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IntRoduccIón

Cuando se examina una población añosa desde el punto de vista cognitivo se advierte que existe un continuum desde la normalidad a la demencia. No obstante, cuando se aplican determina-dos criterios diagnósticos (o se utilizan puntos de corte en los test para definir lo normal y lo patológico), casi la terce-ra parte de la población no tiene altera-ciones cognitivas, en algo más de un tercio existe una demencia y la tercera parte restante padece una alteración cognitiva de baja intensidad. Estas úl-timas personas no son completamente normales, ya que cumplen algunos de los criterios que definen la demencia, pero tampoco están dementes, porque no los cumplen todos (tabla 1-1).

Este estado, intermedio entre la ve-jez normal y la demencia, fue deno-minado por los médicos canadienses «Cognitive impairment, no dementia» o CIND (afectación cognitiva sin de-mencia) (Ebly et al., 1995) y suele estar relacionado con enfermedades médi-cas (cardiopatías, alcoholismo, medi-

camentos, etc.) y neurológicas. Sin em-bargo, en no pocas ocasiones no se encuentra ninguna causa para la leve afectación cognitiva y si se sigue a es-tas personas durante año y medio, el 18 % desarrolla una demencia (Unver-zagt et al., 2001) generalmente debida a una enfermedad de Alzheimer (EA), tasa que duplica la habitual. Por tanto, el CIND es a la vez un factor de riesgo para la EA en la generalidad de los pa-cientes con esta leve afectación cogni-tiva y un estadio predemencial sinto-mático de la EA en quienes el CIND

Deterioro cognitivo leve en la práctica diaria del neurólogo general y el médico de atención primariaRomán Alberca

Capítulo

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Tabla 1‑1 Criterios diagnósticos de demencia

Es un síndrome adquirido, generalmente progresivo, que ocasiona:

Pérdida de memoria •alteración de otra función cognitiva al menos: •

lenguaje −Praxias −Gnosias −Función ejecutiva −

la afectación cognitiva altera la capacidad para desarrollar las actividades de la vida cotidiana

El trastorno cognitivo no se debe a otros procesos (delirio, depresión, etc.)

Román Alberca

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La revisión de Chertkow et al. de 2008 encontró 2.483 artículos, a los que ha-bría que sumar muchos otros publica-dos en lenguas diferentes del inglés. No obstante, la mayoría de estos tra-bajos se han ocupado de aspectos ale-jados de la clínica – epidemiología, po-sibilidad de conversión del DCL en demencia y EA, marcadores de esta conversión, etc. – por lo que se puede tener la impresión, por cierto no muy lejana de la realidad, de que se trata de una entidad «de laboratorio», útil para trabajos y ensayos clínicos, sin que se tenga una noción exacta de su valor en el ejercicio diario de la medicina.

Sin embargo, lo cierto es que cada vez serán más los enfermos con este de-terioro de baja intensidad asistidos por el neurólogo general (NG) y por el mé-dico de Atención Primaria (MAP), por lo que es importante determinar lo que se debe conocer acerca de este proceso en estos niveles asistenciales (tabla 1-2).

concePto de dcL y sus vARIedAdes

La tabla 1-3 expone los criterios diagnósticos del DCL como fue descri-to inicialmente (Petersen et al., 2003). Se trata de un síndrome clínico carac-terizado por una pérdida de memoria referida por el paciente, y preferible-mente confirmada por el familiar, cuya realidad se confirma en la exploración. El resto de las funciones cognitivas son normales, la capacidad para desarrollar las actividades cotidianas está conser-vada y no existe demencia. Es, por tan-to, un trastorno puramente amnésico (DCL amnésico o DCL-A).

dejó paso a esta enfermedad, un diag-nóstico que se comprueba morfopato-lógicamente (Petersen et al., 2006).

Con la intención de poder diagnos-ticar a los pacientes en esta fase tan precoz de la EA, se crearon varias en-tidades clínicas, ampliamente revisadas (Gauthier, 2006; Alberca, 2007; Moli-nuevo, 2007; Chertkow et al., 2008). La mejor conocida y más utilizada es el «deterioro cognitivo leve» (DCL) revi-sado por Petersen en 2001, 2003 y 2007. Su aislamiento pretendió «que el clíni-co pudiera cumplir con la obligación de detectar los pacientes que finalmente desarrollarán una EA, cuando aún se encuentra en un estadio predemencial» (Petersen et al., 1997) y poder aplicar las terapéuticas efectivas, cuando estu-vieran disponibles.

A pesar de su reciente creación, la bibliografía sobre el DCL es ingente.

Tabla 1‑2 Lo que deben conocer el médico de Atención Primaria y el neurólogo general para la asistencia diaria del paciente con pérdida de memoria

Que las demencias degenerativas están •precedidas frecuentemente por una fase de deterioro cognitivo de baja intensidadla definición de «deterioro cognitivo leve» •y sus criterios diagnósticosEstar en condiciones de distinguir a estos •pacientes de las personas normales y de quienes tienen una demenciala conducta diagnóstica en estos pacientes, •los estudios complementarios que se deben realizar y en qué orden hacerlosQue estos enfermos se deben seguir •periódicamente, debido a su mayor riesgo de padecer una demenciaQue se deben reducir los factores de riesgo •para disminuir la probabilidad de que el DCl se convierta en demencialas pautas a seguir para mejorar el estado •cognitivo y general de estos pacientes

Modificada de Chertkow et al., 2008.

Deterioro cognitivo leve en la práctica diaria del neurólogo general y el médico de atención primaria

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rios operativos para diagnosticarlos, ni los test psicométricos que emplear. En cualquier caso, el diagnóstico de estos tipos de DCL está fuera del cometido del NG y del MAP, quienes los suelen derivar a una consulta monográfica de trastornos cognitivos.

Este capítulo se ocupa del DCL-A, no sólo porque es el mejor conocido, sino porque lo más frecuente es que la persona de edad acuda a una consulta general por una pérdida de memoria. El objetivo de este trabajo es exponer cuál debe ser la actitud diagnóstica y terapéutica en la práctica diaria cuan-do estos enfermos son evaluados en este nivel asistencial.

