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FACULTAD DE MEDICINACARRERA DE FONOAUDIOLOGÍA
TRASTORNOSY
TERAPIAS DE HABLA
TERCER AÑO DE FONOAUDIOLOGÍAVIÑA DEL MAR, 2002
ÍNDICE
ÍNDICE.......................................................................................................................................................................2
INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................................................6
CONCEPTO DE HABLA........................................................................................................................................7
ASPECTOS DEL HABLA..............................................................................................................................8
DESARROLLO NORMAL DEL HABLA............................................................................................................8
DISEÑO DE PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL.......................................................................................11
PACIENTE CON TRASTORNO DE HABLA...................................................................................................11
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN .........................................................................................................11CONTENIDOS A EVALUAR......................................................................................................................12MÉTODOS DE EVALUACIÓN...................................................................................................................12ANEXO.........................................................................................................................................................15
FICHA FONOAUDIOLÓGICA.................................................................................................................15
TRASTORNOS DEL HABLA..............................................................................................................................22
PATOLOGÍAS DEL HABLA.......................................................................................................................22
EVALUACIÓN DEL HABLA EN NIÑOS NORMALES.................................................................................24
ANEXO.........................................................................................................................................................27MODELO DE ANAMNESIS FONOAUDIOLOGÍCA................................................................................27
TEST GENERALES DE EVALUACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DEL HABLA................................31
ANEXO.........................................................................................................................................................36TEST DE ARTICULACIÓN A LA REPETICIÓN......................................................................................36
RECUENTO ANÁTOMO-FISIOLÓGICO .......................................................................................................40
DE LOS ÓRGANOS OROFACIALES Y ARTICULATORIOS.....................................................................40
EVALUACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS................................................................53
FICHA DE EVALUACIÓN DE ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS.................................................53EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE ALIMENTACIÓN Y DEGLUCIÓN..................................58PAUTAS DE EVALUACIÓN PARA ALIMENTACIÓN...........................................................................59
ALTERACIONES DE HABLA.............................................................................................................................66
DISLALIA.....................................................................................................................................................66DISARTRIA..................................................................................................................................................67TRASTORNO FONETICO...........................................................................................................................68TRASTORNO FONOLÓGICO....................................................................................................................69TAQUILALIA Y BRADILALIA..................................................................................................................69DISGLOSIA..................................................................................................................................................71
DISLALIAS..............................................................................................................................................................72
2
CARACTERÍSTICAS DE LA DISLALIA...................................................................................................73CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIAS....................................................................................................75DISLALIA EN EL ADULTO.......................................................................................................................78ANEXO.........................................................................................................................................................79
CONCEPTOS BÁSICOS DE ARTICULACIÓN.........................................................................................79DENOMINACIÓN DE LA DISLALIA SEGÚN FONEMA AFECTADO....................................................81CUADRO RESUMEN................................................................................................................................82
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA.........................................................................83
CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO............................................................................................84TRATAMIENTO DIRIGIDO A LAS FUNCIONES QUE INCIDEN EN LA EXPRESIÓN.....................85
HABILIDADES PREARTICULATORIAS........................................................................................................91
RESPIRACIÓN.............................................................................................................................................92SUCCIÓN......................................................................................................................................................92
Alimentación por succión ........................................................................................................................94Succión de entretención.............................................................................................................................94
MASTICACIÓN............................................................................................................................................96DEGLUCIÓN................................................................................................................................................97
Deglución Fetal.........................................................................................................................................98Deglución Infantil......................................................................................................................................98Deglución Adulta.......................................................................................................................................98Fase Bucal ................................................................................................................................................99
TEORÍAS DE LA DEGLUCIÓN................................................................................................................101
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PREARTICULATORIAS..............................................................104
ANEXOS.....................................................................................................................................................106EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN................................................................................................106EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES ALIMENTICIAS.........................................................................108EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL..........................................................................................................112EVALUACION FUNCIONAL..................................................................................................................114ESCALA DE DESARROLLO ALIMENTICIO..........................................................................................116
FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN.....................................................................................................119
APLICACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO......................................................................................121
TERAPIA MIOFUNCIONAL (TM)...........................................................................................................124POSTULADOS QUE LA SUSTENTAN....................................................................................................125ETAPAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FPAS..............................................................126
EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PACIENTES SIN DAÑO NEUROLOGICO...............................128
LA DEGLUCIÓN NORMAL Y ATÍPICA.................................................................................................128DESARROLLO DE LA DEGLUCIÓN.....................................................................................................128CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN ................................................................................................131
DEGLUCIÓN ATÍPICA.............................................................................................................................132
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION DESDE UNA PERSPECTIVA CON DAÑO NEUROLOGICO..................................................................................................................................................134
DEGLUCIÓN NORMAL............................................................................................................................134FASES DEL CICLO DEGLUTORIO MADURO.....................................................................................134CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN.................................................................................................135
DEGLUCIÓN ATÍPICA.............................................................................................................................136DISFAGIA...................................................................................................................................................137
CAUSAS DE DISFAGIA..........................................................................................................................138ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN EN DISFAGIA.......................................................................................139SINTOMATOLOGÍA GENERAL DE LA DISFAGIA...............................................................................140
3
CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA......................................................................................................141MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACIÓN.............................................................................143CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN.................................................146EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN......................................................................................................150ANEXO.......................................................................................................................................................154
FORMULARIO DE EVALUACIÓN ORAL – MOTORA..........................................................................154
PLAN DE TERAPIA ESPECÍFICO DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON BASE NEUROLÓGICA..................................................................................................................................................160
DISFAGIA...................................................................................................................................................160
CONCEPTOS DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA...................................................................................168
FLUIDEZ.....................................................................................................................................................168RITMO.........................................................................................................................................................169PROSODIA.................................................................................................................................................171
MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA..................174
EVALUACIÓN DEL RITMO Y LA FLUIDEZ.........................................................................................174EVALUACIÓN DE LA PROSODIA..........................................................................................................176
DISFLUENCIAS...................................................................................................................................................177
TAQUILALIA.............................................................................................................................................178BRADILALIA.............................................................................................................................................178
TARTAMUDEZ....................................................................................................................................................180
TARTAMUDEZ..........................................................................................................................................181FARFULLEO..............................................................................................................................................190
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Y FARFULLEO........................................................................194
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL NIÑO......................................................................194TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ FISIOLÓGICA........................................................................194TRATAMIENTO DE TARTAMUDEZ PATOLÓGICA ............................................................................195
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL ADULTO..................................................................197TRATAMIENTO DEL FARFULLEO........................................................................................................200ANEXO.......................................................................................................................................................203
ENCUESTA PARA LAS MADRES...........................................................................................................203ENCUESTA PARA LOS NIÑOS..............................................................................................................204
PLAN DE TERAPIAS PARA FISURADOS.....................................................................................................205
TRATAMIENTO INTEGRAL DE FISURADOS......................................................................................207
TRASTORNOS MOTORES ORALES..............................................................................................................210
TRASTORNO DEL MECANISMO DEL LENGUAJE CENTRAL..........................................................211AGNOSIA................................................................................................................................................211APRAXIA.................................................................................................................................................215TRASTORNOS CONSTRUCTIVOS.........................................................................................................218APRAXIA DEL HABLA...........................................................................................................................219
DISPRAXIA................................................................................................................................................223ALEXIA.......................................................................................................................................................226AGRAFIA....................................................................................................................................................228
DISARTRIA...........................................................................................................................................................228
LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR...........................................................................231LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR..................................................................................233LESIONES MIXTAS..................................................................................................................................236
4
LESIONES DEL CEREBELO Y DEL TRACTO CEREBELOSO............................................................238OTRAS DISARTRIAS MIXTAS CON LESIONES DIVERSAS..............................................................240LESIONES EN SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL......................................................................................243
EVALUACIÓN DE LAS DISARTRIAS............................................................................................................250
EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA EN NIÑOS CON P.C....................................................................254EXAMEN NEUROLÓGICO SELECTIVO PARA LAS PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE.....................................................................................................................................................................257ANEXO.......................................................................................................................................................261
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN..........................................................................................................261
TRATAMIENTO DE LAS DISARTRIAS........................................................................................................262
CONCLUSIONES.................................................................................................................................................267
BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................................................................277
5
INTRODUCCIÓN
Hoy en día, una de las herramientas que permite al ser humano expresar
sus pensamientos, plantear sus necesidades y manifestar estados diferentes de
ánimo es el habla. Por esta razón, es de suma importancia que todas las personas
tengan una noción acerca de las características de su desarrollo, patología y
tratamiento.
En consecuencia, en el presente trabajo se desarrollarán los temas
abordados en las cátedras de Trastornos y Terapias del Habla de la Carrera de
Fonoaudiología. Dichos contenidos han sido complementados con el respectivo
material bibliográfico, el que incluye información de páginas Web y otros
documentos relacionados con la materia.
En cuanto a la estructuración de la información, en primer lugar, se
expondrá lo referente al desarrollo, métodos de evaluación y las características
anátomo-funcionales que se presentan en el niño normal. Así pues, se dará mayor
cabida a las funciones pre-articulatorias, que son la base de la normal evolución
de los órganos fonoarticulatorios (OFA), indispensables para una adecuada
producción del habla. Luego, se describirán una serie de Trastornos Específicos
del Habla, con sus respectivos conceptos, evaluación diagnóstica y
características propias del cuadro. Se complementará lo anterior, presentando al
término de cada tema su respectivo tratamiento.
En definitiva, este compendio reúne la información necesaria para, aclarar
dudas, asociar síntomas a alguna patología, orientar un adecuado tratamiento,
consultar bibliografía y así ahondar más en los temas propuestos. Asimismo, es
una gran ayuda para profesores, padres, alumnos y profesionales de la salud
interesados en el desarrollo del habla.
6
CONCEPTO DE HABLA(afianzamiento del concepto de habla)
Profesora: María Fernanda AgudeloFecha: 15 de Marzo del 2002
Habla es el acto motor de expresar el lenguaje en forma oral. Resulta de un
conjunto de movimientos producidos por la contracción secuenciada y coordinada
de los sistemas Respiratorio, Articulatorio, Fonatorio y de Resonancia. A su vez,
éstos son controlados por el SNC, específicamente, por las cortezas motoras e
influenciados por el sistema extrapiramidal y cerebelo. Todo lo anterior, se traduce
en una modificación y dosificación de la corriente aérea mediante un mecanismo
modular específico, generando una serie de sonidos que tienen por objetivo
estructurarse para transmitir el pensamiento.
Con el motivo de dar más claridad a la influencia de algunas estructuras
cerebrales en la producción del habla y a las posibles repercusiones en la misma
por lesiones de variada magnitud e índole, a continuación se intenta explicar su
participación.
1) Cerebelo: ejerce una influencia muy importante en la función de otros
sistemas motores involucrados en el mecanismo de producción del habla.
Actúa en la sinergia de movimientos alternados rápidos y en la coordinación
muscular fina, por lo tanto, contribuye a proporcionar el control motor preciso y
especialmente rápido que se necesita en la producción del habla.
2) Sistema extrapiramidal: este sistema motor, subconsciente e involuntario, está
comprendido por una vía de activación indirecta que, a diferencia de otras
estructuras extrapiramidales (ganglios basales) y el cerebelo, dirigen sus
impulsos hacia algunos núcleos de los nervios craneales y a las motoneuronas
inferiores. Como resultado, su principal función es el control motor, regulando
los reflejos y manteniendo la postura y tonicidad. Así, en el habla, se produce
la inhibición de algunas interferencias en la movilidad de músculos para
mantener una adecuada velocidad, intensidad y dirección del movimiento.
7
Por otro lado, la producción normal del habla debe presentar ciertas
características que se relacionan con la información que se entrega, la intención
comunicativa del sujeto y la eficacia de la producción.
ASPECTOS DEL HABLA
• Fluidez: cantidad de palabras asociadas dentro de un tiempo determinado en
un discurso dado.
• Ritmo: es una secuencia ordenada de pulsos que presenta dos componentes:
tiempo de articulación y tiempo de pausa.
• Articulación: conjunto de movimientos de los órganos articuladores
(esencialmente velo del paladar, faringe, lengua y labios) que modifican la
forma de las cavidades de resonancia determinando constricciones con
diversa localización. Así, el sonido fundamental laríngeo puede ser
diferenciado en fonemas.
• Prosodia: significado emocional y semántico del habla debido a variaciones en
el tono, acento o ritmo.
DESARROLLO NORMAL DEL HABLA
El habla se desarrolla de la interacción entre el potencial innato del ser
humano y la retroalimentación auditivo-visual, cuyos estímulos provienen
del entorno afectivo más próximo en edades tempranas. Más específicamente, la
articulación se desarrolla paralela a la evolución y maduración de los órganos
fonoarticulatorios, por lo cual va íntimamente ligada a la persistencia de hábitos,
alimentación y estado general de dichos órganos.
8
DESARROLLO FONÉTICO (orden de aparición de los fonemas)
Existen muchas maneras de explicar el orden de adquisición de los
fonemas. Una de las más utilizadas es la basada en la complejidad de la
articulación propia de cada fonema que considera punto articulatorio (disposición
de OFA), modo (forma en que es expulsado el aire desde la cavidad oral) y la
acción de las cuerdas (sonora, áfona). Un ejemplo claro de esto es el siguiente:
uno de los primeros fonemas en adquirirse es /m/ debido a su carácter bilabial que
no requiere una dificultad articulatoria mayor, no así el fonema /r/ cuyo modo
vibrante implica mayor fuerza de la lengua y por lo tanto aparece después.
Sin embargo, en la práctica, la clasificación más utilizada es la relacionada
con el tiempo de adquisición que considera los periodos críticos en la
incorporación de los distintos sonidos del habla y que, más específicamente, se
refiere al momento en el cual la mayoría de la población adquiere una habilidad.
Debido a lo cómodo y rápido de su aplicación, esta clasificación es preferida por
padres y profesionales ya que la pueden utilizar para comparar las características
de un niño con parámetros de normalidad relativo.
A continuación se presenta un cuadro resumen que muestra el momento de
aparición de los fonemas según edades estimadas como normales.
Edad de adquisición
Fonema Posición dentro de la palabra Ejemplo
2 años /p/ Inicial pato/t/ Inicial e intervocálica taza, ate/k/ Inicial e intervocálica casa, queso/b/ Inicial e intervocálica boca, nube/g/ Inicial gato/s/ Inicial y final sal, peras/ch/ Inicial Chile/m/ Inicial e intervocálica mano, amo/n/ Inicial e intervocálica nido, ana/l/ Intervocálica y final pelo, azul/a/ Inicial azul
9
/i/ Inicial iglú/o/ Inicial olla/u/ Inicial uno
/ua/ - agua2 años 6
meses
/ñ/ Intervocalica niño/p/ Intervocalica sopa/d/ Inicial dona/s/ Intervocalica oso/f/ Inicial e intervocálica foca, café/x/ Intervocálica caja /ch/ Intervocálica hacha/y/ Inicial yate
3 años /l/ Inicial limón/e/ Inicial elote
/ue/ - juego/bl/ Inicial blanco/ng/ - chango/d/ Intervocalica rueda/g/ Intervocalica lago/x/ Inicial jabón
3 años 6
meses
/sk/ - casco/ls/ - bolsa/ie/ - miel
4 años /r/ - pera/ei/ - peine/pl/ - pluma/kl/ - clavo/fl/ - flor
5 años /tr/ - tren/br/ - brisa/kr/ - crin/gr/ - grande/rt/ - carta
/mbr/ - sombrero/str/ - estrella/r/ Final comer/rr/ Inicial e intervocálica Rojo, carro/au/ - jaula
10
DISEÑO DE PROGRAMA DE EVALUACIÓN DELPACIENTE CON TRASTORNO DE HABLA
Profesor: Patricio Valdebenito
Fecha: 05 de Semtiembre del 2002
Para abordar la evaluación de un trastorno de habla, es necesario, en
primer lugar, determinar los objetivos, los contenidos a tratar y el método que se
utilizará para evaluar a un menor.
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
Los objetivos de la evaluación son:
- Verificar si el sujeto presenta alteración de lenguaje o habla;
11
- Conocer el funcionamiento lingüístico del menor, determinando si su rendimiento
es esperado para su edad o si presenta características diferentes a los patrones
normales;
- Conocer los avances de un sujeto que ha sido sometido a terapia;
- Determinar los objetivos terapéuticos;
- Seleccionar los procedimientos terapéuticos, determinando la situación y las
condiciones en que el niño puede rendir mejor, qué parece motivarlo y qué lo
refuerza, qué estímulos y formas de presentación son las más adecuadas, cuál
tipo de respuesta se requiere del niño de acuerdo a sus capacidades.
CONTENIDOS A EVALUAR
- Percepción del habla
- Comprensión del lenguaje
- Expresión en cuanto a lo fonético, fonológico, semántico, morfosintáctico y
pragmático.
Es importante valorar lo que hace el menor, a través de muestras
espontáneas, juegos, diálogos, comidas, etc., y lo que es capaz de hacer, a través
de situaciones que provoquen distintas construcciones, como repetición de
palabras, oraciones, etc. Así también, es importante que la evaluación de los
fonemas se realice en sílabas aisladas y también en contexto, pues a veces las
dificultades aparecen cuando el fonema se encuentra dentro de una palabra.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN
12
Una vez determinados los objetivos y seleccionados los contenidos de la
evaluación, se debe decidir cuál será el procedimiento evaluativo a seguir. La
literatura describe cuatro categorías básicas de procedimientos de evaluación:
1.- Test o pruebas
Consiste en la aplicación de instrumentos altamente estructurados, que
tienen la característica de poseer una norma. ésta permite comparar el
rendimiento del niño evaluado. En esta categoría se incluyen los test
estandarizados que han sido aplicados a un gran número de niños, y las pruebas
experimentales, no estandarizadas, aplicadas a muestras representativas de
alguna población en particular.
Las desventajas de estas pruebas, se refieren a que informan sobre un
aspecto limitado del lenguaje, es decir, sólo aquello que el test se propone medir.
A su vez, tampoco son factible s de utilizar en niños muy pequeños o con
trastornos muy severos.
2.- Muestras de lenguaje
Evalúan la producción lingüística del niño, y nos permite obtener una visión
más amplia de su desempeño. Para su aplicación, se debe determinar en qué
situación comunicativa se va a obtener dicha muestra, poseer algún medio que
nos permita registrarla y posteriormente transcribirla, para finalmente analizar la
información rescatada.
A su vez, es importante considerar el tamaño de la muestra, pues si es
pequeña no reflejará el desempeño real del niño.
3.- Escalas de desarrollo
13
Se utiliza en niños más pequeños, por lo general, menores de tres años, y
su objetivo fundamental es determinar el nivel evolutivo del desarrollo del menor.
La forma de obtener la información puede ser según dos modalidades. En la
primera, son los padres quienes dan la información, y en la segunda, es el niño
quien realiza determinadas tareas solicitadas en algunas escalas (por ejemplo,
Escala REEL).
4.- Observación de la conducta
Este procedimiento es fundamental en toda evaluación. Se puede llevar a
cabo en situaciones controladas, o en contextos naturales. Ahora bien, cualquier
situación es buena para observar, así, cuanto mayores sean los momentos
observados, más seguro se estará de los datos obtenidos, y por ende, mayor
conocimiento sobre el desempeño comunicativo del menor.
El procedimiento a usar dependerá del nivel evolutivo, del por qué se está
evaluando, y de la disponibilidad de tiempo para realizar la evaluación. Además,
dependerá de las características generales del niño, como edad, nivel de atención
y comprensión. Así también, el procedimiento estará influenciado por el contexto,
es decir, lugar, hora situación y por el examinador. Lo recomendable es utilizar
distintos procedimientos, ya que la mayoría de las veces, estos no son
excluyentes, sino más bien complementarios.
Con respecto a la evaluación fonoaudiológica de la articulación, es
necesario aplicar una pauta de evaluación que aspectos tales como nivel de
audición, respiración (tipo, modo, coordinación fonorespiratoria), estado de las
estructuras orofaciales, praxias bucolinguofaciales, fonemas en palabras de
distinta cuantía y complejidad y oraciones. Además, debe incluirse la observación
de lenguaje espontáneo, a través de la narración de una secuencia ilustrada de
acciones o pedirle que relate un cuento.
14
Es importante considerar una evaluación que abarque en forma completa
los aspectos del lenguaje, pues muchas veces, sólo se evidencias problemas
expresivos cuando el fonema se encuentra dentro de contextos de palabras y
oraciones. Así también, se recomienda comenzar una aproximación al menor
administrándole en primera instancia, un test con láminas (Gardner expresivo),
que promueva lenguaje expresivo, para de esta manera determinar si existen
problemas articulatorios que merezcan una evaluación con una prueba específica
para habla.
ANEXO
FICHA FONOAUDIOLÓGICA
1.- ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:_______________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_________________ Fecha Examen: ______________
Edad: ______________
Domicilio: ____________________________________________
Curso: _______________________ Escuela____________________________
Escolaridad: _________________________________
Motivo de consulta:
__________________________________________________________________
15
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Antecedentes clínicos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Procedencia: _______________________________________________
Examinador: ________________________________________________
2.- FUNCIONES PREARTICULATORIAS
Succión: normal – alterada
Deglución: normal – atípica
Masticación: normal – alterada
Soplo: normal – insuficiente
Respiración:
• Tipo: Costal superior – Costodiafragmática – Abdominal – Mixta
• Modo: Nasal – Bucal
• Coordinación fono-respiratoria
3.- AUDICIÓN
a) Voz cuchicheada
16
b) Voz hablada
c) Voz gritada
4.- ÓRGANOS DE LA ARTICULACIÓN
Labios:
Superior:__________________________Inferior________________________
Fuerza labial: Normal ______________________ Débil ___________________
PRAXIAS LABIALES: Normal Insuficiente Nulo
Apertura labial: ___________________________________________________
Cierre labial: _____________________________________________________
Fruncimiento labial: _______________________________________________
Vibración labial: __________________________________________________
Retracción labial: _________________________________________________
Lengua:
Tamaño: ________________________________________________________
Fuerza: _________________________________________________________
Forma__________________________________________________________
Frenillo: Funcional: _________________No Funcional:___________________
PRAXIAS LINGUALES
Propulsión Lingual:________________________________________________
Colocar lengua arriba: _____________________________________________
Colocar lengua abajo:______________________________________________
Colocar lengua en comisuras: _______________________________________
Llevar lengua a Derecha e izquierda rápido:____________________________
Vibración de lengua alta: ___________________________________________
Paladar:
17
Óseo: __________________________________________________________
Velo del Paladar: _________________________________________________
Úvula: __________________________________________________________
Mordida:
Amígdalas:
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________
5.- VOZ
Timbre: Normal Disfónico Nasal
Intensidad: Normal Débil Fuerte
Altura Tonal: Normal Aguda Grave
6.- RITMO
Normal Bradilalia Taquilalia Tartamudez
7.- HABLA:
Articulación de palabras
B C CH D F G J L LL M N Ñ P R RR S T
BALA CEBOLLA HABACASA PAQUETE SACOCHALECO CUCHILLO LECHE
18
DEDO CADENA NIDOFOTO TELÉFONO JIRAFAGATO LAGUNA JUGOJOVEN TIJERAS HIJOLANA PALETA PALOLLAVE GALLINA POLLOMAMÁ CAMISA CAMANUBE ANILLO MANOÑATO MUÑECA MOÑOPELOTA CEPILLO TAPA
MARIPOSA LOROREMOLINO SERRUCHO PERROSAPO ASIENTO MESATOMATE TETERA PATO
Dífonos ConsonánticosBL BR CL CR DR FL FR GL GR PL PR TL TR
BLANCO LIBRO CLAVOMICRO MADRE FLACOFRESCO GLOBO NEGROPLÁTANO PREMIO ATLASTRAMPA
Sílabas trabadasB C D F G J L M N P R S T
SUBMARINO INYECCIÓN PAREDDIFTERIA IGNORANTE RELOJBALDE CAMPANA ANDAÓPTICA MARTILLO CANASTAASTUTO ROBOT
Dífonos vocálicosAI IA OI IO IE EI AU UA UE EU UI IU UO
NAIPE PIANO BOINAVIOLÍN TIENE PEINETAAUTO CUANDO SUEÑOEUROPA LUISA CIUDADCUOTA
Palabras polisilábicas
19
PANADERO MANIPULADORACRISANTEMOS CARICATURAESPLENDOROSO REFRIGERADORBIBLIOTECA INSIGNIFICANTETRIGONOMETRÍA ESTUPEFACIENTE
Oraciones
La señora lava___________________________________________________
Yo como pan ____________________________________________________
Juan tiene una camisa azul_________________________________________
Claudia usa zuecos rojos___________________________________________
Hugo fue a comprar a la ferretería____________________________________
Los niños cantan y juegan a la ronda tomados de la mano_________________
____________________________________
Relato Espontáneo__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________
20
8.- LENGUAJE EXPRESIVO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________
9.- LENGUAJE COMPRENSIVO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________
10.- CONCLUSIONES
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________
11.- INDICACIONES
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________
EVALUADOR
21
TRASTORNOS DEL HABLA
Profesor : Patricio ValdebenitoFecha : 13 de Agosto de 2002.
Las alteraciones del habla son parte de los trastornos de comunicación que
afectan, específicamente, la producción de los fonemas y, por lo tanto, la
estructura de la palabra. Ahora bien, en la clínica siempre se verá involucrado
alguno de los aspectos del habla nombrados con anterioridad.
PATOLOGÍAS DEL HABLA
• Dislalia o falla articulatoria : alteración de la articulación del habla que afecta la
emisión de uno más fonemas en forma sistemática y permanente,
independiente del lugar que ocupa en la palabra.
• Alteraciones de las funciones prearticulatorias
- Succión
- Alimentación
- Masticación
- Deglución
• Trastornos motores del habla
- Disartria: afección al sistema articulatorio del habla debido a
lesiones en el hemisferio derecho.
- Anartria: incapacidad motora por daño en el hemisferio derecho (Broca).
- Apraxia: trastorno de los movimientos adquiridos como resultado del
deterioro en la organización motora. En cuanto al habla, se refiere a
una disminución de la capacidad para realizar voluntariamente los
movimientos adecuados para la articulación.
22
En otras palabras puede definirse como un trastorno de la programación de los
músculos que ejecutan la articulación siempre que no exista parálisis ni debilidad o
descoordinación de la musculatura del habla.
• Alteraciones de la fluidez
• Alteraciones del ritmo
• Alteraciones de la prosodia
• Tartamudez
23
EVALUACIÓN DEL HABLA EN NIÑOS NORMALES
Profesora: María Fernanda AgudeloFecha: 15 de Marzo 2002
Cuando nos encontramos frente a un menor con una alteración del habla,
es indispensable indagar las características de ésta y su causa. Lo anterior se
lleva a cabo por medio de una evaluación detallada de todos los factores que
intervienen en su producción y ésta será específica para cada individuo. Es muy
diferente evaluar a un paciente normal que a uno con otras patologías. Así, serán
considerados niños normales aquellos que se encuentren fisiológicamente y
neurológicamente bien, o sea, que no presentes trastornos asociados al problema
de habla.
Para una óptima evaluación existen requerimientos y procedimientos
específicos.
REQUERIMIENTOS
• Carpeta: como el orden es siempre fundamental se utiliza para archivar los
resultados de las evaluaciones sistemáticamente. Lo ideal es manejar una
carpeta por paciente.
• Cuaderno: utilizado durante la terapia, para enviar tareas al hogar o para
mantener un canal de información abierto con los padres.
• Planificación de la evaluación: determinar cuales serán los instrumentos de
evaluación y el material para trabajar.
• Pruebas: se requiere contar con las pruebas necesarias para llevar a cabo la
evaluación antes de que comience la terapia para optimizar el tiempo del que
se dispone para administrarlas.
24
Los test más usados en la práctica son TAR (test de repetición a la articulación) y
TEPROSIF (test que evalúa la existencia de procesos fonológicos de
simplificación en el lenguaje). El último, tiene por objetivo verificar la posibilidad de
que este comprometido un aspecto del lenguaje como lo es la fonología.
• Grabadora: para grabar la producción del paciente y luego evaluarlo en forma
detallada.
PROCEDIMIENTOS
• Anamnesis: entrevista dirigida a los padres o responsables de la salud del
pacientes. Esta herramienta posee un formato específico cuyo objetivo es la
recopilación de información que pueda ser de utilidad para establecer un
posible diagnóstico. A grandes rasgos, posee dos partes, una fija para todo
profesional de la salud y otra dependiente. La primera, recoge datos de
identificación y antecedentes familiares cuyos apartados podrán tener mayor o
menos relevancia dependiendo del motivo de consulta y de la experiencia del
terapeuta. La segunda, recopilará información mas específica relacionada, en
la mayoría de los casos, con la especialidad del profesional, o bien, con la
presunta alteración. En general se puede extender a una o dos sesiones. (ver
anexo)
• Rapport: relación de empatía que debe existir entre el terapeuta, el paciente y
su familia. Lo ideal es que se establezca durante la primera sesión porque
resulta de gran importancia para el desarrollo del resto del proceso terapéutico.
Ejemplo: si un niño se siente cómodo con su terapeuta tendrá mejor
disposición ante los ejercicios de la terapia.
25
• Examen de OFA: consiste en la evaluación de la apariencia (tamaño, simetría
y estado), tono muscular y funcionalidad (movilidad) de todos los órganos que
participan en la articulación de los sonidos donde se incluyen: mandíbula,
labios, dientes, lengua, paladar duro y paladar blando. Cabe destacar que la
evaluación se relaciona directamente con el tipo de órgano. Ejemplo: el tono
muscular lo evaluaremos sólo en labios, velo y lengua. Esta evaluación puede
llevarse a cabo por medio de la palpación o tacto y la observación detallada de
los OFA con la ayuda de “bajalengua”, guantes y linterna.
• Aplicación de test: las pruebas que se apliquen tienen como fin la obtención
de información objetiva acerca del desarrollo fonético de paciente y, en algunos
casos, de otros aspectos si fuere necesario.
• Análisis y confrontación de resultados: la información obtenida de la
aplicación de los test podrá ser de tipo cualitativo, cuantitativo (cifras) o
ambas. Además, dependiendo de las características propias del instrumento,
como por ejemplo su estandarización, se podrán confrontarán los resultados
con una norma para tener una apreciación del desarrollo del niño en el área
evaluada. Así mismo, cuando la información lo permita, podrá utilizarse en la
jerarquización de los objetivos terapéuticos basados en el rendimiento del
menor.
• Formulación diagnóstica: es el análisis y estudio de toda la información
obtenida, que tendrá la labor de rechazar o aceptar la hipótesis formulada en
un principio y la reformulación de la misma. Específicamente, se refiere a
establecer y explicar cuál es la alteración que presenta el paciente y, cuando
corresponda, clasificarla de acuerdo a alguna nomenclatura de manejo
interdisciplinario para facilitar la comunicación entre los profesionales que lo
requieran.
26
ANEXO
MODELO DE ANAMNESIS FONOAUDIOLOGÍCA
N° Ficha: Fecha:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE COMPLETO :SEXO : FECHA DE NACIMIENTO: EDAD : ESCOLARIDAD :ADULTO RESPONSABLE:DIRECCIÓN : TELÉFONO :
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES PERSONALES
• PRENATALES
Edad de la madre durante gestación :Estado emocional de la madre :Duración del embarazo :Situación de embarazo :Control del embarazo :Estimulación intrauterina :Ingestión de
- tóxicos- alcohol- drogas- medicinas- cigarrillos
• PERINATALES
Parto normal : Cesárea :Pre-término : Término : Post-término :
27
Inducido : Fórceps :Presentación fetal :Peso : Talla : Apgar :
• POSTNATALES
- Desarrollo Psicomotor
Sostén cefálico : Posición sedente :Gateo : Bipedestación : Marcha :Control de esfínter diurno : Nocturno :
- Desarrollo del Lenguaje
Sonrisa : Balbuceo :Vocalizaciones : Respuesta al nombre :Primeras sílabas : Primeras consonantes :Combinación silábica : Primeras palabras :
- Desarrollo Alimenticio
Lactancia materna : Artificial :Jugos : Postres : Sopas :Semisólidos : Sólidos :
- Desarrollo Social
Relación con los padres :Relación con otros familiares :Relación con extraños :
• ESCOLARIDAD
Sala cuna : Jardín infantil :Inicio en el colegio : Curso actual :Rendimiento escolar :Ramo más dificultoso : Ramo preferido :Relación con profesor : Con compañeros :
28
• PERCEPCIÓN
Impresión de la audición : Impresión de la visión :Otros sentidos :
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre del padre :Fecha de nacimiento :Edad : Escolaridad : Ocupación :Horario con el niño :
Nombre de la madre :Fecha de nacimiento :Edad :Escolaridad : Ocupación :Horacio con el niño :
• NÚCLEO FAMILIAR
Situación familiar : Nivel socioeconómico :Con quién vive :Número de hermanos : Lugar que ocupa :
ANTECEDENTES MORBIDOS
• PERSONALES
Enfermedades que ha padecido.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• FAMILIARES
Familiares con problemas de comunicación, auditivos, visuales u otros.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
29
OBSERVACIONES
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
30
TEST GENERALES DE EVALUACIÓN PARA LOS TRASTORNOS DEL HABLA
Profesora: Denisse Pérez
María Fernanda Agudelo
Fecha: 10 de Mayo – 18 de Junio del 2002
La articulación corresponde a uno de los “procesos motores básicos del
habla” (respiración, fonación, articulación, resonancia y prosodia), y se refiere a las
contracciones de los órganos fonoarticulatorios (OFA: dientes, paladar, lengua,
labios, etc.), que tienen por finalidad interrumpir y modificar los sonidos
provenientes de la laringe para transformarlos en fonemas. En el proceso de
articulación, podemos encontrar dos tipos de OFA: “de apoyo” y “modificadores”.
Los primeros, corresponden a la arcada dentaria y el paladar óseo, y tienen como
función principal dar forma y contener al resto de los OFA. De esta forma, para
que la articulación de los fonemas se produzca, debe existir una armonía
morfológica cráneo-facial, principalmente de los órganos pertenecientes al sistema
estomatognático. El segundo grupo, corresponde a aquellos órganos que se
ponen en movimiento para modificar el sonido laríngeo. Entre ellos encontramos a
los labios, el velo del paladar, la mandíbula y la lengua, quien constituye el órgano
articulatorio por excelencia. Durante la articulación, estos últimos adoptan
posiciones definidas y realizan movimientos finamente coordinados para poder
producir el habla. Por otra parte, es importante decir que para que la articulación
se produzca en forma adecuada, no basta con encontrar a los OFA en buenas
condiciones, sino que además deben estar indemnes la musculatura involucrada y
el sistema encargado del control motor del habla. Este último consta del sistema
piramidal, el extrapiramidal, los núcleos motores cerebrales (lóbulo frontal) y el
cerebelo.
Por otra parte, esta habilidad puede ser medida de diversas formas. Es así
como existen diferentes test, algunos que son específicos y otros que sin serlo nos
sirven para ver como esta la articulación.
31
También se dispone de pautas de evaluación que son más generales pero que
dan una rápida visión de esta habilidad.
T.A.R
Dentro de los test específicos está el test de articulación a la repetición. Es
un test semi-estructurado no estandarizado, que se aplica a menores sobre los 4
años. Consta de 140 palabras las que se evalúan en posición inicial, medial, final y
trabante. Otro parámetro que se mide es el punto articulatorio, es decir, bilabiales,
labiodentales, alveolares, postdentales, velares y palatales. Dentro de la lista de
palabras también hay dífonos vocálicos y consonánticos, palabras polisilábicas y
oraciones. Todo lo anterior, es de gran ayuda ya que proporciona un registro
completo del habla del menor, lo malo es que es muy largo, y que es a la
repetición lo que le da al menor la pauta de cómo se pronuncia además de que
influyen otro tipo de factores como la memoria, atención y concentración.
T.A.S. (Test de Articulación simplificado)
Es una prueba más corta que el T.A.R., que consta de 48 palabras
separadas en cuatro categorías. En la primera se evalúan los fonemas en posición
inicial, media y final dentro de la palabra, mientras que en la segunda se evalúan
los dífonos consonánticos en las mismas posiciones que el anterior. En la tercera
categoría se evalúan los dífonos consonánticos con /xr/ y /xl/, en posición inicial
dentro de la palabra y en la cuarta las palabras polisilábicas, compuestas de cinco
a seis sílabas. Finalmente se evalúan las oraciones, separadas en frases
afirmativas e interrogativas. La desventaja es que, al igual que el T.A.R, es a
repetición.
Por otra parte, esta prueba además de medir la articulación evalúa la
prosodia en la producción de las diferentes oraciones.
32
Hay que tener en cuenta que ambos test, por ser semi- estructurados no
estandarizados, sólo pueden ser analizados desde una perspectiva cualitativa, es
decir, lo importante no es cuantos errores comete sino como es la producción.
BARRIDO ARTICULATORIO
Como se mencionó al inicio, existen otros tipo de evaluaciones, dentro de
las que se encuentra el barrido articulatorio. Esta modalidad nos sirve para
obtener una visión general del habla del menor y consiste en evaluar fonemas
mediante imágenes. Lo bueno que posee esta técnica es que es bastante
entretenido, rápido y completo. Lo malo es que se realiza a la repetición.
REGISTRO FONOLÓGICO INDUCIDO
Esta es otra alternativa para evaluar niños pequeños. Aquí se le pide al
menor que nombre lo que ve, lo bueno es que no es a la repetición lo malo es
corto pero no es muy específico.
TEST DE ARTICULACIÓN
Se divide en tres niveles:
1.- Básico
2.- Medio
3.- Alto
1.- Este nivel evalúa niños de entre 3 a 5 años, midiendo los fonemas en las
distintas posiciones. Se basa en láminas de gran tamaño con dibujos a color
donde cada vez aumenta la complejidad de las imágenes. De este test solamente
es posible realizar una evaluación cualitativa, ya que no existe un puntaje para
cada edad, homologable a una tabla de normalidad.
33
2.- Consiste en un cuadernillo con frases donde aparece el fonema a evaluar con
su respectiva imagen, más un dibujo que sirve de distractor. La figura no va en
color y solamente aparece su contorno. En este nivel también se evalúan otras
categorías como los dífonos consonánticos - vocálicos y los polisílabos.
3.- Consta de tres cuentos a evaluar por medio de la lectura. Uno de ellos evalúa
todos los fonemas en sus distintas posiciones, más los dítonos vocálicos y
consonánticos. Los otros dos unidos complementan el registro fonético fonológico.
La ventaja de este test de articulación es que se aplica según los rangos de
edad, por lo que el material se hace más llamativo para el niño, aumentando así la
objetividad de las respuestas. Por el contrario, la desventaja consiste en que es
un test largo con un nivel elevado, por lo que al ser aplicado a un menor con
dificultades se pone en juego la confiabilidad de sus respuestas. Por ejemplo,
puede que el niño presente problemas en las lecturas lo que no necesariamente
se deba a fallas en su articulación.
SAF
Es un test fonológico pero que evalúa indirectamente la articulación. Es muy
similar al TEPROSIF, aunque no consta de frases ni distractores, por lo que es
necesario aplicar una modalidad de uso en base a preguntas como ¿Qué es
esto?.
TEPROSIF
A pesar de que esta prueba evalúa los Procesos Fonológicos de
Simplificación, nos permite también encontrar fallas articulatorias ya que se trabaja
en base a palabras, no solamente con fonemas o sílabas.
34
Es aplicable a niños menores de cuatro años mediante la emisión de frases que el
menor debe completar. El registro de su respuesta se analiza y confronta con los
resultados del T.A.R.
La ventaja de este test es que no es directamente a repetición sino que usa
láminas que elicitan una respuesta verbal, por lo que es más fácil su aplicación. La
desventaja es que contiene palabras difíciles o bruscas para evaluar al niño,
asimismo, no contempla todos los fonemas ni las distintas posiciones de los
mismos para evaluar articulación (por que no es su objetivo).
35
ANEXO
TEST DE ARTICULACIÓN A LA REPETICIÓNT.A.R.
Nombre:......................................................................................Edad........................
....................................................................................................................................
Fecha del examen:.................................
Examinador:................................................
FONEMAS
INICIAL MEDIAL FINAL TRABANTE
BILABIALES
/b/ bote.............. cabeza............ nube........... objeto.................
bala.............. tabaco................ tubo............ submarino....
/p/ pato.............. zapato................. copa............ apto..............
pesa.............. tapado................. sopa............. séptimo...............
/m/ mano............. camisa.............. suma............. campo.................
mesa............. camote............. lomo.............. temprano..........
LABIODENTALES
/f/ foca............. búfalo............... café.............. aftosa................
fino............. zafiro................ mofa............... difteria..............
POSTDENTALES
/d/ dama............ cadena............... codo................ pared................
dato............. madera.............. nudo................ admite..............
/t/ tapa............. botella............... mata................ etna.................
tina.............. tetera............... lote.................. istmo................
36
ALVEOLARES
/s/ sapo............ cocina............... tasa................. pasto.................
sala............. pesado.............. peso................ pasta.................
/n/ nido............. panera............... maní................ canto.................
nota............ canoso................ mono............... punta.................
/l/ luna............. caluga................ pala................. dulce..................
losa............. pelota................ tela................. papel..................
/r/ marino............... pera................ corto..............
poroto............... coro................ torta..................
/r/ rosa............ carreta.............. perro..............
remo........... parrilla............... tarro...............
PALATALES
/y/ llave........... payaso.............. malla..............
yema.......... tallado............. pollo...............
/ñ/ ñato........... puñete............. caña...............
ñoqui.......... muñeca............. moño.............
/c/ chala............. lechuga.............. noche.................
chino............. cachorro........... ficha..................
VELARES
/k/ casa............ paquete............. taco.................. acto.................
queso.......... maquina............. peca................. secta..............
/g/ gato........... laguna................ jugo................. signo..................
goma........... pegado............... soga................. magno.................
/x/ José............. tejido................. caja................. reloj..................
gitano........... mojado............... teja.................
37
DÍFONOS VOCÁLICOS
Piano.................... pie....................... ciudad................. suave.......................
Diario.................... tiene.................... diuca....................guata.......................
Violín.................... nuevo................... fui........................cuota.......................
Piojo..................... fuego.................... ruin...................... fatuo.......................
Vaina.................... peineta................. boina...................auto.........................
Laico.................... rey........................ Moisés................pauta........................
Peumo.................. reuma..................
DÍFONOS CONSONÁNTICOS
Tabla.................... clavo.................... ladra...................flecha.......................
Blusa.................... tecla..................... dragón................ flaco.........................
Regla................... brazo..................... micro.................. fruta........................
Globo................... cabra.................... crema..................cofre........................
Grano.................. soplo..................... premio.................atlas.........................
Tigre.................. plato...................... lepra....................atleta........................
Tren................... potro.....................
POLISILÁBICAS
Carabinero........................................... ametralladora.....................................
Temperatura.......................................
submarino............................................
Panadería............................................. refrigerador.......................................
Mariposa..............................................
helicóptero..........................................
Caperucita...........................................
bicicleta...............................................
38
ORACIONES
El perro salta.........................................................................................................
La niña rubia come................................................................................................
Ana fue al jardín con su gatito..............................................................................
La guagua lloraba porque teníahambre.................................................................
El mono que estaba dentro de la jaula se comió el maní......................................
.............................................................................................................................
Juanito se metió debajo de la cama para que no lo pillaran..............................
.........................................................................................................................
OBSERVACIONES: ...................................................................................................
..........................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
......................................
CONCLUSIONES: .....................................................................................................
...............
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
......................................
