Caracterizacin de tumores qusticos pancreticos mediante

Tomografa Computada y Resonancia Magntica.

Autores: Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M, Lpez Galletti N, Marchegiani S.

Servicio de Diagnstico por Imgenes Sanatorio Allende - Avda. Hiplito Irigoyen 382 Crdoba (Argentina) e-mail de contacto: alanmarangoni@gmail.com

Recibido: 25 enero 2012 - Revisado: 19 marzo 2012 Aceptado: 25 Marzo 2012 Received: 25 January 2012 Revised: 19 March 2012 Accepted: 25 March 2012

I - Introduccin

Las lesiones qusticas que afectan al pncreas son un hallazgo frecuente en la

prctica diaria y plantean diagnsticos diferenciales que deben ser conocidos e

interpretados por los radilogos, determinando dudas acerca de su etiologa en muchos

casos.

Los pseudoquistes pancreticos, son las lesiones qusticas ms frecuentes del

pncreas. Las otras lesiones, que incluyen los tumores qusticos del pncreas son

infrecuentes, representando slo el 10%-15% de todos los quistes pancreticos.1

El incremento en el uso de mtodos de diagnstico por imgenes como,

Tomografa Computada (TC) y Resonancia Magntica (RM) ha aumentado el

reconocimiento de dichas lesiones y con ello el nmero de resecciones quirrgicas.

Dentro de las lesiones que no son pseudoquistes, los cistoadenomas serosos,

neoplasia qustica mucinosa y neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM) son las

lesiones ms frecuentes, siendo ms del 90% de las lesiones qusticas del pncreas.4

La evaluacin inicial debe estar dirigida a excluir los pseudoquistes

pancreticos, los cuales se dan en pacientes con historia previa de pancreatitis aguda,

crnica o traumatismo abdominal, mientras que los tumores qusticos carecen de esos

antecedentes.

A pesar que la morfologa de las lesiones qusticas ayuda a la interpretacin de

las imgenes y a la aproximacin diagnstica de las mismas, a veces la caracterizacin

precisa suele ser dificultosa debido a la gran variedad de tipos celulares que existen en

los mismos.

Las imgenes son indispensables en la evaluacin de pacientes con lesiones

qusticas del pncreas, siendo la TC la modalidad de imagen preferida para la deteccin

inicial y la caracterizacin de los quistes pancreticos.5 La RM con Colangio-

Resonancia describe con precisin las caractersticas morfolgicas de los quistes y tiene

la ventaja de demostrar la relacin de los quistes con el conducto pancretico.6

El objetivo de este trabajo es analizar lesiones qusticas pancreticas

diagnosticadas por TC, RM y Ecografa, para determinar sus caractersticas

imagenolgicas, su tipificacin y su clasificacin, tratando de identificar signos que

permitan diferenciarles entre benignas y malignas, correlacionando los hallazgos con

los resultados histopatolgicos de punciones percutneas y ciruga o por la evolucin

clnica.

Tcnica de TC

Para la adquisicin de imgenes tomogrficas se utiliz un aparato CT

Twin Philips y un aparato Siemens multicorte de 64 canales. Todos los pacientes se

estudiaron con ingesta de agua como medio de contraste oral e inyeccin e.v. de 90 y 60

cc de contraste iodado segn el aparato usado, con adquisicin trifsica de las imgenes

y con cortes axiales de 5.5 y 5 mm de espesor.

Tcnica de RM

Para la adquisicin de imgenes por Resonancia Magntica se utiliz un

aparato Philips Intera 1,5 T utilizando secuencias de 7 y 8 mm de espesor, ponderando

T1 (TR 140 TE 5), T2 (TR 1000 TE 82), T1 fat sat (TR 140 TE 244), T2 fat sat (TR

1300 TE 88) en plano axial, T2 (TR1000 TE 82) en plano coronal y Colangio-

Resonancia con cortes de 0,8 mm y reconstruccin 3D. En todos los casos se inyect

Gadolinio como medio de contraste E.V.

Interpretacin de imgenes

Es necesario un orden y una metodologa para la descripcin de los

hallazgos, como as tambin el conocimiento de las diferentes formas de presentacin y

la clasificacin de los quistes para poder configurar un diagnstico probable que se

aproxime al diagnstico definitivo. Las imgenes fueron interpretadas por un mdico

radilogo especialista en diagnstico por imagen del abdomen, con 25 aos de

experiencia, quien analiz las imgenes tomogrficas y por resonancia magntica,

incluyendo las secuencias de Colangio-Resonancia. Fueron calificadas utilizando la

siguiente clasificacin morfolgica, sin tener en cuenta el resultado definitivo de la

histologa o la evolucin clnica del paciente.

1- Lesin unilocular.

2- Lesin microqustica.

3- Lesin macroqustica.

4- Lesin con componente slido.

Una lesin unilocular se considera as cuando el quiste no presenta tabiques en

su interior ni calcificaciones centrales o perifricas, ni cicatriz, ya sea con pared fina

(menos de 2mm) o gruesa (ms de 2mm). Una lesin microqustica es aquella imagen

multilocular con quistes pequeos, generalmente ms de seis, con dimetros de pocos

milmetros hasta 2cm. Una lesin macroqustica es la lesin multilocular con menos

compartimentos, menos de seis, con quistes mayores de 2cm. Una lesin con

componente slido debe identificarse en aquellos quistes con reas slidas o lesiones

slidas con degeneracin qustica.

