Capítulo 5 Asfwiologfa medicolegal

La asfixiología abarca todo lo relacionado con el estudio de las asfixias, entendiéndose por estas a la supresión de los cambios respiratorios por la falta de oxigeno, principio vital para la vida. Se debe admitir que en mucha ocasiones el t6rmino asfixia resulta impropio y que su empleo está obligado por el uso y la falta de un vocablo qué encierre tantos conceptos diferentes en la sencilla expresión de una palabra.

Existen diferentes procesos capaces de provocar asfixia, pero en medicina legal solo se estudian aquellos que revelan un verdadero inter6s en su aspecto judicial, no siendo este un carhcter intrínseco al proceso asilctico, sino que constituye un valor adjetivo y que da matiz especial a esta materia, y que se denomina asfixias de interés medicolegal; pueden ser resumidas como se indica a continuación, donde se destacan las asfixias mecánicas, que ocurren con bastante frecuencia e n nuestro medio. Estas comprenden las que resultan del impedimento mecánico a la penetración del aire en las vías respira- torias y que responden a causas violentas. En este gmpo estbn las que se deben a cons- tricción cervical Y por sofocación (ahorcamiento, estrangulación y sofocación).

La sustitución del aire respirable puede ser por la penetración de una sustancia liquida o semilíquida (sumersión) o que se trate de un bloqueo en el intercambio gaseoso ventilatorio por la inundación del árbol respiratorio de sustancias incapaces de aportar oxígeno, elemento fundamental para el mantenimiento de la vida.

Ahorcamiento Por compresión externa del cuello (constricción cer- Manual vical) Estrangulación

Con lazo

Asfixias mecáni- cas

Por oclusión de los orificios respi- ratorios externos (boca y ventanas nasales)

Por obstrucción de lasvias respira- torias internas (cuerpos extra- ños)

respiratorios (compresión tora- coabdomirial)

Por detención de los movimientos

Por sepulta- miento o enterrd- miento

Por líquidos o t Sumersión 'Sustitución del semiliquidos

aire respirable Atmósferas ricas

Por gases en gases nocivos por ejemplo el N2

A l t e r d ó n del aire respirable

/ De ordcn fisico

1 De ordcn quimico

Aire confinado, por ejemplo el

Intoxicacioncs, por ejemplo el

La alteracibn del aire respirable se produce por alteraciones de orden fisico O

químico. ya que está presente el oxígeno, pero no puede ser aprovechado. A todo proceso asllclico va unido la onoxemio y la hiprcapnio. A la anoxemia o falta,

de oxigeno en la sangre se atribuye la desaparición rápida de la concienciay la motrici-l dad, !si como los trastornos de la sensibilidad y las perturbaciones cardiacas de los asfixiados, ya que tanto el tejido nervioso como el cardíaco. por su alta diferenciacibn, son muy sensibles a la falta de oxígeno.

Al aumento del anhidrido carbónico o hiiiercannia. se le atribuyen las acciones sobre . . el bulbo y la médula espinal, lo que provoca hipertermia, glucosuria y trastornos car- diorres~iratorios. así comoalteraciones de los reflejos esfinterianos, la erecci6n del pene y la midriasis.

Todo proceso asílctico se caracteriza por la gran congestión visceral generalizada y livideces cadavéricas muy manifiestas, debido a la gran fluidez de la sangre por coagula-, ción lenta de la misnia. Esto puodc verse cn otros casos, por ejeniplo en los envenena- mientos.

Ahorcamiento (ahorcadura) El ahorcamiento es un acto violento dado por la constricción cervical provocada por un lazo, sujeto a un punto fijo y sobre el que ejerce tracción el propio peso del cuerpo. Podrá ser completo e incompleto, atendiendo a la participación del peso del cuerpo en la cons-

..tricción cervical.

Se entiende por ahorcamiento completo cuando el cuerpo queda totalmente suspen- dido en el aire, no estando en contacto entonces c,on superficie alguna. Por el contrario, se considera un ahorcamiento incompleto aquel en el cual existe contacto con alguna superficie diferente a la del lazo constrictor, provocando ello una derivada de la fuerza constrictorn en ese punto.

En relación con la posición del nudo, los ahorcamientos pueden dividirse cn simltri- cos y asimátricos, existiendo, además, dentro de la variedad simétrica la variedad tipica.

Los ahorcamientos simétricos son los que el nudo sc encucntra situado en la parte anterior del cuello, o en su parte posterior, siondo esta última posici6n la considerada tipica. El ahorcamiento asimYtrico es aquel en que I;i pos i c ih del nudo es lateral (izquierda o derecha).

