capítulo vii tratamiento medico

1.- INTRODUCCIÓN

Los objetivos básicos en el tratamiento delenfermo diabético son:

a) Mantenerlo asintomático, eliminando lossíntomas de hiperglicemia y evitando la hipo-glucemia.

b) Conseguir la normalización metabólica.

c) Prevenir las complicaciones agudas y lascrónicas.

El Consenso Europeo para el tratamiento de laDM tipo II incluye en sus objetivos la normaliza-ción de los lípidos y de la tensión arterial, y el aban-dono del hábito tabáquico ya que constituyenfactores acumulativos para la enfermedad cardio-vascular, que es la principal causa de muerte en elenfermo diabético.

Conseguir una glucemia lo más cercana posiblea la normalidad debería ser el objetivo del enfermodiabético y de los equipos de profesionales que los

tratan. Obviamente, la realidad no es tan sencilla,debido a las dificultades que a menudo suponereducir la glucemia utilizando las pautas dietéticaso farmacológicas.

Un control demasiado estricto implica el riesgode hipoglucemia y en algunos enfermos, sobre todoen aquellos que han perdido la facultad de reco-nocer sus síntomas precursores, los beneficios dela normoglucemia así conseguida se ven anuladospor los peligros de la propia hipoglucemia.

La corrección de la hiperglucemia disminuye opreviene la agravación de complicaciones como lanefropatía, la retinopatía y la neuropatía, pero elcontrol metabólico se ha manifestado hasta elmomento insuficiente por sí solo para prevenircompletamente o limitar la progresión de las compli-caciones vasculares en la diabetes mellitus (DM).

Los enfermos con úlceras isquémicas o neurois-quémicas deben ser ingresados con la finalidad derealizar un estudio hemodinámico y angiográfico,ya que en su mayoría van a precisar de técnicasrevascularizadoras para conseguir su mejoría o cura-ción, y el tratamiento médico o conservador debeindicarse, en principio, en aquellos enfermos conúlceras recientes poco profundas y poco dolorosas.

2.- MEDIDAS DE CARÁCTER GENERAL

Tratamiento local según el grado de ulceración(grados de la escala de Wagner).

Grado 0

Como ya se ha comentado en capítulos prece-dentes, es un "Pie de riesgo". No existe lesión y,por tanto, la actitud terapéutica es de índole preven-tiva.

TRATAMIENTO MÉDICO. Escudero JR., Barrio JL., Pou JM.

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CAPÍTULO VII

TRATAMIENTO MÉDICOEscudero JR., Barrio JL., Pou JM.

1.- Introducción2.- Medidas de carácter general3.- Terapia tópica4.- Tratamiento del componente

isquémicoa.- Consideraciones generalesb.- Terapia farmacológica: vasodi-

latadores, hemorreológicos,prostaglandinas, antiagre-gantes, anticoagulantes,agentes trombolíticos

c.- Terapéuticas de recurso5.- Tratamiento del componente

neuropático6.- Pautas y estrategias de antibiotico-

terapia

Grado I

La actitud terapéutica va dirigida a disminuirla presión sobre el área ulcerada. Habitualmente,como ya se ha mencionado en el Capítulo IV, nosuele existir infección.

Grado II

La infección suele estar presente, por lo que esnecesario obtener muestras para cultivo y antibio-grama. Debe realizarse desbridamiento, cura tópicay utilizar antibioticoterapia por vía sistémica.

Tanto en el grado I como en el II es básica laactuación podiátrica.

Grado III

Se caracteriza por la existencia de una infecciónprofunda, con formación de abscesos y, a menudo,de osteítis. La indicación quirurgica suele ser nece-saria.

Es preceptivo el ingreso hospitalario y la reali-zación de cultivos y estudio radiográfico del pie.

Debe valorarse el componente isquémico,frecuente a partir del grado III, mediante estudioshemodinámicos. Se realizará el estudio angiográ-fico si existe indicación de proceder a la revascu-larización.

Durante el ingreso debe observarse un especialcuidado sobre el pie contralateral, evitando la apari-ción de úlceras en el talón secundarias a la posi-ción de decúbito prolongado.

Grado IV

Los enfermos precisan de hospitalización concarácter urgente y valoración del componente isqué-mico, que en esta fase evolutiva suele estar grave-mente afectado.

Habitualmente, debe procederse a cirugía revas-cularizadora, en función de evitar la amputación, oconseguir que ésta pueda realizarse a un nivel distalde la extremidad.

Grado V

La gangrena extensa del pie requiere la hospi-talización urgente, el control de la glucemia y de lainfección, y la amputación mayor.

3.- TRATAMIENTO TÓPICO

Como en cualquier herida, la primera medida esevitar o tratar la infección. Para ello debe proce-derse en una primera fase a la cura mediante lavadode la lesión con agua fría o tibia y un jabón de tiponeutro, procediendo posteriormente a un correctosecado con gasa estéril.

Si no hay signos de infección, bastará concolocar una gasa estéril seca o empapada en suerofisiológico.

En caso de infección extensa o profunda, esprioritario proceder al desbridamiento quirúrgicoamplio como medida preceptiva preliminar, mante-niendo en el intervalo la lesión protegida medianteun antiséptico líquido no corrosivo o povidonayodada diluida, procurando aplicarla dentro de laúlcera y evitar el contacto con el resto de la piel.

El empleo de la povidona yodada como anti-séptico cutáneo ha sido cuestionado por diversosautores, argumentando potenciales efectos nocivos,como la inducción a la corrosión, a la sequedadcutánea, y su posible citotoxicidad fibroblástica,que afectaría al proceso de epitelización.

Otros autores no reconocen estos efectos y argu-mentan su mayor efecto antibacteriano, proponiendosu utilización en aplicación diluida y centrada enla lesión como se ha comentado con anterioridad.

