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CAPITULO II
FUNDAMENTACI~N TEÓRICA
A. GENERALIDADES DE LA ENDODONCIA
En 1838, se creó el primer instrumento endodóntico a partir del muelle de un reloj,
con el objeto de limpiar y ampliar el conducto radicular. Este principio técnico creado
por Edward Maynard ha persistido, ya que en la actualidad se realizan movimientos de
introducción de limas en dirección al ápice y de tracción lateral de las mismas, hacia
las paredes laterales.
La técnica empleada por Maynard, que determinaba un aumento en el diámetro
del conducto radicular correspondiente al creciente aumento numérico de los diámetros
de los instrumentos, es ahora, la considerada técnica de instrumentación clásica o
convencional.
En 1899, Rollins desarrollo un taladro que se accionaba con un motor dental para
ser utilizada dentro de los conductos radiculares. En un principio se limito el numero de
revoluciones a 100 r.p.m., con el motivo de evitar fracturas de los instrumentos.
En los años sesenta, el interés por mecanizar la preparación del conducto
radicular dio sus inicios. Con ello surgieron sistemas como el Giromatic de la
Micromega, basado en la cinemática de ensanchamiento hacia derecha e izquierda.
Este estaba basado o compuesto de un contraángulo que encajado al micromotor del
equipamiento utilizaba instrumentos específicos en forma de ensanchadores o limas.
En 1974, Schilder, en un trabajo que se hizo clásico en la literatura endodontica,
subrayo la importancia de la instrumentación de los conductos radiculares al
recomendar un nuevo concepto de limpieza y de modelado del espacio endodóntico.
Para ese autor, las grandes dificultades técnicas de la obturación, en realidad
provenían de la limpieza deficiente y del modelado defectuoso de los conductos
radiculares.
Según este autor, la limpieza tiene la finalidad de eliminar totalmente el contenido
del sistema de conductos radiculares (pulpa, restos necróticos, microorganismos y sus
productos, y subproductos, etc.), mientras que el modelado tiene la finalidad de darle
una forma cónica, desde su orificio de entrada en la cámara pulpar hasta el ápice,
manteniendo lo máximo posible su anatomía original.
En 1982, Lehman & Gerstein emplearon conductos simulados y dientes
naturales, comprobando la efectividad de los sistemas disponibles en la época, entre
ellos: el Giromatic de Micromega, Endoangle (Union Brozach) y Endolift (Kerr).
El único resultado importante informado a la literatura fue el que describió Weisz
en 1985, en un estudio de setecientos dientes con patologías periapicales. La
instrumentación se realizó exclusivamente con este sistema, proporcionando un
standard de trabajo que consistía en realizar una preparación apical hasta el
instrumento No 25 como mínimo, todo esto con baja velocidad sin precurvar los
instrumentos. En conductos radiculares con curvaturas bien marcadas, se utilizaban
instrumentos nuevos.
Los resultados arrojados fueron alentadores y mostraron la eficiencia de la
preparación mecanizada, ya que en el 40% de los casos las lesiones habían
desparecido totalmente en un período de seis meses y disminuido de tamaño en el
54% de los casos, sin observar alteración en la forma del conducto, sin formación de
escalón, perforación o fracturas de instrumentos.
Mediante una evaluación de este sistema se afirmó que para su correcto manejo,
ciertos puntos deberían de ser seguidos:
l . Para la exploración del conducto radicular debería seleccionarse un instrumento
de pequeño diámetro equivalente a una lima manual.
2. Descartar el instrumento ensanchador después de cada uso.
3. No intentar pasar por instrumentos fracturados con los ensanchadores
montados en el sistema Giromatic, pues el riesgo de fractura sería inminente.
4. Los instrumentos deben trabajar libremente en el interior del conducto radicular,
con amplitud entre 2mm y 4 mm y con movimientos suaves.
5. El contraángulo debe trabajar en baja velocidad
6. Es importante usar un lubricante durante la fase de preparación del conducto
radicular, se aclara que esta no debería ser la única herramienta utilizada para
instrumentar el conducto radicular.
Los malos resultados predominaron sobre los buenos demostrando que estos
sistemas además de no promover una preparación superior a la manual, no
disminuyeron el tiempo al propósito destinado. Gran parte de los malos resultados, en
comparación a la preparación manual, probablemente tendrían relación con la escasa
calidad de los instrumentos de la época, además del poco tiempo de practica, y la falta
de conocimientos de la cinemáticas de uso utilizadas, agregando la poca experiencia
del profesional con respecto a la automatización.
Sin embargo, con el paso del tiempo, con la evolución de la endodoncia y con la
mejora en el conocimiento y en la compresión de la anatomía interna de los conductos
radiculares, hubo cambios significativos en el diseño y transformación a implementar
en los instrumentos de tipo no convencional, así como también se introdujeron nuevas
maniobras que facilitaron la dinámica de la instrumentación.
El auge del níquel-titanio se da en la década de los sesentas, al ser utilizado por
la NASA, principalmente en la fabricación de antenas de naves y satélites espaciales.
Es este material, el que impulsa el desarrollo de los sistemas rotatorios en endodoncia.
Su primera aplicación en odontología fue para los alambres de ortodoncia por su gran
resistencia a la fatiga.
Civjan et al. en 1975, fueron los primeros en sugerir que la aleación NiTi (níquel-
titanio) se ajustaba bien a los instrumentos endodónticos.
Los instrumentos de niquel-titanio han demostrado una mayor flexibilidad y
resistencia a la fractura por torsión comparada a los instrumentos de acero. Son
interesantes las propiedades especiales que nos provee esta aleación, como el efecto
de memoria, es decir, que el niquel-titanio vuelve a su forma inicial después de la
deformación y muestra con ella una superelasticidad, por lo cual estos instrumentos no
se pueden precurvar.