Resulla muy frecuente usar los vocablos d e colgnmiento y suspensión como sinóni- mos de ahorcamiento, pero se reservan estos tirminos para expresar el acto de<,sirnularun ahorcamienlo. En ocasiones se ha pretendido ocultar un hccho dclictuoso colgando o suspendiendo un cadiver, con cl objeto de simular un aliorcunicnto.

Mecanismos de la muerte en el ahorcamiento

Aunque resulte un poco contradictorio hablar de la fisiopatogenis y sobre todo del cuadro clínico en el ahorcamiento, los estudios modernos, y en cspecial la existencia de los cuidados intensivos, han permitido profuqdizar en la invcstig;ición de los casos de ahorcamiento frustrado, reportándosc entre otras. maiiifeslacioncs respiratorias, car- diovasculares, del SNC y en otros aparatos, coincidiéndose en el crilerio de que en la producción d e la muerte participa un triple mecanismo dado por: el vasculiir, el nervioso y el asfictico.

Mecanismo vasculor. Debido a la compresión de los vasos del cuello (carhtidss y yugulares fundamentalmente).

Mecanismo nervioso. Por la irritaci6n y posible mecanismo iiiliibit!irio al actuar la constricción sobre los nervios ncumogAslrici>s. laringeos, y en algunos casos sobre la propia mtidula espinal.

Mecanismo usfierico. Provocado por el cierrc de la tráquea dcbido a la constricción del cuello, asi como al cierre dc las vias respiratorias alt;is por la ~proyecciiin de la base de la lengua contra la raringe.

Etiología medicolegal

Atendiendo a su ctiologia los ahorciimientos pucden ser: suicida, homicida. accident:il y judicial.

Suicirln. En la actualidad la muertc por ahorcamiento constituye la primer;i niodali- dad de muerte en Cuha, siendo tradicional su empleo en nuestro medio con esos Iirirs desde hace tieml>o. Llama la atcnciOn su frecuencia en hombres curopoidcs (blancos), de m i s de cincuenta años, jubilados, de baja escolaridad y ciisiidos. 1.0 antcrior iio nos debe llevar alacnnclusión crróneadequc ante todocasodc ahorcdniicnl«sccst;i r n prc-N sencia de un suicidio, ~ i u c s si bien es cierta su esirccha rclaciOri, esto pucdc iiiotivar que una vez producida la mucrtc de un sujcto por cualquier otro inC1~1do. whre todo mediante una estrangulaciún por lazo, se trate de aparentar 11 simular Iiicgo un ahorca- miento. Esto desde el punto de vista medicolegal cs lo que sc conocc como colf!dmicnro o susprnsión, o sea, la acción de simular un ahorcamiento.

Homicida. Es poco frecuente por lo difícil de realizar, sobre tÓdo por una sola per- sona, pues se necesita el empleo de gran fuerza por parte del agresor o la imposibilidad de defenderse, por parte de la victima (anestesia previa). Desde el punto de vista histó- rico este método ha sido empleado en Cuba por los bandoleros, tanto en la etapa de la colonia, como ya en nuestro proceso revolucionario por las bandas de alzados, sobre todo en la zona del Escambray.

Accidental. Es poco frecuente, citándose en nuestro medio casos de menores, sobre todo en cunas, que han quedado ahorcados por el lazo del cual penden las teteras al engancharse este en los salientes de la cunao sus proximidades. Se citan casos rarisimos de sujetos con verdaderas mentes degeneradas, que tratan de experimentar sensaciones voluptuosas, de gran erotismo, por el mecanismo del ahorcamiento, el cual interrumpen antes que sea mortal,fallándolesenocasionesel corte de la soga o el dispositivo de segu- ridad empleado, convirtiéndose en un ahorcamiento mortal accidental.

Judicial. Antiguamente fue un método muy empleado para las ejecuciones, existiendo aún países que lo utilizan. En Cuba fue sustituido como pena de muerte, por el garrote y más tarde este por el fusilamiento.

Estudio de la cuerda, el lazo y el nudo La naturaleza del dogal o cuerda empleada es fundamentalmente la soga, aunque tam- bién se emplean sábanas, pantalones, cintos, cordones, alambres y otros, reportándose en la literatura casos raros como el empleo de cadenas.

La forma del lazo a veces indica la profesión de quien lo realizó (marineros, vaque- ros, etc.). Por lo general el nudo es corredizo y el asa es simple, pero también sc observan lazos dobles, triples, o aun lazos no corredizos (raros).

La coloración de la cabeza en el ahorcado depende casi siempre de la posición del nudo. En los llamados ahorcados blancosel nudo se sitúa, por lo general, hacia la región posterior o anterior del cuello, de manera tal que se produce una compresión simétrica de los paquetes vasculares laterales del cuello, impidiéndose la entrada y la salida de la sangre del cuerpo hacia la cabeza y viceversa (isquemia cerebral), lo que provoca que la cara quede algo pálida.