En cuanto a la utilización de soluciones opomadas astringentes, cicatrizantes, y de desbri-dantes enzimáticos, existe un criterio unívoco en sucontraindicación, criterio que se extiende a la apli-cación de los hidromasajes, los baños de remojo ycualquier forma de calor, en función de que suefecto de maceración favorece o mantiene lapresencia de gérmenes.

Una vez concluida la cura, se completa con unvendaje no compresivo. En lesiones poco supura-tivas suele ser suficiente renovar la cura dos vecesal día.

TRATADO DE PIE DIABÉTICO

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4.- TRATAMIENTO DEL COMPONENTE ISQUÉMICO

a) Consideraciones generales

Mediante la aplicación de las medidas indicadasy la descarga postural, se consigue la cicatrizacióntotal en el 90% de los casos en la úlcera neuropá-tica no complicada del enfermo diabético. Noobstante, en la úlcera neuroisquémica o isquémica,es preciso adoptar, además, medidas de tipo farmaco-lógico o quirúrgico encaminadas a mejorar la perfu-sión arterial del pie.

Los opciones de realizar con éxito la revascu-larización quirúrgica en la extremidad inferior enun enfermo diabético en situación de isquemia críticason contrastadamente inferiores con respecto a lade un enfermo no diabético con arteriopatía escle-rosa crónica.

La Conferencia Europea de Consenso sobreIsquemia Crítica las cifra en el 60%, en estosúltimos, y en el 35 %, en el enfermo diabético. Enéste la arteriopatía, como se ha indicado en losCapítulos IV y VI, afecta de forma prevalente ygrave al sector arterial infrapoplíteo y a las arteriasdel pie, y la terapéutica farmacológica se hamostrado efectiva de forma transitoria en menos dela mitad de los casos.

En el estadio II de Leriche y Fontaine, el ejer-cicio físico regular y supervisado puede mejorar ladistancia de claudicación. No obstante, este tipo deejercicio está contraindicado o no puede realizarseen aproximadamente un tercio de los enfermos conclínica de claudicación intermitente (CI) debido afactores generales o locales de la propia extremidad.

Las diversas opciones de la terapéutica farma-cológica tienen su indicación de forma aislada enlos estadios iniciales de la enfermedad, o bienasociadas a la cirugía revascularizadora en la fasede isquemia crítica.

A pesar de la larga trayectoria que en la prác-tica clínica acreditan la mayor parte de los fármacosactualmente utilizados, no existe suficiente nivel deevidencia clínica sobre si éstos, de forma aislada obien asociados al ejercicio físico, aportan una regre-sión en la sintomatología de la CI.

Entre otras razones, porque no se dispone delsuficiente volumen de estudios y ensayos clínicoscontrolados que comparen el proceso de la enfer-medad tratada con el de su evolución natural. Lamayoría de estos estudios evidencian defectos meto-dológicos importantes que impiden alcanzar conclu-siones válidas y generalizables.

Avala este criterio la experiencia clínica de quela evolución de la enfermedad es favorable en elgrupo de enfermos motivados a seguir las medidashigiénicas como la suspensión del tabaco y la prác-tica habitual de ejercicio.

b) Tratamiento farmacológico

Vasodilatadores

Antagonistas del calcio; inhibidores de la ECA;antagonistas de la serotonina (ketanserina, nafti-drofuril); bloqueantes del simpático; papaverina;blufomedil; nicergolina.

Su indicación se basa en la hipótesis de quepueden favorecer la apertura de la circulación cola-teral, hecho que supone el aporte de flujo sanguíneoa los tejidos isquémicos.

No obstante, y en razón de esta misma hipótesis,la acción vasodilatadora se ejercería también en laszonas no isquémicas, hecho que puede sustraer flujode las afectadas, acción que agravaría la situaciónde isquemia.

Su efecto hipotensor aumentaría las resistenciasde la circulación colateral.

Estos dos hechos, en conjunción con la evidenciade que ningún fármaco tiene capacidad de incre-mentar el calibre de una arteria con un grado deesclerosis parietal avanzado, cuestionan formal-mente su eficacia clínica, y por tanto no existenfundamentos para su prescripción en la isquemiade las extremidades inferiores.

En los enfermos hipertensos afectos de isquemiacrítica, y por las razones expuestas, debería evitarsela prescripción de fármacos antihipertensivos conefecto β-bloqueante.


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Agentes hemorreológicos

Pentoxifilina, dextrano BPM, prostaglandinaE1, rutósidos, antagonistas del calcio, clofibrato,ácido ascórbico, papaverina.

Las sustancias hemorreológicas pueden modi-ficar la fluidez sanguínea por efecto sobre la visco-sidad sanguínea, mediante las siguientes acciones:

- Mejorando la deformabilidad eritrocitaria.

- Evitando la formación de “pilas” de monedas.

- Reduciendo la concentración hemática.

- Modificando la composición plasmática.

La relación existente entre una viscosidad anor-malmente alta y las diversas alteraciones circula-torias se ha demostrado en el shock, en la isquemiade las extremidades, en la insuficiencia coronariay también en la DM.

Esta última se acompaña además, y como se hadescrito en el Capítulo II, de anomalías reológicas,de hiperviscosidad y de alteración en la deforma-bilidad de los hematíes, favoreciendo la interacciónde las plaquetas sanguíneas con las paredes vascu-lares, indemnes o lesionadas.

En la Tabla I se describen las sustancias hemo-rreológicas en función de su mecanismo de acciónfarmacológica.

La indicación de estos fármacos para el trata-miento de la isquemia de la extremidad, y en elmismo sentido que hemos mencionado sobre elgrupo de los vasodilatadores, es controvertida.

De este grupo, la pentoxifilina parece ser lasustancia que acredita una acción terapéutica másdemostrada en el tratamiento de la CI, tanto por suacción hemorreológica como, en menor medida,por su efecto antiagregante y potenciador de la fibri-nólisis.

