cardioversión eléctrica electiva en hospital de día...es importante la monitorización continua...

54 / Enfermería en Cardiología. 2019; Año XXVI (76) ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

Cardioversión eléctrica electiva en hospital de díaAutoras Dolors Ruiz Carol, Josefina Casal Rodríguez, Silvia Vidorreta Gracia, Consuelo Fernández-Layos Cuadra, Silvia Pérez Ortega. Enfermeras en el Servicio de Cardiología del Hospital Clínic de Barcelona.

Resumen

Introducción. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente. La cardioversión eléctrica y farmacológica se indica en aquellos pacientes sintomáticos con FA persistente. En nuestro centro las cardioversiones eléctricas electivas (CVEE) se realizan en el hospital de día de cardiología. Un elevado número de ellas son anuladas. Objetivos. Describir las características del paciente que acude para CVEE y los motivos de no realización de la misma.

Material y métodos. Estudio prospectivo observacional que incluye a todos los pacientes que acudieron al hospital de día para una CVEE entre enero y julio de 2015. Variables recogidas: socio-demográficas, clínicas, tipo y tiempo de anticoagulación, efectividad de la CVEE o, causas de no realización de la CVEE.

Resultados. Se analizaron 97 CVEE (77,3% hombres y edad media de 62±14 años). El 45,4% con CVEE previa. La arritmia más frecuente con 93,8% fue la FA. El 63,9% tomaban acenocumarol y tenían un INR de media de 2,74±1,25.

La cardioversión se realizó en un 57,7%, siendo exitosa en un 80,4%. Las causas de no realización fueron: INR elevado (11,6%) y bajo (32,6%), tratamiento incompleto (2,3%) y ritmo sinusal (53,5%).

Conclusiones. En un 43,3% de los pacientes la CVEE fue anulada, mayoritariamente por estar en ritmo sinusal, seguido de INR no óptimo. Como medida de mejora para reducir el número de anulaciones y visitas innecesarias, proponemos contacto previo con la enfermera para educación al paciente en la toma de pulso radial e identificación del ritmo cardiaco, recordándole cita, revisando tiempo de anticoagulación y valores de INR.

Palabras clave: cardioversión eléctrica, fibrilación auricular, cuidados ambulatorios, rol de la enfermera, centro de atención diurna.

Elective electrical cardioversion in the outpatient clinic

Abstract

Introduction. Atrial fibrillation (AF) is the most frequent arrhythmia. Electrical and pharmacological cardioversion is indicated in those symptomatic patients with persistent AF. In our center, elective electrical cardioversions (EECV) are performed at the cardiology outpatient clinic. A high number of them are canceled. Objectives: To describe the characteristics of the patient who comes for an EECV and the reasons for not performing it.

Material and methods. Observational prospective study that includes all patients who went to the outpatient clinic for an EECV between January and July 2015. Collected variables: socio-demographic and clinical variables, anticoagulation type and time, effectiveness of EECV or causes for not performing the EECV.

Results. 97 EECV were analyzed (77.3% male and mean age 62 ± 14 years). 45.4% of them had a previous EECV. The most frequent arrhythmia was AF (93.8%). 63.9% were taking acenocoumarol and had a mean INR of 2.74 ± 1.25. Cardioversion was performed in 57.7% of them, being successful in 80.4% of cases. The causes for not performing it were: high (11.6%) and low (32.6%) INR, incomplete treatment (2.3%) and sinus rhythm (53.5%).

Conclusions. In 43.3% of the patients EECV was canceled, mostly because they were in sinus rhythm, followed by non-optimal INR. As an improvement measure to reduce the number of cancellations and unnecessary visits, we propose previous contact with the nurse to educate the patient in taking radial pulse and identifying heart rhythm, reminding him of the appointment, checking anticoagulation time and INR values.

Keywords: electrical cardioversion, atrial fibrillation, ambulatory care, nurse’s role, day care medical.

Enferm Cardiol. 2019; 26 (76): 54-60.