Cuando el nudo es lateral, es decir, cuando la ahorcadura es del tipo asimétrica, no existe siempre la compresión total del paquete visculo-nervioso, pudiendo dejar pasar sangre a la cabeza, que no puede retornar del todo, provocAndose una congestión tea- lica que dael aspecto del ahorcado azulo negro. Estudios más recientes han comprobado que no existe una verdadera estrecha relación entre la simetrla del ahorcamiento y el establecimiento del tipo de ahorcado azul o blanco, por lo que deben influir otros facto- res como es la cianosis, sin descartarse lógicamente la uhicacibn anatómica irregular que puede existir en los vasos del cuello de manera individual.

Estudio del surco El signo externo más importante en el ahorcado es el surco. Es común que se encuentre en posición suprahioidea y además interrumpido en la porción correspondiente al nudo. Su dirección es casi siempre oblicua y ascendente, correspondiendo la parte alta al nudo y la baja a la parte llena del asa. En algunos tipos especiales de ahorcadura. el lazo podrá ser transversal (posición horizontal del cuerpo) o hasta descendente (ahorcadura en góndola).

La forma y el ancho del surco depender¿ de la naturaleza del dogal empleado y su aspectovariarásegúnel tiempode ahorcadura,siendo más profundo mientrasmayorsea

el tienipo tr;inscurrid«. En gencral se Irata dc un surco seco, de aspecto apcrgsminado, cuyo bordc superior se ve equimótico y en caso de materiales constrictores linos cxistirá una coloracihn blanquecina en laprofundidad del surco (línea argentica de Thoinot). Cuando el lazo e s doble, aparece una marca o cresta heniorrAgica entre ambos surcos. Solo puede faltar el surco o ser niuy poco visible si la naturalezadel dogal es niuy suave y cl tiempo de ahorcamiento minimo.

Reacciones vitales en los ahorcados

Hislóricamente, al estudiarse el i$horcamiento, muchos han sido los intentos por encon- lr, ,ir s!gnos : ~ ~ t o g n o m ó n i c o s d c este, al menos elementos quc con cierto grado de certeza permitan realizar un diagnóstico confiable en cl cadáver. Dentro de los elemcntos más buscados están aquellos que posibiliten asegurar que ocurrió el hecho estando vivo el sujeto. es decir, encontrar reacciones vitales propias del ahorcamiento.

En la actualidad se aceptan como de gran valor la aparición deequimosissubconjun- tivales. en la mucosa oral y la cara, así como el saliveo, las hemorragias del tímpano y los aspectos vitales del surco. En este último aspecto algunos autores considerm que un surco apergaminado y cquimótico. con infiltrado hcmorrágico incluso en los planos internos niusculares, no ntmesnriomenfc cs s i ~ n o di, vitalidad, probando esto on colga- niientos experimentales realizados en fallecidos por otra causa y procedihdose con ~iosterioridad al estudio del cuello con estos fines.

Tambien tienc gran valor cl signo descrito por Simún, el cual consiste en el infiltrado hemorrigico del disco intervertebral situado entre D-12 y L-1, aunque se puede ver en otras localizaciones más altas y bajas, lo que se explica por las convulsiones asfícticas las cuales provocan movimientos bruscos y repetidos de la columna vertebral, sobre todo cn su porci6n lunibar, trayendo como consecuencia roturas de vasos sanguíneos de los discos intervertehrales, sobre todo lumbares.

Más recientemente, aún en estudio, se trata de relacionar a la embolia grasa pulmo- nar con el ahorcmiento para tomar a esta como un signo de vitalidad en cl ahorcado; así como los niveles de la tirogl»bulina en sangre.

Colgamiento o suspensión

Se define el colgamiento o suspensión como el acto de simular un ahorcamiento, indu- ciéndose con ello la posibilidad de un suicidio, basado en la frecuencia estadística de dicha modalidad etiológica en nuestro medio.

El diagnóstico se hará sobre la base de la ausencia de signos de violencia ajenos al ahorcamiento, los antecedentes y la presencia dc las reacciones vitales descritas para el ahorcado, así como en otros elementos tecnicos como son el Test de lasfibras. los datos propios del levantamiento. y las investigaciones policiológicas que en ocasiones resul- tan fundamentiiles.

