cardio 04 dislipidemias diferenciales hiperlipidemiamixta
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04 Dx. diferenciales en dislipidemiasTRANSCRIPT
Dx DIFERENCIAL DE UNA HIPERLIPIDEMIA MIXTA
(DISLIPIDEMIAS)
POR MAURO DUARTE
Dx DDIFERENCIAL DE HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS
• CASOS CON CONC. DE COLESTEROL Y TRIGLIDERIDOS
• (> D200MG/DL)
• HIPERLIPIDEMIA MIXTA:• <COLESTEROL HDL• > COLESTEROL NO HDL
• MECANISMOS• ACUMULO EN PLASMA DE DIF. TIPOS DE LIPOPROTEINAS
• PEVALENCIA:
• HOMBRES < 30 AÑOS
CAUSAS PRIMARIAS
DISBETALIPOPROTEINEMIAS
• XANTOMAS TUBEROSOS
AGENTE CAUSAL: ACUMULO DE LIPOPROTEINAS
CARACTERISTICAS• apoE
• SINONIMIA: HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III.
ACUMULACION DE REMANTES A NIVEL PLASMATICO Y LIPOPROTEINAS DE DENSIDAD INTERMDIA (IDL)
0.5% EN Px CON INFARTO EN EL MIOCARDIO
• PRESENCIA DE ATEROSCLEROSIS PREMATURA EN:
•PX POR LO GRAL PRESENTAN HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS
•COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS (~300mg/DL)
REMANTES DE COLESTEROL E IDL = 1 MOL DE COLESTEROL x MOL DE TRIGLICERIDOS
BETA-VLDL REMANENTES DE QUILOMICRONES Y DE IDL+ ESTER DE COLESTEROL + apoE
BETA-VLDL TERMINO PARA IDENTIFICAR LIPOPORTEINAS ESPECIFICAS DE DISBETALIPOPROTEINEMIA
• EN LA INFANCIA SE DA POR CAUSA SEC., EFECTO DE DM, HIPOTIROIDSMO
DIF PRESENTACIONES CLINICAS:
AUTOSOMICAS RECESIVAS (POR apoE2)
< LA ACTV DEL RECEPTOR DE LDL= DEFECTO DEL CATABOLISMO DE REMANENTES
• DISBETALIPOPROTEINEMIA
• COMPLICACIONES:
ATIPICA
ASOCIACIONES
HIPERURICEMIA OBESIDAD DM
DISBETALIPOPROTEINEMIA
VARIANTES DE DE apoE C/UNION DEFECTUOSA A SU RECEPTOR
IMPIDEN ITERACCION DE REMANENTES CON SUS RECEPTORES
AUSENCIA DE apoE O DEFICIECIA DE LA LIPASA HEPATICA
• APOPROTEINA:
• VARIAS ISOFORMAS: • apoE2• apoE3• apoE4 • LA FRECUENCIA DE ISOFORMAS DE apoE VARIA SEGÚN
• apoE MAS FREQ=3
• IMPLICACIONES CLINICAS DE LAS ISOFORMAS
• 10% DE LA VARIABILIDAD TOTAL DE CONC. COLESTEROL
• apoE2 SE ASOCIA CON CONCENTRACIONESMENORES DE COLESTEROL, col-LDL Y DE apoB
• LA ISOFORMA E4 CONC >>>
apoE4
apoE4 RESULTA EN UNA MAYOR DEPURACION
DE PROTEINAS
COLESTEROL EN EL HEPATOCITO
AUMENTA
MENOR EXPRESION DE
RECEPTORES LDL
MENOR ELIMINACION
DE LDL
CONCENTRACIONES MAYORES DE COLESTEROL