Posteriormente se describieron otros tipos de DCL (tabla 1-4): se habla de deterioro cognitivo amnésico mul-tifunción cuando, además de la me-moria, se alteran otras funciones cere-brales, sin que exista una demencia. Cuando la memoria no se altera y está afectada sólo una función cerebral se habla de deterioro cognitivo unifun-ción, y de deterioro cognitivo multi-función cuando hay varias funciones alteradas excepto la memoria. No obs-tante, no hay acuerdo sobre los tipos de DCL que existen, la frecuencia re-lativa de cada uno de ellos, ni acerca de los criterios diagnósticos que los de-finen, ni de cuáles deben ser los crite-

Tabla 1‑4 tipos de deterioro cognitivo leve

Tipo básico Subtipos Clínica Conversión preferente a

amnésico DCl‑a afectación pura de la memoria Enfermedad de alzheimer

DCl‑a multifunción

afectación de la memoria y de otra área cognitiva al menos

No amnésico DCl unifunción

afectación de un área cognitiva distinta de la memoria

Demencia frontal, afasia primaria progresiva, demencia con cuerpos de lewy, demencia vascular, enfermedad de alzheimer

DCl multifunción

alteración de dos áreas cognitivas al menos, distintas de la memoria

Enfermedad de alzheimer, demencia vascular, envejecimiento normal

Tabla 1‑3 Criterios diagnósticos del deterioro cognitivo leve amnésico

Quejas de pérdida de memoria, preferiblemente corroboradas por un informador •Deterioro de la memoria objetivo para su edad y escolarización • a

Funcionamiento cognitivo global intacto • b

Sin alteración de las actividades de la vida diaria • c

ausencia de demencia •a la puntuación es inferior a 1,5 DE por debajo de la media ajustada a la edad y la escolarización en los test de memoria (como la escala de memoria de Weschler‑R, el test de aprendizaje verbal auditivo, la lista de palabras del protocolo CERaD en el original; debe adaptarse a cada país).b En los test generales (p. ej., en el WaIS y el MMSE, los puntos de corte se deben ajustar a cada país).c No se ha precisado con exactitud en qué consiste esa falta de alteración.Según Petersen, 2003, 2007.

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datos psicométricos y de criterios uni-versalmente aceptados y porque no se ha demostrado de manera fehaciente el supuesto beneficio. También se debe tener en cuenta que nuestra capacidad terapéutica es limitada en estos pacien-tes, por lo que a su vez el diagnóstico puede ser menos útil.

Por ello, cuando nos enfrentamos a un paciente anciano con posible pér-dida de memoria, mucho más impor-tante que preguntarse, de entrada, si padece un DCL, es plantearse lo si-guiente (Ellison, 2008): ¿Se trata de las consecuencias de la vejez normal o es un proceso patológico? La pérdi-da de memoria ¿es sólo subjetiva? y, si es así, ¿se debe estudiar? ¿Qué ex-ploración hay que hacer y qué test se debe utilizar para demostrar la pérdi-da de memoria en una consulta gene-ral? ¿Qué exámenes complementarios son ne cesarios si se demuestra? ¿Qué otros diagnósticos se deben excluir? ¿Qué hay que aconsejar al paciente respecto a su forma de vida y su ca-pacidad para ocuparse de sus asun-tos? ¿Debe tomar algún tratamiento farmacológico?

Sólo al finalizar esta recapitulación quizá merezca la pena establecer el diagnóstico de DCL-A y comunicarlo al paciente, porque así se puede redu-cir su ansiedad al saber que su leve dé-ficit cognitivo no es una demencia y lo reconfortará advertir que su médico sabe perfectamente lo que le sucede: el diagnóstico de DCL-A se aceptará me-jor que atribuir lo que ocurre a algo normal, como es el envejecimiento, de lo que el enfermo duda, y aceptará que su estado cognitivo se debe revisar pe-riódicamente.

cAso cLínIco

Una mujer, ama de casa, de 76 años de edad, sin antecedentes personales o fa-miliares de interés, consultó por pérdida de memoria desde hacía un par de años. Sus familiares deseaban saber si lo que sucedía era normal para su edad o si pa-decía EA. Según su marido e hijos, pre-guntaba lo mismo repetidamente y no re-cordaba los nombres de algunas personas, aunque le venían a la cabeza poco después. Olvidaba lo que había hablado unos mi-nutos antes o las conversaciones de días pasados. No obstante, continuaba llevan-do la casa sin dificultad, hacía la compra, iba en autobús, utilizaba el dinero sin pro-blemas, seguía las noticias en el periódico, se expresaba correctamente y comprendía todo lo que se hablaba. Su estado de áni-mo era normal. Las exploraciones, general y neu roló gica, fueron normales. La pa-ciente había hecho estudios primarios. Es-taba bien orientada en tiempo y espacio, puntuó 4 / 5 en el «serial seven» del MMSE (Mini-Mental State Examination), su len-guaje era normal y dibujaba correctamen-te los pentágonos, pero no evocó ninguna de las tres palabras. Puntuó 26 / 30 en el MMSE. Fue diagnosticada clínicamente de DCL-A.

consIdeRAcIones cLínIcAs

¿Puede contribuir a mejorar la asis-tencia cotidiana establecer en un pa-ciente el diagnóstico de DCL-A? Vaya por delante que, como se verá, no son pocas las dificultades para llevar a la práctica diaria este diagnóstico, sobre todo por la ausencia de estudios ade-cuados en nuestro medio, la falta de


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bre los criterios diagnósticos y el sig-nificado se encuentra en otro trabajo (Alberca, 2007). La segunda es la de-mencia, suficientemente conocida. La tercera y la cuarta se refieren a la que-ja subjetiva de pérdida de memoria y a la pérdida de memoria objetiva.