A finales de la década del 80, la fabricación de limas con la aleación de niquel-
titanio se constituye como la nueva concepción de lima endodontica. La ultraflexibilidad
que ofrecen los instrumentos de este tipo de aleación, permite ensanchar mas los
conductos atrésicos y curvos de los molares, mantener su conformación original y
facilitar su obturación.
Así es como surge el primer conjunto de instrumentos rotatorios fabricados a
partir de esta liga; NT Sensor (NT Company USA). La base teórica del funcionamiento
de esta lima está en el condensador de McSpadden, que fue confeccionado en nitinol
para facilitar su utilización en canales curvos.
En'poco tiempo, otros instrumentos de níquel-titanio invadieron el mercado como
el Sistema hightspeed, el Profile, Quantec y Pow-R.
De acuerdo con Estrella y Figueiredo, las ventajas del uso de sistemas rotatorios
son:
9 Mayor remoción de la contaminación cervical.
9 Mejor eliminación del contenido del canal.
9 Mayor control sobre la parte activa de la lima.
B. INSTRUMENTAL ENDOD~NTICO.
El tratamiento endodóntico radical se realiza en varias etapas operatorias, que se
requieren diversos aparatos, instrumental y material específicos, dada la gran riqueza
de detalles técnicos de cada una de ellas.
La cantidad y la variedad de instrumentos, de materiales y aparatos que el
endodoncista o el clínico general tienen a disposición en el comercio especializado,
contribuyen al éxito del tratamiento de conductos radiculares.
Los aparatos, el instrumental y el material endodóntico utilizados en el tratamiento
endodóntico se clasifican en:
Aparatos, instrumental, fresas normales o especiales para el acceso
coronal, el desgaste compensatorio y la preparación de la entrada de los
conductos radiculares (desgasten anticurvatura).
Instrumentos utilizados para la preparación de los conductos radiculares.
Aparatos electrónicos localizadores del foramen.
Instrumental y material para irrigación 1 aspiración de soluciones irrigantes
de conductos radiculares.
Instrumental, aparatos y material complementarios al tratamiento de
conductos radiculares.
Material, instrumental y aparatos utilizados para obturar conductos
radiculares.
a) Aparatos, instrumental, fresas normales o especiales para el acceso
coronal, el desgaste compensatorio y la preparación de la entrada de los
conductos radiculares.
El acceso coronal es una de las fases operatorias mas importantes del
tratamiento de los conductos radiculares, tanto cuando se efectúa para la utilización de
la técnica manual de instrumentación como también y principalmente para la técnica
rotatoria. En este caso si el acceso a los conductos radiculares se prepara
incorrectamente, el instrumento rotatorio penetrará curvado en ellos, y al ser sometido
a los movimientos de rotación, sufre flexión, deflexión, compresión y distensión, que
fácilmente se producirá el "stress", fatiga cíclica por flexión y su fractura, finalmente.
Los instrumentos que se utilizan para el acceso coronal, son los siguientes:
e Espejo plano, pinza, sonda exploradora.
Motor de alta velocidad.
Micromotor (motor convencional).
e Contraángulo.
e Sonda endodontica No 23 (DENTSPLYIMAILLEFER) y No 47 (S.S. White).
Fresas de acero inoxidable o diamantadas para alta velocidad: 2, 4, 6.
Fresas especiales de acero inoxidable o diamantadas: 701, Endo Z, Gates
Glidden, LA-Axxess, fresas Peeso.
Las fresas Gates Glidden se encuentran en el comercio especialido con varias
marcas comerciales. De acuerdo a su longitud, estas fresas pueden clasiñcarse como
normales (32mm de longitud total y 19mm de vástago, utilizada para dientes
anteriores) y especiales (28mm de longitud total y 15mm de vastago, utilizada para
molares). La parte activa, en forma de "llama" tiene 3 laminas cortantes. semi
helicoidales, que en caso de fractura de la fresa, en la base de la parte activa, permite
paso de limas de pequefío diámetro, por entre los surcos de las laminas (Fig. 1)
Kerr que fabrica estas fresas reporta una coincidencia de las fresas Gates Glidden con
los instrumentos estandarizados como sigue:
fig. 1 ensanchador tipo Gates Gliden
Las fresas Endo Z presentan la parte activa en forma cilindro cónica, extra larga,
con seis láminas cortantes, helicoidales, actuando lateralmente sin vibraciones. Son
muy útiles porque su extremidad no cortante (punta roma, lisa) no produce
deformaciones en el piso de la cámara pulpar de molares. También son útiles para
remover el "hombro palatino" en los dientes anteriores, permitiendo un acceso directo
al conducto radicular sin interferencia dentinaria. Se encuentran en el comercio en
longitud de 21mm, con 9mm de extensión de la parte activa; su desventaja es que
están disponibles en diámetro único, lo cual nos limita su uso.
El kit LA-Axxess, creado por el Dr. L. Stephen Buchanan es un conjunto de
instrumentos que son de excelente ayuda para el acceso coronal, el desgaste
compensatorio y el desgaste anticurvatura. Recubiertas por nitro titanio, la punta
parabólica de esos instrumentos, permite un acceso directo a los conductos radiculares
sin que se formen escalones. Con gran capacidad de corte, estos instrumentos abren
camino para las limas, remueven las estructuras dentinarias coronales y del tercio
cervical del canal, minimizan la fractura de limas y reducen el tiempo utilizado para
realizar el acceso coronal.
b) Instrumental para la preparación de los conductos radiculare's.
Los instrumentos que se utilizan para la preparación de los conductos radiculares,
son lo siguientes:
Tiranervios
Son largos vástagos metálicos cilíndricos con un mango en colores, de plástico o
de metal. Se caracterizan por presentar en su parte activa barbas levantadas en la
propia masa metálica dispuestas en circulo, que forman un ángulo agudo. Los
tiranervios son útiles para remover las puntas de papel absorbente usadas como
medicación típica entre sesiones, las puntas de gutapercha colocadas en el interior del
conducto o inadvertidamente a la región periapical, así como, residuos y bolitas de
algodón que también se hayan colocado en el interior del conducto radicular.