apoE2
MENOR AFINIDAD POR RECEPTORES DE UNION
SOBREEXPRESION DE RECPTORES DE LDL
AUMENTO DE LA ELIMINACION DE LDL DEL PLASMA
oPOR INHIBICION DE LA LIPASA LIPOPROTEICA
oEVITA LA CONVERSION DE VLDL EN LDL
o<<< DE LA CONCENTRACION
o>>< CONC DE TRIGLICERIDOS ENEN apoE2 ES POR < AFINIDAD DE REMANENTES POR LAS
ENZIMAS LIPOLITICAS
• MULTIPLES MECANISMOS DE HIPERLIPIDEMIA EN DISBETALIPOPROTEINEMIA (10% DE LOS CASOS)
• CAUSA SECUNDARIA A HIPERLIPIDEMIA (REDUCCION DE NUMERO DE RECEPTORES LDL)
• FALTA DE UNION DE LA apoE POR SU RECEPTRO
• PORQUE LA apoE2 INHIBE LA LIPOLIS MEDIADA POR LA LIPASA LIPOPROTEICA
• ACUMULO DE VLDL
• FORMACION CARENTE DE LDL
• ESTIMULA LA SINTESIS HEPATICA DE LIPOPROTEINAS
• Dx DE DISBETALIPOPORTEINEMIA
• ES DEMOSTRABLE LA PRESENCIA DE BETA-VL
• <% DE VARIANTES DE apoE TIENEN TRANSICION AUTOSOMICA DOMINANTE
• DISPLIPIDEMIAS
• EJEMPLO: apoE LEIDEN• QUE TIENE SUSTITUCION DE AMINOACIDOS NEUTROS O ÁCIDOS POR
RESIDUOS BÀSICOS EN ALGUNA DE SUS REGIONES>>>ALTERA REGIONES RECEPTOR DE LDL
• DX DEBE SER SOSPECHADO EN CASO CON HIPERLIPIDEMIA MIXTA(CON DE COLESTEROL Y TRIGLCERIDOS DE (300 mg/DL)..
PUDEN LLEGGAR HASTA 1000 MG/DL
HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA
DIABETES
OBESIDAD/ SdxMETABOLICO
HIPERLIPIDEMIAFAMILIAR
COMBINADA
HIPERTRIGLICERIDEMIA MIXTA
HIPOALFALIPOPROTEINEMIA
DISTRIBUCION DE GRASA CORPORAL ES UN FACTOR DETERMINANTE DE DISLIPIDEMIAS
• OBESIDAD ABDOMINAL
HIPERTRIGLICERIDEMIA
COLESTEROL HDL BAJO
COLESTEROL LDL DISCRETAMENTE ELEVADO
PREDOMINIO DE SUBCLASES PEQUEÑAS Y DENSAS DE LDL
SUBCLASES PEQUEÑAS DE HDL
• CONC DE apoB Y TRIGLICERIDOS CRECEN PARALELOS A LA DEL IMC
• REL PERDIDA CUANDO EXCEDE 4º KG/m2
• LIPIDOS SANGUINEOS EN OBESIDAD EXTREMA
POSIBLES ETIOLOGIAS DISTINTAS ENTRE OBESIDAD EXTREMA Y
OBESIDAD ABDOMINAL (ASOCIADA AL Sdx METABOLICO
• EN MEXICANOS…
• EXPERIMENTALMENTE SE ANALIZO DISLIPIDEMIAS EN 452 OBESOS Y 787 CON SOBREPESO
• AYUNO 9-12 HRS
• PREVALENCIAS DE DISLIPIDEMIAS IGUALES EN OBESIDAD Y SOBREPESO = EVENTO TEMPRANO POR ACUMULO DE GRASA
• ALTERACIONES MAS FREQ.• HIPETRIGLICERIDEMIA• HDL BAJO• HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS
• COMBINACION DE TRIGLICERIDEMIA/HIPOALFALIPOPROTEINEMIA
• 20%
• OBESIDAD COMO CAUSA DIRECTA DE DISLIPIDEMIAS...