Se deben tener en cuenta las siguientes caractersticas imagenolgicas:

1- Densidad por TC (lquida, semilquida, slida o mixta) / Intensidad por RM

(en las diferentes secuencias: T1, T2, FAT SAT).

2- Tabiques finos o gruesos.

3- Calcificaciones centrales, septales o perifricas.

4- Cicatriz central o perifrica.

5- Pared fina (menos de 2 mm), gruesa (ms de 2 mm) o lobulada.

6- Realce de la pared con contraste EV en TC.

7- Localizacin: cabeza, istmo, cuerpo, cola o todo el pncreas.

8- Dilatacin del conducto pancretico, ms de 3mm en la cabeza y ms de 2mm

en cuerpo y cola.

9- Nmero de quistes: nico, menos de seis, ms de seis.

Al realizar un diagnstico presuntivo en base a las imgenes obtenidas, se puede

utilizar la siguiente clasificacin:

1- Pseudoquiste.

2- Cistoadenoma seroso.

3- Neoplasia qustica mucinosa.

4- Neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM).

5- Tumor qustico con componente slido.

6- Quiste simple.

7- Tumor qustico de clulas de islotes.

Para la realizacin de este trabajo, los hallazgos fueron comparados con el

diagnstico definitivo histopatolgico de aquellos pacientes que fueron intervenidos

quirrgicamente o sometidos a biopsia percutnea.

Los resultados fueron confirmados por ciruga en algunos casos, o por anatoma

patolgica en el caso de paciente que fueron sometidos a puncin biopsia percutnea,

y/o por seguimiento clnico en los pacientes que no tuvieron confirmacin

histopatolgica, quedando en este ltimo caso, el diagnstico definitivo segn el

resultado del estudio de TC o de RM.

Interpretacin de las imgenes

Se analizaron 38 imgenes, extradas de entre 37 TC y 7 RM (ya que muchos

pacientes tuvieron los dos exmenes), 20 correspondieron a pacientes mujeres y 18 a

varones.

Las lesiones qusticas uniloculares se observaron en 21 pacientes (Grfico n

1).

La localizacin ms frecuente de las lesiones fue a nivel de la regin ceflica del

pncreas, afectada en 20 pacientes (Grfico n 2).

De acuerdo al tipo de las lesiones, la distribucin fue la siguiente: los

pseudoquistes se localizaron ms frecuentemente en la cabeza del pncreas; los

Cistoadenomas Serosos en la cabeza; las Neoplasias Qusticas mucinosas en la cola; las

NPIM en todo el pncreas; los tumores qusticos con componente slido en la regin

ceflica; los quistes simples distribuidos en cualquier lugar, pero siendo ms frecuente

tambin en la cabeza, y el nico caso de tumor qustico de clulas de islotes se localiz

en la cabeza (Grfico n3).

Quistes simples serosos y seudoquistes

Los quistes simples con contenido seroso se descubren generalmente durante

una ecografa (o con TC) como un hallazgo casual. Generalmente no producen

sintomatologa pero requieren confirmacin de su naturaleza con estudios complejos

como TC y RM para descartar la presencia de calcificaciones pequeas o de tabiques

permitiendo realizar el diagnstico diferencial con el Cistoadenoma. Pueden aparecer a

cualquier edad y se describen como un hallazgo en estudios solicitados por otro motivo

y suelen ser de pequeo tamao. Requieren controles peridicos para evaluar

crecimiento. Estos quistes pancreticos epiteliales son raros y siempre debe hacerse el

diagnstico diferencial con seudoquistes, indagando sobre antecedentes de pancreatitis

aguda.

Los seudoquistes pancreticos constituyen una complicacin frecuente de las

pancreatitis agudas. Se desarrollan en ms del 50% de los pacientes. El lquido puede

corresponder a jugo pancretico, lquido seroso o sangre y pueden formarse tanto por

ruptura del conducto pancretico con liberacin de enzimas y de jugo pancretico o por

exudacin del lquido desde la superficie pancretica. Muchos de estos lquidos se

reabsorben en 2 3 semanas pero si persiste, forman una cpsula y se constituye el

seudoquiste entre la cuarta y la sexta semanas. Sin embargo, debe destacarse que los

seudoquistes pueden aparecer durante el ataque inicial en 1 a 3% de los pacientes y

puede ascender al 12% en pacientes con pancreatitis aguda secundaria a alcoholismo.(7)

En las Figuras 1, 2 y 3 se observan las caractersticas de los quistes simples en

diferentes localizaciones y su presentacin en TC y RM. Son de lesiones uniloculares,

sin tabiques y con fina pared, con baja atenuacin en TC y con hiposeal en T1 y franca

hiperseal homognea en la secuencia RM T2, sin cambios pos contraste. En la Figura

1, el quiste se asocia con quistes en el hgado permitiendo una conducta expectante ante

la presencia de quistes seguramente serosos en ambos parnquimas. En la Figura 4, la

presencia de una lesin qustica unilocular, con fina pared y sin refuerzo pos contraste,

contando con el antecedente de una pancreatitis aguda previa, posibilita plantear el

diagnstico de Seudoquiste, sin necesidad de procedimientos diagnsticos invasivos.