39
RECUENTO ANÁTOMO-FISIOLÓGICO DE LOS ÓRGANOS OROFACIALES Y ARTICULATORIOS
Profesora: María Fernanda Agudelo
Fecha: 22 de Marzo del 2002
Los órganos fonoarticulatorios (O.F.A) son todas aquellas estructuras que
participan en la producción de los sonidos del habla (articulación) y que le dan al
mensaje una mayor inteligibilidad. A continuación se presenta cada uno de los
O.F.A, de acuerdo a su estructura, funcionalidad etc.
LABIOS
• Definición: Son dos pliegues musculomembranosos, flexibles, elásticos y muy
móviles.
• Estructura: El labio se compone por un labio superior y otro inferior, cada uno
de los cuales posee una cara anterior cutánea y una posterior, mucosa.
Además poseen un borde libre. Ambos labios forman el orificio bucal y la
comisura labial; en la parte media del labio superior, se encuentra el surco
subnasal.
• Inervación:
Porción Motora: VII par.
Porción Sensitiva: V par.
La rama maxilar del trigémino, inerva desde la comisura de los párpados hasta
la comisura de los labios. En tanto que la rama mandibular, se encarga de toda la
zona inferior a la comisura labial.
• Función:
- Succión. (prioritariamente)
40
- Articulación de la palabra
- Mímica
• Movilidad:
- Ascenso Descenso
- Protrusión Retracción
- Vibración Lateral
• Evaluación: Apariencia (forma, estructura, simetría, tono, movilidad)
• Alteraciones: Principalmente aquellas que afectan la apariencia (fisuras y
adherencias) y la fuerza ( hipo e hipertonía)
• Otros: La irrigación de los labios está dada por las arterias coronarias labiales
que son una rama de la arteria facial. Esta ultima proviene de la arteria carótida
interna.
DIENTES
• Definición: El diente es un órgano hueco, acogido a una cavidad del hueso
maxilar que está recubierta por la mucosa gengival, la cual se llama alvéolo.
Está constituido por una parte libre, cubierta de esmalte, llamada corona y por
una parte intermedia, el cuello.
• Inervación:
- Porción Sensitiva: Nervios alveolares, ramas del trigémino.
41
• Función: Los dientes tiene como función, la masticación, articulación y la
estética facial. En cuanto a la masticación, los dientes actúan de acuerdo a su
ubicación y forma dentro de la cavidad bucal. De este modo, los incisivos
permiten cortar los alimentos, los caninos desgarran y los premolares y
molares trituran y muelen el alimento.
Con respecto a la articulación, los dientes sirven como punto articulatorio de
los fonemas interdentales, alveolares y labiodentales.
• Movilidad: Los dientes carecen de movilidad.
• Evaluación: Se evalúa la oclusión, cuya relación entre los dientes posteriores
debe ser de la siguiente forma:
- Intercuspidación Sagital : cada diente superior ocluye en el espacio
interproximal por distal del homónimo inferior.
- Intercuspidación Transversal : el arco superior está por fuera del arco
inferior, los dientes superiores ocluyen por fuera de los inferiores.
Los dientes anteriores deben ocluir de la siguiente manera:
- Oberjet o resalte : distancia horizontal sobre el borde del incisivo superior
e inferior (2-3 mm)
- Overbite o sobremordida : es la medida vertical sobre los incisivos
superiores e inferiores (2-3 mm)
Junto con esto, se evalúa el número de piezas dentarias y su ubicación.
Para ello es necesario saber que la dentición temporal son 20 dientes que se
conservan hasta los 6 años aproximadamente. Éstos se ubican de central a
lateral de la siguiente forma: incisivo-incisivo-canino-1º molar-2º molar.
42
Por otra parte, la dentición definitiva comprende un total de 32 dientes,
distribuidos de la siguiente forma: incisivo-incisivo-canino-1º premolar-2º premolar-
1º molar-2º molar-3º molar.
Finalmente, el especialista debe evaluar la apariencia de las piezas
dentarias en cuanto a su estructura, forma y simetría.
• Alteraciones:
- Maloclusiones Sagitales :
Clase I: neutroclusión. (dientes chuecos)
Clase II: distoclusión, los arcos dentarios inferiores están hacia
atrás.
Clase III: mesioclusión, los arcos dentarios inferiores están hacia
adelante.
- Maloclusiones Verticales:
Sobremordida: los dientes superiores tapan a los inferiores.
Mordida Abierta: los dientes no alcanzan a contactarse en sentido
vertical.
- Maloclusiones Transversales:
Mordida cruzada.
43
• Otros:
- Cronología de la dentición:
- Dentición primaria:
Erupción (mes):
Incisivo medial: 6-8
Incisivo Lateral: 8-10
Canino: 16-20
1º molar: 12-16
2º molar: 21-30
Caída (año):
Incisivo medial: 6-7
Incisivo Lateral: 7-8
Canino: 10-12
1º molar: 9-11
2º molar: 10-12
- Dentición definitiva:
Erupción (año)
Incisivo medial: 6-8
Incisivo Lateral: 7-9
Canino: 9-12
1º Premolar: 10-12
2º Premolar: 10-12
1º molar: 6-7
2º molar: 12-13
3º molar: 17-21
44
LENGUA
• Definición: órgano de estructura muscular y mucosa que ocupa la mayor parte
de la cavidad bucal. Se encuentra fija al suelo de ésta y su soporte
osteofibroso está formado por el hueso hiodes, la membrana hioglosa (vertical)
y el septum lingual (sagital).
• Inervación: La lengua posee músculos extrínsecos e intrínsecos. Dentro de
estos últimos encontramos los Suprahioídeos.
Porción Motora: los músculos intrínsecos son inervados por el nervio hipogloso
(XII), en tanto que los extrínsecos son inervados mediante la rama lingual del
facial (VII) y el hipogloso.
Porción Sensitiva: parte anterior de la V lingual (da sensación de calor, frío,
dolor) es inervada por el VII par. La parte posterior a la V, está inervada por el
Glosofaríngeo (IX) que transmite la sensación gustativa.
• Función:
- Ayuda en la formación del bolo alimenticio.
- Gusto: Distribución de sus cuatro sabores básicos de la siguiente forma:
- Dulce en la punta de lengua.
- Agrio: en los bordes
- Amargo: parte posterior.
- Salado: Dorso anterior.
- Interviene en la articulación de los fonemas.
- Contribuye a la deglución. (Teoría de Pistón)
45
• Movilidad:
- Lateralización
- Vibración
- Protrusión
- Retracción
• Evaluación: El especialista debe tener en cuenta tres criterios: apariencia,
movilidad y tono.
• Alteraciones:
- De la apariencia: macroglosia, bífida, frenillo sublingual disfuncional.
- De la movilidad: ausencia o disminución de las praxias. (movimientos con
intención).
- Del tono: hiper o hipotonía
• Otros:
- Músculos Extrínsecos : palatogloso, Estilogloso, hiogloso, geniogloso,
faringogloso.
- Músculos Intrínsecos : Vertical lingual, lingual inferior y superior,
transverso lingual.
PALADAR
• Definición: Estructura ósea, ubicada en la parte anterior del techo de la boca,
formada por los huesos maxilares y palatino. Presenta una capa mucosa que
lo recubre y forma parte del techo de la cavidad oral, separando a esta última
de las fosas nasales.
• Inervación: El Trigémino, V par, es el encargado de inervar sensitivamente al
maxilar.
46
• Funciones:
- Separa las fosas nasales de la cavidad oral.
- Alimentación: permite la trituración de los alimentos sólidos
- Punto articulatorio.
- Resonador
• Evaluación:
Se realiza mediante la observación y palpación de:
Apariencia:
1.- Forma (ojival, alto, normal)
2.- Presencia de fisuras o adherencias.
Tamaño: grande, mediano o chico.
• Alteraciones: Fisura palatina uni o bilateral, pudiendo estar asociadas a
fisuras labiales, alveolares, submucosa, etc. Lo anterior conlleva a problemas
de alimentación, paso del alimento a cavidades aéreas; trastornos del habla,
dificultad o imposibilidad para emitir correctamente fonemas de tipo palatal;
problemas de fonación y alteración de las relaciones interpersonales,
autoestima disminuida, etc.
• Otros: El paladar, presenta repliegues de mucosa en su porción anterior, éstos
son conocidos con el nombre de rugas palatinas y su función es alojar a ala
lengua mientras la persona está con la boca cerrada.
VELO DEL PALADAR
• Definición: Tabique musculomembranoso móvil, que prolonga hacia abajo y
atrás la bóveda del paladar. Divide parcialmente la naso, de la bucofaringe.
47
• Inervación:
- Porción Sensitiva : Velo del paladar por el Trigémino.
Pilares anteriores y posteriores por el Glosofaríngeo
Paredes laterales y posteriores de la faringe por
Glosofaríngeo y Vago.
- Porción Motora : Músculo Periestafilino Externo por Trigémino.
Los demás músculos del velo y la faringe, son inervados por el nervio
vago y el plexo faríngeo (nervios espinales).
• Función:
- Alimentación ( deglución)
- Respiración
- Fonación
- Audición ( Periestafilino externo abre y cierra la trompa de Eustaquio)
• Movilidad:
- Ascenso
- Descenso
- Tensión
• Alteraciones:
- Insuficiencia velofaríngea
- Incompetencia velofaríngea
- Fisuras
- Síndrome de Webbing (implantación anómala de los pilares posteriores,
traccionando la úvula)
- Parálisis ( uni y bilateral)
48
• Evaluación: Se debe evaluar de acuerdo a los siguientes parámetros:
- Funcionalidad (fuerza y movimiento)
- Apariencia (simetría)
• Otros: Músculos del velo del Paladar:
- Periestafilino Externo e Interno
- Faringoestafilino
- Palatoestafilino
- Palatogloso
MANDÍBULA
• Definición: estructura ósea ubicada por delante de la columna vertebral. Se
suspende de la parte inferior del cráneo sujetándose a éste por medio de
músculos y de la articulación temporomandibular (A.T.M) que la une con el
maxilar.
• Inervación:
Porción motora: Trigémino
• Función:
- Masticación
- Apertura y cierre de la cavidad oral
- Soporte de piezas dentarias inferiores
- Permite la articulación de fonemas
• Movilidad:
- Elevación
- Movimientos laterales
• Evaluación: De acuerdo a los siguientes criterios:
- Movilidad
49
- Apariencia
- A.T.M (funcionalidad de la articulación)
- Oclusión
• Alteraciones.
- Anquilosis Temporomandibular
- Disfunción temporomandibular
- Mesoclusión
- Distoclusión
• Otros: Las alteraciones mandibulares pueden tener etiología orgánica, pero
más frecuente son las causas sicológicas relacionadas con la represión de la
agresión.
MAXILAR
• Definición: estructura orofacial esquelética constituida por dos huesos que se
unen para formar la parte superior de la boca. Forma parte del suelo de la
órbita, de las paredes laterales y del suelo de cavidad nasal, también
constituye la mayor parte del paladar duro.
• Innervación:
- Porción sensitiva : Rama maxilar del Trigémino.
• Función:
- Sustenta las piezas dentarias superiores
- Permite la masticación
- Forma el seno maxilar, actuando como resonador
• Movilidad: No tiene
50
• Evaluación: De acuerdo a los siguientes parámetros:
- Estructura (simetría y tamaño)
- Oclusión
• Alteraciones:
- Fracturas
- Maloclusiones
- Anquilosis temporomandibular
- Hipoplasia maxilar leve
- Artritis temporomandibular
• Otros: los huesos maxilares se unen y la fusión se produce antes del
nacimiento.
Cada maxilar tiene un seno maxilar que se vacía en la cavidad nasal.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (A.T.M)
• Definición: La A.T.M, es una articulación bicondílea, que le da movilidad al
hueso más grande de la cara.
• Inervación: Todos los músculos que permiten el movimiento de la A.T.M
( temporal, masetero, pterigoídeo interno y externo) son inervados por el
trigémino.
• Función: Dar movilidad a la mandíbula.
• Movilidad:
- Descenso
- Ascenso
51
- Protrusión y Retracción
- Lateralización
• Evaluación:
- Estructura: simetría, tamaño
- Funcionalidad: descenso, ascenso, protrusión, retracción y
lateralización
- Mordida: Abierta, cruzada, borde a borde.
• Alteraciones:
- Dolor sordo alrededor del oído
- Ruido de chasquido cuando se abre o cierra la boca
- Cefalea
- Debilidad dentaria
- Desgaste anormal de dientes
• Otros: Un 30% de la población general tiene problemas en la A.T.M, con una
prevalencia mayor en las mujeres.
52
EVALUACIÓN DE LOS ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS
Profesora: María Fernanda Agudelo
Fecha: 22 de Marzo 2002
FICHA DE EVALUACIÓN DE ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:__________________________Edad:____________
Escolaridad:_____________________Fecha:______________
ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS
Maxilar
Estructura :
• Simetría _____________
• Tamaño _____________
Funcionalidad :
Protrusión ______________
Retracción ______________
Ascenso ______________
Descenso ______________
Lateralización ______________
53
Mordida :
Abierta _______________
Cruzada _______________
Bis a bis _______________
Normal _______________
Labios:
Estructura:
Fisura ________________
Simetría ________________
Adherencias ________________
Cicatrices ________________
Funcionalidad:
Protrusión _________________
Retracción _________________
Ascenso _________________
Descenso _________________
Lateraliza _________________
Vibración _________________
Tono:
Hipertónico_______ Inferior _______ Superior _____
Hipotónico ________ Inferior _______ Superior _____
Normal ___________ Inferior ______ Superior _____
Lengua:
Estructura :
54
Tamaño: grande______ Mediano_______ Pequeño _____
Bífida:_____________
Geográfica:_________
Frenillo: funcional____________ No funcional ________
Adherencias_________
Funcionalidad :
Protrusión _________________
Retracción _________________
Ascenso _________________
Descenso _________________
Lateraliza _________________
Afuera _________________
Piso boca _________________
Cont. Paladar _________________
Alvéolos _________________
Doblarla _________________
Acanalarla _________________
Punta _________________
Ancharla _________________
Vibración _________________
Tono :
Hipertónico ________________
Hipotónico ________________
Normal ________________
55
Paladar Duro:
Estructura :
Tamaño _________________
Alto _________________
Ojival _________________
Plano _________________
Fisuras _________________
Adherencias _________________
Velo Del Paladar:
Estructura :
Tamaño: largo_____________ corto_________________
Uvula: bífida______ lateralizada______ normal_______
Fisuras _________________
Adherencias ______________
Neoformaciones ___________
Funcionalidad :
Movilidad ________________
Ascenso ________________
Descenso ________________
Insuficiencia ________________
Parálisis ________________
Dientes:
Estado:
Bueno _________________
56
Malo _________________
Color __________________
Caries __________________
Halitosis __________________
Posición:
Implantación __________________
Supernumeración __________________
Superpuestos __________________
Ausencias __________________
Diastemas __________________
Adherencias __________________
Presión __________________
OBSERVACIONES__________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________
_____________________________
Fonoaudiólogo
De los órganos fonoarticulatorios se debe evaluar:
Apariencia: - Tamaño
- Simetría
- Estado
Tono muscular ( Fuerza): - Hipotónico
- Hipertónico
- Normal
57
Funcionalidad: - Movilidad
Hay que tener presente en la evaluación de los O.F.A. que ésta se debe
acomodar de acuerdo al órgano que se esté evaluando, ya que, dependiendo cual
sea éste, se determinan las características que se deben evaluar.
Algunos de los materiales a utilizar en ésta son:
• Espejo
• Linterna
• Guía-lengua
• Guantes
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE ALIMENTACIÓN Y DEGLUCIÓN
1. La evaluación es realizada por el fonoaudiólogo, mientras el paciente
esta sentado derecho en una silla o cama.
2. Se examina la cavidad oral para evaluar:
- la fuerza
- el rango de movimiento
- la coordinación de labios, lengua,
mejillas y músculos maseteros
3. Se le pide al paciente tragar varias texturas de un bolo(liquido, papilla,
semi-sólido, picado, sólido, etc.)
4. El estado oral del tragado se examina al masticar un bolo
5. El estado faringeo se examina evaluando la fuerza de la voz,
inmediatamente después del tragado. Los ahogos frecuentemente
ocurren en esta etapa. La voz puede sonar murmurada, lo que puede
significar acción de válvula poco efectiva durante la deglución.
6. En algunas ocasiones el fonoaudiólogo debe auscultar al paciente en
el momento de tragar, para escuchar los diferentes sonidos que se
producen durante la deglución en la etapa faringea.
58
Algunos de los materiales a utilizar:
Espejo
Linterna
Guía- lengua
Vaso
Cuchara
Bombillas
Globos
Pelotas de pin- pon o de plumavit
Plato
Dulces con palito
Lápices
Representaciones gráficas de las funciones correctas e incorrectas
Galletas, yogures, líquidos, jalea, jugo en polvo, etc.
Protocolos de evaluación.
PAUTAS DE EVALUACIÓN PARA ALIMENTACIÓN
PROTOCOLO 1
Antecedentes personales:
Nombre: _____________________________________ Edad: _____________
Fecha de evaluación: _____________________________________________
Diagnóstico médico: ______________________________________________
Examinador: ____________________________________________________
Examen exobucal:
59
- Aspecto físico:
Apariencia física general: __________________________________________
Apariencia general de cabeza y cara: _________________________________
Simetría, tamaño y forma de cabeza y cara: ____________________________
Movimientos asociados durante el habla: ______________________________
- Nariz:
Septum: Desviado Sí___ No___ Derecha___ Izquierda___
Tabique: Desviado Sí___ No___ Derecha___ Izquierda___
- Labios
Longitud: Normal___ Corto___ Simétrico___
Cierre labial: Presente___ Ausente___
Tonicidad: Observación___ Palpitación___
Movilidad: Activa___ Pasiva___
Posición habitual en reposo_________________________________________
- Mandíbula:
Estructura: Tamaño___ Forma___
Movilidad: Activa___ Pasiva___
Simetría: Sí___ No___
- Dientes:
Oclusión: Normal___ Protusión___ Mordida cruzada___
Biprotrusión ___ Mordida abierta___ Sobreoclusión___
60
Apiñamiento: Sí___ No___
Diastemas: Sí___ No___ Cuales___
Dientes ausente: Sí___ No___ Cuales___
Prótesis dental: Sí___No___ Parciales___ Completa___
- Lengua:
Tamaño: Normal___Grande___ Pequeña___
Frenillo: Sí___ No___ Funcional___
Atrofia: Sí___ No___
Simetría: Sí___ No___
Tonicidad: Observación ________________ Palpación _________________
Movilidad: Activa___ Pasiva___
Posición habitual en reposo_________________________________________
- Paladar:
Anchura: Normal___ Estrecho___ Amplio___
Altura: Normal___ Alto___ Bajo___ Ojival___
Reparado: Sí___ No___
Grado y condición: ________________________________________________
Rugas Palatinas: _________________________________________________
- Velo del Paladar.
Longitud: Largo___ Corto___ Normal___
Ubicación: Desviado___ Derecha___ Izquierda___
Movilidad: Activa___ Pasiva___
Úvula: Inexistente___ Bífida___ Pequeña___ Grande___
Pilares: Normales ___ Descendidos___
61
PROTOCOLO 2
1. Diagnóstico médico:
Primario_______________ Secundario_____________
2. Tono postural y alineación:
___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___ Fluctuación
3. Patrones de respiración
___ Abdominal ___ Reposo ___ Actividad
___ Abdominal ___ Reposo ___ Actividad
___ Asincrónico ___ Reposo ___ Actividad
4. Cambios en la expresión facial en un esfuerzo para comunicarse
___ Normal ___Hiperreacción
5. Tono orofacial
___ Mejillas ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___Fluctuación
___ Labios ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___Fluctuación
___ Lengua ___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___Fluctuación
6. Respuesta a la estimulación táctil
Fuera de la boca ___Normal ___Hipersesibilidad ___Hiposensibilidad
Dentro de la boca ___Normal ___Hipersesibilidad ___Hiposensibilidad
7. Mordedura dental y desarrollo de los dientes
___ Overbite ___ Mordedura cruzada
___Overjet ___ Hipertrofia de las encías
62
8. Reflejos orales
Reflejo de búsqueda ___ Presente ___ Ausente
Reflejo de mordida ___ Presente ___ Ausente
Reflejo de succión/ deglución ___ Presente ___ Ausente
Reflejo nauseoso ___ Presente ___ Ausente
9. Función mandibular
En reposo ___Abierto ___Cerrado ___Postura asimétrica
En actividad ___Grado de apertura- cierre comiendo, hablando
10.Función de labios y mejillas
En reposo ___Abierto ___Cerrado ___ Postura asimétrica
En actividad Grado(apertura- cierre)
___Comiendo ___Hablando
Cierre con cuchara
___Normal ___Hipersensibilidad ___ Hiposensibilidad
Cierre para el habla
___Normal ___Hipersensibilidad ___ Hiposensibilidad
11.Función lingual
En reposo ___ Quieta ___Protuída ___ Fibrilaciones
En actividad
Grado de movimientos laterales
___Sí ___ No
Grado racional de movimientos
___Sí ___No
Movimientos de la lengua separados de los movimientos mandibulares
___Sí ___No
63
12.Conductas de alimentación
Coordinación de
___Succión ___Deglución ___Respiración
Cierre de los labios durante la deglución ___Sí ___No
Mordida sostenida ___Sí ___No
Mascar con la boca cerrada- mascadura vertical ___Si ___No
Mascadura rotacional ___Sí ___No
Graduación mandibular ___Sí ___No
13.Patrones compensatorios u anormales
Mordedura tónica anormal ___Sí ___No
Intrusión mandibular ___Sí ___No
Extensión mandibular ___Sí ___No
Protrusión lingual ___Sí ___No
14.Alimento
Variedad de sabores
____Frutas ____Vegetales ____Carnes ____Dulces
____Agrio o ácido ____Sabores suaves
Variaciones de texturas
____Liquido ____Puré ___Semi- sólido ___Sólido
____Duro de mascar ____Multitexturas
Cantidad de comida y bebida
____Apropiada para la edad
____Inapropiada para la edad
Longitud de tiempo para la alimentación
____20- 30 minutos
____30- 60 minutos
____ Más de 60 minutos
64
15.Posiciones en que el niño puede estar al alimentarse
Sentado 90º ___Buena postura ___Postura anormal
Semi- reclinado ___Buena postura ___Postura anormal
16.Tipo de alimentacipon
Pecho___ Chupete___ Oral___ Sonda NG___ Sonda G___
17.Metodo de alimentación
Bolo___ Goteo___ Ambas___
18.Volumen de alimentación
___0- 2 oz. ___2- 4 oz. ___4-6 oz. ___6- 8 oz. ___8-12 oz.
19.Frecuencia de alimentación
___2hrs. ___3hrs. ___4hrs.
20.Suplemento alimenticio oral
___0- 1 oz. ___1- 2 oz ___2- 3 oz. ___3- 4 oz.
21.Evaluación gastroesofágica (RGE)
Estudio ___Sí ___No
22.Estado del niño durante la evaluación
____Despierto ____Dormido
____Alerta ____Fatigado
____Irritable ____Feliz
____Enojado ____Saceado
OBSERVACIONES__________________________________________________
______________
EVALUADOR
65
ALTERACIONES DE HABLA
Profesor : Patricio Valdebenito
Fecha : 13 de Agosto de 2002
Dentro del quehacer fonoaudiológico, una de las consultas más frecuentes
esta relacionada con lo problemas de habla. Es así como el término habla se
puede definir como la expresión motriz del lenguaje, de lo que deriva que los
trastornos de habla son todos aquellos problemas motores que afectan al sistema
oral. Ellos pueden tener múltiples causas dentro de las cuales encontramos la
sensorial, orgánica ( malformaciones y/o trastornos neurológicos) o de origen
funcional. En lo que respecta a la clasificación de este tipo de trastorno se dividen
en articulatorios y del ritmo del habla.
Dentro de los trastornos articulatorios encontramos: Dislalia, Disglosia,
Disartria, Trastorno fonético y trastorno fonológico.. Y en los trastornos del ritmo
están la taquilalia, bradilalia, tartamudez y farfulleo.
DISLALIA
Corresponde a un trastorno de la articulación de los fonemas, no
importando cual sea el error, pues los hay de omisión, distorsión y sustitución.
Pero siempre se tiene que tener en cuenta que el fonema nunca es articulado. La
dislalia puede afectar tanto a consonantes como vocales y a los fonemas en
posición aislada o bien un conjunto de ellos.
En lo que respecta a los errores el de omisión es simplemente que el
fonema no se encuentra presente ya que en menor no sabe pronunciarlo. El de
sustitución, es aquel en que el fonema es cambiado por otro que le sea más
cómodo ya que se siente incapaz de pronunciarlo.
66
También se puede dar la sustitución por problemas de percepción o de
discriminación auditiva, por lo que el menor percibe el fonemas en forma errónea y
como consecuencia lo emite de la misma manera en que lo escucha. Finalmente
el error de deformación es aquel en que hay una distorsión del fonema, es decir, el
fonema se da de una foem a muy cercana a la correcta, pero sin llegar a serlo.
Generalmente, tiene su causa en una imperfecta posición de los órganos
fonoarticulatorios, a la salida del aire o bien el la vibración.
Debemos tener en cuenta, que los errores más frecuentes son los de
distorsión y la sustitución.
Ahora en lo que respecta a la etiología estas se clasifican en :
Audiógena: es aquella que se presenta cuando existe un trastorno auditivo,
refiriéndose tanto a una falta como a una disminución de audición y a problemas
en la discriminación.
Funcional: es la que se refiere a problemas articulatorios que no poseen causa
conocida sino solo una incapacidad funcional.
DISARTRIA
Es un trastorno del habla junto con otros problemas motores cuya causa
recae en una lesión del sistema nervioso central (parálisis o incoordinación de los
músculos del habla).
En este tipo de alteraciones no solo se afecta la articulación sino también
la entonación, ritmo, fluidez y acentuación y otro tipo de alteraciones motrices
coexistentes en la respiración, fonación, resonancia y prosodia. De esta forma la
inteligibilidad del habla en los disártricos depende de la severidad de la lesión.
67
Esta patología posee subdivisiones y estas son:
Tipo Respiración Fonación Articulación Prosodia ResonanciaFlácida Capacidad vital
disminuida
Soplo espiratorio
disminuido.
Voz soplada
Estridor
inspira-
torio
Debilidad de los
musculos
articulatorios.
Imprecisión
consonantica.
Monotonia Incompati-
bilidad velo
faringea.
Hipernasali-
dad.
Espásti-
Ca
Respiración
rápida.
Incoordinacción
fonorespiratoria.
Ronca tensa y
estrangulada.
Poca variación
tonal.
Imprecisión
consonantica.
Debilidad y
espasticidad
muscular.
Reducción de
la intensidad
en el acento
prosódico.
Hipernasali-
dad.
Atáxica Irregularidad del
ciclo
respiratorio.
Aproximada-
mente normal.
Emisión
imprecisa de las
consonantes.
Acentuación
excesiva.
Prolongación
de fonemas.
Hipernasali-
dad
Emisión nasal.
Hipoci-
netica
Disminución
capacidad vital.
Descontrol de
soplo.
Monotonali-
dad
Reducción
escala tonal.
Distorsión e
imprecisión de
los sonidos.
Nasal o
normal.
Disminución
de la acentua-
ción.
Hiperci-
netica
Inspiración
forzada.
Voz áspera.
Excesiva
variación de la
intensidad.
Imprecisión
consonántica y
distorsión de
vocales.
Monotonia.
Monointen-
sidad.
Hipernasali-
dad.
Mixta Falta control de
la respiración.
Ronca. Defectuosa Variaciones
vocales para
el énfasis.
Hipernasali-
dad.
TRASTORNO FONETICO
68
Alteración de la producción del habla centrando la dificultad en lo motriz,
más específicamente en el aspecto articulatorio. En lo que respecta a su causa
hay que dejar en claro que no corresponde a problemas de percepción o de
discriminación auditiva, sino más bien a un déficit cognitivo, sensorial o
sociocultural e incluso un trastorno de tipo afectivo. Refiriéndose a lo errores estos
son estables, es decir, cometen siempre el mismo error con el fonema
problemático.
Los errores pueden ser:
Omisión : falta total del fonema.
Sustitución : cambio de un sonido por otro de la misma familia fonética.
Distorsión : sustitución de un sonido por otro que no pertenece a la misma
familia fonética o bien, una deformación del mismo.
TRASTORNO FONOLÓGICO
Son aquellas dificultades que se presentan en el habla pero tomando en
cuenta que no se poseen otras alteraciones lingüísticas. Hay que tener presente la
alteración no es a nivel articulatorio sino que se produce por problemas
perceptivos y organizativos. Como resultado se obtiene una expresión oral
deficiente pudiendo llegar incluso a ser un habla ininteligible según la severidad
del trastorno.
TAQUILALIA Y BRADILALIA
69
Si consideramos a la fluidez como la cantidad de palabras producidas en
cierto tiempo, lo que se traduce en la velocidad con que se emite el habla,
podríamos deducir fácilmente las alteraciones de este parámetro: aumento o
disminución excesiva en la velocidad de producción de habla o taquilalia y
bradilalia respectivamente.
La taquilalia corresponde más que a una enfermedad a un síntoma
caracterizado por un aumento en la fluidez del habla, donde la producción verbal
alcanza más de cincuenta palabras por minuto. El hecho de que el habla sea tan
rápida y precipitada, produce una alteración de la articulación puesto que las
palabras se emiten muy seguidas las unas de las otras. Esto último conlleva a la
disminución de la inteligibilidad de los enunciados y por lo tanto altera la
comunicación del individuo.
Es importante mencionar que la mayoría de las veces, la taquilalia se
asocia a las características de la personalidad de quien la porta. El perfil de
individuo taquilalico corresponde a un sujeto nervioso y acelerado en todas las
actividades que depara la vida, y no solo en el habla. También cabe destacar que
una cantidad importante de niños pasan por un período de habla acelerada o
taquilalica, sin embargo, este cuadro evoluciona favorablemente sin terapia. De allí
se concluye que esta etapa pudiera ser un período normal dentro del desarrollo.
En relación a la bradilalia, podemos decir que tampoco corresponde a una
patología, sino a un síntoma dentro de cuadros mayores como la depresión y el
daño neurológico. Se define, al contrario de la taquilalia, como la disminución
excesiva en la velocidad de producción verbal, lo que disminuye la cantidad de
palabras por minuto (fluidez).
70
Cabe señalar que la bradilalia no posee tratamiento específico, puesto que
al ser consecuencia de cuadros mayores, no cede si la patología de base no se ha
recuperado. De esta forma, el tratamiento consiste en mejorar el estado de ánimo
y trabajar el daño neurológico respectivamente.
DISGLOSIA
La disglosia corresponde a una alteración en la articulación de la palabra
que tiene como causa un problema orgánico de los órganos fonoarticulatorios. Es
por esta razón que se ha denominado también dislalia orgánica, puesto que lo
único que la diferencia de las dislalias es la causa que las produce, siendo esta
ultima de origen no orgánico ni neuromotor (disartria).
Por otra parte, las disglosias se clasifican según el órgano afectado en:
• Labiales
• Linguales
• Dentales
• Palatales
• Velares
En relación a las características de la articulación en las disglosias,
podemos señalar que se producen los mismos errores que en las dislalias.
71
DISLALIAS
Profesora: Denisse Pérez H.Fecha: 31 de Mayo del 2002
Una de las anomalías que con mayor frecuencia se presenta y que posee
uno de los pronósticos más favorables, dentro de la clínica fonoaudiológica, es la
dislalia o trastorno en la articulación del lenguaje. Dada la alta incidencia de esta
alteración se han planteado diversas definiciones, entre las que destacaremos las
siguientes:
• “Trastorno que se caracteriza por la incapacidad o dificultad de articular uno o
más fonemas o sonidos de la lengua en forma regular y constante. No se trata
de que el niño a veces pronuncie la letra que le cuesta y otras no. En este caso
simplemente nunca lo hace”. (Dr. Pedro Barreda)
• “Presencia de errores en la articulación de los sonidos del habla en personas
que no muestran patología comprometida con el SNC, pero sí con los órganos
fonoarticulatorios. Esto no incluye aquellos errores producidos por el poco
dominio de una segunda lengua o por variaciones dialectales.” (Peña
Casanova,J)
• “Trastorno en la articulación de los fonemas, ya sea por ausencia, alteración de
algunos sonidos concretos o sustitución de estos por otros de forma
improcedente. Puede afectar a cualquier consonante o vocal. Se puede
presentar el defecto en un solo fonema o en varios en número indeterminado.”
(Pascual, P.)
• “Trastorno funcional permanente (incluso en repetición de fonemas aislados)
de la emisión de un fonema sin que exista causa sensorial, ni motriz a dichos
fenómenos; en un sujeto mayor de cuatro años.” (Monfort, M; Juarez, A.)
72
• “Trastorno de la articulación de la palabra, debido a una alteración de los
órganos periféricos que lo producen.” (Dr. Renato Segre)
No obstante, la definición que deja más en claro las características propias
del trastorno es:
“La Dislalia es una alteración de la articulación del habla, que afecta la emisión de
uno o más fonemas de forma sistemática y permanente, independiente del lugar
que ocupe en la palabra.”
La importancia de esta definición radica en que permite diferenciar
claramente una Dislalia de un Trastorno Fonológico. Este último,
CARACTERÍSTICAS DE LA DISLALIA
La característica que poseen las dislalias es que deben presentar uno de
los siguientes errores:
• Omisión: Es una forma que tiene el niño de suplir su dificultad articulatoria, es
decir, omite el fonema que no puede articular, sin ser sustituido por ningún
otro. La omisión puede darse en cualquier lugar de la palabra. El menor, a
veces, omite tan solo la consonante que no sabe pronunciar diciendo, por
ejemplo: /ato/ - /pato/. También hay casos en que omite la sílaba completa que
contiene dicha consonante, como por ej.: /zato/ - /zapato/. Asimismo, se puede
producir un alargamiento de la vocal que antecede al fonema omitido, un
ejemplo sería: /maaiposa/ - /mariposa/. Se suele detectar la omisión en
caso de niños institucionalizados, en ambiente socio- familiares
desfavorecidos, etc.
73
• Sustitución: El niño se siente incapaz de articular un fonema y en su lugar
emite otro que le resulte más fácil. Generalmente lo sustituye por otro que sea
parecido en el punto articulatorio (/peto/-/beso/, /tato/-/dado/), en el
modo(/taso/-/vaso/)o que sea de temprana adquisición (/lato/-/raton/). También
se puede dar el error por la dificultad en la percepción o en la discriminación
auditiva, en este caso el niño percibe el fonema, no de forma correcta, si no tal
como él lo emite. Las sustituciones más frecuentes que se ven en la clínica
fonoaudiológica son: /l/, /g/, /d/ en lugar de /rr/.
- /z/ en lugar de /s/.
- /t/ en lugar de /k/.
- /b/ por /p/.
- /g/ por /d/.
- /l/ por /d/.
Este error es el que ofrece una mayor dificultad para su corrección, ya que
una vez superada la incapacidad de emisión, tiene que superar una segunda fase,
en la que tiene que integrar el fonema ausente a su lenguaje espontáneo. Y aquí
está la dificultad, ya que tenía fijada cada palabra con la articulación defectuosa.
• Distorsión: En este caso, el fonema se da en forma incorrecta o deformada y
que no es sustituido por otro fonema concreto, ya que su articulación se hace
aproximada a la correcta sin llegar a serlo. El niño cambia el fonema dislálico
por uno que no pertenece a la lengua. Las distorsiones más frecuentes son: el
Rotacismo Gutural (pronuncian el fonema /rr/ como los franceses) y el
Sigmatismo Lateral (realizar el fonema /s/ con la lengua adosada al paladar y
escape de aire lateral). Los errores de distorsión se dan comúnmente en
posición intervocálica.
74
• Inserción: Es un tipo de error en que el niño para enfrentar un fonema que le
resulta difícil lo intercala con otro que no pertenece a esa palabra.
Ejemplos: /aratón/ por /ratón/, /palato/ por /plato/. Dicho error se convierte en
vicio de dicción, sin haber logrado con esto suplir la dificultad. Esta dislalia
suele darse con menor frecuencia.
CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIAS
• Dislalias Orgánicas: Son toda aquellas dislalias producidas por anomalías
estructurales o funcionales de los órganos fonoarticulatorios. Pueden ser de
carácter genético (ej. Fisura de tipo congénito) o adquirido (ej. Parálisis). Se
dividen según el órgano que esté afectado. Algunas de ellas son:
- Dislalias Labiales: se pueden dar tras el cierre de un labio fisurado de tipo
congénito, ya que el labio puede quedar corto y tenso, dando lugar a
distorsiones de los fonemas vocales y bilabiales. Otra causa sería la falta
del labio superior, inferior o ambos por motivos de una lesión, alterando los
fonemas bilabiales y labiodentales.
- Dislalias Dentales y por trastornos de Maloclusión: Diversas alteraciones
en estas estructuras ocasionarían el Sigmatismo (ceceo). Entre estos se
encuentran: Sigmatismo Interdental, que puede darse en casos de mordida
abierta o por falta de incisivos superiores; Sigmatismo Lateral, el que se da
en casos de aplanamiento de los cuadrantes dentales superiores como
producto de un post operatorio de fisura palatina y en mordida abierta
lateral; Sigmatismo Protésico que se refiere a las distorsiones que pueden
darse en forma temporal o incluso permanente, como consecuencia del uso
de prótesis dentales diversas.
- Dislalia Palatina: Generalmente se dan por alteraciones palatinas que
producen una inadecuada presión de aire intraoral, distorsionándose los
sonidos oclusivos, fricativos y africados.
75
- Dislaias linguales: Las lesiones de esta estructura pueden reducir la
movilidad del ápice lingual, por lo que se afectan los fonemas que
dependen de ella (ej. /l/, /r/, /rr/). La extirpación traumática o quirúrgica de la
porción anterior de la lengua, puede provocar que los fonemas anteriores
suenen como fonemas velares. La macroglosia, también está relacionada
con la alteración de los fonemas palatales, post dentales y alveolares.
• Dislalias Funcionales: Son aquellas que se caracterizan por no depender de
ninguna lesión orgánica o sensorial. Se divide según el aspecto que la
produce:
- Aspecto Perceptivo: En esta alteración el niño sigue con una
percepción global del habla, por lo que tiene una mayor dificultad
para analizar y hacer un contraste entre las características intrínsecas de
los fonemas. A raíz de esto, el menor no puede diferenciar un
fonema de otro, es decir, no se da cuenta que está frente a dos fonemas
distintos
Ejemplo : /sopa/ /popa/, /tina/ /dina/.
- Aspecto psicomotriz: En este caso, los niños son capaces de reconocer
sus errores en la producción de los demás, pero no consiguen descubrir la
postura y movimientos adecuados. Esto se debe a que los movimientos que
se requieren para hablar deben ser finos y rápidos lo que resulta muy
complicado para un niño con dislalia.
Un ejemplo claro es cuando el menor “dice mal una palabra” y el adulto la
repite de la misma forma, el niño lo corrige volviendo a cometer el error.
Se observa pues un desfase cronológico, entre un esquema perceptivo,
capaz de notar la diferencia entre los dos fonemas y un esquema productivo, que
no los puede disociar.
76
• Dislalias Audiógenas: son una alteración de la articulación, producidas por una
audición defectuosa. “La hipoacusia, en mayor o menor grado, impide la
adquisición y desarrollo del lenguaje, dificulta el aprendizaje de conocimientos
escolares, trastorna la afectividad y altera el comportamiento social” (Perelló, J.
1973). Por este motivo, el niño con este tipo de dislalia tendrá especial
dificultad para reconocer y reproducir sonidos que ofrezcan entre sí una
semejanza, al faltarle la capacidad de diferenciación auditiva.
En consecuencia, las alteraciones del habla están directamente
relacionadas con el déficit auditivo y la reeducación auditiva precoz.
• Dislalias Ambientales: son aquellas que se producen por un déficit y/o una
inadecuada estimulación ambiental. También se pueden presentar por un
bilingüismo de los padres o por un nivel sociocultural bajo.
En este tipo de dislalia, el niño crece escuchando una forma particular de
habla, la reproduce y la instaura en su forma de hablar. Cabe destacar, que no se
consideran patológicas y casi no se tratan, debido a qu el error articulatorio es
reforzado por el ambiente en que vive el menor.
Ejemplos:
Sustitución. /bueno/→ /güeno/
/fue/→ /jue/
/soldado/→ /sordado/
Omisión: /vamos/→ /vamo/
/esta/→ /eta/
Distorsión: /tren/→ /trren/
/nosotros/→ /nososro/
77
• Dislalias Evolutivas o Fisiológicas: se refiere a aquella fase del desarrollo del
lenguaje infantil en la que el niño no es capaz de repetir por imitación las
palabras que escucha y de formar los estereotipos acústico- articulatorios
correctos. A causa de ello, repite las palabras de forma incorrecta desde el
punto de vista fonético.
Generalmente suelen superarse con el paso del tiempo y no necesitan una
intervención directa antes de los cuatro años, sobre todo cuando se trata de /r/ y
sinfones.
Es recomendable que la familia presente patrones de lenguaje correctos,
hablándole de una manera adecuada, no reforzando sus dislalias, ni haciéndoles
bromas. Esto con el fin de colaborar con su maduración general, evitar futuros
problemas y ayudar a que el niño no fije un esquema defectuoso del habla.
DISLALIA EN EL ADULTO
En el adulto, es bastante frecuente encontrar múltiples defectos de
articulación. En este caso el propio sujeto manifiesta que no produce un
determinado sonido.
Los errores manifiestos en el habla del adulto se circunscriben a fonemas
fricativos y vibrantes. Por lo que, el Rotacismo y el Sigmatismo son su mayor
exponente.
Como dificultades complementarias, surgen las que se derivan de la
autocorrección, probar y ensayar sin punto de referencia fijo.
78
ANEXO
CONCEPTOS BÁSICOS DE ARTICULACIÓN
Par poder visualizar correctamente las producciones alteradas de un
fonema, es necesario determinar qué característica articulatoria está
comprometida. Luego, se plantea el programa terapéutico adecuado, basándose
en el conocimiento de la normalidad.
Por esta razón es necesario tener presente que el fonema es la unidad
fonológica más pequeña y el elemento fundamental del lenguaje. Así, para la
emisión de cada fonema, los órganos fonoarticulatorios realizan movimientos
finamente coordinados y toman una posición definida.
• Por la acción de las cuerdas vocales el fonema puede ser:
- Sonoro: la emisión del aire hace que las cuerdas se aproximen y empiecen
a vibrar.
- Afono: las cuerdas se acercan pero no vibran.
• Por la acción del velo del paladar:
- Orales: el aire sale solamente por la cavidad oral, debido al cierre del
esfínter velofaringeo.
- Nasales: en este caso el esfínter no cierra el conducto nasal, quedando
semiocluído.
• Por el Modo de la articulación:
Este varía de acuerdo a la posición que adopten los órganos en cuanto a
la mayor o menor apertura en los diversos niveles del tracto vocal.
- Oclusivas: hay un cierre completo en algún nivel del tracto vocal, el aire
espirado empuja el obstáculo que cierra su salida y le hace saltar.
79
- Fricativas: el sonido se forma por una constricción del tracto vocal, sin que
exista un cierre completo. Esta constricción produce un ruido de fricción
característico.
- Africadas: se forman por la combinación de oclusión y fricción, es decir, se
da un cierre completo, seguido de una pequeña apertura por donde se
desliza el aire contenido.
- Laterales: la corriente de aire se escapa por uno o por los dos lados de la
lengua, ocupando ésta la línea media de la cavidad oral en contacto con el
paladar.