Mejora la microcircuilación en los miembrosisquémicos, y los estudios clínicos que más estre-chamente se ajustan tanto a las directrices euro-peas como a las de la FDA han demostrado quedespués de su administración aumenta significati-vamente el perímetro de marcha.

A pesar de esta evidencia, aún persisten dudassobre la eficacia de este fármaco y sobre su valorterapéutico en amplios grupos de enfermos, y quefundamentalmente se deben al hecho de que no estásuficientemente establecido si el tratamiento a largoplazo mejora la distancia caminada más allá de loque podría conseguirse utilizando únicamente losmétodos no farmacológicos de control de los factoresde riesgo.

El estudio escandinavo, que está consideradocomo el más riguroso de los que han analizado lapentoxifilina, excluyó a los enfermos diabéticosamparándose en la premisa de que la neuropatíapodría enmascarar el dolor de la claudicación inter-mitente, con lo que impediría la valoración obje-tiva de la capacidad de marcha.

En los enfermos con isquemia crítica de las extre-midades inferiores, la pentoxifilina también ha apor-tado beneficios clínicos significativos en términosde disminución del dolor y mejoría clínica global.


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Tabla IMecanismos de acción terapéutica de los fármacos

hemorreológicos

Fármacos que aumentan la deformabilidad de los hematíes:

— Pentoxifilina

— Antagonistas del calcio

— Ticlopidina dextrano de bajo PM y prostaglandina E1

Fármacos que aumentan la disociaciónde “pilas de monedas”

— Dextrano de bajo PM

— Vitamina C

— Papaverina

— Derivados rutósidos

— Clofibrato

Fármacos que actúan sobre el número de hematíes

— Hemodilución isovolémica; en los pacientes con pato-logía vascular asociada a hematócritos superiores al50%, es razonable reducir el nivel en los pacientescon isquemia crítica

Modificando la viscosidad plasmática

— Albúmina diluida o sustancias que disminuyen lastasas de fibrinógeno

Los datos disponibles indican que la adminis-tración intravenosa de pentoxifilina puede ser valiosaen el control de los enfermos con isquemia críticade los miembros en el intervalo previo de su prepa-ración para la cirugía revascularizadora.

Prostaglandinas

Alprostadil, epoprostenol, iloprost

Estructuralmente, las prostaglandinas son ácidosgrasos que el organismo humano tiene capacidadde generar en todos sus tejidos y células, a excep-ción de los hematíes.

Regulan el flujo sanguíneo a los tejidos especí-ficos aumentando la perfusión de los órganos através de un efecto vasodilatador y antiagregante.

Está perfectamente establecido que la produc-ción de prostaciclina en la pared vascular seencuentra significativamente disminuida en las enfer-medades arteriales oclusivas, debido a que deter-minados factores de riesgo, entre los que seencuentra la DM, provocan una disminución de susíntesis con el consiguiente aumento de los nivelesplasmáticos de tromboxano.

Ésta no constituiría una circunstancia secundariade la enfermedad, sino que los estudios realizados esta-blecen la relativa deficiencia de las prostaglandinascomo su base fisiopatológica fundamental, y abren lahipótesis de que su utilización con fines terapéuticospuedan mejorar las situaciones de isquemia.

En este sentido, existe evidencia de que la isquemiainduce un aumento de la secreción de PGI2 local, y queésta puede estar reducida e incluso abolida en la DM.

Las posibles causas, según autores como Shakeret al, serían:

- La peroxidación incrementada de los lípidoscon inhibición de la biosíntesis de prostaci-clina.

- La ausencia de factor estimulador de la pros-taciclina en plasma.

- La presencia de un factor inhibidor de la forma-ción de prostaciclina en el suero de losenfermos diabéticos.

En terapéutica clínica se utilizan análogos esta-bles de las prostaglandinas. Las preparaciones sobrelas que se dispone de mayor experiencia son losanálogos de la PGE1, alprostadil y los de la pros-taciclina epoprostenol e iloprost.

La unión de alprostadil con un oligómero cíclicode la glucosa, la alfa-ciclodextrina, mejora consi-derablemente la estabilidad química y la hidroso-lubilidad de la prostaglandina E1.

Su indicación terapéutica básica se establece enenfermos en situación de isquemia crítica en losque no existe ninguna posibilidad de proceder a unarevascularización quirúrgica, o frente al fracaso dela misma.

Paralelamente, se están llevando a cabo estu-dios destinados a establecer su acción sobre lapermeabilidad del by-pass fémoro-poplíteo, en basea su efecto reductor de las resistencias periféricas,antiagregante plaquetario y a su hipotética dismi-nución de la hiperplasia intimal. Otro punto de inves-tigación actual es el de la utilización de la PGE1en enfermos con insuficiencia renal crónica terminal,frecuentemente asociada o provocada por la DM.

Diversos estudios concluyen que la perfusiónintraarterial o endovenosa de PGE1 consigue unaevidente mejoría en la sintomatología isquémica enlos enfermos diabéticos.

Gruss et al refieren su utilización en una seriede 105 enfermos con arteriopatía crónica oclusivaen estadios III y IV mediante la perfusión intraar-terial de 19 nanogramos por quilogramo depeso/minuto y durante un período medio de 38 días.

En 47 de estos enfermos (44,7%), la arterios-clerosis iba asociada a DM, y al finalizar el trata-miento, en el 30% de los enfermos diabéticos laclínica remitió al estadio IIb.

Heidrich et al observaron éxitos claros en enfermosdiabéticos después de un tratamiento con PGE1, porvía endovenosa, a una dosis de 40 microgramos cadadoce horas y durante un período medio de 27 días. Eldolor en reposo desapareció o mejoró claramente enel 59% de los enfermos diabéticos en comparación conel 71% de los enfermos no diabéticos.