Leonardo, et al. no recomiendan el uso de los tiranervios para remover la pulpa
radicular. pues ellos no extirpan s61o la pulpa, sino también el mufl6n pulpar y muchas
veces, parte del ligamento apical, causando hemorragias posteriores a la extirpación.
Limas endoddnticas (manuales)
Son instrumentos que se utilizan principalmente para alisar. rectificar curvaturas e
irregularidades en las paredes de los conductos radiculares. aunque también se usan
para abrir espacio en profundidad y para su ensanchamiento.
Las limas más útiles y por consiguientes las mas utilizadas son:
> Limas tipo K
9 timas tipo HedstrUen
9 Limas 'cola de ratbn" (no se usan en la actualidad)
Las limas Tipo K pueden definirse como siendo construidas a partir de vástagos
metálicos de sección triangular o cuadrangular. que al ser retorcidos alrededor de su
propio eje, toman la forma de espirales de paso corto con un ángulo de 4 5 O en relación
con el eje mayor del instrumento. La parte activa es similar a la de los ensanchadores
pero con mayor número de espirales por unidad de longitud. (Fig. 2)
Por las características de su parte activa. estas desempefian su función cuando
se le utiliza con la siguiente cinemática de uso: - Introducción en el conducto radicular
- Al encontrar resistencia, presión en dirección al ápice
- Rotación simultánea entre % y % de vuelta en sentido horario
- Movimiento de tracción con presión lateral hacia las paredes del
conducto radicular
fi. 2 Lima tipo K
De acuerdo con la cinemática de uso recomendada, las timas tipo K son
extremadamente útiles pues actúan al mismo tiempo como ensanchadores, abren
espacio en profundidad y ampllan el conducto radicular, como también acti5an
propiamente como limas, pues alisan y regularizan las paredes del conducto radicular.
También son útiles para el catetensmo de los conductos radiculares, cuando son
utilizadas para exploración, para movimientos de penetración. oscilatono (horario y
antihorario) y cuando se realizan simultáneamente.
Las limas Tipo Hedstrtkn se deñnen como instrumentos maquinados a partir de
vástagos metálicos cilíndricos que dan origen a pequeAos conos superpuestos e
inclinados, de tal foma que su parte cortante (vértice de los conos) quede en dirección
hacia el mango del instrumento (Fig. 3)
W I Roer CAN
U-SI1 CC
Fi. 3. Limas tipo HedsMm
Por la caracteristica de la parte activa de este tipo de limas, estas desempefian
su funu6n cuando se utiliza con la dguiente cinemática de uso: - lntroducoión en el conducto radicular. hasta la longitud real de
trabajo, en el espacio abierto previamente por las limaa tipo K y10
los ensanchadores.
- Movimiento de tracción con presibn lateral hacia las paredas del
conducto radicular (vaiven).
Las limas tipo Heds$den tienen una excelente capacidad de corte y son muy útiles para usarlas altemadamente con limas tipo K, principalmente en conductos
radiculares de molares, atrésicos rectos y10 curvos. Se recomiendan también estas
limas, para remover la pulpa radicular de conductos radiculares amplios y10
relativamente amplios, en sustitución de los tiranervios.
Nunca se debe hacer girar (movimientos de rotación) las timas tipo Hedstroen, en
el interior del conducto radicular.
c) Material, instrumental y aparatos que se utilizan para obturar los conductos
radiculares.
La obturación consiste en sustituir la pulpa viva o en estado de necrosis por
sustancias que, además de dejar un sellado lo mas hermético posible del conducto
radicular, sean inertes o antisépticas y que estimulen la reparación apical y periapical
post tratamiento endodóntico.
El instrumental necesario para la obturación de los conductos radiculares, es el
siguiente: - Pinza dental de punta fina.
- Regla metálica milimetrada.
- Calibrador para conos de gutapercha.
- Losetas de vidrio.
- Espátula para cemento.
- Espaciadores digitales.
- Condensadores de gutapercha
El material necesario para la obturación de los conductos radiculares, es el
siguiente:
- Conos de gutapercha.
- Puntas de papel absorbente.
Los Conos de gutapercha, fueron creados desde hace mas de 120 años, cuando
Bowman sugirió utilizar éstos en la obturación de los conductos radiculares y, hasta el
momento actual, se constituyen en material de elección en estado sólido para
obturación, y, el más utilizado en todo el mundo.
Como conos de uso endodóntico, la gutapercha utilizada corresponde a la forma
beta. Solamente las técnicas que usan plastificación térmica utilizan la forma alfa
(Thermafil, Obtura, Ultrafil, etc). La gutapercha forma beta, al ser levemente calentada
se vuelve mas maleable, mientras que la forma alfa al ser calentada, se vuelve
pegajosa.
La fabricación de conos de gutaperchas, debe seguir la especificación de
ISOIFDI, que establece una serie de normas y estándares mínimos. Dentro de esas
normas, los conos de gutapercha se clasifican como:
Tipo 1: principales (estandarizados).
Tipo II: auxiliares (convencionales)
Los conos de gutapercha Principales (Tipo 1) son los que deben adaptarse en el
área del tope apical, deben entonces estar numerados de acuerdo con los números
que corresponden a los instrumentos estandarizados. Existe una diversidad de marcas
en el mercado, por ejemplo: DENTSPLYIMAILLEFERO, DiaDenm, Roekm,
EndoPointSB, Hygeni&, Union BroachO, TanariO, Ultradenm, EndolineO, etc.