Dirección para correspondenciaDolors Ruiz CarolPassatge Alt del Turó ,1208041 BarcelonaCorreo electrónico: [email protected]

Enfermería en Cardiología. 2019; Año XXVI (76) / 55CVEE en hospital de día

INTRODUCCIÓNLa fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente de

los países occidentales1,2. Es una de las causas más importantes de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita y morbilidad cardiovascular en todo el mundo. Se prevé que el número de pacientes con FA vaya en aumento en los próximos años, de tal manera que se estima que su prevalencia en adultos a partir de 20 años será del 3%1. Existen diferentes estrategias para el manejo de la FA, que se basan en el control de la frecuencia y del ritmo cardiaco1,3.

La cardioversión tanto eléctrica como farmacológica está indicada en aquellos pacientes sintomáticos con FA persistente o largos periodos de FA (Indicación Clase I nivel de evidencia B)1. La cardioversión eléctrica (CVE) es una técnica que consiste en aplicar una descarga eléctrica a través de unos electrodos autoadhesivos desechables, conectados a un desfibrilador bifásico en posición anteroposterior o anteroapical, con el objetivo de cardiovertir a RS la FA, el flutter auricular o la taquicardia auricular.

La CVE sincronizada es una técnica segura y efectiva de conversión de la FA a RS, método de elección en pacientes con compromiso hemodinámico severo o FA de nueva aparición1,4,5. La CVEE se puede realizar con seguridad en pacientes sedados con midazolam intravenoso o propofol. Durante el procedimiento es importante la monitorización continua de la presión arterial y la oximetría. En pacientes con FA persistente, la cardioversión ambulatoria es una herramienta eficaz, que puede realizarse de forma segura y sin interrumpir el desempeño diario de la Unidad Coronaria6. La utilización de hospitales de día para realizar CVEE reduce las cancelaciones causadas por la falta de camas en las Unidades Coronarias7.

En nuestro centro, las CVEE se realizan en el hospital de día de cardiología, pero un elevado número de ellas acaban siendo anuladas. No se han encontrado estudios que evalúen las causas de estas anulaciones y como mejorarlo. El objetivo principal del artículo es describir las características de los pacientes a los que se realiza una CVEE y determinar las causas para la realización de la misma.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo prospectivo observacional

comprendido en el periodo de enero a julio de 2015 en un hospital terciario de alta complejidad. Se incluyeron a todos los pacientes consecutivos, mediante una muestra de conveniencia, que acudieron al hospital de día de cardiología durante el periodo de estudio para realizar CVEE, y que aceptaron participar en el estudio. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que no acudieron a la cita.

Se definió como variable principal si se había realizado o no la CVEE y las causas de no realización de la cardioversión. Como variables secundarias se recogieron las relacionadas con las características de los pacientes que vienen a realizarse una cardioversión: edad, sexo, peso, talla, FRCV: diabetes mellitus, hipertensión arterial; cardiopatía de base, tipo de arritmia y fecha de inicio; CVE previa y tratamiento antiarrítmico. Así como las variables relacionadas con la realización de la CVEE:

tratamiento anticoagulante, fecha de inicio de anticoagulación y valor de INR si procede.

Protocolo de cardioversión eléctrica electiva en hospital de día. Las CVEE se realizaron siguiendo el procedimiento específico de cardioversión eléctrica programada de nuestro hospital, donde se refleja la preparación y comprobaciones previas, la descripción de la técnica, aspectos a destacar y posibles complicaciones8. Los pacientes son programados y citados por la administrativa del hospital de día de cardiología. En la citación se les recuerda que si toman digoxina, deben dejarla 3 días antes y la necesidad de ayuno mínimo de seis horas. El día de la CVEE se realiza un checklist para comprobar que el paciente cumple las condiciones y requisitos para llevar a cabo la CVEE (Anexo 1).

Los principales requisitos son: ayunas de 6 horas. Anticoagulación durante las 4 últimas semanas. Si toma acenocumarol, aportar la última pauta con valor de INR. Realizar ECG de 12 derivaciones y valorar si persiste indicación de CVE (avisar a la unidad de arritmias para que el cardiologo certifique el resultado del ECG). Si no persiste indicación se anula el procedimiento. Control y registro de constantes vitales y peso. Colocación de vía venosa y cursar pruebas de coagulación (INR>2).

Una vez confirmados los requisitos, se avisa al cardiólogo responsable para la realización de la CVEE. A todos los pacientes se les realizó una CVEE externa, sincronizada, bifásica y la colocación de los electrodos fue antero-apical. Se aplican un máximo de tres descargas a 200 Julios. Si el paciente no revierte a RS, se concluye como CVEE no efectiva.

