

de generalización de las habilidades adquiridas. El objetivo común propuesto a partir de las

circunstancias descritas, fue responder interpretando los deseos y necesidades de quién nos

requiere, enseñarle que la clave de todo aprendizaje es el enriquecimiento y crecimiento en

conjunto.

Técnicas y estrategias implementadas:

A) Intercambio de diferentes códigos válidos para el desarrollo de una sentida necesidad

comunicativa.

B) Estimulación de la conducta simbólica haciendo análisis comparativo y de asociación

entre lo figurativo y lo concreto, lo simbólico y lo real.

C) Enriquecimiento semántico incluyendo todas las categorías que involucra el programa

aplicado:

376

1-Acciones 5-Preguntas

2-Adjetivos 6-Pronombres / adverbios

3-Órdenes 7-Sustantivos

4-Pedidos / expresiones

D) Entrenamiento dinámico secuencial espacio - temporal.

E) Acceso a una organización y formulación sintáctica con producciones pictográficas

comunicativas de complejidad creciente.

F) Estimulación del desarrollo del pensamiento hacia niveles superiores.

G) Aplicación de múltiples recursos orientados a generar seguridad, autovalimiento,

satisfacción de necesidades y ejercicio de los sistemas de tratamiento de la información

cerebral (imput, performance y output).

H) Asesoramiento a orientadoras, familia y comunidad.

Recursos utilizados:

Lenguaje gestual: gestos convencionales y no convencionales.

Expresión gráfica: dibujos, pintura. Materiales visuales y kinestésicos.

Programa de Comunicación Pictográfica (PCP) (340 figuras).

Tablero electrónico comunicador pictográfico y Tablero comunicador de pared.

Fotografías e imágenes.

Organizador temporal.

Mucho se habla de los sistemas, métodos, programas, fabricantes y muy

especialmente de los usuarios de C.A.A. Sin embargo, se propone reconsiderar las

características que hacen al perfil del terapeuta que interviene en comunicación asistida:

Especialización.

Actualización.

Creatividad e iniciativa.

Organización y preplanificación.

Tiempo.

Apertura hacia la difusión.

Espíritu y actitud positiva.

377

Será indispensable efectuar una competente evaluación a partir de las habilidades y

necesidades en las áreas perceptuales, kinestésicas, del habla, del lenguaje, intelectuales y

sociales. Posteriormente, determinar el impacto de las características personales y

ambientales sobre la intervención de C.A.A. Con lo anterior se podrá diseñar el programa, seleccionando el sistema, materiales, vocabulario, oportunidades, estrategias, facilitaciones,

seguimiento y evaluación. Es importante destacar que nada de esto será factible si no se

implementa en equipo, con el apoyo de la familia, los amigos y de la comunidad.

De esta manera, a la hora de seleccionar técnicas, herramientas y accesorios no

bastará con conocer todos los avances tecnológicos, ni contar con el mejor asesor. Se debe

tener presente que la realidad socioeconómica produce barreras que deben ser sorteadas

con escasos recursos, pero con una gran dosis de esfuerzo y creatividad.

Comentarios:

Se presenta un caso de sordera que al actuar en un mundo para él sin palabras,

transita una evolución dificultosa de sus mecanismos superiores de abstracción y

generalización. Se puede afirmar que en un cuadro con compromiso mixto más allá de la

voluntad por aprender a vivir con los impulsos, necesidades y deseos de comunicarse en

circunstancias limitantes, la tarea se transforma en altamente placentera al contar con

recursos que acercan rápidamente al paciente hacia un futuro más libre, dinámico, autónomo

y feliz.

Así pues, la Comunicación Aumentativa y Alternativa ofrece la posibilidad de usar

estrategias compensatorias en pacientes que presentan deterioro en los diversos Sistemas

de Tratamiento de la información cerebral: imput – performance – output, atendiendo a una

secuencia operacional en los procesos de percepción, razonamiento y producción.

378

CONCLUSIÓN

La elaboración de este informe fue una experiencia enriquecedora, puesto que sirvió

para ampliar nuestro criterio en relación a los distintos sistemas de comunicación en aquellos

casos en que resulta imposible desarrollar lenguaje oral. De esta manera, mediante las

distintas investigaciones y artículos que revisamos, nos percatamos de que no existen límites

en el quehacer fonoaudiológico. Es en este plano, donde la Comunicación Aumentativa

Alternativa toma relevancia ya que aparece como un método accesible y efectivo para

desarrollar comunicación. Esto, debido a que no se necesitan métodos preestablecidos para

elaborar y construir una técnica adecuada de CAA, si no que pueden ser inventados de

acuerdo a la situación.

Sin embargo, los métodos de CAA serán efectivos sólo si son usados de manera

correcta, de lo contrario se permanecerá siempre en los terrenos de la incomunicación. De

esta forma, en primer lugar, deben ser desarrollados según las características y necesidades

del individuo que desea expresarse y, en segundo lugar, su núcleo más cercano debe

conocer los códigos que el individuo va a manejar. Por ello, es mas adecuado concebir este

individuo y su entorno como un sistema completo al cual se integra un nuevo sistema que es

la CAA.

Por otra parte, gracias al análisis de los artículos expuestos, siendo estos el de la niña

con PC y el individuo con anacusia sumado a la experiencia realizada en Argentina por

Marta Liberoff, pudimos constatar que el uso de CAA no limita el desarrollo de la

comunicación como se cree. Muy por el contrario, aumenta las habilidades expresivas y la

intención de interactuar. Esta última, debe ser aprovechada al máximo para así crear

mayores oportunidades de interacción. Todo lo anterior mejorará la calidad de vida del

sujeto, lo cual incrementará su autoestima, autoimagen y autovaloración.

Por ultimo, esperamos que el trabajo haya sido un aporte para nuestra formación profesional y

la de nuestros compañeros. Sólo nos resta decir, que se debe crear conciencia sobre la importancia del

uso de la CAA en quienes lo necesitan, para así en un futuro cercano nadie se sienta excluido por el

hecho de no poder expresarse oralmente.

379

BIBLIOGRAFÍA

Peña-Cassanova, Jordi. “Manual de Logopedia”, Segunda edición, España, 1994.

www.espaciologopedico.com : Rojas Bohórquez, Luisa Fernanda. “Implementación

de un Sistema de comunicación aumentativa y alternativa en usuaria del centro de

rehabilitación Cruz del Sur Chile”, Corporación Universitaria Santo Tomás, Chile,

2001.

De Liberoff, Marta. “La comunicación alternativa, Procedimientos y estrategias para

las personas no-hablantes”, Revista Fonoaudiológica, Tomo 45, Nº 1, Págs 29-35,

Chile.

Sotillo Méndez, María. “Sistemas Alternativos de Comunicación”, Editorial Trotta,

Madrid, España, 1993.

www.sidar.org : Marinsalta, Adriana Perla. “Desde la Intención hacia la Función

Comunicativa”, Hospital Municipal de Villa Iris, Buenos Aires, Argentina, 2000.

380

http://www.sidar.org/

SEMINARIO N.5

AGENTES INTERVINIENTES EN EL REGISTRO DE PEAT

INTRODUCCIÓN

La actividad eléctrica espontánea del sistema nervioso central se registra por medio

del electroencefalograma (EEG), el cual posee patrones de frecuencia y amplitud variables,

según el estado en que se encuentra el sujeto. Frente a una estimulación sensorial, estos

patrones experimentan ciertos cambios relacionados con el estímulo; estos, al ser extraídos

del EEG, se denominan Potencial Evocado de Tronco Cerebral.

El Potencial Evocado Auditivo (PEA) utiliza como estímulo sensorial sonidos de

distinta naturaleza, que permiten obtener un registro de ondas que varía en amplitud y

frecuencia. La importancia de este examen es el rol esencial que tiene en la práctica clínica

de la audiología y otras profesiones. Estos constituyen una herramienta muy útil para la

evaluación, diagnóstico y monitoreo de desordenes otológicos y neurológicos.

El objetivo de esta presentación es entregar información con respecto a una

investigación que busca establecer valores de normalidad para la latencia de las ondas I, III y

V de los PEA en una muestra de sujetos normoyentes adultos. La orientación específica que

se ha dado a este estudio consiste en realizar una crítica de la utilidad que tiene esta

investigación y al manejo de las variables que se usó durante el procedimiento.

MARCO TEÓRICO

Los potenciales auditivos de tronco cerebral son las respuestas bioeléctricas

provocadas en el sistema auditivo nervioso central, a la altura del tronco cerebral, tras la

presentación de un estímulo acústico transitorio. El examen es una evaluación objetiva de la

audición donde el paciente, a diferencia de la audiometría tonal, por ejemplo, no posee una

participación activa. Por lo tanto, sus indicaciones se han extendido al diagnóstico

topográfico de las hipoacusias neurosensoriales en general, los acúfenos, los trastornos

equilibratorios, etc., con el objetivo de investigar si el origen de la lesión es la cóclea, el

nervio auditivo o el tronco cerebral.

381

En relación a la interpretación de los resultados, para que este procedimiento se

desarrolle de forma fidedigna, es necesario conocer los valores de normalidad de la latencia

y amplitud de los principales componentes. También es importante establecer la relación con

las distintas intensidades así como los valores de los intervalos interondas y las posibles

diferencias interaurales. No obstante, los valores finales de un registro de PEAT pueden

verse afectados por diferentes factores tales como las características propias del sujeto., las

condiciones de registro etc. explicadas a continuación.

Agentes intervinientes en el registro de PEAT

1. Características del propio sujeto:

1.1.Sexo: Los efectos del sexo sobre la latencia y amplitud de los PEAT has sido

ampliamente estudiados. Un hallazgo general evidencia que las mujeres tienden a

tener valores de latencias menores (Beagely y Sheldrake, 1978; Michalewski, 1989;

Rosenhamer 1980; Jerger y Johnoson, 1988) y mayores amplitudes para los

componentes II y V. En cuanto al intervalo I-V este se acortaría en o,21 ms en el sexo

femenino. Según Allison (1983) esto se explicaría por las diferencias de estatura entre

los géneros, donde el mayor tamaño de la cabeza en hombres implicaría vías

nerviosas más largas las cuales causarían tiempos de conducción superiores. Sin

embargo, debido a que la magnitud de las diferencias en los parámetros debido al

género parecen ser variables y pequeñas la necesidad de establecer normas

separadas para hombre y mujeres es aun cuestionada.

1.2.Edad: Con relación a la edad las características morfológicas de los PEAT cambian

dramáticamente con la edad. En general, las diferencias reflejan el desarrollo

madurativo de la cóclea y/o los generadores neurales de los PEAT que están siendo

registrados. Por ejemplo, las ondas de PEAT II y IV están ausentes en los primeros

meses de la vida estando claramente presentes los componentes I, III y V. Asimismo

los valores de latencia entre los componentes I-III, III-V y I-V están prolongados.

Después de los primeros 18 meses a los 2 años de edad la latencia y amplitud de los

PEAT son similares a los del adulto. Los efectos de edad en los PEAT de adultos son

más controversiales. Por ejemplo, varios estudios han demostrado que la latencia de

la onda V aumenta sistemáticamente con la edad. Otros han mostrado que los

382

efectos de la edad son mínimos dentro de la sexta y séptima década de vida,

especialmente cuando los efectos de las presbiacusia son controlados.

1.3.Temperatura: El efecto de la temperatura sobre los PEAT, es ciertamente de difícil

explicación pero en trabajos de investigación se constata que la disminución de la

temperatura corporal conlleva un aumento de la latencia.

1.4.Estado de conciencia: Los PEAT puede ser substancialmente influido por los estados

de conciencia del paciente durante el examen. Cualquier movimiento del cuerpo,

produce alteración en el registro de los PEAT. En relación al ciclo sueño-vigilia,

ciertos PEAT experimentan cambios pronunciados mientras que otros permanecen

sin variar.

1.5.Farmacología: Los PEAT son resistentes a la mayoría de los fármacos, no

obteniéndose cambios significativos después del uso de barbitúricos. Los sujetos

alcohólicos presentan unos PEAT. en los que se observa un incremento d la latencia

de los diversos componentes.

2. Parámetros de estimulación :

2.1.Modo de presentación: La estimulación monoaural es la más indicada ya que nos

proporciona información acerca de las diferencias interaurales. Esa información

contribuye de forma significativa en el diagnostico diferencial entre la patología

coclear y retro coclear.

2.2.Tipo de estímulo: El click o tono de corta duración es el más utilizado en la clínica

dada la robustez de las respuestas que proporciona. Es un estímulo de que genera

respuestas sincrónicas y de gran amplitud. Este tipo de estímulo es muy útil a la hora

de estudiar el funcionamiento auditivo entre las frecuencias de 1000 Hz a 4000 Hz a

pesar de su baja especificidad frecuencial.

383

2.3.Polaridad o fase de los estímulos: Esta se define por la dirección inicial dominante del

diafragma transductor. Puede ser de tres tipos en el caso de los clicks:

Condensación, rarefacción y alternante. Cuando el pulso eléctrico produce un

movimiento inicial del diafragma hacia fuera, el output acústico corresponde a un clic

de condensación. Ahora bien, cuando el movimiento externo inicial del estribo es

hacia la escala vestibular se produce un click de rarefacción. Finalmente, en el caso

de que se produzca el clic de condensación los movimientos internos del estribo son

hacia la escala timpánica y en el caso del click de rarefacción.

2.4.Ratio de presentación o número de presentaciones del estímulo acústico por unidad

de tiempo: Las tasas del rango 10-40 ciclos /segundo son comunes, dependiendo del

PEAT deseado, del grado de adaptación tolerable y la razón de la prueba. Hay

patologías como la esclerosis múltiple y los tumores del acústico que pueden ser

sensibles a la tasa de repetición, por lo que se recomienda registrar los PEA usando

dos tasas diferentes (baja y alta). Para la mayoría de las aplicaciones audiológicas y

otoneurológicas las tasas de estímulo más bajas son mejores porque facilitan la

óptima identificación de ondas.