Teniendo en cuenta el criterio morfolgico de las lesiones qusticas, todos los

seudoquistes (100%) fueron considerados lesiones uniloculares, de los 13

Cistadenomas Serosos, 9 (69%) fueron microquistes, 3(23%) uniloculares y 1 (7%)

macroquiste; de las 5 Neoplasias mucinosas qusticas, 3 (60%) fueron uniloculares y

2(40%) microquistes; de las 3 NPIM, 2(66%) fueron microquistes y 1(33%) lesin

unilocular; todos los tumores qusticos con componente slido (100%) se clasificaron

como lesin con componente slido; todos los quistes simples (100%) y el tumor

qustico de clulas de islotes (100%) fueron considerados lesiones uniloculares. De

todas las lesiones analizadas, nicamente los cistoadenomas serosos presentaron

calcificaciones, en 5 (38%) casos.

Cistoadenomas serosos y quistes mltiples

Los Cistoadenomas serosos son lesiones qusticas benignas que representan el 1

a 2% de todos los tumores excrinos del pncreas. Ocurren ms frecuentemente en

mujeres con edades promedio de 57 aos y se localizan predominantemente en la regin

ceflica. Un 25 a 50% de los pacientes estn asintomticos al momento del diagnstico.

Cuando son mltiples y se descubren solamente en el pncreas se denomina enfermedad

qustica serosa mltiple pero tambin pueden aparecer en nmero variable como parte

de la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Tienen dos apariencias morfolgicas: micro y

macro qustica (u oligoqustica), siendo ms frecuente la forma microqustica. Los

quistes miden entre 2 y 5 mm y pueden presentarse con una cicatriz central, a menudo

calcificada. Los quistes perifricos en esta presentacin pueden ser ms grandes y

superar los 2 cms. La forma oligoqustica puede ser unilocular o presentar escasos

lculos, con contenido a menudo hemorrgico. Cuando los quistes son extremadamente

pequeos y hay un componente fibroso muy denso, la lesin puede aparecer como

slida, sobretodo en ecografa. La TC multicorte detecta con mayor precisin las

calcificaciones de la cicatriz central y permiten un diagnstico de certeza pero estas

estn presentes solo en el 30% de los casos. Las imgenes T1 de RM son hipintensas y

presentan una hiperseal en T2, permitiendo diferenciar las reas lquidas de la parte

fibrosa y la Ecoendoscopa es muy til para demostrar la apariencia de panal de

abejas en los microquistes extremadamente pequeos. Se puede diferenciar el quiste

simple y el seudoquiste de la forma oligoqustica del cistoadenoma seroso porque este

tiene un aspecto lobulado de sus contornos. (8)

En la serie que analizamos, las nicas lesiones qusticas que presentaron cicatriz

central fueron los cistoadenomas serosos. Se trat de 2 pacientes (15%) (Grfico n 7).

En las Figuras 5 y 6 se pueden visualizar dos casos de Cistoadenoma Seroso Benigno y

su comportamiento en TC y RM, tratndose de lesiones con mltiples quistes septados,

tpicamente con calcificacin central demostrada en TC. Los tabiques tuvieron fino

espesor y no hubo un refuerzo evidente pos contraste.

Es necesario recordar que pueden existir casos de quistes mltiples en toda la

glndula. Corresponde a Quistes Serosos Mltiples o Multifocales, identificndose un

refuerzo entre los quistes luego de la inyeccin e.v., correspondiente a la captacin del

parnquima sano entre las lesiones qusticas, como se observ en un paciente de 70 aos

de edad (Figura 7).

El 69% de los cistoadenomas serosos tuvieron pared de contornos regulares,

reconociendo 4 casos (30%) con pared fina menor de 2 mm.

Quistes mucinosos y neoplasias papilares intraductales mucinosas

Los quistes mucinosos pancreticos, son lesiones potencialmente malignas, por

ende los trminos cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mucinoso, deberan

dejar de usarse. (8)

Se propone actualmente usar el trmino Tumor Qustico Mucinoso

(TQM). Son clulas atpicas que producen mucina en un soporte de estroma similar al

tipo de los ovarios que no comunica con los conductos pancreticos. Representan 2 a

6% de los tumores excrinos del pncreas. Lo padecen casi exclusivamente mujeres de

la quinta dcada de la vida y tienen cierta predominancia de localizacin caudal. La TC

multicorte mostrar imagen unilocular con septos finos visibles pos contraste y

calcificaciones laminares y perifrica, que lo diferencia del cistoadenoma seroso. Son

brillantes en T2 en RM y en T1 requieren Gadolinio para identificar los tabiques.