• CENTRIPETA• ALTERACION EN METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS.• CONCENTRACION ANORMAL DE TROGLICERIDOS Y DE HDL
SON ALTERACIONES MAS FREQ.• HDL ES CERCANO A LO NORMAL
……
• ……
DETERMINANTE= INSLULINAAUMENTO DE INSULINA REPRIME LA
LIBERACION DE AC GRASOS A LA CIRCULACION
• GRASA INTRAABDOMINAL TIENE MENOR CAPACIDAD PARA INHIBIR LA LIPOLISIS
AC. GRASOS >>> EN OBESIDAD ABDOMINAL
=AUMENTO DE SINTESIS DE LIPIDOS, LIPOPROTEINAS Y DE GLUCOSA
INDUCE RESISTENCIA HEPATICA A LA INSULINA, DISMINUYE LA CAPACIDAD DE LA HORMONA PTRAR REPRIMIR LA PRODUCCION HEPATICA DE apoB Y
LIPOPROTEINAS. EL EXCESO DE AC GRASOS DISMINUYE LA UTILIZACION DE LA GLUCOSA EN EL MO. LA VASODILATACION MEDIADA POR POR ENDOTELIO Y
SECRECION DE INSULINA
• BALANCE ENTRE SINTESIS HEPATICA DE AC GRASOS Y SU UTILIZACION SE ROMPRE CUADO EXISTE UN FLUJO AUMENTADO DE AC GRASOS
• PUEDE SER PRODUCTO DE LA LIPOLISIS
• INGESTA EXCESIVA DE NUTRIMENTOS
• RESPUESTA ADAPTATIVA= AC GRASOS NORMALES
• >>> OXIDACION DE AC GRASOS (PPAR ALFA)
• SEGUIDO DE LAINCORPORACION DE ACIDOS GRASOS EN TRIGLICERIDOS, LOS CUALES SE ALMACENAN EN TEJIDOS HEPATICOS
• RESISTENCIA A LA INSULINAACTIVACION DE FACTOR NUCLEASA KAPPA B,
CONC. EXCESIVA DE AC GRASOS A NIVEL MITOCONDRIA
DEPOSITO DE LPIODOS TOXICOS
DAÑOS A ADN Y RNA
DISMINUCION EXCESIVA DE ATP
• CONC. DE AC. GRASOS…REISTENCIA A LA INSULINA
EN T. MUSC.AC GRASOS LIMITA CAPACIDAD DE USAR GLUCOSA
INHIBICION DE DE ENZIMAS
HEXOCINASA II
NO HAY GLU6P
GLUTATION 4
NO HAY UTILIZACION DE GLUCOSA CIRCULANTE
• OXIDACION DE AC. GRASOS• QUEDA ASOCIADO CON LA FOSFORILACION DE SERINAS DE
IRS1• < ACCION DE LA INSULINA
• OXIDACION DE AC GRASOS… METABOLITOS>>> DAÑO EN MET DE CH>>>INTEFIEREN EN EL TRANSPORTE DE GLUCOSA>>>INHIBEN SINTESIS DE GLUCOGENO
• VISCERAS GRASAS>>> -25% DE AC. GRASOSQUE DRENAN A…
• LIPOTOXICIDAD:
• OBESIDAD ABDOMINAL
• LIPIDOS PERIFERICOS• PRESENCIA DE TRIGLICERIOS SE LOCALIZA
NE FORMA DIFUSA ENCEL MUSCULAR.
• LA OBESIDAD ABDOMINAL SE ASOCIA CON ANORMALIDADES PARA ALMACENAR LIPIDOS EN EL TEJIDO ADIPOSO
• ACTIVIDAD ENDOCRINA DE LA GRASA VISCERAL
• ADIPONECTINA (DE 2 A 10 g/ml)UNION A DOS TIPOS:
• R1
• R2
• ADIPONECTINA =OXIDACION DE AC GRASOS Y DEPOSITO DE TRIGLICERDOS EN HIGADO Y PANCREAS
• AUMENTA LA UTILIZACION DE GLUCOSA
• ESTUMULO DE AMPK
• DISMINUYE EL APORTE DE ACIDOS GRASOS AL HIGADO Y DISMINUYE LA PRODUCCION HEPATICA DE LIPOPROTEINAS Y GLUCOSA
• ADIPONECTINA REGULA LA CONC DE LIPIDOS SANGUINEOS.