Ahorcamiento frustrado

El ahorcamiento frustrado se refiere a casos de ahorcamiento no consumado, es decir, que por cualquier motiva se impidió la muerte del sujeto. Este es de gran interks en la clhica, sobrc todo está muy vinculado a las salas de cuidados intensivos, pudiendo envolver un problema medicolegal su seguimiento, ya que estos pacientes con gran fre-

cuencia hacen un edema pulmonar o cerebral, o ambos, tardío, que conduce rspida- mentc a la muerte, por lo que el desconocimiento de este hecho puede inducir a un alta errónea temprana, por la ausencia en el primer estadio de manifestaciones clínicas rea- les que hagan pensar en un ingreso. Se recomienda sicmpre en estos casos su obsewa- ción durante las primeras 24 h a pesar de la ausencia de síntomas.

Estrangulación La estrangulación os un acto violento, dcbido a la constricción del cuello, bien sea en su totalidad o simplemente en su parte anterior, producida por una fuerza externa qiena a l peso drl cuerpo dcl individuo estrangulado, lo que constituye su diferencia esencial con el ahorcan~iento. Existcn dos variedades en cuanto a la naturaleza del elemento cons- trictor empleado por lo que se distinguen la variedad por lazo y la manual.

Vnri~~dadporlnzo. En su esencia es muy similar al ahorcamiento, siendo incluso difi- cil en ocasiones cldiagniistico difcrencial. Consiste en pasar un lazo alrededor del cuello sobre el que se ejerce una fuerza constrictora, bien sca por un sujeto o un mecanismo ajeno a la víctima o mediante el cmpleo de torniquetos u otro proceso que garanticenel mantenimiento de la acción constrictora realizada por la propia victima.

Variedad manual. Se produce la constricción con el empleo de las manos, por 18 que solo cabe Iü etiologia homicida. El uso de la mano criminal es frecuente previa anestesia por golpes, procedimiento para asegurar generalmente la violacibn y otros deliios sexua- les. A veces ocurre para ocultar robos o producto de riñas entre parejas sin que fuese el objetivo realmente producir la muerte. Esta variedad deja marcas tipicas que son los Ila- mados estigmas ungueales y digitales, ti causa de la aCci6n directa de lasuñas y los dedos sobre la picl del curllo, sobre todo cn su parte anterior.

Ida literatura medicolegal modcrnamcnte cita casos de maniobras policiales con inmovilización sohre el cuello con el antebrazo, que pueden dar lugar aasfixiasmecáni- cas de estc tipo, y también durante la priictica de artes marciales, enlas cualesel victima- rio ejerce presión coi1 el antebrazo sobre el cuello.

La etiología medicolegnl de la cslrangulacion sc estudia de acuerdo con la variedad. Variednd por lmo

Esta variedad abarca las etiologí;is homicida, accidental y suicida.

Ilornicida. Es la m i s Frecuente a pesar de ser dificil de llevar a cabo en los adultos, ya que cs necesario la sorpresa o el empleo de violencia previa. Famoso en los anales de la criminología fue el golpr d d pudre Fran<,isco, emplcado por una banda de malhechores de Paris, quc estr;ingulnhan n sus víctimas id ccharlcs por sorprcsa un lazo al cuello y car- gindolos en la espalda. Se ha empleado con i,icilidad en niños; y con frecuencia se ha encontrado asociado a crímenes pasionales.

Accldentul. Es rara, s e pueden citar algunos casos de niños que jugando con lazos y cuerdas dcbido a una caida u otro movimiento han quedado estrangulados. Caso curioso resulta la muerte d c la fimosa artista Isadora Duncan. Ir1 que fue estrangulada por un chal que usaba alrededor del cuello, cuando este se enredó en la rueda del auto en que viajaba.

Suicido. Muy rara. se han omplcado palos amarrados a cuerdas para hacer la función de torniquetes, o el uso de cinturones con hebillas corredizas.

Variedad manual ' Solo se reconoce en ella la etiología homicida. De uso corriente en la muerte de recién nacidos al igual que la sofocaciún. Tambien muy rrecuente asociado a crímenes pasionales. En la práctica criminal casi siempre se presentan variedades mixtas, es decir, combinaciones de estrangulación manual seguidas de estrangulacibn por lazo, o vice- versa, por lo que aparecen en estos casos elementos de ambas formas; también se ven traumatismos extracervicales.

El mecanismo de la muerte en la estrangulación reconoce tambidn la misma triada de asfixia, cierre vasculare inhibición-irritación nerviosa, pero sobre todo con un predo- minio del componente asfictico y en algunos casos inhibitorio.

En cuanto a los elementos importantes para el diagnóstico se debe señalar las carac- terísticas del surco en la variedad por lazo, el cual casi siempre es menos profundo qu i en el ahorcado, y su dirección es horizontal.

Cuando se trata de la variedad manual se debe buscar los estigmas ungueales y digi- (tales. Eo,ambas variedades se pesquisarán posibles huellas de lucha o de violencia, sobre .todo en la cara, las manos y la espalda. Dc gran importancia resulta cl estudio del lugar del hecho.