Realmente, el diagnóstico de una pérdida de memoria en la práctica dia-ria se plantea de forma dual: bien es una queja subjetiva (QSPM) o bien la queja corresponde a algo objetivo, como pue-de ser un DCL, una demencia u otra enfermedad. Desde luego, lo más pro-bable es lo primero, ya que aproxima-damente la mitad de las personas nor-males se quejan de pérdida de memoria

consecuencIAs deL envejecImIento y LA PéRdIdA de memoRIA suBjetIvA

Hay cuatro entidades – si se excep-túa la pérdida de memoria sintomática, a la que se hace referencia más adelan-te – que se relacionan con la pérdida de memoria durante el envejecimiento, cuyas características se encuentra en la tabla 1-5. La primera es el «deterio-ro de la memoria asociado al envejeci-miento o DECAE», una entidad creada para realizar estudios y ensayos clíni-cos sobre las consecuencias de la vejez normal, que no tiene cabida en este capítulo; una revisión más amplia so-

Tabla 1‑5 Características clínicas de los cuatro procesos básicos cognitivos durante la vejez

DECAE QSPM DCL‑A Demencia

Queja subjetiva Frecuente Siempre Puede faltar Puede faltar

Corroboración familiar a

ausente ausente Presente Presente

Afectación objetiva de la memoria

leve (episódica, recuerdo espontáneo, de trabajo). Conservadas procedural y semántica

ausente en la exploración

Memoria episódica Presente. Causa dificultades en las aVD

Afectación cognitiva de otras áreas

leve (velocidad de procesamiento, atención selectiva)

No hay No hay Sí hay

Afectación funcional

ausente ausente. Quejas para las tareas individuales diarias

ausente o muy leve. las aVD básicas están intactas

Presente. Disminuye la capacidad para la vida diaria

Alteración conductual

ausente Si coexisten con ansiedad o depresión

Frecuentes, aunque leves

Frecuentes, más importantes

Neuroimagen Típicos de la edad Típicos de la edad

Frecuentes, leves, atrofia leve o alteración sustancia blanca

Muy frecuente, atrofia y enfermedad de sustancia blanca

a la corroboración se refiere a la confirmación del deterioro por el informador.aVD: actividades de la vida diaria. DECaE: deterioro cognitivo asociado al envejecimiento. QSPM: queja subjetiva de pérdida de memoria.Modificada de Ellison, 2008.

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y susceptibles de tratamiento (tabla 1-6). Además, los pacientes con QSPM, sobre todo si su nivel cultural es alto, tienen algo más de riesgo de padecer una de-mencia que los controles (Jonker et al., 2000) y, aunque existen discrepancias en este punto, muchos de estos pacien-tes deben ser seguidos clínicamente.

HIstoRIA y exPLoRAcIón deL PAcIente con PéRdIdA oBjetIvA de memoRIA

Aunque en los criterios diagnósti-cos y en la definición del DCL-A no se precisa explícitamente qué tipo de me-moria se pierde, existe acuerdo prácti-camente unánime en que se trata de una pérdida de memoria episódica (ME). Está mediada por el hipocampo, el tálamo, los cuerpos mamilares, el trígono cerebral y la corteza prefrontal; el hemisferio derecho se emplea para información no verbal y el izquierdo para la verbal. La ME sirve para recor-dar, de forma consciente, los sucesos vividos o experimentados: con la ME retrógrada se recuerda lo aprendido y con la anterógrada se aprende nuevo material.

La ME retrógrada se evalúa duran-te la historia clínica mediante pregun-tas clásicas (tabla 1-7), que comprueban la capacidad del enfermo para recordar hechos sucedidos recientemente. Tam-bién durante la historia clínica se pre-cisa la capacidad funcional del pacien-te para realizar actividades complejas e instrumentales. La preservación de las aficiones, de la capacidad para el manejo de las cuestiones financieras y para la utilización de nuevos utensilios

al envejecer (mucho más si alguno de sus familiares padeció una demencia), sin que esta pérdida se compruebe en la exploración (DeCarli et al., 2003), si bien se desconoce el porcentaje de estas personas que acuden a la consulta. El diagnóstico de la QSPM, que suele ser sencillo, se basa en lo banal de la queja (lo que el informador suele confirmar), la normalidad de la exploración cogni-tiva y la total ausencia de repercusión funcional (tabla 1-6).

Sin embargo, a pesar de este carác-ter subjetivo y la aparente banalidad, la QSPM no se debe minusvalorar, porque puede estar causada por varias enfer-medades, algunas de ellas importantes

Tabla 1‑6 Características y causas de la queja subjetiva de pérdida de memoria

Características

El paciente, por lo general suele acudir sin •acompañante a la consultala queja consiste en que no «le sale» lo que •iba a decir, dónde dejó una cosa, o el nombre de un conocido, pero el recuerdo viene al poco ratoRecuerda perfectamente los sucesos •familiares o las noticias importantes, tomar las medicaciones, hacer la compra, sus citas, etc.Para el familiar suele ser evidente que se •trata de olvidos banalesla exploración cognitiva es normal •No repercute sobre la capacidad para •desarrollar las actividades cotidianas

Causas

ansiedad y / o depresión •Dolor crónico •Cansancio (enfermedades neurológicas •y médicas que lo provocan)alteraciones del sueño •Enfermedades médicas diversas •(cardiopatías, endocrinopatías, etc.)Efectos adversos de los tratamientos •(en especial benzodiazepinas, somníferos)Tóxicos (p. ej., alcohol) •Sin causa aparente (la más común) •


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Otra táctica es sustituir el MMSE por otro test breve general, como la evalua-ción cognitiva de Montreal (Nasreddi-ne et al., 2005), con una versión en es-pañol, que se puede obtener en la red (www.mocatest.org). Tiene la ventaja de que explora diversas fun ciones cere-brales además de la memoria (orienta-ción, denominación, praxis, gnosis, etc.), con puntos de corte para el DCL y para la demencia. Este test ha sido validado recientemente en nuestro país (Lozano et al., 2009), aunque posiblemente se necesiten nuevos estudios antes de in-troducirlo en la práctica diaria.