Los resultados de estos estudios indican unmenor efecto vasoactivo en el grupo de enfermos


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con DM. El control metabólico de la DM parececarecer de influencia sobre la tasa de cicatrizaciónde úlceras tanto en los grupos tratados con PGE1como en los tratados con el placebo.

A pesar de la situación de partida claramentedesfavorable que presentan los enfermos diabéticos,así como la especial gravedad que reviste su arte-riopatía, en muchos casos pueden conseguirse éxitosterapéuticos equiparables a los enfermos isquémicosno diabéticos.

Las perspectivas de un futuro inmediato seconcretan, por un lado, en la elaboración de pros-taglandinas más estables y en la consecución depresentaciones galénicas que posibiliten su admi-nistración por vía oral y, por otro, en el mejor cono-cimiento de su mecanismo de acción a nivel de lamicrocirculación, con la finalidad de poder selec-cionar de forma más precisa qué tipo de enfermo yqué tipo o grado de lesión puede beneficiarse deforma más eficaz de su utilización.

Antiagregantes plaquetarios

Ácido acetil salicílico, dipiridamol, sulfinpira-zona, triflusal, tienopiridinas, dextrano 40

En la fisiopatología del proceso de formación ycrecimiento de la placa de ateroma —véase elCapítulo II—, las plaquetas están implicadas deforma fundamental.

Numerosos autores han descrito la presencia deuna hiperactividad plaquetaria en los enfermos diabé-ticos, siendo destacables los siguientes aspectos:

- Hiperadhesividad a las superficies extrañas ya la membrana basal de los capilares.

- Hiperagregabilidad en presencia de agentesagregantes (ADP, colágeno, ácido araquidó-nico, adrenalina).

- Defecto de desagregación.

- Acortamiento de la vida media plaquetaria yaceleración de su turn-over.

Esta hiperactividad plaquetaria conduce al incre-mento de la síntesis y/o liberación de sustanciasintraplaquetarias implicadas en distintas fases de la

hemostasia y de la trombosis. Algunas de ellasparecen ser particularmente pro-agregantes y poten-cialmente aterógenas, como el tromboxano A2, losendoperóxidos, el factor plaquetario 4, la beta-tromboglubulina y el factor mitógeno o PDGF.

La progresión de la aterosclerosis está estre-chamente relacionada con episodios subclínicos detrombosis arterial mediada por plaquetas, y la mayorparte de los factores de riesgo reconocidos en suprogresión como son el tabaco, la hiperlipidemia yla hiperviscosidad sanguínea tienen diversas accionessobre la activación plaquetaria.

La principal acción de los fármacos antiagre-gantes plaquetarios es su efecto preventivo sobrela formación de trombos secundarios a la placa deateroma, y en este sentido, informes como elAntiplatelet Trialists´ Collaboration y el USPhysicians Health Study han presentado resultadosprobados en el sentido de que la terapia antipla-quetaria mejora de forma significativa la permea-bilidad de los procedimientos quirúrgicos de revas-cularización. No obstante, no se ha corroborado quesu utilización sistemática modifique el curso evolu-tivo de la enfermedad ateromatosa (Tabla II).

Finalmente, sigue vigente la necesidad dedisponer de fármacos antiplaquetarios con mejoresperfiles de seguridad y una mayor eficacia que laque presentan los disponibles en la actualidad.

El ácido acetil salicílico (AAS) basa su acciónantiagregante plaquetaria en la capacidad de bloquearla ciclooxigenasa plaquetaria, mediante un procesode acetilación que repercute en la formación detromboxano A2, mientras que sus metabolitos tienenpoco efecto sobre esta enzima. La ciclooxigenasaes una enzima que interviene en la conversión delácido araquidónico a endoperóxidos cíclicos —pros-taglandina G2 y prostaglandina H2 —, y puede sertambién bloqueada por fármacos antiinflamatoriosno esteroideos, la indometacina, la fenilbutazona,el ibuprofeno y el naproxeno.

Los efectos del AAS persisten a lo largo de todala vida de las plaquetas, ya que la acetilación de laciclooxigenasa es irreversible. La función plaque-taria sólo se restablece cuando se suspende su admi-nistración y entran en circulación nuevas plaquetas.

También actúa sobre la ciclooxigenasa de la paredde los vasos inhibiendo la producción de prostaciclina.


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El AAS ha demostrado, en ensayos clínicoscontrolados, su capacidad de reducir el riesgo denuevos eventos cardiovasculares en enfermos conisquemia coronaria.

La dosis más ajustada para la optimización desu eficacia terapéutica es un tema sobre el quepersiste el debate. Algunos autores argumentan quedosis bajas, inferiores a 250 mg/24 h, pueden sertan eficaces en la reducción del riesgo trombótico,como aquellas que superan esta dosis, con la ventajaadicional en la incidencia de efectos adversos, espe-cialmente gastrointestinales y hemorrágicos.

El dipiridamol actúa elevando el nivel de AMPcíclico, acción que se traduce en la disminución dela adhesión de las plaquetas a la superficie arteriallesionada y en su posterior agregación.

El nivel de AMP cíclico plaquetario puede incre-mentarse mediante la estimulación de la adenilci-clasa de la membrana —acción que produce la pros-taciclina—, o bien mediante el bloqueo de lafosfodiesterasa plaquetaria, que previene la dismi-nución del AMP cíclico. Se ha sugerido que seríaeste segundo el mecanismo de acción antiagregantedel dipiridamol.

La FDA lo cataloga como vasodilatador coro-nario. No obstante, el mayor interés de este fármacoradica en su efecto antitrombótico, que se ha rela-cionado con el aumento del AMP cíclico plaque-tario.