- Vibrantes: producidas por interrupciones intermitentes del aire sonoro,
debido a una serie de vibraciones en la punta de la lengua.
• Por el punto o lugar de articulación:
Estas se clasifican según las estructuras que actúan,
dividiéndose en:
- Bilabiales: los labios se ponen en contacto para producir el sonido.
- Labiodentales: se realizan entre los dientes y el labio inferior.
- Postdentales: la punta de la lengua se apoya contra la parte interna de los
incisivos superiores para su articulación.
- Alveolar: la punta de la lengua se apoya en los alvéolos.
- Palatales: la lengua se adosa a la parte media y anterior del paladar duro,
dejando en el medio un pequeño canal por donde pasa el aire.
- Velares: el dorso posterior de la lengua se acerca al paladar blando o velo
del paladar.
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DENOMINACIÓN DE LA DISLALIA SEGÚN FONEMA AFECTADO
/b/ y /p/ Betacismo.
/Ĉ/ Chuísmo
/d/ y /t/ deltacismo.
/g/ Gammacismo.
/x/ Jotacismo.
/k/ Kappacismo.
/l/ Lambdacismo.
/y/ Yeísmo.
/m/, /n/ y /ņ/ Mitacismo.
/rr/ Rotacismo.
/s/ Sigmatismo (por omisión y distorsión).
Ceceo (sustitución por /z/)
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CUADRO RESUMEN
Punto articulatorioModo
articulatorio
Bilabiales Labiodentales Postdental Alveolar Palatales Velares Acción
de las
cc.vv
Acción del
velo del
paladarOclusivas /p/
/b/
/t/
/d/
/k/
/g/
Áfona
Sonora
Oral
Fricativas /f/ /s/
/y/
/x/ Áfona
Sonora
Oral
Africadas /ĉ/ Áfona OralLaterales /l/ /ll/ Sonora OralVibrantes /r/ /rr/ Sonora OralNasales /m/ /n/ /ņ/ Sonora Nasal
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TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA
Profesor Patricio ValdebenitoFecha: 01 de Octubre del 2002
CONSIDERACIONES GENERALES
Al abordar un paciente con trastorno de habla, se debe atender no sólo a
este aspecto, sino que debe enfocarse en forma integral, pues muchas veces el
trastorno articulatorio se da enmarcado dentro de otros cuadros. Por lo tanto, el
tratamiento debe ir más allá del aspecto expresivo.
Por otro lado, las manifestaciones del trastorno serán diferentes en cada
niño. De esta manera, los trastornos en ocasiones abarcarán también otras
áreas del desarrollo, por lo que se hará necesario el trabajo conjunto de un
equipo interdisciplinario.
A su vez, cuanto más temprana sea la rehabilitación, y más pequeño sea
el menor, el pronóstico y los resultados serán más favorables. Ahora bien, se
debe respetar el proceso evolutivo normal que sigue la aparición de los
fonemas, pues si se apresura este proceso, se corre el riesgo de que
aparezcan sustitutos, que serán más difíciles de erradicar al momento de
intervenir terapéuticamente. Por esta razón, se vuelve ideal tratar el problema
cuando el menor omite el fonema y aún no ha llegado a sustituir.
Además, para lograr el éxito en el tratamiento, es esencial una buena
relación interpersonal entre paciente y terapeuta, pues el resultado dependerá
en gran parte del tipo de relación que se genere entre ambos. Para esto es
importante crear un ambiente de confianza y de aceptación de la persona tal
como es. A veces si esta relación no resulta, es conveniente derivar al paciente
a otro fonoaudiólogo, especialmente cuando es el niño quien no acepta al
terapeuta.
83
En cuanto a la actitud formativa, es importante no corregir directamente
sancionando la conducta, sino más bien, se deben presentar los modelos
adecuados que vayan en beneficio de la evolución del menor.
CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO
- Carácter progresivo: Esto significa que el terapeuta debe seguir las
etapas normales del desarrollo, teniendo en cuenta que una conducta
lograda prepara otra posterior.
- Colaboración de los padres: Es necesario que los padres comprendan
cuál es la naturaleza del problema, que colaboren reforzando las
conductas lingüísticas aprendidas durante la terapia y que sean un buen
modelo de lenguaje en el hogar, pues de esta manera contribuirán de
mejor forma al tratamiento.
- Medio físico en que se lleva a cabo la terapia: Uno de los mejores
contextos es el juego, por lo tanto las técnicas utilizadas deben convertirse
en actividades lúdicas. Así también, se debe, como mínimo, programar la
terapia con una actividad entretenida. A su vez, la habitación debe ser
familiar y acogedora, pero procurando que sea ventilada, poco ruidosa, no
recargada de decoración y sin objetos que llamen su atención.
- Estructuración de la sesión: Es necesario realizar una adecuada
programación según diagnóstico y pronóstico del niño. De este modo la
programación debe apuntar a funciones que inciden en el lenguaje y en el
tratamiento directo de la articulación. A su vez, se debe tener en cuenta
que es en la sesión donde se debe incorporar las nuevas conductas y en
la casa es en donde se refuerza los contenidos, con el fin de colaborar en
la generalización de lo aprendido.
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TRATAMIENTO DIRIGIDO A LAS FUNCIONES QUE INCIDEN EN LA EXPRESIÓN
1. Ejercicios respiratorios:
Se realizarán con el fin de lograr una correcta coordinación entre la
inspiración, la pausa y la espiración, localizados corporalmente en la zona
costo-diafragmática. Con lo anterior, se estimulará la adecuada dosificación del
aire y se aumentará la capacidad vital.
Estos ejercicios pueden ser realizados con o sin material concreto.
Dentro de las actividades que se pueden mencionar se encuentran:
- Apagar una vela
- Inflar un globo
- Tocar el silbato, la corneta o la armónica
- Soplar la llama de la vela sin apagarla
- Soplar plumas y tiras de papel
- Hacerse cosquillas en las palmas de las manos soplando
- Desplazar barquitos de papel sobre el agua
- Hacer mover figuras colgantes
- Hacer burbujas de jabón
- Soplar un remolino
- Desplazar objetos rodantes sobre la mesa
2. Ejercicios de relajación:
A veces, por un exceso de tensión los órganos fonoarticulatorios no se
mueven bien, por lo que resulta necesario trabajar relajación.
Se recomienda por lo sencilla y exitosa la relajación por oposición a la
contracción (Jackobson), además porque a los niños les resulta más fácil y
comprensible. Así también, existen otras técnicas que se adaptan a los niños
como “el muñeco de trapo” y “el muñeco de hielo”.
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3. Ejercicios de Psicomotricidad:
Aquí se trabajan el esquema corporal a nivel grueso y fino, esquema
corporal bucal, coordinación motora y equilibrio. Esto se justifica debido a que
existen muchos niños que por su falta de control muscular general desarrollar
patrones de movimiento deficitarios.
Dentro de las actividades que se pueden mencionar se encuentran:
- Para el esquema corporal general se propone trabajar frente a un espejo
para que el paciente pueda observar libremente todo su cuerpo, tanto de
frente como de espalda. También, el reconocimiento y movilización de las
partes del cuerpo.
- Para esquema corporal bucal: se propone sensibilizar los órganos
fonoarticulatorios para que el menor logre tener conciencia de los
segmentos que conforman su cavidad bucal.
- Para coordinación y equilibrio se propone caminar en línea recta y correr,
saltar, gatear, agacharse, etc. y movimientos segmentarios de las distintas
partes del cuerpo.
4. Ejercicios de orientación y percepción espacial:
El propósito es que el niño logre percibir adecuadamente el espacio
inmediato (detrás, adelante, arriba, etc.)
Debe saber desplazarse en el espacio, en relación a lo exterior y a si
mismo.
Entre las actividades que se proponen se encuentran:
- Copiar modelos
- Construir
- Identificar figuras iguales
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5. Ejercicios de percepción espacial:
Mediante estos ejercicios se estimulará el conocimiento del “antes y el
después”. Lo anterior, contribuirá a que el menor no trasponga los fonemas
dentro de las palabras, asimismo, se ven nociones de velocidad, duración,
comparación de intervalos, etc.
6. Ritmo:
Si la motricidad general está afectada o específicamente el sistema
práxico facial, será necesario contemplar ejercicios de ritmo a fin de establecer
la coordinación motriz que la pronunciación requiere.
Entre las actividades que se proponen se encuentran:
- Percutir al momento de acentuación de palabras y frases
- Caminar y de tenerse
- Imitar determinadas estructuras rítmicas
7. Ejercicios de discriminación auditiva:
En primer lugar, se trabajará la capacidad de percibir presencia -
ausencia de los sonidos. Así también, la capacidad de percibir las diferencias
de duración, intensidades y localización de la fuente sonora. Luego, el niño
discrimina e identifica sonidos producidos por diferentes objetos (llavero y
sonidos del medio ambiente), discrimina las onomatopeyas y los rangos
esenciales de los sonidos en cuanto a altura, duración y timbre.
Luego, se trabajará la discriminación auditiva – verbal, cuyo propósito es
que el niño conozca y tome conciencia de los modelos lingüísticos de las
diferentes estructuras fonéticas de los enunciados. En este punto se trabajará
la oposición de fonemas de punto articulatorio distante y después de punto
articulatorio similar. En un principio se trabajarán fonemas aislados y luego en
palabras y finalmente en frases.
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8. Praxias
Los ejercicios práxicos tiene como objetivo facilitar la coordinación de
movimientos práxicos relacionados con la actividad articulatoria. Se trabajará la
mantención de posturas práxicas, ejecución de praxias aisladas, secuencias de
praxias y praxias relacionadas con al desempeño articulatorio.
Luego de realizadas las actividades anteriores se puede empezar a
trabajar en el fonema alterado. Así a continuación se propone una secuencia
de tratamiento para la terapia fonoadiológica:
1. Identificar los patrones erróneos
2. Eliminar la causa que provoca la dificultad. Por ejemplo: problemas de
discriminación auditiva, praxias descendidas, entre otras.
3. Enseñar el patrón articulatorio correcto (en este punto se le muestra al
niño la posición que deben adquirir sus órganos fonoarticulatorios para la
producción de un determinado fonema)
4. Una vez que el menor produzca el fonema correctamente, se procede
a que los emita aisladamente, luego se incorpora en palabras simples
bisilábicas, trisílabos, oraciones, rima y habla espontánea.
A continuación, se presentarán algunos fonemas con sus respectivas
actividades prácticas para realizar:
FONEMA /l/
- Ejercitación de praxias que promuevan la elevación lingual.
- Trabajar la disociación de la mandíbula y el movimiento lingual. Para esto,
se trabaja con palos de helado y se ponen entre las arcadas dentarias,
con el fin de que la mandíbula no se mueva.
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FONEMA /d/
- Lograr un /d/ interdental en forma exagerada, si no es capaz de realizarla
se le pone su dedo en la punta de la lengua para que sienta la vibración del
aire. Por medio de la ejercitación se este fonema se irá posteriorizando.
FONEMA /s/
- La adquisición de este fonema tiene un proceso de evolución: t, ch. z, s.
- Para llegar a hacer la z se pide que el paciente saque la punta de la
lengua y que sienta la vibración del aire. Una vez que logre esto se trata
de conseguir la /s/ adecuada. Para lo anterior se hace que muerda cinco
mm. de un palo de helado y que diga sa se si so su. Luego, debe realizar
lo mismo, ahora sin que apriete el palo de helado, hasta que consiga
realizarlo sin ayuda.
FONEMA /r/
- Se realizan praxias de elevación y ensanchamiento lingual
- Se ayudará a la elevación de la lengua mediante un palo de helado al
momento de producir “ará”. Si no puede realizarlo se le hace que emita
“alá” apretándole las mejillas.
FONEMA /r/
- Primero se trabaja la /r/ y se pide que realice “ar, ar, ar ,ar.........ar” en
forma seguida y rápida. Si lo anterior no resulta se hace que repita “ta,
ta ,ta..........ta” o sople y se le coloca un palo de helado bajo la lengua,
golpeándolo de arriba a abajo al momento de la emisión. Si lo anterior no
da resultados se trata de lograr la /r/ gaucha y luego esto se trabaja con
un palo de helado.
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DÍFONOS /xr/ y /xl/
- Para conseguir la producción de los dífonos se intercala una vocal entre
los dos fonemas constituyentes. Por ejemplo: “palá, palá, palá.........palá”
en forma rápida y repetidas veces.
- También puede utilizarse “ápala, ápala, ápala...........ápala” en forma
rápida y repetidas veces.
- Otra forma es hacer que ubique la lengua en posición de /l/ y diga el
fonema que acompaña a la /l/.
Cabe destacar que en el proceso de rehabilitación de cualquier fonema
se deben evaluar y trabajar las funciones que inciden en la expresión,
mencionadas anteriormente.
La rehabilitación de un trastorno articulatorio demora aproximadamente
seis meses, considerando las diferencias individuales entre cada paciente.
90
HABILIDADES PREARTICULATORIAS
Profesora: María Fernanda Agudelo
Fecha: 19 de Marzo 2002
Las funciones prearticulatorias – respiración, succión, masticación y
deglución - son actividades que presentan los órganos del sistema
estomatognático (cara, boca, nariz, faringe, velo del paladar y laringe),
preparándolos para la adecuada articulación de los fonemas. Éstas a través de
su constante repetición, posibilitan que las estructuras neuromusculares
implicadas, alcancen paulatinamente patrones más complejos y eficientes.
El dominio de las habilidades prearticulatorias, constituye la base y
condición necesaria para la consecución de los procesos fono–articulatorios del
habla. La alteración de cualquiera de estas funciones implicará un alto riesgo
de presentar retrasos y/o alteraciones, tanto en la adquisición fonémica, como
en el desempeño articulatorio.
Cabe destacar el sistema nervioso es la base de la adquisición de
cualquier habilidad. En el caso de las HPA, la maduración de áreas cerebrales
especificas sensoriales, de asociación y motoras, serán las responsables de
recibir la información, darle significado e iniciar las praxias involucradas.
Además, se encuentran involucrados los nervios craneales Trigémino, Facial,
Glosofaríngeo, Vago y Espinal, los cuales participan en el transporte de los
impulsos nerviosos motores. Por lo tanto, el eventual manejo de dichas
funciones sólo será posible si se posee un sustrato neurológico adecuado.
En definitiva, la evaluación de las HPA, y su consecuente tratamiento en
caso de alteraciones, constituye una condición imprescindible, para una
eficiente intervención fonoaudiológica de los trastornos del habla. A
continuación, se describirán en detalle cada una de las HPA, las estructuras
involucradas y posteriormente se entregan pautas para su evaluación.
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RESPIRACIÓN
La respiración es una función vital que comprende una serie de procesos
que aseguran al organismo el aporte de oxigeno, la eliminación del monóxido
de carbono y el control de la ventilación. Cada ciclo ventilatorio comprende una
inspiración y una espiración. Si bien la respiración no constituye una HPA en
si, se considera como tal porque forma parte del tríptico funcional que se da en
los primeros meses de vida. Esto se refiere a que respiración, succión y
deglución se manifiestan de forma inseparable.
SUCCIÓN
La succión se refiere al conjunto de movimientos rítmicos y coordinados
de boca y lengua que permiten la alimentación desde el nacimiento, ya sea del
pecho o mamadera.
Es inicialmente una reacción refleja en el recién nacido, que se
desencadena ante un estímulo táctil en los labios, ya sea del pezón, el chupete,
o el dedo. Es preciso recalcar que del reflejo de alimentación depende el
mantenimiento de la vida. A partir de los 2 - 3 meses es integrado como un
proceso más conciente, es decir su condición refleja se pierde.
Además, en el recién nacido se encuentran otros reflejos importantes
para el desarrollo de la alimentación. Es así como ante un estímulo en las
comisuras desencadena la respuesta de voltear la cabeza, esto es el llamado
reflejo de búsqueda, el cual se mantiene hasta los seis meses. Por otra parte,
cuando se estimulan las arcadas, el lactante responde mordiendo. Éste es el
denominado reflejo de mordedura manteniéndose 18 a 24 meses. Por último,
al estimular la parte media o posterior de la lengua el menor bajará la cabeza y
sacará la lengua. Este es el reflejo de arcada el cual no desaparece, ya que
constituye un mecanismo de defensa.
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Las estructuras involucradas en la succión son: labios, mandíbula,
lengua, paladar, velo del paladar y mejillas. Así también, la musculatura que
participa con dichas estructuras son: el pterigoideo externo, pterigoideo interno,
masetero, temporal, digástrico, genehioideo, milohioideo, los buccinadores y
los orbiculares de los labios.
Los labios participan sellando el pezón en conjunto con la parte anterior
de la lengua, dándole así estabilidad dentro de la cavidad oral. Éstos realizan
movimientos de compresión (ascenso) y descompresión (descenso),
provocando diferencias de presiones que permiten la salida de la leche.
A. Mandíbula descendida y lengua
adelantada.
B. Elevación y avance de la punta
de la lengua y mandíbula.
C. Compresión del pezón y salida
de la leche.
El ciclo se reinicia con el descenso
de la mandíbula.
La mandíbula hace un movimientos de ascenso, descenso, protusión y
retracción. Esto estimula el crecimiento mandibular y la tonicidad de la cápsula
articular de la articulación temporomandibular y sus ligamentos Su función es
ser base estable para que las otras estructuras se muevan.
Por otra parte, al mamar la lengua se comporta de la siguiente manera:
se coloca entre la parte anterior de las encías, toma el pezón con la punta
vuelta hacia arriba y la coloca contra el paladar. Además sella junto con la parte
posterior del paladar la cavidad oral posterior.
93
Cuando la leche ha salido del pezón la lengua hace un ligero doblez en los
bordes, acanalándola para contener el líquido. Entonces la musculatura central
de la lengua comienza con un movimiento ondulatorio, para llevar le leche
desde el paladar blando hasta la pared faríngea desencadenando la deglución.
En cuanto a las mejillas, éstas sostienen el alimento dentro de la boca y
lo encausan hacia la zona posterior. Por otra parte, el paladar, al ser una
estructura rígida, cumple una acción pasiva dentro de la succión, siendo su
función principal mantener el pezón en la posición adecuada. Por último, el velo
del paladar con su movimiento de ascenso sella la cavidad nasal, impidiendo
con esto que la leche fluya hacia ésta zona.
Alimentación por succión
La succión es un proceso normal y necesario que debe ser dejado
paulatinamente. La succión materna se mantiene hasta la aparición de las
primeras piezas dentarias (6 meses aproximadamente). Por otra parte, la
succión de mamadera debe ser dejada a medida que el niño sea capaz
motrizmente de tomar un jarro o taza y comience a completar la dentición
temporal. Simultáneamente se inserta otro tipo de alimentación de acuerdo con
el estado nutricional del niño. La última que se retira es la nocturna y se hace
cuando el apoyo nutricional señale que las alimentaciones que tiene durante el
día le son suficientes, ocurriendo esto entre el año y medio y dos años. A esta
edad termina la alimentación por succión, pero queda todavía la succión por
entretención del chupete o del pulgar.
Succión de entretención
Este tipo de succión se debe a la fase oral en que el niño se encuentra,
la cual dura hasta los dos años. Sin embargo, en un gran porcentaje esta
persiste aun pasado este período.
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Dentro de la succión por entretención se encuentra la utilización del
chupete o del dedo. De estas dos formas la más perjudicial es el dedo, pues
deforma los dos incisivos centrales superiores, haciendo más difícil la
corrección ortodóncica. Por su parte, el dedo deforma la cavidad oral actuando
en forma pareja sobre los cuatro incisivos superiores.
Fig. 2 Malaoclusión Fig. 3 Malposición de la lengua,
causada por succión digital mandíbula y músculos que
circundan la boca durante la
succión digital
En esta etapa se adquiere fuerza labial lo cual es de gran importancia
para la producción de fonemas bilabiales ( /b/ /p/ /m/ ) y labiodental ( /f/ ).Por
otra parte, se desarrollan praxias linguales que permitirán la adecuada emisión
del resto de los fonemas.
95
MASTICACIÓN
Se refiere a los movimientos coordinados de la cavidad oral a través de
los cuales se realizan los movimientos de corte, desgarro, trituración y
molienda de los alimentos sólidos a fin de deglutirlos.
El sistema masticatorio se compone por los labios, dientes, mandíbula,
maxilares, músculos, articulación temporomandibular, hueso, mejillas, paladar
duro y lengua.
Se describen tres fases:
- Incisión : se inicia con la apertura mandibular, después se producen tres
o cuatro golpes que cortan el alimento.
- Masticación : el alimento va hacia los premolares, distribuyéndose
simultáneamente en ambos lados de las superficies oclusales, con poco
contacto entre los dientes inferiores y superiores.
- Movimiento Final : por último se produce la trituración o molienda, la cual
se vuelve unilateral, desigual y sincrónica. Los contactos dentarios
ocurren durante la mayoría de los movimientos de masticación,
preparando el bolo alimenticio para la deglución.
Los labios durante este proceso se mantienen cerrados, evitando así
que escurra el alimento. El músculo responsable de este sello es el orbicular de
los labios.
La función de las piezas dentarias estará determinada según sus
características morfológicas y posición dentro de la arcada. Así encontramos
que los incisivos y caninos actúan en la incisión, cortando y desgarrando el
alimento. Los premolares y molares actúan en la trituración, siendo este paso
final de la masticación.
Por otro lado, la lengua actúa batiendo y mezclando el alimento con la
saliva, formando el llamado bolo alimenticio, movilizándolo hacia la zona
faríngea para su deglución.
96
Posteriormente, realiza movimientos de postmasticación con los cuales
contribuye a limpiar de residuos los dientes, por lo tanto tiene un importante rol
en la autolimpieza de los dientes. Tambien se ha visto mediante estudios que
los desplazamientos linguales durante la masticación son similares a los del
habla, por esta razón el desarrollo adecuado de esta función permitirá reforzar
las praxias necesarias para la articulación de los fonemas.
Las mejillas, contienen el alimento dentro de la cavidad oral, actuando
como verdaderas paredes, gracias a la acción del músculo buccinador. De esta
manera mantienen la comida dentro de las arcadas dentarias, facilitando la
acción de la lengua. El paladar duro actúa de forma similar, ya que su forma
modela el bolo, ayudado por la presión que ejerce la lengua sobre éste.
En coordinación con todas las estructuras antes nombradas actúa la
mandíbula y los maxilares. En ellas se encuentran las arcadas dentarias inferior
y superior respectivamente. De éstas solo posee movimiento la mandíbula,
gracias a la articulación temporomandibular. Su desplazamiento rotatorio
permite el contacto de ambas arcadas dentarias, participando por lo tanto en
todas las fases de la masticación.
DEGLUCIÓN
Es una función innata, dinámica, refleja que lleva los alimentos y/o saliva
de la boca al esófago, pasando por la faringe. Se reconocen dos fases de la
deglución: la bucal y la faríngea. La primera de ellas depende de la voluntad y
tiene una duración de aproximadamente 2 segundos, estando regulada por
influencias de la corteza cerebral. La otra es refleja y es iniciada por el bolo
alimenticio, el cual estimula las terminaciones nerviosas sensoriales de la
faringe. El reflejo continua después independiente del control voluntario.
Además se describen diversos tipos de deglución: fetal, infantil y adulta.
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Deglución Fetal
Los fetos humanos degluten líquido amniótico desde alrededor de 12
semanas de vida intrauterina siendo ésta de aproximadamente 450 ml diarios
a los 8 meses de vida.
Deglución Infantil
Se refiere a la deglución típica del lactante en la cual la lengua se
encuentra descendida y protruida entre los rebordes alveolares al momento de
tragar. Esta es una praxia infantil normal dada por la alimentación por succión
que esta recibiendo el niño, sin embargo debe desaparecer alrededor de los
dos años. Si el menor no deja este tipo de alimentación en forma total, es decir
mantiene al menos una mamadera al dia, este forma de deglución va a
permanecer porque el niño debe mantener esa praxia para poder succionar.
En conclusión, la utilización de este comportamiento más allá del tiempo
normal ocasionará un desequilibrio músculo-esquelético de los órganos
fonoarticulatorios, provocando la deglución atípica.
Deglución Adulta
Posterior a la deglución infantil se establece un patrón deglutorio distinto,
donde la erupción de los dientes juega un papel fundamental. La presencia de
movimientos previos de masticación asociados a la incorporación de alimentos
semilíquidos y sólidos, permiten describir tres fases:
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Fase Bucal
La fase bucal consta de las siguientes etapas:
Inicio de la deglución:
- Mandíbula en posición de descanso, ligeramente separada y adelantada
del maxilar superior.
- Dentadura en oclusión normal, sin contacto molar.
- La lengua descansa pasivamente en la boca, con su punta apoyada
contra los incisivos.
- Los labios se encuentran en contacto pasivo.
- Velo del paladar descendido, apoyado contra el dorso de la lengua.
- Pasaje nasal abierto a través del conducto nasal.
Al tragar:
- mandíbula estabilizada verticalmente.
- Dientes se ponen en contacto en oclusión céntrica.
- Lengua, se apoya contra las rugas palatinas y empieza a coleccionar la
saliva.
- Labios juntos en forma pasiva.
- Velo del paladar
Fase Faríngea:
Esta fase esta compuesta por los siguientes pasos:
- El velo del paladar se levanta cerrando el pasaje a la epifaringe y a la
cavidad nasal.
- El dorso de la lengua se inclina profundamente y la saliva se desliza a la
mesofaringe.
- La epiglotis se coloca horizontalmente y cierra la faringe por su parte
superior para proteger la vía aérea.
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Fase esofágica:
Se caracteriza por el transporte del alimento a lo largo del esófago a
través de ondas peristálticas que empujarán al bolo hacia el cardias (esfínter
esofágico inferior) y al estómago. Normalmente, el recorrido tiene una duración
de 8 a 20 segundos. Comienza cuando penetra el bolo en el esófago por el
cricofaringeo (esfínter esofágico superior), desde donde es empujado hacia el
estómago.
En coordinación con las estructuras nombradas, tanto en la fase bucal
como la faríngea, participan: músculos de la mandíbula, de la cara, intrínsecos
de la lengua, extrínsecos de la lengua, del paladar blando, de la faringe y
cricofaringe, intrinsecos de la laringe y supra e infrahioideos.
Además de la deglución de alimentos se encuentra la deglución vacía
típica o de saliva. Ésta sirve para humedecer las membranas mucosas orales y
faríngeas, para drenar la nasofaringe y ventilar el oído medio. Si bien ésta
acción es menos vital que la de alimentos, cumple una función de facilitar el
desplazamiento del bolo alimenticio al estómago.
100
Por último, Neter y Bouvet al analizar los procesos deglutorios, han
observado que los movimientos de la lengua durante la elocución son idénticos
a los que realizan durante la deglución. Por esta razón, el mantenimiento de
una deglución infantil trae como consecuencia deglución atípica. Ésta a su vez
provoca deformaciones bucales que dificultan la adquisición adecuada de
ciertos fonemas. Entre ellos se encuentran los fonemas postdentales (/d/ /t/ /s/)
y los velares (/g/ /k/ /x/ ).
Fig.4. Posiciones de la lengua durante la deglución normal.
TEORÍAS DE LA DEGLUCIÓN
La falta de instrumentos adecuados para la investigación de la deglución
ha demorado su estudio, puesto que la observación directa en los sujetos
normales es imposible y su extrema rapidez complica aun más el problema.
101
El empleo de la radiografía, fluoroscopía, cinefluoroscopía, permiten en la
actualidad una observación más detallada y gradualmente han nacido las
siguientes teorías:
Teoría de la propulsión constante (Magendie)
Basada en hallazgos anatómicos efectuados en investigaciones
realizadas con animales. Magendie deduce que las estructuras involucradas en
la deglución actúan consecutivamente sobre el bolo, para expelerlo primero
hacia el esófago y luego hacia el estómago. Se visualiza el bolo como si fuera
presionado por ondas musculares a través de los diferentes pasajes.
Teoría de la expulsión bucal (Krockener, Meltzer y Falk, 1880)
Sugieren que el bolo es eyectado desde la boca, mediante una acción
de pistón ejercida por la lengua y en especial por la musculatura milohioidea.
Cannon en 1911 pensaba que esta teoría podría ser aplicada a los elementos
líquidos y semilíquidos, los sólidos y pastosos por el contrario eran deglutidos
de acuerdo a lo propuesto por Magendie.
Teoría de la Presión Negativa (Barclay)
Fundada en la observación a través de técnicas fluoroscopicas, esta
teoría señala que en la epifaringe existe un espacio vacío que se prepara para
recibir el bolo alimenticio. Una vez que se siente que el bolo esta en la boca, el
espacio se dilata por acción de una presión negativa, creándose una fuerza
para deglutir.
102
Teoría de la Integración Funcional
Propone que el bolo pasa de adelante hacia atrás, mediante la acción de
una serie de ondas musculares que actúan en forma sinérgica, las que se
encuentran dirigidas por un control reflejo integral significativamente
especializado.
103
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PREARTICULATORIAS
Profesora: María Fernanda Agudelo
Fecha: 19 de Marzo del 2002
La evaluación de las habilidades prearticulatorias es un paso
complementario importante dentro de la clínica fonoaudiológica. Este examen
nos entregará información acerca del estado de las estructuras
fonoarticulatorias, tanto en reposo como en funcionamiento. El examen clínico
debe efectuarse mediante un método que modifique lo menos posible los
hábitos de nuestro paciente para que mantenga su comportamiento muscular.
Cabe destacar que este proceso es posterior a la anamnesis, la cual
deberá contener información acerca de hitos importantes para el desarrollo de
estas habilidades, tales como:
- Lactancia Materna (edad de término, frecuencia, etc.)
- Alimentación por Mamadera (edad de inicio, edad de término,
frecuencia, etc.)
- Tipo de Alimentación (líquidos, semilíquidos, sólidos)
- Uso de chupete y succión digital (edad de inicio, edad de término,
tipo de chupete, etc.)
El instrumental necesario para esta evaluación, es el siguiente:
- Guantes Quirúrjicos
- Depresores linguales
- Espejo
- Fuente de Luz
- Alimentos líquidos (jugo), semilíquidos (flan o jalea) y sólidos (galletas).
- Bombilla
- Cuchara
- Vaso
- Lápiz
104
La evaluación comienza con un examen exobucal en el cual se evalúa
el aspecto general (apariencia, tono muscular y funcionalidad, según
corresponda) de nariz, labios, mandíbula, dientes, lengua, paladar y velo del
paladar.
Posteriormente, se debe consignar el estado funcional de los músculos
implicados en la deglución. Estos son los músculos labiales, de la masticación,
de la lengua y del paladar blando.
Finalmente, se llevará a cabo la evaluación de las funciones de
alimentación, las que se acompañaran con alimento adecuado a la habilidad
que se desea examinar.
105
ANEXOS
EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN
ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre: ________________________________________________________ Edad: __________________________________________________________Fecha de Evaluación: _____________________________________________Diagnóstico Médico: _______________________________________________Examinador:_____________________________________________________
EXAMEN EXOBUCAL:
Aspecto Físico:
Apariencia física general: ___________________________________________Apariencia general de cabeza y cara: _________________________________Simetría, tamaño y forma de cabeza y cara: ___________________________Movimientos asociados durante el habla: ______________________________
Nariz:
Septum: Desviado Sí ____ No ____ Derecha ____ Izquierda____
Tabique: Desviado Sí ____ No ____ Derecha ____ Izquierda____
Labios: Longitud : Normal ____ Corto _____ Simétricos ____Cierre labial: Presente ____ Ausente ____Tonicidad: Observación ____ Palpación ____Movilidad: Activa __________ Pasiva _______Posición habitual en reposo _________________________________________
Mandíbula:
Estructura: Tamaño ____ Forma ____Movilidad: Activa ______ Pasiva ____Simetría: Sí _________ No _______
106
Dientes:
Oclusión: Normal ____ ____________ Protrusión ______________
Mordida Cruzada _________Biprotrusión _____________Mordida abierta __________ Sobreoclusión ___________Mordida Bis a Bis:_________
Apiñamiento: Sí ____ No ____Diastemas: Sí ____ No ____ Cuales ____Dientes Ausentes: Sí ____ No ____ Cuales ____Prótesis dental: Sí ____ No ____ Parcial ____ Completa ____
Lengua:
Tamaño: Normal ____ Grande ____ Pequeña ____Frenillo: Sí ____ No ____ Funcional ____Atrofia: Sí ____ No ____Simetría: Sí ____ No ____Tonicidad: Observación _______________ Palpación __________________Movilidad: Activa ____ Pasiva ____Posición habitual en reposo: ________________________________________
Paladar:
Anchura: Normal ____ Estrecho ____ Amplio ____Altura: Normal ____ Alto ____ Bajo ____ Ojival ____Reparado: Sí ____ No ____Grado y Condición: _______________________________________________Rugas Palatinas: _________________________________________________
Velo del Paladar:
Longitud: Largo ____ Corto ____ Normal ____Ubicación: Desviado ____ Derecha ___ Izquierda ____Movilidad: Activa ____ Pasiva ____Úvula: Inexistente ____ Bífida ____ Pequeña ___
Grande____Pilares: Normales ____ Descendidos ____
107
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES ALIMENTICIAS
SUCCIÓN MATERNA:
Reflejo:
Búsqueda ____ Succión ____ Deglución ____Posición habitual en la que se da: ____________________________________Ayudas requeridas: _______________________________________________Movimientos asociados: ____________________________________________
Succión:
Débil ___ Interrumpida ____ Enérgica ____Continua ____ Normal ____
Posición:Labios _________________________________________________Lengua _________________________________________________Mandíbula ______________________________________________Cabeza ________________________________________________Mejillas (Fortaleza) _______________________________________
SUCCIÓN BIBERÓN:
Chupete:
Clase __________________________________________________________Material_________________________________________________________Orificios: Cantidad___ Forma_______Tipo de alimento:_______________________________________________Flujo de líquido:___________________________________________________Posición del niño:_________________________________________________Ayuda Requerida:_________________________________________________
Reflejo:Búsqueda____ Succión____
Succión/Deglución
Posición:Labios _________________________________________________Lengua ________________________________________________Mandíbula _____________________________________________Cabeza ________________________________________________Mejillas (Fortaleza) ______________________________________
108
Succión:Débil____ Interrumpida____ Enérgica____Continua____ Normal____Movimientos Asociados:_________________________________________Lleva manos a Biberón:__________________________________________Sostiene Biberón:_______________________________________________
Cuchara:
Movimientos de succión_______________Sorber________________________Interposición: _______________________Normal_______________________Posición: Labios ______________________________________________
Lengua ______________________________________________Mandíbula ____________________________________________Cabeza _____________________________________________Mejillas (Fortaleza) _____________________________________
Deja escurrir el alimento: Por comisuras____ Anterior____ Total____Remueve el alimento con los labios: __________________________________Posición de la cuchara: ____________________________________________
Emplea la cuchara: Torcida____ Derecha____
Toma la cuchara: _________________________________________________
Vaso:
Características:Con Boquilla____ Común____Tamaño: Pequeño____ Mediano____ Grande____Posición:Labios _______________________________________________Lengua ______________________________________________Mandíbula ____________________________________________Cabeza ______________________________________________Mejillas (Fortaleza) _____________________________________Ayuda Requerida: ______________________________________Toma: Continua____ Única____
Coordinación Succión/Deglución: ____________________________________
109
Bombilla:
Material:Plástico____Diámetro: _______________________________________________________Líquido empleado: ________________________________________________Posición:Labios _______________________________________________Lengua ______________________________________________Mandíbula ____________________________________________Cabeza ______________________________________________Mejillas (Fortaleza) _____________________________________Dificultades observadas__________________________________________________________________________________________________
DEGLUCIÓN:
Reflejo:
Presente __________ Ausente: __________Cuantas veces por minuto: __________Control voluntario: ________________Posición: Labios: _______________________________________________
Lengua: ______________________________________________ Mandíbula: _____________________________________________ Cabeza: _______________________________________________
Movimientos asociados: ____________________________________________Atragantamiento: _________________________________________________Regurgitación____________________________________________________Expulsión de alimentos: Frecuencia: __________ Cuáles: ______________Posición: ______________ Movimiento de Báscula laríngea: Presente: _______ Ausente: ___________
110
MORDEDURA MASTICACIÓN:
Tipo de alimentación: ___________________________________________________________________________________________________________
Reflejos:
Mordedura: puede inhibirlo ante estímulo táctil ______ Visual:________Mascado: puede inhibirlo ante estímulo: táctil ________ Visual:_______
alimenticio: __________________Bruxismo: Si _____ No: _____
Frecuencia: _________________ Causas: ___________________ Excéntrico: _________________ Céntrico: __________________
Desgaste de piezas dentales: _____________________________ Encías: _______________________________________________
Mordedura:
Posición: Labios: _______________________________________________ Lengua: ______________________________________________
Mandíbula: ____________________________________________ Cabeza: _______________________________________________
Piezas empleadas: ________________________________________________
Intensidad: Fuerte:_______ Débil:_________Normal: ________
Observaciones: Desviaciones: _________________ Fijación ATM: _________________
Mala implantación: _____________ Mal estado dental: _____________
Masticación:
Posición: Labios: _________________________________________________Lengua: ________________________________________________Mandíbula: _____________________________________________Cabeza: ________________________________________________
Piezas empleadas: ________________________________________________
Intensidad: Fuerte: __________ Débil: __________ Normal: ________
Proceso: Continua: ________ Interrumpida: ____________
111
Manejo del bolo en cavidad oral: Lo lleva hacia las arcadas: ___________________Lo deja en la lengua: ________________________Lo empuja: ________________________________Lo escupe: ________________________________Arcadas: _________________________________
Movimientos asociados: ___________________________________________
Coordinación: Masticación - Deglución - Respiración: __________________Succión - Deglución - Respiración: _____________________
EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL
-MÚSCULOS LABIALES:
Orbicular de los labios:Posee engramas (movimientos involuntarios)_________Asocia Movimientos ____________________________Resistencia ___________________________________Fuerza ______________________________________
Buccinador:Posee engramas ______________________________Asocia Movimientos ____________________________Resistencia ___________________________________Simetría______________________________________
Elevador del labio superior: Posee engramas _________________________Asocia Movimientos _______________________Resistencia _____________________________Simetría________________________________
Depresor de labio superior: Posee engramas _________________________Asocia Movimientos _______________________Resistencia ____________________________Simetría ________________________________
Cigomático mayor y menor: Posee engramas _________________________Asocia Movimientos ______________________ Resistencia______________________________ Simetría________________________________
112
- MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
Masétero, temporal, pterigoideo interno: palpaciónSimetría ___________Asocia Movimientos ______Tonicidad _______________
Pterigoídeo externo: palpaciónSimetría ________________Asocia Movimientos ______Tonicidad _______________ Resistencia______________
- MÚSCULOS DE LA LENGUA:
Extensores de la lenguaPosee engramas ______________________________Asocia movimientos ___________________________Resistencia ___________________________________Simetría _____________________________________
Depresores de la lengua Posee engramas ______________________________Asocia movimientos ___________________________Resistencia ___________________________________Simetría _____________________________________
Elevadores de la lengua Posee engramas ______________________________Asocia movimientos ____________________________Resistencia ___________________________________Simetría _____________________________________
- MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO
Periestafilino interno: Posee engrama voluntario_______________________
Periestafilino externo:Posee engrama voluntario_______________________
Palatogloso:Posee engrama voluntario________________________
113
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EVALUACION FUNCIONAL
MASTICACIÓN:
Movimientos: Circunscritos________ Desviación: Anterior _______________Derecha _______________Izquierda _____________
Actvidad Muscular:
Labios: Normal _________ Asimetría: ________________Hipotónico_______ Hipertónico: _______________
Comisuras: Normal _________ Asimetría _________________Hipotónico_______ Hipertónico ________________
Maséteros: Normal ________ Asimetría _________________Hipotónico_______ Hipertónico _______________
Contracciones Asociadas: Si _______ No______ Dónde: Área ocular _________
Área nasal _________ Área mejilla ________ Área mentón ________ Otros ______________
Posición:Labios _________________________________________________Lengua ________________________________________________Mandíbula ______________________________________________Cabeza ________________________________________________Piezas empleadas: _______________________________________
Intensidad: Fuerte _________ Débil _____________ Normal _____________Proceso:Continua _________ Interrumpida _________________________
114
Manejo del bolo en cavidad oral:Lo lleva hacia las arcadas __________________Lo deja en la lengua ______________________Lo empuja ______________________________Lo escupe ______________________________Arcadas ________________________________Movimientos asociados: ___________________
Coordinación: Masticación – Deglución – Respiración ____________________
Dolor: Apertura ____________ Muscular ___________ Articular ______Incisión _____________ Muscular ___________ Articular __________Trituración __________ Muscular ___________ Articular __________
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________ EVALUADOR
115
ESCALA DE DESARROLLO ALIMENTICIO
0 a 3 meses
alimentación líquida 0 – 3 meses
acanala la lengua 0 – 1 mes
adosa los labios 0 –1 mes
reflejo de succión 0 – 2 meses
reflejo de búsqueda 0 – 2 meses
integración reflejo de succión 0 –2 meses
integración reflejo de búsqueda 2 – 3 meses
3 –6 meses
extiende las manos hacia la mamadera 3 meses
alimentación con base en espesos 3 – 5 meses
chupa de cuchara cuando le dan 3 –5 meses
sorbición 5 meses
ingiere alimentos blandos 5 meses
acerca su cabeza al alimento 5 – 6 meses
remueve el alimento con el labio superior 5 – 6 meses
ingesta correcta de cuchara con ayuda 6 meses
se lleva la mamadera a la boca o lo rechaza empujándolo 6 meses
3 a 6 meses
bebe un sorbo en taza cuando se la sostienen 6 – 7 meses
procesa alimentos triturados 7 - 8 meses
come alimentos semisólidos cuando se lo dan 8 meses
trata de sostener la cabeza para beber 8 meses
116
9 – 12 meses
sostiene la mamadera sin ayuda mientras bebe 9 meses
come solo con los dedos e índice 10 meses
juega con la taz, la cuchara y el plato 11 meses
comienza a sostener la cuchara 12 meses
tritura alimentos sólidos 12 meses
12 – 18 meses
come solo de cuchara derramando 14 meses
toma líquidos con bombilla 14-18 meses
bebe de una taza medio llena 15 meses
concluye la lactancia 15-18 meses
dificultad al introducir la cuchara en la boca 17 meses
18 – 36 meses
maneja la cuchara independientemente sin derramar 18-24 meses
sostiene un vaso pequeño en una mano 19-20 meses
utiliza y maneja el tenedor con ayuda de los dedos 24 meses
usa sin ayuda la cuchara y el tenedor 25 meses
come por si solo toda la comida 25 meses
distingue entre la comido y la no comida 30 meses
expresa deseo de querer o rechazar la comida 32 meses
3 a 4 años
se distrae mucho cuando come 36 meses
sirve liquido de jarro sin derramarlo 36-48 meses
extiende alimentos con el cuchillo 44 meses
4 – 5 años
sabe intercambiar el cuchillo y el tenedor 57 meses
117
5 – 6 años
sabe coger comida con el tenedor sin empujar con
los dedos o con un trozo de pan 63 meses
sirve la comida de fuentes 66 meses
se queda sentado en la mesa al terminar de comer 70 meses
118
FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN
Profesor : Guillermo Lavín
Fecha : 19 de Abril del 2002
La deglución (DG) es el acto mediante el cual el contenido bucal es
llevado de la boca hasta el estómago.
La importancia del mecanismo de la deglución para el fonoaudiólogo
radica en que:
• Es la base para el tratamiento de la disfagia en pacientes con daño
neurológico.
• Forma parte de las Funciones Pre Articulatorias (FPAS) las que permiten:
- Un desarrollo adecuado de los tejidos duros involucrados en la
producción fonémica.