3. Parámetros de registro:

Los registros de PEAT son extremadamente sensibles a la localización de los

electrodos. La localización determina la latencia, amplitud y morfología de los componentes

que constituyen la respuesta.

La selección de la banda de frecuencia a estudiar mediante el uso de los filtros de

paso de banda reducen los efectos contaminantes del ruido de fondo. El paso de banda de

los filtros puede alterar significativamente la morfología de los PEAT. En los registros de

PEAT la mayor parte del ruido e localiza en la región de las bajas frecuencias por ello se

suelen utilizar un paso de banda entre 150 Hz y 3 Khz.

384

DESCRIPCIÓN DE CASO

ObjetivoEl objetivo del presente estudio es establecer los valores de normalidad para la

latencia de las ondas I,III y V de los PEATC en una muestra de sujetos normoyentes adultos.

MuestraEl estudio se realizó a 20 sujetos, que participaron voluntariamente, de ellos 10 son

hombres y 10 mujeres, sus edades varían entre los 26 años y los 67 años, con una media de

edad de 41 años.

MetodologíaLos sujetos de la muestra se sometieron a una exploración ORL previa, audiometría

tonal liminar, audiometría verbal, emisiones otoacústicas y reflejos estapediales para

comprobar que los participantes presentaban audición normal y no padecían patología

auditiva. Luego se procedió a realizar el exámen de PEATC, tomando en cuanta los

siguientes aspectos:

1. Parámetros de estimulación:

- Se utilizó estimulación monoaural.

- Estímulos fueron del tipo Click con duración de 100 seg.

- El ratio de presentación se estableció en 19 estímulos por seg.

- La polaridad del tipo de estimulo es latente.

- La presentación de los estímulos se realizó a través de auriculares

Beyerdynamic.

2. Parámetros de registro:

- Se realizó en una cabina insonorizada, según la norma ANSI S3.1.

- El equipo de PETAC utilizado fue de dos canales, de la casa Raciar Alvar con el

software Centor C versión 5.42

- Los electrodos se ubicaron según la nomenclatura tradicional: el electrodo

activo en la frente (F2) y las referencias de ambos oídos en la mastoides (M1 y

M2)

385

- El filtro de pasa alta utilizado fue de 160 Hz y el filtro de pasa baja de 3.2 KHz

- el rechazo de artefactos o sensibilidad de 50 Volt.

3. Calibración del equipo:

Primero que nada, antes del registro de los PEATC se estableció el 0 dB nHL, para

esto se le realizó una audiometría a cada uno de los participantes. Después de esto, se

instauró la correspondencia entre los dB nHL y los dB SPL, según la calibración a 90 dB

nHL lo que equivale a 101 dB SPL.

Resultados

Según la aplicaron de los PEATC se obtuvo como resultado que las latencias de las

ondas I, III y V, se estableció un rango de normalidad de ± 2,5 desviaciones típicas. Así

pues, a 90 dB nHL el valor de normalidad de la latencia para el componente I corresponde a

1,49 mseg, 3,73 mseg para la onda III y el de la onda V a 5,53 mseg. Por otro lado, la

relación entre los diferentes componentes se estudió a través del calculó las diferencias

interondas, es decir los intervalos I-III, III-V y I-V, obteniendo un valor de normalidad de la

latencia para el primer intervalo de 4.04 mseg, 2,24 mseg para el segundo y 1,8 mseg para el

último de ellos. En cuanto a la diferencia interaural fue de fue de 0.02 mseg para la onda I,

0.07 mseg para la onda III y 0,1mseg para la onda V a 90 dB n HL.

Discusión

El conjunto de los datos recogidos en este estudio aporta la suficiente información para

establecer un rango de normalidad para los PEATC. Así pues, una de las aplicaciones del

estudio es establecer una gráfica con los rasgos de normalidad de ellos, lo que facilitaría su

interpretación en las planillas de registro, lo cual podría ser de gran ayuda visual para

identificar patologías.

Por otro lado se comparó este estudio con otros dos hechos por Antonelli et al y

Schwartz a 101 dB SPL, en los cuales las diferencias entre los estudios son mínimas, como

se muestra en el siguiente cuadro:

386

- Con respecto al estudio realizado y según lo expuesto en la literatura, consideramos

que existió un manejo inadecuado de las variables intervinientes que pueden alterar los

valores finales de registro de los PEAT. Esto se debe a que los autores solo mencionan

el control de las variables de edad y patología auditiva omitiendo los antecedentes

relativos al estado de conciencia durante el registro y evaluación farmacológica de ellos.

Aunque aparentemente los últimos no interfieren significativamente en los resultados de

los PEAT, es recomendable que de todas formas sean controlados de manera de

descartar toda posible influencia en el proceso de consigna final.

- Por otra parte, el presente trabajo nos permitió concluir que los PEAT son un método

evaluativo que requiere de un íntegro manejo conceptual por parte de los profesionales

a cargo del procedimiento. Esto se debe a que para obtener resultados fidedignos es

necesario que se conozcan a totalidad los tecnicismos utilizados de manera que se

maneje en forma adecuada el proceso y se evite cualquier intervención que adultere los

resultados finales.

- Ahora bien, en cuanto a los aportes que nos entrega este trabajo creemos importante

para cada laboratorio, establecer cuales son sus patrones de normalidad y aplicar

dentro de sus planillas de registro un modelo gráfico para que así sea más fácil detectar

y comprobar algún tipo de patología auditiva, como tumores.

- Un antecedente a considerar para hacer la discusión de este trabajo es la incapacidad

para extrapolar sus resultados a la población general, ya que los parámetros utilizados

estaban enfocados a una muestra reducida de personas, con una utilidad muy

específica. El hecho que su uso se restrinja al trabajo de un laboratorio disminuye la

387

significación del estudio para un grupo más amplio de lectores. Con esto nos referimos a

que el tema de investigación que realizamos no nos permite establecer con solidez si los

resultados de un sujeto están dentro de los parámetros normales que nosotros

buscamos al momento de realizar un examen. Esto porque ciertas variables manejadas

y el uso de determinados instrumentos influye sobre los resultados finales obtenidos. Si

bien, los datos derivados del trabajo se aproximan positivamente a los de otras

investigaciones, estas también corresponden a búsquedas específicas de Laboratorios,

lo que avalaría en este caso el uso de esos patrones de normalidad para los pacientes

que acudan a ese lugar en específico.

- Con respecto al tamaño de la muestra, creemos que es riesgoso extrapolar los

resultados a la población general. Consideramos que aparte de haber un manejo

inadecuado de las variables intervinientes, también se utilizó una muestra poco

significativa que impide utilizar los datos obtenidos como norma para la población.

- En relación a los resultados y la comparación con otros estudios, consideramos que en

el articulo no se mencionan las condiciones en que se realizaron los estudios que se

utilizaron para comparar por lo que no sabemos de que manera son reproducibles estas

investigaciones para poder afirmar que se obtuvieron resultados similares.

- Finalmente, en cuanto a las proyecciones de este estudio, consideramos importante

realizar otras investigaciones para establecer la diferencia de edad de la población

dentro de los rasgos de normalidad, ya que en el presente trabajo se tomo un grupo

muy amplio en cuanto a este aspecto y como se nombró en el marco teórico es n factor

que altera las ondas de los PEATC.

388

CONCLUSIONES OBTENIDAS POR LOS AUTORES

La interpretación de los resultados obtenidos en los registros de Potenciales,

necesitan de rangos que representen los valores normales en la población normoyente.

Como son diversas las variables que intervienen en los registros de PEATC, no existen

valores de normalidad universales. Los factores que influyen en las variaciones de los

resultados pueden ser: parámetros de estimulación y registro, así como las condiciones del

lugar en que se realice el examen y las características propias del paciente.

El utilizar patrones propios de registro, posee ciertas ventajas a la hora de interpretar

los datos. Por un lado se pueden elegir los parámetros que se crean más oportunos a

evaluar, y por otro lado se tienen datos para hacer comparaciones de registros realizados en

las mismas condiciones. En el estudio comentado se busco definir un baremo de normalidad

de valores de PEATC para sujetos adultos normoyentes. Estos resultados fueron similares a

los encontrados por otros autores.

389

BIBLIOGRAFÍA

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- Ferraro, J & Durrant, J (1994) “ Handbook of clinical audiology” Ed. Lippincott

Williams & Wilkins. Traducido por Patricia Vásquez. Universidad de Chile 2000

- “Generalidades de los potenciales evocados auditivos”. http://www.centreorl.net

Recuperado el 1 Octubre de 2003 de http://www.centreorl.net/temas/oido/tema15/#bib

- “Potenciales evocados auditivos. Generalidades” http://www.sinfomed.org.ar

Recuperado el 1 Octubre de 2003 de

http://www.sinfomed.org.ar/Mains/publicaciones/bera1.htm

390

http://www.sinfomed.org.ar/Mains/publicaciones/bera1.htm

http://www.centreorl.net/temas/oido/tema15/#bib

SEMINARIO N.6EFICACIA A CORTO Y LARGO PLAZO DE LAS MANIOBRAS DE REPOSICIÓN

CANALICULAR EN EL TRATAMIENTO DEL VPPB

INTRODUCCIÓN

El ser humano, como ente bípedo, requiere de un adecuado equilibrio para poder

realizar movimientos (dinámico) o permanecer inmóvil (estático). En este sentido, se destaca

la acción continua, simultánea y congruente de tres sistemas que forman el “Sistema General

del Equilibrio”, estos son: sistema visual, propioceptivo y vestibular. Específicamente, en este

informe se abordará el sistema vestibular, porción del oído interno que se encarga de

mantener la mirada y del ajuste postural mediante receptores alojados en su interior.

Ahora bien, el equilibrio puede verse afectado si el sistema vestibular presenta

alteraciones en su función. Así, se destaca la existencia del vértigo, síntoma definido como

una ilusión del movimiento del entorno o de la misma persona. En cuanto a las consultas

más frecuentes por este signo, se puede mencionar el Vértigo Postural Paroxístico Benigno

(BPPB), que se caracteriza por manifestarse cuando el paciente realiza un movimiento brusco. A saber, su etiología puede explicarse por dos teorías: la cupulolitiasis y la

canalitiasis. En lo que respecta a su tratamiento, se requiere de una adecuada historia clínica

del paciente y la exploración de todas aquellas posibles maniobras desencadenantes, con el

fin de encontrar la técnica de reposición más eficaz.

Con el propósito de profundizar en los tópicos mencionados, en este informe se

presenta la revisión del artículo “Eficacia a corto y largo plazo de las maniobras de reposición

canalicular en el tratamiento del Vértigo Postural Paroxístico Benigno” (Gallardo M, Vera,

2002). Lo anterior, busca determinar la efectividad de diversas técnicas en un universo de 38

pacientes. Estos últimos fueron tratados con maniobras de reposición canalicular según el

canal semicircular afectado, las que corresponden a: Epley y Asprella. Con esto, se

pretende ampliar los conocimientos de rehabilitación vestibular, cuya difusión es limitada,

pero fundamental para profesionales especialistas en audición, como un saber importante

para enfrentar a pacientes con dicha alteración. A continuación

391

se presentan las bases teóricas de los temas abordados para, posteriormente, dar a

conocer, en qué consiste la metodología empleada en el artículo analizado. Finalmente, se

exponen los resultados y conclusiones extraídas del mismo.

MARCO TEÓRICO

Se define el vértigo como una ilusión de movimiento rotatorio, tanto del individuo como

del entorno, en sentido opuesto al oído dañado. Esta sensación es exacerbada al existir

movimientos cefálicos, por el contrario, disminuye al tener la cabeza inmóvil en posición

horizontal. Existen diversos tipos de vértigo, sin embargo, para fines de este estudio se

destacará el vértigo postural paroxístico benigno (VPPB).

Vértigo Postural Paroxístico Benigno

Actualmente, en la clínica fonoaudiológica, es común observar un aumento en el

número de pacientes que presentan alteración en el oído interno. Este órgano, es quien nos

permite, junto con otras estructuras, desarrollar tanto el sentido de la audición como el del

equilibrio. Este último se fundamenta sobre las aferencias de tres sistemas, principalmente:

el visual, propioceptivo y vestibular. Estas aferencias se integran a nivel de del sistema

nervioso central y van a dar unas reacciones motoras compensatorias que llevan al individuo

a desempeñarse con habilidad en el control de su estatus corporal. A nivel periférico, los

receptores de la aceleración angular están en los canales semicirculares y de la aceleración

lineal en el Utrículo y el Sáculo. Con respecto a los oídos, se debe señalar que ambos deben

trabajar y enviar información al sistema nervioso central en forma conjunta y sincronizada.

Así, si hay asincronía provocada por hipofunción, hiperfunción o ausencia de respuesta, a

nivel de los músculos oculares aparece el nistagmo, en los músculos del cuello aparece la

ataxia en la marcha.

En relación al sistema vestibular, es posible constatar que frente a una alteración de

su función, lo más común es encontrar una sensación de vértigo. El mencionado es definido

como una ilusión de movimientos de rotación, tambaleo o

392

balanceo intenso, en sentido opuesto al oído dañado, que es incrementado frente

a movimientos cefálicos y disminuido cuando la cabeza está inmóvil en posición horizontal.

También es posible acompañarlo de náuseas y vómitos. De igual forma, puede presentarse

un nistagmo espontáneo de tipo vestibular, de dirección fija opuesta al oído afectado, que

disminuye progresivamente y con la fijación visual, además es fatigable a la estimulación

repetitiva.

El Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB) es uno de los tipos más frecuentes

(25% de los casos) e invalidante de los vértigos. Este fue descrito por primera vez en 1921

por Barany, quien expresa “vértigo episódico de inicio agudo y dirección limitada inducida por

cambios en la posición de la cabeza en relación a la gravedad”.

El VPPB probablemente sea la causa más frecuente de vértigo, constituyendo un

síndrome que si bien puede ser la secuela de diferentes trastornos del oído interno, en la

mayoría de los casos la etiología no logra ser identificada. En cuanto a las causas, la más

comúnmente asociada es el TEC, sin embargo, también se ha podido relacionar con el

VPPB, la neuronitas vestibular, la cirugía etológica y el reposo prolongado en cama.

