Modulo 1

Fundamentos de los sistemas de salud y salud pública

Lectura “Organización, Cobertura y Dinámicas de Cambio de los Sistemas de Salud en América Latina y el Caribe”

(DOCUMENTO DE TRABAJO1)

I. Definición y límites del sector salud

En cada sociedad caracterizada por un régimen político-jurídico-administrativo existen organizaciones cuya finalidad principal es trabajar en el ámbito de la salud. Al conjunto de estas organizaciones y de sus relaciones entre sí y con otras organizaciones, se le denomina convencionalmente, sector de la salud. El concepto de sector, por ser amplio y general, se ajusta a cada circunstancia y realidad nacional, pero convencionalmente se considera que el sector salud abarca todas las entidades que producen acciones, servicios, bienes, oportunidades y conocimientos que de una u otra manera contribuyen al mantenimiento y mejoramiento de la salud individual y colectiva, incluyendo las actividades económicas y productivas de otros sectores relacionadas con la salud, las decisiones políticas y sus formas de expresión jurídico-administrativas con impacto en la salud, así como intervenciones medioambientales y educativas que influencian los determinantes de la salud. De este modo, en el sector salud se pueden considerar los componentes obvios del sistema de atención medico-sanitaria y del campo de salud pública y otros menos explícitamente relacionados con la salud, pero de fuerte influencia sobre sus determinantes sociales, económicos y políticos que pueden encontrarse formalmente adscritos a otros sectores, como la formación de personal, el desarrollo científico y tecnológico, el saneamiento básico ambiental, el suministro de agua potable, la producción de equipos e insumos de salud, la industria farmacéutica, la seguridad alimentaría y la industria de seguros de salud y enfermedad. Un abordaje analítico comprensivo de esta entidad compleja denominada sector salud exige la consideración de sus diversas dimensiones2. Dichas dimensiones son componentes del Estado, de la actividad económica, y de la organización social de cada país3: a) Dimensión de Derecho: componente del conjunto de Valores Sociales y Éticos de cada Nación. Es la expresión de la valoración colectiva de la vida y de la seguridad humana aseguradas universalmente en condiciones de dignidad, solidariedad y productividad, y de la protección ante al riesgo de perderlas por cualquier causa, desde el hambre y la pobreza hasta la violencia y las enfermedades. Traduce la cohesión de la sociedad y su respecto a la de ciudadanía y a la garantía y defensa permanente de los derechos humanos -civiles, políticos, económicos y sociales- de todos y cada uno de los habitantes del país. 1 El presente texto es un documento de trabajo elaborado como MATERIAL DIDÁCTICO para el III Curso de

Desarrollo de Sistemas de Salud. Algunos textos y cuadros fueron redactados originalmente para la publicación

Salud en las Américas 2007, así como para varios documentos del Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud de

la OPS por Cecilia Acuna, Eduardo Levcovitz, José Ruales y Pedro Brito. Washington D.C., Octubre 2007. 2 Viana A, Levcovitz E, 2005;

3 Moran M 1995, Freeman R & Moran M, 2000.

2

b) Dimensión Política: componente del Estado Democrático. El sector salud representa una arena política de institucionalización/coordinación/competencia de los conflictos de interés de diversos actores sociales y grupos de presión por su potencial distributivo de recursos, ya sea a través de la entrega de bienes y servicios y creación de oportunidades de salud, o a través de la generación de demandas por la producción de éstos, con capacidad de estimular el crecimiento o estancamiento de sectores productivos. En el escenario de contención de costos en salud y reducción de gasto público común a casi todos los países, ese conflicto distributivo se ve especialmente intensificado por la brecha entre demandas sociales incrementales y recursos limitados. El surgimiento y fortalecimiento de grupos organizados de usuarios y su abogacía en pro de más recursos para la atención de diferentes problemas de salud, las reivindicaciones salariales y huelgas de los trabajadores de salud, y el lobby de grupos empresariales son demostraciones claras de ese fenómeno. Otra señal de la importancia de la dimensión política del sector salud es el hecho que los temas sanitarios están crecientemente presentes en las agendas de los partidos políticos, plataformas electorales, y movimientos sociales los países de la Región. En varios países, el sector salud también representa un espacio de fortalecimiento de la cohesión social y solidaridad con fuerte impacto en la gobernabilidad y mantenimiento de la integridad nacional. c) Dimensión de Protección Social: componente del Estado de Bienestar Social. Garantía universal de satisfacción de las necesidades y demandas de salud de la población que la sociedad otorga a través de políticas públicas . Esa dimensión, ha ganado relevancia en los últimos años como aspecto clave para la formulación de políticas que permitan garantizar el derecho a la salud para todos los ciudadanos en condiciones de equidad, y solidariedad. Es aquí donde se expresan los valores, principios y propósitos que tienen que ver con el derecho a acceder a los bienes, servicios, oportunidades, conocimientos y tecnologías requeridos para mantener o mejorar el estado de salud, que conforman el subconjunto institucional del sector salud denominado sistema de salud o sistema de atención sanitaria. d) Dimensión Industrial: Componente de la Economía Capitalista. Expresión de los intereses económicos de los principales grupos de empresarios, trabajadores y usuarios, ya que la salud es uno de los sectores más dinámicos de actividad para el desarrollo nacional. Este sector representa un importante espacio de innovación y acumulación de capital, de oportunidades de inversión, y, especialmente, de generación de empleo e ingreso. La OMS4 estima que el conjunto de actividades económicas relacionas al sector salud representa un 10% de PBI mundial (USD3.5 trillones). La delimitación del denominado «complejo médico-industrial»5, como un conjunto articulado de producción/consumo de bienes y servicios de salud, considera por lo menos cinco grandes grupos de actividades productivas:

• La industria de base química y biotecnológica, como las de fármacos, vacunas, derivados de sangre e insumos para diagnóstico, y las empresas de importación y comercialización de esos productos.

• La industria de base física, mecánica y electrónica, como las de equipamientos e instrumentos médico-quirúrgicos, prótesis y materiales de consumos en general, y las empresas de importación y comercialización de esos productos.

• El sistema bancario y financiero, especialmente en su componente de seguros. • El sistema de educación y de investigación, en lo relativo a la formación/ capacitación de personal de

salud y desarrollo científico y tecnológico. El sistema de atención sanitaria, incluyendo la industria de producción de servicios médicos,

hospitalarios, ambulatorios, de diagnóstico y tratamiento complementario, considerando también el rol 4 WHO/HSS, 2007

5 Cordeiro, H, , 1980; Gadelha, C, 2003

3

de esta industria como propulsora de los otros grupos de actividades productivas a través de la generación de demanda por bienes, servicios y productos. II. Valores, principios, propósitos y organización de los Sistemas de Salud y su relación con los sistemas de protección social Se entiende Sistema de Salud como el conjunto de entidades que se encargan de “las intervenciones en la sociedad que tienen como propósito principal la salud”6 y comprende la atención a las personas y al entorno hechas con la finalidad de promover, proteger o recuperar la salud o de reducir o compensar la incapacidad irrecuperable, independientemente de la naturaleza pública, estatal, no estatal o privada de los agentes de salud7. Las sociedades organizan sus sistemas de salud de acuerdo a valores fundamentales que son compartidos por sus ciudadanos. Dichos valores se expresan en categorías éticas, ideológicas y políticas que acaban transformándose en principios sistémicos, los cuales se explicitan en la forma de instituciones y marcos legales. Es sobre esos valores y principios que se proponen y formulan las políticas de salud.

Figura 1: Dimensiones del sector de la salud

6 WHO, 2000

7 OPS, 2002.

Política (Poder,

Gobernabilidad)

SECTOR SALUD

Industrial (Interés

Económico)

Protección Social

(Ciudadanía)

Derecho (Ética,

Valores)

4

La mayoría de los países de la Región de las Américas expresa en sus marcos constitucionales o legales los siguientes valores, principios y propósitos para sus sistemas de salud:

Valores : Derecho a la Salud, Universalidad, Solidaridad, Equidad, Dignidad, Desarrollo Sostenible, Gobernabilidad Democrática

Principios: Eficiencia, Eficacia, Calidad, Participación/Control Social, Integralidad de la Atención, Interculturalidad, Descentralización, Transparencia

Propósitos: Proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida, orientar los servicios a necesidades de la población, brindar protección financiera frente a los riesgos y consecuencias de enfermar, y satisfacer las expectativas de la población respetando su dignidad, autonomía y confidencialidad. Los países pueden optar por diversos arreglos organizacionales de los sistemas de salud para satisfacer los valores y principios establecidos, cumplir con sus propósitos y lograr los objetivos nacionales de desarrollo de la salud, lo que genera distintas modalidades de conducir el sistema y regular su funcionamiento, financiar y asignar los recursos y proveer los servicios de salud. La definición de sistema de salud, de los distintos subsistemas, de las organizaciones que lo constituyen y de las relaciones existentes entre ellos se menciona en las Constituciones, leyes generales de salud y/o Códigos Sanitarios en todos los países de la Región. Estos marcos normativos establecen las relaciones entre el subsistema público y los otros subsistemas, incluyendo la Seguridad Social, el subsistema privado, y los de educación y formación de recursos humanos. Aunque, mas de 60 cartas constitucionales en todo el mondo, incluyendo casi todas las constituciones de los países de la Región adoptan el marco valórico de la salud como un derecho humano fundamental de la población (Cuadro 1), la historia muestra que los gobiernos y las sociedades han tenido mejores resultados en establecer la legislación sobre esa materia, que en efectuar los cambios necesarios en sus sistemas de salud y de protección social para asegurar ese derecho. Además de las definiciones constitucionales y legales, la conformación de cada sistema de salud depende de la historia y de las condiciones políticas y socioeconómicas concretas del país, así como del grado de influencia que ejercen los diversos grupos de interés y el juego de fuerzas políticas que condicionan/determinan las posibilidades de realización del pleno ejercicio del derecho a la salud y la organización concreta del sistema. La historia de la creación y desarrollo de los sistemas de salud en las Américas tiene estrecha relación con la evolución de los sistemas de protección social enmarcados en la idea del «Estado Benefactor», que surgieron y/o se consolidaron en el mundo occidental desde los primordios del Siglo XX, y se consolidaron en el periodo inmediatamente posterior a la Segunda Guerra Mundial. La institucionalidad y estructura de los sistemas de protección social varía de forma muy significativa en sus arreglos entre Estado, Mercado, Sociedad y Familia8 (Cuadro 2). Aunque los marcos del Estado Benefactor hayan ejercido gran influencia en el desarrollo de los sistemas de salud en la región, esos modelos corresponden a tipos ideales y como tales nunca se presentan en estado puro en la realidad, así que ninguno de ellos fue puesto en ejecución en forma completa por los países9. Por el contrario, la incorporación de versiones parciales de todos ellos generó universos 8 Esping-Andersen G, 1990

9 Levcovitz E, 2006

5

institucionales distintos, con arreglos organizacionales separados de governanza/conducción/regulación, financiamiento/aseguramiento y provisión de servicios.

