Estudio prospectivo de ganancia detiempo con fibrinólisis prehospitalariaen el síndrome coronario agudo con STelevado Sr. Editor: Numerosas publicaciones demues-tran la viabilidad y seguridad de la fibrinólisisprehospitalaria (FPH)1-3. Si el tiempo de trans-porte hasta el hospital es prolongado, está su-ficientemente demostrado que la FPH reducela mortalidad4. Implementamos un programaconjunto SCCU/061 de FPH para pacientes dezonas alejadas del hospital, que accedieran alsistema a través del 061, y realizamos un estu-dio prospectivo y observacional en el que secomparó a pacientes tratados con FPH frentea fibrinólisis hospitalaria (FH).El estudio se realizó entre el 1 de agosto de1999 y el 30 de enero de 2003. Se incluyó apacientes diagnosticados de síndrome corona-rio agudo (SCA) con ST elevado tratados con fi-brinólisis, ingresados en la Unidad de Cuida-dos Intensivos (UCI) a través del registroARIAM (Análisis del Retraso en el Infarto Agu-do de Miocardio) y se dividieron en 4 grupos:FPHpu y FHpu en área periurbana (pu) yFPHu y FHu en área urbana (u) de Jerez. Elcriterio de selección para FPH fue la prioridad Idel ARIAM5. La fibrinólisis en FPH se realizócon activador tisular recombinante (rt-PA) (do-ble bolo), reteplasa (r-PA) y tenecteplasa (TNK)y en FH con estreptocinasa (SK), rt-PA (pautaacelerada), r-PA y TNK según estudios publi-cados. El fibrinolítico fue indicado y administra-do por médicos del 061 en FPH y, en el hospi-tal, por médicos intensivistas ajustándose a lasindicaciones establecidas independientementede la prioridad ARIAM. De los 124 pacientesque accedieron al hospital a través del 061, seincluyó a 112 y se excluyó a los 12 restantes porfalta de criterios de trombólisis. Sesenta pacien-tes recibieron FPH y 52 FH (FPHpu, 44; FHpu,10; FPHu, 16, y FHu, 42). La mediana de lostiempos medios de aviso-aguja (contacto consistema sanitario [061/hospital]-fibrinólisis) pa-ra pacientes del área periurbana fueron de 65(intervalo de confianza [IC] del 95%, 24-113)min, con un intervalo intercuartil de 53-74 paraFPHpu y 212 (IC del 95%, 30-360) min, conun intervalo intercuartil de 90-352 para FHpu,con una ganancia de 147 min (p < 0,003, Ude Mann-Whitney) para FPH. En el área urba-na fueron de 50 (IC del 95%, 30-70) min, conun intervalo intercuartil de 38-64 para FPHu y105 (IC del 95%, 39-223) min, con un interva-lo intercuartil de 75-135 para FHu, con unaganancia de 55 min (p < 0,003, U de Mann-Whitney) para FPH (tabla 1). La ganancia detiempo, tanto en área periurbana como urbana,demuestra que el programa es viable.

Para algunos autores3, la relación entre tiempoy beneficio no es lineal, sino que se concentraen las primeras 3 h. También se ha publicadorecientemente, que la FPH puede ser preferiblea la ACTP primaria para pacientes tratados enlos 120 min después del comienzo de los sínto-mas6. A los 60 min del contacto con el sistemasanitario, el 41% (18/44) de FPHpu había reci-bido fibrinólisis frente al 20% (2/10) de FHpu. Yel 63% (10/16) de FPHu frente al 14% (6/42)de FHu, lo que apoya la eficacia del programa.El infarto se confirmó en el 89% (39/44) deFPH, el 88% (14/16) de FPHu y el 93%(50/52) de FH, y, finalmente, se diagnosticó pe-ricarditis en 1 caso de FPH y angina inestablede alto riesgo en el resto de los pacientes. Ade-más, el sistema es seguro, con un grado de co-rrelación diagnóstica prehospitalaria o intrahos-pitalaria del infarto agudo de miocardio, similaral de otros estudios, como el europeo EMIP rea-lizado por médicos de UCI móvil (92% para los2 grupos)1 o el escocés realizado por paramédi-cos (el 89 frente al 92%)7, tanto en medio ruralcomo urbano8, aunque el criterio de selecciónde prioridad I del ARIAM es potencialmenteampliable9. En cuanto a las complicaciones,nuestros resultados, considerando el menor nú-mero de casos, coinciden a grandes rasgos conlos publicados en los ensayos clínicos más im-portantes, con una mortalidad ligeramente infe-rior (4,2%) (MITI, 5,7%; GREAT, 6,7%; EMIP,9,7%)4 frente a un 9% del grupo FH. Sin duda,influyó la mayor edad media (20% > 75 años)de este grupo. No hubo hemorragia cerebral enningún grupo. Registramos 3 paradas cardio-rrespiratorias por fibrilación ventricular recupe-radas antes de su llegada al hospital en FPH.Los distintos fibrinolíticos fueron comparablesen tratamiento y eficacia, incluido el TNK10,usado por primera vez en España. Al finalizar elestudio, el ARIAM (1994-2003) recogía a70.641 pacientes, 26.563 trombólisis, de lasque 252 eran FPH (60 realizadas por nuestrogrupo en Jerez). Es evidente la magnitud delcampo de la FPH en España, para áreas sanita-rias de extensión similar a la de Jerez.