Cuadro Clínico

Los pacientes que padecen este síndrome manifiestan una sintomatología clásica, por

lo cual se hace relativamente sencilla su presunción diagnóstica. Al respecto, el vértigo es

episódico y de muy corta duración (segundos), siendo desencadenado por movimientos

rotatorios cefálicos, ya sea hacia abajo o hacia arriba. Algunos de ellos se manifiestan de

manera invariable mientras el paciente está en la cama, es decir, al realizar maniobras como

acostarse, levantarse o voltearse.

Cabe señalar que el VPPB se asocia a nistagmus breves que cuentan con

características específicas, estas son:

393

Latencia: el inicio es posterior a un período mínimo de tiempo (segundos), una vez

realizado el movimiento desencadenante.

Duración: 20 segundos si es mantenida la posición desencadenante.

Dirección: nistagmus rotacional geotrópico. Esto quiere decir, que el nistagmus se

dirige hacia el oído comprometido cuando el paciente se encuentra acostado y con la

cabeza girada hacia el lado afectado. Además, existe un componente rápido vertical,

cuya dirección será hacia arriba (tipo canal posterior) o hacia abajo (tipo canal

anterior).

Variación: el nistagmus se hace presente nuevamente y en dirección opuesta cuando

el paciente vuelve a sentarse.

Fatiga: tanto el nistagmus como el vértigo disminuyen progresivamente su intensidad

en la medida que se repite la posición desencadenante.

Fisiopatología

Con el fin de explicar las causas del VPPB se han propuesto dos teorías durante las

últimas décadas, ambas de sustentan en la acumulación de detritus otoconiales depositados

en los canales semicirculares. Estas teorías corresponden a la cupulolitiasis y a la

canalitiasis, ambas serán explicadas a continuación.

Canalitiasis: se sugiere la presencia de detritus otoconiales flotando libremente en

la endolinfa del canal semicircular y que, por lo tanto, se desplazan bajo la

influencia de la gravedad. En cuanto al comportamiento de dichas partículas

(cristales de carbonato calcio), se observa en el siguiente diagrama su acción

sobre la cúpula cuando el individuo se encuentra en diversas posiciones (fig. 1)

394

(A) ( B) (C)Fig 1. Canalitiasis. A. Detritus otoconiales flotando libremente en la ampula.

B. Desplazamiento de la cúpula por la gravedad al moverse la cabeza en el

eje del canal semicircular posterior. El detritus se desplaza hacia la luz del

canal, hasta alcanzar la posición más baja en relación con el piso. C. La

cúpula retorna a su posición original, una vez que ha cesado el estímulo de

moviemiento.

Cupulolitiasis: Esta teoría supone que detritus otoconiales se adhieren a la cúpula

del canal semicircular posterior, haciéndose por este motivo más sensible a los

cambios gravitacionales. Sin embargo, esta explicación no basta para entender

completamente los signos y síntomas encontrados en la clínica con estos

pacientes. (fig. 2)A continuación, se explica esquemáticamente el comportamiento

de la

cúpula y los detritus desde la posición ortoestática a la posición desencadenante.

395

(A) (B)Fig. 2. Cupulolitiasis. A. Detritus otoconiales en la ampula del canal

semicircular posterior en posición ortoestática. B. Desplazamiento de la

cúpula del ampula al adoptare la posición desencadenante.

DiagnósticoEl diagnóstico del VPPB se hace mediante maniobras, que tienen por objetivo

desencadenar el nistagmus. De este modo, mediante el análisis de sus características, se

determina el tipo de VPPB y el tratamiento correspondiente. Las técnicas empledas para el

diagnóstico corresponden al test de Dix – Hallpike (canal vertical), y el rotacional para el

examen del canal horizontal..

Test de Dix – Hallpike: En esta prueba que pretende examinar el estado del canal

vertical, se parte con el paciente en posición sentada. Luego, se gira la cabeza

45º hacia el lado a examinar, descolgándose rápidamente el cuerpo atrás,

posición en la que se dejará la cabeza colgante, manteniéndola mediante las

manos del examinador mientras el paciente tiene los ojos abiertos.

Posteriormente, luego de 30 segundos se reestablece la posición inicial sentada,

momento en que se evalúa la presencia de nistagmus. Luego de una pausa de

aproximadamente 1 minuto se podrá realizar la maniobra contralateralmente.

Test Rotacional: Esta prueba es empleada para examinar el canal horizontal. En

ella el paciente está acostado en posición supina y con leve flexión cefálica.

Luego, se gira rápidamente la cabeza 90º hacia el lado a examinar, manteniéndola

396

allí durante cortos segundos. Por último, se retorna a la posición inicial,

pudiéndose repetir al lado ontralateral.

Maniobras de reposición canicular

El objetivo de estas técnicas es remover los detritus flotantes de los canales

semicirculares, llevándolos de este modo al vestíbulo, lugar en el que no generarán

síntomas. Al respecto se han creado diversas maneras dependiendo del canal semicircular al

que afecte el VPPB. Entre estas destacaremos la maniobra de Epley que corresponde al

VPPB tipo canal posterior así la maniobra descrita por Asprella, útil para el VPPB tipo canal

horizontal.

Maniobra de Epley: técnica que consiste en colocar al paciente acostado con la

cabeza colgando al borde de la camilla y rotada 45º hacia el lado afectado. Luego de

1 minuto, el paciente gira la cabeza 90º hacia el lado no afectado, posteriormente,

transcurrido otro minuto se gira el cuerpo hasta colocarlo en decúbito lateral del lado

no afectado, sin dejar de colgar la cabeza, para finalmente sentarse al borde de la

camilla por este mismo lado.

Maniobra descrita por Asprella: en esta maniobra, en primer lugar se debe identificar

el canal horizontal afectado, luego de esto el paciente es sentado con los pies

colgando al borde de la camilla. A continuación, en forma rápida es tumbado hacia el

lado no afectado. Transcurrido un minuto, la cabeza es rotada 45º hacia abajo, para

finalmente sentar al paciente en la posición original.

ESTUDIO DE CASO:

“Estudio a corto y a largo plazo de las maniobras de reposición canalicular en el

tratamiento del VVPB”.

Gallardo M, Vera C. (Perú, 2002)

397

Material y método

El presente estudio es del tipo descriptivo retrospectivo y su propósito fue determinar la

eficacia de las maniobras de reposición canalicular a corto y largo plazo. Para ello se

estudiaron 38 pacientes. de los cuales 15 eran varones y 23 mujeres, todos ellos atendidos

en la Unidad de Otoneurología del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central de la

Fuerza Aérea del Perú. Este trabajo corresponde al período comprendido entre enero del

2000 y febrero del 2002.

En primer lugar, se procedió a determinar el canal semicircular comprometido, para lo

cual se emplearon las maniobras de Dix Hallpike y Rotacional. Una vez realizado el

diagnóstico se procedía a realizar la maniobra de reposición canalicular indicada. En el caso

del VPPB tipo canal posterior se usó la maniobra de Epley, para el horizontal en cambio, se

utilizó la descrita por Asprella. Después de las maniobras al paciente se le indicaba que

durmiera con el tronco levantado 60º durante los dos días siguientes.

En cuanto a las evaluaciones, la primera se realizaba una semana después

empleando los siguientes parámetros:

Remisión total: ausencia de vértigo y de nistagmus.

Remisión parcial: ausencia de nistagmus, pero presencia de vértigo.

Sin mejoría: persistencia de vértigo y de nistagmus.

En caso de que algún paciente no presentara remisión total, se procedía a realizar una

segunda maniobra una semana después y, de ser necesario, se hacía una tercera dos

semana después del tratamiento inicial.

398

Masculino Femenino Total0-10 años 0 0 0 11-20 años 1 0 1 21-30 años 3 1 4 31-40 años 3 10 13 41-50 años 1 5 6 51-60 años 2 3 5 61 a más años 5 4 9Total 15 23 38

Resultados

En cuanto a la distribución etarea del grupo de los pacientes tratados, esta comprende

desde los 19 a los 75 , siendo la edad promedio 46 años. Cabe señalar, que el 50% de los

sujetos en estudio se encontraron entre los 31 y los 50 años de edad.

Con el fin de estudiar la eficacia de las maniobras a corto plazo, los pacientes fueron

evaluados a la primera, segunda semana y posteriormente, al mes. Así pues, se encontró

que luego de la primera sesión el 97% de los pacientes con VPPB tipo canal posterior,

evidenciaron un alivio total o parcial de los síntomas.

Por otro lado, el diagnóstico más frecuente (76%) corresponde al VPPB tipo canal

posterior, mientras las variedades canal horizontal y mixto, constituyeron el 16 y 8%

respectivamente. En cuanto al VPPB tipo canal anterior, no se manifestó ningún caso.

Cabe destacar que el 83% de los pacientes con VPPB tipo horizontal mostraron una

resolución total luego de la primera sesión y sólo un individuo necesitó de una maniobra

adicional, después de la primera. Por otra lado, los sujetos con VPPB tipo mixto presentaron

alteraciones en su canal semicircular posterior y la maniobra utilizada fue la de Epley junto

con la Rehabilitación Vestibular. La evaluación al mes demostró 100% de resolución.

En cuanto a la eficacia de las maniobras, se midió tanto a corto plazo (un mes), como

a largo plazo (3 a 24 meses). En primer lugar, para el VPPB tipo canal posterior se encontró

399

que el 90% estuvieron asintomáticos, mientras que sólo el 10% recidivó. Luego, en lo que

respecta al VPPB tipo canal horizontal, el 17% presentó recidivas. Por último, de los VPPB

mixtos, el 33% recidivaron.

DISCUSIÓN

De acuerdo con el artículo estudiado, se pueden destacar ciertos puntos que son

relevantes para profundizar en el estudio del vértigo posterior paroxístico benigno. De este

modo, se destaca que, en la mayoría de los casos, no existe una causa clara que explique

los episodios vertiginosos, pues alrededor del 61% de los pacientes en estudio presentaban

una etiología idiopática. En este sentido, se debe tener en cuenta que la función vestibular

declina con la edad en forma normal, por lo tanto, se debe tener presente este dato como

probable factor incidente en la aparición del vértigo.

En relación a las maniobras aplicadas para la reposición canalicular, se debe

mencionar que éstas realmente cumplieron con los objetivos. Sin embargo, se cuestiona la

aplicación de la rehabilitación vestibular en el tratamiento del vértigo de tipo mixto. Lo anterior

debido a que esta técnica no corresponde a una maniobra de posicionamiento, sino a

actividades motrices repetitivas que, mediante la habituación (proceso central), lleva a que el

individuo se adapte (proceso periférico neural involuntario) a su condición patológica. De esta

forma, el objetivo planteado por los autores: “Determinar la eficacia de las maniobras de

reposición” no concuerda con los métodos utilizados (rehabilitación vestibular).

Con respecto al número y seguimiento de los sujetos en estudio, es posible rescatar

ciertos puntos. En primer lugar, se destaca que la cantidad de individuos (38) evaluados es

baja como para extrapolar los datos a una población mayor. A pesar de ello, se debe

considerar que corresponde a un trabajo descriptivo. En segundo lugar, se manifiesta que el

seguimiento de las personas fue el adecuado para comprobar la efectividad de las maniobras

realizadas.

Por último, no se debe dejar de lado que la presencia del vértigo tiene efectos

negativos que alteran la calidad de vida de las personas que lo padecen. Por ello, se rescata

la importancia del conocimiento en el manejo de las maniobras tratadas como una

400

herramienta fundamental para enfrentarse a pacientes que sufren este trastorno. Así mismo,

abre las puertas de estas patologías desde una perspectiva fonoaudiológica. También, se

destaca que el abordaje quirúrgico y farmacológico no son las únicas soluciones. Todo lo

anterior debe considerar las características del paciente y sus necesidades particulares.

CONCLUSIÓN

A lo largo de este informe se pudo apreciar que la presencia de una alteración del

equilibrio afecta significativamente la vida cotidiana de un sujeto. Por tal razón, se expuso

un trabajo realizado en relación al seguimiento de un grupo de pacientes que sufren de

vértigo, que fueron sometidos a maniobras de reposición canalicular. Al mencionado

grupo se le estudió por un período de dos años, para comprobar la efectividad a largo y

corto plazo de dichas técnicas.

De acuerdo con lo anterior, se concluyó que los pacientes entre 31 y 50 años

representaban el grupo mayormente afectado. Además, se evidencia que por la posición

declive del canal semicircular posterior, el tipo más frecuente de vértigo fue el de dicho

canal. De igual forma, se determinó la ausencia de una causa clara en el mayor

porcentaje de los afectados. Así mismo, se pudo comprobar la efectividad de las

maniobras aplicadas.

Finalmente, se deduce que el manejo y conocimiento acabado de estas maniobras

es fundamental en la clínica fonoaudiológica como una nueva forma de abordar las

alteraciones vertiginosas. Así también, se puede evidenciar la incorporación del

fonoaudiólogo en el tratamiento de estas alteraciones, ampliando el campo de abordaje

terapéutico.

401

SEMINARIO N.7

SCREENING PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DE LA NEUROPATÍA INFANTIL

INTRODUCCIÓN

El siguiente trabajo de investigación tiene como objetivo principal, realizar una

discusión acerca de la metodología actual para pesquisar alteraciones auditivas en neonatos.

De esta manera abordaremos el tema de la neuropatía auditiva infantil, y la forma como esta

es actualmente pesquisada. Una neuropatía, por lo general no es detectada hasta edades

tardías, y por consiguiente, la calidad de vida de la persona se ve perjudicada ya sea en la

esfera social, familiar o escolar.

Para este estudio, se realizó un seguimiento a un número no determinado de

pacientes que presentaban una mala discriminación auditiva, la cual no era la esperada para

su grado de hipoacusia, según su PTP. Dicha investigación, fue supervisada por la Dra.