Pueden brillar tambin en esta secuencia por el contenido mucinoso del quiste. La

Ecoendoscopa puede demostrar mejor pequeos ndulos parietales y diferenciar del

panal de los quistes serosos. Es recomendable tomar muestras por puncin para

determinar la naturaleza mucinosa de los quistes, en razn de su potencial malignidad.(8)

Tambin llamado Cistoadenoma Mucinoso Ductoecttico y Tumor Intraductal

Hipersecretante, desde 1997 y por sugerencia de la AFIP (USA), pas a denominarse

Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa (NPIM). Para su diagnstico, es necesario

reconocer (1) dilatacin difusa o segmentaria del Wirsung o de conductos secundarios,

(2) aspecto irregular de los contornos de los conductos, y (3) secrecin de mucina por

los conductos pancreticos reconocidos por endoscopa. Pueden tener dos formas de

presentacin: aquella que afecta al conducto principal y la que afecta a ramas del

mismo. La malignidad debe sospecharse en estos casos en pacientes aosos, en la

presencia de diabetes, en la lesin que afecta al conducto principal, en un tamao mayor

de 3 mm o la multiplicidad, y ante la identificacin de ndulos parietales. Es levemente

ms frecuente en hombres.(8)

Tanto en TC multicorte como en RM es necesaria la

inyeccin de contraste para delimitar y evidenciar mejor definidamente a las lesiones y

debe reconocerse la comunicacin de los quistes con los conductos pancreticos para su

correcto diagnstico presuntivo y diferenciarlo de los otros quistes. En las imgenes,

aparecen como quistes, dilataciones de conductos y ndulos parietales en los quistes,

con hipodensidad leve en TC multicorte y seal intensa T1 y T2 en RM. La CPER es

muy til para el diagnstico definitivo porque permite identificar la secrecin de

mucina.

En cuanto a las caractersticas de la pared, en la serie estudiada, el 100% de los

TQM tuvieron pared gruesa de ms de 2 mm. (Figuras 8 y 9). De los 3 casos de NPIM,

2 (66%) tuvieron pared fina menor de 2 mm, y 1 (33%) con pared gruesa, mayor de 2

mm de espesor mientras que el 100% de los quistes serosos tuvieron una pared fina

menor de 2mm. De los tumores qusticos con componente slido, un 66% presentaron

pared gruesa mayor a 2mm y un 33% pared fina menor de 2 mm. En las Figuras 10 y

11 se pueden observar las caractersticas de Tumores Papilares Slidos Qusticos en tres

pacientes diferentes. El nico caso de Tumor Qustico de Clulas de Islotes (Figura 12),

present pared gruesa mayor a 2mm.

Relacionado con el realce pos contraste, los pseudoquistes y los quistes simples

no manifestaron realce de la pared posterior a la administracin de contraste e.v, el 62%

de los cistoadenomas serosos present realce de la pared con contraste e.v, el 60% de

las neoplasias qusticas mucinosas present realce, mientras que las NPIM y los tumores

con componente slido, slo el 33% manifestaron refuerzo de la pared, y el tumor

qustico de clulas de islotes present realce de la pared (Grfico n 9).

Grfico n 1: Clasificacin morfolgica de los quistes

MORFOLOGA Total

Unilocular 21

Microquiste 9

Macroquiste 5

Con Componente Slido 3

Total 38

Grfico n 2: Clasificacin segn localizacin

LOCALIZACIN Total

Cabeza 20

Istmo 3

Cuerpo 4

Cola 7

Difusa 4

Total 38

Grfico n 3: Distribucin de la patologa en los diferentes sectores del pncreas

Diagnstico por TC Cabeza Istmo Cuerpo Cola Difuso Total

Seudoquiste 3 1 1 5

Cistoadenoma Seroso 9 1 2 1 13

Neoplasia Qustica Mucinosa

(NQM)

1 4 5

Neoplasia Papilar Intraductal

Mucinosa (NPIM)

1 2 3

Tumor Qustico/Slido 2 1 3

Quiste Epitelial Simple 3 2 2 1 8

Tumor Qustico de Islotes 1 1

Total 20 3 4 7 4 38

t

Figura n 1: TC de abdomen con inyeccin de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 86

aos de edad. (a) Quiste simple en istmo pancretico (flecha). (b) Presencia tambin de quistes

simples en hgado (punta de flecha).

Figura n 2: TC de abdomen con inyeccin de contraste e.v. Quiste simple (flecha) unilocular

en cuerpo de pncreas en paciente de sexo masculino, de 36 aos, con pared fina (

Figura n 3: Quiste simple en RM en paciente de sexo femenino, de 56 aos. (a) RM: imagen

axial T2 Fat-Sat, que presenta imagen qustica simple (flecha) unilocular hiperintensa en cola

del pncreas. (b) RM: imagen T1 con inyeccin de contraste e.v. que evidencia la misma

imagen qustica simple (flecha) unilocular, hipointensa, sin realce.

Figura n 4: TC de abdomen sin inyeccin de contraste e.v. Paciente de sexo masculino, de 60

aos con antecedente de pancreatitis aguda. (a) Imagen qustica simple (punta de flecha)

unilocular en cola de pncreas, compatible con Pseudoquiste. Presencia de pared gruesa que no

realza con la administracin de contraste e.v. Se evidencia inflamacin del tejido

peripancretico.

a b

Figura n 5: TC de abdomen con inyeccin de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 40 aos de

edad. (a) Presencia de lesin microqustica multilocular con ms de 6 quistes, localizada en istmo de

pncreas. Se evidencia la presencia de calcificacin septal (flecha) y pared lobulada que no refuerza con

contraste e.v. (b) Lesin qustica de superficie violcea y multiseptada en el acto quirrgico.