Los conos de gutapercha Auxiliares (Tipo 11) son utilizados para llenar el espacio
que los espaciadores abrieron, con la técnica de condensación lateral activa durante la
obturación del conducto radicular. Tienen forma cónica y puntas bien finas que facilitan
su inserción en el espacio que el espaciador abrió.
C. ETAPAS DEL TRATAMIENTO DEL SISTEMA DE CONDUCTOS
RADICULARES.
Los dientes, en relación a la pulpa, se presentan para el tratamiento del sistema
de conductos radiculares bajo dos aspectos:
a) Con vitalidad pulpar.
b) Sin vitalidad pulpar.
El tratamiento de conductos radiculares en la primera alternativa se denomina
Biopulpectomia, y en la segunda se denomina Necropulpectomía.
Biopulpectomía
Es el tratamiento de conductos radiculares de un diente con vitalidad pulpar, que
se caracteriza por presentar una pulpa macroscópicamente vital, es decir: con
estructura (cuerpo), resistente al corte, hemorragia leve y sangre color rojo brillante.
Entonces, los casos pueden clasificarse en grupos:
- Pulpitis irreversible - Exposición patológica de la pulpa
- Exposiciones accidentales de la pulpa (operatorios)
- Fracturas coronales con exposición pulpar
- Reabsorciones internas - Tratamiento endodóntico con finalidad protésica o quirúrgico
Necropulpectomía
Las necropulpectomías se clasifican en:
> Necropulpectomía 1
Es el tratamiento que reciben los conductos radiculares de dientes con
necrosis pulpar, sin lesión periapical detectada radiográficamente. Los
siguientes casos clínico - radiográficos pueden ser clasificados en ese
grupo: Necrosis pulpares, Gangrenas pulpares, Periodontitis Apicales
Agudas de origen bacteriano, Abscesos Dentoalveolares agudos llevados
o conducidos a la cronicidad.
9 Necropulpectomía 11
Es el tratamiento de conductos radiculares de dientes con gangrena
pulpar y lesión periapical visible radiográficamente. Los siguientes casos
clínico - radiográficos, pueden clasificarse en este grupo: absceso
dentoalveolar crónico, granulomas periapical, quistes apicales, abscesos
fénix, retratamiento de conductos radiculares con reacción periapical
crónica.
El tratamiento del conducto radicular debe ser considerado como una sucesión de
actos operatorios, como una verdadera cadena, eliminar un eslabón puede ocasionar
fracaso del tratamiento.
Estos actos operatorios, que denominamos etapas operatorias del tratamiento de
conductos radiculares, didácticamente son los siguientes:
1) Bioseguridad: Control de la infección en endodoncia (asepsia y
antisepsia).
2) Acceso Coronal (Cirugía de acceso).
3) Remoción de la pulpa radicular.
4) Neutralización del contenido séptico 1 tóxico del conducto radicular en el
sentido corona / ápice sin ejercer presión (Necropulpectomías).
5) Preparación Biomecánica de los conductos radiculares.
6) Medicación tópica entre sesiones.
7) Obturación del conducto radicular.
8) Control clínico y radiográfico (Follow - up)
Bioseguridad: Control de la infección en endodoncia
Con la asepsia y antisepsia, que es el conjunto de procedimientos propuestos
para destruir los microorganismo de nuestro campo operatorio, y para impedir que
llevemos gérmenes hacia otros lugares inadvertidamente.
En lo referente a los aspectos locales y por lo tanto inherentes al propio
tratamiento, sabemos que en los casos de Biopulpectomía no existe en el interior del
conducto radicular microorganismos para ser combatidos, de acuerdo con los
hallazgos histopatológicos y microbiológicos. En esos casos el conducto radicular es
estéril. Por esa razón no se justifica el uso de sustancias bactericidas como soluciones
de irrigación, porque además de innecesarias destruirían los tejidos vivos del sistema
de conductos radiculares, principalmente el muñón pulpar, que es el que realiza la
mineralización del foramen apical.
El hecha de no utilizar sustancias bactericidas en el interior del conducto radicular
en los casos de Biopulpectomía, determina que todos los esfuerzos que realicen para
evitar la contaminación de nuestro campo de acción, para ello la asepsia desempeñara
un papel fundamental en este tratamiento.
De la misma forma, esos principios adquieren gran importancia en las
necropulpectomías, pues no somos responsables de los microorganismos que
determinaron la lesión pero si somos significativamente responsables y culpables por
los gérmenes que inadvertidamente llevemos a nuestro campo operatorio.
Acceso Coronal
El acceso coronal es aquel por medio del cual abrimos la c8mara pulpar, el cual
nos dará un acceso directo a la entrada del conducto radicular. Debemos de tener
presente la importancia de conocer la morfología interna de la cámara pulpar, pues el
acceso coronal no es mas que la proyección mecánica de la anatomía interna del
diente sobre su superficie.
Un acceso coronal bien realizado, debe incluir el desgaste compensatorio, que en
los dientes anteriores superiores corresponde a la remoción del hombro 'palatino,
mientras que en los molares, corresponde a la remoción de la convexidad de las
paredes de la cámara pulpar, principalmente las mesiales.
Remoción de la pulpa radicular
En las biopulpectomías, después del acceso coronal, después del desgaste
compensatorio, de la forma de conveniencia, de exploración de los conductos
radiculares y una vez obtenida la longitud real de trabajo, por medio de la
Conductometría, se realiza la remoción de la pulpa radicular.
Neutralización del contenido séptico 1 tóxico del conducto radicular en
el sentido corona 1 ápice sin ejercer presión
En los casos de una nítida lesión periapical crónica visible radiográficamente es
de fundamental importancia, neutralizar previamente el contenido séptico 1 tóxico de
espacio endodóntico, antes de realizar la preparación biomecánica; con esto se evitan
accidentes infecciosos post operatorios, resultantes de la exacerbación de procesos
crónicos periapicales, además de posibles alteraciones en el aspecto sistémico,
principalmente en pacientes con problemas cardiovasculares.