Análisis estadístico. Las variables cuantitativas se presentan como media ± desviación estándar, y las variables cualitativas como porcentaje. Se compararon las variables cuantitativas utilizando el test de la t de Student para muestras independientes o análisis de la varianza de un factor, una vez confirmada la normalidad de las distribuciones. El análisis de las variables categóricas se realizó mediante el test de Chi-Cuadrado. Se consideraron significativos los valores de p<0,05. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 23.

Consideraciones éticas. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro hospital, y se solicitó a los pacientes o familiares el consentimiento informado para el uso y análisis de sus datos.

RESULTADOSDe una muestra inicial de 100 pacientes, se excluyeron 3

por no presentarse a la cita. Se analizaron los datos de los 97 pacientes que acudieron de manera consecutiva a realizar una CVEE. El 77,3% eran hombres y la edad media fue de 62±14años. Las mujeres tenían una media de edad significativamente mayor que los hombres. Los pacientes tenían en su mayoría sobrepeso u obesidad. El 52,6% eran hipertensos, y un 14,4% diabéticos. La cardiopatía más frecuente fue la miocardiopatía dilatada con un 24,7%. Al 45,4% de los pacientes se les había realizado una CVE previa. La arritmia más frecuente con un 93,8% fue la FA de más de 1 año de evolución en el 53,6%. En la tabla 1 se muestran las características basales de la población. Un 68% de los pacientes


Tabla 1. Características basales de los sujetos.

AVK: antagonistas de la vitamina K; CVE: cardioversión eléctrica. CVEE: cardioversión eléctrica electiva; ECG: electrocardiograma. FA: fibrilación auricular; FRCV: factores de riesgo cardiovas-cular; INR: international normalized ratio. NACO: nuevos anticoagulantes orales; RS: ritmo sinusal.


tomaban antiarrítmicos, siendo la amiodarona el más frecuente, con un 38,1% de los casos (figura 1).

Figura 1. Antiarrítmicos.

Figura 2. Anticoagulación.

La anticoagulación más frecuente en estos pacientes fue el acenocumarol, que lo tomaba el 63,9% de los pacientes. No tomaban ningún tratamiento anticoagulante el 3,1% de los pacientes (Figura 2). Un 63,4% de los pacientes tomaban anticoagulación por un tiempo superior a 6 meses, el 22,6% de ellos por un tiempo entre 2 y 6 meses. El 5,4% durante 1-2 meses, y el 8,7% de los pacientes lo tomaban desde hace menos de 1 mes. Los pacientes tenían un INR de media de 2,74±1,25.

La CVEE se realizó en un 57,7% de los pacientes, con una efectividad del 80,4%. No se encontraron diferencias relacionadas con los antiarrítmicos que tomaban, el tipo de arritmia o si se había realizado una CVE previa. La cardioversión no realizada se relacionó significativamente con la anticoagulación con AVK y tiempo de arritmia superior a un año (tabla 2).

Las CVE que fueron anuladas suponen el 42,3% de los pacientes, y mayoritariamente fueron por estar en RS. Se encontraron diferencias significativas en función de la causa de anulación alteraciones del INR en 19 pacientes, todos ellos en tratamiento con AVK (p=0,026). El 73,2% de los pacientes a los que se anuló la CVEE presentaban la arritmia hace más de 1 año, pero sin diferencias en función de la causa de anulación (el 40% por INR bajo, el 50% por RS y el 10% por otras causas), dichas causas que se pueden observar en la figura 3.

DISCUSIÓNLas estrategias para el manejo de la FA incluyen el control de la frecuencia y el ritmo cardiaco. Según el registro FANTASIIA

realizado en España en el 2014, el control de la frecuencia cardiaca se realiza en el 60% de los pacientes y en el 40% restante se realiza


Figura 3. Causas de anulación de la Cardioversión Eléctrica. RS: ritmo sinusal; INR: ratio internacional normalizado; Tto. incompleto: anticoagulación por tiempo insuficiente.

Tabla 2. Cardioversión realizada.

AVK: antagonistas vitamina K, incluye acenocumarol y warfarina; NACOS: nuevos anticoagulantes orales incluye dabigatrán, edoxabán, rivaroxaban y apixabán. Los datos se expresan n (%).

un tratamiento para el control del ritmo cardiaco. La CVE se realiza en el 19% de los pacientes, y sólo se emplearon fármacos antiarrítmicos en el 24,7% de los pacientes1-4,9,10.