Cistoadenoma Seroso Benigno.

a

a b

c d

b

Figura n 6: TC y RM de abdomen. Paciente de sexo femenino, de 85 aos. (a) TC con

contrate e.v.: lesin microqustica multilocular en cabeza de pncreas, correspondiente a

Cistoadenoma Seroso Benigno. Presencia de ms de 6 quistes, con cicatriz central (flecha),

calcificacin central (punta de flecha) y pared lobulada que realza con la administracin de

contraste e.v. (b) RM: imagen T2 fat-sat axial que muestra a la misma lesin hiperintensa, con

cicatriz central (flecha). (c) RM: imagen T2 axial con la misma imagen hiperintensa, con

cicatriz central. Tambin se observ lesin neoplsica primaria en rin derecho (asterisco). (d)

RM: imagen T2 coronal. Lesin qustica en otro plano, sin evidencia de dilatacin del conducto

pancretico.

Figura n 7: TC de abdomen multicorte. Paciente de sexo masculino, de 70 aos. (a) Imagen

axial sin inyeccin de contraste e.v.: Cistoadenoma Seroso Multifocal (puntas de flechas) que

abarca a toda la glndula pancretica. Presencia de mltiples quistes de morfologa unilocular.

(b) Imagen axial con inyeccin de contraste que demuestra el realce de los espacios

interqusticos del parnquima, luego de la administracin del contraste. (c) Imagen coronal que

muestra los mltiples quistes pancreticos en la regin caudal (flecha).

a b c

Figura n 8: Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa, en paciente de sexo masculino, de 68

aos. (a) TC con contraste e.v.: lesin macroqustica multilocular correspondiente a neoplasia

papilar intraductal mucinosa (flecha) en cabeza de pncreas, con pared gruesa (>de 2mm) que

refuerza con la administracin de contraste. (b) Colangio-RM: se observa dilatacin del

conducto pancretico principal (flechas). Las lesiones qusticas corresponden a conductos

accesorios dilatados. (c y d): Imgenes de la pieza quirrgica, que muestran el contenido

mucinoso y la dilatacin del conducto pancretico.

Figura n 9: TC de abdomen con inyeccin de contraste e.v. (a) y (b): Lesin macroqustica

multilocular (flechas en a y b) en cola de pncreas, con tabiques finos, sin dilatacin del

conducto pancretico y pared fina (< de 2mm), heterognea, con mayor densidad en la parte

a b

c d

a b

distal (cabeza de flecha), que no refuerza con la administracin de contraste. Corresponde a

Neoplasia Qustica Mucinosa, probablemente.

Figura n 10: TC de abdomen sin inyeccin de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 41

aos. Tumor qustico con componente slido en cola de pncreas (flecha gruesa). Paciente sexo

femenino, de 55 aos. Presencia de metstasis hepticas (flechas finas). Probable Tumor Papilar

Slido Qustico.

Figura n 11: RM de abdomen sin inyeccin de contraste e.v. (a) Secuencia T1 Fat-Sat: Tumor

con intensidad de seal semislida (flecha). (b) Secuencia T2 Fat-Sat: pequeas formaciones

qusticas, intratumoral (flechas). Pieza quirrgica en (c) con tumor de color amarillento,

observndose los pequeos quistes internos (flecha) y preparado histopatolgico en (d) (tincin

con hematoxilina-eosina a 400 aumentos) donde se aprecia proliferacin en forma de nidos y

lbulos slidos de clulas de talla pequea, ncleo redondo ocasionalmente nucleolado y citoplasma escaso. Tumor Papilar Slido Qustico (llamado tambin Tumor de Frantz) en

paciente sexo femenino, de 34 aos.

a b

c d

Figura n12: TC de abdomen con inyeccin de contraste e.v. Paciente de sexo femenino, de 45

aos de edad, con antecedentes de NEM tipo 1. (a) Lesin qustica unilocular en cabeza de

pncreas, con pared gruesa (> de 2mm) (flecha). (b) La pared refuerza con la administracin de

contraste e.v. (flecha). La lesin fue clasificada como probable Tumor Qustico de Clulas de

Islotes.

IV - Discusin:

Si bien se puede considerar la limitacin de no contar con el resultado

anatomopatolgico, sobre todo de las lesiones catalogadas como benignas en las

imgenes, en la base de los conocimientos bibliogrficos y la experiencia de los

mdicos especialistas, es posible efectuar una correcta categorizacin de las lesiones

siguiendo los signos caractersticos mencionados por los diferentes autores de la

literatura internacional. Dado que las lesiones supuestamente benignas no son tratadas

en forma quirrgica, esta dificultad en el diagnstico histopatolgico de certeza tambin

es compartida por los autores consultados.