• DETERMINANTE INDEPENDIENTE DE LACOCENTRACION DE TRGLICERIDOS VLDL-APOB Y TASA CATABOLICA DE VLDL.
• ADIPONECTINA PARTICIPA EN EL METABOLISMO DE HDL
• T. ADIPOSO PRODUCE HORMONAS QUE PUEDE DISMINUIR LA ACCION DE LA INSULINA EN OTROS TEJIDOS
• EJ.IL6 Y TNFa >>> CITOCINAS INFLAMATORIAS>>> RESISIT A LA INSULINA , DISFUNCION ENDOTELIAL,ATEROSCLEROSIS
• DISLIPIDEMIA:
• HIPETRIGLICERIDEMIA: COMBINACION DE LIPOPROTEINAS EN EL HIGADO Y DEFECTOS EN SU ELIMINACION
• POR AUMENTO DE LA PRODUCCION DE ACIDOS GRASOS LIBRES
• MENOR ACTIVIDAD REPRESORA DE INSULINA SOBRE LA SECRECION DE LIPOPROTEINAS
• PERFILI LIPICO EN…
• 40 MH/DL DE HDL
• POR < DE LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD COMO AUMENTO DE SU DEGRADACION
• MENOR ACTV DE LA LIPASA PROTEICA
LA DEPURACION DE ESTAS PARTICULAS ES POR INCREMENTO DE ACTIVIDAD DE LA LIPASA HEPATICA Y O EN CAMBIOS A LA COMPSICION DE HDL POR AUMENTO DE SU CONTENIDO EN TRIGLICERIOS
LA OBESIDAD COEXISTE CON DIVERSAS DISLIPIDEMIOAS PRIMARIAS
• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA• HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR• DISBETALIPOPROTEINEMIA
• CONC >300MG/DL COLESTEROL
• SOSPECHA DE HIPERLIPIDEMIA FAM COMBINADA
• FLUCTUACIONES ESPONTANEAS DE LAS CONCENTRACIONES DE COLESTEROL
• AHF DE HIPERCOLESTEROLEMIA /HIPERTRIGLICERDIEMIA
DIABETES
• DM2>>> COMPLICACION MACROVASCUAR
• ¿?= ANORMALIDADES DE LIPIDOS SERICOS
• DISLIPIDEMIAS MAS FREC EN PX C/DM2 (193 PX)
• HIPETRIGLICERIDEMIA AISLADA, 74%, TRIGLIC:150 mg/dl
• 42.5% COLESTEROL >200 mg/dl
• 2.5% OLESTEROL >300 mg/dl
• PRIMARIA:
• GLUCEMIA CRONICA Y CONC DE TRIGLIDERIDOS >300 mg/dl,
• AHF CARDIOPATIA ISQUEMICA
FISIOPATOLOGIA
MECANISMOS DESCRITOS EN OBESIDAD ABDOMINAL
EN DM2
EN DM1
LIPASA LIPOPROTEICA REQUIERE PARA SU CPRESION LA PRESENCIA DE INSULINA
HIPERTRIGLICERIDEMIA SE AGRAVA>>> HEMOCONCENTRACION RESULTANTE DE ….
DESHIDRATACION POR CETOSIS
TX CON LIQUIDOS INTRAVENOSOS CON ISULINA
• EL DESCONTROL METABOLICO POCAS VECES SE ASOCIA CON NIVELES DE COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS MAYORES DE 300mg/dl.