Cuadro 1. Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como

derecho universal

País Año Ley / Resolución / Norma

Argentina 1989 Ley Nº 23.661

Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº 25.265

Brasil 1988/1990 Constitución Federal; Leyes Nº 8.080 y 8142

Colombia 1993 Ley Nº 100

Costa Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395

Chile 1985 Ley Nº 18.469

Cuba 1976 Carta Constitucional

República Dominicana 2001 Ley Nº 87

Ecuador 2002 Ley Nº 80 RO 670

El Salvador 1983 Carta Constitucional

Guatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42

Guyana 1980 Carta Constitucional

Haití 1987 Carta Constitucional

Honduras 1982 Carta Constitucional

México 2003 Ley General de Salud

Nicaragua 1987 Carta Constitucional

Panamá 1972 Carta Constitucional

Paraguay 1980 Ley Nº 836

Perú 2002 Ley Nº 27.812

Venezuela 1999 Carta Constitucional

En síntesis, los sistemas de salud de la Región fueron creados en base a una mezcla de los modelos occidentales de protección social. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurrió en la mayoría de los países europeos, los subsistemas latinoamericanos se especializaron en estratos específicos de la población agrupados por clase social, ingreso, ocupación, inserción en el mercado laboral formal, origen étnico, o

ocupación del territorio (urbano/rural), produciendo el fenómeno de la segregación poblacional, consistente en la estratificación del ejercicio del derecho a la salud. Debido a lo anterior, la arquitectura tradicional de los sistemas de salud de los países de ALC consistió en un arreglo no integrado de subsistemas que atendían estratos poblacionales específicos10 (Cuadro 3), lo cual generó dos fenómenos – la segmentación y la fragmentación11 (Recuadro 1) - que traerían enormes consecuencias para el desempeño de los sistemas. Las redes de provisión de servicios fueron creadas de forma acorde por cada subsistema, con limitada integración y comunicación entre las unidades asistenciales que las formaban, tanto dentro de un mismo subsistema como entre los subsistemas y los diferentes niveles de complejidad. Con frecuencia, la prestación de servicios se concentró en las áreas urbanas más ricas y en la población asalariada, generando un uso ineficiente de los recursos sectoriales y dejando desprotegidos a los más pobres, al sector informal de la economía, y en muchos países, a las poblaciones indígenas, afro-descendientes, rurales y urbano marginales. 10

Acuna C, 2001 11

Levcovitz E 2005a

6

Aún cuando en algunos países de la región se introdujeron cambios destinados a romper las barreras que separan estos diversos mundos institucionales - como Brasil, Canadá, Chile, Costa Rica, y Cuba- en la mayoría de los países la separación persiste y se registran altos grados de segmentación y fragmentación en los sistemas de salud, y consecuente segregación poblacional.

Recuadro 1: Segmentación y Fragmentación de los Sistemas de Salud

Segmentación

Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social. Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso de salud entre los diferentes grupos poblacionales. En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas (dependiendo del grado de descentralización o desconcentración), la seguridad social (representada por una o varias entidades), y diversos financiadores/ aseguradores y proveedores privados de servicios (dependiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado y de gestión empresarial durante las reformas sectoriales).

Fragmentación

Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. La existencia de múltiples agentes operando sin integración no permite la adecuada estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión de las prestaciones de salud y conduce a la existencia de redes de provisión de servicios que no trabajan coordinadamente, coherentemente o de manera sinérgica, sino que tienden a ignorar a los otros o a competir con los otros prestadores, lo que genera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema como un todo.

7

Marcos del Estado Benefactor

Formatos institucionales de los Sistemas de Salud y Protección Social

Servicio Nacional de Salud

Régimen de Seguridad Social

Régimen de Seguro Comercial o Empresarial

Régimen de Asistencia social

Tipo de sistema de protección social

Público universal o institutional-redistributivo

Corporativista-estatista

Individual basado en el mercado

Compensatorio o residual

Base político-ideológica

Estado benefactor social demócrata.

Estado benefactor corporativo

Estado benefactor liberal

Estado benefactor liberal

Valores predominantes

Igualdad de derechos y solidaridad entre todos los ciudadanos

Solidaridad de clase e igualdad de derechos entre trabajadores.

Responsabilidad individual, libertad de elección

Responsabilidad individual, manejo del riesgo

Principio orientador

Apoyar a la familia antes de que sus recursos se agoten; socializar los costos de la manutención del núcleo familiar

Proteger la fuerza de trabajo inserta en el mercado laboral formal

Proteger los derechos de los individuos y su libertad de acción y de elección

Corregir fallas de mercado, compensar la incapacidad transitoria del individuo/familia para insertarse en el mercado

Relación entre derechos sociales e inserción laboral

Separación explícita entre derechos sociales e inserción laboral

Derechos ligados a la inserción laboral (empleo formal)

Inexistente Asistencia condicionada a la búsqueda de empleo

Grado de Solidaridad

Entre toda la población. Entre grupos de mayores y menores ingresos; sanos y enfermos; jóvenes y ancianos

Al interior del grupo de afiliados. Entre trabajadores de mayores y menores ingresos; sanos y enfermos; activos y jubilados

Mínimo al interior del grupo familiar afiliado o del grupo de afiliados en caso de contrato colectivo por empresa

Mínimo entre los grupos de mayores ingresos que pagan impuestos con los beneficiarios de la asistencia social

Organización funcional

Integración vertical entre financiamiento, aseguramiento y provisión

Diversos grados de integración/separación entre financiamiento y provisión

Diversos grados de integración entre aseguramiento y provisión

Diversos grados de integración entre financiamiento y provisión

Rectoría Organismo público único o dominante, con diversos grados de descentralización

A través de instancias tripartitas de decisión (Estado, empleadores y empleados)

Diversos grados de regulación por agencias del Estado

Diversos grados de regulación por agencias del Estado

Financiamiento

Impuestos generales, a veces complementados por contribuciones sobre la nómina.

Contribuciones obligatorias de empleados y empleadores y a veces del Estado

Pago de primas en función del riesgo sanitario individual, o con base en los riesgos de un grupo específico

Impuestos generales, subsidios, donaciones, y prestamos internacionales

8

Cuadro 2: Formatos Institucionales de los Sistemas de Salud y Protección Social

Gasto Predominantemente público

Predominantemente publico para-estatal

Predominantemente privado, directo e indirecto

Público

Distribución del riesgo

Colectiva ,“pool” integrado por toda la población

Colectiva al interior del grupo de afiliados, “pool” integrado por beneficiarios

Mínima entre sanos y enfermos

Inexistente

Efecto redistributivo

Amplio Limitado al grupo beneficiario

Mínimo Entre los grupos de mayores ingresos y los beneficiarios, sujeto al monto de la transferencia

Provisión De predominio público; compra complementaria de servicios a prestadores privados

Diversas combinaciones de servicios propios y compra a prestadores públicos y privados

Predominantemente privada; compra de servicios a prestadores publicos

Múltiples proveedores públicos y privados, con y sin fines de lucro

Aseguramiento

No explícito, se asimila a ciudadanía

Explícito, afiliación obligatoria para trabajadores formales.

Explícito, afiliación voluntaria. Múltiples aseguradores

Explícito y condicionado a pruebas de medios

Conjunto de beneficios

Beneficios amplios, no explícitos; condicionado a la oferta

Conjunto de beneficios establecidos por ley

Diversos, según características individuales o colectivas y capacidad de pago

Mínimo

Población cubierta

Cobertura universal Cobertura limitada a los contribuyentes y en algunos casos a sus familias

Cobertura limitada a los afiliados

Cobertura transitoria limitada por condición de pobreza u otro criterio (edad, embarazo, etc.)