María Cruz Tapia, en el Hospital Clínico San Carlos-Pabellón 8. Instituto Antolí Candela,

Madrid. España. Y su objetivo principal era establecer un método más eficaz para la

pesquisa de los trastornos auditivos de neuropatía infantil.

Se ha encontrado que en un importante número de neonatos, las emisiones

otoacústicas resultan normales, es decir, estas están presentes en el examen. Y por lo tanto,

se concluye que el menor tiene una indemnidad coclear (células ciliadas externas normales).

Sin embargo, un número elevado de niños que han resultado positivo en este examen, han

presentado una alteración auditiva en su posterior desarrollo, que no fue eficazmente

pesquisada en su momento.

Por lo tanto, creemos que el modelo actual debiera incluir diversos exámenes que

permitan realizar un diagnóstico precoz, aún cuando los costos de esta intervención sean

elevados. Incluir por ejemplo, impedanciometrias y potenciales evocados auditivos de tronco

cerebral, a fin de abarcar un screening más completo y un posterior tratamiento auditivo

oportuno, para niños en edades tempranas.

402

Es por esto que para una pesquisa ideal de niños con hipoacusia, es imperioso

realizar principalmente un screening universal, sin embargo, aun así por la forma en que se

realiza esta pesquisa en nuestro país (EOA, y luego los PEAT) se escaparían los neonatos

con neuropatía auditiva ya que estos saldrían con EOA normales y se les daría el alta sin

realizarles el diagnóstico diferencial con los PEAT.

En síntesis, la investigación se desarrollará en función de una reseña acerca de las

emisiones otacústicas, los potenciales evocados y las características propias de los

pacientes con neuropatía auditiva, para posteriormente adentrarnos en el estudio del mismo

y sus alcances.

MARCO TEÓRICO

Entenderemos por neuropatía auditiva infantil (NA), a aquella condición patológica del

sistema auditivo, resultado de la falta de actividad sincrónica del nervio auditivo (VIII par). La

NA se describe como una condición particular del sistema auditivo, en la cual la audiometría

reporta un grado de pérdida entre leve y moderado, y en algunos casos llega a severo-

profundo. Esta patología evidencia una alteración en el procesamiento auditivo central de la

información, en donde la discriminación del lenguaje no concuerda con el promedio de tonos

puros (PTP), es decir, la discriminación auditiva es menor a la esperada para este grado de

hipoacusia.

Potenciales evocados y emisiones otoacústicas

Teniendo en cuenta la características de esta investigación, se han descritos las dos

técnicas más utilizadas para realizar un adecuado screening auditivo, a fin de detectar algún

tipo de neuropatía auditiva. Ellos son las Otoemisiones Acústicas (OEA) y los Potenciales

Evocados de Tronco Cerebral (PEACT). Ambas son pruebas objetivas, no invasivas. Los

PEATC constituyen una prueba más fiable, pero más costosa, mientras que la OEA es más

rápida y tiene un menor costo.

Las EOA son sonidos muy débiles originados por la vibración del tímpano en

respuesta a aquellos formados en la cóclea, que es uno de los órganos más importantes en

403

el mecanismo de la audición. Su origen es probablemente a nivel de células ciliadas externas

y/o estría vascular.

Existen dos clases de emisiones otoacústicas mayormente utilizadas en la clínica,

EOA Espontáneas y Provocadas. Las primeras, se registran en el conducto auditivo externo,

en ausencia de la provocación de estímulos auditivos. Son señales de banda estrecha de

unos 20 dB SPL y aparecen en 30-60% de los sujetos sanos. Además, poseen una limitada

aplicación clínica. Las segundas, también llamadas emisiones evocadas, difieren de las

anteriores por ser desencadenadas a través de distintos estímulos sonoros a unos 20 Hz,

con detección en CAE. Se recoge sonido de baja intensidad, con latencia 5-25 ms y se

promedian del orden de 500-1000 estímulos (click tonales). Es importante destacar que las

emisiones otoacústicas provocadas se encuentran presentes en todos los individuos y, es

precisamente la reducción o ausencia de ellas la que da indicio de hipoacusia.

A su vez, los potenciales evocados, corresponden a la medición de la actividad

eléctrica de áreas localizadas de neuronas cerebrales durante la realización de tareas

preceptúales específicas. Dicha actividad neural origina corrientes eléctricas que producen

cambios de voltaje que pueden ser registrados con electrodos en la superficie del cráneo

(frente, lóbulos y mastoides).

Cabe señalar que las ondas de los potenciales evocados son de muy baja amplitud, al

grado de llegar a estar enterrados en la actividad eléctrica espontánea. En el procedimiento

los estímulos son dados en forma repetitiva y el computador extrae la señal después de cada

estímulo para promediarlos. Este proceso continúa hasta que la onda deseada se vuelva

suficientemente clara.

Tipos de ondas de potenciales evocados:

Tempranas o de corta latencia (dentro de 30 mseg.): son generadas en tractos y

núcleos sensoriales primarios subcorticales. Son de pequeña amplitud, su

consistencia es alta en sujetos normales y no están afectadas por anestesia general.

404

Tardías o de latencia larga (75 mseg o más después del estímulo): tienen mayor

amplitud y son fáciles de obtener. Su consistencia y reproducibilidad so bajas en

sujetos normales y se alteran muy fáciles con variables (atención, etc.).

Dentro de los potenciales evocados se encuentran los visuales (PEV),

somatosensoriales (PESS) y auditivos (PEAT), en donde el último es estudiado y aplicado

por nuestra profesión. Este examen ha demostrado ser más útil que otras pruebas y además

tienen diferentes aplicaciones.

Neuropatía Auditiva

Desde un punto de vista terminológico "neuropatía" significa una afectación nerviosa,

en especial de las degenerativas de uno o varios nervios. Cualquier desorden del VIII par

hasta el córtex auditivo puede corresponder a una neuropatía auditiva (NA), aunque la

definición más específica sitúa a la NA en regiones más periféricas, entre las células ciliadas

externas (Ccext) y el tronco cerebral. Sus principales características son: hipoacusia

neurosensorial de probable asiento neural, ante la presencia de otoemisiones acústicas

transitorias (OEAT) y ausencia o anomalías de los potenciales evocados auditivos del tronco

cerebral (PEATC), así como un déficit en la comprensión del lenguaje que no corresponde en

general con la perdida auditiva reflejada en el audiograma. Es importante también destacar,

que la neuropatía auditiva se puede presentar a cualquier edad, en pacientes recién nacidos

e inclusive en personas de la tercera edad.

Dentro de los síntomas más comunes en una NA, encontramos los siguientes:

Una pérdida auditiva entre leve, moderada y severa tanto por vía ósea como por vía

aérea.

EOA presentes.

Reflejos acústicos ausentes tanto los ipsilaterales como los contralaterales.

El PEAT arroja resultados ausentes o anormales a altas intensidades.

405

Los porcentajes de discriminación del lenguaje en la logoaudiometría son más bajos

que los esperados por el grado de pérdida auditiva.

Los sitios específicos y los mecanismos auditivos comprometidos en la NA están

todavía por determinarse. Sin embargo, el problema se detecta por la ocurrencia de uno o

varios de los siguientes eventos: alteraciones de las Células Ciliadas Internas (CCI), la

membrana tectoria, la sinapsis entre las CCI y el VIII par, VIII par (tanto en las vías

aferentes como en las eferentes), alteraciones bioquímicas de la neurotransmisión, o la

combinación de todos los anteriores.

En la mayoría de los casos la NA es bilateral, pero se han reportado casos en que la

pérdida auditiva se comporta como una NA unilateral en los cuales los síntomas son los

mismos que encontramos en pacientes con pérdidas auditivas unilaterales de diferente

etiología. Puede ocurrir que la pérdida auditiva sea progresiva, pero esto no es frecuente

en la clínica, y ocurre en casos en que la patología es hereditaria. En el resto de los casos

la perdida se mantiene estable y no varía.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

Detección de la NA y exámenes

Cuando los niños con NA no son detectados en edades tempranas, pueden tener a

futuro problemas mayormente graves en el desempeño escolar, y en la interacción social.

Esto en comparación a niños cuya patología ha sido detectada oportunamente. Así pues,

aquellos niños no detectados precozmente, son derivados al profesional especialista, y de

este modo, se encuentra una alteración auditiva de origen neurológico. De esta forma se les

aplica una serie de exámenes, en los cuales, se descubre que su problema no se debía a

falta de atención, sino por el contrario, tendría un problema de base.

A través de estos exámenes se puede llegar a un diagnóstico oportuno y claro de la

patología. En primer lugar encontramos a las emisiones otoacústicas (EOA), y un

timpanograma obtenido mediante una impedanciometría. Los resultados obtenidos, una

curva tipo A en la mayoría de los casos, y una emisión otoacústica positiva, permiten

demostrar indemnidad de las células ciliadas externas cocleares, e indemnidad del tímpano.

406

Con estos datos, se infiere que el problema auditivo se encuentra entre las células ciliadas

externas y el tronco auditivo cerebral.

En segundo lugar, podemos aplicar un potencial evocado auditivo y la evaluación del

reflejo estapedial mediante el impedanciómetro. Los resultados por lo general, arrojan la

ausencia del reflejo por una parte, y la ausencia de la onda I en un PEAT, pudiendo significar

que la NA afecta a la porción distal del VIII par que es donde se genera esta onda. Aunque

no podemos descartar que ante la ausencia de los restantes componentes: II a V de los

PEATS, las estructuras anatómicas del tronco cerebral, también estén afectadas.

Atendiendo a los registros de los PEATC, todos los niños con neuropatía auditiva

vistos en esta investigación, estaban ausentes a 80-90dB, desproporcionadamente al nivel

de su audición en el audiograma tonal, o en la audiometría por observación del

comportamiento. Esta falta de correlación entre la audiometría y los PEATC puede ser

significativa de una lesión retrococlear, mientras que en las hipoacusias cocleares existe una

mejor correlación entre el umbral de detección de la onda V de los PEATC, con el umbral

auditivo del audiograma.

Puesto que los PEATC son dependientes de la sincronización neural del VIII par en el

tronco cerebral auditivo, patologías que afecten a dicha sincronización provocan una

ausencia o anomalías en los PEATC, aunque los mecanismos periféricos auditivos estén

indemnes. En esta línea, lactantes con hiperbilirrubinemia, asfixia perinatal, procesos

infecciosos de tipo vírico, prematuridad comportan estas características audiológicas y en las

pruebas electrofisiológicas. Sin embargo, se considera que aproximadamente un 30% de los

pacientes con NA no tienen una etiología que la justifique y se engloban dentro de las

idiopáticas (sin etiología conocida).

Por otra parte, la aplicación de resonancia nuclear magnética de oído interno, ángulo

ponto cerebeloso y cerebral, muestran resultados normales, descartando un origen

desmielinizante o tumoral como causa de la hipoacusia. Sin embargo, no existen exámenes

que permitan demostrar un estado indemne de las células ciliadas internas, por lo tanto no es

factible conocer en humanos, si la NA puede implicar a las mismas. Tampoco se puede

descartar que la neuropatía tenga una localización presináptica.

407

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO

Si bien es cierto que las hipoacusias sensorioneurales causadas por daño coclear son

mucho más significativas que las retrococleares, en los neonatos y lactantes es de suma

importancia conseguir un screening neonatal efectivo para detectar a los niños con NA

idiomática que hasta ahora no han sido descubiertos.

La propuesta del estudio es primeramente que la detección sea universal, ya que sólo

se estarían tomando los individuos del grupo de riesgo. En este grupo sólo un 70% de los

niños con NA es detectado. Es por este motivo que se propone realizar inicialmente PEATS

automáticos y ante cualquier alteración de estos se llevaría a cabo, unas OEA. En caso de

estas ultimas ser normales, podría tratarse de un lactante con una NA, siendo necesario un

seguimiento de ORL y audiológico exhaustivos.

Los autores del estudio proponen como rehabilitación la presencia del fonoaudiólogo

como manera de estimular positivamente la comprensión del lenguaje en estos niños. Así

como también se deja abierta la discusión sobre el uso protésico (audífono), para ayudar en

este proceso del uso del lenguaje, pero como el problema radica en el procesamiento interior

(función cerebral), el audífono sólo prestaría la utilidad de aumentar la intensidad y no así

mejorar la comprensión.

También se propone en el plano de la ayuda protésica, el uso del implante coclear,

pero el problema está en que la implantación genera un daño a la cóclea y a las células

ciliadas externas, siendo que está comprobado que estas estructuras funcionan

correctamente. En términos generales, el implante coclear atraviesa toda la cóclea para

poder estimular el nervio auditivo, pero como el problema de la neuropatía puede estar a

nivel de la sinapsis, no se sabe si esta estimulación eléctrica puede re sincronizar la actividad

del nervio.

408

CONCLUSION

El estudio, trató sobre la problemática de la detección de una Neuropatía Infantil, y

los problemas que esta situación trae para la población española. Se explicó las

características propias de la NA, posibles causas y localización, los exámenes utilizados en

la actualidad para su identificación. Así también, fueron mencionadas las características de

la rehabilitación, junto a una nueva propuesta para la universalidad de un screening que

permita el diagnóstico precoz.

Existe un número importante de patologías audiológicas que se presentan como

idiopáticas, esta es la situación de algunos pacientes con NA. Por este motivo acordamos

en la propuesta del autor, y creemos que es de suma importancia la creación de un

protocolo universal de screening auditivo, que incluya exámenes de PEAT, junto a las EOA.

Con ambos exámenes se puede efectuar un diagnóstico certero y precoz. Como también,

permiten el diagnóstico diferencial con una alteración en el procesamiento auditivo central.

De esta manera, en lo que se refiere al estudio de caso, nunca fue expuesto de

manera clara la cantidad de personas a las que se les aplicó los exámenes, así como

tampoco queda claro el criterio de selección de pacientes. Por este motivo, aunque no

refutamos la veracidad del estudio ni de la propuesta, no es posible realizar una

corroboración a través de otro estudio similar. Por otro lado, tampoco fueron expuestos

datos referidos a la prevalencia o incidencia de la patología en la población española. Sin

embargo, aunque esta cifra sea baja, no debe ignorarse el número de personas que

padecen la enfermedad, que también necesitan una pesquisa temprana, para tener una

adquisición de lenguaje normal.