• > DE 300 mg/dl = HIPERLIPIDEMIA PRIMARIA O SECUNDARIA
IMPORTANTE
• ¡¡¡ TODO PX CON DIABETES CON INTOLERACIA A LA GLUCOSA DEBE CONOCER SU…
• CONC. DE TRIGLICERIDOS Y HDL
• DM2
DX DIFERENCIAL DE UNA HIPERTRIGLICERIDEMIA
• CASOS DE TRIGLICERDOS MAYORES A 150 mg/dl Y COLESTEROL TOTAL DE <200mg/dl
• EN ELEVACIONES EXTREMAS DE TRIGLICERIDOS
• RELACION EXPLICAD POR EL ACUMULO DE LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD (VLDL)
CONCENTRACIONES MENORES DE 300 mg/dl
CAUSAS SECUNDARIAS:
OBESIDADCONSUMO ALTO DE AZUCARESTABAQUISMO INGESTA DE ALCOHOL SINDROME METABOLICO
• > 300 mg/dl• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA /
DISBETALIPOPROTEINEMIA / HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR
• 150 Y 300 = HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA (SE DEBEN DE CONOCER, EN ESTE CASO LA ETIOLOGIA)
• CUANDO LA CONC DE TRIGLICERIDOS ES > DE 300mg/dl GRALMTE. LOS CASOS SON DEBIDOS A HIPERLIPIDEMIA PRIMARIA, O AL COEXISTIR DE UNA CAUSA PRIMARIA Y OTRA SECUNDARIA
• PANCREATITIS , RIESGO EN CIFRAS DE MAS DE 500mg/dl DE TRIGLICERIDOS LA MAYORIA DE LOS CASOS TIENEN UNA HIPERLIPIDEMIA PRIMARIA COMBINADA CON UNA CAUSA ADQUIRIDA.
• ENTRE CAUSAS; DEFICIENCIA DE LIPASA LIPOPROTEICA
• > 1000>>> PANCREATITIS
• XANTOMA ERUPTIVOS• HEPATOESLPENOMEGAL
IA• ADENOMEGALIA• LIPIDEMIAS RETINALIS
(> DE 4000 mg/dl)
CAUSAS PRIMARIAS• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA
• HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR:• CONC. DE TRIGLICERIDOS >200 MG/DL, COLESTEROL
LDL NORMAL O BAJO, HDL DISMINUIDOS.
• REL 1:5 CUANDO LA CIFRA ES CERCANA A 1000
• apoB NORMAL• FREQ EN MEXICO• PANCREATITIS Y XANTOMAS• PX CON DM2
• CAUSAS DESCONOCIDAS
• MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR = A COMBINADA
• EL DX POR AHF.
DEFICIENCIA FAMILIAR DE LIPASA LIPOPROTEICA
• SE MANIFIESTA EN
• NO ASOCA CARDIPATIA ISQUEMICA
• PANCREATITIS
• SIGNOS Y SINTOMAS
• ACTV < DE LIPASALIPOPROTEICA=HIPERTRIGLICERIDEMIA CONJUGADA• TRIGLICERIDOS > 300 mg/dl
• DX POR QUILOMICRONEMIA EN CAUSA SEC CON TRIGLICERIDEMIA
• ACTV DE POSHEPARINICA DE LA LIPASA LIPOPROTEICA.
DEFICIENCIA DE LA APOPROTEINA CII
• ENCONTRADA A NIVEL PLAMATICO
• POR DEFECTOS EN LAS FORMAS DE apoC II SIN ACTV BIOLOGICA.