El perfil de los pacientes que acuden al hospital de día de nuestro centro para realizar una cardioversión eléctrica electiva son en su mayoría hombres, con sobrepeso, hipertensos, diagnosticados de FA de más de 1 año y anticoagulados con acenocumarol durante más de 2 meses previo a la CVE. Únicamente el 3,1% no tomaba tratamiento anticoagulante, y el 64,9% de ellos tomaban tratamiento antiarrítmico tal como aconsejan las guías para una mayor efectividad de la CVE y la prevención de recurrencia1. Solo se encontraron diferencias por sexo en la edad, siendo las mujeres más añosas.

Únicamente se ha encontrado en la bibliografía un registro retrospectivo Dubravcic (2016) en dos hospitales de Croacia, en el que se encontraron causas de no realización de la CVE entre el 22,1%-27,3% de los pacientes en función del hospital. Entre dichas causas se distinguen los pacientes que se encontraban

con el INR bajo, presencia de trombo, ecocardio transesofágico no realizado, aurícula izquierda dilatada, administración de digitales y mal cumplimiento de la anticoagulación. La reversión espontanea a RS, según los dos subgrupos fue entre el 4,9%-14,6%11.

El porcentaje anulaciones de las CVEE es elevado, siendo la causa más frecuente la presencia de RS el día que va a realizarse la CVEE. Esto podría ser debido al alto porcentaje de pacientes que toman antiarrítmicos previo a ésta, que es del 65% a diferencia del 24,7% del registro FANTASIIA del 20142.

En nuestro estudio la cardioversión se realizó en un 57,7% de los pacientes, siendo significativo que los pacientes que tomaban AVK, que son a quienes se les realiza el control de INR, presentaban anulaciones por esta causa. Con el uso de NACOS en aumento en los últimos años, se prevé que la anulación por alteraciones en el INR vaya en descenso. Respecto al tiempo que llevaban con la arritmia, sorprende que los pacientes que presentaban FA de más de un año, tenían un porcentaje mayor


de anulaciones que los que hacia menos de 1 año que llevaban con la arritmia. Esto podría explicarse por el elevado porcentaje de ellos que tomaban antiarrítmicos y la efectividad de éstos. Otro de los motivos sería, tal y como se observó aunque no fue significativo en la muestra, una tendencia al mayor uso de NACOS en los pacientes que presentaban menor tiempo con la arritmia. El uso de estos nuevos anticoagulantes evita las anulaciones por alteraciones de INR, ya que en estos casos, el INR no se valora.

El porcentaje de efectividad de la CVE en nuestro estudio es del 80,4%, muy similar a otras series, en los que suele variar entre el 69-93%6,7,11-14.

Son diversos los estudios que han demostrado la seguridad y eficacia de realizar la CVE en hospitales de día coordinados por el personal de enfermería. En nuestro hospital, la recepción del paciente y checklist previo a la CVEE es llevado a cabo por enfermería, pero la sedación y cardioversión está dirigida por un facultativo6,7,15. A pesar de ser un procedimiento médico, es de vital importancia la actuación del personal de enfermería, tanto en la asistencia durante la técnica en sí, como en el papel que se desarrolla en los cuidados antes y después del procedimiento.

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), en sus guías para el manejo de la FA del 2016, recomienda la toma de frecuencia cardiaca o tira de ritmo de ECG en mayores de 65 años para detección oportunista de FA1. Nosotros proponemos educar a los pacientes con FA en la toma de frecuencia cardiaca para la detección de RS, y así evitar la mitad de las anulaciones de CVE. En caso de FA dudosa, la realización de un ECG ambulatorio previo (bien sea en el centro de salud o en el hospital de día) podría evitar parte de estas anulaciones.