Por supuesto, cuando se trata de diag nosticar formalmente el DCL-A es precisa una amplia exploración psi-cométrica, como la recogida en la ta-bla 1-8, cuyo objetivo es confirmar la afectación de la memoria, la conserva-ción del resto de las funciones cogniti-vas (lenguaje, praxis, gnosis y función ejecutiva), la ausencia de demencia y de

hace improbable que el enfermo esté demente (Galvin et al., 2005).

A continuación se debe hacer una breve exploración neurológica y mé-dica para descartar la existencia de patología comórbida y una explora-ción cognitiva general sencilla para ex-cluir una demencia. Resulta idóneo el MMSE, ya que el NG y el MAP lo uti-lizan con frecuencia; además, la inca-pacidad para evocar las tres palabras, mientras que la puntuación general del MMSE se mantiene dentro del rango considerado normal (generalmente ≥ 24 / 30 puntos), puede sugerir el diag-nóstico de DCL-A (Diniz et al., 2007). No obstante, como no existen puntos de corte en el MMSE que diferencien con claridad la normalidad y la demen-cia del DCL-A, sería aconsejable me-jorar este aspecto.

Para ello se puede utilizar (pudien-do sustituir o ser añadido al MMSE, según la situación), el test T@M de Rami et al. (2007), igualmente breve, que explora la orientación y varios ti-pos de memoria, y está validado en una población española. Los puntos de cor-te para la normalidad, el DCL-A y la demencia tienen una elevada sensibi-lidad y especificidad, de manera que es ideal para diagnosticar el DCL-A siem-pre y cuando no exista depresión y el nivel escolar del paciente sea adecua-do. De hecho, la paciente referida an-teriormente puntuó 40 / 50 en el T@M, lo que es compatible con el diagnóstico de DCL-A (10 / 10 en memoria inme-diata, 5 / 5 en orientación, y 15 / 15 en la memoria remota semántica, mientras que en la memoria de evocación libre puntuó 1 / 10 y en la memoria de evo-cación con pistas 9 / 10).

Tabla 1‑7 ejemplos de las consecuencias de una disfunción de la memoria episódica

Olvida fechas importantes (cumpleaños, •aniversarios o citas con el médico)Olvida el nombre de conocidos •Olvida lo que hizo el fin de semana anterior •No recuerda dónde guarda las cosas •No recuerda tomar la medicación o la toma •dos vecesRepite la misma pregunta varias veces •en un corto período de tiempoRepite los temas durante la conversación •Pierde el hilo de la conversación •Deja abiertos los grifos, el gas o la puerta •o encendidos los fuegosOlvida comprar algo o se vuelve sin comprar •algo necesarioOlvida apagar el horno o deja un plato dentro •Tiene desorientación fundamentalmente •temporal

Modificada de Serra‑Mestres, 2007.

Román Alberca

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española (Sánchez-Benavides et al., 2009) y que probablemente es idónea para el estudio de las actividades dia-rias en el DCL y en la demencia muy leve. En cualquier caso, una amplia ex-ploración para el diagnóstico formal precisa mucho tiempo, por lo que es ne-cesario remitir al paciente a una unidad especializada.

dIAgnóstIco deL dcL‑A

El diagnóstico del DCL-A es pura-mente clínico. No obstante, se acon-seja realizar un estudio similar al que se hace en una demencia para descar-tar otras causas de pérdida de memo-ria o detectar factores coadyuvantes del deterioro cognitivo. En la paciente, el análisis convencional de sangre, morfológico y bioquímico, incluidas la VSG, la determinación de vitami-na B12, de ácido fólico y de hormona tiroestimulante o tirotropa (TSH) fue-ron normales. Aunque no existe evi-dencia de que sea necesario realizar estudios de imagen en el DCL-A, pa-rece razonable hacer una tomografía computarizada (TC) cerebral para des-cartar hidrocefalias, tumores o lesio-nes vasculares cerebrales asintomáti-cas, cuya detección puede influir sobre el tratamiento (en esta enferma la TC fue normal). En casos muy concretos, puede ser preferible una resonancia magnética (RM) cerebral (p. ej., para descartar infartos estratégicos).

El diagnóstico diferencial del DCL-A es sencillo cuando la pérdida de memo-ria cursa de forma aguda o subaguda, mientras que en casos crónicos se pue-de confundir fácilmente con otras en-

cualquier alteración de la capacidad del paciente para desarrollar las actividades cotidianas. En efecto, conviene recordar que el diagnóstico de DCL-A implica que la capacidad funcional del enfermo no debe estar significativamente altera-da. Por desgracia, existen notables dis-crepancias sobre cómo evaluar la capa-cidad funcional del enfermo y sobre lo que se quiere decir con «significativa-mente alterada». De hecho, la tercera parte de los pacientes con DCL-A tiene alteraciones funcionales sutiles (Artero et al., 2001), que se consideran compa-tibles con este diagnóstico. En este sen-tido, disponemos de la escala Bayer, cu-yas características psicométricas se han estudiado recientemente en la versión

Tabla 1‑8 estudio psicométrico amplio en pacientes con DCL-A

Memoria episódica anterógrada

Verbal (T@M, memoria de textos o test de •aprendizaje de palabras de la batería CERaD)Visual (Figura compleja de Rey o test de •memoria de dibujos de la batería CERaD)

Lenguaje

Denominación: Test de boston •Comprensión: Test de boston •

Praxias

Constructiva: copia de dibujos de la batería •CERaD y test del relojImitación: imitación de gestos manuales •de la batería Western

Percepción visual

VOSP o test digital de percepción •

Funciones ejecutivas

Fluencia verbal fonética •Test del trazo‑a •Test de semejanzas •

Capacidad para las actividades cotidianas

Escala bayer, versión en español •Modificada de Rami et al., 2007.


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en los trastornos cognitivos y minus-valora u oculta la alteración del estado de ánimo, lo que sucede con frecuen-cia en deprimidos ancianos. Los fami-liares encuentran al paciente más in-atento y apático que triste y piensan que se inicia una demencia. Por su-puesto, si la exploración cognitiva es normal, se disipa la duda y los sínto-mas cognitivos se atribuyen a la depre-sión, lo que se confirma cuando ésta remite bajo tratamiento.