Por una parte, " modelan la forma y estimulan el crecimiento armónico
de los tejidos duros del Sistema Estomatognático (SE), conformado por
estructuras óseas y blandas , a través de la acción de fuerzas de tracción y
expansión". Mientras que por otra, Mantienen el equilibrio morfo-funcional del
SE.
- Consecución de niveles práxicos complejos, de los grupos musculares
implicados en los procesos precursores articulatorios del habla.
- Los engramas motrices involucrados en las FPAS, son la base sobre las
que se instalan las praxias del habla y se inicia su complejización
progresiva.
119
Etapas en el desarrollo de la deglución
• Pre natal: inicio de la actividad deglutoria.
• Deglución visceral o infantil.
- Lactancia (0 - 6 meses) tríptico funcional.
- Dg. Infantil (P.T): (7 - 18 meses)
- Periodo de transición: (18 -24 meses)
• Deglución adulta o Somática: (24- 30 meses), posee tres fases:
- Bucal
- Faríngea
- Esofágica
120
APLICACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO
Profesor : Guillermo Lavín
Fecha : 21 de Agosto del 2002
Las distintas metodologías de tratamiento de las FPAS ya han sido
revisadas en clases previas. Sin embargo, su aplicación posee implicancias
adicionales, pues debemos considerar que necesitamos generar nuevas
conductas en pacientes que generalmente son niños. Muchas veces se tienen
excelentes planes de tratamiento, pero pacientes poco cooperadores; de esta
menera se hace necesario manejar estrategias facilitadoras para el progreso de
la terapia fonoaudiológica. Entonces, para abordar un plan de tratamiento, se
contará con dos tipos de estrategias:
• Estrategias Conductuales:
1. Confianza y seguridad a nuestro paciente:
A veces, la posición negativista del paciente es a causa del temor que
produce no saber a qué se enfrenta. Consideremos el temor que
presenta la mayoría de los niños al ver un delantal blanco. Entonces, en
primer lugar debemos decirles quiénes somos, cuál es nuestra función y
qué es lo que haremos durante el transcurso de la terapia.
2. Definir Imagen de Autoridad:
Con esto se previene el abuso de confianza por parte del paciente. Se
debe evitar mostrarse permisivos y que la conducta del menor supere el
control de la situación. Por lo tanto, tratar de modelar desde un principio
la conducta de cada paciente.
121
3. Establecer normas claras y consistentes:
Esto especialmente en el transcurso de la terapia. No dejar que
manipule la situación: “cuando hagas esto, haremos esto otro”. Se debe
tratar de ser consistentes en cuanto a manejar la situación, esto es,
manejarse de forma similar sesión a sesión, evitando la influencia de
factores emocionales.
4. Ignorar conductas desadaptadas, reforzar deseables:
Una metodología conductista da buenos resultados. Se debe ignorar el
inicio de la conducta desadaptativa con una expresión facial acorde a la
actitud general. Si deja de presentar la conducta inadecuada, se debe
reforzar con expresiones positivas.
• Estrategias Metodológicas:
1. Motivadores y entusiastas:
Para que el niño “enganche” en la actividad es necesaria una motivación
externa. Se debe evitar un tono monocorde, a fin de no aburrir al
paciente.
2. Feed-back oportuno y claro:
Estos niños dado su problema de discriminación, tienen alterado su
feed-back. Por tanto,el terapeuta será su espejo inmediato. Se debe
estar reforzando e indicando oportunamente, qué tanto se aleja o
acerca a lo que se la ha pedido.
3. Evitar expresiones negativas:
Se debe cambiar la expresión “lo has hecho mal” por otras como “falta
poquito”, “ya nos acercamos”, etc.
122
4. Minimizar posibilidades de fracaso:
A medida que el niño fracasa, pierde el deseo de cooperar. Debemos
considerare estos procedimientos para disminuir las experiencias de
fracaso:
- Alternancia: Sobre todo en niños que, por su personalidad, necesitan
un referente constante. Tratar de mezclar actividades en que les va
bien con las que les va mal.
- Resaltar: A la información se le dan más elementos para que el
paciente logre lo que se quiere y con un mínimo de probabilidades de
fracaso. Además, exagerar prosodia y articulación, mediante el
contraste: “¿Esto es un yatón o un Ratón?, ¿esto una piuma o una
Pluma?.
- Repetición de la instrucción: Una buena estrategia para saber si
comprendió la instrucción es preguntar qué es lo que dijo.
- Repetición de la respuesta: Volver a nombrar sus respuestas con una
contra-respuesta que integre lo que el ha dicho pero
interrogativamente. Por ejemplo el niño dice: “Tomé chopa” y el
terapeuta responde: “Ah, ¿tomaste CHopa?. Con esto se logra que el
niño realice una autocorrección.
5. Ayuda física y atenuación: la ayuda física equivale a guiar el movimiento lo
cual se logra con la Terapia Miofuncional. La atenuación consiste en guiar el
movimiento para disminuir el fracaso y aumentar el éxito, para
posteriormente ir dejando que lo logre de forma autónoma.
6. Comunicación global: Usar todo canal para que el paciente pueda
comunicar. El lenguaje analógico o comunicación gestual, entrega gran
123
cantidad de información al niño y permite el desarrollo del aspecto
comprensivo.
7. Intercalar periodos de trabajo/descanso: Esto con el fin de que el paciente
no se agote y, por lo tanto, logre captar. Lo ideal es trabajar en bloques y
cambiar de actividad.
TERAPIA MIOFUNCIONAL (TM)
El fonoaudiólogo es una especie de kinesiólogo del habla. Como trabaja
con músculos debe saber cómo y qué es lo que se trabaja.
DEFINICIÓN
Conjunto de procedimientos utilizados para reeducar y/o rehabilitar
trastornos de la masticación, deglución, respiración y habla.
OBJETIVOS DE LA TM
• Restablecer el equilibrio morfo-funcional entre músculos, tejidos blandos y
duros del Sistema Estomatognático:
Cuando observamos la deglución en un adulto, vemos una adaptación
exitosa de huesos y músculos que facilitan la adecuada articulación del
habla. Por lo tanto, en el niño hay que tratar de normalizar las funciones
pre-articulatorias a fin de lograr establecer el equilibrio entre los grupos
musculares y las partes óseas.
• Crear nuevos patrones neuromusculares de acción, o reorganizar o adaptar
los existentes. El constante equilibrio y adaptación de las estructuras del
Sistema Estomatognático, permiten que problemas insolubles, genéticos o
ambientales, se vayan adaptando a través del trabajo. No hay que olvidar
que “Toda función adaptada consume un mínimo de energía”
• Reducir parafunciones
• Prevenir malformaciones dento-maxilares y orofaciales.
• Mejorar estética del paciente y favorecer autoimagen y autoestima.
124
POSTULADOS QUE LA SUSTENTAN
Intervención terapéutica genera cambios en la función muscular:
• Más o menos tono, modificando amplitud, fuerza, coordinación y precisión
en movimientos voluntarios y reflejos a la vez se va modificando esquema
corporal y se van creando nuevos esquemas motrices estables. Al hacer
que el paciente produzca una función con determinada frecuencia se van a
generar cambios en los criterios señalados anteriormente. Pues, cuando
una función se repite mucho, ésta se establece inconcientemente.
• La función es modeladora:
La modificación de la función produce una alteración de la forma.
• Una estructura disfuncional genera disfunciones en cascada:
Una alteración funcional conlleva una serie de problemas a futuro.
• Intervención temprana:
No da lo mismo comenzar a trabajar con un niño con alteración en sus
FPAS a los 3 años, que hacerlo a los 5 ó 10. Esto porque cada vez va
siendo más difícil que el menor cambie sus patrones y establezca los
nuevos. Además, a medida que pasa el tiempo serán mucho mayores los
efectos que ha tenido esta alteración en la estructura pura (arcadas
dentarias por ejemplo), por lo que se torna más difícil la rehabilitación.
• Principio de multidisciplinareidad:
Los fonoaudiólogos no trabajan solos, es un trabajo en equipo y no
exclusivo de sólo un profesional. Por ejemplo, que un niño además de
poseer una alteración palatal importante o algún problema en la respiración
(oral) acompañado de baja autoestima, se debe partir tratando estos
aspectos por los respectivos profesionales.
• Eliminación de factores causales:
Si no se elimina la causa del problema no se lograrán avances significativos
para reeducar.
125
• La terapia es de tipo individual.
• Criterio kinésico:
Cuando se trabaja con grupos musculares existen ciertas leyes que es
necesario conocer para lograr un buen resultado, como por ejemplo,
trabajar secuenciadamente (en bloques que se repiten). Ya que cuando se
trabaja en secuencias le damos al músculo un espacio para que se active y
elimine los elementos que se han ido acumulando y entorpecen su buen
funcionamiento
ETAPAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FPAS
• Toma de conciencia del error:
El paciente, necesariamente, tiene que saber qué es lo que tiene que
cambiar. Si no se sabe lo que se hace mal, difícilmente se cambiará. El
niño debe lograr darse cuenta de cómo él produce algo y cómo es lo
correcto.
• Afianzamiento del esquema corporal
• Entrenamiento kinésico (ejercicios)
• Automatización de nuevos patrones cineticos.
Evaluación de las FPAS
126
La evaluación es un conjunto de procedimientos mediante los Cuales
se busca determinar y/o describir los diferentes factores causales o
agravantes que se presentan en un determinado fenómeno.
Etapas generales del Tratamiento de las FPAS.
- Toma de conciencia del error.
- Afianzamiento del Esquema corporal.
- Entrenamiento Kinésico.
- Automatización de nuevos patrones cinéticos
127
Determinar la existencia del problema.
Determinar la etiología.
Determinar los objetivos terapéuticos,
procedimientos y permitir ajustes en su
aplicación.
Determinar el grado de alteración.
Evita la recolección de información
irrelevante.
Anamnesis
Informes de otros profesionales
Exploración informal del habla
Aplicación de pruebas articulatorias
Exploración clinica de las FPAS
PROCESO ACTIVO
EVALUACIÓN CLÍNICA
PLAN DE EVALUACIÓN
EVALUACION Y DIAGNOSTICO EN PACIENTES SIN DAÑO NEUROLOGICO
Profesor: Guillermo Lavín Fecha: 19 de Abril del 2002
LA DEGLUCIÓN NORMAL Y ATÍPICA
La deglución forma parte de las funciones prearticulatorias, estas
funciones son previas al desarrollo del habla. Las funciones prearticulatorias
son cuatro: succión, deglución, masticación y respiración. Por lo tanto, la
deglución forma parte de este grupo de funciones prearticulatorias.
Los elementos anatómicos usados en la deglución son los mismos que
se necesitan para la articulación. Por lo tanto, hay una interrelación entre
ambas funciones y es tan estrecha que al producirse una alteración en una,
repercute en la otra. Además, las funciones prearticulatorias tienen una labor
en la formación de la boca, maxilares y todo el sistema estomatognático.
DESARROLLO DE LA DEGLUCIÓN
Se distinguen tres etapas en el desarrollo de la deglución: deglución
fetal, infantil o visceral y adulta o somática.
1. Etapa prenatal
En la vida intrauterina desde la 6° semana existen las primeras
manifestaciones de la deglución fetal. En la octava semana el paladar esta
formado, éste separa a la cavidad oral de la nasal es en esta etapa el feto
comienza a deglutir. A los 8 meses de vida, la función gastrointestinal está lo
suficientemente desarrollada para permitir al feto, deglutir aproximadamente
450 ml diarios de liquido amniótico.
128
2. Lactancia: deglución infantil o visceral.
Cuando aparece el reflejo de succión, que es una función innata, permite
al recién nacido alimentarse de leche materna. La deglución aparece ligada a la
succión y a la respiración formando un tríptico funcional porque todas estas
funciones se dan simultáneamente.
La succión se va extinguiendo cuando el niño tiene otras formas de
alimentación y sus requerimientos alimenticios son otros. Así la succión va
perdiendo su característica refleja y se establecen las praxias bucales básicas
que facilitan la instalación de praxias más complejas.
Fisiología De La Deglución:
Para que el niño se alimente adecuadamente, la succión ser producida
de la forma más normal posible. En la succión de leche, los labios están
íntimamente unidos a la aureola del pecho. El niño succiona creando un vacío
dentro de la cavidad oral y requiere que el labio selle esa zona. El labio
superior se sube y tracciona la premaxila, permitiendo el desarrollo normal de
ésta. En el labio inferior, la tracción genera el desarrollo de la mandíbula.
Durante la succión, la lengua toma forma acanalada y se ubica entre el
pezón y la aureola. Esta etapa es muy importante para la deglución, la succión
y la alimentación del niño para crear un correcto desarrollo de las funciones
prearticulatorias.
El pezón llega a la garganta, entre el paladar duro y el paladar blando.
Las madres cometen el error de colocar las manos en tijera, esto produce
alteraciones en los patrones de succión que más tarde van a generar
dificultades.
129
3. Deglución adulta o somática.
La aparición de los dientes produce un cambio de posicionamiento de la
lengua. Antes estaba adelantada y con los dientes comienza a ascender al
momento de deglutir hasta posicionarse en las rugras palatinas.
Si un niño no cambia su forma de deglutir cuando este el periodo de
adquisición fonemática va a presentar problemas articulatorios. Los fonemas /l/;
/t/; /r/ van a ser suprimidos o sustituidos.
Según Logemann, al describir la deglución, señala que consta de 4
fases:
1. Fase preparatoria oral (pre-oral): los alimentos se mastican y mezclan
con la saliva, formando un bolo alimenticio que se sostiene contra el
paladar duro y el dorso de la lengua.
2. Fase oral: se inicia cuando se cierran los labios, la parte anterior de la
lengua es elevada contra la bóveda palatina y la parte posterior de la
lengua comienza a mover el bolo hacia atrás.
Al inicio de la deglución:
- La mandíbula esta en posición de descanso, ligeramente separada del
maxilar superior y un poco adelantada.
- La dentadura esta en oclusión normal, sin contacto molar.
- La lengua descansando pasivamente en la boca con su punta apoyada
contra los incisivos.
- Los labios en contacto pasivo,
130
- El velo del paladar inclinado hacia abajo se apoya contra el dorso de la
lengua.
- El pasaje nasal esta abierto a través del conducto nasal.
Al tragar:
- La mandíbula está estabilizada verticalmente.
- Los dientes se ponen en contacto en oclusión céntrica.
- La punta de la lengua se apoya contra las rugras palatinas.
- Los labios juntos en forma pasiva.
- El velo del paladar baja para mantener el contacto con el dorso de la
lengua.
- La saliva es llevada hacia atrás por ondas peristálticas que corren de
adelante hacia atrás.
3. Fase faríngea : se inicia con la activación de las respuestas de deglución
o faríngea en los pilares palatinos anteriores. El desencadenamiento del
reflejo de la deglución provoca en la faringe varias actividades
fisiológicas simultáneas: el cierre velofaringeo, la elevación del hueso
hioides y un ascenso con adelantamiento de la laringe, el descenso de la
epiglotis ocluyendo la vía respiratoria y el cierre de todos los esfínteres
(pliegues ariepigloticos, bandas ventriculares y las cuerdas vocales), la
iniciación de la peristaltis faríngea (contracción) y la relajación del
esfínter para permitir que el alimento pase de la faringe al esófago.
4. Fase esofágica: esta etapa comienza cuando penetra el bolo en el
esófago por el cricofaringeo (esfínter esofágico superior), desde donde
es empujado hacia el estomago.
CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
• Deglución vacía típica: sirve para humedecer las membranas mucosas
orales y faríngeas, y drenar la nasofaringe.
131
• Deglución de alimentos líquidos: los maxilares no están en contacto. Hay
mayor actividad muscular, pues el liquido se transporta en contra de la
gravedad.
• Deglución infantil: la lengua esta descendida y protruida, se ahueca para
recibir el chupete o pezón materno. Los labios hacen fuerza circular y la
lengua esta adelantada.
DEGLUCIÓN ATÍPICA
La deglución atípica es la persistencia de un patrón de deglución infantil
cuando debería estar el patrón de deglución madura. Esta persistencia se
debe a la existencia de un desequilibrio músculo – esquelético. La lengua no
es contenida por las arcadas dentarias sino que se interpone entre ellas o
ejercen una presión, anterior o lateral, contra las arcadas dentarias durante la
deglución.
Entre los principales factores que favorecen la permanencia de la
deglución con patrones infantiles encontramos: malos hábitos orales,
respiración bucal, malformaciones faciales, características genéticas
estructurales, hipertrofia de amígdalas y factores emocionales psicoafectivos.
Los malos hábitos orales más frecuentes son: succión digital y labial;
succión lingual, onicofagia (personas que se muerden las uñas), succión de
chupete y de biberón y alimentación pastosa prolongada.
Tipos de deglución Atípica
Los tipos de deglución atípica son: deglución con interposición lingual y
deglución con interposición labial. La deglución con interposición lingual se
caracteriza porque, en el momento de tragar los dientes no se ponen en
contacto. La lengua se adelanta ubicándose entre los dientes impidiendo el
contacto oclusal. La interposición de la lengua en la parte frontal o lateral
132
conduce a al mordida abierta anterior o lateral. La actividad labial tiene una
influencia dental y alveolar capaz de producir un apiñamiento de los incisivos.
Se puede desarrollar una mordida cruzada funcional por la acción del músculo
buccinador y la falta de contra réplica de la lengua, que no se apoya contra la
cara lingual de los molares y premolares superiores e inferiores.
La deglución con interposición del labio inferior entre los dientes
frontales se presenta en los casos de extremo overjet (distancia horizontal
entre los incisivos superiores e inferiores cuando los dientes están en
oclusión). En posición de descanso no hay contacto labial en general. A pesar
de que los labios no están juntos, la respiración es nasal porque la faringe está
separada de la cavidad bucal por el velo que se apoya contra el dorso de la
lengua.
Al empezar la deglución, la mandíbula se desliza hacia atrás para
conseguir la oclusión y el labio inferior va a colocarse más atrás de los
incisivos. La acción se realiza con una mayor movilidad mandibular que lo
normal.
Para sellar la cavidad bucal en la zona frontal, el labio inferior y borla de
la barba se contraen fuertemente contra los incisivos. En la masticación,
ambos labios son activos y están en contacto, pero la actividad del labio
inferior es mayor que en los casos normales.
133
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION DESDE UNA PERSPECTIVA CON DAÑO NEUROLOGICO
Profesora: Soledad CuestaFecha : 23 de Abril del 2002
DEGLUCIÓN NORMAL
Se define como una actividad neuromuscular compleja que comprende
una serie de movimientos coordinados de los músculos de la boca, faringe y
esófago, en donde el fin es permitir que tanto los alimentos líquidos como los
sólidos sean sometidos al proceso de masticación y, transportados desde la
boca hasta el estómago.
FASES DEL CICLO DEGLUTORIO MADURO
Según Logemann, la deglución normal consta de 4 fases:
1.Fase preparatoria oral (pre-oral): El alimento se mastica y mezcla con
saliva, formando un bolo alimenticio que se sostiene contra el paladar duro y
dorso de la lengua. El tiempo de duración de esta etapa es relativo,
dependiendo de la facilidad para masticar del individuo, la eficacia motora y el
deseo de saborear el alimento.
2.Fase oral: comienza al cerrarse los labios, el tracto anterior de la lengua es
elevado en contra la bóveda palatina y la parte posterior lingual empieza a
trasladar el bolo hacia atrás Luego es llevado hasta los pilares anteriores del
velo, manteniéndose allí un instante hasta los receptores del tacto alcanzan su
umbral de excitación y son concentrados en la mucosa del paladar blando. La
134
lengua actuara como lugar donde se vierta el alimento. Esta etapa es
voluntaria y, su duración es de menos de un segundo.
3.Fase faríngea: Se inicia con la respuesta de deglución o faríngea entre los
pilares palatinos anteriores. Al desencadenarse el reflejo de la deglución, este
provoca en la faringe una serie de actividades fisiológicas simultáneas: cierre
velofaríngeo, elevación del hueso hioides y el ascenso con adelantamiento de
la laringe, descenso de la epiglotis y el cierre de todos los esfínteres (pliegues
ariepiglóticos, pliegues vocales falsos y verdaderos), comienzo de la peristalsis
faríngea (contracción)y la relajación del esfínter que permitirá que el alimento
pase de faringe hacia el esófago. Si este acto de tragar no es activado, la
respuesta no es gatillada y ninguna de las actividades deglutorias se realizan.
4.Fase esofágica: Ella comienza cuando el bolo entra en el esófago a través
del cricofaringeo (esfínter esofágico superior), en donde es llevado hasta el
estómago. Esta etapa se caracteriza por el transporte de alimento por el
esófago mediante ondas peristálticas que trasladaran al bolo hasta el cardias
(esfínter esofágico inferior) y desde ahí al estómago. Este recorrido dura entre
8 a 20 segundos.
CLASIFICACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
Deglución Vacía Típica: En ella se humedecen las membranas mucosas
orales y faríngeas, y la nasofaringe es drenada. También, sirve para la
ventilación del oído medio.
Deglución de Alimentos Líquidos: En esta clase de deglución se traga de
manera continua pues el alimento es liquido. No existe contacto de los
maxilares. Describiéndose una actividad muscular aumentada, puesto que el
líquido es transportado en contra de la gravedad.
135
Deglución infantil). La lengua se encuentra descendida y protruída, y cambia
su morfología para recibir el biberón o el pezón materno. Los músculos labiales
ejercen una fuerza circular y la lengua se adelantada. El proceso deglutorio
infantil se considera una praxia infantil normal por el tipo de alimentación que
presenta el infante.
DEGLUCIÓN ATÍPICA
El concepto de deglución atípica es conocido como la permanencia de
un patrón de deglución infantil en circunstancias que se debería contar con un
patrón de deglución maduro. La persistencia de las características deglutorias
infantiles es producida por un desequilibrio músculo-esquelético. La lengua no
esta contenida por las arcadas dentarias, sino que interponiendose entre ellas.
Este defecto acarreara desequilibrios tales como maloclusiones, y anomalías
dentarias y articulatorias.
• Deglución con Interposición Lingual: Al momento de tragar los dientes
no se ponen en contacto. La lengua queda entre los dientes incisivos,
interponeniendose entre los molares y premolares.
La interposición de la lengua frontal o lateralmente produce mordida
abierta anterior o lateral. La actividad labial tiene una influencia dental y
alveolar. También es posible encontrar una mordida cruzada funcional lateral
por acción del músculo buccinador y por falta de acción contraria lingual,.
Cuando existe diagnostico de interposición lingual, el tratamiento se basa en el
desarrollo de un patrón correcto de deglución, en donde los dientes se
encuentran en oclusión y la lengua posicionada para actuar en eventos dento
- alveolares.
• Deglución con Interposición Labial: Existe interposición del labio inferior
entre los dientes frontales.
136
En posición de descanso no hay contacto labial en general. Existe
respiración nasal porque la faringe está separada de la cavidad bucal por el
velo que se apoya contra el dorso de la lengua.
Al comienzo de la deglución, la mandíbula se desliza para atrás para
poder producir la oclusión del labio inferior el cuál va a colocarse tras los
incisivos exigiendo gran acción muscular.
Para tapar la cavidad bucal el labio inferior y la borla de la barba se
contraen contra los incisivos inferiores.
El rol del fonoaudiólogo es corregir los trastornos articulatorios partiendo
por la alteración deglutoria,la cuál es una habilidad pre-articulatoria.
DISFAGIA
Definición
Es un conjunto de síntomas que afectan la deglución produciendo
incoordinación de nervios y músculos del cuello y esófago, desencadenando
deficiencias nutricionales y problemas respiratorios recurrentes. La disfagia no
es una enfermedad. Es un conjunto de síntomas que afectan la deglución.
Ésta involucra la habilidad de coordinación de varios nervios y 26 diferentes
músculos del cuello y del esófago. (Bobath)
La función del Fonoaudiólogo es de evaluar los procesos de la deglución
oral y faríngea, la movilidad, la sensibilidad y el tono de la musculatura
orofacial. Resulta de vital importancia la detección de aspiraciones, las cuales
suelen producir neumonías y óbitos en la fase aguda de éstos pacientes.
El fonoaudiólogo al tratar las disfagias debe procurar proporcionar al
paciente formas para que este logre una nutrición adecuada, y además
137
conseguir eliminar el proceso aspiratorio. El paciente debe lograr adquirir un
patrón deglutorio que se muestre seguro, libre de aspiraciones y que le ofrezca
el mayor confort posible y que no se transforme en una experiencia
desagradable para él.
Etiología
La etiología de la disfagia es variada, puede ser el resultado de una
interferencia mecánica, lesión traumática al sistema nervioso o enfermedades.
La dificultad exclusiva para deglutir sólidos sugiere un trastorno mecánico,
mientras que la aflicción para deglutir tanto líquidos como sólidos insinúa un
trastorno neuromuscular.
El esófago se separada de la faringe a través del esfínter esofágico
superior (EES), y del estómago por el esfínter esofágico inferior (EEI) que
protege de la aparición de reflujos gastroesofágicos. La musculatura que se
encuentra entre estos dos esfínteres, posee de manera predominante músculo
estriado y liso, en la parte superior e inferior respectivamente.
Las principales causas de disfagia son conocidas, encontrándose
como la mas comunes las estenosis benignas de esófago, los anillos
esofágicos inferiores y el carcinoma. Este último causa cerca del 90% de los
casos de disfagia en personas mayores de 50 años.
CAUSAS DE DISFAGIA
Mecánicas
Intrínsecas: Estenosis péptica, carcinoma, anillo esofágico inferior, tumor
benigno, lesiones por cáusticos, divertículos de zencker
138
Extrínsecas: Tumores malignos, tiroides retroesrenal, Compresión vascular
Neuromusculares: trastorno de cálculo liso: acalasia, espasmo esofágico
difuso, esclerodermia, enfermedad de chagas
• Trastorno del músculo estriado: acalasia cricofaríngea, poliomisitis
• Trastornos neurológicos: Enfermedades desmielinizantes
ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN EN DISFAGIA
Las etapas de la deglución en disfagia pueden ser divididas en tres.
Etapa oral: Comienza con el posicionamiento del bolo alimenticio y su
preparación hasta la fase de su conducción hacia la orofaringe. La lengua se
eleva para empujar la comida hacia la parte posterior de la boca y faringe la
cuál se ve interferida por la debilidad o la incoordinación.
Problemas importantes en niños con parálisis cerebral
- Mala alineación y postura
- Tono anormal general y específico
- Patrón de movimientos anormales (reflejos orales patológicos)
- Patrón de movimientos primitivos (presencia de reflejos orales primitivos)
- Ausencia de reflejo
- Retraso de desencadenamiento
- Falta de control lingual
“En pacientes con PC o daño neurológico siempre está presente el reflejo,
salvo daño de motoneurona inferior”
Etapa faríngea: Durante esta etapa el bolo es transportado a través de la
faringe en dirección al esófago. Al mismo tiempo que ocurre ese transporte
debe accionarse el mecanismo de protección de las vías aéreas. El control de
139
la respiración en coordinación con la deglución ocurre con una etapa
espiratoria seguida de una pausa, reiniciándose entonces la respiración.
Problemas importantes en niños con PC:
- Disminución o ausencia de peristaltismo faríngeo
- Disminución de la presión interna de la farínge
Etapa esofágica: las contracciones peristálticas, que tienen inicio con los
constrictores de la faringe, conducen el bolo en el esófago y desde allí hasta el
estómago.
Problemas importantes en niños con PC:
- Movimientos peristalticos reducido
- Obstrucciones en el esófago
- Fístulas en el estómago que producen goteo en la vía aérea y pulmones
- Dolor del esternón al no bajar la comida libremente al esófago
La disfagia se caracteriza por ser un trastorno que puede ocurrir durante
una de las etapas arriba descritas. Puede localizarse desde la etapa oral e
incluso en la esofágica. Las etapas orales y faríngeas son las que posibilitan el
proceso de rehabilitación terapéutica, pues pueden ser controladas y
reeducadas.
SINTOMATOLOGÍA GENERAL DE LA DISFAGIA
Entre las principales se observan:
• Esfínter labial incompetente (parálisis, hipotonía, incoordinación).
• Déficit de los movimientos linguales.
• Alteraciones de la sensibilidad intraoral
• Déficit en los movimientos del esfínter velofaríngeo.
140
• Disminución de las contracciones de la faringe
• Disminución de los movimientos de la epiglotis, hioides, laringe.
• Apertura anómala del esfínter veloesofágico.
• Dolor al tragar
• Paciente evita algunos alimentos y algunas consistencias
• Disconfort del paciente con PC al tragar
• Posible desnutrición
Como consecuencia de estos síntomas puede suceder:
• Pérdida del control del contenido oral, es decir, exteriorización de los
alimentos y de los líquidos fuera de la boca.
• Retraso en el tiempo de inicio de la deglución.
• Presencia de frecuente aspiraciones.
• Presencia de tos antes, durante o después de las degluciones.
• Se traga el alimento sin masticarlo.
• Emplea mayor tiempo en terminar la comida.
• Alteraciones de la calidad vocal después de las degluciones.
CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA
• Según fase alterada
1. Fase preparatoria : Existe gran dificultad para tomar los
alimentos en la masticación, en la mezcla con la saliva y en
la formación del bolo alimenticio
2. Fase oral: Se presenta una gran dificultad para el control del
bolo y su transporte a la parte posterior de la boca.
3. Fase faríngea: Dificultad cuando el alimento pasa por la
faringe.
4. Fase esofágica: Dificultad cuando el alimento ha entrado al esófago.
141
• Según grado de severidad
1. Grado leve: (Disfagia leve) existe un trastorno de la movilidad, la
transformación del bolo y de un retraso en la deglución.
2. Grado moderado: (Disfagia moderada) Se presenta una alteración de la
movilidad, coordinación, lentitud en el transporte, reflejo de deglución
lento o ausente. Alteraciones vocales, riesgo de penetraciones y
aspiraciones.
3. Grado severo: (Disfagia severa): se presentan tales como: reducción
en la elevación del hioides y laringe, alteraciones respiratorias y
aspiraciones frecuentes. En ciertos casos desnutrición con bajo peso y
posible conexión a sonda.
ASPIRACIONES
Existen dos tipos de aspiraciones:
• Aspiración descendente: El alimento ingresa a la boca, luego la glotis cierra
mal y la comida va hacia vía aérea.
- Funcionamiento deficiente de la epiglotis
- Incoordinación de respiración-deglución
- Parálisis o paresias de cuerdas vocales
- Intubación-edema
- Trauma laríngeo
• Aspiración Ascendente: El alimento ya en el estomago, se devuelve hacia el
esófago por falta de cierre del esfínter esofágico, y cae a la vía aérea.
142
Causas
- Reflujo gastroesofágico
- Distonías: Niños en constante movimiento,incluso con contracción de
musculatura estomacal.(Hipertonia-Hipotonia)
- Tos
Diagnóstico
La disfagia es una patología que se presenta como síntoma ya sea esta
de origen tumoral o neurogénico. El diagnóstico fonoaudiológico debe
investigar acerca del origen de la disfagia y tratar los síntomas asociados.
MÉTODOS ALTERNATIVOS DE ALIMENTACIÓN
Problemas de alimentación asociados a prematuridad
• El recién nacido puede respirar y comer al mismo tiempo por la proximidad
que existe de la epiglotis con el paladar blando y la ayuda de la gravedad.
• Los prematuros sanos (sobre 1.500 kg. de peso) son hipotónicos, presentan
problemas cardiacos y pulmonares, por lo que tienen modelos alterados de
respiración. El reflejo oral puede ser débil o encontrarse disminuido,
haciendo difícil la alimentación del bebé.
• Los prematuros enfermos (bajo 1.500 kg. de peso), pueden presentar una
serie de problemas para la alimentación oral como: condición médica muy
inestable, enfermedad pulmonar (pulmones inmaduros y dificultad al
respirar), reflejos orales muy débiles o ausentes y dificultad para
mantenerlos despiertos el tiempo suficiente para alimentarlos oralmente,
debido a que se cansan fácilmente. A causa de estos problemas, muchos
de estos niños deben ser alimentados por sonda.
Definiciones asociadas a desórdenes de alimentación por sonda
143
• El reflujo gastroesofágico (RGE) se refiere a devolver o vomitar el alimento
debido a la sensibilidad de la apertura del esfínter esofágico inferior en el
estómago.
• El reflujo es normal en los bebes, sin embargo, este se vuelve preocupante
cuando interfiere en el crecimiento y el desarrollo del niño, provocando
desnutrición y algún problema de tipo aspirativo. Muchos bebés vomitan
inmediatamente o al minuto que se mueven después de ser alimentados, a
menos que quien los alimenta espere alrededor de 30 minutos, tiempo
necesario para que el contenido del estómago comience a moverse al
intestino grueso. Algunos pueden vomitar entre alimentos.
• Para impedir la ocurrencia del reflujo, algunas veces se aplica el
procedimiento quirúrgico de Nissen, técnica que consiste en angostar la
apertura del esófago para evitar que el alimento se devuelva. El alimento
aún puede pasar al estómago, pero es más difícil que sea vomitado. Esta
operación es bastante invasiva e invalidante, ya que el paciente sólo puede
alimentarse por líquidos. De este modo, es esencial que quien alimenta a
estos niños sepa que los sólidos no pueden pasar del esófago al estómago.
Procedimientos para métodos alternativos de alimentación
• Sonda “gavage” orogástrica: Es una sonda que pasa por la boca, atrás de la
base de la lengua y faringe por el esófago al estómago. El paciente puede
permanecer con ella o puede ser removida cada vez que se alimenta. Se
debe tener un gran manejo al ponerla, ya que si en vez de pasarla a través
del tubo digestivo se pone por la vía aérea, el alimento ingresará a los
pulmones.
• Sonda nasogástrica: Es una sonda de alimentación que va por la nariz a la
faringe y baja por el esófago al estómago. La sonda nasogástrica no
reactiva puede ser dejada en su lugar por varios días, sin embargo, algunos
144
médicos prefieren cambiarla después de cada alimento. Se puede sacar y
alimentar al niño por boca.
• Gastrostomía: Procedimiento quirúrgico usado para instalar una sonda
directamente en la pared del estómago. Se utiliza en niños que deben ser
alimentados por mucho tiempo a través de sonda. Son pacientes que
también pueden comer por boca. En este procedimiento se puede utilizar la
sonda Foley o la de botón.
• Yeyunostomía: Procedimiento quirúrgico en el que se inserta una sonda de
alimentación directamente al intestino grueso por la pared abdominal baja,
similar a la sonda de gastrostomía.
Esta se realiza cuando hay un mal funcionamiento del estómago y se requiere
de una alimentación especialmente preparada para el paciente la cual le
proporciona los nutrientes básicos. Estos niños tienen una baja probabilidad de
rehabilitación.
Riesgos y beneficios de una sonda de alimentación
• Los niños con disfagia son alimentados, por lo general, en situaciones
desagradables y dolorosas. (Pueden sufrir ahogos, les duele al tragar, etc.)
• Existe riesgo de que la mucosa se irrite y se forme una cicatriz en la nariz,
boca, faringe y esófago por poner y sacar la sonda.
• El reflejo nauseoso (o de arcada) puede aumentar o disminuir, y de esta
manera la vía aérea queda sin protección.
• La gastrostomía no es invasiva ni traumática para el niño ya que:
- Permite una adecuada nutrición, pudiendo regular el aporte nutricional del
niño.
145
- Reduce el tiempo que toma la alimentación, ya que el niño no se agota.
- Permite una interacción nutricional más positiva entre el cuidador y el
niño.
- No excluye la alimentación oral como suplemento, siempre que haya
indicación médica.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Trastornos estructurales – conductuales
• Niños que nacen con muchas malformaciones que requieren una
traqueostomía. (fístulas traqueoesófagica, paladar fisurado, traquea
colapsada o deformada y otras anormalidades craneofaciales).
• Generalmente estos casos son sencillos y corregidos médicamente, siendo
el paso a la alimentación oral, suave y tranquilo.
• Sin embargo, en algunos casos, estos niños pueden presentar problemas
adicionales:
- Problemas conductuales asociados a la alimentación realizada en forma
alternada con sonda.
- Retraso en el desarrollo motor.
- Problemas con el tono postural y los movimientos.
- Fracaso de la cirugía.
- Falla en la conciencia oral – sensorial normal, debido a una limitada
exploración motora – oral con la boca.
146
Trastornos neuroconductuales
• Incluye niños con trastornos motores del tono postural y movimientos como
parálisis cerebral acompañado de trastornos severos de lenguaje.
(disartria).
• El estado nutricional puede ser por el retraso en el crecimiento y no es
eliminado ni siquiera con alimentación gastrostómica.
• Generalmente representan el mayor grupo y pueden requerir terapias a
largo plazo.
• Disfunciones del tono y del crecimiento pueden interferir significativamente
en las tres fases de la deglución. (pre – oral y oral, faringea y esofágica)
• Tienen dificultad para cerrar la boca y para coordinar los movimientos de la
lengua.
• Pueden desarrollar reacciones adversas a la alimentación como resultado
de dolor físico asociado con la deglución y el miedo a ahogarse o a aspirar.
Trastornos metabólico - conductuales
• Incluye a niños que han estado en manejo de gastrostomía por un largo
tiempo debido a una falta de aumento de peso, ingesta de líquidos y dieta
balanceada.
• Hay nauseas con ciertas texturas y sabores.
• Generalmente, presentan una estructura y función normal en cuanto a las
fases oral, faringea o esofágica de la deglución.
• Muestran patrones normales de habla.
147
• Son niños que con frecuencia desarrollan fuertes resistencias hacia la
alimentación oral debido a las recurrentes experiencias displacenteras
asociadas con su trastorno metabólico particular.
• Muchos de estos problemas de comportamiento observados parecen ser el
resultado de una falla en las experiencias sensoriales en la boca y
orofaringe y problemas en el vínculo padres – hijo.
Trastornos cardiopulmonares de carácter conductual
• Incluye tanto a niños prematuros como a niños que tuvieron un embarazo
completo.
• Presentan desórdenes médicos significativos del corazón y pulmones.
• Se ha asociado un trastorno pulmonar crónico a los RGE.
• Pueden Presentar problemas médicos secundarios tales como trastornos
del tono, movimientos posturales y defectos estructurales.
• Los reflejos orales pueden ser muy débiles o estar ausentes y la actividad
de succión puede tener una corta duración debido a la fatiga.
• Muchos de estos niños presentan una succión no nutritiva, la cual no
estimula el tragar ni tampoco el reflejo de tragar.
Falla del crecimiento
148
• Incluye niños que presentan cierto grado de hipotonía, con problemas de
crecimiento y RGE.
• Presentan personalidad pasiva y carecen de un ambiente socioemocional
apropiado.
• Una vez que han alcanzado un peso y crecimiento adecuado, varios de
ellos pueden ser destetados de la sonda alimenticia.
• Durante el tiempo que son alimentados por medio de la sonda, también van
teniendo lugar alimentaciones por medio de la vía oral.
• Las adquisiciones nutricionales y una ingesta calórica serán consideradas
adecuadas, dependiendo del peso y altura actual del niño.
• La alimentación vía oral emplea comidas con los sabores y texturas
favoritas del niño que sean posibles de ser incorporadas.
• Esto es importante para mantener la función oral – motora, el interés en
comer y el surgimiento y mantención de sensaciones de hambre y
saciasión.
Factores que pueden continuar interfiriendo en el destete de la sonda
- Pulmonía por aspiración.
- Tono postural y orofacial anormal.
- Patrones respiratorios anormales.
- Pobre coordinación entre las habilidades oral – motoras y la respiración.
- Sensibilidad oral severa o sobrerreacción a la estimulación táctil.
- Profundos problemas estructurales, neurológicos y pulmonares.
Contraindicaciones para comenzar la alimentación por vía oral
- Aflicción respiratoria.
149
- Frecuencia respiratoria y cardiaca anormal durante los intentos de
alimentación. (apnea entre las comidas)
- Sospecha y/o confirmación de aspiración, basada en la videofluroscopía.
- Vómitos frecuentes relacionados con intentos de alimentación.
- Frecuentes ataques descontrolados.
- Enfermedad aguda con fiebre.
- Problemas metabólicos no resueltos.
- No consentimiento del equipo pediátrico.
EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
La evaluación de la segunda y tercera fase de la deglución pueden ser
difíciles, pero pueden identificarse y ser descritas por distintos estudios:
• Videofluroscopía: Estudio que hace posible observar la comida y líquido
después de que se ha tragado y ha entrado en la garganta y esófago.
Permite observar las 3 etapas de la deglución de manera dinámica hasta
que llega el alimento al estómago y revela la eficacia de la laringe y el
esófago, pudiendo identificarse el problema específico. El paciente debe
ingerir una comida o líquido mezclado con bario, sustancia que es
detectada por radioscopía cuando entra en la faringe y esófago y se
proyecta a una pantalla de televisión.
• Estudio esofágico: Muestra los movimientos esofágicos de subida y
bajada durante y después de la deglución del bolo y la motilidad cuando
este está pasando al estómago. Permite ver RGE.
150
• Estudio gastrointestinal alto: Radiografía en que se visualizan las 3
etapas de la deglución y la presencia de RGE una vez que el bolo llega al
estómago.
• Cintigrafía o Estudio de leche: Procedimiento en que se agrega isótopo
radioactivo a la leche o al beber pecho, tomando fotografías cada 30
segundos por una hora. Su propósito es observar el paso de la leche por el
esófago, medir la permanencia del alimento en el esófago (RGE) y ver el
tiempo de vaciamiento del estómago.
• Deglución de bario: Evaluación de la fase esofágica en una situación
antinatural, pues se ubica al paciente en posición supina, en una superficie
plana y dura, con los brazos en la cabeza y amarrado, porque la maquina
se inclina para que el bario se contacte con todas las paredes del esófago.
No es bueno para evaluar RGE, pero si para ver deformidades esofágicas, es
inseguro por la constante exposición a la radioactividad y no sirve para evaluar
succión, deglución y movimientos faringeos.
Consideraciones al evaluar
Equipo multidisciplinario:
- Pediatra gastroenterólogo y/o Pediatra.
- Radiólogo.
- Fonoaudiólogo.
- Terapeuta ocupacional y Kinesiólogo.
- Nutricionista.
- Psicólogo.
Objetivos de evaluación
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• Hacer un diagnóstico médico para determinar el estado de salud y físico del
niño.
• Evaluar movimientos y componentes posturales normales y anormales
relativos a la alimentación.
• Evaluación nutricional.
• Evaluar las influencias psicológicas y conductuales de los desórdenes de
alimentación en el niño y la familia.
Componentes de la evaluación
• Normal / Postura anormal y movimientos relativos a la alimentación.
• Estructural / Neurológico / Endocrino / Metabólico / Estado genético.
• Evaluación de alimentación y oral – motora.
• Estado nutricional: velocidad del crecimiento del niño, ingesta calórica,
variedad y suficiencia de la dieta.
• Estado conductual:
- Problemas con el vínculo que se establece en la alimentación.
- Trauma por asociaciones displacenteras con la alimentación debido a
dolor quirúrgico.
- Irritación o dolor durante los intentos de tragar.
- Variedad de “alimentadores desconocidos”.
- Presencia de una sonda alimenticia alternada, es decir, que es puesta y
sacada cada dos horas de alimentación. (oral o nasogástrica)
- Gases o cólicos constantes.
- Presencia de RGE.
- Intolerancia a la comida. (alérgica o metabólica)
- Fatiga durante la alimentación.
152
• Estado sensorial
• Importancia familiar psicosocial:
- Información acerca del vínculo parental.