9

III. Breve reseña de los procesos de “Reforma sectorial en salud” de los ’80 y ’90 en la Región No es posible analizar los cambios ocurridos en salud en los años ’80 y ‘90 sin tener en cuenta el contexto general de reformas macroeconómicas que tuvo lugar en la mayoría de los países del mundo en esos años. En este ámbito se debe considerar también el proceso de globalización, el cual, promoviendo una amplia liberalización del movimiento internacional del capital y profundizando los procesos de trasnacionalización de la industria, ha jugado un rol central en la definición de políticas que han impactado fuertemente el sector salud. Dichos procesos han generado también un debate más amplio acerca de la viabilidad y el futuro de los sistemas de protección social en el mundo, en circunstancias en que la implementación masiva de reformas macroeconómicas y de políticas de ajuste estructural ha traído consigo profundos cambios en el mercado laboral, caracterizados por el crecimiento del empleo informal y flujos migratorios crecientes de trabajadores hacia países y regiones más afluentes; el debilitamiento de la red de servicios sociales provista por el Estado; el crecimiento del sector privado como un actor importante en espacios tradicionalmente ocupados por sector público, como la administración de servicios sociales y de monopolios naturales; y la reducción de la capacidad de conducción y regulación del Estado, con la consecuente profundización de la segmentación y la fragmentación asociadas a la aparición de nuevos esquemas tanto de pensiones como de aseguramiento y provisión de servicios de salud. Pocos discuten hoy día que las reformas económicas implementadas durante las décadas de los ’80 y ’90 en la mayoría de los países del mundo no sólo no trajeron consigo el progreso esperado, sino que durante este periodo aumentó la pobreza, empeoró la distribución del ingreso y se acrecentó la diferencia entre ricos y pobres. De acuerdo a Stiglitz12, las reformas macroeconómicas aumentaron la exposición de los países al riesgo, sin aumentar su capacidad de enfrentar ese riesgo; no fueron equilibradas: asignaron mucha importancia a la lucha contra la inflación y no atendieron la lucha contra el desempleo y la promoción del crecimiento; y en su énfasis por impulsar la privatización y el fortalecimiento del sector privado se asignó poca importancia a mejorar el sector público, generando un gran desequilibrio entre Estado y Mercado. En ese contexto, la Región de América Latina y el Caribe se consolidó como la más inequitativa del mundo (Grafica 1). 12

Stiglitz J, 2002

10

Grafica 113: Regiones del Mundo: Coeficiente de Gini 1997-2204 (Concentración de Ingreso per cápita por deciles de Ingreso)

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

África Sub-Sahariana Asia Sur Asia Este y Pacífico Medio Oriente y

África del Norte

América Latina y el

Caribe

Europa del Este y

Asia Central

OCDE

Coefic

iente

de G

ini

Valor máximo

Percentil 75

Percentil 25

Valor mínimo

Los cambios económicos producidos por el proceso de globalización han tenido un impacto profundo en el entorno social y económico de la región, especialmente por haber sido un periodo de desarrollo desigual entre los países. A medida que el crecimiento económico disminuyó, el gasto público en programas sociales se contrajo en la mayoría de los países de la región al tiempo que el ingreso per cápita disminuía y el desempleo y la actividad económica informal se intensificaban. Como resultado, los esquemas de protección social en salud entregados tanto por el subsistema dirigido por el Ministerio de Salud como por la Seguridad Social se hicieron altamente insuficientes14, dejando a millones de personas excluidas del acceso a bienes y servicios de salud15. Esto también se tradujo en un alto gasto de bolsillo, que persiste hasta hoy (Grafica 2).

En la actualidad, el gasto de bolsillo en salud se encuentra cerca del 50% del gasto total en salud en varios países de la región16. Diversos estudios muestran que cuando el gasto de bolsillo ocupa una proporción

importante del gasto total en salud de los hogares, la capacidad de pago se convierte en el factor más importante en determinar si un individuo demandará los cuidados de salud que requiere17.

Grafica 218: Participación del Gasto del Bolsillo en el Gasto Total en Salud Países Seleccionados de ALC, 1999-2003

13

Fuente: CEPAL, 2007 14

Mesa-Lago C,2005; CISS , 2004 15

Levcovitz, E., Acuña, C., 2003 16

OPS/ASDI, 2003 17

WHO, Op Cit, 2000 18

Fuente: OMS, 2006

11

En el marco de las reformas macroeconómicas que ocurrieron durante las décadas de 1980 y 1990, los países de la región implementaron una serie de reformas a sus sistemas de salud, con un fuerte énfasis en medidas para incrementar costo-efectividad, lograr sostenibilidad financiera, promover la descentralización, y otorgar un rol más importante al sector privado. Esas reformas se han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados. Dichos procesos de reforma en salud tuvieron resultados diversos y hoy se puede observar con mayor claridad cuáles fueron sus resultados y los problemas que trajeron consigo, conforme sintetizado en el Cuadro 5. CUADRO 519: Principales resultados y problemas de las reformas sectoriales de salud de los años ’80 y ’90

en los países de ALC

RESULTADOS PROBLEMAS

Se identificaron las diversas funciones que realizan los sistemas de salud y en muchos países se separaron estas funciones. El sector privado adquirió mayor importancia en el aseguramiento y en la provisión de servicios de salud.

La creación, promoción y desregulación de los mercados del aseguramiento y provisión condujo a la multiplicación de agentes intermediarios en competencia. Ello intensificó la segmentación al interior del sistema, elevó los costos de transacción y debilitó el rol rector del Ministerio de Salud

19

Fuentes: Fleury S. 2001; Levcovitz E, Acuña C. 2003; Mesa-Lago, C. 2005; World Bank, 2006.; CEPAL, 2006 y

en el conjunto de Perfiles de Sistemas de Salud de los Países de la Región – Ediciones 2000-2002, disponibles en

www.lachealthsys.org

12

Se introdujo la idea de disciplina fiscal en el sector público de salud, con énfasis en la sostenibilidad financiera. Se inició la búsqueda de nuevas fuentes de financiamiento en salud

La inversión publica en salud no ha aumentado, aun en un contexto de discreto incremento del gasto social El gasto público se redujo drásticamente en la mayoría de los países. La implementación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a pérdidas en infraestructura pública de salud y en recursos humanos La introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gasto de bolsillo en la mayoría de los países

La implementación de compromisos de gestión mejoró la gestión de servicios, en algunos casos. Se inició la aplicación de criterios de eficiencia y efectividad en la provisión de servicios de salud.

La introducción de la lógica de casi-mercados en el sector público de salud deterioró las funciones esenciales de salud pública. La promoción de competencia entre aseguradores y/o proveedores para captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación. La introducción de incentivos económicos a la provisión de servicios de salud individual llevó a la priorización de servicios curativos por sobre acciones preventivas. Se ha avanzado poco en la mejoría del desempeño y de la efectividad general de los sistemas y en los aspectos de calidad de la atención, bien así en evitar la fragmentación y la falta de racionalidad en la disponibilidad de la infraestructura.

Se implementaron mecanismos de focalización para extender cobertura y alcanzar a las poblaciones marginadas. Muchos países adoptaron la idea de crear “paquetes básicos” de salud para los pobres o para grupos específicos de la población

La introducción de “paquetes básicos” para los pobres, con la aparición de planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad para los diversos estratos de población de acuerdo a su condición económica profundizó la segmentación de los sistemas de salud. La creación de fondos separados para aquellos con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir condujo a la pérdida de solidaridad al interior del sistema, acentuó la segregación poblacional, y profundizó la inequidad en el acceso a los cuidados de salud así como en los resultados de salud. La cobertura no aumentó como se esperaba, y, en muchos casos, el incremento de la demanda por servicios de salud no pudo ser satisfecho debido a la escasez de recursos asignados a mejorar la provisión de servicios de salud

En la mayoría de los países se buscó aumentar la participación local en la administración de servicios mediante procesos de descentralización

Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta de rectoría y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud. La fragmentación de la red de entrega de servicios se profundizó y hoy es uno de los rasgos más característicos de los sistemas de salud en la región, donde operan múltiples agentes sin coordinación y a menudo en competencia unos con otros.

En general, las reformas en salud no consideraron las características propias de cada país en relación a su estructura geográfica, social y demográfica, historia, cultura política, y grado de desarrollo de las instituciones del sector, sino más bien tendieron a adoptar los modelos promovidos de manera prescriptita y estandarizada por los organismos multilaterales de asistencia financiera, centrados en cambios financieros y de gestión, en la desregulación del mercado laboral, y en la descentralización.

13

Estas reformas también prestaron poca atención al efecto de los cambios sobre los actores y grupos de interés del sector salud, en particular los trabajadores de la salud; no promovieron la indispensable articulación y sinergia de las funciones de los sistemas, descuidando sus complejas interrelaciones; y no estimularon la definición de objetivos sanitarios nacionales. Aún cuando los propósitos declarados formalmente de los procesos de reforma estuvieron orientados al desarrollo de una agenda mundial centrada en mayor pluralismo, eficiencia, equidad, focalización a los grupos mas desfavorecidos, y incremento de la calidad de los servicios de salud, en la práctica se produjo una reducción de capacidad rectora por parte del Estado para conducción y liderazgo en las políticas de salud; los temas de la esfera sanitaria quedaron relegados a un segundo plano; se debilitó de manera global el funcionamiento del sistema de salud; no se logro el esperado incremento de cobertura para las poblaciones mas pobres (Cuadro 6); y no se observan mejorar significativas en la equidad. (Grafica 320) 20

Fuente: IADB 2004 (basado en Encuestas MECOVI—1996)

14

Cuadro 621: Cobertura de Servicios de Salud (materno-infantiles) por Quintil de Ingreso, Países Seleccionados, 2000

IV. Desempeño de los Sistemas de Salud en las Américas El grado de integración y el tipo de interacciones existentes dentro de un sistema de salud es un factor crítico para determinar su capacidad de respuesta a las demandas de salud de sus beneficiarios. En general, se puede observar que a mayor grado de integración en un sistema único o entre los distintos subsistemas en un sistema mixto, mayor capacidad de respuesta del sistema en su conjunto. Los sistemas únicos son, por definición, integrados vertical (una sola entidad ejecuta todas las funciones) y horizontalmente (una sola entidad cubre a toda la población), pero los sistemas mixtos pueden tener diversos grados de integración o segmentación/ fragmentación, ya sea de las funciones del sistema o de segregación de los distintos grupos poblacionales cubiertos, y cada subsector mantiene su propia forma de financiamiento (Cuadro 7). Desde el punto de vista de los usuarios del sistema, la demanda por bienes y servicios de salud se complejiza debido a las características de los sistemas de salud. La segmentación del financiamiento, y el aseguramiento; la segregación poblacional; y la fragmentación de las redes de provisión determinan que los afiliados a distintos esquemas –ya sea privados o de la Seguridad Social- o aquellos individuos que teniendo capacidad de pago no están afiliados a ningún seguro –como muchos trabajadores por cuenta propia, pequeños empresarios, comerciantes, etc.-, recurran a los establecimientos públicos cuando éstos ofrecen servicios de buena calidad, alta complejidad o son los únicos prestadores del servicio en un área geográfica determinada. Asimismo, una proporción importante de la población de bajos recursos utiliza servicios de salud privados -especialmente servicios farmacéuticos, medicina tradicional, y atención médica de baja complejidad- como alternativa frente a las barreras de acceso o la reducida 21