En otros muchos pacientes coexiste la alteración cognitiva objetiva y una depresión o síntomas depresivos. Por ejemplo, cuando se analiza la presen-cia de disforia en series de DCL-A me-diante el Inventario Neuropsiquiátrico (INP) de Cummings, la proporción de pacientes sintomáticos (es decir, que puntúan 1 o más para disforia) varía entre el 10 y el 80 % (tabla 1-10) y el

fermedades (tabla 1-9). Ciertas personas tienen mala memoria de siempre y el relato del informador es esencial para confirmar que se trata de un deterioro. Es muy importante descartar una en-cefalopatía alcohólico-nutricional o que la alteración de la memoria se deba a la ingesta de medicamentos (anticolinér-gicos, benzodiazepinas), tóxicos y dro-gas, porque pueden tener un tratamien-to eficaz. La simulación y los trastornos disociativos son infrecuentes, pero no se deben olvidar, sobre todo cuando existe un familiar cercano que pade-ció EA y el paciente tiene, a su vez, mie-do de padecerla.

dcL‑A y dePResIón

La existencia de depresión en un paciente con DCL-A plantea proble-mas nosológicos, diagnósticos y pro-nósticos de primera magnitud, con una importante repercusión terapéutica, de manera que conviene prestarle especial atención.

No pocos pacientes deprimidos aquejan pérdida de memoria y falta de concentración. De hecho, los síntomas cognitivos forman parte de los criterios diagnósticos de depresión (p. ej., en el DSM-IV: «disminución de la capacidad para pensar o concentrarse») o consti-tuyen algún ítem de las escalas utili-zadas en su detección y diagnóstico (p. ej., en la escala GDS-30: «cree que tiene más problemas de memoria que los demás»). Cuando sobresale el tras-torno del estado de ánimo no suele existir problema en el diagnóstico di-ferencial, pero no sucede lo mismo cuando el deprimido fija su atención

Tabla 1‑9 Causas frecuentes de alteración de la memoria episódica

Procesos agudos

Síndrome de Wernicke‑Korsakov •(relacionado o no con alcohol y carencias)Infarto del tálamo, de la rodilla de la cápsula •interna del territorio cerebral posteriorSecuelas de encefalitis herpética, •traumatismo craneoencefálico, lobectomía temporal, anoxia cerebral, hipoglucemiaaneurisma de la arteria comunicante anterior •

Procesos subagudos y crónicos

Encefalitis paraneoplásicas y autoinmunes •Fármacos (anticolinérgicos, benzodiazepinas, •antidepresivos)alcoholismo‑malnutrición y tóxicos •DCl‑a y otros tipos de DCl amnésicos •Enfermedad de alzheimer y otras demencias •Depresión y ansiedad, otras enfermedades •psiquiátricasamnesia psicógena (trastornos disociativos, •simulaciones)

Román Alberca

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DCL deprimidos puede llegar al 60 % (Solfrizzi et al., 2007) y con la escala de Hamilton para la depresión al 30 % (Li et al., 2003). Por último, si para diag-nosticar la depresión se emplean los criterios del DSM-IV, la proporción de enfermos deprimidos se sitúa entre el 7,5 y el 26,5 % (Forsell et al., 2003; Ló-pez et al., 2005; Kumar et al., 2006). Así pues, la frecuencia de disforia o depre-sión varía mucho de unas series a otras de pacientes con DCL-A, lo que depen-de de diversos factores, ya analizados (Alberca, 2009), aunque la proporción de pacientes deprimidos es siempre significativamente mayor en los enfer-mos con DCL-A que en los controles.

Como se refiere anteriormente, la co-existencia de un supuesto DCL-A y una depresión plantea muchos problemas. En primer lugar, cuando hay una de-presión se puede pensar que la al tera-ción cognitiva no corresponde en puri-dad a un DCL-A, sino que forma parte de la propia depresión, especialmente si se ajusta al llamado «síndrome demen-cial de la depresión, SDD» (tabla 1-11),

trastorno disfórico es clínicamente sig-nificativo (es decir, el paciente puntúa 4 o más en este apartado) en el 20 al 40 % de los enfermos. Si se emplea la escala GDS-30 para detectar la depre-sión, la proporción de pacientes con

Tabla 1‑10 Frecuencia de pacientes con deterioro cognitivo leve que presentan síntomas disfóricos recogidos mediante el inventario Neuropsiquiátrico

Autor N.º enfermos MMSEPuntuación

en el INPPacientes

INP ≥ 1 (%)Pacientes

disforia ≥ 1 (%)

Hwang, 2004 28 27,4 ± 1,8 7,4 ± 8,4 75 39

lyketsos, 2002 a 320 – – 43,1 20,1

Muangpaisan, 2008 77 26,5 ± 1,6 – – 45,5

Rozzini, 2008 94 26,2 ± 1,8 16,1 ± 11,1 85,1 83,0

Geda, 2004 54 26,5 ± 1,7 – 35,0 9,3

Chan, 2003 121 24,1 ± 3,2 – 47,1 15,7a Incluye DCl‑a y DCl‑Na (deterioro cognitivo leve no amnésico). En algunas de las series se habla de depresión en vez de disforia, pero los criterios diagnósticos utilizados son los de disforia del INP.INP: inventario neuropsiquiátrico de Cummings. Pacientes INP ≥ 1: pacientes sintomáticos en el INP. Pacientes disforia ≥ 1: pacientes sintomáticos para disforia.

Tabla 1‑11 Características del síndrome demencial de la depresión

Relación temporal entre afectación cognitiva •y episodio depresivo mayorEl trastorno cognitivo tiene un curso inicial •subagudo y la evolución es rápidaSe conserva la introspección •El déficit cognitivo es poco intenso •y la semiología, característica:

Fallan la atención, la concentración, −la fluencia verbal, la abstracción, la denominación, la evocaciónConservan el lenguaje, las praxias, −las gnosias, la capacidad de adquisición

la alteración funcional es intensa respecto •a la ligera alteración cognitivaEl trastorno suele responder al tratamiento •antidepresivo en sus dos vertientes, anímica y cognitivala alteración cognitiva suele recidivar •con cada recidiva depresivaEl pronóstico final es incierto •

Según alberca, 2009.