- Estrés y ansiedad relacionados con asuntos ligados a la alimentación.
- Relaciones padre – hijo.
- Estrategias de afrontamiento de los problemas.
• Procedimientos diagnósticos médicos.
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA
• La evaluación es realizada por el fonoaudiólogo mientras el paciente está
sentado derecho (90 º) en un silla.
• Se examina la cavidad oral para evaluar:
- La fuerza.
- El rango de movimiento.
- La coordinación de labios, lengua, mejillas y músculos maséteros.
• Se le pide al paciente tragar varias texturas de un bolo. (líquido, papilla,
semisólido, picado, sólido, etc.)
• El estado oral del tragado se examina al masticar un bolo.
153
- El estado faringeo se examina evaluando la fuerza de la voz después
del tragado. Los ahogos frecuentemente ocurren en esta etapa. La voz
puede sonar murmurada, lo que puede significar acción de la válvula
poco efectiva durante la deglución.
- En algunas ocasiones el fonoaudiólogo puede auscultar al paciente en
el momento del acto de tragar, para escuchar los diferentes sonidos
que se producen durante la deglución en la etapa faringea.
ANEXO
FORMULARIO DE EVALUACIÓN ORAL – MOTORA
1. DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Primario____________Secundario_________________
2. TONO POSTURAL Y ALINEACIÓN:
___ Hipertonicidad ___ Hipotonicidad ___ Fluctuación
3. PATRONES DE RESPIRACIÓN
154
___Abdominal ___Reposo ___Actividad
___Abdominal ___Reposo ___Actividad
___Asincrónico ___Reposo ___Actividad
4. CAMBIOS EN LA EXPRESIÓN FACIAL EN UN ESFUERZO PARA
COMUNICARSE
___Normal ___Hiperreacción
5. TONO OROFACIAL
___Mejillas ___Hipertonicidad ___Hipotonicidad ___Fluctuación
___Labios ___Hipertonicidad ___Hipotonicidad ___Fluctuación
___Lengua ___Hipertonicidad ___Hipotonicidad ___Fluctuación
6. RESPUESTA A LA ESTIMULACIÓN TÁCTIL
Fuera de la boca
___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad
Dentro de la boca
___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad
7. MORDEDURA DENTAL Y DESARROLLO DE LOS DIENTES
___Overbite ___Mordedura cruzada
___Overjet ___Hipertrofia de las encías
8. REFLEJOS ORALES
155
Reflejo de Búsqueda
___Presente ___Ausente
Reflejo de mordida
___Presente ___Ausente
Reflejo de succión/deglución
___Presente ___Ausente
Reflejo nauseoso
___Presente ___Ausente
9. FUNCIÓN MANDIBULAR
En reposo ___Abierto ___Cerrado ___Postura Asimétrica
En actividad ___Grado de apertura-cierre comiendo, hablando
10. FUNCIÓN DE LABIOS Y MEJILLAS
En reposo
___Abierto ___Cerrado ___Postura asimétrica
En actividad Grado (apertura-cierre)
___Comiendo ___Hablando
Cierre con cuchara
___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad
Cierre para el habla
___Normal ___Hipersensibilidad ___Hiposensibilidad
11. FUNCIÓN LINGUAL
En reposo
___Quieta ___Protruída ___Fibrilaciones
En actividad Grado de movimientos laterales
156
___Si ___No
Grado racional de movimientos
___Si ___No
Movimientos de la lengua separados de los movimientos mandibulares
___Si ___No
12. CONDUCTA DE ALIMENTACIÓN
Coordinación de
___Succión ___Deglución ___Respiración
Cierre de los labios durante la deglución
___Si ___No
Mordida sostenida
___Si ___No
Mascar con la boca cerrada-mascadura vertical
___Si ___No
Mascadura rotacional
___Si ___No
Graduación mandibular
___Si ___No
13. PATRONES COMPENSATORIOS Y ANORMALES
Mordedura tónica anormal ___Si ___No
Intrusión mandibular ___Si ___No
Extensión mandibular ___Si ___No
Protrusión lingual ___Si ___No
14. ALIMENTO
Variedad de sabores
_____ Frutas _____ Vegetales _____ Carne______ Dulces
157
_____ Agrio o ácido _____ Sabores suaves
Variedad de texturas
_____ Líquido _____ Puré _____ Semi-sólido ______ Sólido
_____ Duro de mascar_____ Multitexturas
Cantidad de comida y bebida
_____ Apropiada para la edad
_____ Inapropiada para la edad
Longitud de tiempo para la alimentación
_____ 20-30 minutos
_____ 30 – 60 minutos
_____ Más de 60 minutos
15. POSICIONES EN QUE EL NIÑO PUEDE ESTAR AL ALIMENTARSE
Sentado 90° _____ Buena postura ______ Postura anormal
Semi – reclinadado _____ Buena postura ______ Postura anormal
16. TIPO DE ALIMENTACIÓN
Pecho ____ Chupete ____ Oral ____ Sonda NG ____ Sonda G _____
17. MÉTODO DE ALIMENTACIÓN
Bolo ____ Goteo ____ Ambas ____
18. VOLUMEN DE ALIMENTACIÓN
158
____ 0 – 2 oz. _____ 2 – 4 oz. ____ 4 – 6 oz. ____ 6 – 8 oz. ____8 – 12
oz.
19. FRECUENCIA DE ALIMENTACIÓN
_____ 2 hrs. _____ 3 hrs. ______ 4 hrs.
20. SUPLEMENTO ALIMENTICIO ORAL
_____ 0 – 1 oz. _____ 1 – 2 oz. ______ 2 – 3 oz. ______ 3 – 4 oz.
21. EVALUACIÓN GASTROESOFÁGICA (RGE)
Estudio _____ Si _____ No
22. ESTADO DEL NIÑO DURANTE LA EVALUACIÓN
_____ Despierto _____ Dormido
_____ Aleta _____ Fatigado
_____ Irritable _____ Feliz
_____ Enojado _____ Saceado
OBSERVACIONES:_______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________
EVALUADOR
159
PLAN DE TERAPIA ESPECÍFICO DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON BASE NEUROLÓGICA
Profesores: Soledad Cuesta
Rodrigo Silva
Fecha: 27 de Agosto del 2002
DISFAGIA
Definición y características
La disfagia, según Bobath, es un conjunto de síntomas que afectan la
deglución, produciendo la incoordinación de los nervios, y músculos del cuello y
esófago, lo que desencadena deficiencias nutricionales y problemas
respiratorios recurrentes. Se produce por el resultado de una interferencia
mecánica o una lesión traumática en el sistema nervioso. Esta afección se
manifiesta con los siguientes síntomas: tragar el alimento sin masticarlo, evitar
160
ciertas consistencias de comidas, presentar aspiraciones, y demorarse más
tiempo en el proceso de alimentación, entre otros. Por otra parte, el tratamiento
de la disfagia se divide en: Estrategias, Terapia, y Tratamiento quirúrgico. La
primera de ellas está dirigida a los padres o cuidadores y son tácticas que
favorecen la deglución. La segunda, son ejercicios de los labios, lengua y velo
del paladar, entre otros, destinados a fortalecer y controlar la musculatura
orofacial. Por último, la tercera se refiere al uso de prótesis o placas.
En relación a la terapia de la disfagia, Bobath creó el concepto de
Neurodesarrollo que significa trabajar desde las habilidades del niño, dándole
las herramientas para eliminar las malas conductas y desarrollar las buenas.
Este se basa en dos factores: El primero de ellos dice que cualquier lesión en
la maduración normal del cerebro acarreará un retraso o un paro en el
desarrollo del menor. El segundo habla de esquemas corporales anormales de
actitud y de movimiento, debido a la liberación de la actividad refleja de
postura. Lo anterior señalado, tiene por objeto llevar a cabo dos etapas: la
inhibición de conductas anormales y la facilitación de posturas y movimientos.
En una primera etapa de tratamiento se normalizará el tono de la
persona. Con este fin sec ocupan los principios de inhibición y facilitación,
recién nombrados, donde se debe deshabituar la conducta dañina y enseñar la
normal, hasta que el infante pueda ejecutarla por su propia cuenta. Cabe
destacar que este proceso es muy difícil de llevar a cabo en un niño con
parálisis cerebral (PC), sin embargo los hermanos Bobath crearon una forma
para terminar con la actividad refleja anormal. Ésta es un técnica donde s
estudia la postura y los movimientos típicos del niño en diferentes posiciones.
Lo que se pretende es colocarlo en una situación que sea contraria a la que él
suele estar. Por ejemplo: Si el menor tiene un patrón de flexión, se procede a
ponerlo en uno de extensión y así inhibir el reflejo.
En una segunda etapa, es decir cuando el niño ya haya adquirido la
postura inhibidora de reflejos se le debe enseñar la facilitación de los
movimientos normales automáticos. Estos consisten en las reacciones de
equilibrio y enderezamiento. Las últimas tienen funciones como: mantener la
161
cabeza en posición normal (alineada con el tronco) lo que hace posible la
rotación de esta última en torno a su propio eje, además de alinear el cuelo con
el tronco, entre otras. Ahora las reacciones de equilibrio son las qye se
encargan de mantener permanentemente la postura de la persona durante los
desplazamientos. Estos comienzan durante el sexto mes de vida, mientras que
las de enderezamiento lo hacen desde el nacimiento y se van desarrollando a
lo largo de los años. La interacción de ambas van condicionando la armonía de
los movimientos.
Por otro lado, es muy importante que el trabajo que se efectúe con el
paciente se haga mediante un equipo multidisciplinario, el cual debe estar
compuesto por fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales y kinesiólogos , entre
otros. Cada uno de ellos debe actuar en conjunto y comunicar al resto los
avances y/o retrocesos de cada paciente. Asimismo, estos profesionales tienen
la función vital de enseñarle a los padres estrategias para tratar al niño, como
por ejemplo: la posición y la consistencia adecuada para alimentarlo.
También se les debe explicar el comportamiento que tendrán sus hijos, las
dificultades con que se vana a encontrar y como ayudarles a desarrollar nuevas
conductas. En fin, la orientación a los padres resulta indispensable en el
tratamiento de estos pacientes.
Terapia pre-lingüística y sensoriomotora de Bobath
Para evitar el desarrollo de patrones motores patológicos graves es
necesaria la detección precoz, debido a que los mismos órganos que se usan
en la alimentación se emplean en el habla. Así, el niño PC desde que nace
tiene problemas para comer. Por esto se insiste tanto en que esta función sea
apropiada y correcta para, posteriormente, encontrar en buen estado el
desarrollo físico, emocional, social y dentario del menor, así como también el
habla. Algunas alteraciones de estos fonemas se manifiestan en:
• Falta de control de la boca, de la cabeza y del tronco.
162
• Ausencia de equilibrio en la posición de sentado.
• Incapacidad de flexionar las caderas para poder estirar los brazos hacia
a delante.
• Ausencia de coordinación entre el ojo y la mano.
• Los reflejos bucales anormales d succión, deglución, mordida y de
náuseas están acentuados, insuficientes o ausentes.
• La voz es nasalizada y no modulada.
Terapia de la deglución
Para comenzar cualquier terapia lo primero que se debe hacer es
controlar la posición y e movimiento del niño PC por medio de puntos clave,
como son: la cabeza, el cuello, y la cintura escapular y pelviana. Con el fin de
lograr esto es necesario hacer control mandibular y del reflejo tónico cervical
asimétrico, mediante la técnica de inhibición-facilitación. Ahora, dentro de la
terapia de la deglución se encuentran una serie de puntos que se señalarán y
explicarán a continuación.
- Posición de alimentación para el niño pequeño con compromiso cerebral
muy severo. Se coloca al niño sobre las piernas de la madre (arriba de un
almohadón) cara a cara con el adulto. Si no posee control de cabeza se le
debe dar apoyo con una silla. En la espalda del menor se le coloca otro
cojín (en contacto con la mesa). Las cabeza del niño se mantiene en leve
flexión, al igual que sus piernas, y las nalgas se encuentran entre medio
de ellas. Las nalgas deben estar bien encajadas en la silla.
- Posición de alimentación para el niño de más edad. El menor se coloca de
costado encima de las piernas de la madre. Las caderas del niño deben
estar doblada en ángulo recto y las rodillas levemente separadas. Para
lograr una mejor flexión de la cadera la madre puede levantar un pie. De
esta manera las nalgas del bebé que darán bajas y la flexión de caderas y
rodillas aumentará. Nuevamente los bracitos deben estar entre las piernas
para evitar la hiperextensión de los hombros y d la cabeza. Después, el
adulo pasará un brazo alrededor de la espalda del menor, para así ejercer
163
control sobre la mandíbula cuando sea necesario, mientras que con su
otra mano alimenta al bebé.
- Posición de alimentación en la silla. Para usar éste se debe tener en
cuenta varios puntos. Entre ellos está el que la cadera, las rodillas y los
hombros estén en ángulo recto, con las piernas ligeramente separadas.
También, si el asiento es demasiado ancho o profundo se le puede
colocar una cuña o cojín. En los casos de un escaso equilibrio de tronco y
de cabeza o de un reflejo de tijera se puede sentar al menor sobre un
banco o rollo” a caballo”. Ahora, la alimentación debe hacerse frente a él
o detrás de él, pero con un espejo adelante. Cabe destacar que si se está
buscando control de tronco no es recomendable usar un respaldo muy
alto.
- Posición de alimentación en prono. Este método se ocupa para niños con
severos problemas de succión y deglución y también en menores con
retrusión funcional de mandíbula.
Con esto lo que se consigue es traer los labios, lengua y mandíbula a una
posición más normal y además una mejor coordinación de estos órganos.
Este método no es útil para alimentarlo. Los niños pequeños pueden ser
tenidos en los brazos de la madre que se apoya contra una almohada, para
que el menor está recostado en un ángulo de 45 grados.
- La terapia de la alimentación con cuchara. Aquí es muy importante el
control mandibular y el de cabeza, la cual debe estar levemente
flexionada. El adulto coloca el dedo del medio debajo del mentón del niño
para disminuir la protusión de la lengua, para controlar la posición de la
cabeza y la apertura y cierre de la mandíbula. Asimismo, el índice se
ubica aun costado de l mandíbula para evitar su desviación. El pulgar se
coloca sobre el mentón del niño, debajo del labio superior donde se inicia
la apertura y los movimientos rotatorios al masticar, junto con controlar el
cierre de la mandíbula. Luego, se le puede dar un poquito de comida al
164
infante en la punta de la lengua. Él puede abrir un poco l mandíbula
mientras se le coloca la cuchara en este órgano. Se debe aplicar una
presión fuerte en la punta de la lengua por algunos segundos, hasta que
los labios se empiecen a cerrar y a sacar la comida de la cuchara. Esto se
debe retirar en línea recta, sin rasparla contra los incisivos superiores,
para que el labio superior lo haga y así desarrolle tonicidad. Después de
retirar este implemento es necesario cerrar la mandíbula hasta que se
haya iniciado y conducido el tragado. Cabe destacar que la presión que la
presión que se ejerce sobre la lengua permite mantener la boca cerrada,
inhibir la protusión lingual, facilitar el tragado coordinado y desarrollar los
labios y la coordinación de la mandíbula y la lengua. Se debe tener
presente que nunca se debe alimentar al niño cuando esté en
hiperextensión, porque aquí la comida será masticada con los dientes
superiores y podría provocar anomalías y tos. Tampoco estará bien que el
niño con esta misma posición anormal coloque un brazo detrás de la
madre o cuidador.
- Terapia del beber. Dentro del ámbito de la alimentación del niño con PC,
uno de los trabajos más difíciles es el de enseñarle a beber. Las
posiciones correctas para que aprenda a beber pequeños sorbos es la de
sentado ante el vaso, con el tronco y la cabeza ligeramente inclinados
hacia delante. Para facilitarle este acto es preciso que tenga los labios
casi cerrados, pero no las mandíbulas, a fin de que pueda tragar el
alimento sin coger aire. Entonces, se inclinará l vaso hasta que le toque su
labio superior, dejando que el niño haga lo demás. No se retirará l vaso
cada vez que el niño absorba liquido, sino que se dejará reposar entre los
labios, ya que el esfuerzo estimulativo que se puede ocasionar hace
perder el control de la cabeza y de la mandíbula. Hay que considerar que
el vaso debe ser de plástico, redondo, con una escotadura par hacer más
fácil el proceso. Junto con el trastorno de la deglución puede darse la
sialorrea, que es un problema funcional y social que afecta a los niños con
PC. Por lo tanto, es un síntoma que dificulta la correcta articulación de los
fonemas. Para eliminarla, lo primero que se debe hacer es que el niño
165
tome conciencia de que la lengua debe estar en las rugas platinas. Se le
debe enseñar al menor también a apretar la mandíbula inferior contra la
superior. Todo esto debe hacerlo al mismo tiempo que aprieta los labios.
Asimismo, debe aprender a tragar pequeñas cantidades de líquido boca
abajo. Como implemento se les puede poner azúcar en la punta dela
lengua del infante, cerrar su boca y darle masajes en el cuello de arriba
abajo. Además con una espátula se le puede dar agua de a gotas por
delante y por detrás de los dientes, y después cerrarle la boca y hacerle
un masaje en el cuello.
Terapia de la masticación
Es muy importante para desarrollar habla el empleo de la mandíbula, la
lengua y los labios, ya que a partir de estos movimientos gruesos se realizarán
los finos. Para esto se han creado ejercicios como los siguientes. Primero se
puede poner un pedazo de pan entre los dientes del niño, o al lado de su boca,
ayudándolo a cerrar esta última y haciendo control mandibular.
Una vez que ya mordió, las mandíbulas deben permanecer cerradas. Cabe
destacar que nunca se le debe hacer abrir y cerrar la boca al menor en forma
intermitente, porque puede provocar un reflejo de bloqueo mandibular. Es
importante siempre mantener una buena posición, debido a que el niño puede
atragantarse y obligarnos a darle golpes en la espalda, lo que a sus vez puede
producir una aspiración.
¿Cómo se puede normalizar la respuesta al estímulo dígito intraoral?
Para esto se sostendrá la mandíbula del menor y se le frotarán las
mejillas y labios con movimientos firmes, luego se hará lo mismo con las encías
y finalmente con el paladar duro. Cada vez que se retire el dedo de la boca del
menor se le debe cerrar la mandíbula y permitir que trague (con movimientos
firmes). También, para evitar las arcadas y facilitar el tragado, se debe hacer
presión con el dedo sobre la lengua y luego , nuevamente, cerrarle la
mandíbula. Es así como siguiendo estos pasos se hará más normal y fácil la
166
hora de la comida, debido a que la hipersensibilidad será menos pronunciada y
también desaparecerá el babeo. Todo el ejercicio nombrado, anteriormente,
llevará a desarrollar la coordinación y el control fino de la musculatura oral y la
preparación para el lenguaje.
Características de los alimentos
Hay cuatro características fundamentales que se deben tomar en cuenta
a la hora de alimentar al niño con PC. Una de ellas es la nutrición, la cual dice
que es necesario una dieta balanceada para tener una vida sana. Es necesario
tomar en cuenta las necesidades del niño para alimentarse. Otra es la textura,
la cual toma en cuenta la consistencia que el niño puede manejar, por ejemplo
los líquidos espesos son más fáciles que los aguados. Hay que evitar los trozos
de salchicha, uva, legumbre, porque pueden bloquear la vía aérea. Asimismo,
no es bueno darle alimentos que tengan más de una textura como la sopa de
verduras, ya que es difícil de manejar. Es mejor que ingiera la comida en tiritas,
porque es más fácil para el proceso de la masticación.
Otra característica importante es la temperatura. El niño debe probar, tanto las
comidas frías, como las calientes. Y por último la cuarta cualidad es la
sensorial, la cual dice que no es bueno mezclar diferentes tipos de comidas, ya
que se dificulta la discriminación sensorial (gusto y olfato). También no es
bueno dar sabores cítricos, porque tienden a aumentar la saliva, al contrario de
los lácteos que la espesan, y el pollo que la adelgaza.
Utensilios usados durante la alimentación
Respecto a la cuchara se puede decir que esta debe ser de metal o de
teflón, nunca de plástica porque se la puede tragar. Asimismo debe ser plana
para poder vaciar el alimento en los labios. Al contrario, no puede ser
puntiaguda y alargada debido a que puede provocar reflejo de vómito. Ahora,
para el tragado se debe usar un vaso con escotadura y borde protector, para
que el niño no lleve su cabeza hacia atrás cuando le quede poco líquido. Por
167
último, si el menor puede alimentarse por sí sólo se deberá usar un plato con
borde y autodeslizante.
CONCEPTOS DE FLUIDEZ, RITMO Y PROSODIA
Profesora: Flga. Denisse PérezFecha: 10 de Mayo del 2002.
FLUIDEZ
La fluidez del habla se caracteriza por la cantidad de las palabras
asociadas dentro de un tiempo determinado y en un discurso dado. Cabe
destacar, que este concepto está muy relacionado con el ritmo, y muchos
autores no disocian estos términos.
Alteraciones de la fluidez
MESA PELOTA CAFÉ-- -- -- -- -- -- --
EL SÁBADO IREMOS AL CAMPO -- -- -- -- - -- -- -- -- --
168
• Taquilalia: es un síntoma, una alteración que acompaña a cuadros
mayores, como por ejemplo, personas hiperactivas. Se caracteriza por
una velocidad aumentada del habla, lo que redunda en una disprosodia.
• Bradilalia: es un habla excesivamente lenta. Además, se puede observar
una articulación inconsistente. Esta alteración puede estar asociada a
cuadros como parálisis cerebral.
RITMO
El ritmo no constituye un fenómeno exclusivo del campo musical, sino
que siempre está presente en cualquier actividad humana y de la naturaleza;
surgiendo por el contraste o alternancia de diferentes actividades. Es un
movimiento oscilar que se sucede en el tiempo.
El ritmo está fuertemente asociado al tiempo que transcurre, y sus raíces
no pertenecen al dominio de lo cerebral, sino que es de naturaleza motora
intuitiva. Además, está hondamente ligado al movimiento corporal.
El ritmo está profundamente arraigado al habla, donde confluyen matices
de velocidad, duración y agrupación de los elementos de las frases; lo cual,
reviste al idioma de fluidez y expresividad.
El ritmo es una secuencia ordenada y sucesiva de pulsos. Presenta dos
componentes: el tiempo de articulación y el tiempo de pausas, es decir, el
tiempo empleado en la producción articulatoria y el tiempo de silencios
respectivamente.
Cuando hay un trastorno del ritmo, esta secuencia ordenada de tiempos
no se da.
Ejemplo de ritmo normal del habla:
MESA PELOTA CAFÉ-- -- -- -- -- -- --
EL SÁBADO IREMOS AL CAMPO -- -- -- -- - -- -- -- -- --
169
Alteraciones del ritmo
• Farfulleo: (tartajeo, braquifasia). Se caracteriza por un habla precipitada,
desordenada, entrecortada, con pausas frecuentes e ininteligibles.
Además, presenta asociada una prosodia monótona, telescopaje de
sílabas (una sílaba sobre otra, dando la impresión de omisión) y omisión
de vocablos.
• Tartamudez: trastorno que se caracteriza por la emisión verbal
interrumpida del ritmo, más o menor brusco. Se observan espasmos que
afectan a grupos musculares relacionados con el habla, produciéndose
bloqueos. También, se puede apreciar aumento de la velocidad del
habla, prosodia plana y movimientos parásitos.
Alteración de la fluidez y el ritmo en diferentes cuadros
- Deficiencia Mental: la fluidez se hace lenta e irregular, sobre todo
cuando el niño se esfuerza por enunciar una idea, mientras que se precipita
si usa fórmulas hechas y automatizadas.
- Parálisis Cerebral: el ritmo del habla y la fluidez se ven
constantemente alterados en las disartrias. Puede tratarse de un ritmo
irregular con bloqueos y pausas más o menos largas. Ciertos niños tienen
una fluidez enlentecida, debido a la tensión muy importante en la
musculatura. Además, sólo pueden emitir una sílaba a la vez, separándola
de la siguiente.
MESA PELOTA CAFÉ-- -- -- -- -- -- --
EL SÁBADO IREMOS AL CAMPO -- -- -- -- - -- -- -- -- --
170
- Hipoacusias: existe una perturbación de la intensidad tonal,
acentuándose en cada sílaba, y se presenta una pausa de intensidad
intersilábica, que no existe normalmente en la palabra. Asimismo, la fluidez
se altera debido a que es demasiado larga o demasiado lenta.
- Psicosis: la fluidez y el timbre de la voz producen una palabra
irreal, que es más un soliloquio (monólogo) particular, que un instrumento
de diálogo. El ritmo es a veces entrecortado e irregular.
PROSODIA
El término prosodia se refiere al significado emocional y semántico del
habla, debido a variaciones del tono, acento o ritmo. Asimismo, posibilita al
hablante enviar mensajes afectivos e información sobre sus actitudes, al mismo
tiempo que enriquece y matiza el contenido de su discurso.
Se han distinguido diversos subtipos de prosodia, postulándose
que el hemisferio derecho regularizaría su producción. Es así como se ha
observado que pacientes con daño en el hemisferio derecho tienen dificultad
para apreciar el humor, interpretar metáforas, entender antónimos y
comprender los aspectos connotativos figuras, percibir y producir la cualidad
afectiva apropiada de expresiones lingüísticas.
Elliot Ross (1981), describió la aprosodia como la incapacidad para
corresponder un tono afectivo con la expresión lingüística. Ross ha atribuído
una aprosodia motora al paciente con lesión del hemisferio derecho que puede
percibir emociones, pero que es incapaz de expresarlas adecuadamente. Este
trastorno está caracterizado por un discurso monótono y escasa capacidad
para repetir oraciones, con variaciones inapropiadas de elementos afectivos y
171
prosódicos. Así también, la monotonía y pobre expresividad en la voz es un
hallazgo clínico frecuente en los pacientes con trastornos afectivos, como la
depresión y la distimia
Dentro de un enunciado, algunas partes de una cadena de sonidos
pueden ser puestas en relieve, en desmedro de otras. Generalmente son las
sílabas que se oponen entre sí mediante ciertas características. Así, los
sonidos de una sílaba acentuada se articulan con más fuerza, y son en
consecuencia más sonoros que los otros.
Si hay cambios en la sílaba mediante la intensidad sonora, se llama
acento de intensidad, y si la puesta en relieve de alguna parte de la frase se
hace mediante la melodía, se habla de acento musical o de entonación.
El acento musical consiste en variaciones de la altura de cuatro a cinco
tonos (en frases afirmativas y negativas), y excepcionalmente de hasta ocho
tonos (en frases exclamativas e interrogativas).
Puede apreciarse que en las palabras sobre las que recae el acento de
la frase, hay una elevación de la altura de la voz.
Ejemplo:
Al final de la frase (punto), se realiza normalmente un declive de la
entonación, lo cual expresa la idea de conclusión o término, mientras que la
pausa intermedia de la frase se acompaña con un ascenso de la altura vocal.
Ejemplos:
172
El hombre caminó hasta el árbol.
En el caso de las frases interrogativas o exclamativas, la diferencia de
altura tonal llega a ser extrema.
Ejemplos:
Gracias a las diferencias melódicas se pueden expresar todo tipo de
estados psíquicos y de sentimientos (satisfacción, descontento, sorpresa,
interrogación, etc).
Estos aspectos melódicos del lenguaje están en función directa con las
peculiaridades de los diferentes pueblos o regiones que hablan el mismo
idioma. Es así como existe un gran número de lenguas, sobre todo Africanas y
en el Extremo Oriente, que emplean diferencias melódicas para distinguir una
palabra de otra.
Mañana jugaremos.
Cuando deje de llover podrás salir.
¿Quieres venir conmigo?
¡Cuánto calor hizo ayer!
173
MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE FLUIDEZ, RITMO Y
PROSODIA
Profesora: Denisse Pérez
Fecha: 10 de mayo del 2002
EVALUACIÓN DEL RITMO Y LA FLUIDEZ
Sujetos a evaluar
174
En primer lugar, el material de evaluación debe ajustarse a las
características propias de cada paciente. De esta manera, no da lo mismo
evaluar a un niño que a un adulto, o a una persona con déficit sensoriales,
cognitivos, con enfermedades asociadas, etc.
Aspectos a evaluar:
Ritmo
Fluidez
Métodos de evaluación
Estos dos aspectos del habla se pueden evaluar mediante la interacción
con el paciente, debido a que no existen pruebas normadas para examinar
estos aspectos. Por lo tanto, se emplea el habla espontánea, el habla con
ritmo, canto y lectura
Habla espontánea: Se induce al paciente a hablar mediante una conversación
informal, con esto se puede observar si existen bloqueos y ver las pausas en
relación a los enunciados. Lo ideal es que el paciente haga comentarios sobre
temáticas de su interés, pues es en estas circunstancias donde se puede
observar más claramente problemas de ritmo y fluidez.
Habla con ritmo: Se le da al paciente un modelo a repetir, en el cual se marca
un pulso por cada sílaba o palabra de un enunciado. Con este procedimiento,
se evalúa si mejora el paciente su ritmo del habla. Así por ejemplo, se le dan
poemas, para que hable usando un ritmo predeterminado, teniendo que
acentuar la sílaba cada vez que hable. De esta manera, se debiera producir un
habla sin bloqueos, gracias a que se le da un ritmo externo.
Habla y canto: Se le pide al paciente que cante y luego que realice un habla
cantada, es decir, hablar en una melodía dada como por ejemplo, hablar
usando el estilo del canto gregoriano. Cabe destacar, que a través de esto se
corrobora si es una tartamudez. Con este procedimiento, se evitan bloqueos,
175
ya que al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia distinta al habla
normal. Esto se debe también, porque es el hemisferio derecho el que
comanda los aspectos musicales. Así, se transfieren los procesos de control al
otro hemisferio.
Lectura: Normalmente, en la lectura espontánea también se presentan los
problemas de habla y fluidez. De este modo, se le pide al paciente que lea un
párrafo normal. A través de esto, podemos observar si se extrapolan los
problemas de habla expontánea a la lectura. Por este motivo, se puede solicitar
al paciente una lectura con ritmo, donde se le separen las sílabas y tenga que
disminuir la velocidad o aumentarla. Se puede aumentar o disminuir los
tiempos en la lectura, modificando las pausas del texto original a través del uso
de distintos signos de puntuación . Así, se observa si la producción del paciente
varia en cuanto a velocidad. Cabe destacar que, por lo general, al aumentar la
puntuación, se disminuyen la velocidad de la lectura.
EVALUACIÓN DE LA PROSODIA
Métodos de evaluación
Mediante la conversación libre, se tratan tópicos con un grado de
emotividad importante para el paciente, como por ejemplo: sobre la familia,
trabajo, amigos, enfermedades, etc.
También, se puede evaluar mediante la observación de la conducta, se
analizan las congruencias de la entonación con el significado de los
enunciados.
176
Además se mide a través de la lectura. De esta manera, se le pide al
paciente que lea o repita diferentes frases o textos, en los cuales aparezcan
afirmaciones, negaciones, exclamaciones, interrogaciones. Así, se observa la
congruencia entre su prosodia y el significado emotivo de los distintos tipos de
oraciones. Por ejemplo, se puede utilizar la sección de evaluación de oraciones
del TAS (Test de articulación simplificado):
Abre la puerta
Venga aquí y siéntese
¿La gustaría una taza de té?
¿Tiene usted azucar?
DISFLUENCIAS
Profesor: Denisse Pérez.
Fecha: 17 de Mayo del 2002.
La fluidez del habla se caracteriza por la cantidad de palabras asociadas
dentro de un tiempo determinado y un discurso dado. Este concepto está muy
relacionado con el ritmo y muchos autores no disocian estos términos. La
fluidez está relacionada con la velocidad, si ésta se ve afectada,s e dará lugar a
las alteraciones características de la fluidez, la taquilalia y la bradilalia.
177
TAQUILALIA
Es un síntoma, una alteración que acompaña a cuadros mayores, se
caracteriza por una forma precipitada y excesivamente rápida de habla, en la
cual, se observan omisiones de fonemas y sílabas, sobre todo en fin de
enunciación ( se come palabras). A veces presenta una descoordinación
respiratoria que provoca, en el taquilálico, ligeros bloqueos y repeticiones, en
ocasiones confundidos con los síntomas de la tartamudez.
La diferencia, sin embargo, entre ambos trastornos es muy grande, el
taquilálico es poco conciente de su forma de hablar (el tartamudo sí lo es) y es
perfectamente capaz de controlarse si se le propone (el tartamudo empeora
cuando se esfuerza). Además, las características de su habla hacen que
redunde en una disprosodia. Cabe destacar también , que la taquilalia es un
síntoma más común en mujeres que en hombres y se puede presentar como
un rasgo de personalidad en gente hiperactiva, ansiosa, perfeccionista,
exigente consigo mismo o eufórica.
BRADILALIA
Es un habla excesivamente lenta en la cual se puede observar una
articulación inconsistente. Esta alteración puede estar asociada a cuadros
como la parálisis cerebral; sin embargo, esto no implica que siempre haya un
enlentecimiento cognitivo.
Alteración de la fluidez en diferentes cuadros
178
• Deficiencia mental: La fluidez se hace lenta e irregular, sobre todo
cuando el niño se esfuerza po enunciar una idea. Mientras que se
precipita si usa fórmulas hechas y automatizadas.
• Parálisis cerebral: El ritmo del habla y la fluidez se ven constantemente
alterados por la disartria. Ciertos niños tienen una fluidez enlentecida
por razón de tensión muy importante en la musculatura, sólo pueden
emitir una sílaba a la vez, separándola de la siguiente.
• Hipoacusias: La fluidez se altera debido a la presencia de pausas
intersilábicas demasiado largas o demasiado cortas.
• Psicosis: La fluidez y el timbre de la voz producen una palabra irreal
que es más un soliloquio individual que un instrumento de diálogo.
Evaluación
Al igual que en el caso del ritmo, las disfluencias no poseen puebas
normadas para su evaluación, por lo tanto se examinarán mediante la
interacción con el paciente. Esta evaluación es la misma que se debe hacer en
el caso del farfulleo, por ejemplo.
1.- Objetivos de la evaluación:
• Establecer buena relación entre paciente y terapeuta.
• Formarse una impresión diagnóstica.
• Poder orientar.
• Anticipar un pronóstico.
2.- Anamnesis
3.-Aspectos a evaluar:
• Habla espontánea: La idea es que la persona hable de manera informal.
Con esto se podrá constatar la presencia de bloqueos y las pausas en
relación a los enunciados.
179
• Habla con ritmo: en este caso el paciente deberá hablar con un ritmo
previamente determinado. Por medio de este procedimiento se evalúa si
mejora su ritmo de habla.
• Habla y canto: Ahora se le solicita al paciente que cante y que después
realice un habla cantada, por medio de esta se evitarán los bloqueos.
Esto sucede porque al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia
determinada y distinta al habla normal.
• Lectura: Generalmente en la lectura también existen los problemas de
habla y fluidez. Por lo que se le pedirá al paciente una lectura con ritmo
o que lea un texto en que le separen las sílabas y que tenga que
disminuir la intensidad o aumentarla.
TARTAMUDEZ
Profesor: Denisse Pérez H.
Fecha: 24 de Mayo del 2002
El ritmo del habla es una secuencia ordenada de pulsos que se asocia al
tiempo que existe entre la producción lingüística y sus pausas. Una alteración
180
de este elemento dará origen a las disritmias, dentro de las cuales se
encuentran la tartamudez y el farfulleo.
TARTAMUDEZ
La tartamudez, también llamada disfemia o espasmofemia, es una
perturbación del habla y de la comunicación social que afecta, principalmente,
al ritmo de la palabra. Cabe destacar, que es un trastorno funcional que no
presenta anomalías en los órganos fonoarticulatorios (OFA). Esta alteración se
manifiesta mediante la repetición y prolongación de sonidos, vocablos o frases,
también por jadeos, pausas y bloqueos, entre otros. Por todo lo anterior, se
pueden originar dificultades psicológicas importantes, constituyéndose éstas en
un serio impedimento para la rehabilitación y las interacciones sociales del
afectado.
La tartamudez se ha encontrado en todo tipo de niveles intelectuales y
de personalidad y afecta, según estudios, al 1% de la población en general y al
10% de la infantil. Otras investigaciones han postulado sólo un porcentaje de
3,5-5% para estas últimas. Ahora, refiriéndose a la relación de esta patología
según el sexo, se ha encontrado una proporción mayor de niños que de niñas,
siendo ésta de 3:1, aunque otros estudios señalan que sería de 4:1.
Etiología
Con respecto a la etiología, se puede decir que no hay una causa clara y
única para este trastorno, sin embargo, entre otras se postulan las siguientes:
• Genéticas: Investigaciones muestran que existiría un factor de
predisposición en los niños que puede facilitar la aparición del
181
tartamudeo, sin que esto quiera decir que la afección sea un problema
genético. Un ejemplo para ilustrar lo anterior es el de los resfríos....
• Psicosocial: Esta corriente habla de la tartamudez como producto de
una disfunción psicológica dada por las características de
sobreprotección en una relación madre-hijo. Así el niño con tartamudez
normal puede mantener el trastorno en el tiempo, debido a una excesiva
atención de los padres en los errores de dicción. Al mismo tiempo, existe
una creencia generalizada y hasta cierto punto verdadera, que dice que
las personas tartamudean en situaciones que elevan su nivel de
ansiedad, y dejan de hacerlo en aquellas otras en las que se sienten
relajados.
• Endocrina: Esta teoría forma parte organizacionista, la cual plantea
que la tartamudez se produce por una disfunción glandular a nivel de la
tiroide, hipófisis, etc. Esto aumentaría el nivel de hormonas acentuando
el metabolismo basal de la persona.
• Orgánica: Los médicos, por lo general, están a favor de esta corriente
y plantean diferentes problemas orgánicos. En primer lugar se habla de
“Teorías basadas en disfunciones orgánico-cerebrales”. Desde este
punto de vista, la tartamudez se debería a la existencia de
anormalidades en el funcionamiento cognitivo del cerebro,
especialmente en lo que se refiere al establecimiento de la lateralidad de
las funciones entre los dos hemisferios cerebrales y, concretamente, a la
dominancia auditiva, de lenguaje, de la visión y manipulativa.
Al mismo tiempo, otros consideran el tartamudeo como “Falta de
coordinación entre los sistemas respiratorios, fonatorios y articulatorios”. En
síntesis esta teoría propone que la falta de coordinación entre los diversos
actos que permiten el habla es la responsable de que se produzca la
tartamudez. Parece ser que, a diferencia de los sujetos no tartamudos, los
182
que sí lo hacen presentan una inadecuación de los movimientos necesarios
para articular y una descoordinación en el funcionamiento de los sistemas
implicados. Por otra parte, están quienes afirman que esta patología se
debe a una alteración en la simetría cerebral. Por último, estudios revelan
un hipometabolismo de las estructuras del habla, de esta manera éstas no
se oxigenaría bien y el material de desecho aumentaría.
• Respiratoria: Esta teoría forma parte de una corriente antigua que
estuvo vigente hasta los años ’80. Ésta plantea que a la base de la
disfemia existiría una incoordinación fonorespiratoria. Sin embargo, la
teoría fue rechazada, pues investigaciones encontraron que ésta sólo se
presentaba al tartamudear por lo que sería un síntoma y no una causa
de la patología.
• Alteraciones del sistema censor del habla: Esta hipótesis forma parte de
una línea orgánica, pero más cercana a lo funcional la cual explica, a
grandes rangos, que todos, a través de la percepción, poseen un
sistema de retroalimentación que se vería afectado en la tartamudez.
• Retroalimentación acústica demorada: Diversos autores proponen que
las personas tartamudean, porque no perciben en el momento adecuado
las sílabas o palabras que acaban de emitir. Para ser más exactos, se
debe a diferencias en la velocidad de transmisión de los 3 canales de
retroalimentación (auditivo, óseo y propioceptivo). De este modo, un
tartamudo repetirá un vocablo porque no le ha llegado información al
cerebro de que este ya lo ha pronunciado.
Para solucionar el problema anterior se creó un aparato donde el paciente
escuchaba su voz, lo que le traía mejorías en la comunicación. Sin
embargo, al dejar de usar el instrumento, volvía a tartamudear.
Clasificación
183
La espasmofemia puede clasificarse según diferentes criterios:
• Tipos de bloqueos:
1-. Tónica: Es aquella en la cual se producen fuertes espasmos al
empezar la emisión. Éstos afectan a distintos grupos musculares
relacionados con la articulación y la fonación. Y a su vez, bloquean la
producción del habla aumentando la presión intraoral. En un principio el
sujeto no emite ningún sonido, pero luego comienza a hablar con una
velocidad aumentada (taquilalia) acompañado de una prosodia
monótona y una incoordinación fonorespiratoria.
2-. Clónica: Se caracteriza por la repetición de fonemas y sílabas en
forma involuntaria. Aquí también se producen espasmos y bloqueos en
secuencia, lo que altera la fluidez del habla y provoca una prosodia
monótona.
3-. Mixta o Tónico-clónica o Clónico- tónica: En estos casos se
presentan las dos características, tónico y clónicas, predominando, por
lo general, una de ellas.
• Asociados a otras patologías:
1-. Asociada a Síndrome de Down: Algunos autores relatan que existiría
una tartamudez característica de esta patología, la cual no ofrecería
tanta variabilidad en la intensidad de los síntomas.
2-. Asociada a trastornos epilépticos: En ciertos casos de epilepsia,
sobre todo en las de tipo ausencia, parece existir una relación entre
descargas paroxísticas y tartamudez, al punto tal que el control de la
184
epilepsia conduce a una mejoría e incluso a la desaparición de la
disfemia.
• Gravedad de los síntomas: (bloqueo v/s número de palabras)
- Muy ligera: Un bloqueo cada 100 palabras
- Ligera: Un bloqueo cada 50 palabras
- Moderada: Un bloqueo cada 15 palabras
- Grave: Un bloqueo cada 7 palabras
- Muy grave: Un bloqueo cada 4 palabras
• Aparición y duración:
1-. Tartamudeo evolutivo: De inicio temprano y de una maduración de
tan sólo unos meses
2-. Tartamudeo benigno: Es aquel que se recupera espontáneamente
hacia los 8 o 10 años de edad, después de haber persistido durante 2 o
3 años.
3-. Tartamudeo persistente o crónico: Se presenta en los adultos.
• Causas:
1-. Psicogénica: Tartamudez de origen psicológico.
2-. Neurogénica: Espasmofenia de basa orgánica ( traumatismos o
tumores).
• Grado de conciencia:
1-. Primaria: No hay conciencia del problema.
2-. Secundaria: Hay conciencia de la patología y se asocia con angustia
y alteraciones somáticas generales.
185
• Fisiológica o patológica:
1-. Fisiológica: Tiene lugar en la primera infancia entre los 3 y 4 años
( otros autores señalan que sería entre los 2 años y medio y 5 años). Se
caracteriza por que su evolución no sobrepasa los 6 meses. Durante
este período, la patología llega a su pick y luego disminuye hasta
desaparecer. Por otro lado, presenta incoordinación fonorespiratoria, la
cual es producto de las ganas y emoción de hablar, pero sin tener
orgánicamente la capacidad de expresar todo lo que quieren. En esta
disfemia, se producen pausas o repeticiones de sílabas con ausencia de
espasmos y de conciencia de alteración. La tartamudez fisiológica es
normal durante el período de adquisición del lenguaje ( no se da en
todos los niños, pero sí en un porcentaje considerable).
En cuanto a su evolución, puede decirse que es natural y
espontánea, por lo que los síntomas van decreciendo en la medida que
el niño va madurando. Esto ocurre siempre cuando el medio no perpetúe
el problema, es decir, que no haga conciente al menor de que su habla
es diferente a la del resto (refuerzo negativo). Si lo anterior sucede, la
espasmofemia fisiológica se transformará en patológica.