Fuente: UNICEF, 2004

Países

Tasa de

Cobertura

Quintil más

pobre

Segundo

Quintil

Tercero

Quintil

Cuarto

Quintil

Quintil

más rico

Bolivia

56.7

19.8

44.8

67.7

87.9

97.9

Brasil

87.7

71.6

88.7

95.7

97.7

98.6

Colombia

84.5

60.6

85.2

92.8

98.9

98.1

Guatemala

34.8

9.3

16.1

31.1

62.8

91.5

Haití

46.3

24.0

37.3

47.4

60.7

78.2

Nicarágua

64.6

32.9

58.8

79.8

86.0

92.3

Paraguai

66.0

41.2

49.9

69.0

87.9

98.1

Peru

56.4

14.3

49.6

75.4

87.2

96.7

15

oferta o integralidad de los servicios públicos y la exclusión de esquemas de seguro, viéndose obligados a realizar gastos de bolsillo. Debido a las limitaciones de los planes de beneficios o a barreras administrativas en el acceso, los estratos poblacionales medios y altos que cotizan a la seguridad social también utilizan modalidades paralelas de financiamiento a través de la compra de seguros privados de salud individuales o colectivos –el fenómeno de doble cobertura-, o mediante pago directo, lo que crea distorsiones en el financiamiento y la demanda de la seguridad social. De lo anterior se desprende que la segmentación, la fragmentación y la segregación poblacional producen grave sobreposición, distorsión y/o desorganización de la demanda por los bienes y servicios que dicho sistema entrega, incrementando el costo global de las acciones de salud y los costos de transacción del sistema como un todo.

0

20

40

60

80

100

120

Bol Bra Col Gua Hai Nic Par Per

Poorest

2nd

3rd

4th

Richest

Grafica 3: Acceso a Servicios de Salud por Quintil de Ingreso

(Países Seleccionados de ALC, 1996)

16

Cuadro 7: Organización tradicional de los sistemas de salud en ALC

Sistemas Únicos Sistemas Mixtos

Subsistema Público

Seguro Social Subsistema Privado

17

Ministerio de Salud como ente organizacional único, alguna vez complementado por otras expresiones del poder público, como organismos subnacionales de gobierno, y entes descentralizados o desconcentrados. En general no hay separación de funciones, y el Estado realiza las funciones de rectoría, financiamiento/aseguramiento, y es también el principal proveedor de servicios de salud tanto preventivos como curativos. En las últimas dos décadas se observa en varios países una tendencia a la compra de servicios a proveedores privados o a entidades para-estatales autónomas (contratualización o tercerización). El sistema opera con la lógica de la cobertura universal y atención integral, y no sobre un conjunto explícito de bienes y servicios garantizados

Ministerio de Salud como ente organizacional responsable, y principal proveedor de servicios de salud tanto preventivos como curativos. La cobertura se concentra preferentemente en los indigentes y en los no «derecho-habientes» de los otros subsistemas, y los beneficios y servicios ofrecidos suelen ser limitados. Con frecuencia el Ministerio de Salud también opera como reasegurador implícito de último recurso para aquellos usuarios que no pueden seguir financiando el costo de sus atenciones de salud en los otros subsistemas.

Cobertura de salud de los trabajadores formales activos y pasivos con derechos establecidos ante la ley, y en algunos casos a sus dependientes. En general funciona como un modelo de prepago, financiado con aportes de los trabajadores, de los empleadores y ocasionalmente del Estado y a veces con exigencia de copagos para el otorgamiento de algunas prestaciones específicas. Por lo general cuenta con mayores recursos que el subsistema público y la calidad percibida por los usuarios es usualmente mayor que en el subsistema público.

Con fines de lucro: Formado por empresas de diversos tamaños orientadas a la provisión (clínicas, hospitales, centros de atención ambulatoria) y al aseguramiento (seguros, empresas de medicina prepaga). Está dirigido predominantemente a la población de mayores ingresos y centrado en servicios de carácter curativo, aunque se observa un importante crecimiento del sector a expensas de gastos de bolsillo de las familias pobres y de medianos ingresos que no logran ser cubiertos por el sistema público o la seguridad social. Utiliza diferentes mecanismos de financiamiento que van, desde al pago directo por cada atención por parte del usuario, hasta planes de seguro sobre la base del prepago de primas ajustadas por riesgo y copagos. Las farmacias también se pueden clasificar dentro de este conjunto, aunque en este caso los clientes corresponden a personas de todos los estratos socioeconómicos; Sin fines de lucro: Formado entre otros por ONG’s, organizaciones de servicio a la comunidad, proveedores de medicina tradicional y sistemas comunitarios. Están dirigidos principalmente a atender las demandas de salud de la población pobre y se financian con donaciones de miembros honorarios, actividades de recolección de fondos y aportes de los usuarios de los servicios. Su base de financiamiento es por naturaleza inestable y generalmente pequeña, lo que limita su capacidad de oferta de servicios.

18

Bajo esa perspectiva, el desempeño de los sistemas de salud se puede analizar a través de la cobertura alcanzada por los diversos sub-componentes del sistema, como se observa en el Cuadro 8.

CUADRO 8: Sistemas de Salud en las Américas: Cobertura y/o acceso en salud según modalidades institucionales, 2001-200622

País Año Fuente 23

Sector Cobertura Poblacional de aseguramiento y/o acceso según modalidades institucionales

Anguilla 2006 Público ND24. La Autoridad de Servicios de Salud (organismo descentralizado del Ministerio de salud) es responsable de la atención de salud pública.

Privado ND. Servicios de salud privados se ofrece a la población con capacidad de pago o a través de seguros privados de salud.

Antigua y Barbuda

2006 Público ND. La atención de salud pública es financiada por el gobierno

Seg. social

ND. Todos los trabajadores contribuyen al Esquema de seguro social y al esquema de beneficios médicos

Privado ND. Seguros privados de salud.

Argentina

2001 Mesa-Lago, C. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social. CEPAL, 2005.

Público 37.4% - Acceso a la red pública de prestación de servicios de Salud, Ministerios de Salud, Nación y Provincias

Seg. Social

51.2% - Obras Sociales

Privado 7.9% - Medicina pre paga

Otros 3.2% - Población con doble cobertura de seguro, principalmente a través de planes privados (“afiliación voluntaria” en prepagas, mutuales, etc.)

Aruba 2006 Público 100% Seguro general de salud

Privado La oferta privada ha empezado a crecer, sin mayor regulación.

Bahamas 2005 The Bahamian Ministry of Health website: http://www.bahamas.gov.bs/ Bahamian Report of the

Público 100% Acceso a atención primaria y a otros servicios o tecnologías de salud en el territorio nacional. Funciones de salud pública y servicios de salud poblacional e individual.

Seg. Social

Todos los trabajadores públicos y privados están obligados por ley a participar en la Esquema nacional de Seguro (National Insurance Board). Actualmente está en discusión en el Parlamento un Sistema Nacional de Seguro de Salud.

22

Notas metodológicas: El presente cuadro no tiene el objetivo de presentar una clasificación/tipología exhaustiva

o exclusiva, sino que sintetizar la información disponible mas actualizada para cada país. Cuando los datos

correspondientes a algún sector están indisponibles, la línea correspondiente fue suprimida para abrevias la

extensión del cuadro. Es posible que en algunos casos la suma de las coberturas sea mayor a 100 debido a la

frecuente duplicación de aseguramiento de algunos grupos de población afiliados a más de un esquema de

protección social, o menor a 100 % por información insuficiente. 23

Cuando no se indica fuente específica, las informaciones son originarias de los materiales elaborados durante

2006 por la Oficinas de País de las OPS/OMS para la publicación ―Salud en las Américas 2007‖, cuando se indica la

fuente ésta es adicional. Es posible que en algunos casos la suma de las coberturas sea mayor a 100 debido a la

frecuente duplicación de aseguramiento de algunos grupos de población afiliados a la seguridad social o pública, en

el sistema privado. 24

ND: No hay datos de cobertura poblacional.

19

Blue Ribbon Commission on National Health Insurance, 2004

Privado 51% de la población compra seguros privados de salud

Barbados 2006 Público 100% Acceso a la oferta Servicio Nacional de Salud

Privado 20-25% Seguros de salud ofrecidos a grandes organizaciones y cooperativas de crédito.

Belice 2006 Belize, Ministry of Health website http://www.health.gov.bz/

Público 100 % Acceso a la oferta Ministerio de Salud El sistema nacional de salud público ofrece acceso universal para servicios poblacionales e individuales a través de red de servicios públicos y programas. 30 % estimado por compra de servicios a través del Seguro Nacional de Salud (junio 2006)

Privado Servicios médicos privados en crecimiento en áreas urbanas, Seguros privados de salud se ofrecen en Belize City.

Bermuda 2000 Bermuda Health Systems and Services Profile, 2005, http://www.gov.bm

Seg. Social /

95 % cobertura de aseguramiento: Paquete medico mayor: 85%; cobertura básica de salud: 10% Esquema de Seguro de salud para empleados públicos, empresas de seguros privados para empleados privados y trabajadores a cuenta propia, seguros de los empleadores en casos de grandes empresas. Un plan de seguro de salud de bajo costo es ofrecido por la Comisión Nacional de seguro de salud.