Sofocación Se entiendc por sofocación, al impedimento brusco en laentriida del aire respirable cn el organismo, diferente al producido por la constricción cervical (ahorcamiento y estran- gulación) o la sumersión, provocándose una gravc perlurbacibn de la hematosis que puede llegar a la muerte.

Las variedades de la sofocación están en relaci6n con el tipo de impedimento que provoca el cuadro, las cuales se nomhraci: oclusión de la hoca y la nariz. obstrucciOn de las vías respiratorias, compresiones toracoabdomioales y sepultamicnto o enterra- miento.

Oclusión de la boca y la nariz La oclusión de los orilicios naturales respiratorios pucde ser manual o cor la utilizacihn de diversos ohjetos (pañuelos, sábanas, almohadas, etc.) cuino se exprcsa a continua- ción. Manual

Es de etiología homicida siempre. Fdcil en el nifio. Dificil en el adulto (grado de impotencia física asociado a otros métodos: golpes, drogas, etcétera).

Utilización de diversus objetos

Es de etiología accidental. suicida u homicida. Facil en el niño, tanto accidental como homicida Difícil en el adulto (anestesia previa).

Obstruccih de las vías respiratorias

La obstrucción puede responder a una causa externa viotenta (cuerpo cxtriitio) o conir!r- dictociamente tener un origen interno natural (broncoaspiracihii de contenido gástrico,

tumores obstructivos, sangramiento de várices de la base de la lengua, etc.), por lo que solo se t ra tarb las de inter6s medicolegal.

La etiologia puede ser accidental, suicida u homicida:

Accidental (b~oncoaspiraci6n de caramelos, semillas, etc6tera). Homicida (introducción de tejidos, papel en la boca para evitar que grite). Suicida (muy rara; enajenados que se introducen cosas en la boca).

Compresiones toracoabdominales La etiología puede ser acciciental, suicida u homicida:

Accidental (derrumbes, al acostarse sobre menores, etc6tera). Suicida (al dejarse comprimir voluntariamente por objetos y vehiculos). Homicida (fue famosa en Londres por ser empleada por una banda que se sentaban

sobre el tórax de sus victimas y, además, le tapaban la boca y la nariz parapro- ducirles la muerte y luego vender el cadaver a la escuela de medicina; meca- nismo combinado).

Sepultamiento o enterramiento Se debe a u n mecanismo mixto en que puede participarla oclusión de orificios y vias res- piratorias, as1 como la compresión toracoabdominal. Puede ser completa, si cubre todo el cuerpo, o parcial si sofo ocluye parte de este.

En cuanto a la etiologia puede ser accidental, suicida u homicida:

Accidental (derrumbes, caídas en silos, explosiones, etcbtera). Suicida (aunque es posible no se conocen casos). Homicida (sepultamiento de sujetos vivos, casi siempre previa anevtesia, sobre todo

con el objetivo de hacer desaparecer rbpidamente el cuerpp).

Diagnóstico En el diagnbstico de la sofocacibn, según sus diferentes variedades, se deben considerar algunos signos de valor, además de los propios de toda asfixia. Si se trata de la oclusión de la boca y la nariz se deberán buscar los estigmas ungueales y digitales alrededor de la bocasi fue producida con la mano, as1 como contusiones en las encias y parte interna de los labios producidas por los dientes debido ala presión ejercidaen cualquier caso. Si los objetos empleados son blandos como ocurre en el caso de almohadas, pueden faltar estos signos y ser incluso muy dificil el diagnóstico.

En el caso de los cuerpos extraños estos estarán casi siempre presentes a cualquier nivel de las vias respiratorias. la mayoria de las veces en la tráquea,,no debi6ndose olvi- dar que en ocasiones el mecanismo de la muerte en estos casos es la inhibición y, por ello, es probable que esté ausente el resto de los signos descritos para las asfixias.

En las compresioncs toracoabdominales podrán estar presentes las lesiones propias del traumatismo toracoabdominal, las que por lo general son de una magnitud no muy severas, por esa razún no conducen rápidamente a la muerte y permiten la sofocación. En caso contrarionose llevaría acaho laasfixia, sino que moriría poreldaño traumatico.

Al predominar el mecanismo asfictico se puede observar en el cadáver un aspecto caracteristico. En la cara, el cuello y la parte superior del tórax aparece un tinte violáceo (cianosis), donde resaltan múltiples equimosis puntiformes de color rojo oscuro, que se

destacan m& en las conjuntivas y los phrpados. Es la llamada mascarilla equimótica de Morestin o cianosis cervicofacial de Le Dentu. Vargas Alvarado señala que se debe al impedimento en el desagüe ds la vena cava superior.