Utilizando un enfoque similar a la clasificacin morfolgica de Bosniak de

quistes renales, que ha demostrado ser un mtodo razonable para evaluar el criterio de

malignidad (9)

, Sahani y col.(10)

aconsejan un esquema de clasificacin de los quistes

pancreticos basada en las caractersticas morfolgicas, agrupando cuatro subtipos:

quistes uniloculares, lesin microqustica, lesin macroqustica y quiste con

componente slido. Esta clasificacin morfolgica es a los fines prcticos bien

diferenciada y de fcil interpretacin.

a b

Un quiste unilocular en un paciente con historia de pancreatitis aguda es con

certeza un seudoquiste. El diagnstico se ve reforzado si incluye inflamacin del

pncreas, atrofia, calcificacin del parnquima, dilatacin o clculos en el conducto

pancretico. En cambio, la comunicacin de un quiste unilocular con el conducto

pancretico puede ser visto en la NPIM. Cuando hay un quiste unilocular con un

contorno lobular localizado en la cabeza del pncreas, se debe considerar un

cistoadenoma seroso unilocular macroqustico.(11)

La aparicin de mltiples quistes uniloculares en un paciente con antecedente de

pancreatitis aguda, suelen ser pseudoquistes. Otra causa de mltiples quistes

uniloculares es la enfermedad de Von Hippel Lindau, generalmente asociados a quistes

renales y hepticos, como as tambin con lesiones de tipo vascular en el sistema

nervioso central.(12)

Chandralekha y col.(13)

, publicaron dos casos de cistoadenomas serosos, uno de

presentacin unifocal en el cuerpo del pncreas, y otro de presentacin multifocal y

difusa. Los cistoadenomas serosos de presentacin difusa (1 caso de nuestros pacientes),

no slo son raros, sino que manifiestan distintos grados de evolucin de la enfermedad,

que ayudan a entender su histognesis. En la anotoma patolgica se observ todo el

parnquima pancretico reemplazado por quistes separados por estroma hialinizado, sin

prdida de acinos, en distintos estadios. La grasa peripancretica, mostr focos de

necrosis, la cual fue probablemente la consecuencia de la ruptura de quistes. La

enfermedad de Von Hippel Lindau fue excluida en ambos casos, por no presentar otras

lesiones qusticas fuera del pncreas.

En esta serie analizada de 21 casos con lesiones, que segn el criterio

morfolgico fueron compatibles con quistes uniloculares, 5 (24%) fueron

pseudoquistes, 3 (14%) cistoadenomas serosos, 3 (14%) neoplasia qustica mucinosa, 1

(5%) NPIM, 1 (5%) tumor qustico de clulas de islotes y 8 (38%) quistes simples.

Todas las lesiones que fueron pseudoquistes tuvieron cambios inflamatorios en la grasa

peripancretica, y en algunos casos se conoca previamente el antecedente de

pancreatitis aguda; la mayora se localiz en la cabeza del pncreas, con pared fina

menor de 2 mm, que no realzaba luego de la administracin de contraste e.v., al igual

que todos los quistes simples que se localizaron indistintamente por todo el pncreas.

De las lesiones uniloculares que fueron cistoadenomas serosos, 2 (66%) se

localizaron en la cabeza y un caso (33%) fue de presentacin multifocal difusa en todo

el pncreas; todas presentaron pared lobulada, sin cicatriz central y sin calcificaciones;

dos (el 66%) de estos casos presentaron realce de la pared con la inyeccin de contraste

e.v. De las lesiones uniloculares que fueron Neoplasia Qustica Mucinosa, dos (66%) se

localizaron en la cola y una (33%) en la cabeza, todas presentaron pared gruesa mayor a

2 mm, que realz con la administracin de contraste e.v. y ninguna present cicatriz,

calcificaciones ni dilatacin del conducto pancretico o comunicacin con el mismo,

diferente al caso diagnosticado como NPIM que present dilatacin del conducto

pancretico, pared fina, menor de 2 mm, sin refuerzo con contraste e.v. y comunicacin

ductal. El nico caso diagnosticado como tumor qustico de clula de islotes tuvo

morfologa unilocular, con localizacin en la cabeza pancretica, sin cicatriz, sin

calcificaciones, sin dilatacin del conducto pancretico y con pared gruesa de ms de 2

mm que realz con contraste e.v., fue en una paciente de sexo femenino, con

antecedentes de Neoplasia Endcrina Mltiple (NEM tipo I), enfermedad caracterizada

por tumores endcrinos en paratiroides, hipfisis y pncreas (siendo los ms frecuentes

insulinomas y gastrinomas).