Las técnicas que usan el principio corona / ápice sin ejercer presión , accionados a
motor y que usan irrigación con soluciones de hipoclorito de sodio son el PROTAPER
(DENTSPLYIMAILLEFER), K3 ENDO (SYBRO-NENDO), RACE (FKG Y SMD), y
promueven esa neutralización con mucha seguridad y rapidez.
Preparación Biomecánica de los Conductos Radiculares
La preparación biomecanica consiste en buscar un acceso directo al limite
CDC, o a sus proximidades, a través de,la cámara pulpar y del conducto dentinario,
Con una preparación adecuada se obtiene una perfecta desinfección, una fácil y
perfecta obturación, y éxito en el tratamiento.
Esta etapa se realiza, utilizando diferentes métodos de instrumentación, como
por ejemplo:
J Métodos clásicos (Convencionales)
J Métodos No Convencionales
a. Preparación escalonada con retroceso progresivo escalonado.
b. Preparación escalonada con retroceso progresivo anatómico.
c. Dilatación .de dos tercios coronales con fresas o con
instrumentos especiales, complementada con preparación
escalonada.
d. Métodos que aplican el principio coronalapice sin ejercer
presión.
e. Métodos que incluyen elementos rotatorios.
f. Instrumentación ultrasónica.
g. Instrumentación oscilatoria.
h. Instrumentación de limas niquel-titanio accionadas a motor.
Medicación Tópica entre sesiones
Este paso del tratamiento endodóntico consiste en lograr que el sistema de
conductos radiculares sea un medio impropio para el desarrollo y proliferación
bacteriana destruyendo o inhibiendo los microorganismos que escaparon de la
acción biomecánica.
Por la propia definición, podemos concluir que esta fase es peculiar de las
Necropulpectomías 11 y completa el combate a los microorganismos instalados en
la luz del conducto radicular y principalmente en sus ramificiones, en las
reabsorciones apicales (Infección extrarradicular) en el biofilme bacteriano apical,
iniciado por la acción de la preparación biomecánica.
Diciendo entonces que la desinfección o descontaminación del sistema de
conductos radiculares en los casos de Necropulpectomía II, la obtendremos por
medio de una aplicación conjunta de la "preparación biomecánica" y de la
medicación tópica entre sesiones.
Con el perfeccionamiento de las técnicas para la colecta de microorganismos
anaerobios estrictos del conducto radicular, varios trabajos demostraron la gran
incidencia de estos gérmenes, principalmente en dientes con lesión periapical
crónica.
Considerando que el pmonoclorofenol alcanforado es relativamente eficaz
contra los anaerobios y altamente activo sobre los aerobios mas resistentes al
tratamiento, mientras que el hidróxido de calcio es poco eficaz sobre los aerobios
estrictos, pero acentuadamente sobre los anaerobios gram negativos,
recomendamos como medicación tópica entre sesiones. En las necropulpectomias
II, la asociación de ambos.
Siempre que las condiciones anatómicas favorezcan su aplicación
intraconducto, esa asociación puede utilizarse en ambos casos, ósea, en
necropulpectomía I y principalmente en la necropulpectomia II.
Obturación del Conducto Radicular.
La obturación del conducto radicular consiste en contenido del conducto de la
cavidad pulpar por sustancias que, además de permitir un sellado lo mas hermético
posible, sean inertes o antisépticas, bien toleradas por el organismo y si es posible,
que estimulen reparación apical y periapical.
Esta etapa operatoria, a pesar de que todavía se considera un campo que
necesita mejoras, constituye el cierre seguro de un tratamiento endodóntico bien
realizado y bien dirigido.
Para la obturación del conducto radicular de acuerdo con los aspectos técnicos
y biológicos, se recomienda las siguientes opciones:
J Técnica clásica con el uso de cementos a base de hidróxido de
calcio (sealapex) complementado con condensación lateral
activa de conos de gutapercha auxiliares.
Esta técnica esta indicada siempre que sea posible, en los casos
de biopulpectomías y principalmente, en el tratamiento de conductos
Radiculares de dientes con lesión periapical crónica.
(necropulpectomía II)
4 Técnica clásica con el uso de cementos a base de resina
Epoxi(AH plus y el Topseal).
Esta técnica es biológicamente indicada siempre que haya
condiciones técnicas de realizarlas, sea en biopulpectomías o en
necropulpectomías.
4 Técnica de la Condensación Activa con cementos a base de
oxido de zinc y eugenol (ENDOFILL y el INTRAFILL).
Esta técnica se indica como segunda opción pues debe
realizarse a penas en casos de tratamientos endodónticos, donde
sea posible controlar el limite apical de obturación, sin peligro que el
material de obturación extravase hacia la región periapical.
4 Técnica de plastificación térmica de la gutapercha.
Esta técnica, asociada a un cemento de obturación, se indica
cuando no hay posibilidades de extravasamientos.
Control clínico y radiográfico post tratamiento.
En el Brasil, el control clínico y radiográfico post tratamiento recibió, las diversas
denominaciones, incluso la expresión inglesa "FOLLOW UP. Preferimos también en
Endodoncia el termino proservación (pro= adelante; servacion= observación) creado
por ROXO NOBRE.
"Podemos decir que el tratamiento endodóntico termina cuando la región periapical
neutraliza el trastorno producido por ese tratamiento o repara una lesión preexistente".
De esa forma es un deber del profesional realizar un control clínico y radiográfico
(proservacion) después del tratamiento endodóntico, no solo para evaluar el éxito o el
fracaso, sino principalmente para aquilatar la deficiencia de la técnica usada.