2-. Patológica: Antes de hacer referencia a este tema, se debe decir que
cada paciente presenta una sintomatología distinta, por lo que cada uno
tendrá mayor o menor influencia de los factores. También, es necesario
señalar que la sintomatología no es permanente ni invariable, sino que
evoluciona según el progreso del paciente. En cuanto a las
características de esta alteración, se encuentran frecuentes espasmos
que interrumpen el ritmo normal del habla. Éstos abarcan la musculatura
de la cara, labios, lengua, laringe, y aparato respiratorio.
Asimismo, pueden producir un bloqueo o la repetición de consonantes
explosivas, prolongación de; fricativas, nasales o vocales, falta de
186
inspiración o espiración de aire, etc. Por otro lado, se puede detectar
una incoordinación de los movimientos fonoarticulatorios, en especial de
los músculos agonistas y antagonistas, es decir los que cierran y dilatan
la glotis, respectivamente. Estas características se presentan en forma
muy variable y con distinta intensidad, dependiendo de la gravedad del
trastorno, del contenido del mensaje, del interlocutor, del contexto de
intercambio y del estado anímico del sujeto , entre otros. A continuación,
se dividirá la sintomatología en 4 componentes:
a) Conducta verbal: Son las características propias del habla tartamuda,
donde se observan bloqueos al inicio o durante el habla que pueden
afectar a una sílaba, palabra o frase. Se puede ver además, una
prosodia monótona, fluidez disminuida o aumentada. Esto último se
observa después de haber salido de una tartamudez tónica, donde es
tanta la excitación por hablar que terminan con taquilalia.
b) Características motoras asociadas: Se trata de movimientos parásitos
compensatorios de: cabeza, cara, brazos y pies, que acompañan a los
espasmos tónicos del habla. Entre estos meneos, se puede observar:
contorsiones faciales, movimientos bruscos de cabeza cuello y labios,
parpadeo rápido, temblor a movimientos violentos de la mandíbula que
se mantiene contracturada y dilatación de las narinas. Además, agitación
de brazos, extensión y golpeteos de los dedos de las manos y de los
pies en el piso. Cabe destacar, que cuando el niño quiere hablar se pone
rígido, se le contre la laringe, la voz sale apretada y a veces más aguda.
d) Características de los enunciados: Cuando el tartamudeo presenta
dificultades en la emisión de determinados sonidos, crea un juego
mental de reemplazos y circunloquios, donde emite palabras cuyo
comienzo no tenga esos fonemas.
Esta actitud, le acarrea, eventualmente, serios problemas de origen
semántico, como pobreza de vocabulario, mal uso de pronombres o de
otros elementos de la oración, invención de palabras, supresión de otras
187
que son necesarias para la comprensión de lo que está tratando de decir,
inversión del orden de los componentes de la oración, etc. Asimismo, puede
ocurrir que el pequeño(a) se niegue a expresar lo que siente recurriendo al
mutismo, cabe destacar, que los sonidos que más dificultad le traerán son
los oclusivos, debido a la presión que se requiere para ejecutarlos.
d) Fenómenos asociados: Tiene relación con la imposibilidad de
comunicarse y el sentimiento negativo que tiene para ellos el habla. La
tartamudez se presenta acompañada de ansiedad, frustración, tensión e
incluso miedo e angustia en algunos casos, obteniendo como
consecuencia una disminución en la autovaloración. Cuando la
alteración es muy severa puede apreciarse logofobia (miedo a hablar).
Ahora, en los adolescentes puede apreciarse rabia, reacciones
violentas, desesperanza y retraimiento verbal, entre otros. Además, es
posible observar la presencia de características neurovegetativas, tales
como: sudoración excesiva, enrrojecimento, palidez y dolor de
estómago.
En cuanto a la evolución puede decirse que al comienzo sólo se
detectarán bloqueos y la adquisición de una conciencia del trastorno.
Luego, con el pasar del tiempo se agregarán espasmos y el niño
desarrollará algunas alteraciones psicológicas. En la adolescencia se le
incorporarán las características neurovegetativas ya mencionadas,
generando el cuadro más grave de espasmofemia.
Evaluación
La evaluación se realizará mediante habla espontánea del paciente.
188
1. Objetivos de la evaluación:
• Establecer buena relación entre paciente y terapeuta. Lo ideal es que el
paciente se sienta cómodo, acogido y seguro en la consulta, pues esto
ayudaría tanto a la evaluación como al tratamiento.
• Formarse una impresión diagnóstica. Esto se logra a través de los
relatos de los padres y de la interacción con el paciente.
• Poder orientar. Esto se refiere a explicar brevemente a los padres la
patología, con el fin de orientar su actuar con el menor.
• Anticipar un pronóstico.
2. Anamnesis:
Se debe hacer una anamnesis exhaustiva, recolectando tanto
antecedentes de la historia clínica del menor como de sus familiares.
Además aquí se incluyen los informes de otro especialistas.
3. Aspectos a evaluar:
• Consignar si hay o no presencia de espasmos o bloqueos.
• De existir, qué tipo de espasmos presenta el paciente.
• Determinar las características del entorno del niño (si es acogedor,
sobreprotector o represivo).
• Ver la influencia del medio sobre el menor para así corroborar si el
ambiente está agravando, manteniendo o eliminando el problema.
• Fijarse en las características propias del afectado.
Preguntas claves que no se deben dejar de hacer en una evaluación
189
• ¿Desde cuándo tartamudea? Saber esto ayudará atener una idea global
de la evolución del cuadro.
• ¿Cuánto tartamudea? Esta pregunta indicará más o menos la severidad
del trastorno.
• ¿Porqué cree que el niño tartamudea? ¿Con qué persona o ante qué
situación aumenta la tartamudez? Ambas interrogantes darán indicios
de cuál es la situación que agrava el problema y orientarán la
evaluación.
• ¿Qué palabras o qué sonidos son más difíciles para el menor? Esta
información indicará el camino a seguir en el tratamiento.
FARFULLEO
Trastorno del ritmo del habla, que se caracteriza por un habla
precipitada, desordenada y entrecortada. Posee una estrecha relación con la
disfemia, con alteraciones de la organización del lenguaje y presencia de
agramatismos. Además, se presenta con una prosodia monótona, telescopaje
de sílabas y omisión de vocablos.
El farfulleo puede diferenciarse de la tartamudez por varias cosas. En
primer lugar, el farfulleador no presenta bloqueos ni repeticiones. Segundo, el
que presenta esta enfermedad no posee conciencia de su alteración. Ellos
sólo piensan que su habla es rápida y que son las demás personas las que
deben adaptarse.
Etiología
• Herencia: Hay una gran probabilidad que los hijos de padres
farfulladores presenten esta alteración.
• Causas orgánicas: Se conocen diversas patologías de origen orgánico
que producirían esta afección.
190
• Trastorno en la programación del pensamiento: Este punto podría
provocar una desorganización en el habla.
• Inmadurez lingüística: En este caso se ve la relación entre una mayor
velocidad de pensamiento v/s velocidad de articulación del habla.
Características del farfullador
Generalmente la persona que presenta esta enfermedad posee ciertas
características, las cuales hacen más fácil diagnosticarla correctamente. La
mayoría de las veces estas personas son: hiperactivas, extrovertidas,
sociables en exceso e impulsivas logorreicamente (deseos de hablar mucho,
sin logofobia).
Incidencia
Esta alteración no es muy frecuente y en cuanto a la relación entre
hombres y mujeres se puede decir que es más común en los primeros, la
proporción es 5:1.
Prevalencia
Esta patología se presenta en un 1,8% de los niños entre 7-8 años de
edad.
Características clínicas
El síntoma más característico es la taquilalia. La fluidez se verá
acelerada y la duración de los fonemas se ve disminuída. Los acentos de
duración se ven afectados por lo que se presenta una prosodia monótona.
Esto producirá que la sensación de rapidez al hablar se escuche aumentada.
191
En relación al lenguaje, las palabras y frases largas generalmente son
ininteligibles, en cambio en las emisiones cortas se hacen entender. Debido a
esto es que el farfullante prefiere dialogar con oraciones lacónicas.
Cuando se presencian fallas articulatorias, bastará con reducir la
velocidad del habla, para notar que la articulación mejora considerablemente.
También se debe señalar el telescopaje de sílabas, este síntoma
consiste en que la persona dice una sílaba sobre otra, dando la impresión de
omisión, pero en realidad están superpuestas.
Por otra parte, también se asocia a déficit atencional, disortografías e
hiperactividad. Esta alteración se puede relacionar también con problemas de
aprendizaje en la lectura, no así en el cálculo.
Diagnóstico diferencial
En general se podría hacer una diferenciación con dos alteraciones: la
tartamudez y la taquilalia.
Con respecto a las diferencias entre tartamudez y farfulleo se puede
decir que en este último no se presenta el factor espasmódico. Tampoco se
observa ansiedad o fobia de la palabra y, por último, es importante decir que no
hay impedimento social inherente a la disfemia acentuada.
Con respecto a las diferencias entre taquilalia y farfulleo se puede
mencionar que la primera se presenta sólo como un síntoma más del segundo.
Evaluación
En general, el farfulleo se evalúa con la interacción del paciente ya que
no existen pruebas normadas para testear estos aspectos.
192
1.- Objetivos de la evaluación:
• Establecer buena relación entre paciente y terapeuta.
• Formarse una impresión diagnóstica.
• Poder orientar.
• Anticipar un pronóstico.
2.- Anamnesis
3.-Aspectos a evaluar:
• Habla espontánea: La idea es que la persona hable de manera informal.
Con esto se podrá constatar la presencia de bloqueos y las pausas en
relación a los enunciados.
• Habla con ritmo: en este caso el paciente deberá hablar con un ritmo
previamente determinado. Por medio de este procedimiento se evalúa si
mejora su ritmo de habla.
• Habla y canto: Ahora se le solicita al paciente que cante y que después
realice un habla cantada, por medio de esta se evitarán los bloqueos.
Esto sucede porque al cantar se usa un patrón rítmico y una prosodia
determinada y distinta al habla normal.
• Lectura: Generalmente en la lectura también existen los problemas de
habla y fluidez. Por lo que se le pedirá al paciente una lectura con ritmo
o que lea un texto en que le separen las sílabas y que tenga que
disminuir la intensidad o aumentarla
193
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Y FARFULLEO
Profesora : María Fernanda Agudelo
Fecha : 24 de Septiembre del 2002
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL NIÑO
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ FISIOLÓGICA
Muchos autores han hablado que este tipo de tartamudez no se debe
tratar; pero esto no es así. Esta tartamudez se trabaja haciendo prevención
para que no se transforme en tartamudez patológica. Lo que se hace es:
1.- Modificar el entorno: Es decir, sacar factores que predispongan la
mantención de la tartamudez fisiológica. Se trabajan las mismas cosas que en
la tartamudez patológica y que más adelante se especificarán.
2.- Disminuir ansiedad de los padres: Para lograr esto hay que explicar
claramente a los padres de que se trata el trastorno y que pudo haberlo
provocado. Información que obtendremos de la encuesta entregada a los
padres.
3.- Trabajo específico con el niño: Sin que el menor se percate de que se está
trabajando su tartamudez, por lo tanto, las instrucciones deben darse a los
padres.
Hay que reforzar mucho el ritmo general y luego el específico. Siempre
se debe comenzar con trabajo no verbal para luego seguir con el verbal. Se
deben hacer sesiones una vez por semana de juegos para estimular el ritmo. Si
estuviésemos con un paciente con tartamudez fisiológica y siguiendo estos
pasos, ésta no debería durar más de 6 meses. Entonces, desde el momento de
ingreso del niño se le hará un control terminado este período. Sería muy útil si
la madre grabara por lo menos una vez al mes al niño, sin que este se percate,
para ir viendo su evolución.
194
Si el niño va al jardín es importante que en este lugar actúen como lo
hacen sus padres y así podremos tener una modificación general del entorno
del niño.
TRATAMIENTO DE TARTAMUDEZ PATOLÓGICA
1.- Modificación del entorno: Dependiendo de la evaluación y de la información
entregada en la encuesta por los padres haremos la modificación del entorno
del menor. Ejemplo: Entorno familiar, escolar y social, Características
psicológicas del niño, tipo de espasmos, etc. Las siguientes son algunas
sugerencias para los padres de los componentes del medio en el cual debería
desenvolverse un niño tartamudo:
- Deje hablar al niño sin interrumpirlo.
- Escúchelo demostrando interés en lo que dice.
- No se preocupe por la forma cómo lo dice.
- Actúe con naturalidad pero sintiéndose verdaderamente tranquilo; recuerde
que los niños son extremadamente sensitivos y perciben lo que no se les
quiere decir.
- Convenza al niño de que es muy querido y que les gusta oírlo cuando este
quiere hablar.
- Suprima los excesos; ni demasiado “no hagas eso”, ni demasiado
“Precioso, amor, tesoro”.
- Léale a menudo con voz calma y sin apuro, enunciando correctamente pero
sin exageraciones.
- Cuando el niño deba pasar por una experiencia nueva, explíquele con
anticipación en que consistirá (por ejemplo, ir de vacaciones, visitas en la
casa, etc).
- No lo obligue de ninguna manera a actuar en público, decir “versitos” o
conversar con adultos a los que no tiene confianza.
195
En general trate de prevenir o suprimir cualquier situación que pudiera
frustrarlo, excitarlo y asustarlo, o también cansarlo en exceso. Es importante
recordar que todos, hasta el más brillante orador, tiene períodos de excitación
y de hesitaciones, los que son completamente normales. Es por esto que estas
indicaciones también pueden ser utilizadas para la tartamudez fisiológica a
modo de prevención.
2.- Relajación: No siempre se trabaja; sólo cuando el menor esta intranquilo o
muy tenso se hace relajación del tipo general. Esta debe ser de juego o lúdica
para motivar al niño a realizar la actividad. La técnica de relajación que se
podría hacer es la del “Muñeco de Hielo”, donde al niño se le dice que es un
muñeco de hielo que está muy duro (para que el niño se tense). Después le
contaremos que salió el “Señor Sol” y el muñeco empieza a derretirse, así el
niño deberá ir relajando sus músculos. También se puede trabajar el “ Muñeco
de Trapo”, el que consiste en que el niño esté completamente relajado y
nosotros vamos tomando cada parte de su cuerpo y las vamos nombrando y
contando: “¡OHH!, que pesado está el brazo del muñeco de trapo” y así
sucesivamente con el resto del cuerpo.
3.- Cambios de patrones del ritmo: Hay que ir de lo general a lo específico y de
lo no verbal a lo verbal. Se trabaja presencia y ausencia de sonido, para luego
seguir con ritmo grueso (tambor). Aquí el niño deberá marchar mientras se
toca el instrumento y parar cuando no escuche más el sonido. Después se
trabaja el ritmo específico con palabras monosilábicas primero hasta llegar a
polisilábicas. Siguiendo estos patrones el niño dejará de tartamudear. Una
actividad a realizar es que mientras el niño diga una palabra marque las sílabas
con un golpe al tambor. Se espera que al final se trabajen las oraciones de
simples a las complejas.
196
Ejemplos:
PAN = tum •
CAMA= tum-tum ••
VENTANA= tum-tum-tum •••
SU NOMBRE ES JUAN= tum/ tum-tum/ tum/ tum • •• • •
Por último, el ritmo puede ser trabajado con movimientos menos
notorios; por ejemplo: mover el pie hablando con ese ritmo o con los dedos
como si estuviera contando. Esto es para que el niño logre generalizarlo y
pueda ocupar esta técnica en el colegio o en la casa, llegándolo a hacer
naturalmente.
4.- Confianza: Al niño se le puede contar una historia a elección del terapeuta.
En esta historia se le puede decir que sus deditos son mágicos y mientras el
los tenga le ayudarán a hablar mejor. Es un cuento como el de DUMBO; el
elefantito que sólo podía volar con la pluma que sostenía en su trompa.
También, en lugar de los deditos puede ser cualquier cosa que el niño siempre
tenga a su lado. El objetivo de esta historia es descentralizar la tensión de su
boca y dirigirla a otra parte de su cuerpo o a un objeto que siempre esté con el
niño.
TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN EL ADULTO
Aspectos generales :
- Modificación del entorno
- Relajación
- Cambio de patrones de ritmo
- Enfrentamiento a situaciones estresantes
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- Confianza
TERAPIA SEGÚN AZRIN & NUNN
1) Entrevista de inconvenientes : Se motiva al paciente para su autocorrección,
haciéndole tomar conciencia de los inconvenientes de su tartamudez.
2) Enseñanza de la toma de conciencia : Se le pide al paciente que
tartamudee deliberadamente y luego describa todos los detalles del
episodio, incluyendo el tipo de palabras que favorecen la tartamudez y
movimientos asociados, tanto en la región orofacial, como en la distal
(manos, pies, etc.). De esta manera el paciente centraliza su atención en
cada episodio de tartamudeo y puede estar preparado para actuar de
manera apropiada.
3) Conciencia anticipadora : Como el paciente ya es capaz de reconocer la
circunstancias que le provocan la tartamudez, avisará al terapeuta cuando
le sobrevenga el episodio, deteniendo su habla. Asimismo, éste interrumpirá
el habla del paciente al detectar en él los signos relacionados con la
tartamudez tales como tensión del cuello, parpadeo exagerado,
movimientos de las manos, etc.
4) Enseñanza de la relajación :
4.1.- Postura relajada: el paciente aprende a sentarse y pararse en postura
cómoda, ligeramente agachada y hombros algo caídos, postura que facilita la
relajación del abdomen y tórax, usualmente tensos en episodios de tartamudez.
4.2.- Respiración relajada:: se le enseña al paciente a respirar profunda, lenta y
regularmente, ya que este tipo de respiración ayuda a relajarse y se opone a la
respiración rápida, superficial e irregular asociada a la ansiedad y a la
tartamudez. Esto sirve para que la inspiración y espiración tengan la misma
duración y que no se hagan pausas en los límites superior e inferior del ciclo
198
respiratorio. Esta actividad ayuda directamente a la coordinación fon-
respiratoria, ya que permite segmentar el aire de manera eficaz.
5) Actividades incompatibles : La acción obviamente incompatible con la
tartamudez es dejar de hablar, así como la inspiración. Además el hecho de
formular mentalmente y con anterioridad las palabras que serán emitidas,
disminuye en gran porcentaje la tartamudez, tal vez porque no existe
vacilación en la elección de las palabras a emitir. Por otra parte, al hablar
por un corto periodo, seguido de unas pausas, se disminuyen los episodios
de tartamudez. Como también la inspiración profunda antes de hablar
evitará el tartamudeo al resumir el habla. Lo mismo ocurre si enfatiza las
primeras sílabas o palabras de una frase cambiando el tono de la voz.
Tomando en cuenta estas consideraciones, se le enseña al paciente que al
sobrevenir un episodio de tartamudez, detenga el habla, inspire
profundamente, relaje los músculos de pecho y cuello, formule mentalmente
las palabras dirá, empiece a hablar enfatizando la parte inicial de la frase y
hable por episodios cortos. A medida que el habla se haga más fluida, se
debe incrementar gradualmente la duración de estos episodios.
6) Entrenamiento correctivo : Se entrena al paciente en la realización de las
actividades incompatibles descritas anteriormente, cada vez que se
advierten un probable episodio de tartamudez.
7) Entrenamiento preventivo : Reforzamiento en la práctica de las actividades
competentes por el paciente al percatarse que tartamudeará y al ser
avisado por el terapeuta cuando este advierte manerismos o vacilaciones
en el habla.
8) Ensayo simbólico : El paciente se imagina a sí mismo en situaciones de
propensión a la tartamudez y demuestra, así como describe al terapeuta,
las actividades que debe realizar en tales circunstancias.
199
9) Práctica positiva : El paciente debe leer palabras cuyo número aumenta a
medida que es capaz de hablar más fluidamente, para lo cual debe poner
en práctica todo lo aprendido anteriormente.
De esta manera el paciente llega a leer frases antes de hacer una pausa para
respirar. Debe continuar realizando el modelo de respiración en todo momento.
10) Apoyo social : Consiste en el relato del paciente a sus amigos y familiares
de su progreso y con la ayuda de éstos, recordando su nuevo modelo de
inspiración y habla, cada vez que demuestre tener tendencia a tartamudear.
11) Procedimiento público : Se le instruye al paciente a buscar las palabras,
personas o situaciones desencadenantes de la tartamudez, los que deberá
enfrentar usando los procedimientos aprendidos.
12) Práctica post- tratamiento : Ensayar los procedimientos de relajación y
respiración, varias veces al día.
13) Controles : El paciente debe acudir a control dos veces por semana,
acompañado de un familiar o amigo que corrobore sus progresos.
TRATAMIENTO DEL FARFULLEO
El tratamiento estará encausado por la evaluación inicial. Éste se basará
en los siguientes puntos:
• Significancia del trastorno para el paciente
• Conciencia de alteración
• Reeducación respiratoria
• Disminución de la velocidad del habla
El tratamiento se inicia grabando al paciente cuando esté comentando
algo, después se le grabará en conversación y luego leyendo. El paciente se
200
debe escuchar a sí mismo para luego preguntarle si él se entiende, como
encuentra que habla. De esta manera le demostraremos su trastorno del ritmo
del habla.
Referido al tratamiento de la respiración, por lo general estos pacientes
tienen respiración costal alta; entonces deberemos reeducar este parámetro
para tener un mayor volumen aéreo. Luego se trabaja con la coordinación
fonorespiratoria (CFR), lo que va relacionado con la disminución de la
velocidad del habla que es el principal punto que incide en sus emisiones.
Para que el paciente llegue a la normalidad se le pide que hable muy lento
y modulado. Se comienza con series automáticas (días de la semana, meses,
números, etc), llegando a una emisión extensa con estas características.
Después pasamos a un habla menos modulada y no tan lenta hasta hacer la
secuencia normal, donde trabajaremos la lectura y el habla espontánea.
FARFULLEO LENTO NORMAL
Series automáticas Lectura
Oraciones Habla espontánea
Párrafos
Para trabajar la CFR se le pide al paciente que inspire, cuente del 1 al 5
y que luego bote el aire residual. Debe seguir el mismo ejercicio inspirando,
contando los cinco números siguientes y botando el aire sobrante.
201
Ej: 1-2-3-4-5//6-7-8-9-10//....
Luego se disminuye la velocidad aumentando la cantidad de números a
contar. Es decir, inspirar, contar del 1 al 10 y luego botar el aire que le queda
para seguir después con la segunda inspiración, contar del 11 al 20, botar
nuevamente y así sucesivamente.
Ej: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10//11-12-13-14-15-16-17-18-19-20//...
Después se puede continuar con los días de la semana, pero lo deben
realizar en forma exagerada. También se puede hacer con los meses del año.
Ej: Lunes-Martes-Miércoles//Jueves-Viernes-Sábado//Domingo
Otro tipo de reeducación de CFR son los textos. En primera instancia
textos de más o menos 180 palabras. Deben estar sin puntuación, el terapeuta
pondrá los puntos sin que el texto pierda su significado, y así el paciente
deberá parar en ellos y tomar aire. Después se le aumenta la complejidad
sacando puntos del texto.
Como segunda opción se trabajará textos donde la última vocal de cada
frase se alargue, por lo que el paciente deberá tomar más aire. Por último, se
debe trabajar la CFR en habla espontánea donde se le pide al paciente que
nos cuente una película, cuento o historia. En ese momento vamos corrigiendo
éste aspecto. Lo ideal es que las últimas sesiones sean grabadas para que lo
pueda repetir en su casa.
202
ANEXO
ENCUESTA PARA LAS MADRES
(Marcar con una “X” en el casillero que corresponda a su respuesta)
• Nombre del niño:• Edad :• Fecha :• Nombre de la madre :• Edad :• Escolaridad materna :
PREGUNTAS SÍ NO1.- ¿Me molesta cuando tartamudea?
2.- ¿Me enojo cuando tartamudea?
3.- ¿ Evito hablar con el o ella?
4.- ¿Termino las palabras o frases que el o ella no puede decir?
5.- ¿Evito mirarlo(a) cuando habla?
6.- ¿Le pido que hable despacio y con cuidado?
7.- ¿Converso con el o ella sobre lo que le pasa?
8.- ¿Me pongo nerviosa cuando hablo con el o ella?
9.- ¿Cuándo está más tranquilo(a) y habla mejor se lo digo?
10.- ¿Pienso que es algo que se pueda “contagiar o pegar” a otros?
11.- ¿Pienso que lo hace porque quiere?
12.- ¿Pienso que lo hace porque no se da cuenta?
13.- ¿Espero que termine la frase completa aunque tartamudee?
14.- ¿Hay otros familiares que lo molestan? Identifíquelos.
203
15.- ¿En el barrio lo molestan?
ENCUESTA PARA LOS NIÑOS
(Marcar con una “X” en el casillero que corresponda a su respuesta)
Nombre : Edad : Fecha :
PREGUNTAS SÍ NO
1.- Evito hablar.
2.- Evito pronunciar ciertos sonidos.
3.- Dejo que alguien hable por mí.
4.- Dejo que alguien termine las palabras que yo no puedo decir.
5.- Cambio una palabra por otra.
6.- Cuando leo, omito la palabra que no puedo decir.
7.- Uso algunos sonidos o movimientos para empezar a hablar.
8.- Evito mirar a mi oyente.
9.- Me da vergüenza hablar en público.
10.- Trato de hablar despacio y con cuidado.
11.- Me detengo y pienso antes de empezar a hablar.
12.- Pienso que los demás se van a reír cuando voy a hablar.
204
PLAN DE TERAPIAS PARA FISURADOS
Profesora: Ana María Torres
Fecha: 26 de Septiembre del 2002
03 de Octubre del 2002
Los menores afectados por malformaciones en el periodo gestacional
presentan una serie de alteraciones. Entre las cuales la fisura comprende una
alteración del habla y voz la que requiere un tratamiento integral.
El tratamiento de fisurados se realiza en centros de derivación nacional
como el hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar. Los hallazgos de niños
con fisuras, desde marzo de 1997, nacidos en hospitales públicos y
beneficiarios de FONASA se consideraron como una enfermedad catastrófica.
Para ellos, desde que nacen hasta los quince años, se les asegura una
atención gratuita.
En el proceso de rehabilitación del menor se encontrarán el trabajo y
esfuerzo de muchos profesionales. Es en esta labor donde el fonoaudiólogo
tiene un papel fundamental.
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE FISURADO
En los fisurados podemos encontrar cuatro tipos de nasalidades:
Hipernasalidad: el velo esta inapropiadamente bajo durante la producción de
vocales y consonantes orales. Este tipo de nasalidad esta presente en un
100% de los casos.
205
Hiponasalidad: el velo está elevado durante la producción de consonantes
nasales. En el fisurado este tipo de nasalidad se presenta luego de la
operación del labio producto de que la narina afectada suele quedar pegada.
Cul de Sac: suele presentarse en pocos casos de niños fisurados y uno de
ellos es la presencia de amígdalas hipertróficas.
Nasalidad asimilativa o coarticulación: este tipo es una nasalidad excesiva de la
vocal cuando el istmo velo faríngeo permanece abierto demasiado tiempo para
las consonantes que preceden a la vocal afectada o se abre demasiado pronto
para las consonantes que siguen a la vocal afectada.
Entre las anomalías que se pueden encontrar en este tipo de pacientes
post-operatorio se pueden mencionar las cicatrices retráctiles: el músculo
queda retraído generalmente en el paladar blando. También se incluyen las
fístulas que son fisuras de pequeño tamaño aproximadamente de 5 mm. o
menos. Las fisuras residuales son otro de tipo de anomalías son de tamaño
igual o mayor a 5 mm. pudiendo tener dos formas: fusiformes o puntiformes.
Las fisuras residuales más comunes son las que se dan en el agujero palatino
anterior.
Tanto las fístulas como las cicatrices retráctiles se generan por una mala
cicatrización o en casos de suturas inadecuadas. El lugar en que se encuentran
dentro del paladar va a provocar que exista una alteración del timbre, no por
mal funcionamiento del esfínter velo faríngeo sino por el escape de aire que se
produce a través de estas aberturas. Las que se ubican en la parte posterior,
en pleno paladar blando como en el límite son las que más complican las
salidas del aire (fisuras residuales). En la zona anterior el escape de aire es
menor y por lo tanto es más fácil de manejar. También, ocurrirá lo mismo en
aquella fisura que se encuentra en la úvula. Siguiendo con las fisuras
residuales se debe decidir entre la operación o una placa obsturadora. En estas
últimas, podemos encontrar las de acrílico (con forma delgada, rugas y gancho)
y las de metal (con rugas y forma delgada tapando sólo la fístula).
206
En el proceso de evaluación se utiliza la observación anatomofuncional.
En la cual, se procede a realizar exámenes como espejo de Glatzel (evalúa la
permeabilidad del esfínter velo faríngeo), Fibroscopía (corrobora el examen
anterior y determina si la alteración del esfínter es funcional u orgánica).
El objetivo de la terapia funcional es conseguir el cierre completo del
esfínter a través de fonemas con cierre total. Cuando es orgánico el tratamiento
es quirúrgico y terapéutico.
Antes de la operación se debe observar que tan funcional o no es un
órgano. Por eso se debe ver y trabajar el tipo de cierre con el fin de evitar
terapias tan invasivas como la cirugía. La que se sugiere es el implante de
silicona.
TRATAMIENTO INTEGRAL DE FISURADOS
1. Evaluación de todas las áreas del lenguaje:
• Habla : TAR – SAF.
• Fonología : TEPROSIF.
• Semántico : TEVI (que mide sólo comprensión del lenguaje) e
ILLINOIS (que mide semántica completa)
• Morfosintáctico : STSG y FOSTER.
• Pragmática : Protocolos de pragmática.
2. Evaluación de habla:
• Cualidades del fonema:
- Punto articulatorio: esta dado según las estructuras que actúan y el punto
donde estas inciden se dividen en: bilabiales, labiodentales, postdental,
alveolar, palatales, velares.
207
- Función de las cuerdas vocales: si en la emisión del aire las cuerdas se
aproximan y empiezan a vibrar, se origina un fonema sonoro. Por el
contrario, si las cuerdas se acercan, pero no vibran dan lugar a un fonema
áfono.
- Timbre: cuando el aire sale por la cavidad oral, debido al cierre del esfínter
velo faríngeo los fonemas emitidos son orales. Cuando esta abierto el
conducto nasal y semiocluido el conducto oral se producen los sonidos
nasales.
- Modo: existen distintos modos de articulación según la posición que
adopten los órganos en cuanto a la mayor o menor apertura en los
diversos niveles del tracto vocal. Así, tenemos las oclusivas (cierre
completo en algún nivel del tracto vocal), fricativas (constricción del tracto
vocal sin que exista un cierre completo), africadas (combinación de
oclusivas y fricción), laterales (la corriente de aire escapa por uno o
ambos lados de la lengua), vibrantes (interrupciones intermitentes del aire
sonoro debido a vibraciones en la punta de la lengua).
Si en la evaluación los fonemas anteriores están alterados se parte por
el siguiente plan de tratamiento:
• Para el fonema /p/ se observa que su punto articulatorio se encuentra
alterado, la función de las cuerdas está alterado, el timbre se nasaliza y el
modo oclusivo por golpe glótico.
• Lo primero es evaluar si su timbre es oral debido a un mal uso o por
hipernasalidad. Para esto se utiliza el espejo de Glatzel con el fonema /p/
con el objetivo de inhibir el golpe glótico. Se trabaja obturando narinas
suavemente para que el paciente aprenda a canalizar el aire dando la
sensación de normalidad.
• Se da tonicidad a los labios, hipotónicos o sin trabajo, a través de
masoterapia. Se le practican al paciente masajes de labio superior e inferior
(pellizcar y retirar; dedos a cada lado de las comisuras estirándolas;
208
también, el labio es llevado hacia delante. Éstas técnicas son usadas para
recuperar la función de esfínter del labio). Luego, se hacen praxias dirigidas.
Por ejemplo: que expulse aire, pero que no salga por la boca.
Posteriormente, se van destapando las narinas.
Primero media narina o una narina entera hasta conseguir destapar ambas
narinas. Aunque la /p/ no sea emitida totalmente correcta, pero si se consigue
el objetivo que es inhibir el golpe glótico. A esta inhibición también ayuda la
discriminación auditiva. Primero, la discriminación del otro dando sonidos
buenos y con golpe glótico. Luego se produce la discriminación en sí mismo. La
humidificación de los labios también ayuda a que no escape aire y da fuerza
labial suficiente.
• En esta etapa se realiza una reevaluación del funcionamiento del esfínter
velo faríngeo. Se realiza nuevamente el examen de Glatzel y se determina
si existe hipernasalidad o era consecuencia de un mal manejo de aire.
• Así como en los fricativos /f/, /s/, /ch/ las compensaciones más comunes
son fricación nasal, fricación faríngea y ronquido faríngeo. Se deberá
adecuar según la compensación que presente preparandola auditivamente.
209
TRASTORNOS MOTORES ORALES
Profesor : Soledad Cuesta
Rodrigo silva.
Fecha : 4 de Junio del 2002
Los trastornos motores orales poseen tres características principales.
Estas son:
1. Dificultades del Tono Muscular Orofacial: La persona puede presentar una
hipertonía o una hipotonía.
Características:
- Dificultan paso de alimentos en forma normal hacia el estómago
- Disminución en el número y rango de movimientos mandibulares y
linguales.
- La consistencia licuada de alimentos es utilizada en ambos casos por
mejor control del paciente.
3. Reflejos Patológicos Orales: Éstos son:
- Protrusión Lingual: movimiento antero-posterior de la lengua, presente en
reposo y/o durante la alimentación.
- Mordida Tónica: excesivo cierre de arcadas dentarias frente a la
estimulación de los molares.
210
- Bloqueo Mandibular: apertura excesiva de arcadas dentarias frente a la
presentación de alimento o estímulo llamativo para el paciente.
Características:
- Presentes en patologías neurológicas: parálisis cerebral.
- No forman parte del desarrollo normal.
- Dificultan la posibilidad del desarrollar el habla.
- Se asocian a otros reflejos patológicos del resto del organismo.
4. Disfagia: Corresponde a la dificultad para alimentarse vía oral.
Características:
- Problemas para movilizar el alimento.
- Retraso o ausencia del reflejo de deglución
- Dificultades con tono muscular.
- Dificultades con postura segmentaria y general.
- En disfagia severa se opta por gastrostomía.
TRASTORNO DEL MECANISMO DEL LENGUAJE CENTRAL
El lenguaje es una función cognitiva superior, es por este motivo que se
puede encontrar asociado a otros trastornos centrales como son las agnosias,
las apraxias, la alexia y la agrafia
AGNOSIA
211
Este término fue introducido por Freud (1956-1939) en 1891 en el campo
de la Neurología. Se entiende por ella como el defecto de reconocer algo, ya
sea un objeto, un rostro, un sonido y otros; por una lesión cerebral. Los
estudios clásicos sitúan este daño en las áreas de asociación sensorial de la
corteza cerebral sin encontrarse lesionadas las áreas sensoriales primarias.
Sin embargo, actualmente, Gerschwind (1965) planteó que las agnosias
se pueden comprender mejor desde el punto de vista de la migración neuronal.
En otras palabras, propone que éstas corresponden a trastornos aislados de la
función de nombrar personas u objetos, que nacen de daños que aíslan las
áreas del lenguaje en el hemisferio izquierdo de las áreas de reconocimiento
de la percepción del hemisferio derecho o de ambos hemisferios.
Al momento de diagnosticar esta patología es necesario considerar:
• La lesión se encuentra en el área de asociación cortical y no a nivel receptor
sensorial, la vía sensorial o el área de recepción sensorial primaria en la
corteza.
• Estar familiarizado con el apartado del test a ocupar.
Se han distinguido distintos tipos de agnosia. Las más importantes son:
1. Agnosia Visual: Ésta corresponde, desde le punto de vista de la
desconexión neuronal, a la pérdida de asociación de la vía visual con la del
lenguaje. Esto se debe a una lesión bilateral muy amplia del lóbulo parietal y
occipital. También, se puede producir una agnosia unilateral izquierda por un
daño de la corteza visual de dicho hemisferio más una lesión del rodete del
cuerpo calloso o de la extensión de la sustancia blanca de la corteza de
asociación de los lóbulos parietal y occipital izquierdos.
Ahora bien, Lissauer en 1980 argumentó que el reconocimiento visual
podía verse afectado por dos vías:
212
- Por una percepción alterada. En este caso, los pacientes son incapaces
de reconocer los objetos porque no pueden verlos correctamente. Es lo
que se denominó Agnosia Aperceptiva. Ésta suele mejorar con el objeto
en movimiento y se describen en la presencia de lesiones cerebrales
difusas e intoxicaciones por monóxido de carbono.
- Por afectación del proceso de asociación de lo percibido con su
significado. Aquí, las personas no pueden reconocer el objeto
porque no pueden acceder a su significado. Ésta se conoce
también bajo el nombre de Agnosia Asociativa. En este tipo de
agnosia el sujeto muestra una correcta percepción del objeto a
través de la copia de éste o de tareas de emparejamiento. Por lo
tanto, no se limita a un problema de denominación por
confrontación visual puesto que el paciente es incapaz de
definirlo o indicar su reconocimiento a través de la mímica.
- Además, es importante señalar que se puede encontrar asociada a otros
defectos y trastornos. Algunos de ellos son la hemianopsia, prosognosia
(agnosia visual que no permite reconocer los rostros), defectos
constructivos, alexia sin agrafia, amnesia y algún grado de anomia. No se
puede dejar de mencionar la dificultad para reconocer los colores y
combinarlos con sus nombres; lo que se denomina agnosia de los colores
(Benson, 1979).
2. Agnosia Auditiva: corresponde a la incapacidad para reconocer estímulos
sonoros ya sean lingüísticos como no lingüísticos. Es por este motivo que
se dividen en dos grandes grupos: Agnosia Verbal Auditiva y Agnosia
Verbal Pura. La primera de ellas se define como el deterioro en la
identificación de los estímulos no lingüísticos con persistencia de la
agudeza auditiva. La lesión en este tipo de agnosia no se ha podido
establecer; sin embrago, se ha propuesto que tiene lugar en las áreas de
asociación auditivas en los dos hemisferios. La segunda, se refiere a que la
persona no es capaz de comprender el lenguaje, aunque puede leer y
entender muy bien aquello que lee. El daño en la sordera verbal pura puede
213
ser uni o bilateral en los lóbulos temporales. Finalmente, cabe destacar que
la presencia de ambos tipos de agnosias (sordera verbal pura y agnosia
verbal auditiva) producen el síndrome de sordera cortical que se da por
lesiones bilaterales en el lóbulo temporal.
3. Agnosia Táctil: este tipo de agnosia, según Geschwind (1965), se denominó
también Afasia Táctil. Éste fue definido como un trastorno de incapacidad
para nombrar objetos como respuesta a estímulos táctiles manteniéndose
intacta la capacidad para nombrarlos a través de estímulos visuales o
auditivos. Además, el discurso espontáneo no sufriría ninguna alteración. La
lesión queda claramente manifestada cuando la persona es capaz de
responder a estímulos somestésicos del mismo hemisferio y no cuando
corresponden al hemisferio opuesto. Ahora, si la lesión se produce en el
área de asociación somestésica o en el cuerpo calloso hay una mayor
probabilidad para que se produzca una agnosia táctil de la mano derecha.
Según investigaciones realizadas por Beauvois y cols. (1978) lograron
denominar Afasia Táctil Bilateral a aquellos casos en que la persona no es
capaz de nombrar los objetos con sólo tocarlos, pero puede dar los
nombres cuando los escucha; semejantes a las agnosias auditivas y
visuales. En estos casos tampoco fue posible identificar donde se
encontraba la lesión; no obstante, se presume que es en los lóbulos
parietales.
Síndrome de Gerstmann: Éste consiste en un daño parietal izquierdo, el cual,
se caracteriza por cuatro síntomas: agnosia de dedos, desorientación
izquierda-derecha, acalculia y agrafia. El síndrome de Gerstmann fue descrito
en un principio por este mismo en 1931. Sin embargo, posteriormente se logró
identificar que es poco probable su aparición y que por tanto se asume su
presencia aunque no se identifiquen los cuatro síntomas que los caracteriza.
Además, el investigador Benson sugirió que este trastorno forma parte de un
síndrome de la circunvolución angular izquierda que es más importante. En
este último, se incluye la alexia, afasia con fluidez moderada y deterioro
constructivo moderado.
214
APRAXIA
“Alteración de los movimientos aprendidos que no es debido a debilidad,
falta ce coordinación, alteración sensitiva ni insuficiencia en la comprensión de
órdenes. La principal característica es la imposibilidad de realizar una acción
determinada”.( Geschwind, 1975). Ésta también fue definida como una
alteración de la planificación motora de nivel superior, que afecta la integración
de los componentes motores necesarios para desarrollar un acto motor
complejo”.
Además, algunas de las apraxias pueden afectar los programas motores
de los músculos del habla. También, otras pueden coexistir con trastornos del
lenguaje como afasia.
APRAXIA IDEOMOTRIZ
Este tipo de apraxia es la más común de todas. Frecuentemente, se
manifiesta por la incapacidad de realizar un acto motor ordenado. En cuanto al
deterioro, lo más importante se presenta en los músculos de la boca, de las
extremidades superiores e inferiores y en el tronco. Asimismo, hay tipos
específicos de apraxia como la de las extremidades en donde, la persona
presenta dificultades para saludar con la mano, realizar un saludo militar, o
golpear una pelota, siempre obedeciendo una orden. Otra es la apraxia del
tronco en ésta los problemas se presentan al inclinarse para hacer una
reverencia o balanceo para tirara una pelota.
Respecto a lal evaluación ésta se puede realizar dando al paciente
ciertas instrucciones en orden jerárquico para que las realice. La mayor
dificultad se presenta cuando debe realizar un acto motor espontáneo. Todas
215
las órdenes no deben ser guiadas con gestos sólo con indicios verbales. Sin
embargo, cuando el paciente se ve imposibilitado de realizar el acto motor, el
examinador puede pedirle que imite la acción. Por último, se puede presentar
objetos reales con los cuales se ha demostrado una, mejor respuesta a la
orden.
En relación a las áreas del cerebro involucradas en esta afección se
puede mencionar que para poder realizar una evaluación de la praxis es
necesario un indemnidad del área de Wernicke. Esto debido a que la lesión, en
las apraxias se encuentra en las vías motoras del lenguaje del lado izquierdo
produciendo la alteración en el lado derecho. Sin embargo, también se puede
producir una lesión en área derecha, por ejemplo un a orden verbal dada a la
corteza motora derecha para realizar un movimiento en el lado izquierdo del
cuerpo se debe transferir de la corteza premotora derecha por medio de la
fibras anteriores del cuerpo calloso. De este modo, cualquier interrupción de las
fibras callosas anteriores producirá una apraxia del lado izquierdo,
particularmente de la mano. Este síndrome se denomina apraxia simpática en
aquellos que presentan asociada una afasia de Broca y hemiplejia derecha.
Ésta, también suele llamarse apraxia callosa. Actualmente, hay una alteración
que se denomina apraxia cinética de los miembros, si bien no se considera una
apraxia genuina, éste es un trastorno motor leve en la extremidad y la mano
opuesta al la lesión cerebral, la cual suele asociarse a una afasia de Broca. En
general, se caracteriza por una falta de destreza en la mano y por una falta de
reflejos involuntarios para agarrar algo.