En nuestra población el cardiólogo que solicita la CVEE es el encargado de informar al paciente de la prueba, así como los requisitos necesarios para poder llevarla a cabo. En la actualidad, nos encontramos que el tiempo de espera desde la solicitud hasta la realización puede oscilar entre 3-6 meses, tiempo excesivo que favorece que el paciente no recuerde todas las indicaciones. En nuestro centro, el personal administrativo es el encargado de avisar a los pacientes del día de la cita una semana antes de la misma. A pesar de ser una actividad rutinaria, en ocasiones, la casuística particular hace que vengan pacientes a la cita con un tiempo de anticoagulación menor del requerido, o INR bajo conocido, o en tratamiento con digoxina. Consideramos que la instauración de una enfermera para citar a los pacientes recordando la cita, revisando el tiempo de anticoagulación y los valores actuales de INR, podría también reducir el número de anulaciones de las CVEE.

CONCLUSIONESLa CVE es anulada en un 42,3% de los pacientes, siendo la

causa más frecuente el RS y el bajo valor del INR. Como medida de mejora para reducir el número de anulaciones y visitas innecesarias, proponemos contacto previo con la enfermera para la educación al paciente en la detección del pulso radial e identificación del mismo, al mismo tiempo que revisa el tratamiento anticoagulante y/o los valores de INR.

Se ha elaborado un tríptico informativo para entregar a los pacientes a los que se va a realizar una CVE, con la información

necesaria para llegar a la cardioversión eléctrica en óptimas condiciones.

CONFLICTO DE INTERESESNinguno.

1. Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei et Al. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, 2016, 37, 2893–2962.

2. Roldán I, Anguita M, Marín F, Quesada MA, Camacho J, Peinado R et Al., on behalf of the FANTASIIA study researchers. Current Antiarrhythmic Therapy for Nonvalvular Atrial Fibrillation in Spain. FANTASIIA Registry. Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):54–60.

3. Kellen JC. Implications for nursing care of patients with atrial fibrillation: les-sons learned from the AFFIRM and RACE studies. J Cardiovasc Nurs. 2004 Mar-Apr;19(2):128-37.

4. Subhashini A. Gowda, Arti Shah, Jonathan S. Steinberg. Cardioversion of Atrial Fibri-llation. Progress in Cardiovascular diseases. 2005;48 (2): 88-107.

5. Velázquez-Rodríguez E. La cardioversión eléctrica en fibrilación auricular. Rev Mex Cardiol 2012; 23 (3): 134-50.

6. Rosso DE, Albina G, Sanmartino MV, Montecchio E, Barja L, Laiño R et At. Eficacia y seguridad de la cardioversión eléctrica ambulatoria en la fibrilación auricular persistente. Rev. Argent Cardiol 2005;73:433-38.

7. M P Currie, S P Karwatowski, J Perera, E J Langford. Introduction of nurse led DC cardioversion service in day surgery unit: prospective audit. BMJ 2004;329:892–4.

8. Procedimiento normalizado de trabajo: Cardioversión electrica programada. Hospital Clínic de Barcelona. Disponible en: https://intranet.clinic.cat/?q=ca/system/files/car-dioversio_electrica_programada_0.pdf

9. Martí-Almor J, Bazán V, Vallès E, Benito B. Tratamiento antiarrítmico farmacológico en fase crónica de la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):21-26.

10. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Protocolo para cardio-versión eléctrica electiva. Unidad de Arritmias. Año 2012. Disponible en: http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/2957b-2d19cfe8583936dc335834c3766.pdf

11. Dubravčić M, Cukon P, Car S, Puljević D, Trkulja V. Croatia needs a registry of pa-tients undergoing direct current cardioversion for persistent atrial fibrillation/flutter. Croat Med J. 2016 Aug; 57(4): 403–5.

12. Martínez-Brotóns AM, Ruiz-Granell R, Morell S, Plancha E, Ferrero A, Roselló A et Al. Rendimiento terapéutico de un protocolo prospectivo de cardioversión en la fibrilación auricular persistente. Rev Esp Cardiol. 2006;59(10):1038-46.

13. Cruz CM, Pérez RT, Méndez RA. Factores predictores de éxito de la cardioversión eléctrica en la fibrilación auricular. CorSalud 2014; 6 (4).

14. Rhidian J. Shelton, Alan Allinson, Tracey Johnson, Charles Smales, and Gerald C. Kaye. Four years’ experience of a nurse-led elective cardioversion service within a dis-trict general hospital setting. Europace 2006; 8, 81–5.

15. Quinn T. Early experience of nurse-led elective DC cardioversion. Nurs Crit Care. 1998;3(2):59-62. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9883163

BIBL IOGRAFÍA


Anexo 1.

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