Segn Sahani y col.(10)

, la nica lesin que se incluye dentro de la categora de

lesin microqustica es el cistoadenoma seroso. En un 70% de los casos, estos tumores

benignos muestran un patrn multiqustico, generalmente con ms de seis quistes, que

van desde pocos milmetros hasta 2 cm de tamao. El contorno lobular es una

caracterstica comn. En un 30% de los cistoadenomas serosos se puede ver una cicatriz

fibrosa central con o sin patrn estrellado y calcificaciones centrales. Estos hallazgos, si

bien no muy frecuentes, son altamente especficos considerndose prcticamente

patognomnicos de este tumor. El 20% de estos tumores estn compuestos de

microquistes con patrn en panal de abejas y apariencia de esponja. En la RM, los

microquistes pueden ser vistos como varios focos brillantes en secuencias T2. En

nuestro trabajo de 38 casos, 9 fueron clasificados como lesiones microqusticas, todas

correspondieron a cistoadenomas serosos y la mayora se localiz en la cabeza

pancretica, habiendo slo un caso en el cuerpo y uno en el istmo; 6 (66%) presentaron

pared de contornos lobulados y 3 (33%) pared fina menor de 2 mm. Todos los casos con

pared lobulada presentaron realce con la administracin de contraste e.v, mientras que

los que tuvieron pared fina no realzaron; 2 (22%) casos presentaron cicatriz central, el

55% de los cistoadenomas serosos microqusticos presentaron calcificaciones, siendo

las septales las ms frecuentes. Slo un caso fue confirmado por puncin aspiracin

percutnea por su contenido seroso.

La variante macroqustica u oligoqustica de estos tumores es muy poco

frecuente, observndose en menos del 10% de los casos, siendo muy difcil de

diferenciar de un cistoadenoma mucinoso o un pseudoquiste. Esta diferenciacin es

importante ya que cambia el pronstico y tratamiento de la lesin.

Cohen y col.(11)

, analizaron las caractersticas tomogrficas que permiten

diferenciar un cistoadenoma seroso unilocular macroqustico de una neoplasia mucinosa

y de un pseudoquiste. Estudiaron 33 pacientes (12 con cistoadenomas serosos

macroquisticos, 11 con cistoadenomas mucinoso y 10 con pseudoquistes). Este estudio

arroj diferencias significativas en la localizacin de los quistes, con una especificidad

del 90% para la localizacin en la cabeza del pncreas del cistoadenoma seroso

macroqustico. El contorno lobulado se observ exclusivamente en los cistoadenomas

serosos macroqusticos, mientras que el contorno redondo u ovoideo fue observado en

los tumores mucinosos (especificidad del 100% para el diagnstico de cistoadenoma

seroso macroqustico). Las paredes de los quistes fue fina, menor de 2mm, en 10 de 12

pacientes con cistoadenoma seroso macroqustico, en 5 de 11 con tumor mucinoso y en

5 de 10 con pseudoquistes, arrojando una especificidad para este criterio del 52% en el

diagnstico de cistoadenoma seroso macroqustico. Fue observada la ausencia de realce

de la pared en 9 pacientes con cistoadenoma seroso macroqustico, en 1 tumor

mucinoso y en 4 pseudoquistes, (especificidad del 76% para el diagnstico de

cistoadenoma seroso macroqustico), arrojando diferencias significativas en

comparacin con los tumores mucinoso y no significativas comparado con los

pseudoquistes. En 2 cistoadenomas serosos macroqusticos se demostraron ndulos

murales, los cuales en el estudio histolgico demostraron ser quistes coalescentes de

pequeos milmetros. Slo observaron anormalidades pancreticas y peripancreticas en

los pacientes con pseudoquistes. Otros criterios, como la homogeneidad de la lesin, la

presencia de septos y la dilatacin del conducto pancretico, no fueron de ayuda en la

caracterizacin de las lesiones. Los resultados de su estudio sugieren que la localizacin

en la cabeza pancretica, pared fina, ausencia de realce de la pared y el contorno

lobulado, son criterios independientemente especficos para el diagnstico de

cistoadenoma seroso macroqustico. Cuando dos de estos cuatro criterios se

combinaron, 10 de 12 pacientes (83%) fueron cistoadenomas serosos unilocular

macroqustico pero slo 3 de 21 pacientes (14%) fue cistoadenoma mucinoso y

pseudoquiste. Cuando tres o cuatro de estos criterios se presentaron, se consigui una

especificidad del 100%. En nuestra serie, encontramos un caso macroqustico con

diagnstico presuntivo de cistoadenoma seroso, el cual se localiz en la cabeza del

pncreas, con pared lobulada sin realce con contraste e.v, no evidenciando cicatriz

central, ni calcificaciones ni dilatacin del conducto pancretico.

Segn Sahani y col.(10)

, las lesiones macroqusticas incluyen quistes

multiloculares con menos de 6 compartimientos mayores de 2cm. Los tumores qusticos

que se incluyen dentro de esta categora son las Neoplasias qusticas mucinosas y

NPIM. La neoplasia qustica mucinosa tiene una localizacin principalmente en el

cuerpo y cola del pncreas, y a pesar de que no se comunica con el conducto

pancretico, puede causar obstruccin parcial. En las imgenes transversales, estos

quistes aparecen como lesiones multiloculares macroqusticas, cuyos quistes pueden

tener detritus celulares o hemorragia. A pesar que la calcificacin perifrica en cascara

de huevo es altamente sugestiva de tumor mucinoso y predictiva de malignidad, no es

muy frecuente de observar en TC. Estos tumores son casi en un 75%, asintomtico y

cuando estn presentes los sntomas, generalmente son producto del efecto de masa por

el gran tamao que alcanzan. Debido a que los tumores mucinosos tienen potencial

maligno, est indicada la reseccin quirrgica, con pronstico bueno y supervivencia a

largo plazo. La identificacin de un quiste septado que se comunique con el conducto