APRAXIA ORAL
“ Incapacidad para realizar movimientos que no son del habla con los
músculos de la laringe, faringe, lengua y mejillas; aunque se conservan los
movimientos automáticos y hasta a veces imitativos de esos mismos
músculos”. De acuerdo a la terminología psicológica también se puede
denominar Apraxia bucoifacial. Algunas de las características son que no se
debe a parálisis, ni ha incoordinación o debilidad de la musculatura. Además,
puede coexistir con una apraxia del habla.
216
Respecto a la evaluación, ésta se debe hacer mediante un nivel
espontáneo con respuesta a órdenes dadas y a un nivel que oriente sobre la
capacidad para imitar acciones.
Prueba para la Apraxia oral
A.- Praxias Aisladas
1.- Abra la boca
1. saque la lengua
2. sople
3. Muéstreme los dientes
4. Frunza los labios
5. Tóquese la nariz con la lengua
6. muérdase el labio inferior
7. silbe
8. Pase la lengua por los labios
9. Carraspee
10.saque y vuelva a meter la lengua
11.haga rechinar los dientes
12.sonría
13.golpee su lengua en la parte superior de la boca
14.Golpee los dientes como si estuviera tiritando
15. tóquese el mentón con la lengua
16. tosa
17. infle las mejillas
18.Mueva la lengua de lado a lado
19.pronuncie la “m”
B.- Praxias en Secuencia
C.- Apoyo respiratorio: Soplar velas.
APRAXIA IDEACIONAL O IDEATORIA
217
“ Incapacidad para realizar un plan motor complejo respetando su
sucesión lógica causada por una lesión cerebral, exactamente lo contrario a lo
que sucede en la Apraxia ideomotriz”.
Es decir, no se puede ejecutar bien una acción motora compleja que involucre
a todos los elementos de un acto motor en una secuencia. Sin embargo, si
puede realizar actos o series individuales de forma voluntaria.
Generalmente, esta alteración es bilateral y con frecuencia se asocia a
demencia o a otros trastornos cerebrales generalizados. Casi siempre se
observan trastornos en la memoria y alteraciones de la comprensión verbal en
lo pacientes que padecen la apraxia. Además, parece que tuvieran dificultad
par reconocer el uso de los objetos. Debido a estas razones, la persona no
puede desenvolverse en el medio en forma suficiente como para sobrevivir, es
decir, no es capaz de realizar las actividades normales diarias por ejemplo
cocinar. Por último, este tipo de apraxia es un signo de deterioro intelectual
generalizado.
TRASTORNOS CONSTRUCTIVOS
“Deficiencia cortical representada por una incapacidad de dibujar o
realizar una construcción con cuerpos en el espacio.”
Para poder evaluar a estos pacientes se les pide que reproduzcan
dibujos o que construyan diseños en bloques o ensamblar piezas de objetos.
Para poder entender más este trastorno se puede decir que la
capacidad constructiva es la que permite dibujar o construir figuras bi o
tridimensionales. En esta función cognitiva entran en juego las funciones del
lóbulo occipital, frontal y principalmente parietal. Además, es necesario
mencionar que las lesiones del hemisferio derecho producen mayor
complicación que las del hemisferio izquierdo. Es así como, un paciente que
218
presenta una lesión en el hemisferio derecho puede tener dificultades al
intentar describir o explicar de forma verbal su acción motora espacial o visual.
Asimismo, las alteraciones constructivas suelen ser signos de demencia
latente.
Para un mejor diagnostico se puede utilizar el Test de Boston y el Test
Gestaltico de Bender, ya que éstos son muy sensibles a cualquier lesión de los
lóbulos parietales. Por ultimo en niños que tengan retraso en las habilidades
constructivas se puede aplicar el Test de Integración Visomotora de Desarrollo.
APRAXIA DEL HABLA
Es un trastorno adquirido del habla de origen neurológico por una lesión
focal en el hemisferio izquierdo. Específicamente, se produce una afección
cortical del Centro de Broca o región premotora y/o una lesión subcortical del
núcleo ventral anterior del tálamo. Este tipo de apraxia se caracteriza por la
disminución de la capacidad para ejecutar los movimientos voluntarios
necesarios para lograr una articulación y prosodia adecuada. De este modo, se
encuentra una incapacidad para programar espacial y temporalmente la acción
motriz de los órganos fonoarticulatorios, es decir, se evidencian errores en la
posición que éstos adoptan. Esta alteración no se explica por una parálisis,
debilidad o descoordinación de la musculatura articulatoria, ni tampoco por la
presencia de disartria, afasia o apraxia oral.
En relación a las características clínicas observadas en la apraxia del
habla, se destacan las siguientes alteraciones:
• Comprensión normal o conservada: El paciente conserva la comprensión
de situaciones cotidianas. Es capaz de discriminar palabras acústicamente
semejantes, además de entender y seguir órdenes simples. Puede
decodificar preguntas, frases afirmativas y negativas de corta y mediana
longitud. En relación a la lectura, ésta se encuentra conservada
demostrando comprensión de relatos y/o historias sencillas.
219
• Dificultad para iniciar el movimiento: En su esfuerzo por encontrar las
posturas articulatorias correctas, el paciente demuestra conductas de
ensayo y error, de tanteo, de autocorrección y equivocación.
Asimismo, son comunes las muecas faciales acompañadas de movimientos
silenciosos y fonatorios.
• Articulación inconsistente: Los errores articulatorios son muy variables de
un paciente a otro. Además, los ensayos de ejecución cambian en un mismo
paciente.
• Velocidad lenta del habla (disprosodia): El paciente reconoce su
dificultad articulatoria por lo que, lentamente busca los puntos articulatorios
correctos, espaciando las sílabas sin las inflexiones tonales adecuadas y
acentuando uniformemente. En consecuencia, se observa una prosodia
monótona producto de una compensación del trastorno articulatorio. Por lo
cual, la existencia de islas de habla fluida rodeadas por trechos de habla mal
articulada identifica este problema como diferente a cualquier otro relacionado
con la comunicación.
• Mejor rendimiento en tareas verbales automáticas que voluntarias: El
paciente tiene dificultad para verbalizar voluntariamente, o sea, cuando debe
concentrarse en una palabra, hace varios intentos y ensaya varias veces. Esto,
a pesar de encontrarse intactas la fuerza y la coordinación muscular (ausencia
de parálisis, ataxia o coreotetosis). Y, de poseer conciencia del acto que quiere
realizar (ausencia de trastornos gnósicos o intelectuales). Por el contrario, si
puede contar números, maldecir, repetir el Padre Nuestro y emitir expresiones
de saludo y despedida. Todo lo anterior, lo realiza sin esfuerzo ni errores
significativos, es decir, en el lenguaje automático no tiene problema. Asimismo,
la imitación también está mejor conservada que el habla espontánea.
Con respecto al diagnóstico diferencial, es necesario distinguirlo de otros
trastornos del habla, como es la disartria. Es así como en la disartria, los
220
movimientos articulatorios son más consistentes, predominando los errores de
distorsión. En cambio, en la apraxia del habla se produce un deterioro en la
articulación por la inconsistencia en la iniciación, selección y secuencia de
movimientos articulatorios.
Además, los pacientes que sufren este trastorno no muestran alteraciones
persistentes en la fonación, la respiración y la resonancia, en tanto que los
disártricos presentan casi siempre importantes alteraciones fonatorias, de
resonancia y de respiración. Paralelamente, en la disartria se produce un
deterioro de la musculatura no comprometida con el habla, que implica
parálisis, debilidad, movimientos involuntarios, o ataxia. Por su parte, los
apráxicos del habla no presentan estos deterioros neurológicos.
Siguiendo con el diagnóstico diferencial, también se hace imprescindible
descartar trastornos de lenguaje, como son la afasia de Broca y la afasia de
Conducción. Para hacer una comparación más clara, se presentan las
siguientes tablas:
TABLA 1: Diagnóstico Diferencial Apraxia del Habla V/S Afasia de Broca
TAREAS APRAXIA DEL HABLA AFASIA DE BROCACOMPRENSIÓN
AUDITIVA
Compromiso leve Compromiso moderado a
leveLECTURA Compromiso leve o
mínimo
Compromiso moderado a
leveESCRITURA Compromiso leve o
mínimo
Compromiso severo
DENOMINACIÓN Compromiso muy leve Compromiso severo a
moderado PRAXIAS ORALES Compromiso moderado Compromiso severo a
moderadoARTICULACIÓN Parafasias fonémicas en
grado moderado a leve
Neologismo en grado
leve
Parafasias fonémicas en
grado moderado a leve
Neologismos ausentes
PRAXIAS
IDEOMOTORAS
(GESTOS)
Ningún compromiso Compromiso moderado
221
TABLA 2: Diagnóstico Diferencial Apraxia del Habla V/S Afasia de Conducción
APRAXIA DEL HABLA AFASIA DE CONDUCCIÓNDificultad al inicio de la palabra Dificultad en la mitad o al final de la
palabraProducción lenta de las palabras Producción rápida de las palabrasAutocorrección y ensayo y error Autocorreción y ensayo y errorGran esfuerzo en los órganos
fonoarticulatorios, aumento del tono
muscular y de la tensión
Sin problema del tono muscular
Distorsión articulatoria Sin problemas articulatoriosLa articulación se presenta con
parafasias fonémicas en grado
moderado a leve y neologismo en
grado leve
Parafasias fonémicas en grado severo
Neologismo en grado moderado a
severoLas praxias orales presentan un
compromiso moderado
No evidencia compromiso de praxias
oralesNo fluente Fluente
Sin compromiso de la escritura Compromiso de la escrituraCompromiso leve o mínimo de la
lectura
Compromiso moderado a leve de la
lecturaCompromiso leve de la comprensión
auditiva
Compromiso moderado a leve de la
comprensión auditivaEn la denominación el compromiso es
muy leve
Compromiso severo de la
denominación
Evaluacion de la apraxia del habla
1. Habla espontánea:
- conversación
- descripción de la lámina número uno del Test de Boston
2. Tiempo máximo de fonación: Mide la capaciad voluntaria para producir una
fonación.
3. Diadococinesia: debe repetir varias veces en forma rápida PA-TA-CA
222
4. Repetición de palabras de larga y corta metría
5. Repetición de oraciones
6. Lenguaje espontáneo: contando de uno a diez
7. Lectura oral de oraciones y texto
Pronóstico de la apraxia del habla
El pronóstico varía de paciente en paciente, y se ve influido por los
siguientes factores:
1. Edad del paciente
2. Estado de salud general
3. Lesión limitada en la región cortical
4. Compromiso leve o moderado del habla
5. Coexistencia de otros trastornos como:
- apraxia oral
- afasia
6. Autocorreción
7. Generalización de lo aprendido
8. Control médico
9. Motivación
10. Apoyo familiar
11. Causa traumática
DISPRAXIA
La dispraxia es una debilidad motriz generalizada o circunscrita a ciertas
habilidades. Si se presentara en la zona lingüofacial puede que haya un
trastorno en el lenguaje. Esta patología es conocida como el "Síndrome de niño
223
torpe", debido a que el menor o adulto que la posee puede ser crónicamente
torpe o propenso a accidentes. Se diferencia de la apraxia debido a que esta
última implica la falta o ausencia de un movimiento.
Antiguamente, las dispraxias se clasificaban dentro de los trastornos
severos a nivel del lenguaje expresivo. En un principio, esta afección se dividía
en Audiomudez y Afasia Congénita de Expresión. Esta división, presentaba las
siguientes características: expresión alterada desde el inicio, evolución
deficiente (palabras deformadas, vocabulario reducido, discurso agramatical
sin organización y repetición reducida), comprensión relativamente mejor,
audición normal y un desarrollo motor deficiente.
Con respecto a la anamnesis se hallaron datos tales como: retardo
global del desarrollo motor; marcha tardía e insegura durante un tiempo;
dificultad para subir y bajar escaleras, saltar y correr; torpezas en gestos
habituales (vestirse, comer) y en gestos que requieren de motricidad fina.
En cuanto al examen motor, se observa: incapacidad para coordinar los
movimientos clásicos (girar manos, mantener el equilibrio en un pie, etc); las
sincinesias son todavía importates después de los ocho años; parecen
incapaces de organizar un movimiento complejo; las actividades motrices se
ejecutan lenta e imperfectamente (hipomimia, torpeza al soplar y en la
movilidad lingual).
Luego, aparecen las investigaciones de Ajuriaguerra y colaboradores,
quienes distinguen dos tipos de dispraxias. Una, es la Audiomudez de Forma
Dispráxica.
Ésta se caracteriza por un déficit masivo de la expresión verbal en la emisión
de fonemas aislados y asociados, como en la organización del discurso. La
otra, es la Audiomudez con Trastornos de Organización Temporal. En esta
última, el paciente posee un menor déficit de la elaboración del lenguaje, un
comportamiento motor normal para su edad y dificultades particulares de
organización temporoespacial. Cabe destacar, que se considera que no todas
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las audiomudeces con una buena comprensión verbal se acompañas de
dispraxia.
Actualmente, para referirse a las dispraxias se ha adoptado el término
"Dispraxia del Desarrollo". Este, implica un retraso del desarrollo de la
coordinación de movimientos, que no puede explicarse por un retraso
intelectual general o por un trastorno neurológico específico, congénito o
adquirido. Además, es muy frecuente que la torpeza de los movimientos se
acompañe de un cierto grado de déficit en la resolución de tareas cognocitivas
visuoespaciales.
Ahora bien, las características que presenta este cuadro son:
• Coordinación de movimiemtos significativamente inferior al nivel esperado
de acuerdo a la edad del niño y con su inteligencia, lo cual tiene que estar
presente desde los comienzos del desarrollo. Esta capacidad se valora
mejor mediante la aplicación individual de tests estandarizados.
• No se deberán a consecuencias directas de déficits de la visión, de la
audición o de cualquier trastorno neurológico diagnosticable.
• El grado en el que el trastorno afecta principalmente a la coordinación de
movimientos finos o groseros es variable y su forma específica varía con la
edad.
• Pueden retrasarse los hitos del desarrollo motor.
• Pueden presentarse, además, déficits del lenguaje (en especial de la
articulación).
• Torpeza motriz general, lento en aprender a correr, saltar, subir escaleras,
abrocharse y desabrocharse los botones.
• Torpeza motora general, para los movimientos finos y/o gruesos (dejan caer
las cosas, tropiezan, chocan con obstáculos, poseen mala letra).
• Baja habilidad para dibujar, para armar rompecabezas, usar juguetes de
construcción, comprender mapas geográficos, etc.
225
Por último, en la exploración clínica se encuentran los siguientes datos:
• Notoria falta de madurez neurológica, en forma de movimientos coreicos,
discinesias y movimientos en espejo, entre otros.
• Escasa coordinación de movimientos finos y groseros ( en general llamados
signos neurológicos menores debido a que su presencia es normal en niños
más pequeños y a su falta de valor para la localización de una lesión).
• Los reflejos tendinosos pueden estar exaltados o disminuidos de un modo
bilateral, pero no asimétricos.
• Dificultades escolares, que en ocasiones pueden ser graves.
• Problemas sociales, emocionales y del comportamiento.
• No tienen que presentarse trastornos neurológicos diagnosticables
(Parálisis Cerebral o Distrofia Muscular), pero en algunos casos hay
antecedentes de complicaciones perinatales, tales como muy bajo peso al
nacer o de un parto prematuro.
ALEXIA
“ Incapacidad para reconocer la palabra escrita o impresa, como
consecuencia de una lesión cerebral “. Esta alteración se considera como un
trastorno adquirido de la lectura. En cuanto al término alexia literal, tiene
relación con la incapacidad para reconocer letras; y la alexia verbal con
imposibilidad de reconocer las letras pero no las palabras.
Alexia sin agrafia
“Pérdida de la habilidad para leer material impreso, con disminución de
la capacidad para escribir, ya sea en forma espontánea o mediante dictado”.
Esta afección se produce repentinamente por una obstrucción de la arteria
posterior izquierda, en las personas diestras. Principalmente lo que llama la
atención es que la persona puede escribir largos enunciados pero no es capaz
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de leerlos. Si bien después de una recuperación pueden volver a leer siempre
significará un esfuerzo. La escritura esta menos alterada que la lectura y la
persona va a escribir mejor al dictado que copiando.
En cuanto a otros trastornos asociados ese puede mencionar que los
pacientes también pueden presentar problemas con la memoria a corto plazo,
una ligera anomia y /o agnosia visual. Una de las alteraciones más comunes
que se presenta con la alexia es la incapacidad para evocar nombres d colores.
Alexia con agrafia
“ Trastorno casi total de la lectura, con una disminución muy importante
de la escritura además, de una pequeña afasia y una acalculia”.
Dejerine, situó el origen de la alexia con agrafia en la circunvolución
angular del lóbulo parietal dominante. Este investigador consideró que la
protuberancia angular en el lóbulo parietal inferior era esencial para recordar
las letras escritas y que su destrucción provoca trastornos en la lecto-escritura
de pacientes adultos.
Alexia frontal
Este tipo de alexia se asocia a la patología del lóbulo frontal que produce
la afasia de Broca. Es así como el paciente comprende mejor las palabras con
contenido que aquellas que sirven de nexo.
Por lo tanto, existe una incapacidad para comprender la sintaxis y dificultades
para mantener una secuencia verbal lógica en la lectura. Además, suele
acompañarse de una hemiparesia derecha y una paresia ocular transitoria.
Alexia afásica
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Lo más común de las alexias es que acompañen síndromes afásicos.
Sin embargo, como la afasia produce tantos trastornos de lenguaje las
perturbaciones de la lectura pasan a segundo plano.
AGRAFIA
La escritura es un acto motor aprendido que requiere la decodificación
de lenguaje oral a escrito. Esto sucede en el lóbulo parietal inferior el cual luego
envía la información al lóbulo frontal para el procesamiento motor. De este
modo, la agrafia se produce por una lesión en cualquier área de las vías del
lenguaje.
En cuanto a los tipos de agrafia que existen, la más común es la que se
presenta en Síndromes Afásicos. Además, hay otra muy extraña en la cual los
trastornos de la escritura se presenta en la mano izquierda. Esto suele suceder
en los pacientes con lesiones en el cuerpo calloso. Debido a que se alteran los
mensajes del lenguaje dirigidos al área motora derecha, que controla la mano
izquierda.
DISARTRIA
Profesora: Soledad Cuesta
Fecha: 11 de Junio del 2002
228
Según un estudio de la Clínica Mayo, Darley, Arson y Brown (1969) se
concluyó que la Disartria es una alteración del habla provocada por parálisis,
debilidad o descoordinación de la musculatura del habla, de origen neurológico.
Esta definición abarca cualquier síntoma de trastorno motor relativo a la
respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia; conocidos también
como procesos motores básicos (PMB).
Estos PMB son la respiración, la cual genera la materia prima para el
habla ya que los músculos espiratorios producen el volumen de aire espiratorio
necesario para ella; la fonación, donde el aire espiratorio provoca la vibración
de las cuerdas vocales en aducción, generando un tono fundamental; la
resonancia quien amplifica de forma selectiva ciertos componentes del tono
fundamental; la faringe, cavidad bucal y nasal son los resonadores por
excelencia; la articulación que estas dada por la corriente espiratoria cuando se
transforma en fonemas por medio de resistencias producida por los diversos
articuladores como son: la lengua, dientes, labios y la combinación de éstos;
finalmente la prosodia, la cual incluye las distintas variaciones en tiempo, tono
e intensidad que dan énfasis y caracterizan los modos de expresión
individuales y propios de una lengua.
Dada la definición es importante diferenciarla de otras patologías como
son:
• Dislalias
• Afasia Motora o de Broca
• Tartamudez
• Retraso del Lenguaje (en niños)
• Anartria
Esta última corresponde a la ausencia total del habla, en otras palabras,
el paciente es capaz de emitir sonidos pero no de articular palabras. Ésta se
puede diagnosticar desde los siete años hacia arriba ya que antes no habría un
desarrollo del habla.
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Es necesario señalar que el deterioro del sistema motor responsable de
la emisión de habla puede suceder en cualquier punto de las vías que van
desde el cerebro hasta el propio músculo. Por lo que siempre hay que
considerar que toda enfermedad o trauma que afecte el movimiento, la
coordinación y la temporalización de la musculatura oral pueden provocar una
Disartria.
Dadas las características anteriores se pueden clasificar bajo distintos
puntos de vista. Éstos son:
• Según la edad de Inicio: Se divide en Adquirida, por ejemplo TEC, Infección;
y Congénita, como Parálisis Cerebral (PC).
• Etiología: puede ser vascular, neoplasia (tumores en la zona anterior),
traumáticas, inflamaciones /encefalitis), tóxicas y degenerativas.
• Región neuroanatómico alterada: Se divide en Centrales como son el TEC,
Accidente Cerebro Vascular (ACV), PC; y Periféricas por ejemplo Miopatías,
Esclerosis Lateral Amiotrófica, Esclerosis Múltiple. El pronóstico de las
patologías de tipo periféricas es bastante más negativo en relación a las
Centrales, debido a que son enfermedades progresivas. En otras palabras,
son alteraciones cuyo daño aumenta a medida que pasa el tiempo.
• Según el compromiso de lso pares craneanos: Donde el V corresponde al
trigémino, VII al Facial, IX al glosofaríngeo, X al vago, XI al espinal y el XII al
hipogloso.
• Disfunción Neuromuscular: Esta clasificación se realizó luego de un estudio
de la Clínica Mayo, Darley, Aronson y Brown (1969), donde se identificaron
seis tipos de Disartrias. Ésta se logró considerando un examen de habla
tanto desde un punto de vista neuroanatómico como en evaluaciones
acústico-perceptivas.
Los tipos de Disartrias, las cuales se detallaran a lo largo del trabajo,
corresponden a: Disartria Flácida (alteración de la segunda motoneurona),
Disartria Espástica (alteración de la primera motoneurona), Disartria Atáxica
(alteración del cerebelo), Disartria Hipocinética (daño de la sustancia negra del
sistema extrapiramidal), Disartria Hipercinética (daño del sistema
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extrapiramidal), Disartria Mixta (combinación de dos o más de estas
alteraciones, por ejemplo Espástica más Flácida, la cual, se encuentra presente
en la Esclerosis Múltiples).
LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR
Una lesión de la Motoneurona Superior puede producir una parálisis
espástica y reflejos hiperactivos. Cuando la lesión es unilateral se denomina
disartria por lesiones unilaterales de la motoneurona superior. Cuando se
asocia a lesiones bilaterales de la motoneurona superior se llama disartria
espástica. Sus síntomas son de dos clases: Negativos ciando hay pérdida dela
función como efecto directo del daño o positivo cuando se producen por
efectos indirectos de la lesión por ejemplo, la espaticidad o los reflejos
hiperactivos.
• Disartria por Lesiones Unilaterales de la Motoneurona Superior
Este tipo de disartria se ha descrito escasamente en la literatura debido
a que sus síntomas son leves y a veces transitorios.
Su etiología principal es el Accidente Cerebro Vascular. Sin embargo,
otros tipos son tumores y traumas, lo cuales pueden provocar un daño en
cualquiera de los dos hemisferios.
Su característica más importante es la articulación imprecisa. También
se puede observar lentitud e interrupciones irregulares en la articulación,
aspereza en la voz, hipernasalidad y una reducción en el volumen vocal.
Con relación a la recuperación de las personas que poseen Disartria, en
su mayoría existió una recuperación espontánea; no obstante, pueden persistir
en cuyo caso es necesario una terapia del habla para mejorar el grado de
inteligibilidad del habla de dicha persona.
231
En cuanto a la deglución, diversos estudios han demostrado que se
dañaría la fase oral de ella. De este modo se produciría una penetración
laríngea y aspiración de los alimentos sin importar el hemisferio lesionado.
• Disartria Espástica
La etiología de este tipo de alteración generalmente es el ACV, un
trauma en la cabeza, un tumor, una infección, una enfermedad degenerativa,
enfermedades metabólico-tóxicas o enfermedades inflamatorias. En estos
casos el daño es bilateral, por lo tanto la lesión es de la vía de activación
directa (el tracto corticobulbar o el corticoespinal) y la vía indirecta (las vías
extrapiramidales desde la corteza al tronco cerebral y de la médula espinal).
Estos trastornos oro-motores que resultan de las lesiones bilaterales de la
motoneurona superior también se denominan parálisis pseudobulbar, debido a
las semejanzas con los perturbaciones de la motoneurona inferior y la Disartria
Flácida (parálisis bulbar).
En cuanto al daño de la vía de activación directa, éste produce una
pérdida característica de los movimientos que requieren destrezas,
hiporreflexia, signo de Babinski positivo, debilidad y falta de tonicidad de los
músculos. En cambio, la lesión de la vía indirecta aumenta la tonicidad del
músculo, lo que se conoce como espásticidad, y produce un reflejo de
estiramiento hiperactivo. Éstos síntomas dominarán si están ambos sistemas
dañados, es por este motivo que esas son las principales características de la
disartria espástica. Sin embargo, aunque existe una aumento del tono
muscular, éstos (los músculos) se encuentran debilitados, por lo que la gama
de movimientos esta limitada y el grado de motilidad es lento.
En relación a la musculatura oral, generalmente, muestra una grave
alteración de la amplitud y tasa de movimientos. La lengua se puede extender
sólo cuando los labios se encuentran en protrusión. Los labios se mueven
lentamente y la amplitud de movimientos es muy limitada. El movimiento del
paladar está gravemente reducido y la fonación resulta lenta. En las etapas
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agudas, el reflejo del vómito puede haber desaparecido, para luego retornar
con hiperactividad. Habitualmente, tanto la masticación como la deglusión han
sido afectadas, por lo que en la mayoría de los casos hay sialorrea.
La persona que posee esta enfermedad presenta, en cuanto al habla, las
siguientes características:
• Fonación: La voz es ronca y suele clasificarse como
“estrangulada y tensa”. Al terminar la vocalización se puede
escuchar un penoso gruñido. Generalmente, se puede oír una
impostación vocal muy baja que puede presentar cortes. También
es posible observar cierta monotonía vocal y reducción de
intensidad en el acento prosódico.
• Prosodia: El acento prosódico es excesivo y parejo (plano), es
decir, acentúan exageradamente los monosílabos y
equivocadamente las sílabas de las palabras polisilábicas.
• Resonancia: Se caracteriza por la hipernasalidad, ya que el velo
del paladar no tiene movilidad.
• Articulación: Se identifica por la producción imprecisa de las
consonantes y en algunos casos distorsión de las vocales. Esto
se debe a la aceleración de los órganos de la articulación, lo cual,
también produce un aumento del tiempo empleado para realizar
la producción.
• Respiración: se observa una incoordinación fonorespiratoria por
la debilidad de los músculos.
• Deglución: Según algunos estudios se ha observado que se
producen aspiraciones durante ésta.
LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR
Disartria Fláccida
233
La disartria fláccida se caracteriza por una lesión en la neurona motora
inferior, donde se produce un deterioro de las vías finales que provocan las
contracciones musculares. Por esta razón, los músculos se vuelven flácidos,
generando una alteración de todos los tipos de movimientos: voluntarios,
automáticos y reflejos.
En relación a su etiología de esta disartria, puede ser cualquier
enfermedad que afecte a la unidad motora en alguna de sus partes (núcleo,
axón, unión neuromuscular, fibras musculares). Alguna de éstas patologías
son: tumores, traumatismo del nervio, daño infligido al tallo encefálico,
Miastemia Gravis, parálisis bulbares y el síndrome de Mobius entre otras.
Con respecto a la Miastemia Gravis, es importante señalar que se
produce por un deterioro de la sinapsis entre el nervio y el músculo. En el caso
de la parálisis bulbar, se genera una lesión en las unidades motoras de los
pares craneales. Sin embargo, la patología que con mayor frecuencia suele
causar la disartria fláccida, es el síndrome de Mobius. Este último se
caracteriza por una parálisis bilateral de los nervios VI y VII, de origen
congénito.
Con respecto a las lesiones neurológicas asociadas, todo daño de la
neurona motora inferior causa parálisis flácida. En ésta, se reducen los reflejos,
o sea, hay hiporreflexia. A medida que pasa el tiempo el músculo afectado se
va atrofiando. En el caso del músculo lingual se pueden observar
fasiculaciones (aspecto de lombrices pululando por debajo).
Por otra parte, la musculatura oral debe ser examinada cuidadosamente.
Ésto se debe al hecho de que los núcleos de los nervios craneales se hayan
234
dispersos por todo el tronco encefálico, de éste modo es posible que las
estructuras orales se hayan deteriorado selectivamente.
En referencia al tono muscular de esta área, se encuentra fláccido. Los
músculos están debilitados. El lado afectado de los labios cuelga y, en algunos
casos, se aprecia babeo. En caso de debilidad bilateral, es toda la boca la que
cuelga y el labio inferior puede estar tan debilitado que la boca, habitualmente,
permanece abierta. El paciente puede experimentar dificultad para fruncir los
labios o para elevar las comisuras de los labios al intentar sonreír.
Ahora bien, en caso de que la afección sea unilateral se puede apreciar
que la mandíbula se desvía hacia el lado debilitado. En caso de deterioro
bilateral, la mandíbula cuelga, y debido al deterioro de cualquier componente
de la unidad motora que inerva la lengua, ésta parece fofa y, con el tiempo, se
irá arrugando y atrofiando. Este estado dificulta los movimientos de: protrusión,
lateralización y elevación. Asimismo, puede presentarse debilidad o inmovilidad
del paladar, con un reflejo de vómito reducido o ausente. También puede haber
sido afectada la faringe, lo que provocará dificultades en la deglución y la
posibilidad de regurgitación (vomitar sin hacer esfuerzo) nasal de los fluidos.
En cuanto a las características del habla es posible observar una serie
de alteraciones en sus distintos aspectos:
• Fonación: Es posible hallar parálisis unilateral de cuerdas vocales. En caso
de lesión unilateral, la calidad de la fonación dependerá de la posición en la
que se encuentre la cuerda. De haber quedado paralizada en aducción, la
voz se oirá ronca y con sonoridad reducida. Por el contrario, si ha quedado
paralizada en abducción, habrá menos sonoridad aún y jadeo.
No obstante, lo más habitual es que los repliegues vocálicos hayan sido
afectados bilateralmente, apreciándose entonces las siguientes características:
235
voz jadeante, estridencia inspiratoria (es decir, inspiración audible) y frases
anormalmente cortas. Asimismo, muchos pacientes presentan monotonía de
impostación y también de sonoridad.
• Resonancia: Se nota una voz hipernasal
• Articulación: Hay una emisión imprecisa de consonantes que puede ir de
moderada a grave (ininteligibilidad). Particularmente afectadas resultan las
consonantes que exigen un firme contacto, cuando se eleva la punta de la
lengua. También, las explosivas, como la /p/, /t/ y /k/ y las fricativas como
la /f/ y la /s/ resultan alteradas, debido a la falta de presión intraoral
provocada por la disfunción de la palabra.
• Prosodia: Se puede observar una prosodia plana
• Deglución: Estos pacientes suelen presentar aspiraciones. Éstas, tendrían
lugar al tragar- ya que existe una protección insuficiente de las vías
respiratorias o bien, después de tragar- debido a la gran cantidad de estasis
en los accidentes de las fosas faringeas, particularmente en los senos
piriformes. Además se puede observar en ellos una relajación incompleta,
así como tardía del esfínter cricofaringeo.
LESIONES MIXTAS(MOTONEURONAS SUPERIORES E INFERIORES)
En la práctica clínica, es sumamente factible descubrir que el proceso de
una lesión o enfermedad no queda limitado a uno de los sistemas motores sino
que, mas bien, ha afectado a ambos sistemas neuromotores: superior(afectado
en la disartria espástica) e inferior (afectado en la disartria fláccida). El ejemplo
más común de tal deterioro es la enfermedad conocida como esclerosis lateral
amiotrófica (ELA).
Esta enfermedad provoca una degeneración progresiva de las neuronas
de los dos sistemas mencionados anteriormente. Su etiología es desconocida.
236
El inicio sucede alrededor de los 50 años. Los síntomas iniciales varían
dependiendo de las motoneuronas que primero se hayan afectado. Si los
núcleos del tronco han sido los primeros en ser afectados, las primeras señales
pueden ser el farfulleo al hablar o dificultad al tragar, la primera señal no es
más que un leve cambio en la calidad de voz. Los síntomas referidos al bulbo o
al tronco encefálico son particularmente devastadores, de modo que,
finalmente, la comunicación verbal y la alimentación oral se vuelven imposibles.
Este paciente no sobrevive más de tres años iniciada la enfermedad.
Frecuentemente mueren por neumonía. En cuanto a su tratamiento, solo hay
cura paliativa como: uso de fármacos para calmar el dolor, rehabilitación motriz
y la intervención fonoaudiológica.
En cuanto a las características neurológicas asociadas, los músculos se
verán debilitados, pero los reflejos son hiperactivos. En general se observa
espasticidad a menos que esté muy avanzado el deterioro neuromotor inferior.
En relación a la musculatura oral, se puede vislumbrar una debilidad
generalizada en labios, lengua y paladar. La amplitud del movimiento será
reducida, y puede que un lado esté más afectado que el otro. La lengua puede
presentar fasciculaciones y en casos más avanzados atrofia. Además existe
dificultad para tragar y para manejar las secreciones orales.
Características del habla
• Fonación: Se puede observar una voz muy ronca (tensa-extangulada). Esta
ronquera puede tener una cualidad húmeda, como gorgeo. Además, hay
una mala aducción de las cuerdas vocales que originan jadeo y oraciones
cortas. También la inspiración es audible. Por último, existe una reducción
de la acentuación prosódica.
• Resonancia: se nota hipernasalidad.
• Articulación: La emisión de consonantes y vocales es imprecisa
(inteligibilidad) y distorsionada .
237
• Deglución: Existe un grado de disfagia que varía dependiendo del nivel de
implicación de la musculatura oral, así como del tipo de sistema motor
principalmente afectado. Se observa un control lingual deficiente y
aspiraciones antes de tragar. Una propulsión lingual insuficiente,
contracciones faringeas débiles, pueden causar parada faringea y
aspiración después de tragar. La protección de las vías respiratorias suele
ser mucho mejor en pacientes que presentan principalmente síntomas de
disartria espástica(motoneurona superior) que en aquellos síntomas de
motoneurona inferior. Durante la última etapa de la enfermedad podría ser
necesario realizar la ingesta del alimento con tubo o cánula.
LESIONES DEL CEREBELO Y DEL TRACTO CEREBELOSO
Disartria Atáxica
En este tipo de disartria, la lesión se ubica en el cerebelo o forma parte
de un deterioro más generalizado que afecta a varias estructuras. La causa de
este daño puede ser por enfermedades degenerativas como ataxia de
Friedreich, atrofia olivopontocerebelosa y esclerosis múltiple. También, puede
aparecer como consecuencia de un accidente cerebro vascular, traumatismos,
tumores, encefalitis, cáncer de pulmón, hipotiroidismo grave, alcoholismo y
neurotoxicidad inducida por fármacos. Entre estos últimos encontramos
principalmente, al Dilatín, Tegredol, Litio o Valium.
En cuanto a las características neurológicas, en ésta se identifica una
incoordinación entre la información sensorial con la respuesta motora conocida
como dismetría. De esta forma, al querer agarrar un lápiz, la mano
simplemente seguirá de largo, soslayando la ubicación del objeto.
El paciente tampoco podrá realizar movimientos finos como tocarse la nariz y
los movimientos alternativos rápidos se verán dificultados al igual que el
238
equilibrio. Hay una lentitud para iniciar los movimientos y generalmente, los que
son repetitivos se presentaran irregulares y descompensados
(disdiadococinesia). Finalmente, se observa un tono muscular hipotónico y un
temblor en los movimientos con intención o cinéticos.
En el habla de estos pacientes se destacan las siguientes alteraciones:
• Fonación: la voz puede ser aproximadamente normal en grados leves o
bien, presentar variaciones excesivas de volumen en casos más severos.
También puede notarse una calidad “ronca”. Además, al ser una actividad
con intención se ve acompañada de temblor.
• Resonacia: regularmente, el funcionamiento velofaríngeo queda intacto, con
características normales de resonancia. Sin embargo, en ciertas ocasiones
se puede presentar una hipernasalidad.
• Articulación: existe una imprecisión en la emisión de las consonantes,
distorsión de las vocales y pausas irregulares articulatorias.
• Prosodia: en general, los cambios prosódicos son muy obvios en la disartria
espástica. Es decir, hay una tendencia a poner un énfasis vocal excesivo en
sílabas y palabras que normalmente no van acentuadas, además de seguir
un habla lenta y mesurada. A este fenómeno Darley, Aronson, y Brown
(1969) denominaron acento prosódico monótono y excesivo. Asimismo, la
prolongación de los fonemas y de los intervalos normales del habla
contribuye en la alteración de la prosodia. Charcot en 1877 lo calificó como
habla mesurada, o sea, un hablar lento, con una pausa detrás de cada
sílaba, como si las palabras estuvieran siendo elegidas con cuidado. Sin
embargo, otros autores utilizaron esta acepción para referirse a otras
características por lo que se aconseja su desuso.
En lo referido a intensidad, se ha empleado la expresión habla explosiva para
describir la producción atáxica. En un estudio de la Clínica Mayo se descubrió
239
que existía un exceso en la variación del volumen y un sobreesfuerzo que era
patente principalmente después de las pausas, lo que daba la impresión de un
habla explosiva, atropellada.
• Respiración: hay una incoordinación fonorespiratoria, por lo que los
volúmenes de aire se encuentran descendidos. También, el diafragma, los
abdominales y las cuerdas vocales están alteradas producto de esta
incoordinación.
OTRAS DISARTRIAS MIXTAS CON LESIONES DIVERSAS
Esclerosis Múltiple (EM)
Es una enfermedad degenerativa, cuya etiología no ha sido descubierta.
Ésta consiste en un mal complejo que causa la desmielinización de varios
tractos, principalmente de la sustancia blanca del sistema nervioso central.
Frecuentemente, los signos neurológicos tempranos son muy
moderados o pasan inadvertidos. Pueden incluir parestesias transitorias de las
extremidades, diplopia transitoria (visión doble), debilidad leve o moderada,
torpeza y vértigo leve. Los signos más graves de EM son: una mayor dificultad
para conservar la estática postural, disartria, debilidad acentuada, trastornos
visuales, nistagamo, trastornos vesicales y cambios de la personalidad, ya que
se ve afectado el lóbulo frontal.
La esclerosis múltiple puede presentarse de diversas formas. Por un
lado, están los pacientes que muestran un curso de recaída-remisión en el que
pueden ocurrir ataques (exacerbaciones) de los que se recuperan por
completo, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad.
En cambio, en las etapas más tardías cada nuevo ataque puede terminar en
una nueva dificultad que se va acumulando en el paciente. Por otro lado, las
240
personas pueden mostrar un curso de acción crónico más gradual, que
generalmente implica la disfunción paulatina de la médula espinal. Esta forma
de EM puede acaecer en una recaída o estar presente desde el inicio de la
enfermedad.
Dadas las múltiples zonas cerebrales que pueden estar lesionadas en
este trastorno, existen diversos tipos de disartrias. Entre las cuales se destacan
las disartrias espásticas, atáxicas o una mezcla de éstas. En el estudio de la
Clínica Mayo, llevado a cabo con 168 pacientes (Darley, Aronson y Brown,
1975), se consideró que un 59% hablaba, en general, de un modo normal. Un
28% evidenciaba algún deterioro mínimo y un 13%, mostró un deterioro grave.
A este tipo de disartria encontrada con mayor frecuencia, los investigadores
nominaron como disartria espástica-atáxica. Entre las alteraciones encontradas
estaban las siguientes:
• Fonación: la desviación que más frecuentemente se puso de manifiesto fue
el deterioro en el control del volumen. Hubo también un alto promedio de
voz ronca. Además, se detectó un mal control de la impostación.
• Articulación: prácticamente, la mitad de los pacientes tenía una articulación
defectuosa. A pesar, de que el sistema cerebeloso está afectado, sólo un
9% de los pacientes evidenció la irregularidad al articular, característica de
la disartria atáxica.
• Resonancia: una cuarta parte de los pacientes mostraron una
hipernasalidad.
• Prosodia: acá se distingue la denominada acentuación deteriorada, la cual
consiste en un fraseo adecuado, variación de la impostación y volumen, con
241
un efecto de resalte de determinadas palabras así como también
acentuación exagerada en palabras o sílabas que normalmente, no se
acentúan. Finalmente, sólo un 14% evidenció la característica atáxica
denominada acento prosódico monótono y excesivo.
Sídrome de Shy-Drager
Este síndrome aparece en personas sobre los cuarenta años y, en una
proporción de 3 es a 2, mayor en los hombres. Es una enfermedad
degenerativa del sistema nervioso neurovegetativo que también puede afectar
a distintos componentes del sistema nervioso central. El pronóstico es malo a
pesar que la progresión es lenta.
En cuanto a las características neurológicas asociadas, esta enfermedad
puede afectar al sistema piramidal, extrapiramidal, o al cerebeloso o a una
combinación de los tres. Los signos tempranos comprenden generalmente
alteraciones del sistema nervioso neurovegetativo como la inconsistencia
intestinal y urinaria. Los síntomas posteriores son: alteración de la manera e
andar, debilidad, temblor de los miembros, disfagia, disartria.
Por otro lado, las alteraciones observadas en el habla de estas personas
son:
• Fonación: presentan una calidad de voz de tensión/estrangulamiento y
jadeo. En muchos casos, también se observó una ronquera carraspeadora
o húmeda. A menudo, se apreció que la voz era demasiado débil y que el
nivel medio de intensidad estaba por debajo de lo normal.
• Resonancia: la hipernasalidad se da cuando este cuadro se ve acompañado
de los elementos de la disartria espástica.
242
• Articulación: es característico de esta disartria la imprecisión de las
consonantes. Además, la variabilidad del ritmo también es una deficiencia
significativa.
• Prosodia: presentan una dificultad para cambiar la frecuencia fundamental,
sin embargo, lo realizan mejor que los disártricos con Parkinson. De todas
formas, recurren a los pocos medios que les quedan para variar la
entonación, aunque de una manera deficiente, y así marcar en acento
prosódico. Lo cual, acústicamente, se reconoce como monoimpostación y
prosodia reducida.
LESIONES EN SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
Disartrias Discinéticas
El sistema extrapiramidal regula el tono muscular para la postura y los
cambios de posición. Uno de los componentes de este sistema son los ganglios
basales, los cuales integran y controlan los movimientos sobre todo los
complejos. Además, ayuda a inhibir aquellos que no son previstos ni
planificados. Por lo tanto, una lesión en esta área puede provocar dos tipos de
disartria: hipocinética o hipercinetica.
Distaría Hipocinética
La disartria hipocinética esta asociada principalmente a la
Enfermedad de Parkinson. Este mal se produce por una degeneración de la
sustancia negra, lo cual origina una deficiencia de dopamina en el núcleo
caudado y putamén. Las características neurológicas de esta patología son el
temblor en reposo, rigidez denominada en rueda dentada, bradiquinesia e
hipocinecia. Estas dos últimas tienen que ver con la reducción de los
movimientos. El tratamiento para esta alteración se realiza mediante un
producto químico llamado L-Dopa.
243
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, los pacientes presentan como
característica principal una lentitud en los movimientos de los labios y lengua.
Asimismo, debido a la lentitud en la motilidad, la contracción muscular es
deficiente para la articulación de algunas consonantes; en otras palabras el
rango de movimiento es limitado. Por lo tanto, pareciera que las sílabas fluyen
de manera continua e indiscriminadamente. Más aún, en algunas personas, el
movimiento es tan deficitario que ni siquiera se distingue el enunciado.