De acuerdo con la mayoría de los autores el control post tratamiento deberá
realizarse por un periodo mínimo de seis meses, en los casos de biopulpectomías, de
uno a dos anos, después de las necropulpectomías I y hasta cuatro anos después de
las necropu~lpectomías I l.
D. INSTRUMENTACIÓN MANUAL DE LOS CONDUCTOS RADJCULARES
La instrumentación manual de los conductos radiculares, es aquella en que los
instrumentos (ensanchadores, limas tipo K o limas tipo Hestroen) se utilizan
manualmente.
Con el transcurso del tiempo, los endodoncistas y clínicos generales que
practican esta especialidad, descartaron los ensachadores y prefirieron las timas tipo
K, que ensanchan y al mismo tiempo liman las paredes del conducto radicular, cuando
se les asignan cinemáticas correctas de uso.
Actualmente la instrumentación manual se realiza prácticamente solo con limas
tipo K, asociadas o no, con las limas tipo Hedstroen, independientemente de las
características anatómicas de los conductos radiculares.
La Lima tipo K, manual se fabrica a partir de un vástago metálico de sección
cuadrangular hasta el No 40, y de sección triangular a partir de la lima No 45, para darle
mayor resistencia a la fractura a las limas de pequeño calibre y mayor flexibilidad a las
limas de mayor calibre.
Cuando estos vástagos metálicos se tuercen por medio de un simple movimiento,
dan origen a espirales de paso corto, ósea con mayor numero de espirales por unidad
de longitud, en comparación con los ensanchadores.
Las Limas tipo Hedstroen, fabricadas en acero inoxidable, se obtienen por
medio de vástagos metálicos cilíndricos en los que se hacen con formación cónicas
superpuestas, con la base de esa conformación dirigida hacia el mango. Este tipo de
lima tiene una actividad de corte bastante eficaz.
Las limas tipo K actualmente se hacen con acero "inox" con una nueva ductilidad
que les ofrece mayor flexibilidad y también al tener mayor numero de espirales por
unidad de longitud en su parte activa ofrecen mas actividad de corte. Estas limas
tienen su punta inactiva.
Existen diversas técnicas de instrumentación de conductos radiculares, como:
P Step Back (Apice 1 Corona)
9 Crown-Down (Corona / Apice)
> Fuerzas Balanceadas de Roane
9 Técnica de Oregon (Neutralización)
Cada una de éstas tienen sus ventajas y desventajas, pero su utilización dependerá
de la experiencia del clínico que las aplique.
Técnicas de Fuerzas Balanceadas de Roane
La técnica desarrollada por el Dr. James Roane, es una técnica en la cual se
corta dentina muy eficientemente. En esta técnica, el instrumento se hace rotar en el
sentido horario para introducir la lima en el conducto, después de lo cual, con presión
hacia apical para mantener la lima en su lugar, se la hace rotar en sentido contrario,
para cortar la dentina.
La presión simultanea hacia apical mas contrarrotación de las estrías apicales
equilibran la punta de la lima incluso en el centro de conductos muy curvados, con lo
que se evita la traslación de la vía original del conducto.
Estas dos acciones'son seguidas por una rotación pasiva (no cortante) en el
sentido horario, para cargar los restos de dentina recién cortada en las estrías de la
lima, tras lo cual se retira el instrumento con los restos cargados (Fig. 4)
Se ha demostrado que esta técnica opera sin necesidad de precurvar las limas.
Aunque esto puede ser cierto en conductos con curva suave, Roane describe que el
éxito es limitado en conductos con curvatura apical aguda.
Algo preocupante al usar esta técnica es su propensión a producir bloqueo
apical. Como la dentina se corta con movimiento de retroceso de las estrías de la lima,
la dentina es arrojada mas allá del extremo de la lima, hacia el conducto. Al ejercer de
forma simultanea presión apical firme, esos detritos pueden ser compactados bien
pronto cuando el clínico opera cerca de la constricción apical.
Por esta razón, la técnica de las fuerzas balanceadas debe acompañarse de
una frecuente confirmación de la permeabilidad e irrigación, y es mejor utilizarla lejos
de la constricción. Roane crear una apertura de pasaje al final del conducto del tamaño
de una lima #25, con lo cual se hace mas fácil evitar el bloqueo apical irreversible. Esta
tendencia al bloqueo apical puede hacer que este movimiento de limado sea muy
beneficioso para técnicas de obturación que requieren un tapón dentinario en apical.
Otro motivo de preocupación que el odontólogo debe de conocer cuando utiliza
esta técnica es la facilidad con que se pueden romper las limas. Los odontólogos que
utilizan cualquier técnica enérgica y rotacional para el corte deben monitorear
continuamente la integridad de la lima y descartar aquellas cuyas estrías se han
enrollado o desenrollado. Además, el clínico prudente debe utilizar limas nuevas de
menor tamaño para cada caso, porque muchas de las características del instrumento
sufren fatiga y los indicios de rotura inminente no son observables por el ojo humano.
El corte que produce el movimiento de retroceso, en incrementos pequeños,
también es muy efectivo cuando se usa con limas K, y en especial efectivos si se
emplea con limas K-Flex. Esta tiene las estrías mas filosas, flexibilidad excelente, el
mayor espacio de astillado de todas las limas de uso manual y por ende se prestan a
trabajar de este modo.
N Secuenci8 de mmtimientos con la tBPiica de mane I ETRAUON 2.CORTE
A- 3. LIMPIEZA ( -
L
Fig. 4. Movimiento de tuerzas baiancaaaas
Instrumentación de Conductos con Sistema Oscilatorio.
Resumen hist6nm de sistemas de lotacibn oscilatono.