Cabe destacar, que es posible y necesario aplicar los resultados de este estudio a la

población en Chile, es decir, el PEAT automático debe ser universal a la población, para

detectar la patología y su diagnóstico diferencial. Aunque esta implementación implica un

costo mayor para el sistema de salud, debemos tomar en cuenta que los beneficios que

trae para la persona una detección oportuna en términos de costos, son menores que las

medidas que debe tomar el estado y la familia para mantener a esta persona.

Por último, la labor del fonoaudiólogo está orientada a un monitoreo constante del

estatus auditivo, ya sea por medio de OEA o PEAT, cada tres meses hasta que se obtenga

un audiograma confiable. En lo que respecta a la comunicación, se debe optar por la

409

enseñanza de Cued Speech (óptimo), o lenguaje de señas. Y por último, como ya fue

mencionado, queda abierta la discusión sobre la ayuda protésica, tanto de audífono como

de implante coclear.

410

BIBLIOGRAFÍA

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http://www.encolombia.com/medicina/otorrino/otorrino30202supl-esbozo.htm Esbozo preliminar de una guía para el diagnóstico y manejo de la neuropatía auditiva, Consuelo Oramas Leuro, M.S.,CCC-A*

http://www.espaciologopedico.com/articulos2.asp?id_articulo=286 Screening Auditivo Por: Teresa Rivera Rodríguez Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

Catedras de Audiología, 2002, Juan Leyton

411

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http://www.encolombia.com/medicina/otorrino/otorrino30202supl-esbozo.htm

http://www.auditio.com/revista/index.php3?autor=4

http://www.auditio.com/revista/index.php3?articulo=2

http://www.auditio.com/revista/index.php3?numero=4

http://www.auditio.com/revista/index.php3?numero=4

http://www.auditio.com/

SEMINARIO N.8

PAC Y SU RELACIÓN CON EL LENGUAJE

INTRODUCCIÓN

Los seres humanos oyen cuando la energía, que reconocemos como sonido, se

desplaza a través del oído y se transforma en información eléctrica que puede ser

interpretada por el cerebro. Así, podemos distinguir dos porciones del sistema auditivo: una

Periférica y otra Central. La primera, se encarga de captar el sonido para luego codificarlo en

un impulso nervioso. La Central contiene los órganos encargados de modificar la neuroseñal

a lo largo de su trayecto hacia el cerebro. Este mecanismo se denomina Procesamiento

Auditivo Central (PAC).

El PAC, fue definido por Katz en 1992, como “un proceso de decodificación de ondas

sonoras desde el pabellón auditivo hasta el córtex”. Este, puede sufrir un desorden,

entendido como algo que esta perjudicando el procesamiento o la interpretación de la

información. Así, al existir un desorden en el PAC este influirá directamente al desarrollo y

normal funcionamiento del lenguaje. También es importante referirse, a que este déficit del

Procesamiento Auditivo Central tiene distintas causas y diferentes técnicas para su

evaluación y tratamiento.

Actualmente en Chile existe un reducido número de investigaciones acerca de la relación

que hay entre el PAC y el lenguaje. Sin embargo, es posible encontrar algunos estudios

como la tesis sobre la “Descripción de las Habilidades del Procesamiento Auditivo Central

en Niños con Trastorno Especifico del Lenguaje Moderado”. Esta última, fue realizada por

estudiantes de la Carrera de Fonoaudiología de la Universidad de Valparaíso, en el año

2002.

Basándonos en el sustrato teórico sobre el PAC y la tesis anteriormente señalada , el

presente trabajo pretende entregar una información más acabada acerca de este

procesamiento y su relación con el lenguaje, específicamente respecto al TEL. Esto es

importante darlo a conocer, puesto que el tema tratado abarca dos áreas del quehacer

fonoaudiológico (lenguaje y audición). Además, pretendemos incentivar, a través de esta

412

exposición, a la realización de nuevos estudios. Así, intentando lograr estos objetivos,

invitamos a revisar el presente estudio.

DESARROLLO

Lenguaje y TEL

El lenguaje corresponde a una capacidad específica del hombre para comunicarse y

se lleva acabo a través del sistema se signos arbitrarios. En lo que respecta a su patología

esta puede abarcar desde niveles aislados a una alteración global del mismo. De esta forma

podemos encontrar el Trastorno Específico del Lenguaje (TEL).

Este último corresponde a un retardo en el desarrollo del lenguaje en niños

médicamente sanos, con una inteligencia normal y que no esta asociado a ninguna

patología. Dentro de estos trastornos podemos encontrar los leves, moderados y severos. En

relación a los TEL moderados podemos identificar una clara afección de la expresión,

mientras que la comprensión se encuentra normal.

Neurofisiología del Procesamiento Auditivo Central.

El sistema auditivo comprende una gran cantidad de vías y sinapsis, que otros

sistemas sensoriales no poseen. Así, se divide en una porción periférica y en otra central.

Donde la primera se encarga de conducir el estímulo sonoro, desde el oído externo hasta el

Núcleo Coclear del Bulbo. En tanto, la central transporta el impulso nervioso, desde el mismo

núcleo hasta el córtex auditivo y sus asociaciones.

En cuanto al proceso periférico, éste comienza en el oído externo con la recepción de

la señal acústica en el pabellón auricular, para dirigirla por el conducto auditivo externo hacia

la membrana timpánica. En el oído medio, la onda sonora es ampliada y transformada en

energía mecánica, a través del efecto palanca y la diferencia de superficie entre el tímpano y

la platina del estribo. Luego, en el oído interno, específicamente en el Órgano de Corti,

ocurre la transducción, en donde la energía mecánica se transforma en bioeléctrica. Desde

aquí, el impulso nervioso es conducido hasta el núcleo coclear del bulbo.

413

El Sistema Nervioso Auditivo Central, posee diversas estaciones de relevo encargadas

de modificar el impulso nervioso y transportarlo hacia la corteza del cerebro. Estos son:

a) El Núcleo Coclear del Bulbo. Es aquí donde se lleva a cabo la primera sinapsis y

se divide en dos ganglios: Dorsal y Ventral. El primero, es el encargado de recoger

pequeñas variaciones de frecuencia del sonido y analizar la calidad del mismo

para disminuir el ruido de fondo. El Ventral, conserva la señal auditiva durante

microsegundos para que el primer ganglio realice su función.

b) El Complejo Olivar Superior. Este se divide en dos núcleos: Medial y Lateral. El

primero se relaciona con la localización del sonido y el segundo, con la ubicación

del estímulo sonoro. Esta información llega a los Colículos Inferiores a través del

Lemnisco Lateral.

c) Los Colículos Inferiores. Corresponde al mayor sitio de integración biaural y sus

neuronas efectúan el análisis temporal del sonido y determinan su localización.

d) El Cuerpo geniculado Medial. Es aquí, donde las células se tornan más sensibles

para las combinaciones de frecuencias. Se divide en una porción ventral, que se

proyecta hacia la corteza auditiva primaria, y una dorsal, que asciende a la

secundaria.

e) La Corteza Auditiva Primaria o AI. Corresponde a la última sinapsis y se ubica

en la superficie frontal del lóbulo Temporal. Su función, es recibir los impulsos

eléctricos y analizarlos como sensaciones sonoras.

f) La Corteza secundaria Auditiva, AII o área Gnóstica. Contiene al área de

Wernicke y envuelve a AI. Se sitúa en la superficie lateral del lóbulo temporal. Su

función, es reconocer en unidades mínimas de lenguaje las sensaciones auditivas.

Además, recibe información suprasegmentaria del lenguaje desde el hemisferio

derecho (prosodia, ritmo, fluidez, entre otras).

414

En cuanto a la Corteza terciaria Auditiva o AIII, esta no forma parte de la vía auditiva,

sin embargo, es importante referirnos a ella, ya que utiliza la información proveniente de AII y

sustenta las capacidades representativas mentales que posibilitan el lenguaje como actividad

simbólica.

Con lo anteriormente expuesto queda de manifiesto que, para poder “oír” un sonido,

éste debe trasladarse desde el pabellón auricular hasta la corteza. En este ascenso, las

modificaciones que ocurren en la onda sonora son efectuadas por las diversas estructuras

que componen el sistema auditivo. Es importante destacar que la fisiología auditiva

corresponde al sustento orgánico del Procesamiento Auditivo Central, tema central de esta

revisión.

Procesamiento Auditivo Central.

El oír correctamente los sonidos depende de un adecuado procesamiento periférico y central

de la información auditiva. Este último mecanismo de naturaleza neurofisiológica, se

denomina Procesamiento Auditivo Central (PAC), y es el encargado de decodificar, clasificar

y organizar la onda sonora. En este mecanismo intervienen habilidades de localización,

atención, análisis, almacenamiento y distribución de la información.

La American Speech language Hearing Association (ASHA) describe que en el PAC existen

procesamientos neurocognoscitivos de señales verbales y no verbales. Estos son de

naturaleza global (atención, memoria, representación del lenguaje) y participan en el análisis

de la información sonora. Pero también involucra fases ajenas a las funciones superiores,

las cuales poseen un carácter más específico y son responsables de los siguientes

fenómenos de conducta auditiva o habilidades del PAC:

- Desempeño auditivo con señales acústicas rivales: Habilidad de percibir

el habla o el sonido cuando se presenta simultáneamente una señal

competitiva (ruido de fondo). Esta función es soportada por los Núcleos

Cocleares.

415

- Lateralización y localización del sonido: Habilidad para identificar y ubicar

la fuente sonora en cinco direcciones: arriba, adelante, atrás, a un lado y al

otro. El Complejo Olivar Superior es el responsable de la lateralización

sonora y el Colículo Inferior del mapeo espacial del sonido.

- Discriminación auditiva: Habilidad par detectar diferencias entre un sonido

y otro, desarrollada en el Cuerpo Geniculado Medial.

- Reconocimiento de patrones auditivos: Habilidad para identificar

determinados patrones sensoriales, basados en conocimientos previamente

adquiridos. Esta tarea es ejecutada, de manera simultánea, por ambas

Cortezas Auditivas Secundarias (hemisferio derecho e izquierdo).

- Aspectos temporales de audición: Habilidad para secuenciar sonidos e

integrarlos dentro de palabras y/o combinaciones con sentido. Esta se

relaciona con la actividad de las cortezas auditivas primarias, secundarias y

terciarias.

- Desempeño auditivo con señales degradadas: Habilidad para reconstituir

palabras, cuando se ha perdido parte de ella. Esto se lleva a cabo por la

integración funcional de AI, AII, AIII.

Por otra parte, la ASHA define el Déficit en el Procesamiento Auditivo Central (DPAC)

como una insuficiencia en una o más de las habilidades o conductas, antes mencionadas.

Algunas de las causas que producen este déficit son: lesiones cerebrales, falta de

estimulación y/o desequilibrio en los neurotransmisores del Sistema Nervioso Auditivo

Central.

Respecto a su diagnóstico no debiera efectuarse antes de los siete años de edad, puesto

que la maduración neuronal de la vía auditiva se completa en etapas posteriores. No

obstante, el DPAC debe ser identificado previo a que el Sistema Nervioso Central finalice su

desarrollo, para prevenir otras alteraciones.

416

Existen distintas pruebas para detectar un posible DPAC o confirmar su diagnóstico.

Estas deben ser escogidas de acuerdo a la edad y nivel cognitivo de cada persona. Así,

podemos encontrar:

- Técnicas de Imagen: confirman o descartan un daño en la vía auditiva. Si bien,

tales procedimientos objetivos no son de dominio audiológico, éstos apoyan el

diagnóstico de un DPAC. Como por ejemplo la resonancia magnética.

- Test No estandarizados de observación sistemática de la conducta auditiva: Sirve

para realizar un screening de las habilidades necesarias para el procesamiento

auditivo y detectar sus alteraciones de forma temprana. Algunas conductas

incluidas son:

-Dificultad para entender el lenguaje en situaciones ruidosas

-Problemas para oír cuando se habla en grupo

- Dificultades en lenguaje (comprensión de analogía, de

absurdos, etc)

-Dificultades en Habla (dislalias)

- Pruebas Audiológicas: encontramos dos categorías:

-Electrofisiológicas referidas a Potenciales evocados Altos y Potenciales

Evocados Auditivos de Tronco encefálico.

-Pruebas de Comportamiento .

Es importante destacar que previo la realización de la prueba evaluativa, es necesario

descartar perdidas periféricas mediante exámenes auditivos de rutina. Por otro lado, en

cuanto a los resultados de estos procesos de evaluación, estos permiten clasificar las

alteraciones del procesamiento auditivo en categorías, donde Katz propone las siguientes:

417

a) Trastorno de Decodificación Auditiva: déficit para analizar diferencias entre los

fonemas recibidos, lo que sugiere un disfunción del hemisferio izquierdo a nivel de

AI. Se pueden observar dificultades en lectura, sintaxis, dictados, vocabulario

(cantidad) y en la repetición de palabras e instrucciones, además de inhabilidad

para comprender el habla en ambientes ruidosos.

b) Trastorno de Tolerancia y Memoria Fugaz: disfunción de los núcleos cocleares,

los cuales tienen la labor de bloquear el ruido de fondo. Existen dificultades en el

procesamiento de los sonidos del habla y en la memoria de corto plazo.

c) Problemas de Integración Auditiva: mal funcionamiento del cuerpo calloso.

Presentan dificultades para asociar la prosodia con los contenidos lingüísticos y

reconstituir palabras cuando se ha perdido parte de ella, además de problemas en

el seguimiento de instrucciones verbales y preferencia de oído para escuchar.

d) Trastornos de Organización: defecto en el lóbulo temporal, frontal, y/o sistema

eferente. Existe ineficiencia para ordenar y secuenciar la información, lo cual

impide que ella sea expresada de manera organizada.