La sulfinpirazona es un fármaco uricosúricoutilizado en el tratamiento de la hiperuricemia.Estructuralmente es semajante a la fenilbutazona,pero difiere de ésta por poseer una actividad antiin-flamatoria mínima.

Inhibe la ciclooxigenasa de las plaquetas en menorgrado que el AAS, siendo su efecto reversible, yaque sólo actúa en el intervalo de tiempo en que laconcentración plasmática del fármaco es eficaz.

El triflusal basa su efecto antiagregante plaque-tario en la acción de bloqueo de la actividad de laciclooxigenasa plaquetaria, al inhibir por vía delácido araquidónico la formación de endoperóxidosy, en consecuencia, la de tromboxano A2. Su estruc-tura química —ácido 2-acetiloxi-4(trifluorometil)-benzoico— se encuentra relacionada con los sali-cilatos. No obstante, no es un derivado del AAS ycarece de la actividad antiinflamatoria de éste.

Aumenta los niveles intraplaquetarios de AMPcíclico por inhibición de la fosfodiesterasa plaque-taria, sin influir en la producción de prostaciclinaen el endotelio vascular, motivo por el cual su acti-vidad antiagregante podría ser superior a la del AAS,como lo demuestran los estudios que utilizan comoinductores de la agregación el ADP y la adrenalina.El HTP, metabolito principal de triflusal, tambiénes inhibidor de la agregación plaquetaria.

Las tienopiridinas (clopidogrel) tienen su acciónfundamentada en la interferencia de la activación


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Tabla IINivel de acción terapéutica de los fármacos antiagregantes plaquetarios

PRINCIPIO ACTIVO

Prostaglandinas (PGE1, PGE2, PGD2)

Dipiridamol, Metilxantinas, Adenosina

AAS, Triflusal, Sulfinpirazona

Ditazol

Ác. Ecosatetranoico

Corticoesteroides

Ticlopidina, Clopidogrel, ácido Araquidónico

Óxido nítrico, Nitroglicerina

Verapamilo, Clortetraciclina

MECANISMO DE ACCIÓN TERAPÉUTICA

Incremento AMPc

— Activadores de la Adenilciclasa

— Inhibidores de la Fosfodisterasa

Sobre metabolismo del ácido Araquidónico

— Inhibidores de la Ciclo-oxigenasa

— Inhibidores de la Tromboxanosintetasa

— Inhibidores de la Lipo-oxigenasa

— Inhibidores de la Fosfolipasa

Sobre la membrana plaquetaria

Incremento GMPc

Antagonistas del Calcio

de las plaquetas inducida por el ADP, y en la inhi-bición de la secreción de gránulos-alfa así como dela adhesión plaquetaria, acciones que pueden teneruna particular importancia durante la activaciónplaquetaria inducida por fuerzas de cizallamiento.

Los diferentes mecanismos de acción de lastienopiridinas y del AAS justifican su utilizaciónclínica simultánea, con la finalidad de mejorar yampliar el espectro de actividad antiplaquetaria y,de hecho, algunos autores la indican en la preven-ción de la reoclusión por trombosis de las angio-plastias simples o asociadas a un stent.

El estudio C.A.P.R.I.E., aleatorizado y tripleciego, realizado sobre cerca de veinte mil pacientesde trescientos ochenta centros en los cinco conti-nentes y publicado en 1997, permitió comparar elclopidogrel con el AAS.

El diseño de este estudio se basó en los hallazgosdel Antiplatelet Trialists Collaboration —metaaná-lisis de 142 ensayos sobre sustancias antiagregantesy que incluyó a más de 73.000 pacientes con dife-rentes manifestaciones aterosclerosas— que indicaque los fármacos antiplaquetarios reducen el riesgode infarto cerebral, miocárdico y la muerte de causavascular, en alrededor de un 25% y que esta reduc-ción del riesgo es comparable entre enfermos condistintas manifestaciones clínicas de aterosclerosis.

En el mismo se compara la eficacia y seguridadde clopidogrel a dosis de 75 mg/día, con referenciaal AAS a dosis de 325 mg/día, en cuanto a su capa-cidad de reducción de episodios de trombosis cere-bral, miocárdica o periférica y a la muerte de causavascular. Los enfermos fueron seguidos hasta unmáximo de tres años (seguimiento medio de 1,9 años).

El clopidogrel mostró mejores resultados conrespecto al AAS en los tres grupos: del 23,8% en laisquemia crónica de extremidades inferiores; del 7,3%en la isquemia cerebral y del 3,7% en la coronaria.

Rheo-Macrodex (10% Dextrano 40). Su accióncomo fármaco antiagregante plaquetario es multi-factorial:

- Previene la excesiva activación y adhesión delas plaquetas en los injertos sintéticos, en lasuperficie de los stents y en el endotelio dañado,debido en parte a su acción protectora elec-trostática.

- Normaliza los niveles elevados del factor VIII,del fibrinógeno y de otros componentes queinfluyen sobre el estado de hipercoagulabilidadinducido por el estrés quirúrgico.

- Reduce la viscosidad sanguínea y aumenta laperfusión periférica, sobre todo a nivel de lamicrocirculación.

En función del efecto combinado de estas propie-dades, consigue disminuir la trombogenicidad delos injertos y mejorar el run-off, aspectos ambosrelacionados con la oclusión a corto plazo de lastécnicas revascularizadoras.

En los enfermos diabéticos, el Rheo-Macrodexcon glucosa al 5% no debe utilizarse, sustituyén-dose por su preparación salina al 0,9%.

Anticoagulantes

Heparina, dicumarol

La indicación terapéutica de los anticoagu-lantes se realiza básicamente en aquel grupo deenfermos que presentan, en función de valora-ciones clínicas y analíticas, un riesgo trombó-tico elevado: episodios reiterados de trombosisarterial aguda, reagudizaciones severas deisquemia crónica —grados III-IV—, prevenciónde retrombosis posterior a la fibrinólisis, y cardio-patía embolígena.