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sólo del trastorno cognitivo de la de-presión o si coexisten realmente un DCL-A (como fase prodrómica de la EA) y una depresión, de forma que será necesario seguir la evolución del pro-ceso. Este problema se podrá resolver en un futuro próximo mediante ciertos estudios (Buerger et al., 2003; Butters et al., 2008) capaces de aclarar si este tipo de depresión no es sino una ma-nifestación predemencial de una EA. Por cierto, en algunos enfermos con trastorno de ansiedad generalizada se puede plantear una cuestión similar a la que se expone para la depresión, so-bre todo si toman benzodiazepinas.

evoLucIón deL dcL‑A

La evolución del DCL-A es dispar, debido a su naturaleza heterogénea, como se observa en las necropsias (Pe-tersen et al., 2006). En algunos pacientes el DCL-A desaparece (no es posible sa-ber si algunos padecían depresión, tras-torno de ansiedad generalizada u otro problema psiquiátrico), en otro grupo la pérdida de memoria persiste, en otros la memoria empeora pero no se demen-cian y, finalmente, en el grupo más nu-meroso, el DCL-A se convierte en una demencia, generalmente debida a una EA. En efecto, en torno al 10-15 % de los enfermos con DCL-A de las series clí-nicas pasan a tener una demencia cada año durante los primeros 5 años (Cher-tkow et al., 2008), tasa unas diez veces mayor de lo normal. No obstante, inclu-so estos datos son cuestionados por los resultados de un reciente metaanálisis (Mitchell et al., 2009) en el que han ob-servado que la tasa de conversión en de-

antiguamente conocido como seudo-demencia depresiva. Por desgracia, los criterios que definen el SDD no están validados adecuadamente y estos aspec-tos requieren nuevos estudios. Además, existe un segundo problema para diag-nosticar un DCL-A en un paciente de-primido y es que los test para diagnos-ticar la pérdida de memoria y de otras funciones cerebrales no se han validado cuando coexiste una depresión (el me-jor ejemplo es el T@M). La conclusión es que el diagnóstico de DCL-A se debe-ría cuestionar en el paciente deprimido.

En esta situación, lo razonable sería, primero, tratar la depresión (la sertra-lina y el escitalopram tienen un acep-table perfil de efectividad / reacciones adversas; Cipriani et al., 2009). Si con el tratamiento desaparecen ambos tras-tornos, el cognitivo y el del estado de ánimo, el diagnóstico debería ser «de-terioro cognitivo de la depresión», cuyo pronóstico final no es tan bueno como se podría pensar, porque depresión y alteración cognitiva suelen recidivar en este tipo de pacientes que, finalmente, tienen más probabilidades de padecer una demencia que los puramente de-primidos. Por el contrario, si la depre-sión desaparece y el trastorno cogniti-vo persiste, el diagnóstico debería ser DCL-A y episodio depresivo remitido bajo tratamiento. En cualquier caso, la existencia de depresión confiere mayor riesgo al paciente para que el DCL-A se convierta en una EA (Lu et al., 2009).

Por último, si ambos persisten – lo que no es infrecuente, porque la de-presión es más resistente al tratamien-to cuando hay un supuesto DCL-A (Apostolova et al., 2008) – no será po-sible determinar con certeza si se trata

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No obstante, conviene advertir que, cuando así suceda, más que una pre-dicción de conversión del DCL-A en EA lo que se estará haciendo es un diagnóstico de EA predemencial. De hecho, de acuerdo con esas cifras, la seguridad del diagnóstico para la EA predemencial amnésica podría ser igual o incluso superior a la que hoy tenemos cuando hacemos el diagnós-tico de EA establecida mediante nues-tros criterios habituales (p. ej., los del DSM-IV).

utILIdAd deL dIAgnóstIco deL dcL‑A en LA PRáctIcA dIARIA

Pero, ¿qué utilidad tiene diagnosti-car un DCL-A en el quehacer diario de una consulta general? Por ejemplo, Pe-tersen (2007) opina que es útil e inclu-so recomienda informar al paciente de la probabilidad de que su trastorno se convierta en una demencia, probabili-dad que aumenta o disminuye según sean positivos o negativos los diferen-tes marcadores. El objetivo de este pro-ceder, puesto que no existe un trata-miento suficientemente eficaz, es que el paciente pueda tomar las decisiones oportunas mientras todavía es capaz. Hay que recordar que Petersen trabaja en una clínica norteamericana alta-mente especializada.

En realidad, son muchos los que piensan, como Portet et al. (2006), que la evidencia disponible no permite rea-lizar el diagnóstico y el pronóstico del DCL-A sobre una base estrictamente individual. En mi opinión, es muy di-fícil realizar este diagnóstico en un pa-

mencia está sólo en torno al 7 % anual y que a los 10 años el DCL-A se había convertido en una demencia sólo en la mitad de los pacientes.

PRedIccIón de LA conveRsIón deL dcL‑A en demencIA

De acuerdo con el trabajo citado an-teriormente, nuestra capacidad de pre-dicción de la conversión del DCL-A en una demencia es, por tanto, baja, casi similar a tirar una moneda a cara o cruz. Para aumentarla se pueden emplear di-ferentes marcadores (tabla 1-12), con los que la seguridad de la predicción puede superar el 85 % (Fleisher et al., 2007; Devanand et al., 2007; Fagan et al., 2007; Hansson et al., 2006; Bouwman et al., 2007; Blackenstein et al., 2007). Esta ca-pacidad de predicción será aún mayor en el futuro gracias a las nuevas técni-cas de imagen, que ponen en evidencia la sobrecarga amiloide y las degenera-ciones neurofibrilares in vivo (Kem-ppainen et al., 2007; Small et al., 2006, Okello et al., 2009).