Respecto a los tratamientos disponibles para los DPAC, podemos encontrar los

siguientes:

Instructores auditivos: dispositivos electrónicos que le permiten a la persona

concentrar la atención en un parlante y reducir la interferencia del ruido de

fondo.

Modificaciones ambientales: Estas pueden ser sugeridas por el audiólogo y

algunas de ellas son: acústica del lugar y ubicación de la persona.

Ejercicios para mejorar las habilidades idiomáticas: Permiten aumentar la

capacidad de aprender nuevas palabras.

Perfeccionamiento de la memoria auditiva: Procedimiento que reduce la

información detallada a una representación más básica.

Adiestramiento de integración auditiva: Para disminuir la distorsión auditiva.

418

ESTUDIO

METODOLOGÍA:

Problema : Determinar como se encuentran las habilidades del PAC en menores con

trastornos específicos del lenguaje (TEL) moderado.

Universo: 73 niños y niñas chilenos normoyentes con edades entre 5 años y 5, 11 años

diagnosticados con TEL moderado pertenecientes a escuelas especiales de Trastornos de la

Comunicación, de Coquimbo, Valparaíso y Santiago.

- Criterio de exclusión: PTP sobre 20 dB HL.

Objetivos:1. Objetivos generales:

- Profundizar y difundir el tema del PAC en la fonoaudiología chilena.

- Observar las habilidades del PAC en población estudiada.

2. Objetivos específicos: - Diseñar una pauta de observación para las habilidades del PAC

según los postulados de la ASHA.

- Analizar rendimiento del grupo universo respecto a las habilidades

- Caracterizar las habilidades del PAC del grupo en estudio

- Caracterizar las habilidades del grupo en dos rangos de edad (5 a

5,5 y 5,6 a 5,11)

- Caracterizar las habilidades del grupo por género.

Variables:- Independientes: sexo y rango etáreo.

- Dependientes: funcionamiento de las habilidades del PAC.

- Intervinientes: presentación del estímulo auditivo y ambiente para la

prueba. Las cuales fueron controladas.

Instrumento: Pauta de Cotejo de las Habilidades de Procesamiento Auditivo Central. La que

se divide en seis ítemes, cada uno de los cuales mide una habilidad. Los que a su vez se

dividen en un número variado de preguntas. Las respuestas varían según la consigna dada

419

por el entrevistador, y el puntaje asignado depende de su carácter acertado (1 pto.) o errado

(0 pto.).

Aplicación del instrumento: Debe ser administrada en un ambiente confortable y libre de

distractores, estando el niño y dos encuestadores. El evaluador debe situarse frente al menor

y dar las instrucciones a una velocidad y prosodia adecuada. El examinador deberá hacer

una demostración previa a la ejecución de cada ítem, la cual se podrá repetir hasta tres

veces. Si el niño no responde el ítem o no entiende se pasará al siguiente. Las respuestas

serán consignadas en una hoja de registro.

Resultados: 1. Porcentaje de respuestas por habilidad:

- Desempeño auditivo con señales acústicas rivales: el promedio de

rendimiento en esta actividad fue del 78, 91 %.

- Lateralización y localización del sonido: se obtuvo un 73, 5 % de rendimiento.

- Discriminación auditiva: el desempeño promedio en esta fue un 80, 81 %.

- Reconocimiento de patrones auditivos: el porcentaje promedio de respuestas

correctas en esta actividad fue 47, 74 %.

- Aspectos temporales de la audición: la media obtenida en esta habilidad

bordeó el 50 %.

- Desempeño auditivo con señales degradadas: el valor promedio de

respuestas en este fue un 71, 61 %.

2. Rendimientos generales de la población:

- Rendimiento por habilidad: se observa un desempeño heterogéneo al

comparar los ítemes.

- Rendimiento por sexo: el análisis de los datos demostró una variación

entre ambos sexos. Los niños mostraron un mayor rendimiento, excepto en

las habilidades de desempeño auditivo, con señales acústicas rivales y,

lateralización y localización del sonido.

- Rendimiento por rangos de edad: al contrastar los resultados de ambos

grupos se aprecian mínimas discrepancias. Donde el grupo de 5,6 a 5,11

420

años mostró un mejor rendimiento, salvo en el ítem de discriminación

auditiva.

DISCUSIÓN:

-A mayor cantidad de estímulos compitiendo en un ambiente sonoro, más se

dificultaría la detección de una señal especifica.

-En cuanto al reconocimiento de patrones auditivos, los desempeños mas bajos

corresponden a los parámetros de intensidad y duración. Lo anterior, debido a que la

diferenciación de los patrones de sonido es efectuada solo por algunos órganos

ubicados en el Sistema Nervioso Central.

-En los aspectos temporales de la audición, dentro de los subítemes, el de mejor

desempeño corresponde a secuencias onomatopéyicas, la cual se debería a la

motivación de los niños por recordar y repetir estos sonidos.

-En el desempeño auditivo con señales degradadas, la menor complejidad se ubica

cuando se pierde la silaba al final de la palabra y una mayor dificultad cuando este se

suprime al centro.

-Los niños normo-oyentes diagnosticados con TEL moderado y con una edad de

cinco años y cinco años once meses, presentarían menor habilidad en el

reconocimiento de patrones auditivos.

-Por los problemas de ritmo, secuencias fonemáticas, sintácticas, entre otras, el

universo de estos niños se ve afectados en aspectos temporales de la audición en

general.

-Los niños presentaron mejor rendimiento que las niñas, aunque estas últimas

presentaron mejores rendimientos en el “Desempeño Auditivo con Señales Acústicas

Rivales” y de “Discriminación Auditiva”.

-Los bajos resultados obtenidos en algunos ítemes de esta investigación, vincularían

estas características con las típicas del TEL.

421

COMENTARIOS Y SUGERENCIAS.

En este estudio, la cantidad de individuos por sexo no fue especificada. Lo anterior,

debió ser considerado, ya que la investigación incluye en sus resultados la diferencia

entre niños y niñas.

Consideramos que la evaluación resulta ineficiente, ya que la cantidad de actividades

por ítem, eran reducidas (máximo 6), además de simples y de dudoso planteamiento.

La investigación no puede ser correlacionada con otras investigaciones puesto que la

información existente en Chile, respecto al tema de PAC y sus habilidades, es escasa.

Esto nos demuestra la falta de incentivo por parte de la clínica fonoaudiológica a

realizar nuevos estudios o bien profundizar en este tema.

Cabe señalar, que el presente estudio se aplicó en un rango de edad reducido de 5

años a 5,11 años. Lo cual no resulta apropiado para determinar la presencia del

DPAC, ya que antes de los siete años aún no ha madurado completamente el Sistema

Nervioso Auditivo Central .

422

CONCLUSIÓN

En resumen podemos definir el lenguaje como la capacidad del ser humano para

comunicarse, el cual en ocasiones puede presentar problemas o trastornos tales como el

TEL. Por otro lado, el PAC es el mecanismo encargado de decodificar, clasificar y organizar

la onda sonora interviniendo funciones superiores y otras más específicas. Respecto a su

neurofisiología, cabe destacar la influencia de las estaciones de relevo en el lenguaje y el

habla.

El PAC, involucra funciones superiores y fases mas especificas responsables de las

habilidades de éste. Estas últimas, fueron estudiadas la tesis revisada para el presente

informe, la cual pretende describirlas en menores con TEL moderado para lo cual los autores

usaron una pauta de cotejo diseñada por ellos mismos.

Posterior a la descripción de la investigación anteriormente señalada, el presente

informe realiza una discusión acerca de la metodología y resultados de estas, además de

señalar comentarios y sugerencias sobre la misma. Por último, creemos que el objetivo de

este trabajo fue alcanzado ya que entrega la información, acerca del PAC y su relación con

los TEL, necesaria para realizar posteriores investigaciones nuevas y/o complementarias a

esta.

423

SEMINARIO N.9

TERAPIA DE RE-ENTRENAMIENTO DEL TINNITUS

INTRODUCCIÓN

Desde su nacimiento, el hombre se ve insertado en un mundo de sonidos, el que es

captado gracias al sistema auditivo. La audición le permite verificar la actividad del medio y

sobrevivir a diversos peligros naturales. Además, algunos estímulos sonoros pueden ser

identificados como señales de advertencia, mientras que otros evocan un sentimiento de

seguridad o placer. Sin embargo, este proceso puede alterarse por patologías de diversa

índole, entre las que destacan los acúfenos o zumbidos en el oído. Es interesante reseñar,

que los acúfenos afectan al 17% de la población general en EEUU (Jastreboff) y que el 33%

de todos los adultos, han tenido ocasionalmente en algún momento de su vida, acúfenos. Por

lo anterior, consideramos que es necesario ampliar los conocimientos sobre este tema,

tomando en cuenta, además, los efectos que estas alteraciones producen en diversas

esferas de la vida del sujeto.

Probablemente, diversos profesionales de la salud se han encontrado, en

innumerables ocasiones, frente a pacientes con acúfenos. Éstos corresponden a una

sensación subjetiva, descrita por el paciente de acuerdo a la tonalidad del mismo de

diferentes maneras: campanas, timbres, ruido de mar o caracol, etc. Además, pueden ser

permanente o bien aparecer ante determinadas situaciones, y pueden ser referidos a los

oídos, o bien lateralizados o difusos en toda la zona craneal. Aunque las potenciales causas

son diversas, la mayoría de los pacientes que tienen acúfenos encuentran una relación entre

la percepción del acúfeno y el estrés. A menudo, el inicio del acúfeno coincide con algún

cambio (emocional, físico o social) en una situación dada. Por lo que se concluye que, el

acúfeno tiene tanto un componente fisiológico como psicológico. Cualquiera sea su

manifestación, el tinnitus es una enfermedad social, que impide la actividad normal de quien

lo padece.

En lo que respecta al tratamiento de la patología en cuestión, se expondrá la Terapia

de Re-entrenamiento del Tinnitus (TRT), descrita por los Drs. Jonathan Hazell y Pavel

424

Jastreboff en 1990). Esta última, intenta reprogramar los mecanismos subconscientes de la

audición, y conlleva una estrecha cooperación entre los profesionales relacionados con la

audición. La TRT se aplica en el lugar donde se supone que se origina el tinnitus, y se

intenta reeducar al cerebro para que lo ignore. Cabe señalar que mediante dicha terapia,

Jastreboff en EEUU, consigue un 82% de mejorías totales. Razón por la que su uso se

extendió ampliamente en los Estados Unidos y Europa, y consideramos importante agregar a

nuestra formación fonoaudiológica.

ACÚFENOS

El acúfeno, tinnitus o zumbido de oídos, es uno de los problemas más complejos de

resolver que enfrentan los audiólogos y otros profesionales involucrados en salud. Se refiere

a una percepción auditiva que no es producida directamente por un sonido externo, es decir,

es una sensación subjetiva descrita por el paciente como un silbido, un estruendo, un timbre,

ruido del mar, campanas, etc.

El tinnitus se extiende desde tonos graves hasta tonos agudos y puede ser asociado a

varios tonos o a un ruido (por no tener cualidad tonal). En muchas oportunidades el paciente

lo describe como constante, pulsátil (sincrónico con el ritmo cardíaco) o intermitente.

Además, esta sensación puede aparecer ante determinadas situaciones como en la posición

en decúbito, después de esfuerzo físico, ante variaciones de presión atmosférica, etc. En

cuanto a la localización, el acúfeno puede ser percibido en un oído, en ambos, o en toda la

cabeza.

Cabe señalar que, cincuenta millones de adultos padecen de acúfenos y más de diez

millones buscan ayuda. La severidad del acúfeno y la forma en que afecta la vida de una

persona está muy influenciada por las reacciones individuales. Dos individuos pueden tener

zumbidos de iguales características, pero verse afectados de forma diferente.

Dentro de la sintomatología asociada al tinnitus, las personas refieren dificultades

para dormir, para concentrarse y prestar atención a detalles. Muchos individuos sufren,

además, de hipoacusia o de una incapacidad para tolerar hasta los sonidos de nivel

425

moderado. En consecuencia, esta situación puede generar depresión o ansiedad, lo que

aumenta el estrés causado por el tinnitus.

Causas del acúfeno:

Por otro lado, no se conoce el mecanismo que provoca el acúfeno. Sin embargo, a

menudo el inicio de este coincide con algún cambio (emocional, físico o social) en una

situación dada. Por lo tanto, las causas que los originan son diversas. Dentro de ellas

encontramos:

Desórdenes de oído externo (cerumen, cuerpos extraños, etc.).

Patologías de oído medio (trastornos vasculares, infecciones, Otoesclerosis,

espasmos, disfunción de Trompa de Eustaquio, tumores benignos).

Efectos temporarios debido a altas dosis de medicamentos (anti-inflamatorios,

antidepresivos, antibióticos y agentes quimio-terapéuticos).

Desórdenes sistémicos (hipo o hipertensión, anemia, diabetes, disfunción tiroidea,

tumores del nervio auditivo, aneurismas de cabeza o cuello, cambios hormonales).

Y por último, traumatismos (de cabeza, cuello y mal funcionamiento de la

articulación témporo-mandibular).

Cualquiera sea su manifestación, el tinnitus es una enfermedad social que impide la

actividad normal de quien lo padece. Por lo tanto, es importante una adecuada evaluación

para, posteriormente, aplicar un posible tratamiento.

Técnica de la acufenometría.

El acúfeno se puede medir con el audiómetro, comparándolo con tonos que se aplican

al enfermo; esta comparación se hace en función de la frecuencia y luego de la intensidad

por equiparación con tonos conocidos en el oído homo y contralateral. Es difícil esta medida

porque la composición tonal del acúfeno raramente es monotonal sino polimorfa, sin

embargo el paciente casi siempre reconoce uno o varios tonos parecidos al ruido que él

siente. La técnica es sencilla, se hace en la cámara sonoamortiguada del modo siguiente:

426

1) Barrida tonal: se coloca al enfermo ante el audiómetro y se le saca una audiometría

tonal común.