Sin cobertura

4% de los residentes no tienen seguro de salud; 1% ND

Bolivia 2003 -2004

INASES, Protección en Salud desagregada por prestador, Bolivia, 2003 OPS. Exclusión social en salud en Bolivia, 2005

Público 30% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública y Deportes (Cobertura teórica)

Seg. Social

25 % - Caja Nacional de Salud CNS (20.8%); Otras cajas de seguro social en salud (4.2%): Caja Petrolera de Salud CPS, Seguro Social Universitario SSU, Caja de Salud de la Banca Privada CSPB, Corporación de seguro social militar COSSMIL, CSC, CSCO, SINEC, COTEL

Privado 12% Pago directo de servicios y seguros médicos privados

Sin cobertura

45 % sin acceso a servicios de salud 72,8% sin cobertura de seguro social o privado de salud

Brasil 2003-2006

ANS, Ministério da Saúde, Brasil, Caderno de Informação de Saúde Suplementar, Rio de Janeiro: Setembro 2006

público 80,4% - cobertura exclusiva por el Sistema Único de Salud - SUS (Cobertura de atención básica 98%; Cobertura de Salud de la Familia 68.4%)

privado 19.6.% - Atención Médica Suplementaria (Planes colectivos de empresas privadas 14.4% y 5.2% planes individuales y familiares); 3.8% Atención Odontológica Suplementaria Los beneficiarios de los seguros privados mantienen derecho integral de cobertura por el SUS

British Virgin Islands

2006 British Virgin Islands official government website:

Público ND. El Ministerio de Salud cubre la atención de salud de los menores de 15 años y personas mayores.

Seg. Social

ND. Afiliación obligatoria para empleadores, empleados y trabajadores por cuenta propia.

20

http://www.bvi.gov.vg/ “Pact signed to develop health insurance program for British Virgin Islands”, 2006,

Privado 50 % de las consultas médicas locales se realizan en el sector privado Las personas no cubiertas por el MSP y la Seguridad social deben pagar por sus servicios, aunque están altamente subsidiados.

Canadá 2006 Health Canada Website http://www.hc-sc.gc.ca/index_e.html; Dewa CS, Hoch JS, Steele L. Prescription drug benefits and Canada's uninsured Int J Law Psychiatry. 2005 Sep-Oct;28(5):496-513; Health Affairs, 25, no. 3 (2006): 878-879

100% -Medicare (Programa Nacional de seguro de salud integrado por 13 planes de seguro de salud provinciales o territoriales). Cubre los servicios necesarios de hospitalización, atención médica, cirugía dental y algunos servicios de atención de crónicos, excepto prescripción de medicamentos.

Privado 65% de la población tiene seguros privados de salud para servicios no cubiertos por Medicare (50% de los servicios de odontología y 30% de los medicamentos),

Cayman Islands

2006 Publico ND

Seg. Social

24% - CINICON: Empresa de seguro de propiedad del gobierno

privado 59%

Sin cobertura

17%

Chile

2003 Público 100% - Prestaciones garantizadas AUGE (por provisión publica o privada)

Seg. Social

68.3% - Fondo Nacional de Salud, FONASA (cobertura legal)

Privado 17.6%.- Aseguradoras Privadas de Salud (Institutos de Salud Previsional, ISAPRE)

Otros 3% - Fuerzas Armadas

Sin cobertura

12.8% - Sin cobertura conocida de seguro público o privado (suelen estar o cubiertos por otros mecanismos privados)

Colombia 2004 Cardona, JF. Hernández, A. Yepes, F. La seguridad social en Colombia.

público 29% - “Vinculados” (Acceso a la oferta de planes de servicios y beneficios limitados con recursos de la Nación, Gobernaciones y Municipios, de la población no asegurada a un régimen de la seguridad social); cobertura teórica por el Plan de Atención Básica (Salud Pública colectiva)

21

Rev. Gerenc. Polit. Salud. 4(9) 81-99, 2005

Seg. Social

67.1% (Régimen Contributivo 32.8%- Aseguradoras privadas: EPS Empresa promotoras de salud; Régimen Subsidiado y parcialmente subsidiado 34.3% - Aseguradoras públicas: ARS-Administradoras del Régimen Subsidiado). Los regimenes de seguridad social contributivo, subsidiado, y los varios esquemas parcialmente subsidiados tienen diferentes planes de servicios y beneficios.

Otros 3.9% - Regímenes especiales (Fuerzas Armadas, Policía, Trabajadores petroleros)

Costa Rica

2003 Mesa-Lago, C. Op. Cit., 2005. CISS. Reformas de los esquemas de la seguridad social. Informe de la seguridad social en América 2004.

Público 100% - Salud pública colectiva

Seg. Social

86.8% - Caja Costarricense de Seguro Social CCSS (75% Trabajadores, pensionados y familiares dependientes; 11.8% Indigentes por cuenta del Estado)

Otros Seguro de Riesgos del Trabajo cubre 71% de la población económicamente activa

Privado 30% de la población (afiliados o no a la CSS) utilizan al menos una vez al año servicios privados directamente o a través de la delegación de la CCSS

Cobertura Parcial

12.1 a 14.7% cobertura a atención de urgencias por Seguro de Accidentes de Tránsito SOA

Cuba 2006 Público 100% -Sistema Nacional de Salud

Ecuador 2006 Palacio, A. Programa de Aseguramiento Universal de Salud, Ecuador, 2006. Mesa-Lago, C. Op. Cit, 2005 OPS, Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe, 2004

Público 28% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública (Cobertura teórica).

Seg. Social

21% - Instituto Ecuatoriano del Seguro Social IESS: 11% (Seguro general 9%, Jubilados 2%); Seguro Social Campesino: 7%; Fuerzas Armadas y Policía 3% (ISSFA, ISSPOL)

Privado 26% (Sin fines de lucro: 6% -Junta de Beneficencia, ONG’s y Municipios; Con fines de lucro: 20% -Seguros Privados de salud 3%; Pago directo a servicios privados 17%)

Sin Cobertura

27% sin acceso a servicios de salud 76% sin cobertura de seguro social o privado

El Salvador

2006 CISS. Op. Cit. 2004. Mesa-Lago, C. Op. Cit.,2005 Encuesta DIGESTYC 2002 OPS. Exclusión social en salud en El Salvador, 2004, www.lachealthsys.org

Público 40%- Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (Cobertura teórica. La meta del MSP es cubrir al 81% de la población)

Seg. Social

15.8% - Instituto Salvadoreño del Seguro Social ISSS

Otros 4.6% (Sanidad Militar 3%; Bienestar Magisterial 1.6%)

Privado 1.5% a- 5% - Seguros médicos privados y pago directo de servicios de salud

Sin cobertura

41.7% Sin acceso a servicios de salud 78% sin cobertura de seguro social o privado

22

Estados Unidos

2005 Kaiser Family Foundation, 2006 http://www.kff.org

Público 20.6% -Medicaid

Seg. Social

16.1% -Medicare

Privado 45.5%- Seguro de salud privado, usualmente del empleador

Sin cobertura

17.8%- no tiene seguro social o privado, ni aseguramiento subsidiado por el Estado.

Martinique, Guadeloupe y Guyana Francesa

2006 Seg. Social

100% Plan de seguro universal de salud, basado en contribuciones obligatorias del salario y subsidios públicos. 25% - 33% tiene un una cobertura suplementaria al seguro universal de salud básico.

Privado Servicios de salud privados y públicos prestan servicios de salud en el seguro universal.

Guatemala

2005 Mesa-Lago. C, Op. Cit.,2005 OPS. Exclusión en salud en países de ALC. 2004

Público 27% - Oferta del Ministerio de la Salud, exclusivamente con paquete básico de atención (Cobertura teórica. El MINSA tiene la meta cubrir el 60% de la población con el paquete básico)

Seg. Social

18.3% - Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Privado 30% - Principalmente ONG y otras entidades que ofrecen el paquete básico de atención, 10% -Pago directo de servicios 0.2% -Cobertura de seguros privados

Sin Cobertura

12.8 a 27.4% sin acceso a servicios de salud 82.2% sin cobertura de seguro social o privado

Grenada 2006 Grenada National Strategic Plan for Health (2006-2010), Ministry of Health website.

Seg. Social

ND. La atención de salud es ofrecida a través de servicios de salud públicos

Privado ND. Algunas personas contratan seguros de salud individuales o de grupo

Guyana 2006 Público ND

Seg. Social

ND. No existe un Sistema nacional de seguro de salud, El Esquema Nacional de Seguro administra un programa de seguro social para los empleados obligatorio para empleados y trabajadores de cuenta propia de 16 a 60 años.

Haiti25

2004 Haïti, Ministère de la Sante Publique et de la population-OPS/OMS, Analyse du Secteur de la Santé, 2004

Publico 21% - Acceso a la red de servicios del Ministerio de Salud Pública y de la Población

Seg. Social

1% - Seguro medico de los funcionarios públicos

Privado 37% -(con fines de lucro, incluye gastos de bolsillo en servicios privados básicos:19%; sin fines de lucro: ONG, Misiones religiosas y, misiones internacionales:18%).

Otros 70% de la población acude a la Medicina tradicional en primera instancia

25

.

23

Sin Cobertura

40% sin acceso a servicios de salud 99% sin cobertura de seguro social o privado

Honduras 2004, 2006

OPS. Exclusión social en salud en países de ALC. 2004 Ministerio de Salud de Honduras. Plan Nacional de Salud 2001-2006

Público 60% -Acceso a la oferta del Ministerio de Salud (cobertura teórica)

Seg. Social

18 % -Instituto Hondureño de Seguro social

Privado 5% - Seguro privado de salud

Sin Cobertura

30,1% sin acceso a servicios de salud 77% sin cobertura de seguro social o privado de salud

Jamaica 2005 Jamaican Ministry of Health website http://www.moh.gov.jm/ , Jamaican Survey of Living Conditions, part of the Ministry of Health Annual Report 2001.

Público 95% de la atención hospitalaria y 50% de la atención ambulatoria es cubierta por la oferta pública

Seg. Social

13.9% de la población con seguro de salud en 2001.