La dedicación por "mecanizar" la preparación del conducto radicular se inicio en
los anos 60. Estos adelantos se dieron a conocer por medio del sistema Giromatic de
la MicroMega, basado en la cinemática de ensanchamiento hacia la izquierda y
derecha, posteriormente el Dynatrack de la W & H. EndoAngle (Union Broach), y
Endolift (Kerr), con movimientos de entrada y salida y con pequefio movimiento
rotacional alternado.
Entre bstos, el pionero y más difundido fue el Giromatic. estando constituido
por un contraángulo encajado al micromotor del equipamiento, utilizando instrumentos
especiales en forma de ensanchadores o de limas barbadas.
A partir de este momento, comenzaron estudios comparativos con la
preparad611 manual, y en sus resultados se manifest6 la superioridad de este último en
lo referente a la calidad de preparación. Las respuestas histdógicas siguieron las
0bSe~adones clínicas, y se demostrd que las preparaciones con estos aparatos no
removía completamente el tejido pulpar, la predestina y los 'debns"; tampoco se
obtuvieron ,preparaciones circulares en la porción apical, pues a medida que se
distanciaban del ápice resultaban más irregulares.
El único resultado alentador informado en la literatura fue el que describió
Weisz (1985), en un estudio de 700 con patología periapical. La instrumentación se
realizo exclusivamente con este sistema, estableciéndose un estándar de trabajo que
consistía en realizar la preparación periapical hasta el instrumento 25 como mínimo, y
en baja velocidad; sin precurvar los instrumentos. En conductos radiculares con
curvaturas acentuadas, se utilizaban instrumentos nuevos. Los resultados fueron
alentadores y mostraron la eficacia de la preparación mecanizada, pues en el 40% de
los casos las lesiones habían desaparecido totalmente en el 54% de los casos. No se
observó alteración de la forma del conducto, no había formación de escalón,
perforación ni fractura del instrumento.
El autor subrayaba que, lo buenos resultados obtenidos se debían al dominio en
el uso del aparato y a la falta de sensibilidad táctil se eludía con una buena practica
buena.
Sin embargo, los malos resultados predominaban sobre los buenos (O'connel &
Brayont, 1975; Turek & Langeland, 1982; Lehman & Gerstein, 1982), demostraron que
estos sistemas además de no promover una preparación superior a la manual, no
disminuyeron el tiempo a ella destinado. Gran parte de los malos resultados, en
comparación con la técnica manual, posiblemente tendrían relación con la escasa
calidad de los instrumentos que en ellas se usaban, con el poco tiempo de práctica,
con la falta de conocimientos sobre la cinemática de uso utilizadas, y también con la
probable poca experiencia del profesional con respecto a la automación.
Con el transcurso del tiempo, y con la evolución de la endodoncia y también por
la mejora en el conocimiento y la comprensión de la anatomía interna de los conductos
radiculares, hobo cambios significativos en el diseño y en la metalurgia de los
instrumentos, como también se introdujeron maniobras que facilitaron la dinámica de la
instrumentación.
En toda evolución, dos hechos resultaron notorios: el conocimiento del potencial
nocivo de las puntas de los instrumentos, y de la reintroducción de los movimientos
basados en la acción del ensanchamiento de conductos denominado "Fuerzas
balanceadas", que mas adelante se denomino "Movimientos oscilatorios". Los cuales
tratan de un conjunto de movimientos alternados a derecha e izquierda con la finalidad
de propiciar una acción mas efectiva a lo largo de las paredes de los conductos
radiculares para dejarlo mas centralizado; y también para que haya menos desviación
apical y para que el área apical de los conductos curvos pueda ampliarse con los
instrumentos de numeración superior al limite convencional, con menos capacidad de
producir alteraciones en la trayectoria original del conducto radicular.
Esto hizo que los contraángulos de rotación alterna volviesen al mercado,
clasificados como Sistemas de Rotación Alterna, Reciproca u Oscilatonos, ahora con
los instrumentos disponibles, mas adecuados y con mejor adaptación a técnica de
preparación. Diciendo entonces que los conceptos para la automatización son los
mismos que para a técnica manual con principio de ampliación del conducto radicular
en reversa y como la cinemática de uso es la misma que la de las Fuerzas
Balanceadas, y de movimientos oscilatorios, nos parece que la automación esta en una
fase prometedora y que ha llegado para participar en lo cotidiano de la endodoncia.
SISTEMA DE ROTACION OSClLATORlA
Actualmente los contraangulos disponibles en los mercados son:
J M-4 - Kerr
4 Tep 10 r - NSK
J Endo-gripper - Moyco-Union Broach
J Contraangulo kavo con cabeza 3 LD
J Tep super1 6
J Endo-eze - Ultradent.
Instrumentación de Conductos Radiculares con Sistema Rotatorio.
El tratamiento de conductos radiculares atrésicos rectos, y10 curvos de molares
no es una tarea fácil de ejecutar. El tiempo que el profesional que se dedica a la
endodoncia lleva para realizar la instrumentación clásica de esos conductos, por medio
de limas manuales estandarizadas, complementada con irrigación, aspiración 1
inundación, corresponde solo en esta etapa del tratamiento, al 70% aproximadamente
del tiempo total dedicado a la terapia endodontica. Por esa razón, del tiempo total será
un tratamiento de conductos radiculares de molares, el tiempo dedicado a la
instrumentación clásica manual, puede variar entre 30 minutos y 2 o 3 horas,
dependiendo de las condiciones anatómicas del caso, considerando pfincipalmente la
habilidad técnica del profesional.
Los sistemas rotatorios. que usan instrumentos fabricados con la aleación
niquel-titanio accionados a motor. con rotación completa (360°), instrumentación no
convencional. representa actualmente una verdadera evolución tecnd6gica en la
endodoncia, principalmente porque posibilitan realizar tratamientos de conductos
radicuiares atrbsicos, rectos y10 curvos de molares, de una forma mucho mas rápida
que como se hacia en un pasado reciente. Esta tercera generación de instrumentación
mecanizada, ofrece otras ventajas tanto para el profesional como para el paciente:
O Simplicidad de aplicación.