pancretico principal es altamente sugestivo de una NPIM. En la actualidad, la

colangioresonancia es la modalidad de eleccin para demostrar las caractersticas

morfolgicas de estos quistes, evaluando la comunicacin con el conducto y el grado de

dilatacin del mismo. En nuestros pacientes hemos encontrado 5 lesiones con criterio

morfolgico de macroquistes, de las cuales 2 fueron consideradas neoplasias qusticas

mucinosas, 2 NPIM y uno como cistoadenoma seroso; las NPIM presentaron dilatacin

del conducto pancretico principal, a diferencia de las neoplasias qusticas mucinosas,

de las que slo en un caso present dilatacin del conducto y todas tuvieron pared

gruesa con ms de 2 mm, con localizacin en la cola del pncreas.

Segn el autor (10)

, los quistes con componente slido, pueden ser lesiones

uniloculares o multiloculares. En esta categora se incluyen verdaderos tumores

qusticos con componente slido, como la neoplasia qustica mucinosa y NPIM o

neoplasias pancreticas slidas con degeneracin qustica. Dentro de los tumores

slidos con componente qustico, se encuentran los tumores de clulas de islotes, tumor

pseudopapilar slido, adenocarcinoma de pncreas y metstasis. Todos los tumores de

esta categora tienen potencial maligno, por lo tanto est indicada la reseccin

quirrgica. La RM con Colangio-Resonancia es superior a la TC en la deteccin de

pequeos ndulos murales, los cuales se ven de baja intensidad en secuencias T2 y

realzan tras la administracin de contraste e.v. En nuestros pacientes encontramos 3

lesiones qusticas con componente slido, de las cuales 2 se localizaron en la cabeza y

una en la cola. Una de ellas present dilatacin del conducto pancretico y refuerzo de

la pared con la administracin de contraste e.v, pero no contamos con el resultado de

anatoma patolgica.

.

V Conclusin

Las imgenes por TC y RM son excelentes modalidades en la deteccin inicial

para la caracterizacin de las lesiones qusticas del pncreas. La clasificacin de las

lesiones qusticas basadas en los criterios morfolgicos simplifica el diagnstico

diferencial y son de gran utilidad para el manejo teraputico. Tener en cuenta estos

criterios de morfologa, densidades y comportamiento con la inyeccin de sustancia de

contraste, puede evitar en muchos casos la realizacin de procedimientos diagnsticos

ms invasivos y posibilita adoptar una conducta expectante con mayor seguridad y

confianza en determinados casos y una actitud ms invasiva o quirrgica en otros,

dependiendo de la apariencia imagenolgica de las alteraciones qusticas pancreticas.

Bibliografa:

1-Kim Y, Saini S, Sahani D, et al. Imaging Diagnosis of Cystic Pancreatic Lesions:

Pseudocyst versus Nonpseudocyst. Radiographics 2005; 25:671-685.

2- Fernandez del Castillo C, Targarona J, Thayer SP, et al. Incidental Pancreatic Cysts:

clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients. Arch Surg

2003; 138:427434.

3-Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL, Chang Y, Fernandez-del Castillo C. Ten-year

experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and

decreasing length of hospitalization. Arch Surg 2001; 136:391398.

4-Fernandez- el Castillo C, Warshaw AL. Cystic tumors of the pancreas. Surg Clin

North Am 1995; 75:1001-1016.

5- Curry CA, Eng J, Horton KM, et al. CT of primary cystic pancreatic neoplasms: can

CT be used for patient triage and treatment? American Journal of Roentgenology

2000;175:99103.

6- Irie H, Honda H, Aibe H, et al. MR cholangiopancreatographic differentiation of

benign and malignant intraductal mucin-producing tumors of the pancreas. American

Journal of Roentgenology 2000;174: 14031408

7- Miller F, Keppke A, Balthazar E. Pancreatitis, in: Textbook of Gastrointestinal

Radiology, Chapter 99, Gore and Levine Editors, Vol.2. Edit. Saunders Elsevier,

Philadelphia (USA); 2008: 1885-1914

8- Megibow A. Pancreatic Neoplasms, in: Textbook of Gastrointestinal Radiology,

Chapter 100, Gore and Levine Editors, Vol.2. Edit. Saunders Elsevier, Philadelphia

(USA); 2008: 1915-1932

9- Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology 1986; 158:

110.

10- Sahani D, Kadavigere R, Saokar A, Fernandez del Castillo C, et al. Cystic

Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-based Classification System for Guiding

Management. Radiographics 2005; 25:1471-1484.

11- Cohen-Scali F, Vilgrain V, Brancatelli G, et al. Discrimination of unilocular

macrocystic serous cystadenoma from pancreatic pseudocyst and mucinous

cystadenoma with CT: initial observations. Radiology 2003; 228(3): 727733.

12- Friedrich CA. Von Hippel-Lindau syndrome: a pleomorphic condition. Cancer

1999; 86: 24782482.

13- Tarnpi C, Mullerpatan P, Shah R, et al. Microcystic Serous Cystadenoma of the

Pancreas: A Report of Two Cases with One of Diffuse Presentation. Pancreatology

2006; 6:248-253.