José Julián Arias Garridoa, Ismael González Lobatob,

Antonio Rodríguez Zaralloa, Jesús Martínez Faureb y Grupo ARIAM

aServicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital SAS.Jerez de la Frontera. bEmpresa Pública de Emergencias

Sanitarias. Servicio 061. Cádiz. España.

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Caracterización genómica de cepas deM. tuberculosis con menos de 5 copiasde IS6110: utilidad de AFLP, VNTR yspoligotypingSr. Editor: El estudio del polimorfismo delfragmento de inserción IS6110 presente enMycobacterium tuberculosis ha revolucionadola epidemiología de la tuberculosis. Sin embar-go, esta técnica, considerada de referencia, noestá exenta de limitaciones, como la incapaci-dad para tipificar las cepas con menos de 6copias de esta secuencia. Por tanto, para pa-liar estas limitaciones es necesaria la aplica-ción de técnicas complementarias1,2.Mediante restriction fragment lenght poly-morphism (RFLP) de IS6110 hemos tipificado165 aislamientos clínicos de M. tuberculosisobtenidos en nuestra área de salud durante unperíodo de 6 años, y hemos encontrado que el52,4% de las cepas están agrupadas en 25agrupaciones. Sin embargo, el 3,64% de losaislamientos (6 cepas) no pudieron tipificarsepor presentar menos de 6 copias de IS6110en su genoma3. Aunque estas cepas se aíslancon escasa frecuencia en nuestro medio, esrazonable suponer que su número se incre-mentará en el futuro debido a la emigraciónproveniente de Asia4.

Con objeto de caracterizar estas cepas, se aplicó uncuestionario para conocer las características clínicasde cada paciente, se analizó el estudio de contactosy se aplicaron 3 técnicas moleculares: amplified frag-ment length polymorphism (AFLP)5,6, variable num-ber tandem repeat (VNTR)7 y spoligotyping8.

49 Med Clin (Barc). 2005;124(2):75-9 75

CARTAS CIENTÍFICAS

94.808

TABLA 1

Tiempos (en min) aviso-aguja de fibrinólisis

Aviso-aguja (mediana, IC del 95%) Ganancia de tiempo (p)

FHpu (n = 10) 212 (30-360)FPHpu (n = 44) 65 (24-113) (FH-FPH)pu 147 (p < 0,003)FHu (n = 42) 105 (39-223)FPHu (n = 16) 50 (30-70)(FH-FPH)u 55 (p < 0,003)

FHpu: fibrinólisis hospitalaria en área periurbana; FHu: fibrinólisis hospitalaria en área urbana; FPHpu: fibrinólisis prehospitalariaen área periurbana; FPHu: fibrinólisis prehospitalaria en área urbana; IC: intervalo de confianza.

76.903

El estudio de contactos detectó la presencia de unaagrupación formada por 3 cepas que, además, pre-sentaban el mismo patrón de resistencia (isoniacida yestreptomicina); estos datos se confirmaron medianteVNTR y spoligotyping (casos 1, 2 y 3) (tabla 1). Otras2 cepas presentaban los mismos patrones de VNTR yspoligotyping, aunque no se encontró relación epide-miológica en el estudio de contactos (casos 4 y 6). Esde destacar que poseen el mismo patrón genómico apesar de presentar diferencias en la susceptibilidad aantituberculosos, hecho ya comunicado en la biblio-grafía9. La cepa 5 presentaba algunas diferencias conlas demás en uno de los 5 locus estudiados medianteVNTR, también es diferente de las demás mediantespoligotyping, y tampoco se encontró relación epide-miológica con las otras mediante el estudio de con-tactos (tabla 1).El AFLP estudia el genoma completo de la micobac-teria y por ello aporta información complementariasobre la microevolución del microorganismo. Median-te esta técnica encontramos pequeñas diferencias entodas las cepas. Si analizamos los resultados ofreci-dos por RFLP, AFLP, VNTR y spoligotyping, observa-mos que las cepas 1, 2, 3, 4 y 6 podrían tener un ori-gen común cercano en el tiempo, pero ya habríanempezado a sufrir pequeñas modificaciones depen-diendo de las condiciones del paciente y el trata-miento recibido, entre otros factores. En la cepa 5encontramos mayores diferencias y esto nos hacepensar en la posibilidad de que no tenga relación conlas demás.