Privado 50% de la atención ambulatoria y de diagnóstico y la mayor parte de los servicios farmacéuticos

México 2002-2006

Secretaría de Salud de México website http://www.salud.gob.mx/ Mesa-Lago, C. Op. Cit, 2005. Frenk, J et al. Health System Reform in Mexico 1: Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico. Lancet 2006; 368:1524-34

Público 41.8% - Oferta de la Secretaria Federal y Estatales de Salud (cobertura teórica, corresponde a la población no asegurada, trabadores informales, población rural y desempleados), 14.8% - Seguro Popular (Estimado a partir de 5,1 millones de familias afiliadas, nov. 2006)

Seg. Social

58.2%: Instituto Mexicano del Seguro Social:45.3% (IMSS 34.3%; IMSS Oportunidades 11%); ISSSTE 7% (instituto de seguridad social al servicio de los trabajadores del estado), PEMEX (Petróleos Mexicanos), Fuerzas armadas, secretaría de Marina y varios seguros para trabajadores estatales: 5.9%.) .Parte de los asegurados está cubierto por más de un seguro

Privado 2.8% Seguros privados de salud . ( 5 - 23% de afiliados al IMSS también tienen seguro privado)

Sin Cobertura

1% sin acceso a servicios de salud

Montserrat

2006 Montserrat Ministry of Education,

Público 100 % Servicios de salud de primer y Segundo nivel Ministerio de Salud, Departamento de Salud y Departamento de salud Comunitaria

24

Health, Community Services and Labor

NA: Antillas Holandesas

2006 Seg. Social

100% seguro de salud: PPK ("pro-paupere kaart"), público para población pobre o con condiciones pre existentes; seguro público para empleados (blue collar); Fondo de seguro para empleados retirados del sector público; y Planes privados.

Nicaragua

2004 Mesa-Lago, C., Op Cit 2006

Público 60%- Acceso a la oferta Ministerio de Salud (cobertura teorica estimada)

Seg. Social

7.7%- Instituto nicaragüense del Seguro Social INSS (Afiliados y familiares cónyuges y menores de 12 años)

Privado 4% Pago directo de servicios

Otros 0.4% - Fuerzas armadas y gobernación

Sin Cobertura

27.9% Sin acceso a servicios de salud

Panamá 2004 CISS. Op. Cit. 2004. Gobierno de Panamá, Plan de desarrollo social 2000-2004

Público 35.4% Ministerio de Salud (Cobertura teórica. Corresponde a la población no asegurada a la CSS que debe ser legalmente cubierta por el MINSA)

Seg. Social

64.6% Caja del Seguro Social

Sin cobertura

20% población sin acceso a los servicios de salud

Paraguay 2005 Mesa-Lago, C. Op Cit 2006 OPS. Exclusión social en salud en países de ALC. 2003

Público 35 a 42 % -Acceso a la oferta del Ministerio de salud (cobertura teórica )

Seg. Social

18.4% - IPS o de otro tipo (individual, laboral, familiar, militar, policial o en el extranjero)

Privado 7% Pago directo de servicios

Sin cobertura

38.6% sin acceso a servicios de salud 81.1 % sin cobertura de seguro social o privado de salud

Perú 2006 Perú, Ministerio de Salud. Seguro Integral de Salud, 2006.

Público 27.8% - Seguro integral de Salud, Ministerio de salud

Seg. Social

28.14% (EsSalud 25.14%; EPS, Fuerzas Armadas y Policía 3%)

Privado 10% (Seguros privados 2 %; Pago directo de servicios y medicina tradicional 8%.)

Sin Cobertura

42.06 % sin cobertura de seguro social o privado de salud

Puerto Rico

2003 Público 40% Plan ELA (Medicaid)

Seg. Social

26% (Medicare 14%; Empleados públicos 12%)

Privado 37% -Seguro de salud privado

Sin 7.1% sin seguro social o privado de salud

25

Cobertura

República Dominicana

2001 OPS. Exclusión social en salud en países de ALC. 2004

Público 60% Acceso a la oferta del Ministerio de Salud/SESPAS (cobertura teórica. La SESPAS tiene mata de cubrir 76% de la población)

Seg. Social

7% -IDSS Instituto Dominicano de Seguro Social

Privado 12% - Seguros privados de salud pagados por empresas y seguros personales

Otros 5% (Fuerzas armadas y policía:3%; Seguros autogestionados: 2%)

Sin Cobertura

16 % sin acceso a servicios de salud 76.4% sin cobertura de seguro social o privado de salud

Suriname 2005 Publico 54% (Ministerio de Salud:30%; Ministerio de Asuntos Sociales: 24%)

Seg. Social

27% (State Health Insurance Foundation (SZF):: 21%; Medical Mission *gov’t subsidized+: 6%)

Privado 13 % Seguros Privados (Planes de seguro empresarial: 10%; seguros de salud privados: 3%)

Otros 1%

No asegurado

5%

St. Lucia 2000 y 2002

Ministry of health, human services, family affairs and gender relations, Health Sector Reform Proposals, 2000

Público Ministerio de Salud

Seg. Social

ND. Esquema Nacional de Seguro y Seguros de salud privados para individuos y grupos. En proceso de introducir un esquema nacional de salud (Atención Universal de Salud) para la atención secundaria y terciaria a través de una mezcla público-privada.

St. Kitts and Nevis

2006 Público 100% - Ministerio de Salud. Servicios no disponibles en la isla son financiados por subsidios públicos.

St. Vincent and the Grenadines

2006 Público ND Ministerio de Salud

Seg. Social

ND Esquema nacional de Seguro de Salud

Trinidad & Tobago

2006 Público ND.

Seg. Social

La meta del gobierno es implementar un seguro nacional de salud en 2007

Privado ND. Las empresas privadas ofrecen seguros de salud de grupo provistos por los empleadores.

Turks and Caicos

2005 Público 80% Ministerio de salud (cobertura teórica)

Segu. El gobierno está contemplando la creación de una Autoridad

26

Social Nacional de Seguro de Salud que administre un esquema de seguro nacional de salud de cobertura universal.

Privado 20% de la población tiene seguros de salud privados

Uruguay 2006 Público 45.3% Ministerio de Salud y ASSE (Administración de Servicios de Salud del Estado)

Seg. Social

45% Mutuales

Otros 7.6% (Sanidad de las Fuerzas Armadas 5.3%; Sanidad Policial 2.3%)

Privado 1,8% -Seguros privados de cobertura integral

Venezuela

2000, 2005, 2006

Mesa-Lago.C, Op Cit 2005 OPS. Barrio Adentro: Derecho a la salud e inclusión social en Venezuela, 2006. (en prensa)

Público 65.6% Acceso a la oferta del Ministerio de Salud (cobertura teórica estimada de la población no asegurada por el IVSS): Misión Barrio Adentro-73% de la población con atención primaria

Seg. Social

34.4% -Instituto Venezolano de Seguros Sociales

Privado 30% (estimado, puede ser un mix de publico y privado)

La fragmentación operativa observada al nivel de la provisión de servicios, sumada a la segregación poblacional y la segmentación institucional en el ámbito sistémico, constituye una causa importante de completa exclusión de grupos poblacionales y de inequidad en el acceso a servicios de salud. Los sistemas de salud segmentados y fragmentados, tienden a excluir importantes sectores de la sociedad ya sea mediante barreras económicas, de acceso geográfico, institucionales o culturales. Se estima que en América Latina y el Caribe entre el 20 al 25% de la población (cerca de doscientos millones de personas) no tiene acceso regular y oportuno a los sistemas de salud26. Cifras conservadoras plantean que en los Estados Unidos, más de 46 millones de habitantes carecen de cobertura adecuada de salud. El reconocimiento de la exclusión en salud como una entidad conceptual definida como “la falta de acceso de individuos o grupos a los bienes, servicios y oportunidades en salud que otros individuos o grupos de la sociedad disfrutan”27, además de susceptible de caracterizar28 ha constituido un avance importante en la comprensión de los fenómenos que afectan el acceso a la salud29. Las principales causas de exclusión en salud identificadas varían entre los países pero en general tienen que ver con la pobreza, la ruralidad, la informalidad en el empleo y factores relacionados al desempeño, estructura y organización de los sistemas de salud como la segmentación, la fragmentación, el elevado gasto de bolsillo, y la falta de regulaciones adecuadas30 (Cuadro 9). La exclusión es, esencialmente, la negación del derecho de satisfacer las necesidades y demandas de salud a aquellos ciudadanos que no cuentan con recursos económicos suficientes o que no pertenecen a los grupos dominantes de la sociedad. 26 OPS/OIT, 2005 27

OPS/ASDI., Op Cit, 2003 28

La OPS/OMS en asociación con la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional-ASDI elaboro y validó una

guía metodológica, y la aplico en estudios de caracterización de la exclusión en salud. Dicho instrumento se ha

aplicado ya en ocho países de la región,(Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y

República Dominicana) en dos estados subnacionales de México y en cinco mancomunidades de Honduras 29

OPS, 2001. 30

OPS/ASDI., Op Cit, 2003

27

Analizados desde la óptica de su desempeño, los sistemas segmentados y fragmentados, además de profundizaren la exclusión social en salud y la segregación poblacional, combinan el peor de dos mundos: Inequidad e Ineficiencia31.