Cuando la sofocación es producida por sepultamiento, por estar vivo el sujeto, pasa- rhn porciones del medio pulverulento a las vías respiratorias e incluso digestivas. ade- m i s de las lesiones posibles por el mecanismo que se llevó a cabo, por ejemplo, en los demmbes en minas, Las cavernas, etc0tera.

Uno de los elementos que permite realizar el diagnóstico de una asfixia son las man- chas de Tardieu, las cuales se ven con gran frecuencia en la sofocación, aunque no son únicas de esta entidad como erróneamente pensó Tardieu.

En el estudio del interior del cadáver es de grao valor la aparición de estas manchas. aunquese debe tener en cuenta su caracter inespecífico. Existen dosvariedados: la equi- mosis punteada de Tardieu y las sufusiones sanguíneas, Las primeras son equimosis redondas o elípticas, de bordes bien limitados, de color rojo oscuro y de tamaño muy pequeño, variando desde el tamaño de una cabeza de alfiler hasta el de una lenteja. Las sufusiones no son tan regulares ni típicas, más bien de forma estrellada o lineales y de mayor tamaño.

Las equimosis se localizan generalmente debajo de la pleura, el pericardio y el peri- cráneo, y en el niño en la superficie del timo. En los pulmonesaparecen con frecuencia a nivel del hilio o en la base cerca del borde del lóbulo inferior. Tambiénes posible eocon- trar dichas manchas en la superficie de los intestinos, la vejiga, el bazo, las meninges y el endocardio. Se encuentran en número variable, desde cinco o seis hasta un número con- siderable de cincuenta, sesenta o más; pueden ser aisladas o bien agrupadas en placas.

La frecuencia dela observación de las equimosis viscerales está en razón inversa con la edad. Hay autores que las han encontrado siempre en los recién nacidos muertos por asfixias. En los adultos y en los viejos se observan con mucho menos frecuencia. Se atri- buye esta diferencia a ia mayor delicadeza de los tejidos y la fragilidad de los vasos de los niños.

Tardieu asignó a las equimosis punteadas viscerales un valor ex1r;tordinario para diagnosticar la sofocacibn de otras asfixias, lo cual se ha demostrado no se cumple,pues dichas equimosis se pueden presenhrcn cualquier tipo de asfixia, incluso en aquellas de origen no violento como ocurre en una crisis epilkptica, de asma, entre otras.

Sumersión (ahogamiento) Es un tipo de asfixia motivada por la penetración en el Arbol respiratorio de una suslan- cia líquida o semilíquida en sustitución del aire respirable.

El concepto gramatical de sumersión, significa acción y efecto de meter algo debajo del agua, a diferencia de su concepto medicolegal que no solo comprende el agua, sino cualquier otro líquido o semilíquido, asi como no es necesario que el cuerpo sufra la inmersión completa; de ahí que existan la sumersi6n con inmersibn (completa) y la sumersión sin inmersi6n (incompleta).

No se deben confundir estos términos con el de ahogamiento incompleto. que se emplea en medicina interna, el cual se refiere realmente a los casos en que no se ha pro- ducido la muerte gracias a un rescate seguido de maniobras de reanimación adecuadas y que pudiera denominarse al igual que en los ahorcamientos con el adjetivo dc r i hu~u - miento frustrado.

En la práctica resulta más frecuente la sumersión con inmersión, como ocurre, por ejemplo, al bañarse en piscinas, ríos o mar abierto, pero no por ello se dcbeii olvidar los casos de sumersión sin inmersión en que al caer con la cara metida en un charco, un cubo, un tanque o cualquier recipiente que contenga un líquido o semilíquido, se pueda

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producir la penetración de este por los orificios nasales, por la boca, o por ambos y, con ello, la inundación del árbol respiratorio, provocándose la asfixia por sumersión. Estos casos se asocian, generalmente, a una pérdida dc la conciencia unida a la caida como pudiera ser la provocadn por un traumatismo craneal. un choque eléctrico, una emhria- guez, un ataque epiléptico, etcétcra.

En nuesti'o medio se produjo un caso de un pdciente'psiquiátrico que se suicidó al introducir la cabcza e n un cubo lleno dc agua y d e manera brusca inspirar de inmediato,

La muerte en la sumersión no siempre obedece a un mismo mecanismo, por lo que según su fisiopatologia se pucden distinguir el de sumersión-asfixia y el de sumer- sión-inhibición.