LCAUSAS SECUNDARIAS
Y……………UREMIA
LIPODISTROFIAS
• COEXISTEN CON DM, DISLIPIDEMIAS, ESTEATOSIS HEPATICAS, HIRSURITSMO Y ANORMALIDAD MENSTRUAL
• ADQUIRIDAS, PARCIALES Y GENERALIZADA (BARRAQUER SIMONS)
• HEREDITARIAS; AUTOSOMICAS RECESIVAS (GENERALIZADA) Y DOMINATES (FAMILIARES O PARCIALES);
• DISFUNCION DE ADIPCITO=LIPOLIS= AC GRASOS CIRCULANTES
DX DIFERENCIAL DE ALFALIPOPROTEINEMIA
• COLESTEROL > DE 40 mg/dl
• MAS FREQ EN MEXICO
• DECRECE DESPUES DE LOS 60
• ES NECESARIO CONOCER TRIGLICERIDOS, NORMALIZAR HDL
• CASOS DONDE HDL BAJO Y TRIGLICERODS NORMALES ASOCIAR A…
• EJERCICIO ANAEROBICO• ESTRÉS (SEIS SEMANAS PREVIAS EN UN EVENTO HDL<, DESCARTARLO)• DESNUTRICION • NEOPLASIAS• MEDICAMENTOSO
• CAUSAS PRIMARIAS
• HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILAR • NIVELES DE DCOLESTEROL POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10• EN MEXICO:• HOMBRES:< DE 23mg/dl• MUJERES: < DE 26mg/dl
• DX DE TANGIER
CAUSAS PRIMARIASANORMALIDADES DE LA apoA-I
• VARIANTES• MUTACIONES EN REGION AMINOTERMINAL=AMILODOSIS• MECANISMOS DE HIPOALAFALIPOPROTEINEMIA POR FALTA DE
PRODUCCION DE apoA I:• XANTOMAS PLANOS• OPACIDAD CORNEAL (apoA-I 1-5mg/dl)• AUMENTO DE SU CATABOLISMO
• ASOCIACIOO CON CARDIOPATIA ISQUEMICA
HIPOALFALIPOPRTEINEMIAS FAMILIAR Y LA ENFERMEDAD DE TANGER
• DEFECTOS EN LA FUNCION DEL RANSPORTADOR ABC-AI• PARTCIPE DE LA TRAFERENCIA DEL COLESTEROL DE LAS CEL
DE LOS PRIMORDIOS DE HDL• SUJETOS CON MUTACIONES QUE IMPIDAN LA EXPRESION DEL
DEL GEN TIENEN CONC. DE COLESTEROL HDL EN PERCENTIL 5= HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
• LA DEFICIENCIA HOMOCIGOTICA ABC-AI ES LA ENFERMEDAD DE TANGIER=NEUROPATIA
• CONC. DE COLESTEROL < DE 10 MG/DL (CON UN UMBRAL DE DETECCION DE 3MG/DL)
• HALLAZGO DE COLESTEROLEN AMIGDALAS >>> SE TORNAN ANARANJADAS
• HAPATOMEGALIA, ESPELNOMEGALIA, COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES.
• MUCOSA RECTAL PALIDA Y CON DEPOSITOS DE COLESTEROL
• DEFICIENCIA DE LCAT Y ENFERMEDAD DEL OJO DE PESCADO: OPACIDAD CORNEAL
• CAUSA: PROTEINURIA IR, ANEMIA HEMOLITIC • COLESTEROL: < 10mg/DL EN AMBAS ApoA-I MENOR DE 50mg=dl. DEBIDA
A LA INCAPACIDAD DE LCAT DE INCORPORARSE A LAS HDL
• DEFICIT D LCAT=COLESTEROL NO ESTERIFICADO= DIF EN DE ENF DE OJO DE PESCADO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERALFALIPOPROTEINEMIA
DX DIF DE HIPOBETALIPOPROTEINEMIACOLESTEROL TOTAL MENOR DE 150MG/DL
• MARCADOR DE PATOLOGIA SISTEMICA
• MORTALIDAD ASOCIA CON HIPOCOLESTEROLEMIA
• CAUSAS
• MALABSORCION INTESTINAL ENFERMEDAD HEPATICA• SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
ABETALIPOPPROTEINEMIA
• CONC DE COLESTEROL 20 A 45 MG/DLY TRIGLICERIDOS
• ApoB INDETECTABLE Y apoA-I MENOR
• MUTACION DEL GEN MTP QUE INCORPORA LIPIDOS A APOB
• TX DIETA RESTRICTA EN GRASAS A <15 GRAMOS DIA