Cuadro 932: Incidencia y principales causas de exclusión social en salud

País Exclusión social en salud Principales causas de exclusión social en salud

Incidencia poblacional

% de exclusión debida a

Barreras de Acceso

Insuficiente Oferta

Bolivia 77% 60% 40% Pobreza/falta de educación de la madre/origen étnico

Ecuador 51% 41% 59% Insuficiente infraestructura de salud

El Salvador 53% 54% 46% Falta de medios de transporte a los centros de salud

Honduras 56% 45% 55% Insuficiente infraestructura de salud/insuficiencia en la provisión de servicios de salud

Paraguay 62% 53% 47% Ser monolingüe en Guaraní/falta de servicios públicos más allá del sector salud (electricidad, saneamiento)

Perú 40% 54% 46% Pobreza/vivir en el área rural/origen étnico

V. Evolución de la agenda de cambio de los sistemas de salud de ALC en el Siglo XXI La discusión en torno a qué se debe entender por “protección social” y cuál es el espacio institucional en el cual debe tener lugar la formulación e implementación de las políticas publicas y promover nuevas agendas de cambio en los sistemas de salud ha adquirido una importancia creciente en los últimos años en América Latina y El Caribe, en un escenario regional marcado por cuatro elementos: (a) el cuestionamiento a las reformas sectoriales realizadas entre los años ’80 y ’90; (b) la inexistencia de una red articulada de protección social capaz de constituirse en la base del desarrollo social en el nuevo contexto y reemplazar a la que anteriormente proveían el Estado y/o la Seguridad Social; (c) el compromiso de lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio-ODM al año 2015; y (d) una preocupación creciente por los problemas de inequidad, exclusión y pobreza prevalentes en los países de la Región. Existe actualmente una amplia gama de opciones posibles para extender la protección social en salud. Sin embargo, no todas ellas satisfacen el mismo conjunto de valores, principios y propósitos definidos por una nación/sociedad para su sistema de salud. Una primera opción son las llamadas “Redes de Seguridad (safety nets)”, que consisten en mecanismos asistenciales de apoyo orientados a mantener a las personas fuera de la pobreza y aliviar la inseguridad financiera y alimentaría de grupos sociales altamente vulnerables, mediante la entrega de dinero y/u otros bienes –como alimentos, ropa o medicamentos- en cantidad mínima suficiente como para satisfacer las necesidades básicas de los individuos o las familias. El Banco Mundial ha definido las Redes de Seguridad 31

Banco Mundial, 2006 ; Levcovitz, E, 2005b 32

Fuente: OPS -ASDI , 2003.

28

como "ayuda social mínima destinada a países o comunidades demasiado pobres y administrativamente débiles como para introducir programas integrales de bienestar social" (Banco Mundial, 1993). En este contexto, las redes de seguridad funcionan como un cojín temporal de corto plazo contra eventos negativos específicos –especialmente económicos, bélicos o asociados a desastres naturales- a través de mecanismos de transferencia de bienes. Este enfoque concibe un rol limitado del Estado, favoreciendo generalmente las soluciones que vienen desde la comunidad (grupos religiosos, ONGs, organizaciones caritativas, otras organizaciones comunitarias) y el sector privado. En la mayoría de los casos, las redes de seguridad han demostrado ser poco apropiadas para satisfacer las necesidades de protección en salud que surgen en las economías de mercado y para enfrentar de manera adecuada los problemas de desprotección originados por los procesos de transición económica en el contexto de la globalización. El enfoque de red de seguridad no logra abordar los factores estructurales que generan vulnerabilidad en primer lugar. Tampoco logra reconocer que al Estado le cabe un rol fundamental en la provisión de mecanismos orientados a incrementar y mejorar el acceso a los bienes y servicios de salud para las poblaciones vulnerables. Dado que las redes de seguridad están concebidas para grupos limitados de personas en la sociedad, en muchos países, cuando la lista de "grupos vulnerables" corresponde a la mayoría de la población, ha quedado claro que respuestas más programáticas, institucionalizadas y a largo plazo serían más apropiadas. Una segunda opción es adoptar el enfoque de "Manejo o Gestión del Riesgo" (Banco Mundial, 1999; BID, 2000). Este se centra en ayudar a individuos, hogares y comunidades a enfrentar sus riesgos -siendo el principal de ellos caer en la pobreza, o no ser capaz de salir de ella y traspasarla a las generaciones siguientes-. En el caso específico de salud, este enfoque incluye tanto la reducción de la exposición a riesgos mediante intervenciones específicas, como el alivio de las consecuencias de dicha exposición mediante instrumentos de distribución del riesgo que generalmente consisten en planes de microseguro de tipo privado o informal. Este enfoque se basa en la capacidad individual de la gestión de riesgos y su meta es el bienestar individual. No contempla ninguna redistribución interpersonal de ingresos o recursos para lograr una mejor distribución de bienestar. El problema principal de este enfoque recae en la imposibilidad financiera de implementar una política de protección social de amplio alcance en materia sanitaria en países de bajos o medianos ingresos –como son la mayoría de los países de la región de ALC- sin mecanismos de redistribución de ingresos. Una tercera opción es la "Extensión de la Protección Social en Salud-EPSS" (OPS/OMS-OIT, 2005), que consiste en un enfoque de carácter más integrado, basado en un conjunto de valores -universalidad, equidad, solidaridad, eficiencia, eficacia y calidad, sostenibilidad financiera y responsabilidad social compartida -. Este enfoque reconoce que la exclusión del acceso a los bienes y servicios de salud y la inequidad en el acceso y en la utilización de los servicios de salud así como en los resultados de salud tienen determinantes económicos, sociales, culturales, étnicos, de genero y de edad, y deben abordarse utilizando una gama amplia de intervenciones, en un contexto de justicia social y dentro de la perspectiva de protección social como un derecho humano universal. De este modo, sienta las bases para el establecimiento de un sistema de salud más integral. El marco de EPSS prevé cuatro condiciones para la extensión de la protección social en la salud, en correspondencia directa con los factores determinantes de exclusión en salud. Esas condiciones son: acceso a servicios, seguridad financiera, financiamiento solidario y calidad y diversidad cultural en la atención de salud. El concepto de protección social en salud como un conjunto de intervenciones públicas destinadas a eliminar la exclusión y la garantía social para que los ciudadanos puedan ejercer su derecho a la salud, permite una combinación flexible de estrategias e intervenciones que pueden adaptarse a necesidades de

29

cada país. Este enfoque reconoce la función protagónica del Estado en mejorar el acceso y la utilización de bienes y servicios, y oportunidades en salud y los resultados de salud para las poblaciones vulnerables y la necesidad de respuestas institucionalizadas y a largo plazo en este campo. En el marco de eses múltiples abordajes de la protección social, se observa la reciente aparición de figuras institucionales que intentan reemplazar y/o complementar los modelos tradicionales de organización de sistemas de salud en las Américas. Algunas de estas figuras representan cambios amplios en el modo como el Estado se organiza para formular e implementar políticas sociales y dentro de este esquema global incorporan instituciones y acciones de salud, como el Sistema Único de Salud en Brasil, el Ministerio de la Protección Social en Colombia, el Sistema de Seguridad Social en Salud en Republica Dominicana, la creación de Seguros Nacionales de Salud en Aruba, Bahamas, y Trinidad y Togado, y el sistema de Garantías Explicitas en Salud en Chile. Otros países han optado más bien por la creación de esquemas acotados de financiamiento y provisión de bienes y servicios de salud que buscan eliminar barreras de acceso y mejorar los resultados de salud de grupos específicos de la población, como el Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI) de Bolivia, el Seguro Integral de Salud (SIS) de Perú, el Seguro Popular de Salud de México, la Ley de Maternidad Gratuita y Atención de la Infancia de Ecuador, los Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantil de Argentina, la Misión Barrio Adentro en Venezuela, la Extensión de Cobertura a poblaciones rurales en Guatemala, El Salvador y Honduras, y la política de protección a la familia de Nicaragua. La aparición de estas nuevas figuras institucionales y/o esquemas de extensión de la protección social en salud es una manifestación del reconocimiento de la importancia de este tema y de la búsqueda de modos de abordarlo. El posicionamiento de la pobreza, la exclusión social y la inequidad como temas prioritarios en la agenda política de los países y de los organismos internacionales en el marco del cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio ha permitido avanzar, en el primer quinquenio del siglo XXI, hacia crecientes grados de acuerdo en torno a una nueva perspectiva de cambios en salud, centrada en el concepto de protección social de la salud como un derecho ciudadano universal, ya no dependiente del empleo u otras características individuales o grupales. La alta prioridad asignada a la salud en los ODM pone de relieve la perspectiva de que la salud no sólo es el resultado de un mayor desarrollo, sino que se encuentra en el propio núcleo del desarrollo. En el año 2002 los países de las Américas, reunidos en la XXVI Conferencia Sanitaria Panamericana aprobaron la Resolución33, que expresa el compromiso de asegurar a todos sus ciudadanos el acceso a los bienes y servicios en salud en iguales condiciones de oportunidad, calidad y dignidad, combatiendo las inequidades en la utilización de dichos bienes y servicios y en los resultados de salud, mediante la extensión de la protección social en salud, entendida como “la garantía que la sociedad otorga a través de los poderes públicos para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo”. Asimismo, en la Cumbre Especial de las Américas de 2003, los gobiernos de la Región aprobaron la Declaración de Nuevo León, que esboza tres objetivos: crecimiento económico con equidad para reducir la pobreza, desarrollo social y gobernabilidad democrática. La protección social en materia de salud se consideró esencial para el progreso nacional y los países se comprometieron a adoptar estrategias más amplias de prevención, atención y promoción, haciendo particular hincapié en los segmentos más vulnerables de la sociedad. Por su parte, la Asamblea Mundial de la Salud del año 2005 aprobó la 33