La heparinización sistémica y en ocasionesasociada a tratamiento hemorreológico —dextrano,prostaglandina, pentoxifilina— se utiliza en losenfermos hospitalizados con el diagnóstico deisquemia crítica y en los intervalos de diagnósticoy evaluación pre-operatoria que preceden a la revas-cularización quirúrgica.

Históricamente, la sal sódica de la heparina hasido la preparación farmacológica más utilizada, sibien en la actualidad tiende a sustituirse por prepa-raciones heparínicas fraccionadas (heparinas de bajopeso molecular).

Si la indicación de descoagulación persiste amedio plazo o de por vida, debe realizarse mediantedicumarínicos.


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Trombolíticos

Uroquinasa, estreptoquinasa, rTPA

Su indicación fundamental se sitúa en la fase deisquemia aguda secundaria a trombosis arterial, yasea primaria o secundaria a la obliteración de losprocesos revascularizadores —by-pass, PTA.

Su objetivo es provocar la lisis del trombo, conla intencionalidad de proceder con posterioridad ala reparación quirúrgica de su causa.

Los fármacos más utilizados son la uroquinasa,la estreptoquinasa y el rPTA.

La perfusión per-operatoria de uroquinasa puedemejorar el funcionalismo inmediato de aquellosprocedimientos revascularizadores con difícil run-off distal, aunque existe escasa experiencia en estaindicación.

C) Terapias de recurso

Como se ha mencionado en el inicio de esteCapítulo, la singular topografía lesional de lavasculopatía en la extremidad inferior en elenfermo diabético con respecto al enfermo arte-rioescleroso no diabético implica una limitaciónen la indicación de técnicas revascularizadoras,que en conjunción con el propio fracaso o inefec-tividad de las mismas y de las opciones farma-cológicas descritas, deja pocas alternativas a laamputación de la extremidad. No obstante, y enun limitado número de extremidades en las quese cumplen los criterios de isquemia crítica, yque cursan con dolor isquémico pero en ausenciade lesión necrótica, debe valorarse la indicaciónde las denominadas “terapéuticas de recurso”,que tienen como finalidad eliminar el dolor.

La electroestimulación medular —SCS— hasido propuesta en estas situaciones, en base a suhipotético efecto sobre el dolor neuropático y ala modificación de la función microcirculatoria.

La S.C.S. viene utilizándose en estas circuns-tancias desde 1976, en que Cook et al publicaronpor primera vez los efectos de la técnica, empleadahasta entonces únicamente en la terapia del dolorcrónico secundario a otras etiologías.

Jacobs et al publicaron en 1988 que el númerode capilares cutáneos perfundidos y la velocidad delos glóbulos rojos a nivel de los mismos aumentabasignificativamente tras la aplicación de la SCS.

No existen estudios clínicos suficientes quepermitan confirmar estos aspectos o, en todo caso,que indiquen que estas acciones sean cuantitativa-mente efectivas en la reversión del dolor isquémicoen reposo. Este hecho, y su considerable coste econó-mico, obliga a realizar la indicación del SCS concriterio muy restringido. En todo caso, debe valo-rarse su indicación en enfermos con:

- Imposibilidad de cirugía revascularizadora.

- Sintomatología de isquemia crítica persistenteen un período evolutivo de tres semanas previasa la inclusión.

- Ausencia de lesiones ulcerosas mayores detres cm2.

5.- TRATAMIENTO DEL COMPONENTE NEUROPÁTICO

En ausencia de alteraciones estructurales delnervio, la forma conocida más efectiva para prevenirla aparición de la sintomatología neuropática es elcontrol metabólico de la DM. En este sentido, debeconseguirse un tratamiento optimizado que mantengala hemoglobina glicosilada (HbA1c) en valores plas-máticos inferiores a 7,5%.

El enfermo diabético debe estar advertido de losefectos tóxicos que el alcohol y determinadosproductos químicos tienen sobre el nervio perifé-rico.

La sintomatología clínica más frecuente, comoya se ha mencionado en el Capítulo IV, es el dolor,las disestesias y las parestesias, que inciden espe-cialmente en situación de reposo nocturno.

Previamente, debe establecerse el diagnós-tico diferencial con otras causas de dolor (TablaIII).

La pauta terapéutica se efectúa de acuerdocon la escala de dolor descrita por Ross (TablaIV).


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6.- PAUTAS Y ESTRATEGIAS DE ANTIBIOTICOTERAPIA

Las úlceras, heridas, fisuras, quemaduras, fístulas,y en general todas las lesiones en el pie del enfermodiabético, están a menudo infectadas, colonizadaso contaminadas por diversos microorganismos.

Si se recoge una muestra con un escobillón enuna úlcera limpia o incluso en una callosidad, a

menudo se obtiene una flora bacteriana saprófitacompleja (véase el Capítulo III).

En ausencia de infección clínicamente mani-fiesta, dicha flora está formada fundamentalmentepor estafilococos coagulasa negativa, corinebacte-rias y estreptococos, y aun en presencia de otrosgérmenes como el Stafilococcus aureus, los bacilosgram-negativos anaerobios o los hongos, no puedeaseverarse con seguridad que exista infección.


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Tabla IIIEvaluación y diagnóstico diferencial del dolor en el pie diabético

Evaluación del dolor en pierna y pie

Valoración vascular

Anormal

Tratamiento Polineuropatía simétrica distal

Determinar tipo de dolor

Disestesia

Tratamiento

tópicoImipramina

Imipramina no efectiva:

añadir mexile-tina

Si no efecto:añadir carba-

mazepina

Ejercicios esti-ramientos

Relajantesmusculares

Antiinflamato-rios no este-

roideos

Dolormuscular

Parestesia

Normal Anormal Normal

Exp. neurológica, velocidad de

conducción nerviosa, pruebas sensitivas,

pruebas sistema autonómico

Dolor del pie o pierna

Valoración de neuropatía

Para establecer este criterio hay que basarse enlos datos clínicos locales, si bien debe considerarseque los enfermos diabéticos, incluso sin infección,están colonizados por el Stafilococcus aureus conuna mayor frecuencia que las personas no diabé-ticas, y que éste germen va a ser el más prevalenteen la infección del PD.