Summión-asfixia. Fenómeno complejo d,ado básicamente por la penetración de liquidos o serniliquidos en el Brbol respiratorio, lo cual provoca el enfisema acuoso res- piratorio, la hidreniia de cavidades izquierdas cardíacas, asi como marcada congestión, dilatación e insuficiencia de cavidades cardíacas derechas, cavas c higado fundamental- mente. Algunos autores coiisideran que cxiste un tipo de sumersión-asfixia en el cual no hay paso dc liquidos o scmiliquidos al irbol respiratorio debido a un mecanismo defensivo dc espasmo laringe», el cual no responde a una inhibiciím propiamente dicha.

Sumer.rión-inhibición. Tamhién llamada hidrocución, se debe al contacto brusco d e la piel y las mucosas con CI agua fria, sefialándose como causas predisponentes, las enfermedades alkrgicns dc la piel y el periodo dc la digestión. Estos sujctos pasan pri- mero por una fase de niucrte aparentc. con posibilidades de reanimación; pues el agua no ha penetrado en los pulmones, para más tarde pasar a una segunda fase de muerte real.

Estudio del cadáver

Al estudiar el cadáver de un ahogado se puedcii observar numerosos signos tanto en el exterior como en su interior, los cuales se relacionan a continuación.

Signos externos Piel muy,fría. En ocasiones la piel se obscrva como "carne dc gallina"; con retracción del pene, cl cscroto y el pczón, ademBs, retracción dc los músculos erectores de los pelos y de 10s músculos cufhneos.

Macwación (fe 111 pid. Es niis rápida en los lugares de mayor grosor (palma de la4 manos, planta de los pics, callos). ].,a piel toma un color blanco, sc arruga y cae en tiras o en dedos de guantes. Los cabellos, los pelos y las unas lambikn se desprenden. También se acclcra cuando la temperatura cs alta, lo que explica que cn Cuba se ohscrve con fre- cucncia.

Honp <3plimOSiJ. Espumri blanca de burbujils muy diminutas, que aparcce en la boca y la nariz del sujeto. Si se linipia. rciiporccc al hacerse presión sobre el tóriix o de formi\ espontáneti.

Rostro pálido o m i l . Cu;ind» cI rostro aparecc hlaiico (anegados blancos) la muertc es por liictor inhibitorio, cuando aptirecc azul (anegados azules) la muerte scguro es más lenta, inucrtc por asfixi;~.

l..<'siori~~.s ddc arrastre. Sc observo Fricuentemcntc cn cadáveres quc aparecen arrastra- dos por cl agua hacia las orillas, prcsintando Icsioncs cn la frentc, las rodillas, el dorso de las nianos y los pies. En ocasiones aparecen griinos dc arena y lodo en las uñas o matas del fondr~ del mar en las manos, como señales dc lucha o dcí'cn? por la vida.

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I.~sioll«~.s q j e n a ~ a / a ~umrr~viól l . S i puedcn apreciar m<irdcduras de pcces, I'tiltündb a veccs grandcs fragmentos y hasta micirihros enlcros.

1~iviflr~e.s C W P ~ S U S . Son de intenso color rosado. parecidas a las que se observtin en los intoxicados por el óxido de carbono. Estas lividcccs se presentan cspccialmcnte cn la cabeza y cl pecho. a consecuencia de que 10s cadávores flotiin con las nalgas hacia arriba y la cabeza en declive. La extensión se cxplica debido a la fluidez sanguínea, y cl intenso color rosado $1 causa de la rica cantidad de oxígeno dc la sangre de los vasoscutáneos, por el agua cmbebida a ttavés de la piel.

Modi/icacionrs de l a pirtrrfncción. Si el cadáver está mucho tiempo cn el agui. la putrefacción se retarda, pero al s;icarlo se acelera considerablemente. Las manchas dc putrefacción de color verdoso apareccii prirncrarnentc en el tórax cn su parte anterior, avanza hacia el cucllo y dcspu&s a la c:m. I'ucde observarse i n ocasiones lasaberturas dc las cavidades toracica y abdomiiial; tamméii se pucde apreciar scrponifr~xcirin total o par- cial del cadáver.

Signos internos

Rrv«vtimirnro e,rpumo.ro. Expresión interna del hongo espumosi~. que sc extiende por todas las vias rcspirat«riss; formado por agua, nioco y aire..

Signos dr eqfisrmr~pulmunnr(r~c~rr)so). Traducidos por las rupturas alveolares. Se prc- senta abundante cantidad de agua en los tejidos intcrsticialcs y los pulmones no caben en el tórax (esponja empapada en agua).

Mnncha.~ dePaltnuf: Similares a las de Tardieu, son hemorragias asficlicas que se han hecho hemolíticas. Son más grandes, roio pálidas, sin limites prccisos.