Tabla 1‑12 Marcadores que aumentan la capacidad de predicción para la conversión del DCL-A en demencia (generalmente enfermedad de Alzheimer)

Pérdida de memoria intensa y progresiva •atrofia mesial temporal en la RM •Hipoperfusión parietotemporal en la SPECT •Hipometabolismo parietotemporal en la PET •aumento de proteína fosfotau y disminución •del péptido β42 en el lCRDemostración del depósito de amiloide •cerebral y degeneraciones neurofibrilares in vivo mediante PET

lCR: líquido cefalorraquídeo. PET: tomografía por emisión de positrones. RM: resonancia magnética. SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón simple.


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mente un pronóstico de este tipo para que pueda tomar determinaciones im-portantes, es preferible derivarlo a una unidad especializada donde practicar todos los estudios referidos anterior-mente.

conductA Ante eL PAcIente con dcL‑A y tRAtAmIento

El tratamiento del DCL-A ha sido revisado recientemente por Chertkow et al. (2008). El objetivo es doble: por un lado, disminuir la posibilidad de con-versión en demencia y, por otro, mejo-rar la memoria del paciente. Para ello existe prácticamente acuerdo sobre la conveniencia de tratar los factores de riesgo de la demencia, como los vascu-lares (p. ej., la hipertensión arterial) y, por supuesto, evitar medicaciones que tengan efectos negativos sobre la me-moria a través de su efecto anticolinér-gico, las benzodiazepinas, ciertos anti-depresivos u otros medicamentos que reducen el nivel de vigilancia. La co-rrección de una apnea del sueño pue-de contribuir a mejorar la memoria e, igualmente, se deben tratar otros pro-cesos, si existen (diabetes, hipercoles-terolemia, etc.). Aun en ausencia de pruebas, se suele recomendar una ali-mentación rica en vitaminas y antioxi-dantes, tomar pescado regularmente, no fumar y no tomar alcohol. No exis-ten datos fiables sobre la eficacia de las intervenciones cognitivas y aunque tampoco los hay para considerar efecti-vo el entrenamien to físico, parece lógi-co aconsejar que estos pacientes, como cualquier persona mayor, se ejerciten física y mentalmente de acuerdo a su

ciente concreto en nuestro país (ex-cepto, quizá, cuando hay un sesgo y se trabaja en algún centro muy especia-lizado), porque no se ha determinado con exactitud el tipo de test que se debe utilizar, ni cuál debe ser el punto de corte en esta situación, ni su valor dis-criminativo, ni qué marcadores para-clínicos se deberían emplear o el al-goritmo a seguir, ni cuánta seguridad añaden los diferentes marcadores al diagnóstico.

Mientras no se dispone de una evi-dencia firme y de un tratamiento efec-tivo, parece preferible adoptar una ac-titud más prudente en la práctica diaria y utilizar los recursos diagnósticos dis-ponibles de forma selectiva, atendien-do a la relación efectividad / coste. En la consulta cotidiana del NG o el MAP está fuera de lugar realizar estudios costosos o invasivos, de escasa renta-bilidad. A nivel individual, lo que me-jor y con menos gasto predice que ese paciente acabará padeciendo EA es la intensidad de la pérdida de memoria, la persistencia del déficit y su evolución progresiva, de forma que lo más im-portante es revisar al paciente cada 6 a 12 meses. Se debería estudiar en Espa-ña la utilidad del test del informador, barato y rápido, que en otros medios ha conseguido buenos resultados (Ise-lla et al., 2006), así como la relación de Aβ42 / 40 en la sangre (Graff-Rad ford et al., 2007) u otros análisis poco inva-sivos.

Por otra parte, parece inadecuado trasladar al paciente la incertidumbre actual respecto a la posibilidad de que su proceso se convierta en una demen-cia. No obstante, si se considera que un enfermo concreto precisa absoluta-

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mencial y poder tratarlos para detener el curso del proceso y evitar la demen-cia. Pero, después de la experiencia acumulada, ¿sigue siendo éste el mejor camino para identificar la EA en un estadio muy precoz y poder tratarla? La respuesta más probable es que no. A pesar del tiempo transcurrido, ni si-quiera existe acuerdo sobre los criterios diagnósticos operativos a utilizar o los test psicométricos que se deberían ad-ministrar y sus puntos de corte. Aún más, se ha observado que el DCL-A es muy heterogéneo y que la mitad, si no más, de los pacientes entre 40 y 85 años con DCL-A no progresan a una de-mencia en un plazo de 10 años. E in-cluso si progresan, sólo el 70 % de los pacientes tienen lesiones compatibles con EA (Jicha et al., 2006).

A la vista de estos datos, no es ex-traño que sea difícil interpretar los resultados de los ensayos clínicos rea-lizados en pacientes con DCL-A. In-cluso se pueden plantear problemas éticos cuando se trata de administrar tratamientos específicos para una su-puesta EA predemencial que pudieran ser arriesgados (piénsese en algo del tipo de la famosa vacuna), ya que se administrarían a muchos enfermos con DCL-A que finalmente no padecerían la enfermedad. Por ello, parece prefe-rible abandonar este camino y en vez de seguir utilizando la entidad DCL-A, pasar a proponer nuevos criterios diag-nósticos de la EA predemencial. De he-cho, estos criterios existen (tabla 1-13), aunque están pendientes de diversas precisiones (cómo decidir las pruebas complementarias, los puntos de corte a utilizar, etc.) y de la comprobación de su fiabilidad diagnóstica.

edad y estado de salud, mantengan sus contactos sociales y hagan vida social. De hecho, esto fue lo que se le aconsejó a la paciente citada anteriormente.

Respecto a intervenciones farma-cológicas específicas, no se ha demos-trado que los inhibidores de la acetil-colinesterasa, como el donepezilo – solo o asociado a vitamina E –, la rivastig-mina y la galantamina hayan sido efi-caces en este proceso para mejorar la memoria o evitar y retrasar la conver-sión (Salloway et al., 2004; Petersen et al., 2005; Feldman et al., 2007; Winblad et al., 2008). De hecho, en un estudio con galantamina doble ciego, contro-lado con placebo (Loy et al., 2006), la mortalidad fue mayor en los pacientes que recibieron el principio activo, aun-que un análisis en otro amplio estudio posterior rechazó que se debiera a la galantamina (Winblad et al., 2008). No obstante, en un ensayo clínico recien-te (Lu et al., 2009) se ha sugerido que el donepezilo retrasa la progresión del DCL a una EA en pacientes que, ade-más, estaban deprimidos, un resultado que se debe ratificar.