En los hallazgos bacteriológicos de los exudadosde las infecciones superficiales, es aceptado, con criteriogeneral, que en todos los enfermos se produce uncambio de la flora saprófita en relación con:

- La gravedad y naturaleza de la enfermedad debase.

- La prolongación de su hospitalización.

- La prescripción de antibióticos, y

- Que la tipología de los gérmenes identifi-cados en los mismos va a depender en granmedida del punto o zona donde se realice la reco-gida del exudado, del tiempo transcurrido antesdel procesamiento y de las técnicas usadas enéste.

Adicionalmente, toda superfície cruenta o consolución de continuidad, incluso sin que podamoshablar de infección, se ve invadida rápidamente porgérmenes potencialmente virulentos, fundamen-talmente, por bacilos gram-negativos, estreptococos,y anaerobios.

Las infecciones agudas como la linfangitis, lacelulitis o la fascitis, cuando se asocian a unsíndrome tóxico, suelen estar producidas por unaflora monomicrobiana: Stafilococcus aureus yStreptococcus pyogenes, principalmente.

Las infecciones subagudas y crónicas suelen serpolimicrobianas, pero es difícil precisar, en lamayoría de los casos, y a partir de la recogida demuestras de las úlceras o fístulas, cuáles son losgérmenes responsables de la infección.

En este sentido, numerosos autores están deacuerdo en que existe una mínima correlación entrelos hallazgos microbiológicos objetivados en lasmuestras recogidas de úlceras superficiales y losgérmenes responsables de las infecciones profundas.

Existe incluso relativamente poca coincidenciaentre los hallazgos bacteriológicos obtenidos porlegrado o por lavados profundos con respecto a losque posteriormente se obtienen en los fragmentos deuna extremidad amputada por gangrena (Tabla V).

Estas consideraciones previas no invalidan quedeban seguirse unos protocolos en base a losgérmenes que con más prevalencia son responsa-bles de las infecciones del PD que, como hemosmencionado, se trata en general de infecciones suba-gudas y crónicas polimicrobianas, en las que seobjetivan de promedio de 2,7 a 4,7 tipos diferentesde gérmenes, con predominio de los aerobios sobrelos anaerobios, y siendo excepcional que estos


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Tabla IVPauta terapéutica en la polineuritis periférica en el enfermo diabético

( Según escala de dolor de Ross)

Optimización metabólica

Dolor neuropático tipo parestesia

Parestesia importante

No cede el dolor

Analgésico simple

Medidas generales

Imipramina 50 - 150 g/día

Aminotriptilina 50 - 150 mg/ día

(efectos anticolinérgicos)

efecto parcial

Añadir mexiletina 150 - 200 mg/día

Añadir carbamazepina hasta 400 mg/día

o fentoína hasta 145 mg/día

Debe iniciarse el tratamiento

con los fármacos más simples

últimos sean responsables exclusivos de la infec-ción (Tabla VI)

Es útil realizar de forma reiterada análisis bacte-riológicos de las zonas accesibles en función de quepueden en ocasiones objetivarse gérmenes como elStafilococcus aureus meticilin resistente, el clos-tridio, el enterococo, o la Pseudomonas, que no sonsensibles a los antibióticos administrados o queañaden una significación especial a la infección.

A modo de resumen, en ausencia de datosclínicos, la interpretación de la microbiología escompleja en estas infecciones. Un cultivo de unexudado de una úlcera, herida o fístula, raras vecesnos indicará de forma inequívoca si está infectadao no lo está y cuáles son con precisión absoluta losgérmenes que desempeñan un papel importante enla infección.

Sin embargo, la presencia de una concentraciónimportante de Stafilococcus aureus, de estrepto-cocos, de gérmenes anaerobios y de bacilos gram-negativos tipo enterobacterias y Pseudomonas debehacer sospechar de forma fundada la existencia deinfección y todavía más cuando estos gérmenes seencuentran en un magma de pus, proceden de unacavidad cerrada, de una estructura profunda infec-tada, se encuentran en monocultivo o son aisladosde forma reiterada en sucesivas muestras.

El tratamiento de las infecciones en el PD ha deser individualizado, dependiendo de variables comola fase —aguda o crónica— de la infección, la afec-tación en mayor o menor grado de las estructurasprofundas, y los gérmenes responsables de ello.

Siguiendo el esquema de J. Gómez, el protocoloterapéutico ha de responder a las siguientes cues-tiones:

¿Cuándo hay que usar antibióticos?

Se requiere una clara evidencia clínica de signosde infección, expresada en la inflamación local yen la presencia de exudado, con independencia dela presencia de fiebre o afectación sistémica.

Cuando se trata de una fisura o una herida super-ficial infiltrativa que no afecte a los tejidosprofundos, el tratamiento consiste en evitar que elenfermo siga ejerciendo presión sobre la mismazona. Debe indicarse el reposo y la adopción poste-rior de medidas ortopédicas o incluso quirúrgicascorrectivas.

En estos casos de infección superficial, el trata-miento tópico mediante antisépticos o antibióticos puedetener valor preventivo, aunque poco demostrado.

La objetivación únicamente de microorganismos,en ausencia de una clínica consistente, debe serconsiderada como una colonización y sólo requieresu seguimiento y el control microbiológico evolu-tivo sin instaurar de primera intención un trata-miento antimicrobiano.

¿Qué tipo de pauta?