Prrs<,ncia de agua en ei dur~drrio. Coino consecuencia dc la diglución. Frndmrno [le l ~ i ~ l r ~ r n i n . Se traduce por ohserviicióii dirictti (color dc la sangre rojo

cerezii) y por procedimiento do Iahor;ilori« (niucstra dc sangre dcl ventriculo izquierdo).

Observación dirwru Fluidez sanguiiica. Vélicit dc la coagulación. Dilución de la orina y del LCK

Procedimirnro dr Inhoraiorio

Número dc glóbulos ro,jos. Vosificaciún de la hemoglobina. Estudio del residuo seco. Vensidad sanguinea. Menor punli, de congelación (crioscopia)

Cloro Globular Aunionto del cociente -

Cloro Plasmático

DisminuciOn del oxigcno en las cavidadcs izquierdas (nienos del 1 Vu).

Un mkiodo scncillo quc demuestra la hidriniia dcl ventriculo izquierdo cn rclacicin con el derecho, es como sigue: dejar caer una gota de sangrc obtenida de cada vintrículo sobrc un papel de filtro. con pipetds igualnientc calibradas. Debc cxistir mayor dilución

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en la sangre del ventriculo izquierdo. El halo de difusión de la sangre es proporcional a la dilución.

Elplancton: signo de sumersión vital. Componente sólido del agua, esth formado por pequeiias partículas (granos de arena, piedras muy pequeñas, cuerpos minerales Y orgá- nicos microscópicos, y gran cantidad de algas verdes y silices de tamaño ínfimo. Pre- sente en la mayor parte de las aguas, el plancton, por el dihmetro de las particulas que lo forman, puede pasar al torrente circulatorio e incluso a los capilares, por esta razón su localización en la sangre o los órganos del ahogado se ha tenido como prueba de sumer- sión vital. Sin embargo, el hecho que las diatomeas, fundamental componente del plaoc- ton que por su estructura silicea permite su demostración objetiva; están muy difundi- das en las aguas y su comprobada presencia en el aire atmosférico, ha dado origen a dudas sobre la confiabilidad de esta prueba.

Lo antes expresado obliga a tomar precauciones especiales para evitar la contamina- ción de las muestras, que puede conducir a resultados erróneos en las t6cnicas que se realizan para demostrar la presencia de estos microorganismos. Por ello, distintos auto- res han propuesto tomar las muestras de sangre de órganos cerrados y en especial de la médula ósea y no de corazón derecho o pulmón como se hacia inicialmente.

La técnica a realizar se sustenta en la propiedad que tiene el caparazbn silíceo de las diatomeas de resistir la acción de hcidos fuertes sin modificar su estructura y, de forma general, consiste en centrifugar la muestra de sangre y tratar el sedimento con ácido clorhidnco o nítrico para disolver otras partículas no siliceas; de esta manera se deja intacto el caparazón de las diatomeas que, por ser siliceo al ser observado el residuo al microscopio polarizado tiene aspecto birrefringente y luminoso, por lo que se ha compa- rado con el cielo de una noche estrellada.

Traumatismos relacionados con la sumersión Los traumatismos relacionados con la sumersión pueden ser: previos, en el curso y pos- teriores a la sumersión.

I'revios a la sumersión. Se puede tratar de un hecho accidental en el cual el sujeto recibe un traumatismo a cualquier nivel y asociado a ello cae al agua, pero tambi6n puede ser una actividad criminal en que se recibe el traumatismo como un mecanismo de anestesiaprevia antes de ser lanzado al agua o bien en el curso de la defensa para evitar dicho lanzamiento. entre otras formas.

En el curso de la sumersión. El sujeto al caer al agua sufre un golpe pudiendo morir ahogado por quedar indefenso (aturdido). Aquí se puede mencionar el barotrauma- tismo, entidad distinta a la sumersión, dificil de distinguir, pero muy relacionada con ella y que es debida al efecto de las presiones sobre el sujeto, lo que produce fundamen- talmente trastornos de los gases de fa sangre, así como daño por presión sobre el tímpano.

Posteriores a la sumersión. Son las ya mencionadas:lesiones de arrastre en el aho- gado.

Etiología medicolegal Se puede distinguir de acuerdo con su orden de frecuencia: la accidental, la suicida y la homicida.

Accidental. Ocurre sobre todo durante el verano, en las playas, los rios, las presas, las piscinas, asi como en las crecidas por intensas lluvias, inundaciones por ciclones, etc. Muy asociado a la ingestión de bebidas alcohólicas.

Suicrdo. Rara en nuestro medio a pesar de ser un país rodeado de costas. Homicida. Muy rara, m6s probable en sujetos indefensos como serían niños, adultos

en estado de embriaguez, etc. No se debe olvidar los casos de simulación de ahoga- miento con el objetivo de enmascarar un crimen.

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