2) Equiparación de frecuencias. Se indica al enfermo que conteste cuando oiga un

sonido parecido o igual al acúfeno. Aplicando por ejemplo 30 dB por encima del

umbral se comienza por el tono 1000, diciendo al enfermo que nos diga si ese tono es

igual al ruido que él oye. De esta forma, se va equiparando en frecuencia toda la

escala tonal y cuando se termina se hace también la equiparación del ruido del

masking. Si el enfermo nos indica que son igual o muy parecidos uno o varios tonos,

hacemos la anotación al pie, en el eje de las abscisas, poniendo el signo

correspondiente al oído investigado.

3) Determinación de la intensidad. Una vez equiparado el acúfeno con la frecuencia más

parecida y hecha la anotación, no hay más que comenzar en el umbral aumentando la

intensidad poco a poco, hasta que el paciente nos diga que el sonido es igual al

acúfeno escuchado por el otro oído. La anotación se hace poniendo una raya corta

perpendicular a la frecuencia correspondiente, en el punto que marquen los decibeles

equiparados. Si la comparación ha sido hecha con el otro oído se pone a cada lado el

signo correspondiente, en caso de que se haya efectuado con el mismo, se anota el

signo del oído explorado a los dos lados.

4) Enmascaramiento del acúfeno. Después de determinar la intensidad se aumenta ésta

poco a poco, hasta que el sujeto señale que ya no escucha su ruido por enmascararle

el tono aplicado. La anotación se hace poniendo un triangulo isósceles con el vértice

hacia abajo.

Hacemos notar que conviene hacer la equiparación con el ruido de masking, pues la

mayor parte de las veces los acúfenos son pantonales y el enfermo los refiere como

parecidos al ruido del ensordecedor. La anotación se hace como en las demás frecuencias.

Los acúfenos se han podido estudiar mejor en estos tiempos gracias a la

acufenometría, empero, la mayor parte de las veces son imposibles de tratar, produciendo la

desesperación de médico y enfermo. Es de esperar que más adelante la terapéutica

ayudada por la audiometría aporte algo a este campo tan desolado. A veces en sorderas

totales se sigue oyendo el acúfeno y ni la laberintectomía es capaz de hacer descender el

ruido subjetivo del enfermo por haberse fijado en la corteza cerebral. En estos casos y en las

alucinaciones auditivas el tratamiento pertenece a la psiquiatría.

427

TERAPIA DE REENTRENAMIENTO DEL TINNITUS (TRT)

El acúfeno o tinnitus consiste en un ruido subjetivo, es decir, una percepción que no es

producida directamente por un sonido externo. Estadísticamente, del total de las personas

que sufren de esta patología, sólo un tercio de los afectados relatan un sufrimiento intenso a

causa de los acúfenos. Lo anterior se traduce en problemas de comunicación y temor de no

ser entendidos ni ayudados. Esto puede llegar a situaciones tan graves como desconfianza,

ansiedad, aislamiento, intolerancia y tristeza. Resultando en alteraciones del ciclo sueño-

vigilia y depresión en distintos grados.

Como una forma de tratamiento a esta patología Jastreboff y Hazell plantean en 1990

una técnica de reentrenamiento para los acúfenos. Esta terapia tiene bases psicológicas,

más específicamente de la escuela conductista. Esta supone una asociación del acúfeno

como estímulo a una sensación subconsciente desagradable, transformando a esta última en

un estímulo condicionado dependiente de la aparición del tinnitus. La diferencia entre que el

zumbido sea o no molesto no va tanto en que la calidad o sonoridad sea diferente; en

realidad, se ha descubierto que, generalmente, tiene un sonido muy similar en los que los

molesta y en los que no. La diferencia más importante es que aquellos para los que el

acúfeno es problemático, lo consideran y perciben como una amenaza, o por lo menos como

una molestia en lugar de que sea algo de poca o sin importancia.

Cuando aparece el acúfeno por primera vez, es una señal, no existe un patrón de

memoria, y ninguna forma de categorizarlo. Por lo general, toda experiencia nueva tiende a

producir cierta incomodidad, debido a una pérdida de homeostasis habitual del individuo. El

acúfeno será tomado con sospecha hasta que se haga una evaluación apropiada del mismo.

Es este mismo sentimiento el que provoca ligero malestar y lo insta a buscar ayuda e

información. Sin embargo, para algunos pacientes, el acúfeno constituye una amenaza.

Temen que este nuevo sonido signifique que tienen algún tipo de enfermedad seria, mientras

que otros están convencidos presentan un daño permanente en el oído. Casos más fatalistas

piensan que este zumbido anticipe un tumor, un coagulo, o algún tipo de enfermedad mental

seria. Casi siempre, estas ansiedades no tienen fundamento. Mucha gente teme que el

428

acúfeno aumente, continúe para siempre, y que no se puedan curar. Por otra parte, existe la

preocupación de no poder retornar al estado de estabilidad orgánica alcanzado hasta antes

de la aparición de acúfeno. Cabe destacar que, el terror frente al acúfeno puede llegar a ser

tan serio que el paciente presente una fobia hacia este zumbido, la cual ser tratada de la

misma forma en como se hace terapia sobre la clautrofobia, aracnofobia, etc.

Si bien la mayoría de las personas que sufren de tinnitus tienen una respuesta

negativa moderada hacia él, son las sensaciones molestas que produce este sonido, las que

llevan al paciente a buscar ayuda. El tratamiento exitoso de los acúfenos, es resultado de un

re-entrenamiento y un re-aprendizaje. Una vez que el tinnitus ha perdido el significado

maligno, no importa cuan alto haya sido o cuan desagradable parezca, comienza a disminuir,

y en muchos casos, pueden llegar a desaparecer durante largos períodos de tiempo.

En primer lugar, la terapia de re-entrenamiento involucra la re-programación. Este

implica saber lo que realmente causa el acúfeno. Esto comienza con un examen adecuado

seguido de una explicación completa de que es lo que esta pasando en el oído y en el

cerebro que producen el sonido del tinnitus. Explicarle al paciente que en la parte

subconsciente del cerebro relacionada con la audición, más allá del oído interno, pero antes

que ocurra el acto de percepción consciente de un sonido, existen filtros subconscientes que

programan las redes de células nerviosas para que seleccionen las señales que “se

necesitan escuchar” y obvien las que no precisan de atención. Se debe aprender que los

ruidos de los acúfenos, tan angustiantes e invalidantes, son en realidad ruidos de la

naturaleza que vienen de señales eléctricas débiles de los canales auditivos que siempre

han estado ahí. Con un tratamiento correcto se puede modificar hasta pensamientos muy

arraigados, como que el tinnitus es una amenaza y una experiencia muy desagradable que

no se puede modificar.

En segundo lugar, se tiene la habituación a la reacción. A saber, la presencia de

cualquier estímulo continuo generalmente resulta en un proceso llamado habituación, por

medio del cual el individuo responde menos y menos al estimulo en la medida que no tenga

ningún significado negativo. Esto último es importantísimo para el éxito de la terapia del

acúfeno. Este proceso es largo (alrededor de 2 años), sin embargo, durante las etapas

iniciales el zumbido se torna gradualmente menos molesto, pero puede seguir percibiéndose

429

como un sonido fuerte. Luego, el tinnitus se torna más suave durante largos periodos de

tiempo. Eventualmente desaparece o se convierte en una parte natural del sonido

imperceptible del entorno (habituación a la percepción).

Por otra parte, es de suma importancia corregir con aparataje adecuado cualquier

pérdida significativa de la audición, pues esta puede que aumente el esfuerzo por escuchar y

amplifique a nivel del filtro subconsciente la facilidad para detectar el sonido del tinnitus.

Cabe destacar que, en algunos casos los cambios de la función del oído interno puede

realmente disparar el acúfeno (por ej. la enfermedad de Menière o un trauma auditivo

agudo), sin embargo, el enfoque de re-entrenamiento trabaja independientemente del factor

detonante.

Desde otro punto de vista, En esta terapia no son considerados los generadores de

ruidos de banda ancha o enmascaradores. Antes se pensaba que eran muy útiles en el

enmascaramiento del acúfeno en cuanto a que producía la no audición del acúfeno.

Actualmente se demostró que resultan ser contraproducente ya que el tinnitus, el objeto del

ejercicio de habituación, debe ser audible para que se lleve a cabo la habituación. Se

destaca sí que pueden proporcionar una reducción temporaria del estrés provocado por el

acúfeno, pero no se logrará una habituación a largo plazo.

Con frecuencia el silencio está relacionado con la aparición del acúfeno. En la mayoría

de las veces se escucha el acúfeno por primera vez a la noche, en una habitación a prueba

de ruidos, o en un living tranquilo (Heller y Bergman 1953). La persistencia del acúfeno

depende del significado que se le asigne, pero también del contraste que se establezca con

el medio de audición. El contraste contribuye en gran medida a intensificar cualquier

percepción. Por lo tanto, una pequeña vela ubicada en la esquina de una habitación a

oscuras parece muy luminosa hasta que se enciende la luz que ilumina toda la habitación y

la vela se torna virtualmente invisible. Los pacientes que sufren acúfeno deberían evitar el

silencio absoluto y los programas de entrenamiento deberían utilizar siempre terapias con

sonidos de banda ancha como un medio para reducir este contraste. En todos los casos se

debe practicar el “enriquecimiento del sonido”. Asegurándose de que siempre haya un sonido

de entorno placentero, no intrusivo (como un ventilador lento, o una ventana abierta). Cabe

señalar que, puede tomar un tiempo detectar lo que es adecuado para el paciente. Se debe

430

evitar enmascarar el acúfeno, pero es importante que tenga algún ruido presente durante el

día y la noche. Es esencial, que los ruidos enriquecedores no provoquen irritación al paciente

(o compañero), de lo contrario la habituación será más lenta. Se debe tener en cuenta que,

muchos pacientes que tienen acúfeno sufren hiperacusia (sensibilidad a los ruidos externos),

por esta razón con frecuencia buscan ambientes muy tranquilos.

Consideramos importante mencionar que, a pesar de que los ruidos de banda ancha

pueden proporcionarle un alivio temporal del acúfeno, existen muy pocas posibilidades de

lograr un alivio permanente a menos que esté combinado con el enfoque de re-

entrenamiento. La información, la enseñanza y la desmistificación del acúfeno y de los

mecanismos del acúfeno son las partes más vitales de la terapia. Por el otro lado, mientras

se mantengan los pensamientos acerca de la amenaza que constituye el acúfeno, los

mecanismos de respuesta condicionada de supervivencia en el cerebro subconsciente,

aseguran que se vigile o perciba constantemente al acúfeno. En la actualidad, TRT está

disponible en unos pocos centros pero las técnicas se están divulgando y gradualmente

aprendidas y utilizadas en un creciente número de centros de la audición alrededor del

mundo.

CONSIDERACIONES FINALES.

431

A lo largo de esta exposición, se destacó la patología conocida como presencia de

acúfenos (tinnitus o zumbidos), es decir, de ruidos subjetivos que, generalmente, se

acompañan de hiperacusia y/o algiacusia. Enfermedad, que dada su incidencia actual,

consideramos de gran interés. Así, se desprende la propuesta de un novedoso abordaje

terapéutico: la Técnica de Re-entrenamiento de Jastreboff-Hazel. Esta última, pretende que

el sujeto aprenda a vivir con zumbidos en su oído para que no se conviertan en algo

amenazante. Además, se tomó en cuenta la connotación psicológica, que conlleva este

padecimiento.

Según nuestro criterio, el re-entrenamiento del sistema auditivo es una excelente

propuesta para mejorar la calidad de vida de personas con acúfenos. Sin embargo, creemos

que el paciente debe conocer todos los métodos terapéuticos existentes. Lo anterior, con el

fin de abrir otras ventanas de solución y/o alivio a su padecimiento, junto con brindarle el

derecho de optar por determinado método. Así, podemos mencionar el uso de audífonos, la

medicación, los grupos de ayuda y la habituación al acúfeno. Todos estos procedimientos

adquieren igual importancia en los casos en que la aplicación de uno no es suficiente para

lograr el alivio, pero sí una combinación de los mismos.

Por último, destacamos la necesidad de ampliar aún más los conocimientos sobre los

tópicos abordados en este informe. Esto, con el fin de lograr una intervención óptima e

integral del paciente portador de acúfenos. Asimismo, pensamos que cada sujeto debe

tratarse de acuerdo con sus reacciones individuales ante los acúfenos, junto con la

participación de su entorno más próximo. Aquí, se refleja que el manejo interdisciplinario

constituye una herramienta fundamental para obtener el bienestar de una persona en todas

las áreas de su vida.

432

BIBLIOGRAFÍA

1. Centro de Acúfenos de Buenos Aires (C.A.B.A.) http: // www.acufeno.com

2. Clínica Audiológica Audiosalud, “Tratamiento y rehabilitación de los acúfenos”. http:

www.audiosalud.com

3. Hazell, Jonathan. “Terapia de Re-Entrenamiento de Acúfenos, basada en el Modelo de

Jastreboff”. Centro de Acúfenos e Hiperacusia, Londres – Reino Unido, 2000.

4. Sumbre, Susana. Marcovich, Claudia. Roitman, Darío. “Evaluación, diagnóstico y

tratamiento de acúfenos e hiperacusia”. Revista Fonoaudiológica, Argentina, Tomo 47-

N°1-2001.

5. Zenker Franz. “La Evaluación Psicométrica del Acúfeno.” Junio de 2002.

http://www.barajas.vanaga.es/tinnitus/tq.htm

433

http://www.barajas.vanaga.es/tinnitus/tq.htm

http://www.audiosalud.com/

http://www.acufeno.com/

SEMINARIO N. 10

LOS ESTRÓGENOSEN RELACIÓN A LA AUDICIÓN POSTERIOR A HISTERECTOMÍA

INTRODUCCIÓN

Todos los seres humanos necesitamos de los sentidos para comunicarnos e

insertarnos en la sociedad, es por este motivo que la pérdida o déficit de algunos de ellos

trae como consecuencia un deterioro en la calidad de vida. De esta manera, la comunicación

se ve afectada de acuerdo al sentido dañado.