En cualquier caso, la conclusión es que no existe evidencia suficiente para utilizar estos medicamentos antide-mencia en enfermos con DCL-A. Tam-poco se ha observado que los antiin-flamatorios, la terapéutica hormonal sustitutiva, los hipolipemiantes y el ex-tracto de ginkgo biloba sean efectivos para prevenir la conversión.

concLusIón

El DCL-A fue creado para captar a pacientes con EA sintomática, prede-


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tarán cada día a más enfermos con queja de pérdida de memoria y esta-blecer, de momento, el diagnóstico de DCL-A puede disminuir la ansiedad del enfermo y propiciar su seguimien-to. Por último, sólo si se confirma que la pérdida de memoria episódica per-siste y progresa, cuando los problemas clínicos y sociales que se plantean al enfermo así lo aconsejen, el paciente puede ser derivado a una unidad es-pecializada para ser sometido a estu-dios más sofisticados y realizar el diag-nóstico de DCL-A formalmente de acuerdo a los criterios establecidos con la psicometría adecuada.

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Tabla 1‑13 Criterios diagnósticos resumidos de la enfermedad de Alzheimer predemencial

Criterio diagnóstico nuclear

Cambio en la memoria gradual y progresivo •referido por el paciente o el informadorPérdida de memoria episódica significativa •durante el examen: dificultad general para recordar, que no mejora o remite con claves o test de reconocimiento, una vez que la codificación del recuerdo se ha controladola pérdida de memoria puede estar aislada •o asociada a otros déficits al comienzo o conforme la Ea progresa

Datos que apoyan el diagnóstico

Existencia de atrofia mesial temporal •Marcadores del lCR anormales •Modelos de alteración funcional en •neuroimagen con PET (convencional, compuesto de Pittsburgh u otros)Demostración en familiares de una •mutación autosómica dominante

Criterios de exclusión

Historia o datos de exploración no •compatibles (parkinsonismo precoz, etc.)Existencia de otros procesos médicos •a los que atribuir la pérdida de memoria (alcoholismo, depresión, etc.)

Criterios para EA segura

Evidencia clínica y morfopatología •(por biopsia o autopsia) de la enfermedad, de acuerdo con los criterios NIa‑Reagan para el diagnóstico post mórtem de EaEvidencia de criterios clínicos y genéticos. •

lCR: líquido cefalorraquídeo. PET: tomografía por emisión de positrones.Según Dubois et al., 2007.

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Puntos cLAve

las demencias están precedidas frecuentemente por una fase de DCl. Esta fase y la con‑ •ducta a seguir en estos pacientes deben ser adecuadamente conocidas por el NG y el MaP.

aunque existen diferentes tipos de deterioro cognitivo leve, el que tiene más importan‑ •cia en las consultas generales es el amnésico, porque son muy numerosas las personas que aquejan pérdida de memoria y, a causa de ello, solicitan asistencia en este nivel sa‑nitario.

la QSPM es un proceso banal desde el punto de vista cognitivo, pero debe ser estudiada •porque puede deberse a diferentes enfermedades médicas, neurológicas y psiquiátricas, muchas de ellas susceptibles de tratamiento y curación.

El diagnóstico formal del DCl‑a precisa una exploración cognitiva exhaustiva para com‑ •probar que se cumplen los criterios diagnósticos que lo definen. Sin embargo, este exa‑men está fuera de lugar en la consulta general, en la que puede ser suficiente la realización de un test cognitivo general con puntos de corte adecuados para diferenciar la normali‑dad, el deterioro cognitivo leve y la demencia, junto a la evidencia de que el proceso no repercute significativamente en la capacidad funcional de la persona.

Para diagnosticar el DCl se deben realizar los estudios paraclínicos básicos similares a •los que se realizan en una demencia, para descartar patología causal o comórbida tra‑table; también es preciso descartar todas las causas posibles de una pérdida de memo‑ria objetiva.

Cuando existe una depresión, el diagnóstico de DCl‑a es, en todo caso, dudoso. Se acon‑ •seja utilizar antidepresivos para ver si las alteraciones anímicas y cognitivas remiten, lo que sugerirá que se trataba de alteraciones cognitivas de la depresión. al contrario, si las primeras remiten y las cognitivas persisten, es lógico pensar que en ese enfermo coexis‑tían depresión y DCl‑a.

El DCl‑a se puede convertir en demencia (generalmente por una Ea) en una proporción •de pacientes superior a la encontrada en los controles, aunque probablemente menor de lo que generalmente se dice. En el enfermo concreto es muy difícil predecir la con‑versión. a pesar de que la capacidad predictiva puede aumentar con estudios comple‑mentarios, son costosos y / o invasivos y no se aconsejan para la práctica diaria del NG y el MaP, puesto que lo lógico es atender a la relación coste / efectividad. Tampoco pare‑ce razonable trasladar al enfermo la incertidumbre en torno a la probabilidad de que su DCl‑a se convierta en una demencia. Sólo en casos concretos, poco numerosos, se debe enviar al paciente a una unidad especializada para ser estudiado, establecer las posibili‑dades de conversión y comunicárselo.

No existe un tratamiento farmacológico eficaz para el DCl‑a, pero los pacientes deben •guardar las normas higiénicas oportunas a estas edades: evitar factores de riesgo de la demencia, llevar una alimentación adecuada y tener la actividad física, mental y social aconsejable para la edad del enfermo.

En el futuro será preferible utilizar nuevos criterios diagnósticos de Ea predemencial que •continuar trabajando con el concepto de DCl‑a, cuyo diagnóstico y utilización presen‑tan numerosos problemas y que, a pesar del tiempo transcurrido, no han conseguido los fines para los que esta entidad clínica fue creada.


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