O Rapidez
O Reducción del (estrés-por parte del profesional)
O Mayor comodidad
O Mayor seguridad
O Sencillez de aplicación
SISTEMA PRO-TAPER (Dentsplyl Maillefer).
El sistema ProiTaper es el mas reciente lanzamiento de Dentsply-Maillefer. Los
insirumentos ofrecidos por este sistema presentan W ó n transversal convexa de
aristas redondas y ángulo de corte ligeramente negativo, as1 como se observa en un
solo instrumento varias conicidades.
El instrumento Pro-Taper posee en la parte activa vanas conicidades múitiples y
progresivas. En d inicio de la parte activa, en DO, la conicidad es de 0.02 rnmlmm,
pero a cada dos millmetros, hasta alcanzar D16, la wnicidad aumenta 0.02mm12mm.
De esta forma encontramos en el mismo instrumento las conicidades 0.02; 0.04; 0.06;
0.08; 0.10; 0.12; 0.14; 0.16; 0.18 y 0.19 mmhnm. (1, 3,4, 5)
Por tener pequefia conicidad en el inicio de la parte activa estos instrumentos poseen
excelente flexibilidad Son utilizados principalmente en conductos largos que midan más
de 21mm y curvos.
Utilizando 3 o 4 instrumentos se realiza todo el trabajo biomecánico. El concepto del
sistema Pro-Taper (Fi. No. 26). se basa en el principio de máxima eficiencia de corte,
versus, mfnimo contado del instrumento en las paredes del conducto radicular; por las
diferentes variaciones del taper.
El sistema actual de instrumentos Pro-Taper se divide en dos grupos:
- Shaping Files o instrumentos para modelado o configuración. (SX, Sl, S2)
- Finishing Files o instrumentos para acabado o terminación. (FI, F2, F3)
Las limas Shaping Files (SX, Si , S2) o instrumentos para modelado, presentan W respecü~mente 0.19 mm, 0.17 mm. y 0.20 mm. Estos instrumentos son utilizados con
movimientos de 'cepillado", hasta haber logrado alcanzar la longitud real de trabajo. (1,
3,4,5)
Las limas Finishing Files (Fl, F2, F3) o instrumentos para acabado, aumentan el
diámetro quirúrgico en la longitud real de trabajo, que tiene por objetivo realizar la
batiente apical en el conducto radicular. Tiene DO respectivamente de 0.20 mm. 0.25
mm y 0.30 mm. Estos instrumentos deben utilizarse con movimientos pasivos de
'picada", 'picoteo", 'pecking and motion", hasta lograr alcanzar la longitud real de
trabajo.
Cegún el tekicante, exWm dos mamcks a seguir para una correcta instnimentación
a partir de la longitud de los conductos radbkma ya sean cortos, medianos o largos.
Para conductos íadiculams cattos ta mamas a ser utilizada es la s ¡ @ ~ h W :
Ir#dn#nento SX ha8ta el tercio medio del conducto dwiar . = Lirna manual fipo K o Flexafde de pequeño diámiro inicial (No. 10 o 15) hasta
alcanzar la longrhid real de trabajo.
Instrumento SX hasta la longitud de trebejo. = 1-0 F1 hasta ia langinid de trabajo.
IWumento F2y F3 hasta ia lon$itud de trabajo.
Para conductos radiculares medianos y largos la secuencia a ser utilizada es la
siguiente:
lnsbumento S i hasta el tercio medio del conducto radicular.
Instrumento SX hasta el tercio medio del conducto radicular.
Lirna manual tipo K o Flexof~le de pequefio diámetro inicial (No. 10 o 15) hasta
alcanzar la longitud real de trabajo.
Insbumentos SI , S2, Fi , F2 y F3 hasta alcanzar la longitud real de trabajo.
El sistema Pro-Taper puede ser utilizado en cualquier motor W r i c o , pero según las
especficaciones del fabricante, este sistema fue preconizado para su uso con el motor
Tecnika. La velocidad de roiación recomendada varia entm 250-300 rpm.
Diferentes velocidades y toques utilizadas con el sistema ProTaper
Conductos amplios:
Tomar en la radiografía la medida de seguridad de la pieza dentaria.
Permeabilizar el conducto con una lima #. 15 a la medida seguridad
Tomar Conductometna con la lima # 75 o 20 según el diámetro del conducto.
lnstrumentar con las limas n. 25, 30, 35, 40 a la medida de trabajo con
movimientos de fuerzas balanceadas.
Irrigar entre lima y lima con 5ml de hipoclonto de sodio.
Introducir la fresa L. Axxes #35 y #45. Hasta donde ofrezca resistencia
lnstrumentar con las limas 45 y 50 a la medida de trabajo, con movimientos
de fuerzas balanceadas.
El numero de la lima memoria dependerá del diámetro del conducto.
Conductos estrechos:
1. Tomar en la radiografía la medida de seguridad de la pieza dentaria.
2. Permeabilizar el conducto con una lima #. 10 a la medida de seguridad.
3. Tomar Conductometna con la lima n. 70 o 15 según el diámetro del conducto. Piezas vitales: 1. a 2 mm. del ápice.
Piezas necróticas: 1 .O mm. del ápice 4. lnstrumentar con las limas #. 15, 20,25,a la medida de trabajo con movimientos
de fuenas balanceadas. (horario - antihorano)
5. Irrigar entre lima y lima con 5ml de hipoclorifo de sodio.
6. Introducirla fresa L. Axxes # 20 . Hasta donde ofrezca resistencia
7. lnstrumentar con la limas 30 a la medida de trabajo, con movimientos de
fuerzas balanceadas.
El numero de la lima memoria dependerá del diámetro del conducto
TECNICA EPUEES