OPS, CSP26.R12, 2002

30

Resolución34, que insta los Estados-miembros a fortalecer sus sistemas de salud en dirección a la cobertura universal y al financiamiento sostenible. Sobre esta base, se puede considerar que el desafío que enfrentan los países de América Latina y el Caribe en el nuevo milenio es “Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”35 También en el 2005, el conjunto de Estados-miembros de la OPS aprobaron la orientación estratégica hacia la Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas como parte integral del desarrollo de los Sistemas de Salud, y definieron a la transformación hacia “sistemas de salud basados en la APS” como la vía mas adecuada para producir mejoras equitativas y sostenibles a la salud de los pueblos de la región36. La propuesta prioriza la atención integral e integrada como factor crucial para la eficiencia del sistema de salud y define la integración de los servicios como la coordinación entre todas las partes del sistema de salud para garantizar la satisfacción de las necesidades de salud37. Algunos países ya han asumido estés desafíos, reorientando sus sistemas de salud en el marco de la protección social y según los principios de la Atención Primaria en Salud, para que contribuyan a la construcción de sociedades más equitativa e incluyentes, y más acordes con las nuevas necesidades de los pueblos de la Región de las Américas. Ejemplos de ello son: la definición de los objetivos sanitarios nacionales de acuerdo a las necesidades de salud de la población y en particular de los grupos más postergados; la implementación de mecanismos de integración funcional de las redes de provisión de la Seguridad Social y el Ministerio de Salud, reduciendo la fragmentación en la provisión de servicios y mejorando la equidad geográfica; la introducción de un único plan de salud integral garantizado para toda la población independientemente del tipo de seguro, del tipo de proveedor y de la capacidad contributiva del usuario, reduciendo la segmentación en el aseguramiento y mejorando la equidad; la utilización de herramientas para el análisis de equidad y de exclusión en salud y la consideración de elementos económicos, sociales, étnicos, culturales, de genero, y de edad en la definición de los planes y políticas de salud; la creación de servicios de atención primaria basados en el enfoque de salud familiar; el análisis del desempeño de las funciones esenciales de salud pública como elemento central en la formulación de políticas de salud; el fortalecimiento de la función rectora y del liderazgo de las autoridades sanitarias nacionales, creando las condiciones institucionales para la conducción sectorial e intersectorial en el desarrollo de las acciones de salud; la puesta en marcha de mecanismos de regulación y fiscalización de la actuación de los distintos actores que participan en la producción de cuidados en salud; la incorporación de la salud como elemento central en los procesos de diálogo social destinados a definir la plataforma productiva del país; y la inserción de las políticas de salud en el marco institucional más amplio de las políticas de protección social, junto con ingreso, trabajo/empleo, vivienda y educación. Estos ejemplos de búsqueda de mecanismos para eliminar la segregación poblacional y la segmentación institucional, reducir la fragmentación operativa y combatir la exclusión en salud iluminan el camino a seguir en la agenda de cambio de los sistemas de salud en los años venideros. 34

WHA 58.33, 2005 35

OPS, CSP26.R12, 2002 36

Declaración Regional sobre las nuevas orientaciones de la Atención Primaria de Salud (Declaración de

Montevideo). 46º Consejo Directivo de la OPS, Septiembre 2005. 37

OPS/OMS, 2005

31

La tarea por delante: Construir sistemas de salud universales, equitativos y solidarios, basado en la APS38 La Región de las Américas inició en 2003, por mandato de los Ministros de Salud de os Estados-miembros un proceso de reflexión y análisis colectivo y participativo con miras a renovar la Atención Primaria de la Salud para que sirviera de guía y sustento de los sistemas de salud necesarios para avanzar hacia la Salud para Todos. Ese análisis indica que la mayoría de países de la Región requieren de profundos cambios estructurales en sus sistemas de salud para que éstos puedan contribuir de manera efectiva a la protección social, a garantizar el derecho a la salud de todos sus ciudadanos y a la cohesión social. Esos cambios exigen enfrentar rasgos estructurales como: La segmentación institucional de los sistemas de salud La fragmentación operativa de la red de servicios El déficit de financiamiento público para la salud, con inadecuaciones en la distribución del gasto y

bajas condiciones de eficiencia, y la predominancia del gasto del bolsillo. La debilidad de las capacidades políticas, institucionales, organizacionales y humanas de la Autoridad

Sanitaria Nacional, es decir del Estado, que afectan de manera especial las funciones de Liderazgo y conducción sectorial; Formulación, ejecución y evaluación de políticas públicas; Gestión económica-financiera y generación de recursos; Regulación; Supervisión y control de las intervenciones y resultados; y Desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública. Hay países en nuestra Región y en el mundo que han logrado construir sistemas de salud que garantizan de manera efectiva el acceso universal y equitativo, que son solidarios y participativos, al tiempo que aseguran eficiencia, eficacia y calidad. Todos son sistemas que se basan en la Atención Primaria de Salud. Son sistemas que con la continuidad y la calidad de su desempeño se han convertido en patrimonio social que la gente defiende y con los que se identifica. Como se indica en la Declaración de Montevideo y el Documento de Posición sobre la Renovación de la APS en las Américas, formulados por los países a través de un proceso intenso y participativo de consulta regional, un Sistema de Salud basado en APS: “…. supone un enfoque amplio de la organización y operación del sistema, que hace del derecho a

alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema” “… está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan

la cobertura y el acceso universales a los servicios, los cuales son aceptables por la población y promueven la equidad. “… presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y

la promoción y garantiza el primer contacto de la persona usuaria con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción.” “ …. alcanzan resultados mejores y más equitativos, son más eficientes, tienen menores costos de

atención y logran una mayor satisfacción de los ciudadanos en comparación con sistemas de salud cuya orientación a la APS es escasa.” Esos sistemas de salud basados en APS promueven la equidad, la universalidad, la solidaridad, la participación social, el encuentro fecundo entre saberes, la intersectorialidad que permite lidiar con los 38

Basado en el discurso de la Dra. Mirta Roses, Directora de la OPS, en el cierre de la Conferencia Internacional

sobre Salud y Desarrollo ―Buenos Aires 30/15‖, agosto 2007

32

determinantes sociales de la salud, y son los que afirman y aseguran el derecho a la salud, no los que proponen la APS selectiva ni los paquetes básicos para pobres. Significan la renovación de la APS de Alma Ata con raíces firmes en 1978, y con una proyección y capacidad de transformar los sistemas de salud para dar viabilidad y sostenibilidad a nuestras sociedades en este Siglo XXI. BIBLIOGRAFIA: Acuña C. Los Sistemas de protección de salud de los países del MERCOSUR y Chile. Santiago de Chile: Fundación Friedrich Ebert; 2001 Acuña C. La reforma del sector salud en Chile: Análisis y perspectivas. Santiago de Chile: Fundación Friedrich Ebert; 2001b. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). La protección Social de cara al futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad. Trigésimo primer período de sesiones de la CEPAL; 2006 20-24 Marzo; Montevideo, Uruguay. Santiago de Chile: CEPAL; 2006. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), Estudio Económico de América Latina y el Caribe 2006-2007, Santiago: CEPAL, 2007 Comisión Interamericana de la Seguridad Social CISS. Reformas de los esquemas de la seguridad social. En: Informe de la Seguridad Social en América 2004 Cordeiro, H. As Empresas Médicas no Brasil. São Paulo: Graal; 1980. Esping-Andersen G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Princeton, New Jersey: Princeton Univ Press; 1990. Fleury S. Universal, dual o plural? Modelos y dilemas de atención de la salud en América Latina: Chile, Brasil y Colombia. En: Molina C, Núñez J, eds. Servicios de salud en América Latina y Asia. Washington, DC: Banco Interamericano de Desarrollo; 2001: 3-39. Freeman R, Moran M. Reforming Health Care in Europe. in: Ferrera M, Rhodes M. Recasting European Welfare States. London: Frank Cass Pub; 20002. Gadelha, C. O complexo industrial da saúde e a necessidade de um enfoque dinamico na economia da saude. En: ABRASCO. Ciência e Saúde Coletiva. Ed 2003 Vol 2. Río de Janeiro: 2003. Interamerican Development Bank, The Millennium Development Goals in Latin America and the Caribbean, Washington: IDB 2004 Levcovitz E. Riesgos y consecuencias de la segmentación/fragmentación de los sistemas de salud [presentación en power point]. Foro sobre Desarrollo de los Sistemas de Salud y Seguridad Social. Riesgos y Desafíos de cara al Siglo XXI. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud de Costa Rica; 2005 a Levcovitz E. Tendencias y perspectivas de los procesos de cambio en los sistemas de salud y seguridad social en América Latina y el Caribe [presentación en power point]. Foro sobre Desarrollo de los Sistemas de Salud y Seguridad Social. Riesgos y Desafíos de cara al Siglo XXI. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud de Costa Rica; 2005 b Levcovitz E. Dimensiones y dinámica del sector salud [presentación en power point]. 2o Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud. Nicaragua: OPS, ASDI, UNFPA, CIES/UNAM; 2006 Levcovitz E, Acuña C. Elementos para la formulación de estrategias de extensión de la protección social en salud [dossier]. Rev. Gerenc. Polít. Salud 2003; 2(5): 10-32. Mesa-Lago, C. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social. Santiago de Chile: CEPAL; 2005 Moran M. Three Faces of the Health Care State. Journal of Health Politics, Policy and Law 1995; 20, (3): 767-81 Organización Mundial de la Salud. 58ª. Asamblea Mundial de la Salud; 2005; Ginebra, Suiza. Resolución WHA 58.33. Ginebra, Suiza: WHO; 2005

33

Organización Panamericana de la Salud. La salud pública en las Américas: nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción. Washington DC: OPS; 2002. Organización Panamericana de la Salud. Declaración Regional sobre Nuevas Orientaciones para la Atención Primaria de salud – Declaración de Montevideo, Washington DC: OPS; 2005. Organización Panamericana de la Salud, Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional. Serie Extensión de la protección social en salud. Vol 1: Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe. 1ª edición. Washington, DC: OPS; 2003 Organización Panamericana de la Salud, Organización Internacional del Trabajo. Iniciativa conjunta de la OIT y la OPS sobre Extensión de la protección social en salud. Washington DC: OPS/OIT, 2005 Organización Panamericana de la Salud, Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional. Guía metodológica para la caracterización de la exclusión social en salud. Washington, DC: OPS; 2001. Organización Panamericana de la Salud. 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana; 2002 23-27 Septiembre; Washington DC. Resolución CSP 26.R19. Washington, DC: OPS; 2002 PAHO, Renewing Primary Health care in the Americas, Washington, DC: PAHO; 2007 Stiglitz J, Globalization and its Discontents, New York : WW & Norton Co. 2002 UNICEF, Estado de la Niñez, 2004 Viana A, Levcovitz E. Proteção Social: Introduzindo o debate. Em: Viana A, Elias P, Ibanez N. Proteção Social. Dilemas e Desafios. São Paulo: HUCITEC; 2005 World Bank. World Development Report 2006. Equity and Development, Washington DC: World Bank; 2006 World Health Organization. The World Health Report 2000 - Health Systems: Improving performance. Geneva: WHO; 2000 WHO/HSS, Strengthening health systems to improve health outcomes, Geneva, June 2007 (Draft)