Cuando la infección es moderada-grave requieresu ingreso hospitalario.


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Tabla VAnálisis de la concordancia* de los exámenes microbiológicos de los tejidos profundos en la infección del pie

diabético con respecto a los efectuados en las piezas de amputación*La concordancia se define como la coincidencia completa en los resultados bacteriológicos

Modalidad de la recogida de la muestraNº de muestras con concordancia positiva/ Nº de

muestras efectuadas

Aerobios y anaroebios:

— Escobillado de las úlceras preamputación

— Escobillado de las úlceras postamputación

— “Curettage”

— Aspiración con aguja

1/8

2/11

5/11

5/13

Es recomendable de forma inicial y siempre conposterioridad al drenaje desbridamiento quirúrgico,utilizar antimicrobianos por vía parenteral paraconseguir elevadas concentraciones plasmáticas ytisulares, que coadyuven a una rápida remisión.

Una vez lograda ésta, y en función del tipo demicroorganismos aislados en el cultivo, se valo-rará seguir la pauta antibiótica por vía oral, dadoque con determinados fármacos, como las quino-lonas —ciprofloxacino, ofloxacino— se consigueigualmente un nivel de actividad mantenida y porperíodos prolongados.

¿Qué tipo de tratamiento antibiótico?

Deben seleccionarse siempre antimicrobianosque tengan una adecuada correlación clínico-micro-biológica en las infecciones mixtas, con buena difu-sión tisular y excelente tolerancia.

No debe usarse en estos casos aminoglucósidosparenterales debido a su inactivación en focos supu-rativos como los abscesos, su mala difusión en terri-torios poco vascularizados y por su toxicidad.

Asimismo, la aplicación tópica de antibióticoses inadecuada, dada su dudosa penetración y difu-sión en los tejidos desvitalizados.

¿Qué tipo de protocolos se proponen?

Si se trata de una infección aguda —celulitis olinfangitis—, una cefalosporina de primera gene-ración o una penicilina isoxazólica pueden ser eltratamiento adecuado si se aísla el Stafilococcusaureus, el estreptococo y un tercer germen.

El desbridamiento amplio y precoz de la zonanecrosada constituye una medida terapéutica funda-mental como reiteradamente se expone en esteTratado del pie diabético. No tan sólo es impres-cindible para obtener una mejoría clínica a niveldel pie, sino que habitualmente implica una másfactible compensación metabólica y un evidentemejor estado general en el enfermo.

En los casos de infección crónica en que predo-minan los bacilos gram-negativos, los anaerobiosy las enterobacterias, puede estar indicado un anti-biótico con accción anti-anaerobia, como el metro-


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Tabla VIMicroorganismos más frecuentes aislados en el pie diabético infectado.

(De: Scher y Steele, Surg. 1988)

MICROORGANISMO Nº Nº

AEROBIOS Y ANAEROBIOS

Estreptococos A y D 29 44,6

Estreptococos grupos no A ni D 25 38,3

Staphylococcus aureus 23 35,4

Staphylococcus epidermidis 18 27,7

AEROBIOS GRAM-NEGATIVOS

Proteus mirabilis 36 55,8

Proteus spp 24 36,9

Escherichia coli 19 29,2

Pseudomonas spp 15 23,1

ANAEROBIOS GRAM-POSITIVOS:

Peptococcus spp 52 80,0

Clostridium spp 23 35,4

Propionabacterium spp 20 30,7

ANAEROBIOS GRAM-NEGATIVOS

Bacteroides spp 55 84,6

nidazol, la clindamicina o la cefoxitina, asociado aun segundo con acción sobre los bacilos gram-nega-tivos, como la amoxicilina-ácido clavulánico, laciprofloxacina, la cefalosporina de tercera genera-ción, o el aztreonam.

La combinación piperacilina-tazobactam o elimipenem pueden utilizarse en monoterapia.

Si se aísla algún germen como el enterococo, elStafilococcus aureus, o una pseudomona no sensiblea los antibióticos administrados, debe procederse alas correcciones adicionales necesarias.

Los protocolos más habituales en pautas de anti-bioticoterapia en el PD están sintetizados en la TablaVII.

¿Qué duración ha de tener la antibioterapia?

La duración del tratamiento dependerá dela clínica, del tipo de estructuras afectadas —partes blandas o huesos— y del período evolu-tivo.

Con criterio general, será de un mínimo de tressemanas y un máximo de tres meses si persiste algúnfoco infeccioso no totalmente erradicado conposterioridad a la cirugía.

Finalmente, la actualización de la profilaxis anti-tetánica no parece recomendarse en nuestro mediodada la poca frecuencia con la que el bacilo tetá-nico tiene su punto de entrada a partir del PD.


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Tabla VIIProtocolos de tratamiento antimicrobiano en el pie diabético infectado

Protocolos de tratamiento empírico antimicrobiano

1. Infecciones de gravedad leve o leve-moderada. Situación clínica estable o regular. Sin antecedentes deinfecciones, ni cirugía, ni antibióticos previos en las 6 semanas anteriores.— Ciprofloxacino 750 mg/12 h oral y ofloxacino 400 mg/12 h oral + clindamicina 300 mg/8 h oral

2. Infecciones de gravedad moderada. Situación clínica regular-mala. Sin antecedentes de infecciones, nicirugía, ni antibióticos previos en las 6 semanas anteriores.— Clindamicina 600 mg/6 h i.v. + cefotaxima 1g/6 h o ceftazidima 1 g/8 h i.v.

3. Infecciones de gravedad importante. Situación clínica mala o sin antecedentes de infecciones por cirugíaprevia o antibióticos previos en 6 semanas.— Monoterapia: piperacilina - tazobactam 4/0,5 g/8h i.v. imipenem 500 mg/6 h i.v.

capítulo vii tratamiento medico

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