Desde el punto de vista de la audición, podemos encontrar alteraciones como la

anacusia (ausencia de audición) e hipoacusia (pérdida de la capacidad auditiva). Por este

motivo, resulta importante la detección y prevención de cualquier factor que influya en una

posible patología auditiva.

En relación, con lo anteriormente mencionado, existen investigaciones en las que se

ha planteado como hipótesis que el nivel hormonal en mujeres tendría una posible incidencia

en la disminución de la capacidad auditiva. De esta manera, a menores niveles hormonales

habría una mayor probabilidad de sufrir pérdida auditiva.

Es así como investigadores en Polonia, realizaron un estudio en mujeres a quienes se

les efectuó una histerectomía abdominal con salpingo-ooferectomía. Este tipo de operación

se realiza en aquellas personas que sufren de problemas uterinos importante. Como

consecuencia de esta intervención, las mujeres presentan un descenso hormonal que

afectaría la audición. Tanto antes como después de la cirugía, las pacientes fueron

sometidas a un seguimiento ginecológico, otorrinolaringológico y pruebas hormonales de

laboratorio.

A continuación, se muestran los detalles del estudio tales como metodología,

resultados, análisis y discusión de resultados, conclusiones y proyecciones.

434

MARCO TEÓRICO

Los estrógenos no solamente tienen efecto directo y beneficioso en la relajación de las

arterias y, por ende, en el aumento del flujo en los vasos sanguíneos, sino que también su

nivel de secreción tiene efectos considerables en la síntesis de acetilcolina, un

neurotransmisor indispensable para el funcionamiento apropiado del órgano auditivo. De

esta manera, se presentó como meta de este estudio el análisis de las consecuencias de

hormonas en el órgano auditivo en mujeres que experimentaron una histerectomía.

Durante los últimos años, se ha establecido que la intervención quirúrgica mediante la

cuál las mujeres pierden su capacidad reproductiva, llamada histerectomía, disminuye

rápidamente la cantidad de estrógenos circulantes. Dentro de estos, el que se ve más

afectado es el estradiol (E) cuyo valor, después de 3 horas de la operación, es cerca del 60%

menos que la concentración preoperatoria. Al quinto día, después de la operación, el nivel

de estrógenos es muy bajo (menos de 20 pg/ml).

Por otro lado, se encontró que en mujeres afectadas por menopausias quirúrgicas se

incrementó siete veces la manifestación de infartos al miocardio y, al doble la tasa de

mortalidad por enfermedades cardiovasculares, en comparación con mujeres

premenopáusicas. Los resultados de este estudio sugieren fuertemente que los estrógenos

pueden tener también un papel importante en la salud cardiovascular de las mujeres.

El beneficioso efecto de los estrógenos en la relajación de las arterias, no sólo

aumenta el flujo en los vasos sanguíneos, sino que, también, beneficia la reducción de

lipoproteínas de baja densidad (LDL) e incrementa lipoproteínas de alta densidad (HDL). En

mujeres post- menopáusicas y en quienes han sufrido una Histerectomía, la terapia de

reposición de estrógeno (ERT), disminuye el riesgo para eventos cardiovasculares, lo cual es

atribuido, en un 50%, a su efecto en la disminución de lípidos. Con relación a lo anterior,

es importante mencionar que el órgano auditivo es uno de los más sensibles a la hipoxia.

Por lo tanto, la disminución en el nivel de estrógenos en mujeres post- operadas y sus

consecuencias metabólicas, presentadas anteriormente, pueden influenciar el

funcionamiento del mismo.

435

METODOLOGÍA

OBJETIVO:

El propósito del estudio fue evaluar el efecto de los cambios en los niveles

hormonales: Estradiol (E) y la hormona folículo estimulante (FSH) y su influencia en el

funcionamiento del órgano auditivo en mujeres que experimentaron procedimientos

quirúrgicos por problemas ginecológicos.

Entre el primero de septiembre 1999 y fines de abril del 2000, 40 mujeres entre 32 a

55 años (49,34 edad promedio) experimentaron tratamiento operativo (Grupo I*). Por otra

parte un grupo de 50 mujeres entre 32-50 años (47,40 edad promedio) con un apropiado

nivel de hormonas constituyeron el grupo de control (Grupo II).

Es así como, cada mujer investigada debió pasar por los siguientes exámenes:

ginecológicos, otorrinolaringológicos y pruebas del laboratorio (evaluación de niveles de

estradiol (E) y hormona folículo estimulante (FSH)) en periodo pre y post operatorio. La

medición de la audición fue llevada a cabo usando audiometría tonal, test de discriminación

de la palabra. También se realizaron timpanometrías, pruebas de respuestas del tallo

cerebral y otoemisiones acústicas (EOA). Los exámenes mencionados fueron realizados

como exploraciones iniciales antes del tratamiento quirúrgico y como exámenes de

seguimiento 1, 3 y 12 meses después de la cirugía.

La extensión de la cirugía dependió de la edad de la paciente, el número de hijos,

tamaño y número de los miomas (principal indicación para la operación), y de los análisis

macroscópicos de los ovarios. Las pacientes, que estaban calificados para exámenes

otorrinolaringológicos y las pruebas hormonales del laboratorio habían experimentado

histerectomía. Todas ellas recibieron 10 mg Oestradiol- Depot un día después de la

operación para prevenir síndrome postoperatorio.

436

Grupo INº de casos: 40.

Edad promedio: 49.34 años.

- Histerectomía abdominal total con salpingo-ooferectomía bilateral.

Grupo IINº de casos: 50.

Edad promedio: 47.4 años.

- El grupo de control con niveles apropiados de hormona.

Para el estudio, fueron seleccionadas las pacientes libres de desórdenes sistémicos,

ya que podrían tener una influencia significativa en los resultados de ambos exámenes

(hormonales y otorrinolaringológicos) como enfermedades a los riñones, hígado, sistema

cardiovascular, sistema endocrino y desórdenes mentales. Entre los índices bioquímicos, se

evaluaron factores que, desde el punto de vista clínico podrían jugar un papel especial en el

proceso de adaptación, así las mediciones más confiable fueron las del Estradiol (E) y la

hormona folículo estimulante (FSH).

El tratamiento quirúrgico, histerectomía abdominal total con salpingo-ooferectomía

bilateral y pruebas de laboratorio de niveles de E y FSH fueron realizados en el

departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Jagiellonian. Los exámenes

audiológicos fueron llevados a cabo en la Unidad Audiológica del Departamento de

Otorrinolaringología de la misma Universidad. Por su parte, los análisis del órgano auditivo,

en cada mujer, fueron realizados antes de la intervención quirúrgica como un examen inicial

y, en los exámenes de seguimiento, 3 y 12 meses después de la operación.

Los resultados presentados en este estudio sólo comprenden los exámenes iniciales y

el examen de seguimiento tres meses después de la operación.

La agudeza del sentido de la audición en la audiometría de tono fue evaluada por

medio de PTA (promedio auditivo tonal). Considerando la clasificación auditiva del deterioro,

éste estaba revelado por el umbral auditivo mejor o igual a 20 Db en uno o ambos oídos. El

437

deterioro auditivo fue considerado leve entre 21 y 40 Db; moderado, 41 y 55 Db; moderado

severo, 56 y 70 Db; y severo más de 71 Db.

Estradiol [g/ml]Preoperatorio Postoperatorio263.29 – 202.81 194.24 – 184.36

FSH [mlU/ml]Preoperatorio Postoperatorio22.04 – 10.04 26.86 – 10.89

Umbrales auditivos

Preoperatorio PostoperatorioNivel auditivo normal

Pérdida auditiva leve

Nivel auditivo normal

Pérdida auditiva leve

Grupo experimental

92.5% 7,5% 85% 15%

Grupo control 100%

RESULTADOS:

Los resultados de los exámenes se muestran en las tablas presentadas. Habiendo

analizado los resultados de los exámenes hormonales, se puede decir que el nivel promedio

de estradiol (tabla 1) y FSH (tabla 2) antes y después la operación son similares, y las

diferencias entre ellos son estadísticamente insignificantes. Estos resultados, probablemente

son similares por el rango de edad de ambos grupos analizados, porque es común que los

niveles de estradiol estén disminuyendo y que los niveles de hormona folículo estimulante se

encuentren aumentados, en mujeres antes de los 50 años de edad. Esto último,

indudablemente, está asociado con la administración de estrógeno después de la

histerectomía (10 mg Oestradiol- Depot) para la eliminación de los síntomas desagradables

de síndrome postoperatorio.

438

Habiendo analizado el nivel promedio de audición, se obtuvieron lo valores para el

umbral en los exámenes iniciales por medio de la audiometría tonal, de donde se desprende

que la audición de entre el 93 al 100 % de las mujeres examinadas estaba dentro del rango

normal. Sólo se encontraron 6 casos con una pérdida leve de la audición. Las diferencias en

los valores promedios de los umbrales de audición para los resultados iniciales entre cada

grupo de mujeres, tiene relación con las diferencias en la edad promedio, porque los valores

mínimos del umbral fueron encontrados en el grupo promedio de menor edad. Por lo tanto,

los valores promedios en ese grupo de mujeres están ligeramente más alto que el umbral

promedio en las mujeres del grupo de control.

El primer examen de seguimiento indica un leve incremento en los valores del umbral,

especialmente, en el grupo de mujeres con audición normal, pero el análisis de la frecuencia

de aparición de éste indica una leve disminución. Es decir, que el número de mujeres con

pérdida leve de audición aumentó del 6 al 16%. El análisis del valor promedio del umbral

indica un incremento leve, pero las diferencias son insignificantes y hay sólo una tendencia

hacia un incremento en los valores promedios de los umbrales de audición en las mujeres

del grupo en estudio.

Las observaciones citadas anteriormente, son también confirmadas por la evaluación

de las emisiones otoacústicas, lo cuál indica el hecho que con el incremento en el valor

promedio del umbral, el número de emisiones otoacústicas evocadas registradas

disminuyeron desde un 90 % en los exámenes iniciales a 84 % en el examen de

seguimiento. El análisis de los parámetros EOA también, indica la clara asociación con la

edad de la mujer examinada, y eso concierne a la reproducción y amplitud. Estos valores,

son más altos en las mujeres del grupo de control del rango de edad promedio mínima y,

consecuentemente decrecen con edades mayores. Las diferencias en los valores promedios

de la reproducción y amplitud entre el examen inicial y el de seguimiento son diminutas e

insignificante. Donde sólo hay una tendencia a la disminución en los valores del primer

examen de seguimiento. Por otro lado, los exámenes timpanométricos permitieron el análisis

de la condición normal del oído medio en todas las mujeres examinadas.

439

DISCUSIÓN Y ANÁLISIS:

Los resultados incluyen sólo los exámenes iniciales y los obtenidos 3 meses después

del tratamiento quirúrgico. Tanto en el grupo experimental como en el grupo control. A pesar,

de que el estudió contempló un seguimiento y mediciones en diferentes periodos no fueron

considerados para los resultados.

Cabe destacar, que en muchos países europeos el porcentaje de mujeres tratadas con

estrógenos después de la operación no excede al 10% de los casos. Por lo tanto, si la

ingesta de hormonas se aplicara a un número mayor de pacientes, se esperaría encontrar en

estudios posteriores diferencias significativas en los niveles tanto de estrógenos como en los

de hormona foliculo estimulante.

Como se ha mencionado anteriormente, el órgano de la audición es uno de los más

sensitivos a la hipoxia. Por esa razón, el nivel de estrógeno después de la operación

ginecológica, especialmente, en mujeres que no toman o lo hacen irregularmente como

método de compensación, influiría sobre la audición. Los resultados de las pruebas

audiológicas obtenidas antes de la intervención quirúrgica, y un mes después no fueron

significativos, ya que, solamente, se mostró una tendencia hacia la disminución en el

porcentaje de reproducción y amplitud en el registro de emisiones otoacústicas.

Es así como, el análisis comparativo de los resultados del examen del umbral auditivo

antes y después de la operación, no reveló ninguna diferencia estadísticamente significativa.

440

CONCLUSIÓN Y PROYECCIONES

Aunque el tema expuesto es de suma importancia, no sólo para los investigadores,

sino también para la gran población femenina, existen pocos estudios relacionados con este

tema. Lo anterior significó una gran limitación para la realización de este seminario, ya que

solo se obtuvo una investigación publicada en Polonia.

Cabe destacar que, esta investigación no fue muy exhaustiva y, por lo tanto, creemos

que sus resultados no pueden ser extrapolados a la población en general. Lo anterior debido

a que la muestra en estudio fue muy reducida para la cantidad de habitantes del país. Por

otra parte, el seguimiento efectuado a las pacientes no fue óptimo, pues no se mencionan los

resultados obtenidos en el primer y doceavo mes del estudio, sino sólo los del tercer mes de

seguimiento.

Sin embargo, nosotras creemos que en esta investigación se ocupó toda la tecnología

existente en el área audiológica (Potenciales evocados, emisiones otoacústicas, audiometría

tonal completa y timpanometría). De esta manera, se pueden realizar mediciones especificas

y objetivas con respecto a la relación existente entre el nivel hormonal y la pérdida auditiva.

En lo que respecta a nuestro país, no estamos tan lejos de realizar este tipo de investigación,

puesto que se cuenta con la tecnología antes mencionada.

En conclusión, considerando lo anterior, resulta interesante el estudio del tema en el

quehacer fonoaudiológico. Pues, cómo se puede ver, si se lograra comprobar la relación

entre el nivel hormonal y la capacidad auditiva, podríamos elaborar un plan preventivo para

mujeres en relación a la ingesta de esta hormona. Esto resulta importante si se considera

que estas hormonas son consumidas por un importante porcentaje de mujeres que inician la

etapa de la menopausia.

441

BIBLIOGRAFÍA

http://www,nel.edu/23_56/NEL235602A11_Reron.htm http://www.auditio.com/docs/noticias/index.php?noticia=98

442

carpeta audición (gran resumen de todo uv 2003)

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