En cuanto a las características del habla, estas personas presentan las
siguientes alteraciones:
• Articulación:las consonantes más afectadas son las oclusivas, africadas y
las fricativas, así como los rasgos de continuidad y estridencia.
Conjuntamente, se puede evidenciar repeticiones de fonemas junto con
silencios inapropiados. Esta reiteración puede ser compulsiva afectando a
fonemas y sílabas, como un tipo de disfluencia. Además, en algunos de los
sujetos con este mal, se ha encontrado palilalia, es decir, repetición de
palabras o frases, asociadas generalmente a lesiones subcorticales
bilaterales.
• Respiración: se puede observar en estos pacientes disminución de su
capacidad vital, descontrol del soplo e incoordinación fonorespiratoria. La
fonación, suele ser monótona, hay una reducción de la escala tonal y un
escaso control de la musculatura laríngea. Finalmente, se pude mencionar
que la resonancia de estas personas es normal o bien nasal.
Distaría Hipercinética
Por otra parte, la disartria hipercinetica, se refiere a un aumento de los
movimientos, por una lesión extrapiramidal al igual que las hipocinéticas. Las
patologías asociadas a este tipo de alteración son el corea, la atetosis y la
distonía.
244
Hipocinecia Rápida
En el corea hay dos enfermedades principalmente: Corea de Huntigton y
Corea de Sydenham. La primera, es una patología autosómica dominante y
ocurre en la edad adulta. Además, su causa es desconocida y su curso
progresivo y letal. Los síntomas se producen por una pérdida de neuronas en
el núcleo caudado, en el globo pálido y en la corteza cerebral. Debido a esta
alteración, se caracteriza por demencia y movimientos involuntarios, que en la
mayoría de las ocasiones, causan problemas tanto en la coordinación
fonorespiratoria como en el habla misma. En cuanto, a las características de
los elementos involucrados en la expresión del lenguaje, se pude evidenciar
que el paciente puede mantener la lengua fuera de la boca sólo por unos
segundos. Esto provocará problemas en la producción de algunos fonemas. La
segunda, el Corea de Sydenham, es una enfermedad no hereditaria y,
generalmente, se produce por alguna infección en donde los síntomas
desaparecen en unos seis meses. Habitualmente, sus signos se caracterizan
por movimientos involuntarios de la boca y la laringe. En relación al corea en
general, se aprecia una reducción de la acentuación prosódica y la presencia
de muchas oraciones cortas. Además, por la afección del tono muscular hay
una hipernasalidad, lo cual produce un problema articulatorio de las
consonantes imprecisas.
En resumen, las características del habla que presentan son:
• Respiración: inspiración súbita forzada o suspiros de espiración. Los sujetos
coreicos constituyen el único grupo que presentan esta desviación singular.
• Fonación: Voz áspera con excesivas variaciones en la intensidad. El sonido
es forzado y estrangulado.
• Articulación: existe una imprecisión de consonantes y distorsión de vocales.
• Resonancia: Hipernasalidad
245
• Prosodia: Monotonía, monointensidad, acentuación reducida, intervalos
prolongados, silencios inadecuados y acentuación excesiva y uniforme.
Hipocinecia Lenta
Estas patologías corresponden a la distonía y atetosis. Éstas no
presentan una etiología establecida ni sitios de lesión determinados. Sin
embargo, se observan muchos casos en donde el daño esta localizado en los
confines de los ganglios basales. En lo que respecta a la atetosis, ésta se
considera como una forma de parálisis cerebral congénita. Sus características
principales son las malas pautas respiratorias y poca reserva de aire. Además,
al realizar un estudio laríngeo se pudo observar espasmos, tanto dilatadores
como constrictores. En el habla propiamente tal, hay una ininteligibilidad a
causa de los problemas de articulación. Es así como, se ha descrito una
imprecisión de las africadas, y fricativas e imposibilidad de una correcta
colocación de la lengua para la producción de las vocales.
En cuanto a la distonía, se evidencia un tono muscular excesivo,
principalmente en el tronco, cuello y las partes cercanas a los miembros. El
paciente distónico sufre de paros y/o temblor de la voz, períodos de silencios
que no son apropiados y variaciones exageradas del volumen. En el habla, se
puede observar una articulación imprecisa de las consonantes y distorsión de
vocales. Además, existe la presencia de frases cortas con intervalos
prolongados, lo que produce una variación en el ritmo.
En resumen, las hipocinecias lentas presentas las siguientes
características:
• Fonación: Voz áspera, forzada y estrangulada. Además, se observan
interrupciones dela voz, frecuencia lenta y frases cortas.
246
• Articulación: las consonantes son imprecisas, las vocales están
distorsionadas. Por lo tanto, hay una alteración articulatoria irregular y
dirección imprecisa del movimiento por el descontrol muscular.
• Prosodia: Monotonía, monointensidad, frases cortas, acentuación reducida,
intervalos prolongados, frecuencia lenta y silencios inadecuados.
La última alteración asociada, es la discinecia tardía, se origina
principalmente por el consumo de algunos fármacos como las fenotiazinas.
Entre los síntomas se puede observar movimientos coreicos y mioclónicos.
Asimismo, las personas que la padecen presentan un ritmo peculiar con alta
incidencia de posturas anormales en la región bucal, como constantes
movimientos espontáneos de lengua y labios. Sin embrago, éstos sujetos sólo
presentan una leve alteración del habla, es decir, en menor grado en relación a
las patologías anteriormente descritas.
PRONÓSTICO DE LAS DISARTRIAS
El pronóstico de las disartrias depende de distintos factores tales como:
edad del paciente, escolaridad, actividad laboral, motivación, alteraciones
concomitantes, coexistencia de otras alteraciones del lenguaje(Afasia), estado
emocional y participación de la familia en el tratamiento.
EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA
Los objetivos de la evaluación son los siguientes: detectar y confirmar el
problema, realizar un diagnostico diferencial, clasificar el trastorno, determinar
el sitio de la lesión y procesos, especificar el grado de severidad, establecer el
pronóstico. Además, es importante especificar los objetivos del tratamiento y
establecer criterios para el tratamiento.
247
Niveles de evaluación
La evaluación se divide en tres niveles. Estos son los siguientes:
• Impedimento : Se usa el modelo de procesamiento.
a) Respiración: Se evalúa en reposo, durante el habla y el
tiempo máximo de fonación
b) Resonancia: Se mide la funcionalidad del velo.
c) Fonación: Se observa el tono y calidad vocal.
d) Articulación: Se evalúa por medio del habla espontánea,
la repetición, la lectura de palabras aisladas y frases.
e) Prosodia: Se mide a través del habla espontánea y la
repetición de frases ricas en prosodia.
• Dishabilidad :
- Inteligibilidad: Se observa en el habla espontánea, lectura de
párrafo, conmpletación de oraciones y selección de un párrafo.
Según la inteligibilidad de la Disartria podemos clasificarlas en leves y
severas. Las primeras se caracterizan por una mayor inteligibilidad en la
palabra aislada que en la oración. En cambio, las segundas, presentan
una mayor inteligibilidad en la palabra aislada que en la oración.
- Velocidad
- Naturalidad del habla
• Handicap
Se evalúa como la severidad de la distaría influye en su rol dentro de la
familia y del trabajo.
248
Protocolo de Evaluación
1. Conversación con el paciente:
- Nombre
- Dirección
- Actividad
- Enfermedad
- Datos familiares
2. Tiempo máximo de fonación
3. Movimientos orales
4. Lenguaje automático
5. Diadococinesia
6. Repetición de frases y palabras
7. Lectura Oral
Otra forma de evaluar es por medio de un exámen neurológico como el
que se presenta a continuación.
249
EVALUACIÓN DE LAS DISARTRIAS
Profesor: Soledad Cuesta
Rodrigo Silva
Fecha: 10 de Octubre del 2002
En un comienzo, recordaremos que es la disartria. Se puede definir
como un trastorno de la expresión verbal causado por alguna alteración en el
control muscular (parálisis o incoordinación) de los mecanismos del habla. Su
origen es un daño neurológico y se ven afectados todos los procesos motores
básicos. (Respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia).
El proceso del habla se conforma por una secuencia coordinada de
contracciones musculares de la respiración, laringe, faringe, lengua, paladar y
labios. Todas estas estructuras están inervadas por los nervios: vago,
hipogloso, facial y frénico. Estos nervios a su vez están comandados por las
dos cortezas cerebrales a través de las vías corticobulbares. Además interviene
en los movimientos musculares, el cerebelo y el sistema extrapiramidal.
Además, hay que recordar, que las disartrias se pueden clasificar según
la disfunción muscular que la provoque y el criterio que nos aporta la Clínica
Mayo es el siguiente:
DENOMINACIÓN EXPLICACIÓNDisartria flácida Lesión en motoneurona inferiorDisartria espástica Lesión en motoneurona superiorDisartria atáxica Lesión del cerebelo y vías cerebelosasDisartria hipercinética Lesión estrapiramidalDisartria hipocinética Lesión extrapiramidalDisartria mixta Lesión de sistema múltiple.
Finalmente con la evaluación podremos determinar el lugar de la lesión,
clasificación del daño neurológico, indicar progresión de la patología y
determinar la rehabilitación. Todo esto es de gran importancia y utilidad para el
neurólogo.
250
PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
- Detectar y confirmar el problema.
- Realizar el diagnóstico diferencial (con afasia motora, dispraxia o apraxia
del habla, dislalias y procesos de simplificación fonológica.)
- Clasificar trastorno.
- Determinar el sitio de lesión y los procesos motores básicos afectados.
- Especificar el grado de severidad (leve, moderado, severo.)
- Establecer pronóstico (este depende: del grado de severidad, del lugar de
la lesión y del paciente y su entorno)
- Especificar objetivos para el tratamiento
- Establecer criterios para el tratamiento.
NIVELES DE EVALUACIÓN
Existen tres niveles de evaluación:
Impedimento ⇒ Tiene que ver con la producción del habla.
Dishabilidad ⇒ Esta referida a la inteligibilidad, velocidad y naturalidad del
Habla.
Handicap ⇒ Esta relacionada con la severidad de la disartria influyendo en la
familia y trabajo.
Impedimento: Las preguntas que deben de ser resueltas son:
¿Qué aspectos del habla están alterados?
¿Cómo la lentitud y la incoordinación muscular afecta las funciones motoras
básicas?
Existen dos métodos para evaluar impedimento:
Perceptual: Se requiere entrenamiento auditivo y visual.
251
Instrumental: Se necesita un entrenamiento para el análisis de los resultados
obtenido por los instrumentos.
Además hay tres modelos de evaluación:
• Usar las características perceptibles de la Clínica Mayo.
• El “sistema Lugar Punto” o “Válvulas”. En este se evalúan:
- Músculos y estructuras de la respiración.
- Laringe (fonador)
- Paladar blando(resonador)
- Base de la lengua (articulador)
- Punta de la lengua (articulador)
- Labios(articulador)
- Mandíbula (articulador)
• Modelo de procesamiento o “Procesos Motores Básicos”. Aquí como su
nombre lo indica, se evalúan los cinco procesos motores básicos:
- respiración: Se evalúa en reposo y en habla. En el primero se observan
movimientos, se escuchan ruidos y se palpa. En el caso de la evaluación
hablando se ve el habla espontánea, series automáticas, tiempo máximo
de fonación (15 segundos normalmente), lectura de párrafo (“El Abuelo” ⇒
99 palabras).
- fonación: Hay que fijarse en características del tono, calidad vocal, para
ello hay que hacer cambios bruscos de tono sin cambiar intensidad y partir
de una vocal áfono e ir agregando sonido.
- resonancia: Se observa la funcionalidad de velo, para esto se prolonga
una vocal o una combinación (iu) apretando y soltando las narinas,
también se usa espejo de Glatzel o observación directa con una linterna.
252
- articulación: Se puede medir con test verbales o no verbales. Los primeros
incluyen habla espontánea, repetición, lectura de palabras aislada y
frases, etc. Para esto se puede utilizar el T.A.R. En el caso de la
evaluación con test no verbales, se utiliza la observación de OFA, la cual
incluye funcionalidad, rango de movimiento, velocidad simetría,
diadococinecias (PA-TA-KA).
- prosodia: Incluye todos los puntos anteriores
Hay que observar:
- Intensidad y tono adecuado.
- Patrón de sílaba acentuada.
- Patrón de velocidad.
- Longitud de pausas.
Dishabilidad: El grado de severidad depende principalmente de la
inteligibilidad.
- Inteligibilidad: Es el principal factor que es necesario rehabilitar en el
tratamiento. Este se realiza a nivel de palabras, oraciones, lectura y habla
espontánea.
Las disartrias leves tienen mayor inteligibilidad en la oración que en
palabras aisladas, en cambio las severas es totalmente lo contrario.
Se hace necesario evaluar: el habla espontáneo, lectura de párrafo,
lectura de palabras sueltas e irlas transcribiendo, completar oraciones igual a lo
anterior, lectura de palabras similares y completar párrafo, siguiendo la misma
metodología de la transcripción.
Para medir la inteligibilidad se utiliza una escala de analogía visual
(subjetiva)
______________________________________________
253
(-) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (+)
Hay que tomar en cuenta al evaluar la inteligibilidad, la situación del
paciente (Habla por teléfono, si está enojado, etc), el ruido ambiental y la
resonancia del lugar.
- Velocidad: Se evalúa tomando el tiempo que se demora en leer el texto
“El Abuelo”.
- Naturalidad del habla: Con todo lo anterior se evalúa.
Handicap: Se evalúa como la severidad de la disartria influye en el
desenvolvimiento con la familia y trabajo. Esta información la obtenemos a
través de familiares y el paciente.
No siempre la severidad de la disartria coincide con la severidad del
handicap.
EVALUACIÓN DE LA DISARTRIA EN NIÑOS CON P.C.
Principios Generales:
• El mecanismo del habla es un comportamiento motor, que se encuentra
ligada al resto de los movimientos del cuerpo, por lo cual en niños P.C. es
imposible realizar los movimientos selectivos y voluntarios.
• No se pueden realizar movimientos básicos, ya que la lengua no está libre y
no se puede cerrar la mandíbula para evitar el babeo.
• Hay patrones de reflejos anormales, como chupar y morder y ausencia de
actividad refleja normal como tragar.
• Los patrones reflejos anormales impiden un buen manejo respiratorio y
además interfieren en movimientos requeridos para masticar y morder.
254
• Se debe evaluar el estado de la musculatura en relación a la presencia de
actividad anormal y el estado del tono muscular.
• Las funciones primarias de los mecanismos comprometidos en el habla son:
respiración, masticación deglución. Si estas funciones básicas se
encuentran en forma anormal, no es necesario realizar exámenes sobre los
movimientos más especializados y selectivos.
Áreas a Examinar
• Control de cabeza, esta debe estar normal, en línea media y vertical a la
cara horizontal con la boca. Se examina en supino, prono y sentado. Se
registra si el control es normal, incompleto o si está ausente.
• Respiración, debe de ser nasal y oral sin movimiento de cabeza, la acción
de costillas inferiores y diafragma debe de ser tranquilo y regular. Se
examina en posición supino, prono y sentado. El registro debe de ser si
existe control, si es incompleto o es anormal. Si es anormal hay que
describirlo detalladamente.
• Vocalización, esta deberá realizarse fácilmente después de exhalar y tendrá
que lograr cambios de iniciación, sostenimiento y de tono sin constricciones.
El registro de la calidad o actividad será si fue realizado de forma normal o
anormal. Hay que describir la naturaleza y la frecuencia.
• Comportamiento oral, aquí se examinan los OFA en genera.
• Masticación – Tragar, aquí se registra si las actividades son normales o no.
Si es que se encuentra anormales se específica porque la actividad está
impedida:
- Persistencia de reflejos anormales de morder y chupar.
- Incapacidad de coordinar la actividad con la respiración nasal.
- Incapacidad de cierre de la boca.
- Incapacidad de realizar acción con la lengua.
255
- Incapacidad de realizar acción con la mandíbula.
- Presencia de respuestas generalizadas a las respuestas de “agarre” o
rechazo.
- Hipersensibilidad de mentón, mandíbula, labios, encías, etc.
• Movimiento de labios, se debe registrar postura habitual de los labios,
acción de los labios en espasmos y si los labios se pueden sostener,
juntarse sin provocar espasmos. Se realizan las siguientes acciones:
Sonreír, cerrar y abrir los labios arias veces, redondear los labios para
formar una “U”, bajar labio inferior, subir el labio superior.
• Movimiento de la lengua, hay que registrar las postura y comprobar las
siguientes acciones: protusión y apuntar la punta de lengua hacia arriba y
abajo, protusión más allá del margen labial, lamer labios, elevar la punta de
la lengua hasta el borde alveolar, elevar hacia el velo del paladar, explorar
la cavidad bucal y desalojar las partículas alimenticias.
• Velo del paladar, Registrar aspecto y anotar desviación estructural. También
se registra reflejo de arcada si está exagerado, normal, débil o si no lo
presenta. Se observa: elevación; movimiento con respiración nasal y oral, y
con fonemas orales y nasales; Presión de aire intraoral con una “s”
sostenida o soplo suave.
• Movimiento mandibular, Se registra aspecto y aproximación de mandíbulas.
Se observan los siguientes movimientos y se registra si existe reflejo de
mordida: mandíbulas abiertas, cerradas, abiertas y alternadamente, abrir
lentamente hasta el máximo, cerrar lentamente, movimiento rotativo, tal
como masticar.
• Balbuceo, hay que hacer que el niño imite balbuceos rítmicos y
repetitivos con sonidos linguales, frontolinguales y posterolinguales en
forma separada y alternada.
256
EXAMEN NEUROLÓGICO SELECTIVO PARA LAS PATOLOGÍAS DEL HABLA Y EL LENGUAJE
I. Estado Mental
• Apariencia y conducta general: ¿el paciente se muestra normal, hiperactivo,
agitado, tranquilo, inmutable? ¿Es limpio. Aseado? ¿Se viste de forma
similar a sus semejantes, teniendo en cuenta su posición y sexo?
• Conversación: ¿responde a la conversación de forma normal? ¿habla
rápido, sin pausas, como presionado? ¿ Es lento y presenta dificultades
para mantener una conversación espontánea? ¿Es elocuente, capaz de
expresar lo que quiere decir?
• Temperamento y respuesta afectiva: ¿el paciente está eufórico, agitado,
alegre de forma inadecuada, con risa convulsiva y sin motivo; o está
silencioso, con tendencia a llorar y enojarse? ¿Su expresión es acorde con
el tema de la conversación? ¿Tiene respuestas emocionales de intensidad
normal?
• Contenido del pensamiento: el paciente, ¿tiene ilusiones, alucinaciones o
delusiones, e interpretaciones erróneas? ¿Se muestra preocupado por
molestias físicas, miedo a padecer de cáncer o enfermedades del corazón,
o tiene otras fobias? ¿Piensa que la sociedad actúa de forma maliciosa o
contra él?
• Capacidad Intelectual: ¿es brillante, normal, regular, con signos de
demencia, mentalmente retrasado?
• Orientación espacio-temporal:
- Conciencia: ¿se muestra alerta, despistado, atontado, confuso?
- Atención: anótese la respuesta a una prueba adecuada.
- Orientación: ¿puede responder preguntas sobre su persona, tiempo y
lugar?
- Memoria: reciente y remota, como resultado de la conversación histórica.
- Cantidad de información: obtenga datos al pedirle que detalle su historia
clínica.
257
- Discernimiento, juicio crítico y planificación: obsérvese en el detalle de la
historia clínica.
- Cálculo: evalúese esta capacidad por medio de una prueba adecuada.
II. Habla, lenguaje y voz
• Disfonía: dificultad neuromotora para producir la voz (X)
• Disartria: trastorno neuromotor de la articulación y la voz
- Labiales (VII)
- Velares y del cierro velofaríngeo (IX-X)
- Linguales (VII)
• Disfasia: trastorno cerebral para entender el lenguaje y expresarse.
- Fluida (dar resultados del test sobre afasia)
- No fluida
• Dispraxia: trastorno cerebral de la articulación y la prosodia y/o
trastorno de los movimientos orales.
- Dispraxia del habla
- Dispraxia oral
• Demencia: trastorno verbal del lenguaje de deficiencia intelectual
- Presenil
- Senil
• Lenguaje desorganizado: trastorno cerebral del lenguaje de confusión
• Disfagia: trastorno neuromotor al mascar y deglutir (V, IX-X, XII)
III. Nervios craneales involucrados en el habla y en la audición.
• Habla (V, VII, IX-X, XII y XI)
- V: observar el masétero y los músculos temporales, y palpar el masetero
cuando el paciente muerde.
- VII: arrugar la frente, cierre de los párpados, contraer la boca, silbar, inflar
las mejillas, piel arrugada sobre el cuello (platisma), y articulación labial.
- IX-X: fonación, hipernasalidad, deglución, reflejo de arcada, elevación
palatina.
258
- XII: articulación lingual, protrusión lingual lateral y media, verificar si existe
atrofias y fasciculaciones.
- XI: observar el contorno del trapecio y esternocleido-mastoideo,
comprobar la fuerza de los movimientos de la cabeza y al encoger los
hombros.
- Verificar la fatiga patológica, pidiéndole al paciente que realice 100
movimientos repetitivos (guiñar un ojo, etc.) si la historia clínica sugiere
trastornos miopáticos o mioneurales.
• Oído (VIII)
- Umbral y agudeza: adecuación del oído al habla en medio de una
conversación.
- Si la historia clínica u observaciones anteriores sugieren que existe una
deficiencia, realizar un estudio audiométrico de conducción.
IV. Sistema Motor
• Evaluación- La evaluación inicial del sistema motor se produce al anotar los datos de
la historia clínica. Observe las posturas que toma el paciente, el nivel de
actividad general, temblores y movimientos involuntarios.
- Observe la medida y el contorno de los músculos, buscando cualquier
indicio de atrofia, hipertrofia, asimetría corporal, mal alineamiento de las
coyunturas, fasciculaciones, temblores y movimientos involuntarios.
- Evaluación de la forma de andar: espontánea, seriada, doblar las rodillas.
• Palpación: palpar los músculos si parecen estar atróficos o hipertróficos, o si
de la historia clínica se desprende que pueden ser débiles o tener un
espasmo.
• Fuerza:- Extremidades superiores: evalúe los bíceps.
259
- Extremidades inferiores: examine los flexores de las rodillas y
dorsiflexores del pie, en caso de ser necesario y factible.
- Diferenciar si la debilidad sigue un modelo de distribución. Tal como
proximal-distal, derecha-izquierda o extremidad superior-extremidad inferior.
• Tono Muscular: realizar movimientos pasivos de las articulaciones para
evaluar la espasticidad, clonus o rigidez.
• Reflejos de estiramiento muscular (profundo): convulsión mandibular (V
aferente, V eferente) así como otro reflejos de este tipo, en caso de ser
necesario y factible.
• Sistema Cerebeloso (forma de caminar evaluada con anterioridad)
- Dedo-a-nariz, rebote, velocidad alternada de movimiento
- Talón-a-rodilla
V. Examen Sensorial
• Observar la sensación superficial pasando un algodón suave o dando
pequeños pellizcos en rostro.
• Preguntar si siente el rostro entumecido.
• Observar las sensación superficial en ala superficie de la lengua pasando
un palillo para detectar defectos unilaterales o bilaterales, en la parte
anterior y/o posterior.
VI. Función cerebral
• Si la historia Clínica del paciente sugiere la existencia de una lesión
cerebral, examínese si existe agnosia de los dedos y desorientación
derecha e izquierda.
260
• Haga los exámenes neuropsicológicos (área cognitiva, construcción y
actuación) indicados para una afasia común.
ANEXO
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
1. Conversación con el paciente:
- Nombre
261
- Dirección
- Actividad
- Enfermedades
- Datos familiares
2. Tiempo máximo de fonación:
Paciente prolonga una /a/, tres veces y se saca un promedio
4. Movimientos orales.
4. Lenguaje automático:
Permite hacer diagnóstico diferencial entre apraxia del habla y
disartria.
5. Diadocosinesia:
Repetir PA-TA-KA en 5 segundos.
6. Repetición de frases y palabras:
Utilizar el T.A.R.
7. Lectura oral:
Con texto “El Abuelo”.
Materiales:
- Hoja de registro
- Cronómetro
- Linterna
- Baja lengua
- Grabadora
- Espejo de Glatzel
TRATAMIENTO DE LAS DISARTRIAS
Profesores: Soledad Cuesta
Rodrigo Silva
Fecha : 17 de Octubre del 2002
262
OBJETIVO
Lograr una comunicación lo más eficiente, en relación con las
capacidades del paciente, disminuyendo el handicap y la dishabilidad. Todo
esto va a tener diversos pronósticos dependiendo el grado de severidad:
Severos:
Ausencia total del habla: comunicación alternativa
Habla residual: comunicación aumentativa
Moderados:
Uso de CAA
Disminución de la velocidad: inteligibilidad:
pacingboad, sistema para regular velocidad de los enunciados.
sistema de escucha retardada.
exageración de la articulación.
Leves: su principal dificultad es la falta de naturalidad en el habla, falta de
inflexión, falta de tono y pausas cortas o muy largas.
Enfoque para tratamiento de pacientes disártricos
• Comunicación aumentativa alternativa (CAA):
- Depende de la severidad del cuadro
- Se requiere aprendizaje de estrategias del paciente y del interlocutor
- Su uso puede ser temporal o definitivo
• Estrategias para disminuir el impedimento:
- Cambiar las características neuromusculares del paciente
• Conductas compensatorias:
- Objetivo principal es la reducción de la velocidad
- Existen: prótesis, intervenciones, amplificadores
263
• Eliminación de conductas mal adaptativas
- Mal apoyo respiratorio
- Golpe glótico para hablar más fuerte
• Estrategias para la interacción comunicativa:
- Hablar lento
- No gritar
• Mantención de las habilidades adquiridas:
Es indispensable realizar una rutina de actividades para mantener los
logros.
• Reducción del handicap:
Informar a las personas que rodean al paciente de la dificultad que
presenta para comunicarse.
Principios de abordaje terapéutico
• Atender las necesidades del paciente:
- Satisfacer las necesidades más cercanas
- Observar patrones acción del paciente
- Preguntas a la familia sobre quiebres o dificultades de la comunicación
- Observar condiciones físicas o de salud
- Realizar programas terapéuticos para cada paciente
• Eliminar conductas mala adaptativas:
Intentar disminuir las conductas viciosas que pueden llevar a problemas
respiratorios o laríngeos.
• Preparación del paciente para el futuro:
264
Un paciente que tenga una enfermedad nuerovegetativa, hay que
enseñarle y prepararle para un CAA.
• Aprendizaje:
- Cognitivo
- Motor: poner en practica lo aprendido cognitivamente
• Mínima intervención:
Hacer una jerarquización de las dificultades del paciente, para aplicar un
tratamiento adecuado.
Actividades de respiración
- Trabajo de presión subglótica
- Ajuste corporal
- Ayudar a la retracción de los músculos respiratorios durante la respiración
- Longitud de los enunciados con apoyo
Actividades de fonación
- Ir de fonación involuntaria a voluntaria
- Fonar vocales
- Fonar monosílabos
- Coordinación fonorespiratorio
Actividades de la actividad velofaringeo
- Uso de prótesis
- Tratamiento conductual
Actividades de la articulación
- Normalización de la articulación: Disminuir el impedimento
- Fisiopatología del trastorno articulatorio: Si el problema articulatorio es
generado por alteraciones del tono muscular, hay que disminuirlo.
265
- Fortalecimiento de la musculatura oral: Ejercitar la musculatura durante la
articulación de un enunciado
- Compensación: Es cuando el paciente no perdió el punto articulatorio
de manera aislada pero lo distorsiona durante el habla:
Ejercicio de producciones contrastantes: el ajuste articulatorio lo
da el paciente y el logra la diferencia.
Ejercitación de la inteligibilidad: depende de la habilidad del
paciente, la dificultad puede ser ajustada, entrega estrategias al
paciente para resolver quiebres comunicativos
Control de la velocidad
Al disminuir la velocidad mejora la inteligibilidad por:
- Incremento en la precisión de los movimientos
- Por una consecuencia del patrón respiratorio
Técnicas:
- Rígida : atentan contra la prosodia
- Retroalimentación auditiva retardada
- Programa computacional
Actividades para prosodia
Es lo más difícil de manejar, solo se trata en pacientes disártricos leves,
ya que su habla no es natural teniendo problemas de:
266
- Acentuación
- Entonación
- Velocidad
- Ritmo
En la zona donde se acentúa la palabra se da más tiempo para que el
paciente pueda articular.
CONCLUSIONES
• Evaluación del habla
267
La evaluación del habla en los niños normales es indispensable para el
correcto diagnóstico y adecuada terapia de un determinado trastorno. Ésta no
es fija, sino que estará guiada por la información que se obtenga del motivo de
consulta del paciente y de la observación del fonoaudiólogo en la clínica. Es
decir, no se realizan las mismas pruebas en todos los individuos. Además, la
experiencia que tenga el profesional será determinante en la rapidez y acierto
del diagnóstico.
• Trastornos del habla
Al hacer la revisión bibliografica se pudo constatar que la información
disponible es mucha y muy variada. Por esta razón, es necesario que el
fonoaudiólogo conozca a fondo el normal funcionamiento de los órganos fono
articulatorios durante la emisión de un fonema. Y es que, independiente de la
clasificación que se utilice, es importante que el profesional reconozca
claramente el origen de la alteración para poder hacer un acertado diagnóstico
y un adecuado tratamiento.
Asimismo, es muy importante el diagnóstico y tratamiento precoz. Esto
se debe, a que si se mantiene el trastorno de articulación, durante mucho
tiempo, la emisión defectuosa del fonema se fija y se refuerza resultando más
difícil su corrección .
• Evaluación de dislalia
Antes de abordar el tratamiento de los problemas articulatorios, es
necesario siempre evaluar al menor de forma integral, considerando aspectos
comprensivos y expresivos del lenguaje y del habla.
Para esto, es necesario que los objetivos planteados al inicio la terapia sean
acertados y que los procedimientos elegidos sean seleccionados en base a las
características del menor y de la situación evaluativa.
268
Para llevar a cabo una evaluación adecuada, el profesional del lenguaje
debe tener conocimientos acerca de los distintos métodos de evaluación, con el
fin de utilizar aquellos más apropiados para obtener información relevante.
Cabe destacar que en lo posible, se deben ocupar todos los instrumentos que
se estimen necesarios para determinar el real desempeño del menor.
• Tratamiento de dislalia
La alteración de un fonema no debe abordarse en forma aislada, sino
que deben considerarse otros aspectos de la expresión y comprensión del
habla. A raíz de esto, se proponen actividades destinadas a desarrollar
habilidades rítmicas, perceptivas, psicomotrices, etc.
Además, como en todo tratamiento resulta fundamental el diagnóstico
precoz, pues el pronóstico será mucho más favorable. Ahora bien, se deberá
respetar el desarrollo evolutivo normal al instante de rehabilitar, pues de no ser
así se puede incurrir en un daño que puede ser difícil de superar. Por último, no
se debe dejar de mencionar el importante rol que juega la familia en el
tratamiento, ya que ésta es la encargada de perpetuar la terapia en el entorno
natural del menor.
• OFA
El nervio trigémino, es el encargado de inervar la mayoría de los O.F.A,
ya sea sensitiva como motora, por lo que cualquier alteración de éste
redundará en serios problemas de habla. Al momento de evaluar, no debe
olvidarse ninguno de los parámetros señalados, ya que el diagnóstico y
pronóstico varían considerablemente.
Habilidades prearticulatorias
Las habilidades prearticulatorias tienen como prioridad permitir la
alimentación del niño, siendo de este modo esenciales para su sobrevivencia.
269
Además, dichas habilidades constituyen la base y condición necesaria para
adquirir fuerza y precisión articulatoria. Es decir, los movimientos que se
realizan en la succión, masticación y deglución permiten la consecución de los
procesos fono–articulatorios del habla. Por esta razón, la alteración de
cualquiera de estas funciones implicará un alto riesgo de presentar retrasos y/o
alteraciones, tanto en la adquisición fonémica, como en el desempeño
articulatorio.
La evaluación de estas habilidades es parte fundamental dentro de la
clínica fonoaudiológica. Este examen nos entregará información acerca del
estado de las estructuras fonoarticulatorias, tanto en reposo como en
funcionamiento. Su importancia radica en que, por una parte, ayuda a
determinar posibles causas de los trastornos del habla. Por otro lado,
constituye una condición imprescindible, para la planificación de una terapia
adecuada. Por lo tanto, es necesario que el fonoaudiólogo conozca a
cabalidad los correctos patrones que se dan en cada una de estas facultades,
para que así la evaluación e intervención sean lo más eficiente posible.
• Evaluación de OFA y prearticulatorias.
De la evaluación de los aspectos y características de los O.F.A., es
importante señalar, que lo primordial para que ésta sea útil y confiable, es
conocer la anatomía de estos de manera clara y específica. Lo cual se debe, a
que al realizar los exámenes, se deben considerar los aspectos más
importantes de cada uno, para así tener una visión general de los problemas
estructurales que se pudiesen presentar y la influencia que estos pueden
generar para una correcta articulación o función alimenticia.
Cuando se realizan las evaluaciones de alimentación, deglución, y de los
comportamientos y estructuras que estos comprenden, es importante la
utilización de distintas consistencias de los alimentos, para así obtener una
apreciación más completa de estas habilidades. Para lo cual, se utilizan
diferentes densidades del bolo, ya que las estructuras que se ven involucradas
270
y la función que éstas cumplen no son las mismas para todo tipo de alimentos.
Debido a lo cual, para realizar una evaluación que sea útil para la terapia, se
deben considerar tanto los aspectos anatómicos, funcionales como las fases de
cada proceso involucrado en la alimentación.
• Deglución
El proceso deglutorio en el ser humano se desarrolla de manera
automática en los primeros estadios de la vida de la persona. Este mecanismo
implica una serie de acciones musculares en las cuáles participan todas las
estructuras que componen la cavidad oral. Estas mismas estructuras son las
que participan en la producción del lenguaje humano, por lo que un correcto
desarrollo de las funciones deglutorias será de vital importancia en la
preparación de estos órganos (OFA) para la articulación.
La fuerza labial necesaria para mantener el cierre bucal es
imprescindible para la articulación de los fonemas labiales. La movilidad
lingual permite lograr los puntos articulatorios de todos los fonemas. Así,
encontramos lo necesario que es la evaluación y el tratamiento de los patrones
de deglución alterados para evitar problemas de articulación.
• Trastornos de la deglución
Cuando el proceso normal de deglución es alterado nos encontramos
con una serie de patologías. Dentro de estas anormalidades encontramos la
deglución Atípica, que es la mantención de un patrón deglutorio infantil y la
271
Disfagia, que corresponde a un conjunto de síntomas que afectan a la
deglución, provocando incoordinación de nervios y músculos, lo que
desencadena déficits nutricionales y respiratorios
La deglución forma parte de las funciones previas al desarrollo del habla.
Cualquier alteración en los patrones de desarrollo de la alimentación va influir
directamente en la adquisición fonemática del niño. Por lo tanto, el
fonoaudiólogo debe cumplir una labor tanto en el tratamiento como en la
prevención de patologías.
En todo niño lactante se debe prevenir alteraciones en la masticación y
deglución, para que se desarrollen en forma normal otras funciones propias de
su evolución. En los niños preescolares su corrección puede impedir
malformaciones dentomaxilares, problemas en el paladar, en la mordida y en
el orbicular de los labios, entre otras.
Disfagia
La disfagia es un conjunto de síntomas que afecta a la deglución, debido
a un daño neurológico. En ésta se aprecia una incoordinación de nervios y
músculos, que dan como consecuencia diferencias nutricionales y problemas
respiratorios. Entre los síntomas principales se encuentran el tragar el alimento
sin masticarlo, emplear un mayor tiempo en cada comida, frecuentes
aspiraciones y evitar ciertas consistencias de alimentos.
El tratamiento de la disfagia incluye estrategias terapéuticas que
permiten paliar los síntomas y darle una mejor calidad de vida al paciente.
En este sentido, la posición es un punto importante de considerar, aquí la
persona debe estar con su peso repartido en ambas caderas por igual. Así
mismo, se le deben inhibir los reflejos patológicos y facilitar los movimientos
normales. Otro punto trascendental en la terapia es la selección de utensilios y
la consistencia de los alimentos. Ambos deben ser elegidos de acuerdo a cada
272
paciente, intentando llevar a cabo el proceso de alimentación lo más normal
posible.
• Conceptos de fluidez, ritmo y prosodia
El lenguaje que utilizamos para comunicarnos con los demás es
expresado a través del proceso motor del habla, esta instancia no constituye el
simple hecho de emitir sonidos con significado, sino que debe estar enriquecido
por características como la fluidez, el ritmo y la prosodia. Estos factores
determinan que nuestras emisiones sean armónicas, inteligibles y que
expresen nuestro equilibrio tanto físico como emocional, y de esta manera
poder establecer una comunicación eficiente con el medio social que nos
rodea.
Por otro lado, si estas características del habla se vieran interferidas,
determinarían que existe una alteración en nuestro funcionamiento físico o
psicológico. De esta manera, se pueden establecer como signos de
alteraciones mayores (psicosis, hiperactividad, etc), y que deben ser atendidas
oportunamente por un equipo multidisciplinario, para asegurar una buena
calidad de vida para el paciente.
• Tartamudez
La tartamudez, como todo trastorno del habla, requiere de una detección
precoz para tener un mejor pronóstico. Esto se debe a que mientras más
tardío sea el hallazgo de la afección, más factores asociados se le sumarán a
ésta. Así, el paciente presentará un agravamiento de su condición, siendo
más incierto su destino.
Es importante aconsejar a los padres sobre la tartamudez fisiológica, ya
que ellos, la mayoría de las veces desconocen la condición natural de ésta.
Por ello, se debe tranquilizar a los progenitores enseñándoles las mejores
conductas para desenvolverse ante sus hijos. También es necesario informar
les sobre la precaución que deben tener con respecto al medio que envuelve
273
al niño. Lo anterior toma relevancia, debido a que es el ambiente ( grupo
familiar y comunidad) el determinante del cambio de tartamudez fisiológica a
patológica.
• Trastornos de fluidez
Dentro de las alteraciones de la fluidez del habla se encuentran la
bradilalia y la taquilalia, siendo, respectivamente, un enlentecimiento y una
aceleración excesivos de la velocidad de la emisión.
Con respecto a la evaluación de esta patología, cabe destacar que no
existen pruebas normadas para su examinación, por lo que ésta se debe hacer
mediante la interacción espontánea con el paciente.
• Evaluación de ritmo, fluidez y prosodia
El ritmo y la fluidez son evaluados mediante pruebas informales, ya que
no existen pruebas normadas que estudien estos aspectos del habla. Es así
como, se efectúan variadas técnicas para detectar o corroborar si el paciente
presenta trastornos del ritmo y la fluidez.
La prosodia se evalúa a través de la conversación con el paciente, y
también se observa la conducta del paciente. Es importante tocar temas con
gran significado emocional para el paciente para percatarse de la
incongruencia entre la emocionalidad y el contenido del mensaje.
• Disartria
Las Disartrias pueden causar parálisis, debilidad, y descoordinación de
musculatura oral. Según el estudio de la Clínica Mayo basado en un análisis
perceptual, se han identificado seis tipos de disartrias. Estas son: espástica,
274
fláccida, atáxica, hipocinética, hipercinética y mixta. Investigaciones
posteriores, sustentadas en análisis perceptivos y acústicos, han incrementado
los conocimientos al detallar las características del habla, al relacionarlo con
enfermedades.
La disartria es un daño motor del habla, éste puede ser producido por
lesiones en diversas áreas del cerebro. Por esta razón, los síntomas variarán
notablemente dependiendo de la localización del daño. Sin embargo, todas
ellas presentan a la base una dificultad en la movilidad de los órganos
fonoarticulatorios, produciendo nefastas consecuencias en la adaptación del
individuo a la vida diaria.
• Evaluación de disartria
En el momento de evaluar una disartria hay que realizar un diagnóstico
diferencial adecuado y eficaz. Para de esta forma, enfrentar de manera
adecuada una terapia y poder establecer su pronóstico. Además la evaluación
le brinda información necesaria y pertinente al neurólogo.
Por otra parte, se hace de vital importancia realizar la evaluación en los
tres niveles que existen. (impedimento, dishabilidad y handicap) Siendo todos
de vital importancia para poder establecer el grado de severidad de la disartria.
En el caso de la disartria en pacientes con parálisis cerebral, hay que
tener en cuenta que si presentan alteraciones en las funciones básicas de los
mecanismos del habla, entonces, será innecesario realizar evaluación sobre
movimientos más especializados y selectivos.
• Tratamiento de la disartria
Tomando en cuenta, todos los aspectos planteados para una
intervención terapéutica en pacientes disártricos, debemos destacar la
importancia de la generación de una red de apoyo dentro del entorno del
275
individuo. Es de vital importancia que la familia del paciente se involucre en el
proceso terapéutico, para llegar a un correcto entendimiento entre el
interlocutor y el paciente. Con esto, se pretende lograr una comunicación
efectiva y la integración del individuo que posee tal patología a su medio social.
La importancia para que una terapia fonoaudiológica sea exitosa, es que
esté fundamentada en las capacidades y logros que va alcanzando el paciente.
Es por esto, para plantear la terapia no debemos abordar todas le estrategias
que hallan, si no más bien, programar y jerarquizar de acuerdo a los resultados
obtenidos en la evaluación. Por lo tanto, es necesario destacar los logros del
paciente, para motivarlo y comprometerlo con la terapia, lo cual hará que ésta
sea más efectiva.
• Tratamiento de fisurados
El tratamiento de los fisurados incluye un equipo multidisciplinario, en el
cuál el rol de terapeutas y familia es en conjunto. Para esto, es muy importante
hacer notar a los padres que lo mejor es estimular el área comprensiva más
que lo expresivo pues empezará a compensar por cosas que son más difíciles
de rehabilitar. De esta manera, lo más relevante es la prevención, es decir, que
la intervención sea desde el nacimiento en forma constante y tener presente
que todos tienen posibilidades de hablar correctamente.
• Trastornos motores orales, apraxia y dispraxia
Los trastornos asociados al mecanismo del lenguaje central (agnosias,
apraxias, alexias y agrafias) difícilmente se pueden encontrar en forma aislada.
Por el contrario, en la mayoría de los casos se presentan asociados a cuadros
mayores del lenguaje, principalmente a la afasia. Por esta razón, en general, la
persona puede poseer dos o más de ellos en forma simultánea.
276
Dentro de los trastornos motores que afectan a los órganos
fonoarticulatorios (OFA), las Apraxias son las que causan el mayor número de
afecciones en cuanto al habla. Esto se debe a los distintos tipos de alteraciones
que éstas generan: alteración de la secuencia, trastorno espacial y afección del
desarrollo motor del habla, entre otras.
• Test de evaluación general para habla
La articulación es un proceso motor básico, que consiste en
contracciones producidas por los órganos fonoarticulatorios (OFA), que
interrumpen el sonido producido en la laringe. En relación a lo anterior, la
ausencia y/o modificación de la forma, el tamaño y la funcionalidad de dichas
estructuras , alteran la precisión articulatoria de los fonemas.
Existen métodos que evalúan directamente la articulación , entre los
que se encuentran Test de articulación a la repetición (TAR); Test de
articulación simplificado (TAS); Test de articulación Colombiano; Registro
fonológico inducido y el Barrido Articulatorio. No obstante, existen otros
instrumentos que evalúan de manera indirecta éste aspecto del habla , entre
los se hayan el Test de procesos fonológicos de simplificación (TEPROSIF) y
el SAF.
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