Nuestro estudio aporta datos que muestran quetanto las técnicas moleculares como las clási-cas presentan limitaciones. Por tanto, se debeevaluar con precaución la asociación entre lapresencia del mismo patrón genómico y latransmisión reciente de la enfermedad en algu-nos casos, teniendo en cuenta que la evoluciónde los microorganismos es un proceso continuocondicionado por muchos factores ambientalesy propios del microorganismo; por consiguiente,hay que valorar todos los datos tanto molecula-res como de la epidemiología clásica con objetode conocer mejor la epidemiología de la tuber-culosis en cada zona geográfica o grupo de po-blación5,10. Esto es especialmente relevante enlas cepas de menos de 5 copias de IS6110, porlas importantes limitaciones que presenta enellas la técnica de referencia.

Este trabajo ha sido financiado por la Escuela Valen-ciana de Estudios para la Salud (EVES), la Agencia

Valenciana para la Calidad, Evaluación y Moderniza-ción de los Servicios Asistenciales y la Unidad de In-vestigación del Hospital General Universitario de El-che.

Montserrat Ruiza, Juan Carlos Rodrígueza,Sofía Samperb y Gloria Royoa

aSección de Microbiología. Hospital General Universitario deElche. Elche. Alicante. España.

bServicio de Microbiología. Hospital Universitario MiguelServet. Grupo de Genética de Micobacterias. Universidad de

Zaragoza. Zaragoza. España.

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Uso terapéutico del cannabis:resultados de una entrevista prospectiva en CataluñaSr. Editor: Hay pocos datos publicados sobrela experiencia del uso de cannabis con finesterapéuticos en España1,2. Los objetivos deeste trabajo han sido describir las característi-cas de las consultas telefónicas realizadas anuestro centro sobre aspectos terapéuticos delcannabis y la experiencia de los pacientes quelo han usado con fines terapéuticos.

Mediante entrevista telefónica con un cuestionarioestructurado se recogieron las características demo-gráficas y clínicas de los usuarios que consultaron anuestro centro entre enero de 2001 y junio de 2003.Posteriormente se estableció contacto con los consul-tantes para recoger información sobre los efectos te-rapéuticos y tóxicos del cannabis.Se atendieron 50 consultas realizadas fundamental-mente por mujeres (64%) de 30 a 74 años (media de53 años) que consultaron por neoplasias (n = 39),sobre todo cáncer de mama (referidas mayoritaria-mente por la Asociación Ágata) y enfermedades neu-rológicas (n = 9), sobre todo esclerosis múltiple. Lamayoría de los consultantes hizo más de una pregun-ta referida fundamentalmente a la dosis y la forma deadministración del tratamiento (33 consultas), la efi-cacia del cannabis en el tratamiento sintomático deuna determinada enfermedad (n = 29) y la manerade conseguirlo (n = 17). De los 50 usuarios que con-sultaron, localizamos a 42 por entrevista telefónica deseguimiento (tabla 1). De éstos, 30 (71%) usaronmarihuana. Una de las razones más frecuentes parano utilizarla fue la dificultad en conseguirla (n = 8).

CARTAS CIENTÍFICAS

76 Med Clin (Barc). 2005;124(2):75-9 50

TABLA 1

Datos clínicos, epidemiológicos y moleculares

Casos

1 2 3 4 5 6

Sexo Varón Mujer Varón Varón Varón MujerEdad (años) 29 49 23 42 27 32Infección por el VIH No No No No No –UDVP No No No No No –Alcoholismo Sí No No Sí No –Fumador Sí No Sí Sí – –Indigente No No No No No –Inmunodepresión (≠ VIH) No No No No No –Cavitación Sí No No Sí – NoQuimioprofilaxis previa No No No No No NoTratamiento adecuado Sí Sí Sí Sí Sí SíLocalización Pulmonar Pulmonar Pulmonar Pulmonar Pulmonar PulmonarTinción directa Positiva Negativa Negativa Positiva Positiva PositivaResistencia a

antituberculosos INH, STM INH, STM INH, STM No No NoAsociación epidemiológica Agrupamiento Agrupamiento Agrupamiento Sin asociación Sin asociación Sin asociaciónFecha de aislamiento 8/1998 9/1998 9/1998 10/1998 10/1998 8/1999Patrón de RFLP 2 copias de IS6110 2 copias de IS6110 2 copias de IS6110 2 copias de IS6110 2 copias de IS6110 3 copias de IS6110N.o de fragmentos

discriminatorios por AFLP 5 1 4 1 3 1Patrón de VNTR 64544 64544 64544 64544 64444 64544Patrón de spoligotyping S1 S1 S1 S1 S2 S1

INH: isoniacida; STM: estreptomicina; UDVP: usuario de drogas por vía parenteral; RFLP: restriction fragment length polymorphism; AFLP: amplified fragmentlenght polymorphism; VNTR: variable number tandem repeat; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VIH: no relacionada con el VIH.

95.538